FORMULIR PENDAFTARAN WISUDA PROGRAM DIPLOMA, SARJANA DAN PASCASARAJANA UNIVERSITAS MULAWARMAN

Nama Tempat/Tanggal Lahir Nomor Induk Mahasiswa Tgl. Daftar Pertama Kali Sebagai Mahasiswa Unmul Tanggal dan Tahun Lulus Jlm SKS yang ditempuh & IPK Jurusan/Program Studi Jenjang Studi Agama Kawin/Belum Kawin Alamat Sekarang

: Karlina Ervi Mujiati : Madiun, 21 September 1980 : 0705125025 : 2007 : 28 Juni 2010 : SKS : 64 : Ilmu Pendidikan : S1 : Islam : Kawin : Jl. Girirejo RT. 26 Kel.Lempake, Kec. Samarinda Utara Telpon Rumah No. HP :: 081259997117 IPK : 3,28

Asal SMTA (untuk Lulusan S1 & S0) : Universitas Negeri Surabaya / 2005 Perguruan Tinggi (utk Lulusan S2 & S3) Tahun Lulus Nama Orang Tua Pekerjaan Orang Tua Judul Skripsi/Laporan/Tesis Desertasi : Peningkatan Perkembangan Emosi Anak Usia Dini Melalui Pembelajaran Perilaku Dengan Metode Bermain Peran Pada Kelompok ADI TK Satu Atap Samarinda a. Ayah b. Ibu : Warsito (Almarhum) : Sulijatun :-

Samarinda, Pendaftar,

Karlina Ervi Mujiati NIM. 0705125025

Keterangan: SKS IPK = Sistem Kredit Semester = Indeks Prestasi Komulatif

HP : 15. 21 JUNI 1972 : PRIA Samarinda. Judul Skripsi/Laporan/Tesis/ Desertasi : HUBUNGAN KECEPATAN LARI 20 METER DAN DAYA LEDAK OTO TUNGKAI DENGAN KEMAMPUAN LOMPAT JAUH PADA SISWA SD 034 SAMARINDA ILIR : Ayah : LAHANG USAT. KUBAR TELPON RUMAH : NO.01 : METULANG. STEPANUS TANDILOLO NIM. Nomor Ijazah 11. Jml SKS yang ditempuh 9. Pekerjaan Orang Tua 18. Tanggal Lulus 8. Nama 2. Ibu : IBU RUMAH TANGGA : SMA EMANUEL SAMARINDA tahun Lulus SLTA /PT : 1991 : EKONOMI : S1 : : ABIDIN : 07. KUBAR TELPON RUMAH : NO. 0705105138 . NIM 3. HP : 082157519988 14. Jurusan/Program Studi 7. Tempat/Tgl. 23 Desember 2010 Mahasiswa Ybs. Nama Orang Tua 17. Lahir 4. Alamat Sekarang : TAHUN 2007 : MANAJEMEN/S1 MANAJEMEN : 29 DESEMBER 2010 : 152 SKS : 2. LONG HUBUNG. Asal SMTA (utk Lulusan S1 & S0) Perguruan Tinggi /Tahun Lulus 16.00648.81 : : KRISTEN PROTESTAN : KAWIN : UJOH BILANG KEC. Jenis Kelamin 5. LONG BAGUN. Ibu : ASUNG NJAU : Ayah : PENSIUNAN PNS. Kawin/Tidak Kawin 13. IP Komulatif 10. Agama 12.01025. Alamat Asal : DATAH BILANG KEC. Terdaftar Pertama Kali Di Unmul 6.FORMULIR DATA WISUDA UNMUL (DI FOTO COPY 2 X SETELAH DIISI LENGKAP DAN PAS PHOTO SUDAH DITEMPELI FAKULTAS/PASCA SARJANA JENJANG STUDI NOMOR URUT 1.

Saleh Usman NIP. Lempake. Konsentrasi 8. 6. Alamat Sekarang 17. Tahun Masuk ke Unmul 12. 19570622 197803 1 001 Catatan : Bersama Formulir ini harap dilampirkan: 1.KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL BAAK UNIVERSITAS MULAWARMAN Formulir Penulisan Ijazah D2 / D3 / D3 / S1 / S2 / S3 Nomor *) : PENGEMBALIAN BERKAS PENULISAN IJAZAH TIDAK BOLEH DIWAKILKAN (KARENA PERLU KETEPATAN DATA) 1. Tanggal Lulus 10. Foto Copy Surat Keterangan Lulus dari Fakultas/Pascasarjana/Program yang dilegalisasi sebanyak 1 lembar. Samarinda. Jurusan 6. berdasi. HASBY FACHRY NIP. Indeks Prestasi Kumulatif 11. 3. Foto copy Ijazah terakhir. tidak berkacamata dan kedua telinga dapat terlihat Khusus lulusan FKIP S1 dan PIN S1 pas poto 5 lembar. M. 2. Lahir 4. Drs. Nama Orang tua 19. Samarinda Utara Telp. Agama 14. 26 Kel. SMTA. Pekerjaan Orang Tua : Karlina Ervi Mujiati : 0705125025 : Madiun. Foto copy sertifikat TOEFL dari Balai Bahasa Unmul yang masih berlaku Score 400 untuk jenjang studi S1. *) Nomor diisi oleh petugas . 21 September 1980 : Keguruan dan Ilmu Pendidikan : Ilmu Pendidikan (PGSD) : PG PUAD :S1 : S1 : 28 Juni 2010 : 3. An. Dipoma. 19570524 198903 1003 KARLINA ERVI MUJIATI NIM. Jenjang Studi 9. Jenis Kelamin 15.Kec. Nama 2. S1. Fakultas 5. 4. 5. 450 untuk jenjang studi S2 dan 500 untuk jenjang studi S3 sebanyak 1 lembar (Aslinya diperlihatkan). Tempat / Tgl. Rektor Kepala BAAK. HP : 081259997117 Mengetahui / Menyetujui: An. Program Studi 7. Dekan/Direktur/Ketua Program Pembantu Dekan I/Asdir I / Pembantu Ketua I. HP : No. 0705125025 Mengetahui. H. Formulir diserahkan ke Sub bagian Registrasi dan Statistik BAAK Rektorat Unmul. Pas Photo hitam putih uk. Girirejo RT. Alamat Asal 18. S2 yang telah dilegalisasi sebanyak 1 lembar. Mahasiswa Yang Bersangkutan Drs. NIM 3. Pengisian menggunakan mesin ketik.28 : 2007 : D2 PGTK FKIP Universitas Negeri Surabaya / 2005 : Islam : Perempuan : Kawin : Jl. Rumah : :Telp Rumah : : Warsito (Almarhum) :No. Asal SMTA/PT/Tahun Lulus 13. Kawin/Belum Kawin 16. 3 x 4 sebanyak 4 lembar memakai jas.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful