UNIVERSITAS INDONESIA 710116046

Gedung Pelayanan Mahasiswa Terpadu, Kampus UI Depok

Tel.: (021) 500002, 7864126, 7867222 ext. 100022,
78841818 ext. 100022 | Fax: 7270158 | Email: penerimaan@ui.ac.id

FORMULIR PENERIMAAN MAHASISWA BARU

JALUR MASUK SIMAK PROGRAM S1 EKSTENSI
Identitas Pendaftar
Nama sesuai identitas : Sander Junaquino
Nama sesuai ijazah : Sander junaquino
Jenis identitas : KTP
Nomor identitas : 3209072001840008
Kewarganegaraan : Indonesia
Jenis kelamin : Pria
Tanggal lahir : 20 Januari 1984

Pilihan Program Studi

Pilihan : S1 Ekstensi: Teknik Industri - Ekstensi

Pendidikan Terakhir
Nama Perguruan Tinggi : Politeknik Manufaktur Negeri Bandung
Alamat Perguruan Tinggi : Jl. Kanayakan no 21
Kota Bandung, Jawa Barat, Indonesia
Jenjang Pendidikan : D3
Fakultas/Program Studi : Manufaktur, Pola Pengecoran Logam
Program Studi Tersebut Memiliki : Akreditasi BAN-PT
No. ijazah : 1/257/10/3817/149/2006
Nama Dekan Penandatangan : Casiman Sukardi
Nama Rektor Penandatangan : Kokok Haksono Djatmiko
Tanggal lulus : 11 September 2006
IPK : 2.46
Skala : 4

Informasi Tambahan
TPA (1 tahun terakhir) :
TOEFL (1 tahun terakhir) :

Alamat
Alamat tetap : Gg. suka sari blok wage RT.003/ RW.004 Desa Sindanglaut Kec.Lemahabang
Kota/Propinsi/Negara : Kab. Cirebon, Jawa Barat, Indonesia
Alamat saat ini : Jl.Suratno no 78 , Kota Cirebon
Email : sanderjunaquino@yahoo.com

Ujian Seleksi
Lokasi ujian : Kampus UI Depok
Kecatatan/Disabilitas :
Saya yang bertandatangan di bawah ini menyatakan bahwa data yang tertera di atas adalah data yang sebenarnya.

_________________________________, 05 Juli 2010

SANDER JUNAQUINO

05-07-2010 15:08 125.163.111.81 | Simpanlah lembar pendaftaran ini sebagai bukti pendaftaran Anda.