FORMULIR LAMARAN (FL)

Bacalah petunjuk pengisiannya dengan baik dan isilah dengan huruf cetak

Posisi yang dilamar : Analyst laboratorium

No. FPK *) : ……………………………………………….

A. DATA PRIBADI

1. Nama Lengkap : Asep Somantri Jenis Kelamin : L/P

2. Tempat/Tgl Lahir : Bandung /12-05-1990 Tinggi Badan : 155 cm

3. Kewarganegaraan : Indonesia Berat Badan : 55 Kg

4. Agama : Islam Gol. Darah : O

5. Alamat Tinggal : Jln Cibiru Hilir (Hj Sugiri)

RT/RW : 02/02 Kelurahan : Cibiru Hilir

Kecamatan : Cileunyi Propinsi : Jawa Barat

Kode Pos : 40262 No. Telp : 022 - 7815153

No. HP : 0857-2112-3500

6. Alamat KTP : Jln Cibiru Hilir

RT/RW : 001/ 002 Kelurahan : Cibiru Hilir

Kecamatan : Cileunyi Propinsi : Jawa Barat

Kode Pos : 40262 No. Telp : 022-7815153

No. HP : 0857-2112-3500
7. No. KTP/Passport : 32.0405.120590.0010 Dikeluarkan di : Kec. cileunyi

8. Status Perkawinan : Lajang/Nikah/Bercerai/Pasangan Meninggal (coret yang tidak perlu)

9. Hobby : Membaca, Menulis, Browsing, dan Memasak.

10. Organisasi :

No. Nama Organisasi Waktu Jabatan Jenis Organisasi

1 Theater analis 2005-2008 Anggota Kesenian
2 Banzai ( kesenian Jepang ) 2007-2008 Anggota Kesenian
3 Mading 2006-2007 Anggota Jurnalistik

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

1. Pendidikan Formal :

Tingkat Nama Sekolah Kota Jurusan Tahun Tahun IPK Keterangan

Pendidikan Masuk Lulus
SLTP SLTPN 1 Cileunyi BDG - 2003 2005 - lulus
SMK SMKN 13 Bandung BDG Analis 2005 2009 - lulus
Kimia
DIPLOMA D1/D2/D3
S1
S2

2. Pelatihan/Kursus :

No. Nama Pelatihan/Kursus Tgl. Tgl. Selesai Lembaga Sertifikat

Masuk Penyelenggara
1 Workshop on the job Okt 2008 Okt 2008 SMKN 13 Bandung Ya
training
2 Internal Microbiology 2009 2009 PT. PDSU Tidak
training
3 Internal Training 5R, Jan 2010 Nov 2010 PT. GPPJ Tidak
GLP, GMP,dan TPM

C. KETRAMPILAN

No. Jenis Ketrampilan Cukup Mahir Mahir Sangat Mahir

1 Menggunakan alat2 Lab x
2 Menganalisa bahan/sampel x
3
4

D. BAHASA (diisi dengan baik sekali, baik, atau cukup)

No. Jenis Bahasa Membaca Berbicara Menulis

1 Bahasa Inggris baik cukup Baik sekali
2
3
 4

E. KEKUATAN & KELEMAHAN

No. Kekuatan Kelemahan

1 Mau belajar Sedikit pelupa
2 Cepat belajar Tidak suka ketidak-pastian
3 Rajin Tidak Suka bekerja dengan rekan yang lambat
4 Disiplin Tidak suka di buru-buru

F. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Pengalaman kerja sebelumnya (urutkan dari yang terbaru)

No. Nama Perusahaan Tgl. Tgl. Jabatan terakhir Gaji Alasan

Masuk Keluar dan tugas utama terakhir keluar
1 PT Garudafood Putra Des Des Analyst Lab Rp. Ingin
Putri Jaya 2009 2010 QAQC 1.058.000,- memiliki
Jadwal
Tugas : pekerjaan
yang lebih
 Menganalisa teratur
bahan baku, dan
Bahan terjadwal.
proses,
produk jadi,
Complain
produk, dan
Kontaminan.

 Memberikan
System
Sugestion
pada lab
degan target
1 Bulan = 1
SS.

 Mengerjakan
administrasi,
Pelaporan,
Absensi, 5R,
GMP
2 PT. Permata Dunia Juni Des Analyst Lab QC Rp. Pindah ke
Sukses Utama 2009 2009 1.100.000,- Bandung
Tugas :

 Menganalisa
bahan baku,
Bahan
proses,
Produk jadi,
 dan
Kontaminan.

 Menganalisa
Bahan Bakar
Batu Bara.
PT. ANTAM, Tbk Unit Nov Feb Analyst Lab PRAKERIN PRAKERIN
3. Geomin 2008 2009

2. Mohon gambarkan posisi Anda saat ini dalam chart organisasi di dalam kotak berikut :

Manager BU

Kepala Departement

Kepala Laboratorium

Analyst

3. Bidang minat pada pekerjaan :

( ) Logistic & Distribution ( ) Sales/Marketing ( ) Finance & Accounting

( ) Business Development ( ) Human Resources ( ) General Affair
( ) Information Technology ( ) Legal ( x ) Lainnya : R&D, QA, QC

G. REFERENSI

No. Nama Lengkap Alamat Lengkap Perusahaan & No. Telp. Hubungan Lama
Jabatan /HP Kenal
1

3
Apakah Anda mempunyai saudara/kenalan yang bekerja di perusahaan kami? ( x ) ya ( ) tidak

Jika ada, harap jelaskan :

No. Nama Lengkap Jabatan/Unit kerja Lama Kenal Hubungan

1 Gilang Analyst Lab 4 tahun teman
2

H. RIWAYAT KESEHATAN

1. Apakah Anda pernah menderita sakit berat dan/atau dirawat di rumah sakit selama 2
tahun terakhir? ( ) ya ( x ) tidak

Jika ya, harap jelaskan secara garis besar kapan, dimana, nama penyakit, dan berapa lama?

2. Apakah Anda mempunyai cacat bawaan (keturunan) atau cacat akibat kecelakaan? ( )
ya ( x ) tidak

Jika ya, harap jelaskan secara garis besar :

3. Apakah Anda mempunyai gangguan penglihatan/memakai kacamata? ( ) ya ( x ) tidak

Jika ya, harap jelaskan ukuran kacamata yang anda miliki :

I. DATA KELUARGA

1. Istri/Suami :

a. Nama Lengkap :
 b. Tempat/Tgl lahir :

c. Tgl. Menikah :

d. Agama :

e. Alamat Tinggal :

RT/RW : Kelurahan :

Kecamatan : Propinsi :

Kode Pos : No. Telp :

No. HP :

f. Pendidikan :

g. Pekerjaan : Jabatan :

2. Data pribadi anak :

No. Nama Lengkap L/P Tempat/ Tanggal Lahir Pendidikan

3. Riwayat penyakit istri/suami/anak :

No. Nama Jenis Penyakit Hubungan Tahun Tempat

Dirawat

4. Orang Tua :
 Ayah Ibu
Nama Lengkap Ade Supriatna Nia Kurniasih
Agama Islam Islam
Usia 45 Tahun 41 tahun
Pekerjaan Wiraswata Ibu Rumah Tangga
Alamat & No. Telp Cibiru Hilir, Bandung Cibiru Hilir, Bandung
(022) 7815153 (022) 7815153

5. Orang terdekat yang dapat dihubungi jika dalam keadaan darurat (yang tidak tinggal
serumah)

a. Nama Lengkap : Johan

b. Tempat/Tgl lahir : Bandung

c. Hubungan : Paman

d. Alamat Tinggal : Cibiru Hilir, Bandung

RT/RW : Kelurahan :

Kecamatan : Propinsi :

Kode Pos : No. Telp :

No. HP : 0878-2201-8959

e. Pekerjaan : Wiraswata Jabatan :

6. Saudara kandung (termasuk pelamar)

No. Nama Lengkap L/P Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan

1 Asep Somantri L 20 SMK ANALIS LAB
2 Hoeriah Rabiatul A P 16 SMF PELAJAR ADIK

J. PAKET REMUNERASI
 No. Komponen Nilai / Jenis Keterangan
1 Gaji per bulan yang diharapkan Upah minimum regional (bersih/kotor)

2 Benefit yang didapat sekarang (jika ada) :

makan siang, Parcel hari raya, cuti.
a Fasilitas Kendaraan mengkuti
b Tunjangan Makan Siang mengkuti
c Tunjangan Transportasi mengkuti
d Tunjangan Kesehatan mengkuti
e Komisi mengkuti
f Bonus mengkuti
g Lainnya mengkuti

K. LAINNYA (coret yang tidak perlu)

No. Pertanyaan Jawaban

1 Apakah bersedia dipindahkan ke kota lain? Ya/Tidak
2 Apakah bersedia melakukan perjalanan dinas? Ya/Tidak
3 Apakah Anda pernah terlibat dengan pihak Ya/Tidak
Kepolisian berkaitan dengan isu pelanggaran
pidana, persidangan atau pelanggaran perdata?
4. Apakah Anda memiliki kepemilikan atau Ya/Tidak
keterikatan dengan perusahaan lain?

L. WAKTU

Jika lamaran Anda diterima, berapa lama waktu yang Anda perlukan untuk dapat bergabung

dengan kami? Seminggu Setelah Konfirmasi

M. PERNYATAAN

Dengan ini saya menyatakan bahwa semua keterangan yang saya cantumkan dalam formulir
ini adalah benar dan sah. Seandainya saya diterima dan kemudian terbukti bahwa salah satu
saja keterangan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia mengundurkan diri tanpa
persyaratan apapun dengan segera dari perusahaan ini.

Tempat & Tanggal : Bandung, 17 Desember 2010

Yang menyatakan :

( Asep somantri )
Nama lengkap & tanda tangan
*) diisi oleh HCD

FORM HCD03/03/07
REV :1