Anda di halaman 1dari 6

32

KUESIONER PENELITIAN
FAKTOR-FAKTOR YANG MEMPENGARUHI KETIDAKPATUHAN
MINUM OBAT PENDERITA TB PARU
No Pertanyaan Pilihan Jawaban Skor
1 IDENTITAS RESPONDEN
. Nama :
Umur : ………………………
Tahun
Jenis kelamin :
1. Laki-laki
2. Perempuan
Status perkawinan :
1. Kawin
2. Lajang
3. Cerai
Pendidikan :
1. SD
2. SMP
3. SMA
4. Perguruan Tinggi
Pekerjaan :
1. PNS
2. Wiraswasta
3. TNI
4. Petani
Alamat :
………………………
2. PENGETAHUAN
RESPONDEN
1. Menurut anda, 1. Keturunan
apa peenyebab TBC : 2. Guna-
guna
3. Kuman/ba
kteri TBC
2. Menurut anda, 4. Banyak
gejala atau keluhan apa pikiran
yang mencurigakan
seseorang sakit TBC : 1. Tidak tahu
2. Batuk
berdahak lebih dari 3 minggu,
disertai rasa kurang enak
badan dan berat badan
menurun, kadang batuk
bercampur darah
3. Batuk
disertai panas badan yang
33

3. Menurut anda, tinggi


bagaimana cara penularan 4. Batuk
penyakit TBC : pilek disertai badan panas

1. Guna-
4. Apakah guna/santet
penyakit TBC dapat 2. Melalui
disembuhkan : udara/percikan ludah
3. Melalui
gigitan nyamuk
4. Tidak tahu

1. Tidak
5. Sepengatahuan dapat disembuhkan
anda agar penyakit TBC 2. Dapat
dapat sembuh, berapa lama disembuhkan dengan minum
harus minum obat TBC: obat selama 3 bulan
3. Dapat
disembuhkan asal berobat
teratur dan minum obat sesuai
aturan
4. Tidak tahu
6. Berapa kali
anda minum obat : 1. Tidak tahu
2. 1 minggu
3. Minum
obat setiap hari selama 1-2
bulan
4. Tidak
akan sembuh
7. Sebutkan 6-8 bulan minum obat secara
bahayanya bila anda tidak teratur dan dinyatakan sembuh
patuh minum obat : oleh dokter/petugas kesehatan

1. Bila ingat
saja
2. Satu kai
dalam seminggu
8. Pada bulan 3. Setiap hari
pertama pengobatan, selama dua bulan, dan
bagaimana anda minum selanjutnya tiga kali seminggu
obat : selama 4 bulan.
4. Tiga kali
sehari, selama lima hari

1. Tidak tahu
34

2. Penyakit
sembuh dan kambuh kembali
3. Penyakit
menjadi lebih parah, dan dapat
menularkan ke orang lain
4. Tidak ada
bahayanya

1. Seminggu
tiga kali minum obat
2. Setiap hari
minum obat, dengan jumlah 3
butir obat
3. Setiap hari
minum obat, dengan jumlah 8
butir obat
4. Sehari tiga
kali

3. JARAK KE TEMPAT
PELAYANAN
1. Kira-kira 1. < 500 meter
berapa kilometer jarak dari 2. ± 1 km
rumah anda ke puskesmas: 3. ± 2 km
4. ± 3 km
2. Naik kendaraan 1. Jalan kaki
apa bila anda ke 2. Kendaran
puskesmas : umum
3. Perahu
4. Kendaran
sendiri
3. Berapa lama
waktu yang diperlukan anda 1. > 20 menit
dari rumah ke Puskesmas : 2. 30 menit
3. 40 menit
4. 60 menit
4. Jarak atau
35

waktu tempuh tersebut 1. Dekat


diatas ( jawaban no 1 dan 2. Sedang
3 ) menurut anda termasuk : 3. Jauh
4. Sangat
jauh

4. BIAYA TRANSPORT
1. Berapa biaya 1. > Rp 5000
yang dikeluarkan bila 2. ± 10.000
anda ke puskesmas 3. ± 15.000
menggunakan kendaran 4. ± 20.000
umum atau biaya lain
yang dikeluarkan selama
dalam perjalan ke
Puskesmas : 1. Murah
2. Biaya yang 2. Sedang
dikeluarkan oleh saudara 3. Mahal
tersebut (jawaban nomer 4. Sangat Mahal
1 ), menurut anda
termasuk :

5. KEMAJUAN
PENGOBATAN
1. Setelah anda 1. Ada kemajuan
minum obat selama 1-2 dalam pengobatan, ditandai
bulan, apa yang anda dengan berkurangnya gejala
rasakan : penyakit
2. Tidak ada
kemajuan dalam pengobatan,
ditandai gejala penyakit tidak
berkurang
2. Apabila ada
kemajuan dalam 1. Merasa penyakit
36

pengobatan, apa yang telah sembuh dan berhenti


saudara lakukan minum obat
selanjutnya : 2. Merasa
penyakitnya belum sembuh,
minum obat terus dilanjutkan
sesuai aturan
6. EFEK SAMPING OBAT
1. Apakah ada 1. Ada
keluhan selama minum 2. Tidak ada
obat :
1. Ya, terganggu
2. Jika ada, 2. Tidak terganggu
apakah dengan hal tersebut
diatas membuat anda 1. mual/tidak
terganggu : nafsu makan
3. Apa saja yang 2. Pusing
anda rasakan selama
minum obat : 1. Berhenti minum
obat tanpa konsultasi lagi ke
4. Bila anda petugas kesehatan
pernah mendapat hal 2. Melaporkan
seperti itu tersebut diatas, kepada pengawas menelan
apa yang anda lakukan : obat (PMO) dan konsultasi ke
petugas kesehatan.
7. PENYULUHAN PETUGAS
1. Sebelum 1. Y
memulai pengobatan TBC, a, mendapat penjelasan
apakah anda mendapat 2. T
penjelasan/penyuluhan/nas idak mendapat penjelasan
ehat dari dokter atau
petugas Puskesmas:
2. Selama
menjalankan pengobatan,
37

apakah anda mendapat 1. Tidak pernah


nasehat dari dokter atau 2. Ya
petugas Puskesmas :
3. Apakah
nasehat dari dokter atau
petugas kesehatan, ada 1. Tidak ada manfaatnya
manfaatnya untuk 2. Besar sekali
pengobatan yang sedang manfaatnya
anda lakukan:
4. Penjelasan /
nasehat apakah yang
diberikan oleh dokter atau 1. Penjelasan tentang
petugas Puskesmas penyebab, gejala, dan cara
tentang penyakit TBC: penularan penyakit TBC,
Jumlah dosis obat yang harus
diminum, Waktu pengobatan
yang lama, Pengaruh
pengobatan, termasuk efek
samping obat
2. Mahalnya pengobatan