FORMULIR PENDAFTARAN BEASISWA PERINTIS

PROGRAM PENDAMPINGAN PERSIAPAN

MERAIH BEASISWA UNTUK KULIAH DI PTN FAVORIT
(ITB, UI, UGM, UNPAD, UPI, DSB)

DATA PRIBADI

Nama Lengkap
Nama Panggilan
Jenis Kelamin
Agama
Tempat / tgl. Lahir
Alamat Tinggal
Alamat Libur
Telp / HP
Email
Anak ke

RIWAYAT PENDIDIKAN

Tingkatan Nama Sekolah Tahun

SD
SLTP
SLTA

PRESTASI

No. Prestasi Tahun

1
2
3
4
5
6

PENGALAMAN ORGANISASI

No. Organisasi Jabatan Tahun

1
2
3
4
5

1
DATA KELUARGA
AYAH (kandung) (ada/meninggal)

Nama Lengkap
Agama
Tempat / tgl. Lahir
Alamat Tinggal
Telp / HP
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Penghasilan per-bulan
Jumlah Tanggungan
Organisasi

IBU (kandung) (ada/meninggal)

Nama Lengkap
Agama
Tempat / tgl. Lahir
Alamat Tinggal
Telp / HP
Pendidikan terakhir
Pekerjaan
Penghasilan per-bulan
Jumlah Tanggungan
Organisasi

SAUDARA

No. Nama Usia Pekerjaan

1.
2.
3.

ALASAN MENDAFTARKAN DIRI

I. PERNYATAAN

2
 “SAYA BERSAKSI DENGAN NAMA ALLAH BAHWA KETERANGAN DI ATAS
DIBUAT DENGAN SEJUJURNYA”

Dibuat di :
Pada tanggal :
3x4
Saya yang tersebut di atas,

Mohon dilampirkan :
1. Surat Keterangan Tidak Mampu dari Sekolah