P. 1
Format Pendataan NUPTK

Format Pendataan NUPTK

|Views: 2,401|Likes:
Dipublikasikan oleh Edhie Nurbayadi

More info:

Published by: Edhie Nurbayadi on Jan 12, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/18/2013

pdf

text

original

KABUPATEN/KOTA

:
PROVINSI : J A W A B A R A T
Tertanggal Pengisian Ìnstrumen Ìni / /
1
a. Nama Sekolah/Madrasah
/Ìnstansi/Lembaga
Jenis '. $eko|an 2. Vaorasan J. ranror reoamaran 4. ranror 0|nas rora/rao 5. ranror 0|nas Proo|ns|
6. Pusar rursus 7. Taman 3erma|n 8. ............................................ 9. .................................................
''. ........................................... '2. .................................................. 'J.........................................................
b. NSS / Nomor Registrasi
c. Nama Pimpinan
d. Tanggal Pendirian / /
e. Ìnstansi Ìnduk
f. Status Kepemilikan '. Pemer|nran Pusar 2. Pemer|nran 0aeran J. Yayasan 4. lemoaoa 5. ........................
g. Akreditasi
* Khusus Sekolah dan Madrasah isilah poin h s/d n
h. Status Sekolah/Madrasah '. heoer| 2. $uasra
i. Tingkat Sekolah '. Tr 2. $0 J. $VP 4. $l3 5. $V/ 6. $Vr 7. R/ 8. Vl 9. VTs '0. V/
* Khusus Sekolah Menengah Kejuruan isilah poin j.
. Kelompok SMK '. Perran|an oan renuranan 2. Tekno|oo| oan lnousrr| J. 3|sn|s oan Vanaoemenr
4. rese|anreraan Vasyarakar 5. Par|u|sara 6. $en| oan rera||nan 7. reoerauaran/Farmas|
8. Per|kanan 9. re|auran '0. la|nnya. seourkan ...............................................................
k. Jumlah Siswa orano
l. Jumlah Guru orano
m. Jumlah Tenaga Kepend. orano
n. Jumlah Rombongan Belaar (Rombel) per Rumpun Mata Pelaaran
* Khusus Lembaga Pendidikan Non Formal isilah butir o, p dan q
o. Bidang Pendidikan `
p. Jumlah Pendidik orano
6. Jumlah Murid orano
r. Alamat
`
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
s. No Telpon 1 -
t. No Telpon 2 -
u. No Fax 1 -
v. Alamat email
w. Website http://
keterangan :
Ìsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
poin n. untuk non urusan, kelompokkan ke dalam rumpun MP Umum, untuk SMK isilah rumpun MP sesuai yang ada, contoh: Tek. Elektro, Tata Boga, dll
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar ProfiI Pendidik dan Tenaga Kependidikan
FORMAT INSTRUMEN PROFIL SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA
IDENTITAS SEKOLAH/MADRASAH/INSTANSI/LEMBAGA
Kelas 1 Kelas 2 Kelas 3 Kelas 4 Kelas 5 JUMLAH
Jumlah Rombongan Belaar
Rumpun MP
Kelas 6
JUMLAH
Bahasa
............................
............................
............................
Umum
ÌPA
ÌPS
KELURAHAN/KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
PROVINSI :
1
a. Nama Sekolah/Madrasah
/Ìnstansi/Lembaga
Apakah yang tersebut diatas merupakan sekolah pangkal/induk anda? Centang Jika Ya
b. Nama Lengkap c. L / P (lingkari)
d. Gelar Akademik depan belakang
e. NÌP / NÌGB / NÌK / NÌY
f. Tempat, Tgl Lahir , / /
g. No. KTP
h. Agama '. ls|am 2. Proresran J. rarno||k 4. l|nou 5. 3uona 6. rnono lu 0nu
i. Status Kawin '. rau|n 2. 3e|um rau|n J 0uoa/Janoa Jumlah Anak
* Jika anda PNS, Isilah butir j,k dan l
. TMT PNS / /
k. Pangkat/Golongan '. l/a 2. l/o J. l/o 4. l/o 5. ll/a 6. ll/o 7. ll/o 8. ll/o 9. lll/a
'0. lll/o ''. lll/o '2 lll/o 'J lv/a '4. lv/o '5. lv/o '6. lv/o '7. lv/e '8. ...............
l. TMT Golongan / / m. TMT sbg Pendidik/Tendik / /
n. Tugas Pokok '. Suru 2. Tenaoa reoeno|o|kan Forma| J. Peno|o|k oan Tenaoa reoeno|o|kan hon Forma|
* Jika Tugas Pokok Anda seorang Guru, Isilah butir n.1 dan n.2
Status Kepegawaian '. Ph$ 2. Ph$ 0Pr J. Ph$ 0EP/S 4. STY 5. STT 6. STTPh$
7. SuRu 3/hTu 8. SuRu lDh0/ Tr l 9. SuRu lDh0/ Tr ll
n.1. Mata Pelaaran Utama Jumlah Jam
n.2. Mata Pelaaran Lain Jumlah Jam
r
n.3. TMT di Sekolah ini / /
r
* Jika Tugas Pokok Anda Tenaga Kependidikan Formal, Isilah butir o
o. Jabatan Pokok '. reoa|a $eko|an 2. wak|| reoa|a $eko|an J. reoa|a Tu 4. $ral /om|n|srras| Tu 5. 3enoanara
6. laooran 7. Pusrakauan 8. Peruoas lnsra|as| 9. Juru 3enoke|
'0. Pesurun/Pen|aoa $eko|an ''. Penoauas $eko|an
TMT di Sekolah/Ìnstansi Ìni / /
* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Kepala Sekolah, Isilah butir berikut :
TMT sebagai Kepala Sekolah / /
* Jika Jabatan Pokok Anda adalah Pengawas Sekolah, Isilah butir berikut :
Status '. Penoauas Tr/$0 2. Penoauas Rumoun VP J. Penoauas Pl3 4. Penoauas VP
Status Kepegawaian '. Ph$ 2. Peoaua| Terao Yayasan J. lonorer 4. la|nnya. seourkan ................................................
* Jika Tugas Pokok Anda Pendidik dan Tenaga Kependidikan Non Formal, Isilah butir p
p. Jabatan Pokok '. Turor reaksaraan 2. Pamono 3e|a|ar J. Tl0 4. Pen|||k 5. Penoe|o|a Pr3V
6. lnsrrukrur rursus 7. Peno|o|k P/u0 8. Turor Paker / 9. Turor Paker 3 '0. Turor Paker 0
Status '. Ph$ 2. hDh Ph$ Bidang yg diaarkan
q. Alamat Rumah
(Sesuai KTP) RW `
Kelurahan Kode Pos
Kecamatan
Kabupaten/Kota
Provinsi
r. No Telpon Rumah - No HP
keterangan :
Ìsilah dengan huruf kapital dan mudah dibaca
point a. Nama sekolah/madrasah tempat mengaar atau lembaga/instansi tempat bekera. Tandai ika sekolah/instansi tsb adalah sekolah/instansi pangkal
point 1.b. Nama lengkap diisi sesuai yang tertera pada KTP (tanpa gelar). Usahakan tidak menggunakan singkatan, kecuali kolom tidak mencukupi.
point 1.c. Lingkari sesuai enis Kelamin (L untuk laki=laki, P untuk Perempuan)
point 1.d. Gelar akademik yang dimiliki, ika memiliki lebih dari satu gelar, dapat disambungkan, contoh : Spd, MPd, MM
point 1.e. Ìsi NÌP untuk PNS, NÌGB untuk Guru Bantu, atau Nomor lainnya sesuai Status masing-masing
point 1.j. TMT PNS adalah Terhitung Mulai Tugas sabagai PNS (khusus PNS)
point 1.I. TMT Golongan adalah Terhitung Mulai Tugas dengan Golongan yang sekarang (khusus PNS)
point 1.m. TMT sebagai Pendidik/Tendik adalah Tanggal awal Mulai bertugas sebagai Pendidik atau Tenaga Kependidikan
point 1.n3. TMT di Sekolah Ìni : adalah Terhitung Mulai Tugas pada sekolah ini.
Perhatian : Lembar ini harus disatukan dengan Lembar ProfiI SekoIah/Madrasah/Lembaga/Instansi
FORMAT INSTRUMEN PROFIL PENDIDIK DAN TENAGA KEPENDIDIKAN
IDENTITAS PENDIDIK
RT
2
TMT : Jml Jam Jml Jam
TMT : Jml Jam Jml Jam
TMT : Jml Jam Jml Jam
TMT : Jml Jam Jml Jam
keterangan: Diisi hanya jika mengajar di sekolah lain, sekolah induk hanya boleh dipilih salah satu
3
keterangan: Pendidikan formal dari yang terendah ke tertinggi ; Ìsi Kpd = '00' untuk Non kependidikan, dan '01' untuk kependidikan
4
keterangan: Contoh pendidikan non formal : kursus
5
6

a. Orang Tua : Nama Ìbu Kandung
b. Nama Suami/Ìstri :
Pekerjaan : !$ !$ NÌP
c. Anak
/ /
/ /
/ /
keterangan: Daftar anak diisi hanya untuk yang masih dalam usia sekolah
Beri Tanda jk
msh aktif
Nama Instansi
2
3
3
2
1
5
KELUARGA
1
4
7
No
Masa Tugas
5
4
Dari thn s.d.
Pekerjaan/Jabatan
Nama
Tahun
Masuk
Jenjang
SekoIah
TanggaI Lahir Tempat Iahir
Status
Anak
7
RIWAYAT PEKERJAAN (NON GURU)
6
8
8
6
Ya / bukan
Tingkat
Jurusan/Prodi
1
3
Ya / bukan 4
No.
Kpd
Masa Tugas
Dari thn
5
3
No
2
1
RIWAYAT PENDIDIKAN NON FORMAL
RIWAYAT PENDIDIKAN FORMAL
Masuk
No.
Satuan Pendidikan
/Nama Ìnstansi
Fakultas
2
Ya / bukan
Ya / bukan
Lulus
s.d.
Tahun
Bidang Studi LEMBAGA/ÌNSTANSÌ
RIWAYAT MENGAJAR SEBELUMNYA
JumIah
Jam
Mata PeIajaran
4
Nama SekoIah
MENGAJAR DI SEKOLAH LAIN SAAT INI (KHUSUS GURU)
NAMA SEKOLAH DAN ALAMAT
Adalah Seklh
Pangkal
Status dan
TMT
Mata Pelajaran 1 Mata Pelajaran 2 No.
1
2
Jenjang
Tahun
Masuk Lulus
5
6
3
4
7
8
1

2
3
A. UJI PERTAMA
a. Apakah Pernah Mengikuti Uji Sertifikasi 1. Ya 2. Belum/Tidak
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
c Apakah Sudah Remediasi 1. Ya 2. Belum/Tidak
B. UJI KEDUA
a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
B. UJI KETIGA
a. Pelaksanaan Uji Sertifikasi
Tanggal, Bulan, Tahun Pelaksanaan: / /
LPTK Penyelenggara :
b. Apakah Uji Sertifikasi Lulus atau Belum 1. Ya 2. Belum/Tidak
Nilai : Pedagogik Sosial Kepribadian Profesional
2
3
KARYA TULIS
PENINGKATAN PROFESI (KKG, MGMP, KKKS, KKPS, Organisasi Profesi)
PENGHARGAAN (CONTOH SATYA LENCANA)
1
4
JuduI No.
Aktivitas/Kegiatan
5
No.
Tahun
Pembuatan
3
4
5
UJI SERTIFIKASI
ya / tidak
5
Jenis Dari Tahun
Sampai
Tahun
Jenis
Jenis
No.
ya / tidak
ya / tidak
ya / tidak
ya / tidak 2
No.
PenyeIenggara Dari Tahun
PenyeIenggara
1
3
5
ya / tidak
3 ya / tidak
2
Tahun Instansi yang Memberikan
KESEJAHTERAAN DAN PERLINDUNGAN (CONTOH ASURANSI)
4
Masih menerima
ya / tidak
1
No.
2
Sampai
Tahun
Masih menerima
BEASISWA
4
PubIikasi Keterangan
Tingkat
Tahun
5
Organisasi
1
2
4
3
1
ya / tidak
ya / tidak
2
3
4
5
6
a. Dalam Negeri
b. Luar Negeri

Yang bertanda tangan dibawah ini bertanggung jawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
Mengetahui: Responden
Kepala Sekolah/Madrasah/Ìnstansi .........,...........200.
.................
Kab/Kota..............
.................... ....................
LAIN-LAIN (CATATAN)
8umber 0ana
No.
Tahun NiIai Terendah MatapeIajaran
HASIL UJIAN UAN DAN NILAI UAN DARI MATA PELAJARAN YANG DIAJARKAN (3 Tahun Terakhir)
JumIah Siswa
Tahun Menerima
INFORMASI TUNJANGAN
Instansi yang Memberi Sumber Dana Jenis Tunjangan No.
No. NiIai Tertinggi
No. Jen|s Penataran Peran
Jen|s Penataran
PENATARAN/DIKLAT
Po|a No. Peran Tahun ß|d 8tud|
Tahun
No. JuduI
PENULISAN BUKU
STUDI BANDING
Tujuan (Tempat) No. Tahun Jenis Studi Banding PenyeIenggara
Peran Jenis
Tahun Penerbit
T|ngkatan Penye|enggara
PenyeIenggara
WORKSHOP/SEMINAR/LOKAKARYA
Tahun Po|a Penye|enggara T|ngkatan ß|d 8tud|
Skor
TEST KEBAHASAAN/UJI SERTIFIKASI (Contoh : TOEFL, TOEIC)
No. Nama Test/Uji PenyeIenggara Tahun
3

#$.

$%$.

 &!%.

33897:2033  .!038..2. % !# '$         #  % %079.$04. .3.

/7. ..8.

389.38.

038 ..02-.

.

%%$$ .

#$.

$%$.

 . ./7.2..3 .9.39470.  $04.849.39473.8.

9:78:8 %.- .3072. / 0 1    $$..2.39473.3           - .8!74538  !:8.

9:80502.3 %.!253.4247#0897..!03/7.8 $9.2.8 .3.3 389.383/: $9.3 70/9.9:8$04.

07.3.9$04.3.9.3 02-.8.89.7.8..907..8.3.307./7.9.!:8..3.    007 $.3..  % $ $! $ $ $ #  %8   !079.9 !020739. 04254$  !020739.9 !.30:9.3 %0344/.78.02039  080. $03/.3 0507.3... .3.3/. %3.33/:897 838/..

3 47.3 47.8  !07.3 0.72..3 .33. 80-:9.3 .3 47.:9.3.

.

8.8.5438./. :8:8$04.3./7.

0303.2.8 :2.0:7:.!03// :2..-:974 5/.2.3 #:25:3! &2:2 ! !$ .8 0.8 0..8..9.3!03//.3 0.30.!03//..$8.2.3 :2.%03.36 4 5 6 7 /.902.7.#42-43.8 0.8 & & :8:802-.543    3 :2.9.30.8 0.:7: 2 :2.8.7 #42-0 507#:25:3. 0-890995..9 0:7..0503/ :2.  4%0543 4%0543 4.38. .7 0.3 8 9 : .!0./3 :8:8$04. 0.. :2.343472.#42-43.:7/ ..

.

0503//..9:. .3 + 4/0!48 !07. / + 47.7:25:3!808:.73./-. 5433 :39:343:7:8.7!741!03///.3 .3:7:1..3/03.. 0907.3 8.302-.3 04254.4394%0 0974 %./03.9.9.3.7:8/8./.302-..59.4.32:/.3.3 47.30/.3%03../.27:25:3!&2:2 :39:$8.

 #%$%#&!# !%! &#.

% &!%.

$04.. . % !# '$  .2.

 ./7.8..

38.389.

5.3.02-..8207:5. 5.3804.....390780-:9/.9.

5 0. - / 0 1       3 .7./02 !.3/.03.2.3/:.

.

.

9:8.7 4 %! .9. %025.3.3 %%!$ !. $9.9 %.2.

7.3 4 ..3 %:.3 3  ..9..9.2.!0.3.7.9.443.3&9. 3  .9:8050..-.8!44 $9.3!44 .!0.3 %%443.3 3  %%/$04.

.

..7.3 !:89. .8!443/.3472.8389..8 :7:030  !08:7:.05.-:974  05...%& $9. 8.$04.%:....-47.%03.0503//.$04.3 !09:. 05.  .8%& 03/. .1/23897.

.$04. !03..8$04. %%/$04.!03..

.3 ..-:5.%! 0:7.3!44 $9.9..9#:2.389..9.3 0..9:8 6 .2. $9.05.-.$04.903.9:8050.383 %%80-..9:8 $9.3 5 . $08:.2.

49.38 7 4%0543#:2. 4! #% # 4/0!48 . !74.

.

.

.

$04.-:97-07:9 .... 8./..8%..9. .3!443/./.!03.-.-:97-07:9  !03..-..9..05.8$04.. 8.3!443/.

%09.3  %:9470.$ !03.33. 43::  ..3 !.2 !749089.3 434707 . 80-:9.7.8!  !$ !0.3/..94 3/: :/.7 % !03 !0304...2430.09 %:947!.8..!  3897:9:7:78:8 !03//!&  !$  !$  %:947!.09 %:947!.8#:25:3! !03.8..09 /.7.8! !03.3 .3  8.3 .5...

 .

.  .

.

.

 .

 .

..

 .

 ..

/  .

/  '.

 ..

 '..

 .

 '.

 ..

 '..

/ .

 .

/  '.

0 .

 .

   0:2..3  :/.

3/. :2.3..  .

.

/05.3.3 039..3 -0..    %%$! . .

3/.3 2 %%8-!03//.7 .!$ 8.! 3.-:97 /..

  !$ !$! !$! % %% %%!$  &#&%& &#& % &#& % :2.3472.804.3:7: 8.59.8!443/..2 7 .8047.3 8.!03///.-:975 + 0907..343472.0503//./-...3:7:1.0503//.2 :2./.32:/. 5439..%:.8!443/. ..%03/  :7: %03.343472.%:. !03///.-:973 /. 8.3%03.33  7 .0503//.3%03.3./03...2.

:02-.2.9203...9.8.9025./7.7.

389.804.389025.3/...9-007. %.

3898-..804./.389..

4429/.!03//.2-:3.33.9/8.:.7808:.0..808:.3.2020-/.:4247.3.383.9.3 5439 / 0.$9.3907907.203:3.389.23 :39:.3.3 .83 2.5. 3.%079:3:.4394$5/ !/  5439 0 8!:39:!$ :39::7:.3 0.%:.39: .03.3 :8:8!$ 5439 2 %%80-.. 5439 - ./02.-.%079:3:.5/8808:.35.5.7.!$ :8:8!$ 5439  %%443.83 5439  %%!$.8/03.3443..9:0.3/2 .::5  5439 . !:39:!07025:.0380./../..39/.%:.7..78..380...9:82.%! 9.88./.7 /..2.203.385.7 &8.9.

!03//..85../.:.73.302-.:%03.-079:.3/03.%079:3:.0503//.3 !07.3.%03/..3 5439 3 %%/$04.302-./..%..9../.3.7:8/8.804.%:.880-.9.9:.7!741$04..

.8./7..

02-..

389.38 .

.3. .. 4     #$ $% &$&$&#& $ % /.$0 !.

3 ..-:.

3 ..-:.

.-:.3 .

.2 2.9:.2 2.3 .2 2.2 2.2 0907.3.3.2 2.3 2..9:8/.3 $9.7..-40/58.3 2.!0.3 %% %% %% %% %% .!0.2 .3/:.9..7..203.3.38.3!03//..7/804.3 804.9.2 2.-:.8.9:  4         $.

.389.38 .2.:9.8 #%! # :7:8.3.

31472.3.:78:8 #%!  # .3  4      0907.3  :39:0503//.!74/ 5/ 03.3!03//.09079385/ :39:430503//.3 %.3.390703/.7.34394503//.:3 .8: ::8 0907.33431472./.3 /.

3 .389.:3 .793 8 / !007.!0. 3.8 .8.3$9:/ %3.793 8 / ..7.9. !007.3%:.8 .2 #%!#  &#& .3.$%$ /.8: ::8  4          4          .3 :2.2..$04.8.9 %. . ..    .38 . #%#$& .2.%:. 7.%:.2.

3 07%.-:.9.. 28.91 &# .$:.2.-.3/:3   !$ $9.  !$ ! 03.2.:3 .3 $04.8: - .2. %.9:8 3.3/.

9.897 %025.7 .

.

.

.3.7 . %.

.

.

19..:39:.3.8/. 0907.804.3.2:8.32.  .7./8.3.3.

. :.:0:2 ...9.8. !0/.3 !%!03003. 5.3.&$0791.8::8. 4       4       4       4       4        &!#% .3 %.!073.3.7.:3!0.8 %.4 . - 5.03:9&$0791.

038 038 038 :/: #%&$ %.3.38.8!74108 7.9.38.9.3 !%!# $  ! $ !$  7.8.3 !:-.8 9.8 0907.:3 !02-:.

:3 $.:3 .9 $%#!#&  % $&#$ !03003.302-07.:3 389.8203072.3 %3. . . %.:3 !#  % $% %..7.38.9.3 %.0.25.7%.

 ..9/.

9/.. .

 ..9/.

9/. ..

. .7%. .:3 $. %.8203072.9/.:3 . $$ !03003.25.7.

.9/. .

.9/. .

.9/. .

9/. ..

. &$#%$  .9/.

 .  . $48.  0:2.

3  0:2.%/./. 057-.

%/.  0:2. !7410843.

8  && .:0:2 ..  &% .3 !%!03003.7.3&$0791.3..8::8. !0.8. .3 %.3. !0/.8 %.9...3. :.3.:0:2 .3.#020/.8::8.3 %.4 .%/. 5.:3!0.&$0791.8.8 %..8..3 !%!03003.9..7.&$0791.$:/. :. - 5.3.3&$0791. - 5.8. !0.:3!0.

!0/.4 .

.

 .  0:2.

%/./. .3 !7410843. 057-. $48.

 0:2.  .

 $48.3 !7410843.%/./.  . 057-.

:3 !0307-9  4 038  #$ !. 4 :/: !&$&& %.

$#.

3 %025. . %.  4 038$9:/.9.:3 $:2-07.7.3.3 !07.7.:3 !07. # %.3/3 $%& !03003..3 !%#.9  .3 !03003.2007 4 038!03. %::.7.

%3.:3 !4.:3 !4.9.% %.3 %.7007 4 038!03. !03003.3 !07.7.7.3 /$9:/  4 %$%$.9. %3.3 /$9:/ - :. !03003.9.7.

&$#%$ 4394%  %  .%089.2.

7. %..38.& !03003.:3 $47  4 $&&&#%!## %.::2907.7./.3.    %% .:303072.50-03.3/-.$04.3  #$%& %..$8.7.:3 :2. 389.3907.50.3/.3:3.302-07 $:2-07.3 .9.3. %..3..:3%07.: 05...9.9.39:2 0309.3-079.%0703/..-80.3-079.  4 038%:3.3/.7 .7..%0793 .

./7..8.

38 .-.389.

#08543/03   .49.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->