FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA PROGRAM DIPLOMA, SARJANA DAN PASCASARAJANA UNIVERSITAS MULAWARMAN

Nama Tempat/Tanggal Lahir Nomor Induk Mahasiswa Tgl. Daftar Pertama Kali Sebagai Mahasiswa Unmul Tanggal dan Tahun Lulus Jlm SKS yang ditempuh & IPK Jurusan/Program Studi Jenjang Studi Agama Kawin/Belum Kawin Alamat Sekarang

: Karlina Ervi Mujiati : Madiun, 21 September 1980 : 0705125025 : 2007 : 28 Juni 2010 : SKS : 64 : Ilmu Pendidikan : S1 : Islam : Kawin : Jl. Girirejo RT. 26 Kel.Lempake, Kec. Samarinda Utara Telpon Rumah No. HP :: 081259997117 IPK : 3,28

Asal SMTA (untuk Lulusan S1 & S0) : Universitas Negeri Surabaya / 2005 Perguruan Tinggi (utk Lulusan S2 & S3) Tahun Lulus Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Judul Skripsi/Laporan/Tesis Desertasi : Peningkatan Perkembangan Emosi Anak Usia Dini Melalui Pembelajaran Perilaku Dengan Metode Bermain Peran Pada Kelompok ADI TK Satu Atap Samarinda a. Ayah b. Ibu : Warsito (Almarhum) : Sulijatun :-

Samarinda, Pendaftar,

Karlina Ervi Mujiati NIM. 0705125025

Keterangan: SKS IPK = Sistem Kredit Semester = Indeks Prestasi Komulatif

Agama 12. Nomor Ijazah 11. NIM 3. Pekerjaan Orang Tua 18. Alamat Sekarang : TAHUN 2007 : MANAJEMEN/S1 MANAJEMEN : 29 DESEMBER 2010 : 152 SKS : 2. Terdaftar Pertama Kali Di Unmul 6. Asal SMTA (utk Lulusan S1 & S0) Perguruan Tinggi /Tahun Lulus 16. IP Komulatif 10. Judul Skripsi/Laporan/Tesis/ Desertasi : HUBUNGAN KECEPATAN LARI 20 METER DAN DAYA LEDAK OTO TUNGKAI DENGAN KEMAMPUAN LOMPAT JAUH PADA SISWA SD 034 SAMARINDA ILIR : Ayah : LAHANG USAT.00648. Nama Orang Tua 17. HP : 15. Ibu : IBU RUMAH TANGGA : SMA EMANUEL SAMARINDA tahun Lulus SLTA /PT : 1991 : EKONOMI : S1 : : ABIDIN : 07. STEPANUS TANDILOLO NIM.81 : : KRISTEN PROTESTAN : KAWIN : UJOH BILANG KEC. Tanggal Lulus 8. Jml SKS yang ditempuh 9. 23 Desember 2010 Mahasiswa Ybs.01025. Kawin/Tidak Kawin 13. KUBAR TELPON RUMAH : NO. Tempat/Tgl. Jenis Kelamin 5. KUBAR TELPON RUMAH : NO.01 : METULANG. HP : 082157519988 14.FORMULIR DATA WISUDA UNMUL (DI FOTO COPY 2 X SETELAH DIISI LENGKAP DAN PAS PHOTO SUDAH DITEMPELI FAKULTAS/PASCA SARJANA JENJANG STUDI NOMOR URUT 1. Jurusan/Program Studi 7. LONG BAGUN. Ibu : ASUNG NJAU : Ayah : PENSIUNAN PNS. LONG HUBUNG. 21 JUNI 1972 : PRIA Samarinda. Lahir 4. Alamat Asal : DATAH BILANG KEC. Nama 2. 0705105138 .

Foto copy sertifikat TOEFL dari Balai Bahasa Unmul yang masih berlaku Score 400 untuk jenjang studi S1. S1. Pengisian menggunakan mesin ketik. Mahasiswa Yang Bersangkutan Drs. SMTA. 21 September 1980 : Keguruan dan Ilmu Pendidikan : Ilmu Pendidikan (PGSD) : PG PUAD :S1 : S1 : 28 Juni 2010 : 3. Indeks Prestasi Kumulatif 11. Pas Photo hitam putih uk. An. M.KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL BAAK UNIVERSITAS MULAWARMAN Formulir Penulisan Ijazah D2 / D3 / D3 / S1 / S2 / S3 Nomor *) : PENGEMBALIAN BERKAS PENULISAN IJAZAH TIDAK BOLEH DIWAKILKAN (KARENA PERLU KETEPATAN DATA) 1. H. HP : 081259997117 Mengetahui / Menyetujui: An. Dipoma. Samarinda Utara Telp. Jenjang Studi 9. Nama 2.28 : 2007 : D2 PGTK FKIP Universitas Negeri Surabaya / 2005 : Islam : Perempuan : Kawin : Jl. Asal SMTA/PT/Tahun Lulus 13. 19570622 197803 1 001 Catatan : Bersama Formulir ini harap dilampirkan: 1. Alamat Asal 18. tidak berkacamata dan kedua telinga dapat terlihat Khusus lulusan FKIP S1 dan PIN S1 pas poto 5 lembar. 26 Kel. *) Nomor diisi oleh petugas . Fakultas 5. Lahir 4. 0705125025 Mengetahui. NIM 3. Samarinda. 5. Tanggal Lulus 10. HASBY FACHRY NIP. Tempat / Tgl. 3. Konsentrasi 8. Tahun Masuk ke Unmul 12. Nama Orang tua 19. S2 yang telah dilegalisasi sebanyak 1 lembar. Alamat Sekarang 17. Pekerjaan Orang Tua : Karlina Ervi Mujiati : 0705125025 : Madiun. 6. 450 untuk jenjang studi S2 dan 500 untuk jenjang studi S3 sebanyak 1 lembar (Aslinya diperlihatkan). 2. Jenis Kelamin 15. Dekan/Direktur/Ketua Program Pembantu Dekan I/Asdir I / Pembantu Ketua I. Agama 14. 19570524 198903 1003 KARLINA ERVI MUJIATI NIM. 3 x 4 sebanyak 4 lembar memakai jas. Program Studi 7. Rektor Kepala BAAK. berdasi. Drs. Foto copy Ijazah terakhir. Girirejo RT. Lempake. Jurusan 6.Kec. Saleh Usman NIP. Rumah : :Telp Rumah : : Warsito (Almarhum) :No. Foto Copy Surat Keterangan Lulus dari Fakultas/Pascasarjana/Program yang dilegalisasi sebanyak 1 lembar. Formulir diserahkan ke Sub bagian Registrasi dan Statistik BAAK Rektorat Unmul. 4. Kawin/Belum Kawin 16. HP : No.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful