PEMERINTAH KOTA BATAM

BADAN KEPEGAWAIAN DAN DIKLAT

KOTA BATAM

BIODATA PEGAWAI

NAMA :

NIP :

UNIT KERJA :
 PEM ERI NT AH KOT A B AT AM
B AD A N K E P E G AW AI A N D A N D I K L A T K O T A B A T A M
Jl.Engku Putri No.1 Batam Centre (0778) 462217

B I O D A T A
I. KETERANGAN PERORANGAN

a. Nama :
b. N I P :
c. Tempat dan Tgl.Lahir : Tempelkan Pas
Photo Warna
d. Jenis Kelamin : Latar Belakang
Merah
e. A g a m a :
f. Jenis Kepegawaian : 3 x 4 cm
g. Pangkat Terakhir :
TMT :
h. Pendidikan Terakhir :
i. Jabatan Sekarang : Tempelkan Pas
TMT : Photo Warna
Latar Belakang
j. Instansi Tempat Bekerja : Merah
k. Unit Kerja :
3 x 4 cm
l. Alamat Rumah :
Kecamatan : No. Telp :
Kelurahan :
m. No. KTP :
n. No. Taspen :
o. No. Karpeg :
p. Gol. Darah :
q. No. Askes :
r. No. Karis / Karsu :

II. RIWAYAT KEPANGKATAN

Surat Keputusan Pejabat
No Pangkat / Gol Ruang TMT Pangkat yang
Nomor Tanggal Menetapkan
1 CPNS
2 PNS
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
III. RIWAYAT JABATAN
Surat Keputusan Pejabat
No Jabatan Eselon TMT.Jabatan yang
Nomor Tanggal
Menetapkan
1

2
3
4
5
6
7
8
9
10

IV. RIWAYAT PENDIDIKAN UMUM

Jenjang dan Nama Sekolah/ Akademi/ Nama Kepsek/ Direktur/ STTB / Ijazah
No.
Jurusan Pendidikan Perguruan Tinggi Dekan/ Ketua/ Rektor Nomor Tanggal
1
2
3
4
5
6
7

V. RIWAYAT DIKLAT KEPEMIMPINAN / STRUKTURAL

Tempat dan Lama STTPP

Angkatan/
No. Nama Diklat Penyelenggara Pendidikan
Tahun Nomor Tanggal
Diklat (Hari/Jam)
1
2
3
4
5
6

VI. RIWAYAT DIKLAT FUNGSIONAL

Tempat dan Lama STTPP

Angkatan/
No. Nama Diklat Penyelenggara Pendidikan
Tahun Nomor Tanggal
Diklat (Hari/Jam)
1
2
3
4
5
6
7
VII. RIWAYAT DIKLAT TEKNIS
Tempat dan Lama STTPP
Angkatan/
No. Nama Diklat Penyelenggara Pendidikan
Tahun Nomor Tanggal
Diklat (Hari/Jam)
1
2
3
4
5
6
7
8

VIII. RIWAYAT PENATARAN

Tempat dan Lama STTPP
Angkatan/
No. Nama Penataran Penyelenggara Pendidikan
Tahun Nomor Tanggal
Diklat (Hari/Jam)
1
2
3
4
5
6

IX. RIWAYAT SEMINAR/LOKAKARYA/SIMPOSIUM/WORKSHOP/DISKUSI

Nama
Kedudukan Dalam
Seminar/Lokakarya/ Judul Tempat
No. Tanggal Kegiatan Penyelenggara
SimposiumWorkshop/ Makalah/Topik Kegiatan
(Pembicara/Peserta )
Diskusi
1

X. RIWAYAT KURSUS/DIKLAT DALAM / LUAR NEGERI

Tempat dan Angkatan/ Lama STTPP

No. Nama Kursus / Diklat Nomor Tanggal
Penyelenggara Tahun Pendidikan
1
2
3
4
5
XI. RIWAYAT TANDA JASA/PENGHARGAAN

No. Nama Tanda Jasa /Penghargaan Tahun Perolehan Asal Perolehan

1
2
3
4
5

XII. RIWAYAT KEANGGOTAAN ORGANISASI

Jabatan Dalam Nama Pimpinan
No. Nama Organisasi Kedudukan/Tempat Lamanya
Organisasi Organisasi
1
2
3
4
5

XIII. RIWAYAT PENUGASAN LUAR NEGERI

No. Negara Tujuan Jenis Penugasan / Tujuan Lamanya

1
2
3

XIV. RIWAYAT PENGUASAAN BAHASA

No. Jenis Bahasa Nama Bahasa Kemampuan ( Aktif / Pasif )
1
2

5
6

XV. RIWAYAT DPPP ( 3 tahun terakhir)

UNSUR PENILAIAN Nilai
Tahun Total
No Penilaian Tanggung Kerja Kepemim Nilai
Rata-
Kesetiaan Prestasi Ketaatan Kejujuran Prakarsa
Jawab Sama pinan rata

XVI. RIWAYAT HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI

No. Jenis Hukuman Pejabat Pemberi Hukuman TMT.Hukuman

1
2
3
4
 XVII. POKOK-POKOK PIKIRAN STRATEGIS POLITIK DALAM NEGERI
NO Judul Buku/Karya Tulis/Makalah Tahun
1
2
3

XVIII. RIWAYAT KELUARGA

DATA ISTRI / SUAMI

Nama
No. Tgl.Kawin Pekerjaan Keterangan
Tempat dan Tanggal Lahir
1
2

DATA ANAK
Nama
No. Jenis Kelamin Pekerjaan Keterangan
Tempat dan Tanggal Lahir
1
2
3
4
5
6
7

DATA ORANG TUA KANDUNG

Nama
No. Pekerjaan
Tempat dan Tanggal Lahir
1
2

Keterangan yang saya tulis dalam formulir ini telah sesuai dengan data yang sebenarnya, dan apabila
dikemudian hari terbukti tidak benar saya bersedia menerima sanksi sesuai dengan peraturan yang berlaku.

Mengetahui dan Menyetujui Batam, ………………..…………………... 2010

Kepala : ……………………………………………… PNS yang mengisi

………………………………………………………..

Nama : ……………………………………………. Nama : …………………………………………….

N I P : …………………………………………….. N I P : ……………………………………………..

Nama : Drs. EFRIUS

Potong disini
 NIP : 010 254 651

TANDA TERIMA

Diterima pada tanggal : - - 2010s PNS yang mengisi,

Nama : ……………………………………………. Nama : …………………………………………….

N I P : …………………………………………….. N I P : ……………………………………………..