FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA PROGRAM DIPLOMA, SARJANA DAN PASCASARAJANA UNIVERSITAS MULAWARMAN

Nama Tempat/Tanggal Lahir Nomor Induk Mahasiswa Tgl. Daftar Pertama Kali Sebagai Mahasiswa Unmul Tanggal dan Tahun Lulus Jlm SKS yang ditempuh & IPK Jurusan/Program Studi Jenjang Studi Agama Kawin/Belum Kawin Alamat Sekarang

: Karlina Ervi Mujiati : Madiun, 21 September 1980 : 0705125025 : 2007 : 28 Juni 2010 : SKS : 64 : Ilmu Pendidikan : S1 : Islam : Kawin : Jl. Girirejo RT. 26 Kel.Lempake, Kec. Samarinda Utara Telpon Rumah No. HP :: 081259997117 IPK : 3,28

Asal SMTA (untuk Lulusan S1 & S0) : Universitas Negeri Surabaya / 2005 Perguruan Tinggi (utk Lulusan S2 & S3) Tahun Lulus Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Judul Skripsi/Laporan/Tesis Desertasi : Peningkatan Perkembangan Emosi Anak Usia Dini Melalui Pembelajaran Perilaku Dengan Metode Bermain Peran Pada Kelompok ADI TK Satu Atap Samarinda a. Ayah b. Ibu : Warsito (Almarhum) : Sulijatun :-

Samarinda, Pendaftar,

Karlina Ervi Mujiati NIM. 0705125025

Keterangan: SKS IPK = Sistem Kredit Semester = Indeks Prestasi Komulatif

Agama 12. Asal SMTA (utk Lulusan S1 & S0) Perguruan Tinggi /Tahun Lulus 16. HP : 15.81 : : KRISTEN PROTESTAN : KAWIN : UJOH BILANG KEC.00648. 23 Desember 2010 Mahasiswa Ybs. KUBAR TELPON RUMAH : NO. STEPANUS TANDILOLO NIM. LONG HUBUNG.FORMULIR DATA WISUDA UNMUL (DI FOTO COPY 2 X SETELAH DIISI LENGKAP DAN PAS PHOTO SUDAH DITEMPELI FAKULTAS/PASCA SARJANA JENJANG STUDI NOMOR URUT 1. Alamat Asal : DATAH BILANG KEC. Jml SKS yang ditempuh 9.01 : METULANG. Nama Orang Tua 17. LONG BAGUN. Nama 2. Kawin/Tidak Kawin 13. IP Komulatif 10. Jenis Kelamin 5. Lahir 4. HP : 082157519988 14. Alamat Sekarang : TAHUN 2007 : MANAJEMEN/S1 MANAJEMEN : 29 DESEMBER 2010 : 152 SKS : 2. 0705105138 . Judul Skripsi/Laporan/Tesis/ Desertasi : HUBUNGAN KECEPATAN LARI 20 METER DAN DAYA LEDAK OTO TUNGKAI DENGAN KEMAMPUAN LOMPAT JAUH PADA SISWA SD 034 SAMARINDA ILIR : Ayah : LAHANG USAT. Jurusan/Program Studi 7. Nomor Ijazah 11.01025. Pekerjaan Orang Tua 18. Tanggal Lulus 8. Tempat/Tgl. Ibu : ASUNG NJAU : Ayah : PENSIUNAN PNS. NIM 3. Ibu : IBU RUMAH TANGGA : SMA EMANUEL SAMARINDA tahun Lulus SLTA /PT : 1991 : EKONOMI : S1 : : ABIDIN : 07. KUBAR TELPON RUMAH : NO. 21 JUNI 1972 : PRIA Samarinda. Terdaftar Pertama Kali Di Unmul 6.

M. Tempat / Tgl. Lahir 4. Lempake. Girirejo RT. Alamat Sekarang 17. berdasi. Kawin/Belum Kawin 16. 4. 450 untuk jenjang studi S2 dan 500 untuk jenjang studi S3 sebanyak 1 lembar (Aslinya diperlihatkan). Drs. Formulir diserahkan ke Sub bagian Registrasi dan Statistik BAAK Rektorat Unmul. HP : No. Samarinda Utara Telp. 2. Pengisian menggunakan mesin ketik. 19570524 198903 1003 KARLINA ERVI MUJIATI NIM. H. Indeks Prestasi Kumulatif 11. Pas Photo hitam putih uk. Rektor Kepala BAAK. Foto copy sertifikat TOEFL dari Balai Bahasa Unmul yang masih berlaku Score 400 untuk jenjang studi S1. Foto Copy Surat Keterangan Lulus dari Fakultas/Pascasarjana/Program yang dilegalisasi sebanyak 1 lembar. Program Studi 7. S2 yang telah dilegalisasi sebanyak 1 lembar. Agama 14. 3 x 4 sebanyak 4 lembar memakai jas. Tanggal Lulus 10. Foto copy Ijazah terakhir.KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL BAAK UNIVERSITAS MULAWARMAN Formulir Penulisan Ijazah D2 / D3 / D3 / S1 / S2 / S3 Nomor *) : PENGEMBALIAN BERKAS PENULISAN IJAZAH TIDAK BOLEH DIWAKILKAN (KARENA PERLU KETEPATAN DATA) 1. S1. 0705125025 Mengetahui. Alamat Asal 18. NIM 3. Jenjang Studi 9. 21 September 1980 : Keguruan dan Ilmu Pendidikan : Ilmu Pendidikan (PGSD) : PG PUAD :S1 : S1 : 28 Juni 2010 : 3. Dekan/Direktur/Ketua Program Pembantu Dekan I/Asdir I / Pembantu Ketua I. Rumah : :Telp Rumah : : Warsito (Almarhum) :No. Jenis Kelamin 15. Dipoma. Asal SMTA/PT/Tahun Lulus 13. 19570622 197803 1 001 Catatan : Bersama Formulir ini harap dilampirkan: 1. HP : 081259997117 Mengetahui / Menyetujui: An. An. 5. Konsentrasi 8. *) Nomor diisi oleh petugas . 26 Kel. 3. tidak berkacamata dan kedua telinga dapat terlihat Khusus lulusan FKIP S1 dan PIN S1 pas poto 5 lembar. Pekerjaan Orang Tua : Karlina Ervi Mujiati : 0705125025 : Madiun. 6. Nama 2. Saleh Usman NIP. Fakultas 5.28 : 2007 : D2 PGTK FKIP Universitas Negeri Surabaya / 2005 : Islam : Perempuan : Kawin : Jl.Kec. SMTA. Nama Orang tua 19. HASBY FACHRY NIP. Samarinda. Mahasiswa Yang Bersangkutan Drs. Tahun Masuk ke Unmul 12. Jurusan 6.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful