P. 1
FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA

FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA

|Views: 463|Likes:
Dipublikasikan oleh Menang Kabur Kalah Lanjut

More info:

Published by: Menang Kabur Kalah Lanjut on Jan 15, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

07/29/2014

pdf

text

original

FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA PROGRAM DIPLOMA, SARJANA DAN PASCASARAJANA UNIVERSITAS MULAWARMAN

Nama Tempat/Tanggal Lahir Nomor Induk Mahasiswa Tgl. Daftar Pertama Kali Sebagai Mahasiswa Unmul Tanggal dan Tahun Lulus Jlm SKS yang ditempuh & IPK Jurusan/Program Studi Jenjang Studi Agama Kawin/Belum Kawin Alamat Sekarang

: Karlina Ervi Mujiati : Madiun, 21 September 1980 : 0705125025 : 2007 : 28 Juni 2010 : SKS : 64 : Ilmu Pendidikan : S1 : Islam : Kawin : Jl. Girirejo RT. 26 Kel.Lempake, Kec. Samarinda Utara Telpon Rumah No. HP :: 081259997117 IPK : 3,28

Asal SMTA (untuk Lulusan S1 & S0) : Universitas Negeri Surabaya / 2005 Perguruan Tinggi (utk Lulusan S2 & S3) Tahun Lulus Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Judul Skripsi/Laporan/Tesis Desertasi : Peningkatan Perkembangan Emosi Anak Usia Dini Melalui Pembelajaran Perilaku Dengan Metode Bermain Peran Pada Kelompok ADI TK Satu Atap Samarinda a. Ayah b. Ibu : Warsito (Almarhum) : Sulijatun :-

Samarinda, Pendaftar,

Karlina Ervi Mujiati NIM. 0705125025

Keterangan: SKS IPK = Sistem Kredit Semester = Indeks Prestasi Komulatif

LONG BAGUN. NIM 3. Agama 12.81 : : KRISTEN PROTESTAN : KAWIN : UJOH BILANG KEC. STEPANUS TANDILOLO NIM.FORMULIR DATA WISUDA UNMUL (DI FOTO COPY 2 X SETELAH DIISI LENGKAP DAN PAS PHOTO SUDAH DITEMPELI FAKULTAS/PASCA SARJANA JENJANG STUDI NOMOR URUT 1. Lahir 4. Kawin/Tidak Kawin 13. Terdaftar Pertama Kali Di Unmul 6.00648. Pekerjaan Orang Tua 18. Alamat Sekarang : TAHUN 2007 : MANAJEMEN/S1 MANAJEMEN : 29 DESEMBER 2010 : 152 SKS : 2. Ibu : ASUNG NJAU : Ayah : PENSIUNAN PNS. Jurusan/Program Studi 7. IP Komulatif 10. 0705105138 . Asal SMTA (utk Lulusan S1 & S0) Perguruan Tinggi /Tahun Lulus 16. Nama 2. Nama Orang Tua 17. 23 Desember 2010 Mahasiswa Ybs. Jenis Kelamin 5. KUBAR TELPON RUMAH : NO. HP : 15. 21 JUNI 1972 : PRIA Samarinda. Judul Skripsi/Laporan/Tesis/ Desertasi : HUBUNGAN KECEPATAN LARI 20 METER DAN DAYA LEDAK OTO TUNGKAI DENGAN KEMAMPUAN LOMPAT JAUH PADA SISWA SD 034 SAMARINDA ILIR : Ayah : LAHANG USAT.01 : METULANG. Nomor Ijazah 11. Jml SKS yang ditempuh 9. LONG HUBUNG. Ibu : IBU RUMAH TANGGA : SMA EMANUEL SAMARINDA tahun Lulus SLTA /PT : 1991 : EKONOMI : S1 : : ABIDIN : 07. Tanggal Lulus 8. Tempat/Tgl. Alamat Asal : DATAH BILANG KEC. HP : 082157519988 14. KUBAR TELPON RUMAH : NO.01025.

HP : 081259997117 Mengetahui / Menyetujui: An. Nama 2. Pengisian menggunakan mesin ketik. Foto Copy Surat Keterangan Lulus dari Fakultas/Pascasarjana/Program yang dilegalisasi sebanyak 1 lembar. 6. Alamat Asal 18. Lahir 4. tidak berkacamata dan kedua telinga dapat terlihat Khusus lulusan FKIP S1 dan PIN S1 pas poto 5 lembar. Jenis Kelamin 15. Program Studi 7. Tahun Masuk ke Unmul 12. Nama Orang tua 19. SMTA. Rumah : :Telp Rumah : : Warsito (Almarhum) :No. Jurusan 6. Rektor Kepala BAAK.KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL BAAK UNIVERSITAS MULAWARMAN Formulir Penulisan Ijazah D2 / D3 / D3 / S1 / S2 / S3 Nomor *) : PENGEMBALIAN BERKAS PENULISAN IJAZAH TIDAK BOLEH DIWAKILKAN (KARENA PERLU KETEPATAN DATA) 1. Foto copy sertifikat TOEFL dari Balai Bahasa Unmul yang masih berlaku Score 400 untuk jenjang studi S1. 0705125025 Mengetahui. 3 x 4 sebanyak 4 lembar memakai jas. HASBY FACHRY NIP. 19570524 198903 1003 KARLINA ERVI MUJIATI NIM. Pekerjaan Orang Tua : Karlina Ervi Mujiati : 0705125025 : Madiun. H. Lempake. Kawin/Belum Kawin 16. Samarinda Utara Telp. Girirejo RT. Saleh Usman NIP. 26 Kel. 21 September 1980 : Keguruan dan Ilmu Pendidikan : Ilmu Pendidikan (PGSD) : PG PUAD :S1 : S1 : 28 Juni 2010 : 3. Asal SMTA/PT/Tahun Lulus 13. M. S2 yang telah dilegalisasi sebanyak 1 lembar. Pas Photo hitam putih uk. Tempat / Tgl. 2. Drs. Fakultas 5. 5. Alamat Sekarang 17. Jenjang Studi 9. Dipoma. 3. 19570622 197803 1 001 Catatan : Bersama Formulir ini harap dilampirkan: 1. Tanggal Lulus 10. An. 450 untuk jenjang studi S2 dan 500 untuk jenjang studi S3 sebanyak 1 lembar (Aslinya diperlihatkan). Samarinda. HP : No. Dekan/Direktur/Ketua Program Pembantu Dekan I/Asdir I / Pembantu Ketua I. Formulir diserahkan ke Sub bagian Registrasi dan Statistik BAAK Rektorat Unmul. Mahasiswa Yang Bersangkutan Drs. berdasi. 4.Kec. *) Nomor diisi oleh petugas . Indeks Prestasi Kumulatif 11. Agama 14. S1. NIM 3. Konsentrasi 8.28 : 2007 : D2 PGTK FKIP Universitas Negeri Surabaya / 2005 : Islam : Perempuan : Kawin : Jl. Foto copy Ijazah terakhir.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->