Anda di halaman 1dari 36

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MEMBAYAR GANTI RUGI

               Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk


menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum Tahun
2005, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap         : …………………………………………………….

Jenis Kelamin       : ………………………………………………….

Umur                 : ………………………………………………….

Pendidikan Terakhir  : ………………………………………………….

Alamat               : ………………………………………………….

                Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 5.000.000,-
(lima juta rupiah) apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum. Apabila dikemudian
hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya
bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

                 Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya. 

………………, ……………………….. 2005

                                                                Hormat saya,


Materai
Rp. 6000

                                                                  ( …………………………… )

CONTOH SURAT PERNYATAAN


SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama :          
Tempat dan tanggal lahir :
Agama            :           
Alamat      :

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan pengadilan


yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena melakukan sesuatu
tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau
tidak dengan hormat sebagai Pegawai Negeri, atau diberhentikan tidak dengan
hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri / Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh Wilayah Negara Republik Indonesia atau


Negara lain yang ditentukan oleh Pemerintah;

5. Tidak sedang menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia
dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang diambil
oleh Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pemyataan saya tidak benar.

Sumenep, ……. Maret 2006


Yang membuat pernyataan,
 
Materai Rp. 6.000,-
 
 
……………………
 
SURAT KETERANGAN
                              No……………………………….
 
 

Yang bertanda tangan di bawah ini :


 
            Nama Lengkap            : …………………………………………………
            NIP                              : ………………………
            Jabatan Kepala SMU/SMK/MA :……………………. …………………
 
 
Dengan ini menerangkan bahwa :
 
            Nama  Siswa              : …………………………………………………
            NIS                              : …………………
            RANGKING KELAS                             : …………………
 
Selama menjadi siswa di sekolah yang saya pimpin yang bersangkutan selalu
berkelakuan baik serta berdedikasi tinggi dibidang Akademik maupun kegiatan
Ekstrakurikuler lainnya.
 
Selanjutnya pada raport semester Ganjil pada tahun pelajaran 2006/2007 yang
bersangkutan adalah Rangking ke-…..dari …..siswa di kelas…….
 
Demikian surat keterangan ini di buat untuk digunakan semestinya.
 
 
                                                                       
 
 
                                                                                    ……………… ,
………………………
 
 
 
 

                                                                                                (Tanda Tangan)


Tembusan
 
 
 
 
 
 

*)
contoh surat keterangan dari kepala sekolah

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

            Nama Lengkap                        :


……………………………………………………..

            NIS                                          : ………………………

            Nama Orang Tua                    : ………………………

            Alamat Rumah                        :


……………………………………………………..

                                                             
………………………………………………………

            Siswa SMU/SMK/MA               :


……………………………………………………..

Dengan ini menyatakan, bahwa saya akan bersungguh-sungguh menjalani studi


di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta apabila kelak saya memperoleh beasiswa
melalui Program Penjaringan Bibit Unggul Sekolah (PPBUS) 2007 dan saya
bersedia mematuhi segala peraturan dan tata tertib yang berlaku di Sekolah
Tinggi Psikologi Yogyakarta.

Demikian surat pernyataan ini saya buat, tanpa ada paksaan dari pihak manapun
untuk digunakan sebagaimana mestinya.

 
                                                                             ……………… ,
………………………….

                                                           

                                                                                         Yang menyatakan

                                                                                   
………………………………….

                                                                                                                       (Tanda Tangan & Nama Terang)

 
*)contoh surat pernyataan kesungguhan menjalani studi

SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

            Nama Lengkap            : ……………………………….

            Pekerjaan                    : ……………………………….

            Orang Tua/Wali dari   : ……………………………….

            Alamat Kantor             :


…………………………………………………………………

                                                 
…………………………………………………………………

            Alamat Rumah            :


…………………………………………………………………

                                                 
…………………………………………………………………

            No.Telp / HP                : ………………………………..

Dengan ini memberikan persetujuan serta tidak berkeberatan  putra/i saya di atas
untuk melanjutkan studi di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta melalui Program
Penjaringan Bibit Unggul Sekolah (PPBUS) 2007. Selanjutnya saya akan
berusaha semaksimal mungkin membiayai putra/i saya tersebut hingga
menyelesaikan studinya di Sekolah Tinggi Psikologi Yogyakarta.

 
 

                                                                             ……………… ,


………………………….

                                                           

                                                                                         Yang menyatakan

                                                                                   
………………………………….

                                                                                                                       (Tanda Tangan & Nama Terang)

 
 

*)contoh surat persetujuan dari orang tua

No.       : ……………………………                                         ………………, ….-


……-2005

Lamp   : -

Hal       : Permohonan

Kepada Yth.

Ketua Panitia PPBUS 2007

STiPsi. Yogyakarta

di-

     Tempat
 

Dengan Hormat,

Setelah mendapatkan informasi beasiswa dari sekolah berupa Program


Penjaringan Bibit Unggul Sekolah (PPBUS) 2007 dari Sekolah Tinggi Psikologi
Yogyakarta (STiPsi. Yogyakarta) bersama ini saya mengajukan permohonan
agar dapat mengikuti program beasiswa tersebut.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut ini saya sampaikan 1 (satu) berkas


persyaratan beserta rekomendasi dari sekolah.

Demikian permohonan saya,  atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

  Hormat Saya,                                                                       

                                                                                                   

            ttd                                                                               

……………………………..                                        

         (Nama Siswa )                                                                           

 
 

  

*)contoh surat permohonan dan mendapat rekomendasi dari sekolah .

 
SURAT PERNYATAAN

TIDAK MENGUNDURKAN DIRI JIKA TERPILIH SEBAGAI HAKIM AGUNG

 
Yang bertanda tangan di bawah ini,
1. Nama Lengkap :  
2. Tempat/Tanggal lahir :  
3. Pekerjaan terakhir :  
4. Alamat :  
     
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya tidak akan mengundurkan
diri jika terpilih sebagai hakim agung.

Apabila saya mengundurkan diri setelah terpilih menjadi hakim agung, maka saya
bersedia mengganti seluruh biaya seleksi yang telah dikeluarkan oleh Negara.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan saya
bertanggung jawab atas segala konsekuensi hukum.

 
   

………………,……………………2007

Yang membuat pernyataan,

Materai Rp. 6.000

…………………………………………….

 
 

M12-H
 
SURAT  PERNYATAAN
 

Yang bertanda tangan di bawah ini saya,

            Nama                           :


_______________________________________________

            Nomor USM                :


_______________________________________________

            Alamat                         :


_______________________________________________
 

                                                 
_______________________________________________

            No. Telepon                 :


_______________________________________________

dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar memilih Unpar sebagai tempat
saya melanjutkan studi, dan oleh karena itu saya mendaftarkan diri sebagai calon
mahasiswa baru, pada:

            Fakultas                       :


_______________________________________________

            Program Studi              :


_______________________________________________

Apabila setelah proses pendaftaran ini saya mengundurkan diri, dengan alasan apa
pun, saya bersedia melepaskan semua hak dan kewajiban saya sebagai calon
mahasiswa baru Unpar 2007/2008, dan semua biaya pendidikan yang telah saya
bayarkan kepada pihak Yayasan Universitas Katolik Parahyangan tidak akan saya
minta kembali.

Surat pernyataan ini saya buat dan saya tanda tangani dalam keadaan sadar, sehat
jasmani maupun rohani, dan tanpa tekanan atau paksaan dari siapapun juga, serta
diketahui, disetujui dan ditandatangani oleh orang tua/wali saya.

 
 

Bandung, ………………………..

Yang membuat Pernyataan,


 

Orang Tua / Wali,                                                                     Calon Mahasiswa


Baru,

                                                                                                        Meterai  Rp. 6.000,-

___________________                                                         
_____________________

Nama     :                                                                                   Nama     :

                                                                                               

Catatan:

Surat Pernyataan ini dibuat rangkap dua:

1.      untuk arsip Unpar

2.      untuk arsip calon yang bersangkutan

 
 

 
 

                              

REPUBLIK INDONESIA

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

PENGUMUMAN

                                                                           

NOMOR  : KP. 01.02- Mn/13

PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

TINGKAT SARJANA (S1) TAHUN ANGGARAN  2005

Menunjuk Pengumuman Nomor KP.01.02-Mn/632 tanggal 19 Desember 2005 clan


Nomor KP.01.02-Mn/645 tanggal 29 Desember 2005 tentang Penerimaan Caton Pegawai
Negeri Sipil Departemen Pekerjaan Umum, serta memperhatikan aspirasi publik yang
disampaikan kepada kami tentang persyaratan Toefl bagi pelamar umum Departemen
Pekerjaan Umum clan sesuai Surat Edaran Menteri Negara Pendayagunaan Aparatur
Negara RI Nomor SE/Ol/M.PAN/l/2006 ta,nggal 11 Januari 2006 tentang
Penyelenggaraan Pengadaan CPNS Tahun 2005/2006, maka diumumkan sebagai berikut :

1.       Persyaratan nilai/ score International/Institutional Toefl bagi pelamar umum


Departemen Pekerjaan Umum yang semula ditetapkan minimum 475 diubah menjadi
minimum 450 (dari Lembaga Bahasa LIA).

2.       Penutupan pendaftaran diundur menjadi tanggal 30 Januari 2006 (cap pas).

3.       Ujian Pengadaan CPNS akan dilaksanakan pada hari Sabtu tanggal 11 Pebruari 2006
bertempat di Kompleks Kantor Departemen Pekerjaan Umum J1.Patinlura: No.20
Kebayoran Baru Jakarta Selatan.

4.      Bagi yang memenuhi syarat administrasi akan dipanggil untuk mengambil nomor ujian
pada tanggal 9 dan 10 Pebruari 2006 pada Panitia Pengadaan Pegawai Departemen
Pekerjaan Umum di J1.Patimura No.20 di Gedung G.l lantai 3 Ruang Sidang Biro
Kepegawaian & Ortala, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan, dengan syarat membawa
dokumen asli (ijazah/transkrip, Toefl, Akte Kelahiran) untuk diperlihatkan pada
Pantia Pengadaan Pegawai Dep.PU, pada jam keIj a. Bagi yang tidak membawa
dokumen asli dimaksud tidak akan diberikan nomor ujian.

Demikian pengumuman ini untuk mendapat perhatian bagi yang berkepentingan.

                                                                                                                    Jakarta, 12
Januari 2006

                                                                                                     A.N. MENTERI


PEKERJAAN UMUM

                                                                                                                      Sekretaris
Jenderal

                                                                                                                                  TTD
 

                                                                                                                         Roestam
Siarief

                                                                                                                         NIP.
110015116

Tembusan, kepada Yth :

Bapak Menteri PU (sebagai laporan).


 

REPUBLIK INDONESIA

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

PENGUMUMAN

                                                                           

NOMOR  : KP. 01.02- Mn/632

PENERIMAAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

GOLONGAN III TINGKAT SARJANA (S1) TAHUN ANGGARAN  2005

Berdasarkan Keputusan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara RI Nomor :


KEP/50.F/M.PAN/10/2005 Tentang Formasi PNS Departemen Pekerjaan Umum,
diumumkan sebagai berikut : Departemen Pekerjaan Umum Republik Indonesia
membuka kesempatan kepada para Sarjana Strata Satu bagi yang Berwarga Negara
Indonesia baik pria maupun wanita, sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) di
lingkungan Departeman Pekerjaan Umum yang akan ditempatkan baik di Pusat maupun
di Daerah dengan ketentuan  :

JUMLAH YANG DIBUTUHKAN

       S1 :  217 orang, yang terdiri dari  :

Teknik Sipil           ………………………………..   :     82  orang

Teknik Arsitektur          …………………………..   :     20  orang

Planologi         ……………………………………   :     10  orang

Teknik Lingkungan / Penyehatan     …………..   :     12  orang


Pertanian : Ilmu Tanah/Agronomi  …………     :   3 orang

Teknik Informatika         ………………………….   :     12  orang

Manajemen Informatika         ……………………   :       8  orang

Teknik Industri / Elektro Arus Lemah       …….   :       2  orang

Fisika Teknik          ………………………………   :       3  orang

Ekonomi : Akuntansi/Studi Pemb/Manaj       …   :     18  orang

Hukum           …………………………………….   :     18  orang

Administrasi Negara/Hub. Internasional        ….   :     12  orang

Publisistik          ………………………………….   :       6  orang

Komunikasi             ………………………………  :       2  orang

Psikologi             …………………………………   :       2  orang

Sosiologi            …………………………………  :       3  orang

Teknik Geologi     ..........................................   :       4  orang

PERSYARATAN

Warga Negara Indonesia yang bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa, setia dan
taat kepada Pancasila dan UUD 1945
Berijazah Sarjana (S1) dengan jurusan pendidikan seperti pada butir I.
Berasal dari Perguruan Tinggi Negeri/Swasta/Luar Negeri yang telah mendapat
akreditasi (minimum B) dari Depdiknas dengan persyaratan IPK minimum 2,75
(dua koma tujuh lima)
Sehat mental dan fisik
Menguasai bahasa Inggris dengan baik (lisan dan tulisan) dengan bukti
International/Institusional TOEFL yang masih berlaku  yang diterbitkan oleh
Lembaga Bahasa LIA dengan nilai minimum 475  (empat ratus tujuh puluh lima)
Batas usia maksimum  28 tahun pada tanggal 1 Januari 2006., dibuktikan dengan
Akte Kelahiran
Tidak sedang terikat perjanjian/kontrak kerja dengan Instansi lain
Berbadan sehat, dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani
dibuat oleh dokter.
Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan sendiri atau tidak
dengan hormat sebagai PNS/Anggota TNI/Kepolisian Negara, atau diberhentikan
tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta
Tidak berkedudukan sebagai CPNS/PNS/Calon Anggota TNI/Calon Anggota POLRI
serta Anggota TNI/POLRI
Bersedia ditempatkan diseluruh wilayah Indonesia (Surat
Pernyataan akan ditandatangani pada waktu dinyatakan diterima
sebagai CPNS Departemen PU.

PENDAFTARAN

Pendaftaran dimulai tanggal 30 Desember 2005 melalui pos ( diluar ketentuan ini
tidak dilayani), dan ditutup tanggal 20 Januari 2006 (cap pos) jam 16.00 WIB.
Lamaran dibuat dalam format sesuai contoh dalam Web Site Departemen PU
Lamaran ditujukan kepada  : Menteri Pekerjaan Umum dan pada sampul luar
dialamatkan kepada Ketua Panitia Pengadaan CPNS  Departemen PU
Gedung G. I   lantai II Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru  Jakarta Selatan,
dengan dilampiri  :  
Lembar photocopy ijazah S1 berikut transkrip dengan Nilai IPK >  2, 75  dari
Perguruan Tinggi yang mempunyai akreditasi minimum B dan sudah
dilegalisir oleh  :
Untuk Universitas/Institut, oleh Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang
Akademik.
Untuk Sekolah Tinggi, oleh  Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik
Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Luar Negeri dilegalisir/mendapat akreditasi Ditjen
Dikti Depdiknas
Photocopy International/Institutional Toefl  yang diterbitkan oleh Lembaga
Bahasa LIA dengan Nilai  >  475 dilegalisir.
5 (lima) lembar pas photo ukuran 3 x 4 cm (berwarna) dan nama pelamar
dituliskan di  bagian belakang
Photocopy KTP yang masih berlaku
Photocopy Akte Kelahiran
Surat Pernyataan bersedia membayar ganti rugi bermeterai Rp. 6.000,- sesuai
dengan contoh dalam website Departemen PU
Mencantumkan alamat lengkap yang mudah dihubungi  serta No. telepon dan HP

TAHAPAN DAN JADWAL SELEKSI

Seleksi dilakukan dengan tahapan (system gugur) sebagai berikut  :


a.                                                           Seleksi Administratip dengan melihat pemenuhan
persyaratan di atas.
b.                                                           Ujian tertulis meliputi Test Pengetahuan Umum (TPU) yang
terdiri dari  : Bahasa Indonesia, Pancasila, Tata Negara, Sejarah dan Kebijakan
Pemerintah, Test Bakat Skolastik (TBS), dan Test Substansi  (TS), yang
pelaksanaannmya akan diumumkan sesuai ketentuan dari Menpan/BKN melalui
pemanggilan bagi peserta yang memenuhi syrata administrasi atau dapat melihat
pada Website Departemen PU (http:/www.pu.go.id)

 
TEMPAT DAN PENGUMUMAN HASIL SELEKSI

Hanya mereka yang dinyatakan lulus seleksi administratip yang akan dipanggil
untuk mengikuti ujian tulis.
Pemanggilan Peserta yang dinyatakan lulus administratip akan diumumkan di
Website Departemen PU dan papan pengumuman Departemen PU.
Tanda Peserta seleksi Ujian Tertulis harus diambil sendiri oleh calon peserta di
tempat test 2 (dua) hari sebelum penyelenggaraan test pada Panitia Pengadaan
Pegawai Departmen PU dengan alamat seperti pada butir III. c. dengan
membawa dokumen asli yaitu : Ijazah, Toefl, Transkip Nilai dan akte
Kelahiran untuk diperlihatkan kepada Panitia.
Penyelenggaraan Test akan dilaksanakan secara terpusat di Jakarta, waktu  dan 
lokasi  akan ditentukan kemudian.
Hasil ujian akan diumumkan segera setelah seleksi tertulis dilaksanakan
Keputusan kelulusan oleh Panitia tidak dapat diganggu gugat.

      

LAIN-LAIN

Penyelenggaraan ujian saringan tidak dipungut biaya


Lamaran yang pernah di kirim kepada Departemen PU sebelum pengumuman ini,
diharuskan memperbaiki  surat lamaran sebagaimana ketentuan tersebut pada
Website Departemen PU
Bagi mereka yang dinyatakan lulus seluruh proses seleksi tetapi mengundurkan diri
diwajibkan mengganti biaya yang telah dikeluarkan oleh panitia sebesar Rp.
5.000.000,- (lima juta rupiah)
Hal-hal lain yang berkaitan dengan pengadaan dan seleksi CPNS Departemen PU
2005 dapat dilihat dalam Website Departemen  PU  ( http;//www.pu.go.id ) dan
para pelamar disarankan untuk terus memonitor perkembangannya.
Bagi para peserta ujian, diharapkan membawa papan/alas untuk menulis pada saat
ujian, pensil 2 B, penggaris, penghapus, dan lain-lain yang diperlukan.
KETERANGAN

Dokumen yang lengkap disampaikan setelah dinyatakan lulus test (rangkap dua)
yang terdiri dari :
Surat lamaran dengan materai 6000,- (ditulis tangan)
Daftar Riwayat Hidup dan Surat Pernyataan (Blanko BKN asli rangkap dua) tulis
tangan huruf balok/kapital pakai  tinta hitam
Lembar  photocopy ijazah S1 berikut transkrip dengan Nilai IPK >  2, 75  yang 
sudah dilegalisir oleh  :
o                     Untuk Universitas/Institut, oleh  Rektor/Dekan/Pembantu Dekan Bidang
Akademik.
o                     Untuk Sekolah Tinggi, oleh   Ketua/Pembantu Ketua Bidang Akademik.
o                     Bagi Ijazah Perguruan Tinggi Luar Negeri dilegalisir/mendapat
akreditasi Ditjen Dikti Depdiknas
Surat  keterangan kesehatan dari dokter  (asli dan photo copy) 
Surat keterangan bebas narkoba  (asli dan photocopy)
Surat  Tanda Pencari Kerja / Kartu Kuning Depnaker  (asli dan photocopy)
Surat  Keterangan Berkelakuan Baik (SKKB) dari polisi (asli dan photocopy)
8  (delapan)  lembar pas photo ukuran 3 x 4 cm (berwarna atau hitam putih) dan
nama pelamar dituliskan di  bagian belakang.

              

                                                                                                 
Jakarta, 19 Desember   2005

                                                                                                       A.N.
MENTERI PEKERJAAN UMUM

                                                                              
Sekretaris Jenderal,

                                                                                                                          
Ttd.

                                                                                                  
Roestam Sjarief

Tembusan kepada Yth. :                                       


NIP. 110015116
Bapak Menteri PU (sebagai laporan)

 
Lampiran 1

Contoh Surat Lamaran bagi Pelamar Umum

Lampiran           :  1 (satu) berkas.                                             


…………………………………..   2005.

Kepada Yth.                                                                 

Bapak Menteri Pekerjaan Umum

c.q. Kepala Biro Kepegawaian dan Ortala

Jl. Pattimura No. 20 Kebayoran Baru

Jakarta Selatan.

Perihal              : Lamaran pekerjaan di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum.

Dengan hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

N  a  m  a                      : 
……………………………………………………………………………………………

Tempat/tanggal lahir       : 
……………………………………………………………………………………………

Pendidikan dan jurusan  : 


……………………………………………………………………………………………

Alamat  rumah               : 
……………………………………………………………………………………………
No. Telp. Rumah            : 
……………………………………………………………………………………………

HP                                : 
……………………………………………………………………………………………

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Bapak, dengan harapan agar saya dapat
diterima menjadi Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Departemen Pekerjaan Umum.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1.       Daftar Riwayat Hidup sesuai Blanko BKN (asli dua)

2.       Fotocopy ijazah terakhir yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang rangkap
2.  

3.       Fotocopy Toefl yang diterbitkan oleh Lembaga Bahasa LIA dengan Nilai > 475
(dilegalisir).    

4.       Fotocopy Akte Kelahiran    

5.       Fotocopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku    

6.       Surat Pernyataan sesuai Blanko BKN ditulis dengan huruf balok/kapital  dengan tinta
hitam (asli dua).

7.       Surat keterangan kesehatan dokter (asli + copy)

8.       Surat Keterangan Bebas Narkoba (asli + copy).

9.       Kartu Tanda pencari kerja/Kartu Kuning Depnaker (asli + copy).

10.   Surat Keterangan Kelakuan Baik (SKKB) dari Polisi (asli + copy).

11.   Pasfoto ukuran 3 x 4 cm (berwarna atau hitam putih) 8 (delapan) lembar, dengan
nama pelamar ditulis di bagian belakang Pasfoto.

Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.

                                                                                                                          Hormat


saya,
 
 

Meterai

Rp. 6000  
 
   
 
 
                                                                                                                                          

                                                                                                                   
(…………………………………..)

                                                                                                                             nama
pelamar

Keterangan :

-   Lamaran agar ditulis tangan

-   Nomor  2 s/d 5 diserahkan pada waktu pendaftaran + Pasfoto 5 (lima) lembar 
ukuran 3 x 4 cm (warna),

-   Dokumen  yang lengkap (1s/d 11) diserahkan setelah lulus ujian.

 
Lampiran 2

SURAT PERNYATAAN

BERSEDIA MEMBAYAR GANTI


RUGI
 

               Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan dan diwajibkan untuk


menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum Tahun
2005, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap                         :
…………………………………………………………….

Jenis Kelamin                           :
…………………………………………………………….

Umur                                        :
…………………………………………………………….

Pendidikan Terakhir                  :
…………………………………………………………….

Alamat                                     :
…………………………………………………………….

 
               Dengan ini saya bersedia membayar ganti rugi sebesar Rp. 5.000.000,-
(lima juta rupiah) apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri sebagai Calon
Pegawai Negeri Sipil pada Departemen Pekerjaan Umum. Apabila dikemudian
hari ternyata saya ingkar terhadap surat pernyataan yang saya buat ini, maka saya
bersedia dituntut secara hukum di Pengadilan.

                Demikan surat pernyataan kesanggupan ini saya buat agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

………………, ……………………….. 2005

                                                                Hormat saya,

 
 

   
Meterai
 
Rp. 6.000,-
 
 

                                                                  ( …………………………… )

 
SURAT PERNYATAAN

PENGUNDURAN DIRI
 

               Sehubungan dengan lamaran pekerjaan yang saya buat untuk posisi
sebagai Kurir sedang ada kesalahan Informasi jenis pekerjaan pada PT.
Transindo Citra Gemilang dengan PT Lain. Dikarenakan bidang pekerjaan tidak
sesuai dengan bidang keahlian yang saya miliki (selain kurir). Untuk itu yang
bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap                         : . .
………………………………………………………….

Jenis Kelamin                           :
…………………………………………………………….

Umur                                        :
…………………………………………………………….

Pendidikan Terakhir                  :
…………………………………………………………….

Alamat                                     :
…………………………………………………………….

 
               Dengan ini saya mengajukan pengunduran diri sebagai Calon
karyawan pada Perusahaan yang Bapak/Ibu Pimpin. Saya mohon agar uang yang
telah dibayarkan dapat dikembalikan sebesar Rp. 750.000;00.

                Demikan surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya untuk
dapat dimaklumi sebagaimana mestinya.

………Juni,  2007

                                                                

Meterai

Rp. 6.000,-
 

                                                                                                      Hormat saya,

                                                                                 ( ………………… )


 

 ...................................................................................................................................
...

 Nb. titik titik kosong diatas menunjukan Blanko Perusahaan

SURAT KETERANGAN PENGHASILAN

No. RU / 20 / III / 2008

Dengan ini menerangkan bahwa :

Nama                                        : Cristine Yoanita

Jabatan                                      : Staff Administrasi

 
 

Adalah Benar Karyawan PT. Pahala Sakti Perkasa dengan gaji Perbulan Sebesar

Rp. 4.500.000 ( Empat Juta Lima Ratus Ribu Rupiah )

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan seperlunya.

Hormat kami,

 
F & A Manager

( Yeyen )

                      Tambahan karena ada yang nanyain pernyataan bebas narkoba

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya Yang Bertanda Tangan Dibawah Ini :

Nama                          : Agus

Tempat Tanggal Lahir   : Sumedang 16 Desember 1982

Alamat                        : Komp Deplu……………………………………...

 ……………………………………………
……….

Dengan Ini Saya menyatakan diri bahwa saya tidak, sedang atau bebas dari

pengaruh zat Adiktif ( Narkoba ).

Demikinalah Surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenar-benarnya, atas

perhatian dan kerjasamanya saya haturkan terima kasih.


 

Hormat Saya,

Agus