FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA

PROGRAM DIPLOMA, SARJANA DAN PASCASARAJANA

UNIVERSITAS MULAWARMAN

Nama : Karlina Ervi Mujiati

Tempat/Tanggal Lahir : Madiun, 21 September 1980
Nomor Induk Mahasiswa : 0705125025
Tgl. Daftar Pertama Kali
Sebagai Mahasiswa Unmul : 2007
Tanggal dan Tahun Lulus : 28 Juni 2010
Jlm SKS yang ditempuh & IPK : SKS : 64 IPK : 3,28
Jurusan/Program Studi : Ilmu Pendidikan
Jenjang Studi : S1
Agama : Islam
Kawin/Belum Kawin : Kawin
Alamat Sekarang : Jl. Girirejo RT. 26 Kel.Lempake, Kec. Samarinda Utara
Telpon Rumah :-
No. HP : 081259997117
Asal SMTA (untuk Lulusan S1 & S0) : Universitas Negeri Surabaya / 2005
Perguruan Tinggi (utk Lulusan
S2 & S3) Tahun Lulus
Nama Orang Tua a. Ayah : Warsito (Almarhum)
b. Ibu : Sulijatun
Pekerjaan Orang Tua :-
Judul Skripsi/Laporan/Tesis
Desertasi : Peningkatan Perkembangan Emosi Anak Usia Dini
Melalui Pembelajaran Perilaku Dengan Metode Bermain
Peran Pada Kelompok ADI TK Satu Atap Samarinda

Samarinda,

Pendaftar,

Karlina Ervi Mujiati

NIM. 0705125025

Keterangan:
- SKS = Sistem Kredit Semester
- IPK = Indeks Prestasi Komulatif
 FORMULIR DATA WISUDA UNMUL
(DI FOTO COPY 2 X SETELAH DIISI LENGKAP DAN PAS PHOTO SUDAH DITEMPELI

FAKULTAS/PASCA SARJANA : EKONOMI

JENJANG STUDI : S1
NOMOR URUT :

1. Nama : ABIDIN
2. NIM : 07.01025.00648.01
3. Tempat/Tgl. Lahir : METULANG, 21 JUNI 1972
4. Jenis Kelamin : PRIA
5. Terdaftar Pertama Kali
Di Unmul : TAHUN 2007
6. Jurusan/Program Studi : MANAJEMEN/S1 MANAJEMEN
7. Tanggal Lulus : 29 DESEMBER 2010
8. Jml SKS yang ditempuh : 152 SKS
9. IP Komulatif : 2,81
10. Nomor Ijazah :
11. Agama : KRISTEN PROTESTAN
12. Kawin/Tidak Kawin : KAWIN
13. Alamat Sekarang : UJOH BILANG KEC. LONG BAGUN, KUBAR
TELPON RUMAH : -
NO. HP : 082157519988
14. Alamat Asal : DATAH BILANG KEC. LONG HUBUNG, KUBAR
TELPON RUMAH : -
NO. HP :
15. Asal SMTA (utk Lulusan : SMA EMANUEL SAMARINDA
S1 & S0) Perguruan Tinggi tahun Lulus SLTA /PT : 1991
/Tahun Lulus
16. Nama Orang Tua : Ayah : LAHANG USAT, Ibu : ASUNG NJAU
17. Pekerjaan Orang Tua : Ayah : PENSIUNAN PNS, Ibu : IBU RUMAH TANGGA
18. Judul Skripsi/Laporan/Tesis/
Desertasi : HUBUNGAN KECEPATAN LARI 20 METER DAN DAYA
LEDAK OTO TUNGKAI DENGAN KEMAMPUAN LOMPAT
JAUH PADA SISWA SD 034 SAMARINDA ILIR

Samarinda, 23 Desember 2010

Mahasiswa Ybs,

STEPANUS TANDILOLO
NIM. 0705105138
 KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL
BAAK UNIVERSITAS MULAWARMAN
Formulir Penulisan Ijazah D2 / D3 / D3 / S1 / S2 / S3
Nomor *) :

PENGEMBALIAN BERKAS PENULISAN IJAZAH TIDAK BOLEH DIWAKILKAN (KARENA PERLU KETEPATAN DATA)
1. Nama : Karlina Ervi Mujiati
2. NIM : 0705125025
3. Tempat / Tgl. Lahir : Madiun, 21 September 1980
4. Fakultas : Keguruan dan Ilmu Pendidikan
5. Jurusan : Ilmu Pendidikan (PGSD)
6. Program Studi : PG PUAD
7. Konsentrasi :S1
8. Jenjang Studi : S1
9. Tanggal Lulus : 28 Juni 2010
10. Indeks Prestasi Kumulatif : 3,28
11. Tahun Masuk ke Unmul : 2007
12. Asal SMTA/PT/Tahun Lulus : D2 PGTK FKIP Universitas Negeri Surabaya / 2005
13. Agama : Islam
14. Jenis Kelamin : Perempuan
15. Kawin/Belum Kawin : Kawin
16. Alamat Sekarang : Jl. Girirejo RT. 26 Kel. Lempake,Kec. Samarinda Utara
Telp. Rumah : - No. HP : 081259997117
17. Alamat Asal :-
Telp Rumah : - No. HP : -
18. Nama Orang tua : Warsito (Almarhum)
19. Pekerjaan Orang Tua :-

Mengetahui / Menyetujui:
An. Dekan/Direktur/Ketua Program Samarinda,
Pembantu Dekan I/Asdir I / Pembantu Mahasiswa Yang Bersangkutan
Ketua I,

Drs. H. M. HASBY FACHRY KARLINA ERVI MUJIATI

NIP. 19570524 198903 1003 NIM. 0705125025

Mengetahui,
An. Rektor
Kepala BAAK,

Drs. Saleh Usman

NIP. 19570622 197803 1 001

Catatan : Bersama Formulir ini harap dilampirkan:

1. Pas Photo hitam putih uk. 3 x 4 sebanyak 4 lembar memakai jas, berdasi, tidak berkacamata dan kedua telinga dapat terlihat
Khusus lulusan FKIP S1 dan PIN S1 pas poto 5 lembar.
2. Foto Copy Surat Keterangan Lulus dari Fakultas/Pascasarjana/Program yang dilegalisasi sebanyak 1 lembar.
3. Foto copy Ijazah terakhir, SMTA, Dipoma, S1, S2 yang telah dilegalisasi sebanyak 1 lembar.
4. Foto copy sertifikat TOEFL dari Balai Bahasa Unmul yang masih berlaku Score 400 untuk jenjang studi S1, 450 untuk jenjang studi
S2 dan 500 untuk jenjang studi S3 sebanyak 1 lembar (Aslinya diperlihatkan).
5. Formulir diserahkan ke Sub bagian Registrasi dan Statistik BAAK Rektorat Unmul.
6. Pengisian menggunakan mesin ketik.

*) Nomor diisi oleh petugas