P. 1
SURAT PERMOHONAN MUTASI

SURAT PERMOHONAN MUTASI

|Views: 6,283|Likes:
Dipublikasikan oleh スギ アルト

More info:

Published by: スギ アルト on Jan 13, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/23/2013

pdf

text

original

SURAT PERMOHONAN MUTASI

Perihal Kepada Nama Tempat/tanggal Lahir Alamat lengkap a. b. c. d. e. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. Jalan RT/RW/Kelurahan Kecamatan Kabupaten Provinsi PORKAB/KOTA PORPROV terakhir PON terakhir Kejuaraan Nasional SEA Games Olympic Games Kejuaraan Internasional lainnya : Jl. Hidayatullah Gg. Hikmah : 05/I/Teluk Lingga : Sengata Utara : Kutai Timur : Kalimantan Timur : : Kutai kertanegara III 2006 : Kalimantan Timur XVII 2008 : PRA PON Surabaya 2007 : : : Asian Championship Guangzhou China 2008 : Permohonan Mutasi : Yth. Pengurus FPTI cabang Kota Samarinda : Hendra Ireng Nugroho : Medan/16 Maret 1980

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Cabang Olahraga Prestasi dalam kegiatan :

Dengan ini mengajukan Permohionan Mutasi ke Kabupaten Kutai Timur Alasan Permohonan Mutasi adalah : (lingkari salah satu yang digunakan) 1. Mengikuti kepindahan orang tua 2. Mengikuti Suami/Istri 3. Pindah tugas / Mutasi kepegawaian 4. Mendapat pekalender di daerah tujuan 5. Diterima di sekolah / perguruan tinggi di daerah tujuan. Bersama ini saya lampirkan semua persyaratan yang diatur dalam Peraturan Mutasi Atlit. 1. Surat Keterangan Pindah Domisili 2. Copy surat bukti sesuai alasan mutasi Demikian permohonan ini saya ajukan dengan penuh kesadaran tanpa paksaan dari pihak lain dan bilamana dikemudian hari terbukti saya memberikan keterangan palsu terhadap permohonan mutasi saya ini maka saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan Peraturan Mutasi Atlet yang berlaku. «««««««««««.«.2010 Pemohon, Tembusan : 1. KONI Kab/Kota 2. Pengprov Cabor 3. Arsip Hendra Ireng Nugroho

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->