Anda di halaman 1dari 14

REFERAT

APENDICITA ACUTA

PETER SEBASTIAN
GR.36, SERIA 4, AN 4
APENDICITA ACUTA

ANATOMIE SI FIZIOLOGIE

Apendicele este un segment rudimentar al intestinului gros , transformat in organ limfoid. El


este implantat in cec la 2-3 cm sub varsarea ileonului si are forma unui tub cilindroido - conic sau
fuziform.
Rareori are directie rectilinie; de cele mai multe ori descrie o ansa cu o cancavitate mediala,
este spiralat , flexuos etc.
Are o lungime variabila intre 6-12 cm si un diametru de 5-8 mm.
Apendicele vermiform este situat in fosa iliaca dreapta , in loja cecala ,impreuna cu cecul. El
il va urma pe acesta in diferitele lui pozitii (normala, inalta, joasa, ectopica).
In afara insa de situatia lui determinata de pozitia cecului, apendicele poate lua pozitii variate
si fata de cec. Variatiile de sediu au o mare importanta din punct de vedere al semiologiei
apendicitei , al explorarii punctelor dureroase apendiculare, al complicatiilor posibile ale
apendicitei, precum si in alegerea inciziei si a tehnicii operatorii in apendicectomie.
Situatia apendicelui in raport cu intestinul , bazinul si peritoneul sunt supuse unor variatii atat
de mari , incat cu greu se poate stabili o pozitie zisa “normala”. De asemenea frecventa diferitelor
pozitii, variaza mult dupa diferiti autori.
Oricare ar fi directia apendicelui , punctul lui de insertie este intotdeauna acelasi : se gaseste
la 2-3 cm sub deschiderea ileonului in cec si este marcat la exterior prin intalnirea celor trei tenii
musculare.
Apendicele poate fi liber , deci mobil , sau fixat. El este legat de ileonul terminal printr-o cuta
peritoneala – mezoapendicele – care ii permite o mobilitate destul de mare , incat uneori poate
chiar sa se angajeze intr-un sac herniar . Alteori peritoneul il fixeaza de organele din jur. Aceasta
fixare se poate datora unei dispozitii particulare a peritoneului ceco-apendicular ;cel mai des el este
imobilizat prin aderente, secundare unor procese patologice.
Raporturile apendicelui variaza dupa pozitia sa fata de cec. Vom avea astfel apendice :
descendent, extern, intern si ascendent.
Apendicele descendent este cel mai frecvent . Se gaseste in partea mediala a fosei iliace
interne , dedesubtul cecului, iar varful sau , cand apendicele are o lungime obisnuita – poate ajunge
pana la stramtoarea superioara a pelvisului. In acesta situatie raporturile lui sunt urmatoarele :
inapoi – peritoneul fosei iliace , tesut subperitoneal , fascia iliaca, muschiul psoas. Inainte – cu
peretele abdominal anterior si uneori cu ansele ileale. Medial- cu ansele intestinului subtire. Lateral
– cu fundul cecului. Varful – sau extremitatea inferioara poate veni in contact cu vasele iliace
externe si cu vasele testiculare sau ovariene ; de aici posibilitatea unei flebie sau a erodarii vaselor
mari urmata de hemoragii masive.
Apendicele extern coboara pe dinapoia fundului cecului pana in unghiul diedru format de
peretele abdominal anterior cu fosa iliaca interna.
Apendicele intern se indreapta inspre interiorul cavitatii peritoneale si ia contact cu ansele
ileale. Adeseori se situeaza paralel cu ultima ansa ileala, iar mezoapendicele este foarte scurt sau
chiar lipseste.
Apendicele ascendent sau retrocecal se insinueaza retrograd , inapoia cecului si chiar a
colonului ascendent.

Arterele cecului si apendicelui provin din artera ileocolica , ramura a arterei mezenterice
superioare. Ea emite in vecinatatea unghiului ileocolic artera cecala anterioara , artera cecala
posterioara si artera apendiculara, de obicei unica, rar dubla, coboara inapoia ileonului, apoi in
marginea libera a mezoapendicelui .
Venele sunt satelite arterelor , ele se strang in vena ileocolica.
Limfaticele joaca un mare rol in patologia regiunii. Ele iau nastere din retelele capilare
limfatice situate in tunica submucoasa. La nivelul apendicelui reteaua limfatica stabileste stranse
comunicari cu foliculii limfatici ai organului. Unele dintre vasele limfatice ale apendicelui se
opresc in nodurile situate in baza mezoapendicelui. Altele , in special cele plecate din foliculii
limfatici stabilesc comunicari cu retelele subseroase nu numai ale apendicelui si cecului ci si ale
colonului
Multi ani apendicele a fost eronat considerat ca un organ rudimentar cu functie necunoscuta.
Este bine cunoscut in prezent , faptul ca apendicele este un organ imunologic care participa in mod
activ la secretia imunoglobulinelor , in special IgA. Desi apendicele este un component integral al
sistemului limfatic intestinal , functia sa nu este esentiala si apendicectomia nu a fost asociata cu
vreo dispozitie a pacientilor spre septicemie sau alta manifestare a unei imunitati compromise.

EPIDEMIOLOGIE

Apendicita acuta este denumita boala tineretii, deoarece survine cu precadere intre 10-40 de
ani , perioada de maxima dezvoltare a aparatului limfatic si a bolilor infectioase. Este mai frecvent
intalnita la populatia cu alimentatie predominant carnata sau exclusiv vegetala. Poate fi prezenta si
la batrani si adulti, dar are o frecventa foarte redusa la nou nascuti si sugari. Este cea mai frecventa
urgenta abdominala (1/50-60 din locuitorii mediului urban prezinta in timpul vietii apendicita
acuta). Nu are predispozitie rasiala. Apendicectomia reprezinta 1-2% din toate operatiile
chirurgicale.
Frecventa pe sexe este este considerata egala ,cel putin in ceea ce priveste numarul de
apendicectomii. Se pare ca la pubertate si adolescenta ar predomina sexul feminin ,dar de fapt la
femei, numarul de apendicectomii neconfirmate anatomopatologic este mai mare decat la barbat;
astfel incat , se pare , apendicita acuta ar fi mai frecventa la barbati (raportul barbati/femei este de
1:1 inainte de pubertate , 2:1 la pubertate , 1:1 la adulti).

ETIOLOGIE

Cauza determinanta a apendicitei acute este infectia microbiana .De la nivelul foliculilor
limfatici , infectia se propaga in toate straturile si in formele complicate depaseste peretele
apendicelui. In apendicite pot fi identificati anumiti germeni , de obicei cei prezenti in colon ,
uneori asociati. E.Coli este prezenta aproape constant , asociata uneori cu streptococ , stafilococ
sau anaerobi (Clostridium perfringens sau Baccilus funduliformis). Mai ales la tineri sub 15 ani
apendicita acuta poate fi cauzata de agentii infectiosi.
Teoria enterogena. Microbii provin din lumenul apendicelui , strabat mucoasa lezata si
infecteaza peretele. Factorii favorizanti ai difuzarii infectiei sunt cei care ingusteaza sau obstrueaza
lumenul apendicelui (cavitatea inchisa Dieulafoy): cuduri, bride, aderente, edem al mucoasei,
coproliti prezenti in 30-50% din cazuri, corpi straini prezenti in 20-30%, lungimea excesiva a
apendicelui , cicatrici fibroase dupa un puseu anterior de apendicita acuta sau hipertrofia limfoida
la tineri, tumori , rareori diverticuli. Acestia favorizeaza prin staza realizata in apendice
proliferarea germenilor. Probabil coprolitii si corpii straini au si un efect direct mecanic iritant
asupra mucoasei. Uneori , enterocolitele , care determina inflamatia intregului intestin , dar se
vindeca rapid la nivelul intestinului , determina prin edemul mucoasei si exacerbarea dezvoltarii
microbilor din lumenul apendicelui, o apendicita acuta. Leziunile mucoasei (ulceratii, edem)
reprezinta porti de patrundere ale germenilor spre foliculii limfoizi.
Teoria hematogena. Microbii ajung la apendice pe cale sangvina de la un focar de infectie.
Aceasta ipoteza este valabila mai ales la copii dupa bolile infectioase. Infectia se poate produce si
de la focare din apropiere, situatie care survine mai frecvent la femeile cu anexite.
Factorii vasculari de tip ischemic ca si cudura mezoului sau tromboza arterei apendiculare,
favorizeaza dezvoltarea infectiei.
Parazitii : in tarile tropicale 0.5 pana la 1% ar fi determinate de amoebii. In SUA 1-3% din
apendicectomii au o posibila etiologie oxiurica.
Printre alte etiologii, se cunosc apendicite acute detreminate de corpi straini inghititi.
Citomegalovirus este citat in etiologie la bolnavii cu SIDA . Este comunicat si un cz cu debut
dupa colonoscopie.
La copii s-a descris si o apendicopatie oxiurica determinata de prezenta parazitilor intestinali
la acest nivel. Ea explica cele 40% de apendicite acute la care nu se constata un obsacol evident.

DIAGNOSTICUL

Diagnosticul se pune clinic şi paraclinic, după criteriile din algoritmul prezentat în figura 1.
La internare se notează momentul adresării către medicul de familie (de urgenţă) şi timpul
spitalizării în secţia chirurgie. Se menţionează durata şi cauza întârzierii.
Anamneza
Primul semn al apendicitei acute este durerea abdominală spontană cu localizare
periombilicală sau în hipogastru, rareori severă sau colicativă (cu crampe intermitente,
supraadăugate). După o perioadă variabilă între 1-12 ore (mai frecvent 4-6 ore) durerea se
localizează în fosa iliacă dreaptă (în caz de poziţie anatomică normală a apendicelui). Se schimbă
caracterul durerii, ea devine constantă şi progresivă. Această schimbare a localizării şi caracterului
durerii este cunoscută sub denumirea semnului Kocher şi este observată la aproximativ 60% din
pacienţi. În celelalte cazuri apendicita se începe cu durerea în zona localizării apendicelui. De
obicei, apariţia durerii este precedată de anorexie, iar vărsăturile reflexe apar în 75% din cazuri.
Constipaţia ce precede durerea se observă la majoritatea pacienţilor, dar în caz de localizare atipică
a apendicelui (retrocecală, pelvină sau mezoceliacă la copii) se poate întâlni diaree. Succesiunea
apariţiei simptomelor (anorexia, urmată de durerea abdominală şi
vărsătură) este importantă în diagnosticul diferenţial.

Examenul obiectiv

Semnele generale în apendicita necomplicată sunt: temperatura 37,5-38°C, pulsul


normal sau uşor accelerat. Pacienţii cu apendicită preferă poziţia antalgică în supinaţie, cu
coapsa dreaptă în uşoară flexie, iar mobilizarea şi tusea accentuează durerea. Participarea
abdomenului la mişcările respiratorii este diminuată. Limba este saburală, uşor uscată.
Palparea evidenţiază în cazul poziţiei anatomice tipice a apendicelui următoarele semne
fizice:
- durere în fosa iliacă dreaptă (inclusiv punctele dureroase Mc Burney, Morris, Lanz);
McBurney situat la unirea treimii externe cu cea mijlocie a liniei spinoombilicale drepte ; punctul
Morris aflat pe aceeasi linie dar la 3-4 cm fata de ombilic ; punctul lui Lanz situat la unirea treimii
drepte cu treimea mijlocie a liniei bispinoase
- apărare/contractură musculară aceeaşi zonă;
- semnul de decompresiune bruscă abdominală (Blumberg) pozitiv;
- hiperestezia cutanată în ariile nervilor spinali T10, T11 şi T12 este semnificativă în
formele incipiente ale bolii, când durerea la palpare şi apărarea musculară sunt incerte;
- semnul Rowsing: durere în fosa iliacă dreaptă, când se exercită o presiune la nivelul
fosei iliace stângi;
- semnul Sitcovski şi Bartomier-Michelson: durere spontană şi la palpare în fosa iliacă
dreaptă, când pacientul este poziţionat în decubit lateral stâng;
- tuşeul rectal/vaginal este puţin sensibil.
Tabloul clinic descris caracterizează forma comună a apendicitei acute necomplicate
Semnele de localizare atipică a apendicelui inflamat
Componenta viscerală a durerii este resimţită de pacient în funcţie de localizarea
apendicelui, iar componenta somatică este percepută în regiunea în care cecul s-a oprit din
rotaţie.

Apendicita acută retrocecală


Durerea şi apărarea musculară în zona supra- şi retroiliacă Leriche, cauzată de contractura
inflamatorie a muşchiului iliopsoas drept, se evidenţiază prin manevra psoasului – semnul Cope I
(pacientul este poziţionat în decubit lateral stâng, examinatorul extinde încet membrul pelvin drept
al bolnavului, aceasta provoacă durere în fosa iliacă dreaptă). Pe acelaşi fenomen (contractura
inflamatorie a muşchiului ilio-psoas drept) se bazează simptomele Obrazţov şi Razdolski.

Apendicita acută pelvină


Semnele subiective abdominale pot fi absente, doar tuşeul rectal sau vaginal, exercitând o
presiune asupra peritoneului fundului de sac Douglas, provoacă durere percepută de pacient în
regiune hipogastrică sau suprapubiană. Când apendicele inflamat este aderent la peretele lateral
pelvin, muşchiul obturator intern este în stare de contractură inflamatorie. Acest fenomen permite
suspiciunea unei apendicite acute pelvine cu ajutorul manevrei obturatorului – semnul Cope II
(testul se realizează prin rotaţia internă pasivă a membrului pelvin drept flectat, pacientul fiind în
supinaţie).

Apendicita acută mezoceliacă


Durerea şi apărarea musculară la palpare se localizează periombilical. În caz de
localizare retroiliacă poate să apară durerea testiculară, probabil prin iritaţia arterei
spermaticeşi a ureterului.

Apendicita acută subhepatică


Durerea şi apărarea musculară se localizează sub rebordul costal drept.
Apendicita în stânga
Poate avea loc în caz de situs inversus sau malrotaţie; această formă atipică de
apendicită acută poate fi suspectată când durerea somatică spontană şi provocată prin
palpare, apărarea musculară şi simptomul Blumberg sunt percepute în fosa iliacă stângă.

Apendicita herniară
Simulează semnele herniei strangulate.
În rezumat, principalele simptome ale apendicitei acute necomplicate sunt: durerea somatică
spontană, sensibilitatea la palpare, semnele de iritaţie peritoneală (apărarea/contractura musculară,
simptomul de decompresie bruscă) şi secvenţa semnelor: anorexie durere-greaţă-vărsături.

Apendicita acută flegmonoasă/gangrenoasă perforată, complicată cu peritonită


Aceşti pacienţi se internează după 24-72 ore de la debut, din cauza adresării întârziate a
bolnavului sau a greşelilor de diagnostic. Inflamaţia distructivă şi perforaţia apendicelui se pot
declanşa şi la bolnavii spitalizaţi în secţia chirurgie sau în alte secţii din cauza diagnosticului incert
şi supuşi timp îndelungat observaţiei fără folosirea oportună a metodelor paraclinice de diagnostic
necesare (ecografia, laparoscopia).
Spitalizarea (transferarea) în secţia chirurgie/reanimare a oricărui spital care acordă asistenţa
chirurgicală de urgenţă, este obligatorie.
Diagnosticul se stabileşte cu certitudine pe baza complicaţiei apendicitei distructive:
peritonită localizată, plastron apendicular sau peritonită difuză.

Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonită localizată


Anamneza şi simptomele iniţiale ale apendicitei corespund formei comune dar cu o
manifestare clinică neclară sau confuză până la momentul complicaţiei, când apar semnele
principale de peritonită. Se produce exacerbarea durerii somatice spontane, urmată devărsături
repetate.
Examinarea obiectivă decelează: poziţia antalgică în decubit dorsal sau lateral drept cu
coapsa dreaptă flectată, faciesul pacientului este congestionat exprimând o mare suferinţă, semne
de deshidratare extracelulară cu limbă saburală, uscată.
Semnele generale caracterizează starea septică: temperatura (38-39,5°C), tahicardie (puls
>100/min) şi hipotensiune arterială (<100 mmHg). Mişcările şi tusea exacerbează durerea
spontană. Respiraţia abdominală este diminuată la nivelul abdomenului drept.
Palparea regiunii iliace drepte evidenţiază simptomele principale: durere, contractură
musculară, semne de iritaţie peritoneală pozitive (Blumberg, Mandell etc.). Tuşeul rectal / vaginal
este dureros.
Explorările paraclinice evidenţiază leucocitoză importantă (peste 18000-20000/mm3).

Diagnosticul apendicitei acute complicate cu peritonită difuză (generalizată)


Sunt cunoscute trei mecanisme de dezvoltare a peritonitei apendiculare difuze:
a) Peritonita generalizată „primară” se poate produce după un interval de circa 1-2 zile
de la debutul clinic al apendicitei acute. Durerea este exacerbată şi difuză; de asemenea,
contractura musculară se generalizează şi se opreşte tranzitul intestinal. Se alterează starea
generală, febra devine septică cu leucocitoză ~20000/mm3 şi neutrofilie. Se poate instala sepsisul
sever.
b) Peritonita difuză dezvoltată în doi timpi, când după peritonita iniţială locală (timpul întâi)
se produce o ameliorare spontană prin tratament medical, urmată după un interval de ore sau zile
de generalizarea procesului peritonitic (timpul al doilea).
c) Peritonita generalizată în trei timpi prezintă următoarele etape evolutive: apendicita
iniţială cu peritonită locală la pacienţii care se spitalizează după 24-72 ore de la debutul crizei
(timpul întâi), urmată de formarea plastronului (timpul al doilea), urmată apoi de abcedarea
plastronului şi ruperea abcesului în marea cavitate peritoneală (timpul al treilea).
Diagnosticul peritonitei apendiculare difuze se bazează pe aceleaşi semne ca şi ale
peritonitei apendiculare locale, dar cu o stare generală şi intoxicaţie mai gravă (uneori sepsis
sever) şi cu diseminarea rapidă sau treptată a simptomelor peritoneale (durerea somatică,
contractura musculară şi ileusul paralitic) asupra întregului abdomen.

Diagnosticul apendicitei acute complicate cu plastronul (blocul) apendicular


La 1-3% din pacienţii care se spitalizează după 48-72 ore de la debutul crizei din cauza
adresării tardive sau erorilor de diagnostic, apare în fosa iliacă dreaptă o tumoră inflamatorie cu
sensibilitate dureroasă vie la palpare şi contur şters, numită plastron sau bloc apendicular. Aceşti
bolnavi se spitalizează în secţia chirurgie pentru observaţie şi tratament. Sub tratamentul medical
(regim alimentar hidric, perfuzii şi antibioterapie) poate avea loc resorbţia plastronului sau evoluţia
negativă spre formarea abcesului apendicular.
Anamneza şi semnele iniţiale ale apendicitei corespund formei comune cu ameliorarea
treptată a simptomelor dureroase şi reducerea contracturii musculare.
La examenul obiectiv se constată: febră, hiperleucocitoză cu neutrofilie, limba saburală,
deshidratată, constipaţi, tumoră inflamatorie în fosa iliacă dreaptă, dureroasă şi cu contur şters,
fixată postero-lateral, uneori aderentă la peretele anterior abdominal.
Evoluţia clinică a plastronului sub tratament medical este în majoritatea cazurilor
pozitivă: are loc ameliorarea stării generale, normalizarea temperaturii, dispariţia durerilor şi
resorbţia treptată a tumorii inflamatorii timp de 2-3 săptămâni. Aceşti pacienţi se vor prezenta după
2-3 luni pentru operaţia programată – apendicectomia (apendicectomie de interval).
În caz de evoluţie clinică negativă a plastronului se menţine febra septică, leucocitoza şi
neutrofilia, durerile la palparea plastronului devin mai puternice, iar conturile acestuia se lărgesc.
Fără a aştepta apariţia fluctuenţei, chirurgul constată formarea abcesului apendicular care trebuie
drenat.

Examinarile paraclinice

Explorările hematologice :

Leucocitoza moderată, de aproximativ 12000/mm3 în 25% din cazuri, este prezentă la


pacienţii cu apendicită necomplicată; creşterea peste 18000-20000/mm3 caracterizeazând
apendicita perforată; în 20-30% cazuri leucocitele pot fi normale. Raportul neutrofile/limfocite >
3,5 este sugestiv pentru apendicita acută .
Analiza urinei este folosită pentru diferenţierea de patologia tractului urinar, dar în apendicita
pelvină şi retrocecală sedimentul urinar poate conţine hematii şi leucocite.

Radiografia abdominală simplă are importanţă semnificativă pentru diagnosticul


diferenţial : ocazional, în caz de apendicită tardivă şi flegmon retroperitoneal conturul
muşchiului iliopsoas drept lipseşte sau este umbrit; pneumoperitoneul impune diferenţierea de
ulcerul perforat, dar acesta apare rar în caz de apendicita acută perforată (0-7%); imaginile hidro-
aerice determinate de ileusul paralitic apar în caz de peritonită.

Radiografia toracică este indicată pentru diferenţierea de un proces pneumonic localizat la


nivelul lobului pulmonar inferior.

Ecografia cu presiune gradată evidenţiază apendicele sănătos sau inflamat (structură


tubulară nedeformabilă, multistratificată, Ø >6 mm), masă tumorală sau exsudat pericecal. Pe de
altă parte, această explorare permite diferenţierea de litiaza biliară şi renală şi/sau evidenţierea
patologiei ginecologice.
Computer tomografia relevă apendicita flegmonoasă şi abcesul apendicular.

Clisma baritată evidenţiază plastronul apendicular şi permite diferenţierea de o tumoră


cecală.

Laparoscopia este folosită ca metodă de diagnostic şi eventual de tratament în caz de


suspiciune de apendicită acută şi pentru diferenţierea apendicitei de patologia acută ginecologică
(sindromul de fosă iliacă dreaptă – PID Pelvic Inflammatory Disease).

ECG (electrocardiograma) pentru aprecierea funcţiei cardiace pre- şi postoperator.

Examinările paraclinice vor fi folosite în ordine secvenţială: dacă diagnosticul clinic este
pozitiv (durere, asociată cu orice grad de contractură musculară) sunt necesare pentru confirmare
doar analizele de sânge şi urină, iar în unele cazuri – radiografia abdominală; dacă în procesul
diferenţierii diagnosticul rămâne neclar sau incert (există doar durerea somatică, dar localizarea ei
şi alte simptome ale apendicitei nu pot fi evidenţiate prin palpare) se practică celelalte metode
paraclinice după necesitate, chiar şi laparoscopia diagnostică.
TRATAMENT

Apendicectomia clasica
Apendicectomia clasica este o interventie simpla din punct de vedere tehnic ,rapida si
practicabila in conditii foarte bune printr-o incizie relativ mica si acceptabila pentru estetica
pacientului . In formele grave de apendicita este preferabila o incizie mai mare care sa permita
interventia chirurgicala la vedere in conditii optime, ceea ce favorizeaza o evolutie postoperatorie
buna, fara complicatii, mai ales supuratii ale plagii.
Incizia obisnuita pentru apendicectomie (McBurney) este situata la 3 cm de spina iliaca
antero-superioara dreapta, perpendicular pe linia ce uneste spina ilica antero-superioara cu
ombilicul.

Dupa incizia tegumentelor si tesutului celular se sectioaneaza fascia oblicului mare si se


disociaza muschiul oblic mic si transvers abdominal. Nu se sectioneaza muschii , nu se sacrifica
vase si nervi. Incizia McBurney se poate prelungi la nevoie la nivelul tecii dreptului abdominal
proximal sau distal in functie de necesitate. Se prinde peritoneul cu pense anatomice , apoi se
sectioneaza peritoneul si se patrunde in cavitatea peritoneala.

a) aponevroza oblicului extern este incizata ; b) fibrele oblicului intern sunt separate ;
c) peritoneul parietal este expus ; d) si incizat transversal
Explorarea cavitatii peritoneale evidentiaza prezenta lichidului seros, purulent, care se poate
preleva si pentru antibiograma.
Orientandu-se dupa tenii se recunoaste cecul care se exteriorizeaza; la unirea celor 3 tenii se
afla baza apendicelui. Se repereaza si se exteriorizeaza apendicele in plaga.
Se leaga mezoul apendicelui (mezoapendicele) , care contine artera apendciulara. Se
plaseaza pe cec o bursa cu fir neresorbabil, se zdrobeste apendicele in apropierea bazei cu o pensa
si apoi se leaga la acest nivel cu fir resorbabil (catgut, Vicril). Se sectioneaza apendicele imediat
distal de ligatura cu un bisturiu cu iod si se dezinfecteaza transa prin badijonare cu iod sau se
elecrocauterizeaza. Se infunda bontul apendicular legandu-se bursa. Se poate aplica o a doua bursa
sau un fir in “Z”. Zona infudarii se poate acoperi cu mezoapendicele , ceea ce constituie
mezoplastia. In peritonitele apendiculare este indicata toaleta peritoneului si spalarea cavitatii
peritoneale; este obligator drenajul in focar, eventual si in Douglas sau in alte zone declive
considerate necesare. Manevrele de cautare a unui diverticol Meckel si de inspectie a organelor
genitale interne sunt recomandate si absolut necesare in situatia in care leziunea apendiculara nu
justifica suferinta

In continuare se inchide peretele pe straturi anatomice.


In unele apendicite congestive se poate utiliza daca este posibila tehnica de infundare a
apendicelui ca un deget de manusa in cec cu ajutorul unui fir in bursa dupa ce initial s-a legat
mezoul si s-a triturat apendicele cu o pensa (procedeul A.Tassos). Acest procedeu este imposibil la
apendicitele care prezinta zone de stenoza sau lungimi excesive ale apendicelui , respectiv , in
inflamatii cu peretele friabil.
Bontul apendicular se infunda de obicei , dar in situatia in care cecul este cartonos si bursa ar
putea leza peretele la tentativa de strangere , se lasa atunci bontul neinfundat. In astfel de situatii
ligatura apendicelui se face cu fir neresorbabil si evolutia este adesea foarte buna. In
apendicectomiile obisnuite bontul se poate infunda cu una ,doua burse – de obicei suficient,
respectiv fir in “Z”.
Evolutia bolnavului apendicectomizat este de regula benigna. In peritonitele apendiculare
este necesara postoperator reechilibrarea hidro-electrolitica. Antibioterapia energica se instituie
preoperator sau intraoperator si este absolut necesara in apendicitele gangrenoase si peritonite.
Complicatiile intraoperatorii sunt rare : lezarea anselor intestinale sau a cecului la izolarea
apendicului in blocul apendicular; hemoragia prin deraparea ligaturii de pe mezoapendice;
hemoragie la plasarea firului de bursa pe cec si lezarea arterelor cecului.
Complicatiile postoperatorii sunt rare la bolnavii operati la timp si frecvente, grave, la cei
operati tardiv. Pot surveni:
-infectii: absesul peretelui (preaponevrotic, subaponevrotic); abcese reziduale
intraabdominale , peritonite generalizate ;
-hemoragii: in situatia deraparii ligaturii de pe artera apendiculara rezulta un hemoperitoneu
sau un hematom voluminos, impunand reinterventia de urgenta;
-ocluzii: precoce mecano-inflamatorii (dupa 5-6 zile) sau tardive prin bride si aderenta; se
impune diferentierea ileusului paralitic de ocluzie mecanica;
-fistule digestive: cecale , ileale. La nivelul plagii apar secretii fetide specifice. Fistulele sunt
rezultatul deraparii ligaturii si dezunirii bontului apendicular, al leziunii intraoperatorii la nivelul
cecului sau ileonului in blocul apendicular disecat intempestiv, sau leziuni de decubit realizate de
tuburi de dren compresive. Fistula stercorala postapendicectomie se trateaza initial conservator
deoarece inchiderea spontana survine adesea. In esecul tratamentului conservator se impune
reinterventia care realizeaza inchiderea fistulei la nivelul intestinului si plasarea unor drenaje in
apropiere;
-peritonite localizate sau difuze;
-corpi straini uitati intraoperator;
-apendicitele “reziduale” dupa drenajul blocului apendicular sau dupa o extirpare partiala a
apendicelui;
-complicatii medicale: pneumonie, tromboflebite, embolii pulmonare.

In plastronul apendicular mai vechi de 5 zile si in lipsa semnelor de reactie peritoneala se


interneaza pacientul intr-o sectie de chirurgie si se urmareste atent si continuu evolutia sub
tratament medical. Terapia consta in repaus la pat, regim hidric, antibiotice cu spectru larg si in
doze mari analgezice, reechilibrare hidroelectrolitica si comprese reci la nivelul fosei iliace drepte.
Daca sub tratament medical semnele obiective nu indica remisiunea, se temporizeaza interventia si
se continua tratamentul medical pana la disparitia blocului. Semnele remisiunii sunt:
-reducerea progresiva a diametrului pana la disparitia tumorii;
-ameliorarea starii generale si reluarea tranzitului intestinal;
-remisiunea febrei;
-normalizarea progresiva a rezultatelor investigatiilor paraclinice.
Semnele evolutiei nefavorabile sunt:
-alterarea progresiva a starii generale a bolnavului;
-febra de tip supurativ;
-cresterea leucocitelor spre 20 000/mmc;
-persistenta, cresterea diametrului plastonului si mai ales ramolirea sa centrala , deci
constituirea abcesului.
La 2-3 luni dupa remisia fenomenelor inflamatorii acute prin tratament medical se recomanda
efectuarea interventiei radicale, adica apendicectomia. In cazul evolutiei spre blastom abcedat,
simptomele devin alarmante si se recomanda interventia chirurgicala de dranaj spre exterior a
abcesului. In situatia blocului apendicular operatia de apendicectomie este riscanta datorita
aderentelor la nivelul viscerelor. De aceea apendicectomia va fi efectuata daca apendicele este
posibil de extirpat in siguranta si se renunta daca recunoasterea elementelor anatomice si disectia
este dificila si cu riscul lezarii anselor intestinale. Evidentierea riscanta si dificila este frecventa, de
aceea se recomanda sa se limiteze interventia la evacuarea abcesului si plasarea unui tub de dren in
focar. In situatia lasarii apendicelui pe loc se va interveni dupa 6 luni si se efectueaza
apendicectomia. Adesea se gaseste doar un rest de apendice,portiunea sa distala fiind amputata
spontan in procesul de abcedare a plastronului. Se recomanda apendicectomia bontului apendicular
deoarece astfel se previne o noua apendicita cu evolutie frecvent grava.
BIBLIOGRAFIE

NICOLAE ANGELESCU –“Tratat de patologie chirugicala” Vol.II ,editura Medicala,


Bucuresti 2004
E.MALOMAN, N.GLADUN, S.UNGUREANU, C.LEPADATU–“Jurnal de
chirugie”
Vol.II , nr. 3, Iasi 2006
DOUGLAS W. WILMORE – “ACS Surgery – Principles & practice” WebMD.Inc.
New York 2004
SEYMOUR I. SCHWARTZ – “Principiile chirurgiei” Vol.II , editura Teora,
Bucuresti 2006
VICTOR PAPILIAN – “Anatomia omului” Vol.II, editura ALL , Bucuresti 2003

H.D. BOLOSIU – “Semiologie medicala” editura Medex, Cluj-Napoca 1998