Anda di halaman 1dari 1

H

ffi#
KOPE,RASI EG MALAYSIA BERHAD (KEGMB)
Park,54200KualaLumpur,MALAYSIA
13 & 13AjalanJelatek2, JelatekBusiness
Tel:+603 42531111Fax:+603 4257"1111

KEAHLIAN
BORANGPERMOHONAN

NO. KP BARU
PEKEBJAAN:

TARIKHI-AHIR

NOTEI.EFON
r"r[Tl- rorl-l-l- t"rl-l-l-l-
TAPAF PERIG}JIA/INAN [-l su.,arrrcf-l suoanBERr(AHWTN

NO.KP PERTAIIAN

T{OTEI.IFON

[f-n- PEKERJMN:

NAMA

NO.KP NOAHU EG

BERSAMAINI SAYA SERIAKAN BAYARAN:


1.I I YURANPENDAFTARAN 2. I I SYERKEGMB
(RM2@.OOSEI(ALISEUMURHIDUP] HAD)
(M|wIMUM RMsm.oo sAru SYER,TIADA
- -

(DENGANPERKATAAN)
NO. AI(AUN EANK
BANK CAWANGAN:

Saya berikrar unurk mematuhi Undang-{Jndang Kscil 6erta aturan-aturan


[runrnr I cer l--lorvr-rrue
aktiviti KEGMB yang ada dan sebarang pindaan yang akan dipertuat
kepadanya dari masa ke somasa.
?. Saya mengaku bahawa eegala butiran dan maklumat yang dibarikan di atas
adalah benar dan tapal
3. Segala porubahan tentang butinbutir ber*enaan diri saya skan diberitahu
secara bertulis dalam tomPoh 14 hari dari tarikh berlakunya Perubahan
tersebut Kegagalan memberi butirbutir perubahan adalah menladi
tsnggungiewab 6aya sendiri.

TANDATANGAN TAFIKH

SalinanPertama - Syerikat S8linan Kodua - Pomohon Salinan Ketiga'Penaia