38

BAB III
TINJAUAN KASUS

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Klien
Nama : Ny. A
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : IRT
Alamat Rumah : Jl. Kapt. Arya Gg.13 Indramayu
Diagnosa Medik : Cedera Kepala Sedang
Datang Ke RS Tgl : 27 September 2010 pukul 13.00 WIB
Tanggal Pengkajian : 27 september 2010 WIB

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat Rumah : Jl. Kapt. Arya Gg.13 Indramayu
Hubungan dengan klien : Suami

3. Keluhan Utama
Klien mengeluh sakit kepala dan pusing
4. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada pukul 13.00 WIB klien datang ke IGD dengan keluhan klien sedang
mengendarai sepeda motor tertabrak dari belakang oleh sepeda motor, klien
pingsan sekitar 15 menit, saat kejadian klien muntah, akibat kejadian itu
terdapat luka robek dikepala dengan ukuran 6 cm x 3 cm x 1 cm pada daerah
 39

temporalis. Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 27 september 2010, klien

mengeluh kepalanya terasa sakit dan pusing, mual-mual, dan muntah.
Kesadaran somnolent dengan GCS : E2M5V3.

5. Primary Survey ( Pengkajian Primer )

a. Air way
Jalan napas bebas, tidak terdapat sputum, tidak ada darah yang keluar
dari mulut, pangkal lidah tidak jatuh kebelakang, sisa muntahan dimulut
masih ada.

Diagnosa Keperawatan;
Resiko Gangguan bersihan jalan napas berhubungan dengan adanya sisa
muntahan dimulut

b. Breathing ( pernapasan )
- Inspeksi : Frekuensi napas 26 x/mnt, dyspneu, tidak ada jejas pada
daerah dada, JVP tidak meningkat, tidak ada penggunaan otot bantu
pernapasan, inspirasi : ekspirasi = 1 : 2, irama ireguler
- Auskultasi : suara napas terdengar vesikuler antara kiri dan kanan,
tidak terdengar ronchi, tidak terdengar wheezing
- Perkusi : terdengar sonor dikiri dan kanan,

Diagnosa keperawatan:
Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan dyspneu

c. Circulation ( perdarahan )
Akral dingin, konjungtiva agak pucat, tidak terdapat cianosis, pengisian
kapiler /CRT kurang dari 2 detik, nadi teraba 80 X/menit, tekanan darah
110/70 mmHg, ada perdarahan dari luka robek didaerah kepala temporalis
kurang lebih 100 cc, dan perdarahan dari telinga kanan kurang lebih 100
cc, kulit lembab dan turgor kulit masih baik.
 40

Diagnosa Keperawatan:
Resiko terjadinya kekurangan cairan berhubungan dengan adanya
perdarahan

d. Disability ( kesadaran )
kesadaran somnolent, GCS E2M5V3 = 10, pupil bulat isokor, reflek pupil
terhadap cahaya baik, penilaian ekstremitas sensorik ada, motorik ada,
kekuatan otot :

Diagnosa keperawatan:
Gangguan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan adanya trauma
kepala

6. Secondary Survey ( pengkajian sekunder )

a. Exposure ( cek semua bagian tubuh )
Adanya trauma pada daerah kepala, adanya jejas dipipi kanan dan luka
robek pada daerah kepala ( parietal kanan )dengan ukuran 6 cm x 3 cm x
1 cm

Diagnosa Keperawatan :
Gangguan rasa nyaman nyeri berhubugan dengan adanya luka pada
daerah kepala

b. Folley catheter ( pemasangan cateter urine )

- Klien belum terpasang folley cateter urine
c. Gatric Tube (pemasangan kateter lambung)
- Klien belum terpasang NGT
d. Heart monitor (EKG Monitor)
- Klien belum di lakukan EKG
e. Secondary Survey ( pengkajian sekunder )
c. Tanda-tanda Vital
T : 110/70 mmHg
 41

P : 80x/Menit
R : 26 x/Menit
S : 35,6’C
d. Head to tou Examination/ pemeriksaan fisik
- Kepala
Adanya luka robek di parietal, tidak teraba adanya krepitasi pada
tulang tengkorak, adanya perdarahan di telinga kanan, tidak ada
perdarahan dari hidung, tidak ada perdarahan dari mulut ,ada luka
lecet di daerah pipi sebelah kanan, konjungtiva agak pucat, bentuk
wajah simetris.

- Leher
Tidak ada peningkatan Vena jugularis, tidak ada tanda-tanda fraktur
tulang servikal

- Thorax
Tidak ada luka pada dada, tulang iga teraba utuh tidak ada krepitasi,
dada kiri dan kanan terdengar sonor saat diperkusi, dan pergerakan
dada simetris

- Abdomen
Abdomen terlihan datar, seluruh kuadran abdomen teraba lembek
tidak adanya nyeri tekan pada keempat kuadran abdomen

- Pelvis
Tidak ada nyeri tekan di daerah pelvis, tidak ada jejas di pelvis

- Extremitas
Ada luka lecet di patella dan siku tangan kanan dan tidak terdapat
fraktur di daerah lengan maupun kaki, kekuatan otot :
 42

7. Riwayat Kejadian
S: Sign and symptom (tanda dan gejala)
- Klien mengeluh sakit kepala, pusing dan mual
A: Allergies (Alergi)
- Menurut penuturan keluarga klien tidak mempunyai alergi baik terhadap obat
maupun makanan
M : Medication (obat yang dikonsumsi)
- Klien tidak sedang mengkonsumsi obat apapun
P: Post ilnesses/Pregnancy (penyakit terakhir yang diderita/kehamilan)
- Klien tidak sedang menderita penyakit ataupun hamil pada saat kecelakaan
L: Last meal ( makan yang terakhir di minum)
- Air putih, klien sudah makan nasi dan lauk pauk1 jam sebelum kecelakaan
E: Event/environment related injury ( riwayat kejadian)
- Saat klien sedang mengendarai sepeda motor membonceng anaknya mau
sekolah TK dengan jarak rumah dan sekolah kurang lebih 100 Meter dari
belakang datang sepeda motor dan menabrak sepeda motor klien dari
belakang, pada akhirnya klien jatuh melindungi anaknya , klien tidak pakai
helm,pada saat kejadian sempat pingsan kurang lebih 15 menit dan klien
muntah.

8. Pemeriksaan tubes and finger in every orifice (pemeriksaan pada semua

lubang yaitu lubang hidung, lubang telinga)
- Dari telinga sebelah kanan ada perdarahan
- Tidak ada perdarahan dari lubang hidung
9. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan darah rutin

10. Therapy
- Infus RL 20 tetes/mnt - ATS 1500 iu IM
- Cefriaxone 1 x 1 gr - Kalnex 3 x 1 amp
- Ranitidin 2 x 1 amp
- ketorolac 2 x 1 amp
43