Anda di halaman 1dari 1

Kepada :

Yth. Bupati Jayawijaya


di –
Wamena

Perihal : Permohonan Untuk diangkat sebagai


Dokter Pegawai Tidak Tetap (PTT)

Dengan hornat,

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
TTL :
Agama :
Pendidikan Terakhir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini saya mengajukan permohonan untuk diangkat sebagai Dokter


Tidak Tetap di lingkungan Pemerintah Kabupaten Jayawijaya

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :


1.
2.

Demikian permohonan saya, atas pertimbangan Bapak saya ucapkan


terima kasih.

Bandung, ………………. 2011

Yang Memohon,

(materai)

…………………………..