FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA PROGRAM DIPLOMA, SARJANA DAN PASCASARAJANA UNIVERSITAS MULAWARMAN

Nama Tempat/Tanggal Lahir Nomor Induk Mahasiswa Tgl. Daftar Pertama Kali Sebagai Mahasiswa Unmul Tanggal dan Tahun Lulus Jlm SKS yang ditempuh & IPK Jurusan/Program Studi Jenjang Studi Agama Kawin/Belum Kawin Alamat Sekarang

: Karlina Ervi Mujiati : Madiun, 21 September 1980 : 0705125025 : 2007 : 28 Juni 2010 : SKS : 64 : Ilmu Pendidikan : S1 : Islam : Kawin : Jl. Girirejo RT. 26 Kel.Lempake, Kec. Samarinda Utara Telpon Rumah No. HP :: 081259997117 IPK : 3,28

Asal SMTA (untuk Lulusan S1 & S0) : Universitas Negeri Surabaya / 2005 Perguruan Tinggi (utk Lulusan S2 & S3) Tahun Lulus Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Judul Skripsi/Laporan/Tesis Desertasi : Peningkatan Perkembangan Emosi Anak Usia Dini Melalui Pembelajaran Perilaku Dengan Metode Bermain Peran Pada Kelompok ADI TK Satu Atap Samarinda a. Ayah b. Ibu : Warsito (Almarhum) : Sulijatun :-

Samarinda, Pendaftar,

Karlina Ervi Mujiati NIM. 0705125025

Keterangan: SKS IPK = Sistem Kredit Semester = Indeks Prestasi Komulatif

Tempat/Tgl.01 : METULANG.FORMULIR DATA WISUDA UNMUL (DI FOTO COPY 2 X SETELAH DIISI LENGKAP DAN PAS PHOTO SUDAH DITEMPELI FAKULTAS/PASCA SARJANA JENJANG STUDI NOMOR URUT 1. HP : 082157519988 14. Agama 12. Terdaftar Pertama Kali Di Unmul 6. 0705105138 . 23 Desember 2010 Mahasiswa Ybs. Kawin/Tidak Kawin 13. Asal SMTA (utk Lulusan S1 & S0) Perguruan Tinggi /Tahun Lulus 16. KUBAR TELPON RUMAH : NO. Judul Skripsi/Laporan/Tesis/ Desertasi : HUBUNGAN KECEPATAN LARI 20 METER DAN DAYA LEDAK OTO TUNGKAI DENGAN KEMAMPUAN LOMPAT JAUH PADA SISWA SD 034 SAMARINDA ILIR : Ayah : LAHANG USAT. Nama 2. LONG BAGUN. Jml SKS yang ditempuh 9. KUBAR TELPON RUMAH : NO. Jenis Kelamin 5.81 : : KRISTEN PROTESTAN : KAWIN : UJOH BILANG KEC. Ibu : ASUNG NJAU : Ayah : PENSIUNAN PNS. Lahir 4. 21 JUNI 1972 : PRIA Samarinda. Nomor Ijazah 11. Alamat Asal : DATAH BILANG KEC.00648. NIM 3. HP : 15. Pekerjaan Orang Tua 18.01025. IP Komulatif 10. Nama Orang Tua 17. Alamat Sekarang : TAHUN 2007 : MANAJEMEN/S1 MANAJEMEN : 29 DESEMBER 2010 : 152 SKS : 2. LONG HUBUNG. Ibu : IBU RUMAH TANGGA : SMA EMANUEL SAMARINDA tahun Lulus SLTA /PT : 1991 : EKONOMI : S1 : : ABIDIN : 07. Jurusan/Program Studi 7. Tanggal Lulus 8. STEPANUS TANDILOLO NIM.

An. HP : No. Saleh Usman NIP. Alamat Sekarang 17. Tahun Masuk ke Unmul 12. Samarinda. Indeks Prestasi Kumulatif 11. Program Studi 7. 26 Kel. Tanggal Lulus 10. Dekan/Direktur/Ketua Program Pembantu Dekan I/Asdir I / Pembantu Ketua I. Kawin/Belum Kawin 16. Agama 14. Rektor Kepala BAAK. M.28 : 2007 : D2 PGTK FKIP Universitas Negeri Surabaya / 2005 : Islam : Perempuan : Kawin : Jl. 2. Lahir 4. S2 yang telah dilegalisasi sebanyak 1 lembar. Tempat / Tgl. Rumah : :Telp Rumah : : Warsito (Almarhum) :No. Foto Copy Surat Keterangan Lulus dari Fakultas/Pascasarjana/Program yang dilegalisasi sebanyak 1 lembar. Mahasiswa Yang Bersangkutan Drs.Kec. Foto copy Ijazah terakhir. Samarinda Utara Telp. 0705125025 Mengetahui. HP : 081259997117 Mengetahui / Menyetujui: An. Nama Orang tua 19. 5. Drs. Jenjang Studi 9. 19570524 198903 1003 KARLINA ERVI MUJIATI NIM.KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL BAAK UNIVERSITAS MULAWARMAN Formulir Penulisan Ijazah D2 / D3 / D3 / S1 / S2 / S3 Nomor *) : PENGEMBALIAN BERKAS PENULISAN IJAZAH TIDAK BOLEH DIWAKILKAN (KARENA PERLU KETEPATAN DATA) 1. Jurusan 6. berdasi. SMTA. HASBY FACHRY NIP. 21 September 1980 : Keguruan dan Ilmu Pendidikan : Ilmu Pendidikan (PGSD) : PG PUAD :S1 : S1 : 28 Juni 2010 : 3. 4. Alamat Asal 18. Dipoma. Pas Photo hitam putih uk. S1. Pekerjaan Orang Tua : Karlina Ervi Mujiati : 0705125025 : Madiun. Lempake. Jenis Kelamin 15. Pengisian menggunakan mesin ketik. H. 450 untuk jenjang studi S2 dan 500 untuk jenjang studi S3 sebanyak 1 lembar (Aslinya diperlihatkan). 3. Asal SMTA/PT/Tahun Lulus 13. NIM 3. Nama 2. Fakultas 5. 19570622 197803 1 001 Catatan : Bersama Formulir ini harap dilampirkan: 1. Foto copy sertifikat TOEFL dari Balai Bahasa Unmul yang masih berlaku Score 400 untuk jenjang studi S1. Girirejo RT. Konsentrasi 8. tidak berkacamata dan kedua telinga dapat terlihat Khusus lulusan FKIP S1 dan PIN S1 pas poto 5 lembar. *) Nomor diisi oleh petugas . Formulir diserahkan ke Sub bagian Registrasi dan Statistik BAAK Rektorat Unmul. 6. 3 x 4 sebanyak 4 lembar memakai jas.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful