Anda di halaman 1dari 110

1.

Kuasa Umum
Mengingat isi kuasa umum sangat luas, kuasa ini biasanya hanya diberikan antara
keluarga. Misalnya, antara bapak kepada anak atau suami kepada isterinya. Selain itu,
kuasa umum biasanya hanya diberikan secara garis lurus ke atas atau ke bawah, tidak
ke samping. Namun, kuasa umum dapat juga diberikan selain kepada keluarga terdekat
tersebut, seperti dari seseorang majikan kepada karyawan kepercayaannya.

KUASA UMUM
Nomor: ..........

Pada hari ini ..........., tanggal .........., pukul .........., menghadap kepada saya, notaris .......... Tuan
.........., pekerjaan .........., bertempat tinggal di .........., nomor .........., Kota ..........

Penghadap dikenal oleh saya notaris.

Penghadap menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada anaknya .........., pekerjaan
.........., bertempat tinggal di .........., jalan .........., nomor .........., Kota ..........

----- PADA UMUMNYA -----

1. Mewakili penghadap (selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa) seluas-luasnya


dan dimana pun, baik mengenai kepentingan-kepentingan pemberi kuasa sendiri
maupun untuk mewakili pemberi kuasa didalam pangkat, kedudukan, atau jabatan
apa pun yang sekarang ini sudah dipegang atau diduduki oleh pemberi kuasa,
untuk mengurus, menguasai, memegang, menjaga dan menjalankan segala hak
dan kewajiban dan kepentingan pemberi kuasa dan/atau siapa pun yang diwakilinya
didalam hal dan keadaan bagaimana pun.
2. Pemegang kuasa berhak mengurus, membeli, menjual, menukarkan, menerima,
menyerahkan, dan menyuruh menyerahkan barang-barang yang bergerak atau tidak
bergerak, serta hak-hak dan lain-lainnya.
3. Pemegang kuasa berhak membuat, menyuruh membuat, menerima, atau menolak
hadiah-hadian atau hibah-hibah, membuat perjanjian-perjanjian penjualan atau
pembelian, menetapkan harga dan syarat-syarat serta perjanjian-perjanjiannya, serta
membuat perjanjian sewa menyewa dan menetapkan syarat-syarat serta perjanjian-
perjanjiannya. Selanjutnya membuat perjanjian-perjanjian dengan syarat-syarat yang
dipandang pantas oleh pemegang kuasa dengan seksama, melaksanakan perjanjian

2
yang telah dibuat serta menuntut supaya orang lain berbuat demikian, serta meminta
pecahnya atau batalnya perjanjian-perjanjian dengan minta atau tidak suatu ganti
rugi.
4. Pemegang kuasa berhak menagih dan menerima uang sewa, pembayaran bunga
upah, gaji, dan juga pembayaran-pembayaran yang menjadi haknya pemberi kuasa
5. Pemegang kuasa berhak menandatangani segala akta dan surat, memberi kwitansinya
untuk segala penerimaan.
6. Pemegang kuasa berhak mengambil semua tindakan yang menurut keadaan
dianggap perlu oleh pemegang kuasa, jika ada seseorang yang tidak membayar
kewajibannya pin-jamannya atau menunda pembayaran pinjamannya.
7. Pemegang kuasa berhak mengajukan permintaan agar siapa pun yang tidak
membayar pinjamannya dinyatakan pailit.
8. Pemegang kuasa berhak membayar pinjaman-pinjaman dan biaya-biaya serta me-
nawarkan pembayaran kepada yang berhak menerimanya dan jika pembayaran ter-
sebut ditolak, menyerahkan pembayaran tersebut kepada hakim
9. Pemegang kuasa berhak membuat persetujuan-persetujuan supaya suatu perkara
diputus oleh hakim dengan syarat-syarat yang dianggap pantas oleh pemegang
kuasa, jika dirasa perlu.
10. Pemegang kuasa berhak meminta/mengajukan permohonan hak Milik, hak guna
usaha, hak guna bangunan, hak pakai atau hak lain atas tanah, menerima atau
melepaskan serta menyerahkan hak-hak tersebut.
11. Pemegang kuasa berhak menandatangani surat-surat wesel, surat-surat aksep, dan
surat dagang, serta memberikan hak-hak yang dapat dipergunakan atas kekuatan
surat-surat tersebut kepada orang lain atau membayar jumlah yang tersebut dalam
surat-surat itu pada waktu yang telah ditetapkan.
12. Pemegang kuasa berhak menerima dari orang lain dan menjual surat-surat atau
meminta pembayaran atas surat-surat tersebut pada hari yang telah ditentukan, serta
membuat protes dan pada umumnya melakukan semua perbuatan yang termasuk
dalam lingkungan perniagaan wesel.
13. Pemegang kuasa berhak menjalankan uang, memasukkan dalam dan/atau menarik
uang dari bank, menerima uang dengan menandatangani dan memberikan cek atau
surat berharga lain, menerima dan memasang hak tanggungan atau menggadaikan,
serta membatalkan atau mencabut tanggungan tersebut dan memberikan
pembebasan.
14. Pemegang kuasa berhak menghidupkan perseroan-perseroan dagang berjenis
apapun, menjual dan membeli andil-andil dalam perseroan-perseroan yang pada
waktu sekarang ini sudah atau yang dikemudian hari akan didirikan dan melakukan

3
penggantian nama seperlunya, menerima pembayaran-pembayaran, turut hadir
dalam rapat-rapat pemegang andil dan mewakili pemberi kuasa atau siapa pun
yang diwakilinya serta mengeluarkan suara, berbuat seperlunya untuk melakukan
pendaftaran-pendaftaran, memberi pembebasan dan mendaftarkan atau
membatalkan tanggungan-tanggungan apa pun.
15. Pemegang kuasa berhak meminjamkan uang dengan atau tidak membayar bunga,
menandatangani dan menyerahkan surat-surat aksep dan/atau surat pinjaman
kepada orang lain, memberi tanggungan atau mengikat barang-barang pemberi
kuasa atau yang diwakilinya, baik barang-barang bergerak maupun barang-barang
tidak bergerak dan untuk satu dan lain membuat dan menerima semua syarat-syarat
yang oleh pemegang kuasa dianggap pantas dan baik, serta mengikat pemberi
kuasa atau yang diwakilinya baik sendiri-sendiri atau bersama-sama dengan orang
lain sebagai penanggung (borg).
16. Pemegang kuasa berhak menerima surat-surat, paket-paket, wesel-wesel pos,
surat-surat kawat dan barang-barang dari kantor pos atau dari siapa pun, serta
menandatangani surat-surat penerimaan dan jika perlu pemegang kuasa boleh
membuka dan membalas surat-surat dan surat-surat kawat tersebut.
17. Pemegang kuasa berhak melawan beban-beban, pajak-pajak, dan mengajukan ke-
beratan-keberatan, mengurus di luar atau dengan perantaraan pengadilan segala
urusan pa-jak dan menjalankan, mengurus, serta memperhatikan hak-hak dan ke-
pentingan-kepentingan pemberi kuasa dan/atau yang diwakilinya.
18. Pemegang kuasa berhak mewakili pemberi kuasa dan/atau yang diwakilinya dalam
urusan warisan, meminta penaruhan atau pencabutan penyegelan beslag atau me-
lawan itu.
19. Pemegang kuasa berhak menggunakan hak untuk menimbang atau memeriksa, me-
nerima warisan (baik dengan tiada perjanjian maupun dengan hak istimewa untuk
mencatat), atau menolaknya.
20. Pemegang kuasa berhak meminta agar dibuat catatan warisan atau tulisan itu dilihat
ketika catatan atau tulisan itu dibuat.
21. Pemegang kuasa berhak hadir dalam segala rapat atau sidang, turut berembug, dan
mengeluarkan suara.
22. Pemegang kuasa berhak mengangkat dan memberhentikan pegawai-pegawai, serta
mengatur gaji mereka.
23. Pemegang kuasa berhak meminta, menetapkan, atau turut menetapkan kerugian
dan lain-lain kerugian, menerima kerugian-kerugian itu dan menandatangani, serta
memberikan kwitansi.
24. Pemegang kuasa berhak meminta ijin-ijin, lisensi-lisensi, dan deviden.

4
25. Pemegang kuasa berhak menahan atau membeslag barang-barang, baik bergerak
maupun tidak bergerak, hak-hak dan uang tunai, menuntut semua perkara yang
bersangkutan dengan penahanan atau pembeslagan itu di pengadilan, membatalkan
penahanan atau pembeslagan itu, menjual barang-barang yang ditahan atau dibeslag
dan menerima uang pendapatan penjualan dengan memberikan kwitansi.
26. Pemegang kuasa berhak mewakili pemberi kuasa dan/atau siapa yang diwakilinya
dalam semua perkara, baik perkara perdata, perkara pelanggaran maupun perkara
pidana, minta, menerima atau menolak sumpah serta mengangkat sumpah,
menyanggah saksi-saksi dan hakim untuk itu memberitahukan sebab-sebabnya,
membereskan perkara-perkara dengan perantaraan pengadilan atau dengan
perdamaian dan untuk itu menggunakan segala daya upaya yang diperkenankan oleh
hukum, meminta agar keputusan-keputusan dijalankan juga dengan menggunakan
hukuman badan atau meminta keputusan pengadilan yang lebih tinggi, menahan
atau membeslag barang-barang serta uang tunai dari orang lain, mengangkat
pengacara dan juru sita dan memberikan kepada mereka kuasa yang diperlukan
dan mencabut kembali kuasa-kuasa itu, membuat perdamaian, mengangkat ahli-
ahli perdamaian untuk memutus suatu perkara. Untuk keperluan-keperluan tersebut
membuat atau meminta dibuatkan akta-akta dan surat-surat, menandatanganinya,
mengajukan dan menarik kembali surat-surat dan akta-akta, memilih tempat
kedudukan dan dengan ringkas untuk keperluan-keperluan yang tersebut di atas
itu mengerjakan atau melakukan segala perbuatan apapun yang menurut keadaan
diperlukan atau dirasa baik oleh pemegang kuasa, walaupun untuk melakukan suatu
perbuatan diperlukan kuasa istimewa, kuasa harus dianggap juga diberikan di dalam
akta kuasa ini.

Dengan penetapan bahwa kuasa ini diberikan dengan hak substitusi, bahwa kuasa ini
diberikan dengan hak juga untuk mencabutnya kembali. Menghadap kepada saya, notaris
dengan dihadiri oleh saksi-saksi tersebut di akhir akta ini. Tuan .........., tersebut di atas yang
saya Notaris kenal dan yang menyatakan menerima baik kuasa menurut akta ini.

------ Demikianlah akta ini ------

Dibuat dan diresmikan di .........., pada hari dan tanggal seperti tersebut di atas dengan
dihadiri oleh .........., dan .........., keduanya pegawai notaris dan bertempat tinggal di ..........,
dan di .........., sebagai saksi-saksi.

5
Setelah akta ini oleh saya, notaris bacakan kepada para penghadap dan para saksi tersebut,
maka segera akta ini ditandatangani oleh para penghadap, saksi-saksi tersebut dan saya,
notaris.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

.......... ..........

Notaris

..........

Saksi-saksi

.......... ..........

6
2. Kuasa Dagang

SURAT KUASA
Nomor ..........

Pada hari ini.........., menghadap kepada saya ..........,notaris di .........., Tuan .........., pekerjaan
.........., bertempat tinggal di .........., jalan .........., nomor .........., menurut keterangannya dalam
hal ini bertindak dalam kedudukannya sebagai Direktur dari .........., demikian berdasarkan
pasal .........., anggaran dasar perseroan sah mewakili dan atau bertindak untuk dan atas
nama Perseroan Komanditer “CV. ..........”, berkedudukan di .........., yang anggaran dasarnya
telah didaftarkan di pengadilan negeri .........., tertanggal .........., nomor ..........

Penghadap dikenal oleh saya, notaris.

Penghadap dalam kedudukannya tersebut di atas dengan ini memberi kuasa kepada:

Tuan .........., pekerjaan .........., bertempat tinggal di .........., jalan .........., nomor ..........

------ TERISTIMEWA ------

1. Untuk dan atas nama perseroan komanditer “CV..........” tersebut di atas dengan
ketentuan-ketentuan seperti ter-cantum dalam di bawah dan selanjutnya yang diberi
kuasa berhak melakukan tindakan pengurusan menjalankan, dan memperhatikan
segala hak dan atau kepentingan perseroan di tempat mana pun dan terhadap siapa
pun.
2. Pemegang kuasa dapat membeli dan menjual barang-barang dagangan, mene-
tapkan harga, serta perjanjian-perjanjian yang olehnya dipandang perlu serta
menguntungkan.
3. Pemegang kuasa dapat membayar, atau menerima pembayaran dan minta atau
memberi tanda penerimaan tentang hal itu.
4. Pemegang kuasa dapat menerima atau mengirimkan/menyerahkan barang-barang
yang terbeli atau terjual atau memenuhi segala peraturan tentang penerimaan/
penyerahan.
5. Menandatangani, menerima, atau memindahtangankan segala surat-surat yang
berhubungan dengan penerimaan atau pengiriman barang-barang seperti surat-
surat muatan atau pengiriman.
6. Pemegang kuasa dapat menerima, menjalankan, atau menolak komisi-komisi.

7
7. Pemegang kuasa dapat membuat segala perjanjian asuransi dan membayar
preminya, mengurus, menetapkan, serta menerima ganti rugi dan untuk penerimaan
itu memberi kwitansinya.
8. Pemegang kuasa dapat menerima segala surat tercatat, paket-paket, surat-
surat kawat, wesel pos-wesel pos, barang-barang, dan surat-surat berharga, serta
menandatangani tanda penerimaannya.
9. Pemegang kuasa dapat menagih dan menerima segala uang dari siapa pun, serta
membuka rekening untuk menyimpan, mengambil, dan/atau menerima uang itu
dari bank mana pun, untuk hal-hal tersebut menandatangani dan memberikan
kwitansinya, cek, atau surat apapun seperlunya, tetapi tidak termasuk membuat
utang atas nama pemberi kuasa.
10. Pemegang kuasa dapat mengangkat atau melepaskan pegawai-pegawai dan mene-
tapkan atau mengubah gaji mereka.
11. Pemegang kuasa dapat meminta ijin-ijin dan lisensi-lisensi.
12. Pemegang kuasa dapat melakukan segala pembayaran yang menjadi kewajiban
pemberi kuasa dan tentang hal itu meminta tanda tangan pembayaran, jika perlu
melakukan pembayaran itu dengan perantaraan pengadilan.
13. Pemegang kuasa dapat mengurus segala pajak, meminta agar jumlah pajak yang
ditetapkan dikurangi atau diperiksa dan ditetapkan lagi atau dihapuskan, untuk hal
tersebut, pemegang kuasa membuat dan menandatangani surat-surat seperlunya,
mengangkat ahli pajak dan sebagainya, sehingga semuanya terurus selesai.
14. Pemegang kuasa dapat menuntut siapa pun yang tidak membayar utangnya
dijatuhkan pailit dan di dalam segala urusan kepailitan itu mengurus segala
kepentingan dan hak pemberi kuasa, menghadap pada segala majelis atau
pembesar, mengajukan penagihan, bersumpah, menerima pembayaran, dan untuk
penerimaannya menandatangani serta memberi kwitansinya.
15. Pemegang kuasa dapat menghadap kepada para hakim, pengadilan, polisi, pembesar-
pembesar, baik sipil maupun militer, pegawai-pegawai negeri, para pembesar dan
pe-gawai jawatan bea dan cukai untuk mengajukan gugatan atau pengaduan-
pengaduan, bersumpah, meminta atau menolak sumpah, mengadakan dan
menerima perdamaian, menjalankan keputusan-keputusan yang menguntungkan
dan menerima baik atau menentang keputusan-keputusan yang merugikan, serta
mengangkat seorang pengacara dan/atau juru sita.
16. Pemegang kuasa tidak diberi kuasa dan hak untuk:
— menjual dan/atau memindahkan hak dengan cara apapun terhadap semua barang-
barang yang lazimnya tidak untuk diperdagangkan oleh perseroan.

8
— menggadaikan dan/atau menanggungkan dengan cara apapun terhadap harta
milik perseroan.
— meminjam dan/atau meminjamkan uang atas nama per-seroan; serta
— memberikan jaminan atau borg pada orang lain dan/atau badan lain. Untuk
keperluan-keperluan tersebut harus bertindak bersama-sama atau ada persetujuan
tertulis terlebih dahulu dari pemberi kuasa.
Selanjutnya kuasa ini diberikan dengan ketentuan tidak dapat dipindahkan kepada pihak
lain baik untuk sebagian atau untuk seluruhnya, dan sewaktu-waktu kuasa ini dapat
dicabut kembali.

Sekarang menghadap kepada saya, notaris, Tuan ……., tersebut di atas yang dikenal oleh
saya, notaris, yang menerangkan menerima baik kuasa dagang menurut akta ini.

------ Demikianlah akta ini ------

Dibuat dan diresmikan di ………., pada hari dan tanggal seperti tersebut di atas dengan
dihadiri oleh ………., dan ………., keduanya pegawai notaris dan bertempat tinggal di ……….,
dan di ………, sebagai saksi-saksi.

Setelah akta ini oleh saya, notaris bacakan kepada para penghadap dan para saksi tersebut,
maka segera akta ini di-tandatangani oleh para penghadap, saksi-saksi tersebut dan saya,
notaris.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

.......... ..........

Notaris

..........

Saksi-saksi

.......... ..........

9
3. Kuasa untuk Membuka Kantor Cabang

SURAT KUASA

Pada hari ini ..........,menghadap kepada saya .........., notaris di .........., Tuan .........., Direktur
perseroan terbatas “PT ..........” bertempat tinggal di .........., jalan .........., nomor .........., menurut
keterangannya dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya tersebut, dengan mendapat
persetujuan dari Komisaris perseroan, yaitu Tuan .........., berdasarkan Surat Persetujuan
Komisaris nomor .........., tertanggal .........., demikian berdasarkan pasal .........., Anggaran
Dasar perseroan sah mewakili dan atau bertindak untuk dan atas nama perseroan terbatas
“PT ..........”, berkedudukan di .........., yang anggaran dasarnya telah mendapat persetujuan/
pengesahan dari Menteri Kehakiman nomor .........., tertanggal .........., dan telah diumumkan
dalam Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor .........., tertanggal ..........,
didaftarkan di pengadilan negeri .........., tertanggal .........., nomor ..........

Penghadap dikenal oleh saya, notaris.

Penghadap dalam kedudukannya tersebut di atas dengan ini memberi kuasa kepada:

Tuan .........., pekerjaan .........., bertempat tinggal di .........., jalan .........., nomor ..........

------ UNTUK ------

Membuka cabang perseroan terbatas “PT……” tersebut di Kota/Kabupaten ..........,


dan demikian menjalankan dan menguasai cabang perseroan terbatas “PT…..” di Kota/
Kabupaten .........., dan berkenaan dengan itu yang diberi Kuasa berhak melakukan tindakan
seperti tersebut di bawah ini:
1. Menjalankan, menghitung. dan mempersiapkan pekerjaan-pekerjaan ..........
2. Membuat, mengawasi, dan memberikan advise mengenai teknis pekerjaan ..........
3. Melakukan urusan-urusan teknis serta pelaksanaannya dalam arti yang seluas-
luasnya.
4. Melaksanakan urusan pemesanan dan penyerahan (leverancier) yang berhubungan
dengan pekerjaan-pekerjaan .........., baik dengan instansi swasta maupun Pemerintah,
dengan demikian untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengajukan dan menerima
penawaran-penawaran, menyetujui dan menerima syarat-syarat serta perjanjian-

10
perjanjiannya, membuat dan menandatangani kontrak-kontrak, menerima pem-
bayaran dengan menandatangani kwitansi-kwitansi, serta mandat-mandat dan surat
perintah untuk pembayaran pelaksanaan kuasa tersebut. Dengan demikian yang
diberi kuasa boleh menghadap ke/serta bermusyawarah dengan pejabat-pejabat
yang berwajib, baik swasta maupun Pemerintah dengan demikian untuk dan atas
nama Pemberi Kuasa mengajukan dan menerima penawaran-penawaran, menyetujui
dan menerima syarat-syarat serta perjanjian-perjanjiannya, membuat dan me-
nandatangani kontrak-kontrak, menerima pembayaran dengan menandatangani
kwitansi-kwitansi, serta mandat-mandat dan surat perintah untuk pembayaran
pelaksanaan kuasa tersebut.
5. Memesan barang-barang produksi dalam dan luar negeri, membereskan segala
persoalan yang berkaitan dengan surat-menyurat dengan pihak asing, menetapkan
harga, jenis, macam, jumlah barang dan syarat-syarat lain, menandatangani segala
surat penawaran untuk memperoleh ijin, mengatur dan menyelesaikan segala
urusan dengan kantor pejabat yang berwenang, jwatan-jawatan pemerintah,
untuk mendapatkan lisensi-lisensi dan ijin-ijin lain, serta menghadap ke/serta
bermusyawarah dengan pejabat-pejabat yang berwenang dan tentang satu dan lain
tersebut mewakili pemberi kuasa dalam arti yang seluas-luasnya.
6. Menjalankan segala tindakan yang berkaitan dengan urusan bank diantaranya ijin
membuka Letter of Credit dan mengatur uang yang diperlukan untuk itu dengan
menandatangani segala surat yang berkenaan dengan hal tersebut, memasukkan
uang di bank atas nama perseroan dan menarik kembali uang yang disimpan di
bank dengan menandatangani segala surat yang berkenaan dengan hal tersebut,
memasukkan uang di bank atas nama perseroan dan menarik kembali uang yang
disimpan di bank dengan menandatangani cek, giro, bilyet, kwitansi dan tanda pe-
nerimaan lainnya, tidak termasuk mengadakan perjanjian kredit atau belening di
bank-bank.
7. Menandatangani dan menerima surat-surat wesel serta surat dagang berhubungan
dengan barang-barang yang sudah dibeli, memindahkan ke tangan lain, menagih
atau memprotes surat-surat itu.
8. Mengurus penerimaan dan menerima barang-barang yang menjadi hak pemberi
kuasa, membayar segala bea dan lain ongkos yang bersangkutan, jika perlu
memajukan keberatan atas pembayaran bea atau denda, meminta kembali dan me-
nerima dan/atau menolak denda yang tidak wajib dibayar dan tentang satu dan
lain hal menandatangani, memasukkan dan menerima segala surat dan daftar yang
diperlukan dan umumnya mewakili pemberi kuasa seluas-luasnya terhadap kantor
pajak yang berwenang.

11
9. Membuat perjanjian asuransi terhadap segala bahaya, membayar premi, mengurus
kerugian-kerugian dan mene-rima uang-uang pembayaran klaim asuransi, serta
memberi kwitansi-kwitansi untuk hal tersebut.
10. Mengadakan dan mengurus buku-buku yang lazimnya di-pergunakan, serta yang
diharuskan.
11. Mengangkat dan melepaskan pegawai-pegawai, serta mengatur gaji-gaji mereka.
12. Membeli dan menjual barang-barang dagangan dan lain-lain barang bergerak, satu
dan lain hal dengan harga-harga dan perjanjian-perjanjian yang dianggap pantas
oleh yang mendapat kuasa, menyuruh membuat dan menandatangani surat-surat
perjanjian jual beli dan/atau kontrak-kontrak, membayar atau menerima harga-
harganya dan meminta atau memberi kwitansinya tentang hal itu, menerima atau
mengirimkan/menyerahkan apa yang dibeli atau dijual ser-ta memenuhi segala
peraturan tentang penerimaan atau pengiriman barang-barang.
13. Menerima, menjalankan, atau menolak komisi-komisi.
14. Menerima surat-surat, baik yang tercatat maupun yang tidak tercatat, paket-paket,
surat-surat kawat, wesel pos-wesel pos, barang-barang dan/atau surat-surat berharga
dan menandatangani semua surat-surat penerimaan.
15. Mengatur segala urusan pajak, meminta diperiksa, atau meminta dihapuskan
penetapan-penetapan pajak dan mengatur satu dan lain hal sampai tuntas.
16. Meminta agar siapa pun yang tidak membayar utangnya dijatuhkan pailit dan
mengurus ke pengadilan niaga yang berwenang, mengambil segala tindakan yang
perlu untuk menjaga dan menjamin kepentingan-kepentingan pemberi kuasa dalam
kepailitan, menghadap kepada segala majelis atau pejabat-pejabat berwenang,
mengajukan penagihan, bersumpah atau meminta sumpah, serta menerima
pembagian, menandatangani, dan memberikan kwitansi.
17. Jika perlu mewakili pemberi kuasa dan mengajukan gugatan-gugatan atau tuntutan-
tuntutan di pengadilan yang ber-wenang baik dalam perkara perdata maupun
pidana, memasukkan surat permohonan, mengajukan atau melawan tuntutan-
tuntutan, memajukan, mendengar, menolak saksi-saksi, minta dan menolak sumpah
atau bersumpah, minta keputusan-keputusan, menjalankan keputusan-keputusan
yang merugikan, mengangkat seorang pengacara atau juru sita dan memberi kuasa
kepada mereka.
18. Tentang satu dan lain hal, menandatangani segala surat-surat memilih tempat
kedudukan dan selanjutnya mengatur hal yang dirasa baik atau perlu untuk pemberi
kuasa berhubungan dengan kantor cabangnya tersebut.

------ Demikianlah akta ini ------

12
Dibuat dan diresmikan di .........., pada hari dan tanggal seperti tersebut di atas dengan
dihadiri oleh .........., dan .........., keduanya pegawai notaris dan bertempat tinggal di ..........,
dan di .........., sebagai saksi-saksi.

Setelah akta ini oleh saya, notaris bacakan kepada para penghadap dan para saksi tersebut,
maka segera akta ini ditandatangani oleh para penghadap, saksi-saksi tersebut dan saya,
notaris.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

.......... ..........

Notaris

..........

Saksi-saksi

.......... ..........

13
4. Kuasa untuk Mewakili Direksi

SURAT KUASA

Pada hari ini ..........,menghadap kepada saya .........., notaris di .........., Tuan .........., Direktur
perseroan terbatas “PT ..........” bertempat tinggal di .........., jalan .........., nomor .........., menurut
keterangannya dalam hal ini bertindak dalam kedudukannya tersebut, dengan mendapat
persetujuan dari Komisaris perseroan, yaitu Tuan .........., berdasarkan Surat Persetujuan
Komisaris nomor .........., tertanggal .........., demikian berdasarkan pasal .........., Anggaran
Dasar perseroan sah mewakili dan atau bertindak untuk dan atas nama perseroan terbatas
“PT ..........”, berkedudukan di .........., yang anggaran dasarnya telah mendapat persetujuan/
pengesahan dari Menteri Kehakiman nomor .........., tertanggal .........., dan telah diumumkan
dalam Tambahan Berita Negara Republik Indonesia nomor .........., tertanggal ..........,
didaftarkan di pengadilan negeri .........., tertanggal .........., nomor ..........

Penghadap dikenal oleh saya, notaris.

Penghadap dalam kedudukannya tersebut di atas dengan ini memberi kuasa kepada:

Tuan .........., pekerjaan .........., bertempat tinggal di .........., jalan .........., nomor ..........

----- TERISTIMEWA -----

Untuk mewakili penghadap Tuan .........., tersebut sebagai Direktur dari perseroan terbatas
“PT ..........” tersebut di atas untuk melakukan segala tindakan yang penghadap Tuan ..........,
sebagai Direksi berkewajiban dan berhak melakukannya berdasarkan anggaran dasar dari
perseroan terbatas “PT ..........” tersebut di atas, satu dan lain hal dengan catatan sebagai
berikut:

Penghadap dalam kedudukannya seperti tersebut di atas menerangkan bahwa Kuasa


Direksi menurut akta ini diberikan dengan catatan bahwa pemegang kuasa diberi kuasa
dan hak khususnya untuk:
1. melaksanakan pekerjaan pembangunan ..........;
2. menerima biaya kontrak sejumlah Rp .......... (..........); dan
3. menagih uang dan/atau dana proyek yang dimaksud yang kesemuanya sebagai

14
pelaksana pekerjaan pembangunan berdasarkan persetujuan ..........

Pada akhirnya turut serta menghadap kepada saya, notaris, Tuan .........., tersebut di atas
yang menerangkan dengan ini menerima dengan baik kuasa menurut akta ini.

------ Demikianlah akta ini ------

Dibuat dan diresmikan di .........., pada hari dan tanggal seperti tersebut di atas dengan
dihadiri oleh .........., dan .........., keduanya pegawai notaris dan bertempat tinggal di ..........,
dan di .........., sebagai saksi-saksi.

Setelah akta ini oleh saya, notaris bacakan kepada para penghadap dan para saksi tersebut,
maka segera akta ini di-tandatangani oleh para penghadap, saksi-saksi tersebut dan saya,
notaris.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

.......... ..........

Notaris

..........

Saksi-saksi

.......... ..........

15
5. Kuasa untuk Mengurus Warisan

SURAT KUASA

Pada hari ini, .........., menghadap kepada saya .........., notaris di .........., Tuan .........., bertempat
tinggal di .........., jalan .........., nomor ..........

Tuan .........., pekerjaan .........., beralamat di .........., dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri
dan selaku ahli waris dari Almarhum Tuan ..........

Penghadap dikenal oleh saya, notaris.

Penghadap dalam kedudukannya tersebut di atas dengan ini memberikan kuasa kepada:

Tuan .........., pekerjaan .........., bertempat tinggal di .........., jalan .........., nomor ..........

----- KHUSUS -----

Untuk mewakili Pemberi Kuasa sebagai ahli waris dari Almarhum Tuan .........., pada waktu
hidupnya, pekerjaan .........., bertempat tinggal di .........., jalan .........., nomor .........., seluas-
luasnya dalam segala hal dan urusan yang berhubungan dengan warisan Almarhum Tuan
.........., tersebut di atas yang telah meninggal dunia pada tanggal .........., berdasarkan Surat
Keterangan Kematian nomor .........., tertanggal .........., yang dikeluarkan oleh .........., selaku
Kepala Desa/Lurah ..........

Untuk melaksanakan hal sebagaimana tersebut di atas, yang diberi kuasa berhak:

1. melakukan segala perbuatan pengurusan dan membuat segala perjanjian-perjanjian


mengenai perbuatan pengu-rusan (daden van beheer), menuntut penyegelan dan
me-lepas penyegelan atau menentangnya, menggunakan hak untuk memikir (daden
van beraad), menerima warisan atau menolak legaat-legaat (hibah wasiat) atau pem-
berian-pemberian lain, membuat atau menyuruh membuat pencatatan harta benda,
menghadiri itu, menerima surat-surat wasiat, menjalankan atau membantahnya,
menggunakan atau melepaskan hal-hal yang bersangkutan terutama menentang
terhadap pengangkatan executeur testamentair, dan mengurus barang-barang,

16
mengangkat penaksir dan penyimpan, menunjuk notaris dan menghadap kepada-
nya, memeriksa surat-surat warisan, menuntut dan menyerahkan legaat-legaat dan
pemberian-pemberian lain, membuat perjanjian untuk tidak membagi harta warisan
untuk waktu yang tidak ditentukan dan memperpanjang perjanjian itu, mengerjakan
segala sesuatu yang dapat mempercepat pemberesan harta warisan, jika harus
me-ngadakan pembagian, menuntut supaya segala hadiah-hadiah dikembalikan
ke dalam warisan (inbreng te vorderen), membuat kavelingen-kavelingen (kavling
tanah), dan me-ngadakan undian, menerima bagian yang menguasakan, atau
menyerahkan bagian orang lain, memberi kwitansi dan menyerahkan bagian orang
lain, memberikan kwitansi dan pelunasan atau menerima itu, membebaskan orang
lain yang turut berhak dan memberikan keterangan-keterangan dalam surat risalah
tentang keberatan-keberatan.
2. Menuntut barang-barang dan tagihan-tagihan yang termasuk warisan kepada orang/
pihak lain agar supaya barang-barang atau tagihan-tagihan itu dapat dimasukkan
dalam warisan.
3. Mengerjakan segala sesuatu yang berhubungan dengan pos, chek dan giro.
4. Membuat pemberesan dengan siapa pun, memeriksa, mengesahkan atau menolak
perhitungan, menyuruh membe-tulkannya atau menutupnya, menerima sisa uang
atau membayar kekurangannya.
5. Meminta kembali surat-surat berharga dan lain barang yang disimpan oleh bank-bank
atau pihak ketiga atau mem-perpanjang perjanjian penyimpanan itu, menjual barang-
barang warisan dengan harga dan syarat-syarat yang ditimbang baik oleh pemegang
kuasa dan menerima harga penjualannya serta memberikan kwitansinya.
6. Membereskan segala perkara dengan cara yang dipandang baik oleh yang di-
kuasakan, baik dengan perdamaian, perjanjian-perjanjian, putusan juru pemisah
ataupun dengan perantaraan hakim, untuk itu menghadap di muka hakim yang
bersangkutan, baik menuntut maupun membantah, menggunakan segala daya
upaya hukum, menyita barang-barang dan menuntut hukum badan, meminta dan
memberikan tanggungan, memilih tempat tinggal, membuat akta dan daftar-daftar
yang diperlukan dan me-nandatanganinya dan pada umumnya mengerjakan segala
sesuatu yang berhubungan dengan harta warisan tersebut yang dianggap perlu oleh
yang dikuasakan, sedangkan segala apa yang tidak disebut dengan khusus dalam
akta ini harus dianggap termasuk disini juga.
7. Jika perlu mengangkat pengacara (advocaat dan procureur) atau orang lain untuk
mengambil segala tindakan baik tindakan perdata maupun tindakan pidana terhadap
mereka atau pihak-pihak yang merugikan hak dan kepentingan para ahli waris.

17
8. Menghadap di muka notaris dan ikut menyelesaikan dan menandatangani akta-akta
yang diperlukan.
9. Segala perbuatan dari yang diberi kuasa menurut kuasa ini diakui perbuatan pemberi
kuasa sendiri yang bertanggungjawab menurut hukum.
10. Kekuasaan ini diberikan dengan hak untuk memindah-tangankan kepada pihak lain,
baik seluruhnya maupun se-bagian saja.
11. Kekuasaan ini berlaku sejak akta ini ditandatangani hingga dicabut kembali oleh
pemberi kuasa dengan tertulis akan tetapi tidak berakhir dengan meninggalnya
pemberi kuasa sampai urusan tersebut selesai sama sekali.

------ Demikianlah akta ini ------

Dibuat dan diresmikan di .........., pada hari dan tanggal seperti tersebut di atas dengan
dihadiri oleh .........., dan .........., keduanya pegawai notaris dan bertempat tinggal di ..........,
dan di .........., sebagai saksi-saksi.

Setelah akta ini oleh saya, notaris bacakan kepada para penghadap dan para saksi tersebut,
maka segera akta ini ditandatangani oleh para penghadap, saksi-saksi tersebut dan saya,
notaris.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

.......... ..........

Notaris

..........

Saksi-saksi

.......... ..........

18
6. Kuasa untuk Menghibahkan Tanah/Rumah

SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari almarhum .........., yaitu:

1. .......... 3. ..........
2. .......... 4. ..........

Baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama bertempat tinggal di Desa .........., Kecamatan
.........., Kabupaten ..........
Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada:


Nama : ..........
Umur : ..........
Pekerjaan : ..........
Alamat : ..........
Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

----- KHUSUS -----


Untuk:
1. Menghibahkan tanah Perumahan/Pertanian yang terdaftar dalam buku leter C
Nomor .........., Persil .........., Kelas .........., Luas ± .......... m² (.......... meter persegi), terletak
di Desa .........., Kecamatan .........., Kabupaten Malang, tertulis atas nama almarhum
..........
2. Menandatangani Akta Hibah dan atau surat- surat yang berhubungan dengan
maksud dan tujuan hibah ini.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sesungguhnya dengan bermaksud baik, serta
tanpa ada pengaruh dari pihak lain.

19
Penerima kuasa Pemberi kuasa
1. ..........
2. ..........
.......... 3. ..........
4. ..........

Dikuatkan oleh Diketahui dan dibenarkan oleh:


Camat .......... Kepala Desa/Lurah ..........

.......... ..........

20
7. Kuasa untuk Menjual Tanah

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ..........
Umur : ..........
Pekerjaan : ..........
Alamat : ..........

Untuk selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.


Dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada :

Nama : ..........
Umur : ..........
Pekerjaan : ..........
Alamat : ..........
Untuk selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

----- KHUSUS -----

Menjual/mengalihkan/melepaskan hak atas tanah-tanah yang terdaftar dalam Buku Leter


C Nomor .........., Persil .........., Kelas .........., seluas .........., m2 (.......... meter persegi), terletak di
Desa .........., Kecamatan .........., Kota .........., tertulis atas nama ..........
Menandatangani Surat Pernyataan Melepaskan Hak Atas Tanah tersebut dan atau surat-
surat yang berhubungan dengan maksud dan tujuan Pelepasan Hak atas tanah tersebut.
Menerima uang dan menandatangani kuitansi hasil Pelepasan Hak atas tanah tersebut.

Demikian surat kuasa ini kami buat dengan sesungguhnya dengan maksud baik, serta
tanpa ada pengaruh dari pihak lain.

21
Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

.......... ..........

Dikuatkan oleh Diketahui dan dibenarkan oleh:


Camat .......... Kepala Desa/Lurah ..........

.......... ..........

22
8. Surat Persetujuan dan Kuasa dari Suami/Isteri Untuk
Menjual Tanah

SURAT PERSETUJUAN DAN KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..........
Pekerjaan : ..........
Alamat : ..........

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada isteri saya, yaitu:

Nama : ..........
Pekerjaan : ..........
Alamat : ..........

Untuk menjual/mengalihkan kepada pihak lain atas bidang tanah Hak Milik, terletak di
propinsi .........., Kota .........., termasuk Kecamatan .........., Kelurahan .........., masing-masing,
yaitu:
1. Hak Milik Nomor .........., diuraikan dalam gambar Situasi tanggal .........., Nomor ..........,
seluas .......... m2 (.......... meter persegi).
2. Hak Milik Nomor .........., diuraikan dalam gambar situasi tanggal .........., nomor ..........,
seluas .......... m2 (.......... meter persegi).

Tertulis atas nama:


1. ..........
2. ..........

Menurut catatan perubahan tanggal .........., tercantum dalam sertifikat tanggal ..........,
diberikan oleh yang berwenang di Kota/Kab. ..........

23
Demikian Surat Persetujuan ini kami buat dengan sebenarnya dan untuk dipergunakan
sebagimana mestinya.

Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........

Yang Memberi Persetujuan dan Kuasa

(..........)

24
9. Kuasa kepada Pengacara untuk Mengajukan Gugatan

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

.........., bertempat tingal di jalan .........., nomor .........., Kota/Kab. .........., selanjutnya disebut
sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada .........., SH, Pengacara, berkantor di
jalan .........., nomor .........., bertempat tingal di jalan .........., nomor .........., Kota/Kab. ..........,
selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

----- KHUSUS -----

Untuk dan atas nama pemberi kuasa mewakili sebagai Penggugat untuk mengajukan
gugatan terhadap .........., di Pengadilan Negeri .........., mengenai utang piutang.

Untuk itu, yang diberi kuasa, dikuasakan untuk:


1. Menghadiri semua persidangan di Pengadilan Negeri .........., atau Pengadilan lainnya,
serta menghadap hakim-hakim, pejabat-pejabat, intansi-instansi, dan badan-badan
yang dalam hal dianggap perlu dan berguna dalam mewakili kepentingan pemberi
kuasa.
2. Nengajukan permohonan sitaan jaminan dan permohonan lainnya, menolak
permohonan, mengajukan saksi, menolak saksi, menerima dan menolak keterangan
saksi, meminta atau memberikan keterangan yang diperlukan, menolak atau
mengadakan perdamaian dengan syarat-syarat yang dianggap baik oleh Pemberi
Kuasa.
3. Mengajukan atau menolak bantahan, menagih atau menolak tagihan, menerima
pembayaran, menandatangani dan  memberikan kuitansi,  membuat surat-surat,
memori-memori, somasi-somasi, mengajukan kesimpulan-kesimpulan,  meminta
penetapan-penetapan, putusan, pelaksanaan putusan, dan dapat melakukan segala
tindakan hukum yang menurut undang-undang dan kebiasaan harus  atau boleh
dijalankan oleh seorang kuasa yang perlu dan berguna bagi kepentingan Pemberi
Kuasa.

25
Surat Kuasa ini diberikan dengan Hak Substitusi, baik sebagian maupun seluruhnya, dan
hak retensi menurut hukum, serta berlaku sejak ditandatanganinya surat kuasa ini.

Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(meterai & tanda tangan)

.......... ..........

26
10. Kuasa untuk Menjual Kendaraan Bermotor

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..........
Pekerjaan : ..........
Alamat : ..........

berdasarkan dan dalam kedudukannya selaku peminjam dari kendaraan bermotor yang
akan disebut di bawah ini. Untuk selanjutnya disebut Pemberi Kuasa, dengan ini memberi
kuasa penuh dengan hak substitusi kepada:

PT .........., berkedudukan di .........., untuk selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

Atas hak-hak Pemberi Kuasa dari Kendaraan bermotor yang tersebut di bawah ini:
Merek : ..........
Type              : ..........
No. Chasis : ..........
No. Mesin : ..........
No. Polisi : ..........
Warna : ..........
Selanjutnya disebut Kendaraan Bermotor.

Dan hak-hak atas Kendaraan Bermotor yang dipergunakan sebagai jaminan pelunasan
Utang Pemberi Kuasa kepada Penerima Kuasa berdasarkan Perjanjian Pengakuan Utang
dengan Penyerahan Hak Milik secara Fiducia yang telah ditanda tangani pada tanggal ..........,
berikut perubahan-perubahan, perjanjian-perjanjian, serta penambahannya yang sudah
dibuat atau akan dibuat pada kemudian hari (untuk selanjutnya disebut Perjanjian).

Kuasa-kuasa sebagaimana tertulis ini tidak dapat berakhir karena sebab-sebab yang
disebut dalam pasal 1813 Kitab Undang-Undang Hukum Perdata atau karena sebab-
sebab apapun dan dapat sewaktu-waktu dilaksanakan oleh Penerima Kuasa tanpa adanya
pemberitahuan terlebih dahulu baik secara tertulis maupun tidak tertulis.

27
Kuasa-kuasa yang diberikan adalah melakukan tindakan-tindakan di bawah ini, jika
pemberi kuasa lalai dalam melakukan kewajiban-kewajiban sesuai dengan Perjanjian
Utang dengan Penyerahan Hak Milik Secara Fiducia:
1. Untuk mengambil secara langsung barang milik PT .........., FINANCE yang dipakai
pemberi kuasa berupa kendaraan seperti tersebut di halaman ini.
2. Memasuki ruangan tempat tinggal atau kantor pemberi kuasa atau ditempat lain di
mana kendaraan tersebut berada.
3. Memberikan persetujuan untuk mengadakan pemblokiran atas STNK & BPKB, serta
mengurus dan menyelesaikan balik nama kendaraan tersebut untuk kepentingan
penerima kuasa atas biaya pemberi kuasa.
4. Mengambil kendaraan tersebut dari tangan pemberi kuasa atau pihak lain siapa pun
adanya dan membawanya ketempat yang diangap baik oleh penerima kuasa.
5. Menjual kendaraan tersebut di atas pada pihak ketiga menurut harga yang dianggap
patut oleh penerima kuasa, membayar ongkos pengambilan dan penjualan dari hasil
penjualan tersebut, serta memotongkan hasil penjualan bersih dari buku utang
pemberi kuasa dengan memberikan bukti  pemotongan pada pemberi kuasa.

Kota/Kabupaten .........., tanggal ..........

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

.......... ..........

28
11. Kuasa untuk Menjual Tanah dan Rumah

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ..........
Umur : ..........
Pekerjaan : ..........
Alamat : ..........

Dengan persetujuan isteri/suami saya:


Nama : ..........
Umur : ..........
Pekerjaan : ..........
Alamat : ..........
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada:


Nama : ..........
Umur : ..........
Pekerjaan : ..........
Alamat : ..........
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

----- KHUSUS -----

Untuk menjual tanah berikut bangunan yang berdiri di atasnya, terletak di jalan ..........,
nomor .........., Kota/Kab. .........., berdasarkan Sertifikat .........., nomor .......... /Kelurahan/Desa
.........., Surat Ukur nomor .........., tanggal .........., seluas .........., diterbitkan pada tanggal ..........,
oleh Kantor Pertanahan Kota/Kabupaten .........., tertanggal .........., tertulis atas nama ..........,
terletak di Propinsi .........., Kota/Kabupaten .........., Kecamatan .........., Kelurahan/Desa ..........,
dengan harga yang sudah diketahui oleh Penerima Kuasa.
Penerima kuasa berhak menghadap pejabat-pejabat yang berwenang, Notaris/PPAT,
menandatangani akta-akta/surat-surat, menerima pembayaran, memberikan tanda
terimanya, dan menyerahkan rumah tersebut dalam keadaan kosong dari penghuni dan

29
barang-barang milik penghuni dan menyerahkan kunci-kuncinya, serta selanjutnya dapat
melakukan segala tindakan hukum lainnya sampai urusan jual beli rumah tersebut selesai
dan tuntas.

Kota/Kabupaten .........., tanggal ..........

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

.......... ..........

Nomor : ........../........../ ..........

Saya yang bertanda tangan di bawah ini .........., Sarjana Hukum, Notaris di ..........,
menerangkan dengan ini bahwa Tuan .........., pekerjaan .........., beralamat di .........., dan Tuan
.........., pekerjaan .........., beralamat di .........., yang saya, notaris kenal, sudah saya bacakan
dan jelaskan dengan terang isi surat/akta kuasa tersebut, dan sesudah itu segera mereka
menandatangani surat/akta tersebut pada hari ini .........., tanggal .........., dihadapan saya,
Notaris.

Kota/Kab .........., tanggal ..........

stempel notaris

.........., SH

30
12. Kuasa untuk Membeli Tanah

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini:

.........., beralamat di jalan .........., nomor .........., Kota .........., menurut keterangannya dalam hal
ini bertindak dalam jabatannya selaku Direktur dari dan oleh karena itu bertindak untuk
dan atas nama perseroan terbatas “PT ..........”, berkedudukan di .........., dan berlamat kantor
di Kota .........., jalan .........., nomor .........., selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

.........., lahir di .........., tanggal .........., beralamat di .........., No. .........., Rt. ........../Rw. .......... Kel. ..........
Kec. .......... Kota .......... dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri, selanjutnya
disebut sebagai Penerima Kuasa.

----- KHUSUS -----

Untuk mewakili Pemberi Kuasa melakukan transaksi pembelian atas sebidang tanah sawah
seluas .......... m2 (.......... meter persegi) yang terletak di persil .........., Desa .........., Kecamatan
.........., Kabupaten .......... dengan harga Rp .........., (.......... rupiah) dari .........., (berdasarkan
bukti kepemilikan tanahnya sebagaimana ternyata dalam Akta Jual Beli tertanggal ..........,
nomor .........., dibuat dihadapan PPAT ..........

Demikian Penerima Kuasa untuk dan atas nama Pemberi Kuasa selaku pembeli menghadap
dan menandatangani Perjanjian Pengikatan Jual Beli Tanah dan Kuasa Menjual dari pihak
penjual (..........) di hadapan Notaris .........., SH atas bidang tanah .........., tersebut.

Demikian Kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan se-bagaimana mestinya.

Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa


………. ……….

31
13. Surat Persetujuan dan Kuasa untuk Melepaskan Hak Atas
Tanah

SURAT PERSETUJUAN DAN KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

.........., pekerjaan .........., beralamat Dusun .........., Rt. ........../ Rw. .......... Desa .........., Kec. ..........,
Kab. .........., selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa kepada suami saya:

.........., pekerjaan .........., beralamat Dusun .........., Rt. ........../ Rw. .......... Desa .........., Kec. ..........,
Kab. .........., selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

----- KHUSUS -----

Untuk menandatangani Akta Pelepasan dan/atau surat-surat lain untuk maksud


pemindahtanganan hak atas tanah kepada pihak PT .......... atas sebidang tanah persil ..........,
nomor C, Desa .........., luas surat .......... m2 (.......... meter persegi), luas jual .......... m2 (..........
meter persegi) yang terletak di Desa .........., Kec. .........., Kab. ..........

Selanjutnya saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada suami saya untuk mengurus
dan menyelesaikan segala keperluan yang berkenaan dengan penjualan/pelepasan hak
atas tanah tersebut kepada PT .........., termasuk dalam hal ini menandatangani surat-surat/
akta-akta dan menerima uang atas penjualan/ pelepasan hak atas tanah tersebut di atas
dari PT .........., dan pada umumnya melakukan tindakan apa saja yang dianggap baik dan
berguna untuk maksud tersebut tidak ada tindakan lain yang dikecualikan.

Demikian Surat Persetujuan dan Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........

Penerima Persetujuan & Kuasa Pemberi Persetujuan & Kuasa

.......... ..........

32
14. Kuasa Untuk Mengadakan Perdamaian

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..........
Jabatan : Direktur PT ..........
Alamat : Jl. .........., nomor .........., Kota ..........
Selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : ..........
Jabatan : Manajer Legal PT ..........
Alamat : Jl. .........., nomor .........., Kota ..........
Selanjutnya disebut sebagai Penerima Kuasa.

----- KHUSUS -----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menghadap, menyelesaikan permasalahan, dan
menandatangani Perjanjian Perdamaian atas sengketa kepemilikan tanah sawah
sebagaimana tertulis dalam Buku C Desa nomor .........., persil .........., atas nama .........., seluas
.......... m² (dahulu tertulis dalam Buku C Desa nomor .........., persil .........., atas nama ..........,
seluas +/- .......... m² (.......... meter persegi) yang menjadi permasalahan antara PT ..........
dan .........., serta menyerahkan uang kompensasi atas penyelesaian secara kekeluargaan/
damai kepada .........., atau kuasa yang ditunjuk olehnya.

Demikian Kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

………. ……….

33
15. Kuasa untuk Mengurus Masalah Ruislag Tanah

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ..........
Alamat : Jl. .........., nomor .........., Kota ..........

Dalam hal ini bertindak selaku Direktur Perseroan Terbatas “PT ..........” berkedudukan di
.........., dengan alamat kantor di .........., jalan .........., nomor .........., selanjutnya disebut Pemberi
Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:


1. ...........
2. ..........
3. ..........

Ketiganya advokat, berkantor di .........., Lt. .........., Jalan .........., Kota .........., selanjutnya disebut
Penerima Kuasa.

----- KHUSUS -----

Untuk baik bersama-sama maupun masing-masing secara sendiri-sendiri bertindak selaku


kuasa/mewakili pemberi kuasa, dalam mengurus permasalahan yang berkaitan dengan
ruilslag tanah Kas Desa .........., Kec. .........., Kota ..........

Tentang hal tersebut Penerima Kuasa diberi kewenangan untuk menghadap instansi/
pejabat terkait (a.l. Pemda, DPRD, aparat keamanan, dsb), menemui perwakilan pihak
perangkat desa/warga setempat dan/atau wakil/kuasa mereka, minta dan/atau
memberikan keterangan, minta dan/atau menerima surat/salinan dokumen yang
diperlukan, menampung usul-usul, dan lain sebagainya, tegasnya melakukan upaya-upaya
yang diperkenankan menurut hukum; satu dan lain semata-mata demi/untuk membela
serta mempertahankan hak-hak/kepentingan Pemberi Kuasa.

34
Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa


1. ……….
2. ………. ……….
3. ……….

35
16. Kuasa untuk Mengurus Perusa-haan

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:


Nama : ..........
Alamat : Jl. .........., Nomor .........., Kota ..........

Dalam hal ini bertindak selaku Direktur Utama “PT ..........” berkedudukan di .........., dengan
alamat kantor di .........., Nomor .........., Kota .........., selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada:

Nama : ..........
Alamat : Jl. .........., nomor .........., Kota ..........
Nomor KTP : ..........
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

----- KHUSUS -----

Untuk bertindak selaku kuasa/ mewakili pemberi kuasa dalam melakukan tindakan
kepengurusan/ untuk dan atas nama/ mewakili “PT..........”.

Mengenai hal ini, Penerima Kuasa diberi kewenangan untuk menghadap instansi/ pejabat,
membuat/menandatangani surat-surat atau akta-akta yang diperlukan berkaitan dengan
tugas-tugas menjalankan bidang usaha Perseroan dengan memperhatikan ketentuan-
ketentuan Anggaran Dasar; satu dan lain demi kebaikan/ keuntungan Perseroan.

Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

………. ……….

36
17. Kuasa untuk Menagih Utang

SURAT KUASA

Pada hari ini, yang bertanda tangan di bawah ini:

.........., lahir di .........., pada tanggal .........., beralamat di jalan .........., Rt. ........../Rw. .......... Kel.
.......... Kec. .......... Kota .........., selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan Kuasa kepada:

.........., lahir di .........., pada tanggal .........., beralamat di .........., nomor .........., Kota ..........,
selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

----- KHUSUS -----

Untuk melakukan penagihan kepada .........., lahir di .........., pada tanggal .........., bertempat
tinggal di Kota .........., perumahan .........., Blok .........., atas utang saudara .........., sebesar Rp
.........., (.......... rupiah), dengan perincian: pokok pinjaman sebesar Rp .........., (.......... rupiah),
biaya appraisal sebesar Rp .........., (.......... rupiah), dan biaya bunga selama .......... (..........) bulan
sebesar Rp .........., (.......... rupiah).

Sehubungan dengan pemberian kuasa ini, Penerima Kuasa berhak melakukan penagihan
kepada saudara .........., membuat, menyuruh membuat, menandatangani surat-surat yang
diperlukan, menerima pembayaran/pelunasan utang tersebut dan melakukan transfer
uang pembayaran/pelunasan utang tersebut ke rekening nomor .........., Bank .........., Cabang
.........., tertulis atas nama ..........

Demikian Kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Dibuat di ……….
Pada tanggal: ……….

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

………. ……….

37
18. Kuasa untuk Mengambil Sertifikat dan IMB dari
Kreditur Bank

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ..........
Jabatan : Direktur PT ..........
Alamat : Jl. .........., nomor .........., Kota ..........
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

Nama : ..........
Jabatan : Kepala Bagian Legal PT ..........
Alamat : Jl. .........., nomor .........., Kota ..........
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

----- KHUSUS -----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengambil dari Bank .........., berkedudukan di Kota
.........., melalui cabangnya di .........., beralamat kantor di jalan .........., nomor .........., atas surat
keterangan pelunasan, surat Roya, Ijin Mendirikan Bangunan, dan sertifikat-sertifikat
berikut ini:

1. Sertifikat Hak Guna Bangunan No. .......... Kab. .........., Kec. .........., Desa .........., seluas
.......... m² (.......... meter persegi), Surat Ukur No. .........., tanggal .........., diterbitkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten .........., pada tanggal .........., tertulis atas nama PT ..........,
berkedudukan di ..........

2. Sertifikat Hak Guna Bangunan No. .........., Kab. .........., Kec. .........., Desa .........., seluas
.........., m² (.......... meter persegi), Surat Ukur No. .........., tanggal .........., diterbitkan oleh
Kantor Pertanahan Kabupaten .........., pada tanggal .........., tertulis atas nama PT ..........,
berkedudukan di ..........

38
Serta menyerahkan surat-surat tersebut kepada Bank .........., berkedudukan di ..........,
melalui Kantor Wilayah .........., di .........., untuk proses roya dan pemasangan pemberian hak
tanggungan.

Demikian Kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

.......... ..........

39
19. Kuasa untuk Menawarkan dan Menjual Tanah dan
Bangunan

SURAT KUASA

Pada hari ini ..........,tanggal .........., bulan .........., tahun .........., yang bertanda tangan di bawah
ini:

.........., lahir di .........., pada tanggal .........., bulan .........., tahun .........., bertempat tinggal di Kota
.........., jalan .........., nomor .........., dalam hal ini bertindak selaku Direktur dari dan oleh karena
itu untuk dan atas nama PT .........., berkedudukan di Kota .........., yang anggaran dasarnya
tercantum dalam Akta tertanggal .........., dibuat dihadapan .........., SH, Notaris di Kota ..........,
disahkan oleh Menteri Hukum dan Perundang-undangan Republik Indonesia dengan
Surat Keputusannya tertanggal .........., nomor .........., yang dalam tindakan hukum ini telah
mendapat persetujuan dari Komisaris sebagaimana tersebut dalam Surat Persetujuan
nomor .........., tertanggal ……….., selanjutnya disebut sebagai Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

.........., lahir di .........., pada tanggal .........., bulan .........., tahun .........., beralamat di .........., nomor
.........., Kota .........., selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

----- KHUSUS -----

Untuk mewakili Pemberi Kuasa dalam melakukan penawaran dan negosiasi harga dengan
calon pembeli dalam rangka penjualan/pemindahan/pengoperan dengan cara apapun
dengan tujuan pengalihan hak atas bidang-bidang tanah dan bangunan seluas .......... m2
(.......... meter persegi) terletak di Desa .........., Kecamatan .........., Kabupaten .........., tersebut
dalam Surat/Akta berikut:

1. Akta Pelepasan no. .........., tanggal .........., dibuat di hadapan .........., di Kota ..........

2. Akta Jual Beli no. .........., tanggal .........., dibuat di hadapan .........., selaku PPAT/Camat
..........

40
3. Surat Pernyataan Melepaskan Hak Atas Tanah no. .........., tanggal .........., dilegalisasi
oleh .........., selaku Camat ..........

4. Akta Pelepasan no. .........., tanggal .........., dibuat dihadapan .........., di Kota ..........

5. Akta Jual Beli no. .........., tanggal .........., dibuat dihadapan .........., selaku PPAT/Camat
..........

6. Surat Pernyataan Melepaskan Hak Atas Tanah no. .........., tanggal .........., dilegalisasi
oleh .........., selaku Camat ..........

Penerima kuasa wajib segera memberitahukan tentang harga penawaran riil dari calon
pembeli atas bidang-bidang tanah di atas jika terdapat penawaran dari pihak mana pun,
termasuk penerima kuasa sendiri. Penerima kuasa berhak atas komisi sebesar ..........%
(..........) dari harga riil transaksi jika terjadi kesepakatan jual beli atas tanah tersebut.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut diawal untuk
dilaksanakan dan dipergunakan dengan penuh tanggung jawab.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

PT ………..

……….. ………..
Direktur

41
20. Surat Persetujuan dan Kuasa untuk Pembatalan
Pengikatan jual Beli

SURAT PERSETUJUAN DAN KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ..........
Pekerjaan : ..........
Alamat : Jl. .........., No. .........., Kota ..........
No. KTP : ..........
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan persetujuan dan kuasa dengan kepada suami saya:

Nama : ..........
Pekerjaan : ..........
Alamat : Jl. .........., No. ..........,Kota ..........
No. KTP : ..........

Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

----- KHUSUS -----

1. Dalam menandatangani Akta Pembatalan dengan pihak PT .........., atas Akta Perjanjian
Pengikatan Jual Beli, tanggal .........., dibuat di hadapan .........., SH Notaris di .......... atas
tanah yang terletak di Blok .........., Nomor .........., Kompleks Perumahan .........., Kota
.........., untuk dijualbelikan kepada pihak lain/pembeli.

2. Selanjutnya saya memberikan persetujuan dan kuasa kepada suami saya untuk
mengurus dan menyelesaikan segala keperluan yang berkenaan dengan jual beli
tanah tersebut tersebut kepada pihak lain/pembeli, termasuk dalam hal ini menanda-
tangani surat-surat/akta-akta dan menerima uang atas penjualan tanah tersebut di
atas dari pihak lain/pembeli, dan pada umumnya melakukan tindakan apa saja yang
dianggap baik dan berguna untuk maksud tersebut tidak ada tindakan lain yang
dikecualikan.

42
Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dipergunakan seba-gaimana mestinya.

Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........

Penerima Persetujuan & Kuasa Pemberi Persetujuan & Kuasa

.......... ..........

43
21. Kuasa untuk Mengurus Balik Nama Sertifikat

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ..........
Pekerjaan : ..........
Alamat : Jl. .........., No. .........., Kota ..........
No. KTP : ..........

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

N a m a : ..........
Pekerjaan : Karyawan PT ..........
Alamat : Jl. .........., Nomor .........., Kota ..........
Nomor KTP : ..........

----- KHUSUS -----

1. Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa dalam mengurus proses pengajuan balik nama
atas sertifikat Hak Guna Bangunan Nomor .........., Kelurahan .........., Kecamatan ..........,
Kota .........., seluas .......... m² (.......... meter persegi), Surat Ukur Nomor: ........../........../ ..........
tertanggal .........., terletak di Jalan .........., Nomor .........., Kompleks Perumahan “..........”
Kota .........., semula tertulis atas nama “PT..........” berkedudukan di .........., menjadi atas
nama “..........”, serta mengambil/ menerima Sertifikat tersebut jika telah selesai proses
balik namanya atas nama Pemberi Kuasa tersebut di Kantor Pertanahan/BPN Kota
..........

2. Selanjutnya yang diberi kuasa, dikuasakan untuk menghadap kepada Pejabat


BPN yang berwenang dan diperlukan, termasuk dalam hal ini Notaris/PPAT, untuk
memberikan keterangan-keterangan, meminta dibuatkan surat-surat, serta menanda
tanganinya dan pada umumnya melakukan tindakan apa saja yang dianggap baik
dan berguna untuk maksud tersebut, kecuali dalam hal Jual Beli.

44
Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota/Kabupaten ..........,
Tanggal ..........


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

.......... ..........

45
22. Kuasa untuk Memberikan Bantuan Hukum

SURAT KUASA
 
 
Yang bertandatangan di bawah ini:
 
N a m a : ..........
Pekerjaan : ..........
Alamat : Jl. .........., No. .........., Kota ..........
No. KTP : ..........

Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.


 
Dalam hal ini memilih tempat kediaman hukum yang tetap (domisili) di kantor kuasanya
yang disebut di bawah ini, dengan memberi kuasa penuh dengan hak substitusi untuk
bertindak, baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama kepada:
 
1. ..........
2. ..........
3. ..........
4. ..........
5. ..........
 
Advokat dan Konsultan Hukum pada Firma “..........” beralamat kantor di jalan .........., No.
..........,Kota ..........
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
 
----- KHUSUS -----
 
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili dan memberi bantuan hukum  dalam
pengurusan kepentingan Pemberi Kuasa, yaitu segala yang berkenaan dengan masalah:
Memberikan keterangan sebagai Saksi dalam perkara tindak pidana Pemalsuan Merek
.........., sebagaimana Surat Laporan Polisi No.Pol.: .........., tanggal ..........,  yang dikeluarkan
oleh Kantor Polisi .........., Jl. .........., No. .........., Kota .........., sehubungan dengan tindak pidana
pemalsuan merek sebagaimana dimaksud dalam Pasal 90, 91,92, 93 dan 94 Undang-
undang No.15 tahun 2001 tentang Merek, Pasal 62 ayat (1) dan (2) Undang-undang No.8

46
tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen dan Pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-undang
No.5 tahun 1984 tentang Perindustrian.
  
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa diberikan kuasa untuk membuat dan
menandatangani segala permohonan-permohonan dan segala surat-surat untuk itu,
menghadap Kapolda, Petugas Penyidik, Kepala Unit Reserse Kriminal Khusus, di lingkungan
Kantor Kepolisian .........., dan sekitarnya,  Pejabat-pejabat Kejaksaan Negeri dan Kejaksaan
Tinggi, menghubungi instansi-instansi, jawatan-jawatan, pembesar-pembesar negeri
baik sipil, atau TNI, meminta atau memberikan segala keterangan yang diperlukan, dan
utamanya menjalankan segala upaya hukum dalam arti seluas-luasnya untuk kepentingan
dan mempertahankan hak Pemberi Kuasa.
 
Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........

Penerima Kuasa  Pemberi Kuasa


1. ..........                        
2. ..........
3. .......... ..........
4. ..........
5. ..........

47
23. Kuasa untuk Mengambil Uang Tabungan

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

N a m a : ………..
Pekerjaan : ………..
Alamat : Jl. ………..No. ……….. Kota ………..
No. KTP : ………..
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada :

N a m a : ………..
Pekerjaan : ………..
Alamat : Jl. ……….. Nomor ……….., Kota ………..
Nomor KTP : ………..
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-----KHUSUS-----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengambil tabungan .......... nomor.......... Bank ..........,
tertulis atas nama .........., sebesar Rp .........,- (.......... Rupiah).

Penerima kuasa berhak menghadap pejabat yang berwenang, memberikan, meminta


keterangan-keterangan, menandatangani surat-surat untuk maksud pengambilan uang
tabungan dan menerima uang tabungan yang ditarik sebagaimana tersebut di atas.

Demikian Surat Kuasa ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota/Kabupaten .........., Tanggal .........

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

……….. ………...

48
24. Kuasa untuk Mengurus Visa

SURAT KUASA

Pada hari ini, ……….. tanggal ……….. (………..) bulan ……….. tahun ……….. (………..), yang bertanda
tangan di bawah ini :

……….., lahir di ……….., pada tanggal ……….. (………..) bulan ……….. tahun ……….. (………..),
bertempat tinggal di Kota ……….., jalan ……….. nomor ……….., dalam hal ini bertindak selaku
diri sendiri, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

……….., lahir di ……….., pada tanggal ……….. (………..) bulan ……….. tahun ……….. (………..),
beralamat di ………..nomor ……….. Kota ……….., dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri,
selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

---------- KHUSUS ----------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa melakukan pengurusan visa ke negara ............ Oleh
karena itu, penerima kuasa berhak menghadap pejabat yang berwenang, memberikan
dan meminta keterangan-keterangan, menyerahkan surat-surat, menandatangani surat-
surat untuk maksud pengurusan visa, membayarkan dan menerima kwitansi-kwitansi
pembayaran biaya pengurusan visa sebagaimana tersebut di atas.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di atas
untuk dilaksanakan dan dipergunakan dengan penuh tanggung jawab.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

……….. ………..

49
25. Kuasa untuk Mengurus Kewarganegaraan di Kedutaan

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ………..
Pekerjaan : ………..
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
No. KTP : ………..
Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri dan selaku wali ibu dari anak saya:
N a m a : ………..
Jenis Kelamin : ………..
Tempat lahir : ………..
Tanggal lahir : ………..
Akta Lahir : No. …….., dikeluarkan di ……….., tanggal………..
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

N a m a : ………..
Pekerjaan : ..………..
Alamat : Jl. ……….., Nomor ……….., Kota ………..
Nomor KTP : ………..
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-----KHUSUS-----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengurus dalam arti yang seluas-luasnya permohonan
kewarganegaraan bagi anak dari Pemberi Kuasa di .........., Jl. .........., Kota........... Selanjutnya
Penerima kuasa berhak menghadap pejabat-pejabat yang berwenang, mendaftarkan,
menyerahkan surat-surat, memberikan keterangan-keterangan, membayar biaya-biaya,
menerima tanda terima pembayaran dan pendaftaran kewarganegaraan atas anak dari
Pemberi Kuasa sebagaimana tersebut di atas, dan lain-lain tidak ada yang dikecualikan.

50
Demikian Surat Kuasa ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.


Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

……….. ………...

51
26. Kuasa untuk Mengurus Akta Perkawinan

SURAT KUASA

Yang bertandatangan di bawah ini:

………., lahir di ………., pada tanggal ………., beralamat di Dusun ………., Rt. ………./Rw.
………., Desa ………., Kecamatan ………., Kabupaten ……….; dan ………., lahir di ………., pada
tanggal ………., beralamat di Dusun ………., Rt. ………./Rw. ………., Desa ………., Kecamatan
………., Kabupaten ……….; baik sendiri-sendiri dan/atau bersama-sama, selanjutnya disebut
Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa dengan hak substitusi kepada:

………., lahir di ………., pada tanggal ………., beralamat di Dusun ………., Rt. ………./ Rw. ……….,
Desa ………., Kecamatan ………., Kabupaten ……….; selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

----- K H U S U S -----

Untuk dan atas nama pemberi kuasa mengurus proses permohonan pencatatan
perkawinan Pemberi Kuasa di Kantor Catatan Sipil Kota ………..
Untuk itu penerima kuasa berhak menghadap pejabat yang berwenang di masing-
masing Kantor Catatan Sipil atau dinas-dinas atau badan-badan yang berwenang untuk
mencatat dalam daftar negara suatu perkawinan dimana Pemberi Kuasa berdomisili, baik
di Kota ………., maupun Kabupaten ………., menyerahkan, menerima, meminta, membuat,
menyuruh dibuatkan, menandatangani surat-surat berkenaan dengan pengurusan
permohonan pencatatan perkawinan tersebut di atas, dalam arti yang seluas-luasnya,
tidak ada yang dikecualikan.

Demikian surat kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah,
untuk dapat dipergunakan seperlunya.

52
Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........

Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

………. ……….

53
27. Kuasa untuk Menghadiri Rapat

SURAT KUASA

Pada hari ini, ……….. tanggal ……….. (………..) bulan ……….. tahun ……….. (………..), yang bertanda
tangan di bawah ini:

……….., lahir di ……….., pada tanggal ……….. (………..) bulan ……….. tahun ……….. (………..),
bertempat tinggal di Kota ……….., jalan ……….. nomor ……….., dalam hal ini bertindak selaku
Direktur dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama PT ……….., berkedudukan di Kota
……….., yang anggaran dasarnya tercantum dalam Akta nomor .......... tertanggal ………..
dibuat dihadapan ……….., SH, Notaris di Kota ……….., disahkan oleh Menteri Hukum dan
Perundang-undangan Republik Indonesia dengan Surat Keputusannya tertanggal ………..,
nomor ……….., selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

……….., lahir di ……….., pada tanggal ……….. (………..) bulan ……….. tahun ……….. (………..),
beralamat di ………..nomor ……….. Kota ……….., dalam hal ini bertindak selaku Manajer
………..dari PT……….., selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

---------- KHUSUS ----------

Untuk mewakili Pemberi Kuasa dalam menghadiri rapat gabungan perusahaan industri
rokok sebagaimana dimaksud dalam undangan dari dewan pengurus ……….., nomor
……….., tanggal……….., yang akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : ………..
Waktu : ………..
Tempat : ………..

Selanjutnya Penerima kuasa berhak memasuki ruangan rapat, mengikuti jalannya rapat,
memberikan usulan-usulan, dan menandatangani surat-surat, keputusan-keputusan yang
diambil, menolak dan/atau menerima usulan-usulan dari peserta rapat lainnya, dalam arti
seluas-luasnya.

54
Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di atas,
untuk dilaksanakan dan dipergunakan dengan penuh tanggung jawab.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

PT ………..………..

……...… .................
Direktur

55
28. Kuasa untuk Menyewakan Rumah

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ………..
Pekerjaan : ………..
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
No. KTP : ………..
Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada isteri saya:

N a m a : ………..
Pekerjaan : ………..
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
No. KTP : ………..
Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-----KHUSUS-----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menyewakan rumah seluas ……….. m2 (……….. meter
persegi), terletak di jalan ……….., Kota ……….., yang berdiri di atas sebidang tanah seluas
..........m2 (.......... meter persegi) sebagaimana tercantum dalam Sertifikat Hak Milik nomor
……….., Kelurahan/Desa ……….., Kota/Kabupaten ……….., tertulis atas nama ……….., diterbitkan
oleh Kantor Pertanahan Kota/Kabupaten ………..; kepada PT ……….., berkedudukan di
Kota/Kabupaten ………..,beralamat kantor di ……….., yang anggaran dasarnya termaktub
dalam Akta nomor ……….., tertanggal ……….., dibuat di hadapan ……….., SH, Notaris di
Kota/ Kabupaten ………..; selama ……….. tahun, terhitung sejak tanggal ……….. sampai
dengan tanggal ……….. dengan harga sewa Rp ………..,- (……….. rupiah)/tahun, dengan cara
pembayaran yang dianggap baik oleh Penerima Kuasa.

Selanjutnya Penerima kuasa berhak menyerahkan kunci rumah, memberikan keterangan-


keterangan, membuat/menyuruh/meminta surat-surat sewa, menandatangani berita

56
acara serah terima rumah, menandatangani perjanjian sewa, menerima pembayaran
sewa, memberikan kwitansi pembayaran, serta menerima penyerahan kembali rumah
tersebut dari Penyewa pada saat berakhirnya masa sewa, menuntut pembayaran ganti
rugi, denda-denda, tagihan-tagihan yang mungkin timbul pada saat berakhirnya masa
sewa. Pendek kata mengurus sewa menyewa rumah tersebut dengan sebaik-baiknya.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah,
bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

……….. ………...

57
29. Kuasa untuk Meminjamkan Tanah Lahan

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ………..
Pekerjaan : ………..
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
No. KTP : ………..
Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada isteri saya:

N a m a : ………..
Pekerjaan : ………..
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
No. KTP : ………..
Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-----KHUSUS-----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa meminjamkan secara cuma-cuma sebidang lahan
seluas ……….. m2 (……….. meter persegi) terletak di jalan ……….. Kota ……….., sebagaimana
tercantum dalam Sertifikat Hak Milik nomor ……….., Kelurahan/ Desa ……….., Kota/Kabupaten
……….., tertulis atas nama ……….., diterbitkan oleh Kantor Pertanahan Kota/ Kabupaten
………..; kepada Yayasan. ……….., berkedudukan di Kota/Kabupaten ………..,beralamat kantor
di ……….., yang anggaran dasarnya termaktub dalam Akta nomor ……….. tertanggal ………..
dibuat dihadapan ……….., SH, Notaris di Kota/ Kabupaten ………..; untuk kepentingan bidang
sosial ……….. selama ……….. tahun, terhitung sejak tanggal ……….. sampai dengan tanggal
………..

Selanjutnya Penerima Kuasa berhak menyerahkan lahan tersebut, memberikan


keterangan-keterangan, membuat, menyuruh, meminta surat-surat pinjam meminjam,
menandatangani berita acara serah terima rumah, menandatangani perjanjian pinjam

58
pakai, menerima penyerahan kembali lahan tersebut pada saat berakhirnya masa pinjam
pakai, menuntut pembayaran ganti rugi, denda-denda, tagihan-tagihan yang mungkin
timbul pada saat berakhirnya masa pinjam pakai, dengan sebaik-baiknya.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah,
bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........



Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

……….. ………...

59
30. Kuasa untuk Menarik Tanah yang Disewakan

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ………..
Pekerjaan : ………..
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
No. KTP : ………..
Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

N a m a : ………..
Jabatan : Manajer ………..PT ...........
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
No. KTP : ………..
Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-----KHUSUS-----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menarik kembali sebidang tanah seluas ……….. m2
(……….. meter persegi) terletak di jalan ……….. Kota ……….., sebagaimana tercantum dalam
Sertifikat Hak Milik nomor ……….. Kelurahan/Desa ……….., Kota/Kabupaten ……….., tertulis
atas nama ……….., diterbitkan oleh Kantor Pertanahan Kota/Kabupaten ………..; yang
disewa oleh dan sampai sekarang masih dalam penguasaan PT ……….., berkedudukan di
Kota/Kabupaten ……….., beralamat kantor di ……….., yang anggaran dasarnya termaktub
dalam Akta nomor ……….. tertanggal ……….. dibuat di hadapan ……….., SH, Notaris di Kota/
Kabupaten ………..

Selanjutnya Penerima kuasa berhak meminta penyerahan lahan tersebut, menerima


kembali lahan tersebut, membuat, menyuruh, meminta surat-surat untuk maksud
penyerahan kembali lahan tesebut, menandatangani berita acara serah terima,
menandatangani perjanjian perdamaian, membuat laporan kepada pihak yang berwajib,

60
menerima pembayaran pelunasan sewa dan menuntut pembayaran ganti rugi, denda-
denda, tagihan-tagihan yang mungkin timbul pada saat berakhirnya masa sewa, termasuk
biaya untuk penarikan kembali lahan yang disewa tersebut.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah,
bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

……….. ………...

61
31. Kuasa untuk Mengambil dan Membayar Gaji

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ………..
Jabatan : Direktur Utama PT………..
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
No. KTP : ………..
Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

N a m a : ………..
Jabatan : Manajer Keuangan ……….. PT ...........
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
No. KTP : ………..
Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-----KHUSUS-----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menarik simpanan dari Bank ……….. nomor rekening
……….., tertulis atas nama ……….., milik dari PT ……….., berkedudukan di ……….., sejumlah
sebagaimana dibuat dalam daftar gaji yang ditandatangani oleh Pemberi Kuasa setiap
bulannya serta menyetorkannya ke dalam rekening karyawan PT ……….. berkedudukan di
sejumlah daftar gaji yang ditandatangani juga oleh Pemberi Kuasa setiap bulannya.

Selanjutnya Penerima kuasa berhak menghadap pejabat yang berwenang, memberikan


keterangan, meminta dibuatkan, meminta keterangan saldo-saldo atas rekening tersebut,
menandatangani surat-surat untuk maksud penarikan dan penyetoran gaji karyawan dari
PT ……….. setiap bulannya.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah,
bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

62
Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

……….. ………...

63
32. Kuasa untuk Mengajukan Permohonan Banding

SURAT KUASA
 
 
Yang bertandatangan di bawah ini :
 
N a m a : ………..
Pekerjaan : ………..
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
No. KTP : ……….. 
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
 
Dalam hal ini memilih tempat kediaman hukum yang tetap (domisili) di kantor kuasanya
yang disebut di bawah ini, dengan memberi kuasa penuh dengan hak substitusi untuk
bertindak, baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama kepada:
 
1. ………..                 

2. ………..

Advokat dan Konsultan Hukum pada Firma ……….., beralamat kantor di jalan ………..,
No. ……….. Kota ………..
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
 
----- KHUSUS -----
 
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili kepentingan Pemberi Kuasa mengajukan
permohonan banding atas perkara ……….., terdaftar dalam Pengadilan Negeri ………..,
nomor ……….., sebagai Pemohon Banding melawan ……….., beralamat di ……….., Kota
………..

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa diberikan kuasa untuk membuat memori banding
dan menandatangani segala permohonan-permohonan dan segala surat-surat ntuk itu,
menghadap pejabat di Pengadilan Tinggi yang berwenang, menghadiri sidang-sidang
yang telah ditetapkan, memberikan keterangan-keterangan didepan sidang pengadilan,

64
memberikan dan menyerahkan bukti-bukti, menghadirkan saksi-saksi, meminta diangkat
sumpah, meminta atau memberikan segala keterangan yang diperlukan, dan pada
pokoknya menjalankan segala upaya hukum dalam arti seluas-luasnya untuk kepentingan
dan mempertahankan hak Pemberi Kuasa.

Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

……….. ………...

 

65
33. Kuasa untuk Membela Sebagai Terbanding

SURAT KUASA
 
 
Yang bertandatangan di bawah ini :
 
N a m a : ………..
Pekerjaan : ………..
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
No. KTP : ……….. 
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
 
Dalam hal ini memilih tempat kediaman hukum yang tetap (domisili) di kantor kuasanya
yang disebut di bawah ini, dengan memberi kuasa penuh dengan hak substitusi untuk
bertindak, baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama kepada:
 
1. ………..                 

2. ………..

Advokat dan Konsultan Hukum pada Firma ……….., beralamat kantor di jalan ……….., No.
……….. Kota ………..
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
 
----- KHUSUS -----
 
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili kepentingan Pemberi Kuasa di tingkat
banding atas perkara ……….., terdaftar dalam Pengadilan Tinggi ………..,  nomor ……….. ,
sebagai Terbanding melawan ……….., beralamat di ……….. , Kota ……….. 

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa diberikan kuasa untuk membuat kontra memori
banding, menandatangani segala surat-surat untuk itu, menghadap pejabat di Pengadilan
Tinggi yang berwenang, menghadiri sidang-sidang yang telah ditetapkan, memberikan
keterangan-keterangan di depan sidang pengadilan, memberikan dan menyerahkan bukti-
bukti, menghadirkan saksi-saksi, meminta diangkat sumpah, meminta atau memberikan

66
segala keterangan yang diperlukan, dan pada pokoknya menjalankan segala upaya hukum
dalam arti seluas-luasnya untuk kepentingan dan mempertahankan hak Pemberi Kuasa.
 

Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. ……….. ………...
2. ………..
 

67
34. Kuasa untuk Membela Sebagai Termohon Kasasi

SURAT KUASA
 
 
Yang bertandatangan di bawah ini :
 
N a m a : ………..
Pekerjaan : ………..
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
No. KTP : ……….. 
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
 
Dalam hal ini memilih tempat kediaman hukum yang tetap (domisili) di kantor kuasanya
yang disebut di bawah ini, dengan memberi kuasa penuh dengan hak substitusi untuk
bertindak, baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama kepada:
 
1. ………..                 

2. ………..

Advokat dan Konsultan Hukum pada Firma ……….., beralamat kantor di jalan ……….., No.
……….. Kota ………..
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
 
----- KHUSUS -----
   
Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili kepentingan Pemberi Kuasa di tingkat
kasasi atas perkara ……….., terdaftar dalam Mahkamah Agung dengan nomor register
………..,  sebagai Termohon Kasasi melawan ……….., beralamat di ……….. , Kota ……….. 
  
Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa diberikan kuasa untuk membuat kontra memori
kasasi, menandatangani segala surat-surat untuk itu, menghadap pejabat yang berwenang
di Mahkamah Agung yang berwenang, dan pada pokoknya menjalankan segala upaya

68
hukum dalam arti seluas-luasnya untuk kepentingan dan mempertahankan hak Pemberi
Kuasa.
 

Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........



Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. ……….. ………...
2. ………..
 

69
35. Kuasa untuk Mengajukan Peninjauan Kembali

SURAT KUASA
 
 
Yang bertandatangan di bawah ini :
 
N a m a : ………..
Pekerjaan : ………..
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
No. KTP : ……….. 
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.
 
Dalam hal ini memilih tempat kediaman hukum yang tetap (domisili) di kantor kuasanya
yang disebut di bawah ini, dengan memberi kuasa penuh dengan hak substitusi untuk
bertindak, baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama kepada:
 
1. ………..                 

2. ………..

Advokat dan Konsultan Hukum pada Firma ……….., beralamat kantor di jalan ……….., No.
……….. Kota ………..
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.
 
----- KHUSUS -----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mewakili kepentingan Pemberi Kuasa mengajukan
permohonan Peninjauan Kembali atas perkara ……….., terdaftar dalam Pengadilan Negeri
………..,  nomor ……….., yang telah mempunyai kekuatan hukum tetap (inkrach van gewisjde)
berdasarkan putusan Pengadilan Negeri nomor ……….., tertanggal ……….., sebagai Pemohon
Peninjauan Kembali melawan ……….., beralamat di ……….., Kota ………..

Sehubungan dengan itu, Penerima Kuasa diberikan kuasa untuk membuat memori
peninjauan kembali dan menandatangani segala permohonan-permohonan dan segala
surat-surat untuk itu, menghadap pejabat di Mahkamah Agung yang berwenang,
memberikan keterangan-keterangan didepan sidang pengadilan, memberikan,

70
mengajukan dan menyerahkan bukti-bukti baru, menghadirkan saksi-saksi baru, meminta
atau memberikan segala keterangan yang diperlukan, dan pada pokoknya menjalankan
segala upaya hukum dalam arti seluas-luasnya untuk kepentingan dan mempertahankan
hak Pemberi Kuasa.

  Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

1. ……….. ………...
2. ………..
 

71
36. Kuasa untuk Memeriksa Pembayaran Bagi Hasil

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ………..
Jabatan : Direktur Utama PT………..
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
No. KTP : ………..
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

N a m a : ………..
Jabatan : Auditor PT ...........
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
No. KTP : ………..
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-----KHUSUS-----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa memeriksa pembayaran bagi hasil produk dari
CV ……….., yang menitipkan produknya tersebut di tempat Pemberi Kuasa. Selanjutnya
Penerima kuasa berhak memasuki ruangan penjualan produk CV ……….., mengajukan
pertanyaan-pertanyaan, menerima keterangan-keterangan, meminta dibuatkan surat
keterangan, meminjam/meminta nota-nota, memeriksa catatan-catatan, memeriksa
berkas-berkas penjualan, jurnal-jurnal dan lain sebagainya untuk maksud pemeriksaan
penjualan produk tersebut.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah,
bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

72
Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

……….. ………...

73
37. Kuasa Untuk Menghadiri Rapat Umum Pemegang Saham
(RUPS)

SURAT KUASA

Pada hari ini, .........., tanggal .......... (..........), bulan .........., tahun .......... (..........), yang bertanda
tangan di bawah ini:

.........., lahir di .........., pada tanggal .......... (..........) bulan .........., tahun .......... (..........), bertempat
tinggal di Kota .........., jalan .........., nomor .........., dalam hal ini bertindak selaku Direktur
dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama PT .........., berkedudukan di Kota ..........,
yang anggaran dasarnya tercantum dalam Akta nomor .........., tertanggal .......... dibuat di
hadapan .........., SH, Notaris di Kota .........., disahkan oleh Menteri Hukum dan Perundang-
undangan Republik Indonesia dengan Surat Keputusannya tertanggal .........., nomor ..........,
selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

.........., lahir di .........., pada tanggal .......... (..........), bulan .........., tahun .......... (..........), beralamat di
.........., nomor .........., Kota .........., dalam hal ini bertindak selaku Manajer .........., dari PT ..........,
selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-----KHUSUS-----

Untuk mewakili Pemberi Kuasa menghadiri Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS) PT
.........., sebagaimana dimaksud dalam pengumuman surat kabar .........., tanggal .........., yang
akan dilaksanakan pada:

Hari/Tanggal : ………..
Waktu : ……….. WIB
Tempat : ………..

Selanjutnya Penerima kuasa berhak memasuki ruangan rapat, mengikuti jalannya rapat,
memberikan usulan-usulan, dan menandatangani surat-surat, keputusan-keputusan yang
diambil, menolak dan/atau menerima usulan-usulan dari peserta rapat lainnya, dengan
kata lain mewakili kepentingan Pemberi Kuasa yang terbaik dalam arti seluas-luasnya
dalam Rapat Umum Pemegang Saham PT .......... tersebut.

74
Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut diawal untuk
dilaksanakan dan dipergunakan dengan penuh tanggung jawab.


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa PT ………..

……….. ………..
Direktur

75
38. Kuasa untuk Menarik Kendaraan Sewa Beli

SURAT KUASA

Pada hari ini, .........., tanggal .......... (..........), bulan .........., tahun .......... (..........), yang bertanda
tangan di bawah ini:

.........., lahir di .........., pada tanggal .......... (..........) bulan .........., tahun .......... (..........), bertempat
tinggal di Kota .........., jalan .........., nomor .........., dalam hal ini bertindak selaku Direktur
dari dan oleh karena itu untuk dan atas nama PT .........., berkedudukan di Kota ..........,
yang anggaran dasarnya tercantum dalam Akta nomor .........., tertanggal .......... dibuat di
hadapan .........., SH, Notaris di Kota .........., disahkan oleh Menteri Hukum dan Perundang-
undangan Republik Indonesia dengan Surat Keputusannya tertanggal .........., nomor ..........,
selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

.........., lahir di .........., pada tanggal .......... (..........), bulan .........., tahun .......... (..........), beralamat di
.........., nomor .........., Kota .........., dalam hal ini bertindak selaku Manajer .........., dari PT ..........,
selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-----KHUSUS-----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menarik kendaraan bermotor:


Jenis Kendaraan : ..........
Merek/Type : ..........
Warna : ..........
Atas Nama : ..........
No. Polisi : ..........
No. Mesin : ..........
No. Rangka : ..........

Dari debitur atas nama .........., beralamat di .........., Kota .........., sehubungan dengan sewa
beli berdasarkan Perjanjian Sewa Beli nomor .........., tertanggal .........., dibuat di hadapan
.........., SH, Notaris di ..........

76
Selanjutnya Penerima kuasa berhak mencari tahu keberadaan kendaraan, meminta
keterangan, meminta bantuan pihak yang berwajib, untuk maksud mengambil kendaraan
tersebut dari tangan siapa pun dan dari tempat mana pun barang itu berada.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut diawal untuk
dilaksanakan dan dipergunakan dengan penuh tanggung jawab.

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa


PT ………..

……….. ………..

77
39. Kuasa untuk Mengurus Pajak

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ………..
Jabatan : Direktur Utama PT………..
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
No. KTP : ………..
Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

N a m a : ………..
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
No. KTP : ………..
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-----KHUSUS-----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa memeriksa dan membuat laporan tentang penghasilan
PT ……….., pada tahun ……….., serta melaporkan penghasilan tersebut kepada Direktorat
Jenderal Pajak–Departemen Keuangan Republik Indonesia melalui Kantor Pajak ……….., di
……….., menyerahkan Surat Pemberitahuan Pajak Penghasilan (SPT-PPh) Badan, meminta
dan menerima tanda terima atas penyerahan SPT tersebut.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah,
bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

……….. ………...
 

78
40. Kuasa untuk Pencairan Deposito

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ………..
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
No. KTP : ………..
Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

N a m a : ………..
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
No. KTP : ………..
Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-----KHUSUS-----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mencairkan deposito berjangka dari Bank ………..,
nomor sertifikat deposito ……….., tertulis atas nama . ……….., selanjutnya Penerima kuasa
berhak menghadap pejabat yang berwenang, menerima uang, serta menandatangani
tanda terima pencairan deposito tersebut.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah,
bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

……….. ………...

 
79

41. Kuasa untuk Menagih Pembayaran Angsuran

SURAT KUASA

Pada hari ini, .........., tanggal .......... (..........), bulan .........., tahun .......... (..........), yang bertanda
tangan di bawah ini:

.........., lahir di .........., pada tanggal .......... (..........) bulan .........., tahun .......... (..........), bertempat
tinggal di Kota .........., jalan .........., nomor .........., selaku Direktur PT .........., selanjutnya disebut
Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

.........., lahir di .........., pada tanggal .......... (..........), bulan .........., tahun .......... (..........), beralamat di
.........., nomor .........., Kota .........., selaku karyawan dari PT .........., selanjutnya disebut Penerima
Kuasa.

-----KHUSUS-----

Untuk melakukan penagihan angsuran ke- .......... (ke ..........) atas hutang dari saudara ..........,
sebesar Rp ..........,- (.......... rupiah), dengan perincian: pokok pinjaman sebesar Rp ..........,-
(.......... rupiah), bunga sebesar Rp ..........,- (.......... rupiah), dan denda keterlambatan selama
.......... (..........) hari sebesar Rp ..........,- (.......... rupiah), sehingga total tagihan berjumlah Rp
..........,- (.......... rupiah).

Sehubungan dengan pemberian kuasa ini, Penerima Kuasa berhak menemui dan menagih
debitur, membuat, menyuruh membuat, menandatangani surat-surat yang diperlukan,
menerima pembayaran angsuran hutang tersebut, serta membuat tanda terimanya.

Demikian Kuasa ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

80
Dibuat di ..........
Pada tanggal: ..........

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa


.......... ..........

81
42. Kuasa untuk Mengurus Klaim Asuransi Kendaraan

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ………..
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri dan pemilik polis asuransi nomor ……….., dari
Asuransi ……….., atas kendaraan ……….., warna ……….., nomor polisi ……….., selanjutnya
disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada:

N a m a : ………..
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
No. KTP : ………..
Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-----KHUSUS-----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengajukan klaim asuransi atas hilangnya kendaraan
milik Pemberi Kuasa yang dibuktikan dengan surat lapor kehilangan nomor ……….., yang
diterbitkan oleh Kepolisian Republik Indonesia, Sektor ………..

Selanjutnya Penerima Kuasa berhak menghadap petugas yang berwenang, mengajukan


klaim tersebut, menyerahkan bukti-bukti kehilangan, memberikan keterangan-keterangan,
menerima klaim asuransi dan membuat tanda terimanya.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah,
bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

82
Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

……….. ………...

83
43. Kuasa untuk Mengurus Perpanjangan STNK

SURAT KUASA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

N a m a : ………..
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini memberikan kuasa kepada anak saya:

N a m a : ………..
Alamat : Jl. ……….., No. ……….., Kota ………..
Dalam hal ini bertindak selaku diri sendiri, selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

-----KHUSUS-----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa mengajukan perpanjangan (her-registrasi) Surat
Tanda Nomor Kendaraan atas kendaraan:
Jenis Kendaraan : ………..
Merek/Tipe : ………..
Warna : ………..
Atas Nama : ………..
No. Polisi : ………..
No. Mesin : ………..
No. Rangka : ………..

Penerima Kuasa berhak untuk menghadap pejabat berwenang di Kantor SAMSAT ………..,
Kota ……….., memberikan keterangan-keterangan, membayar biayanya, dan menerima
STNK atas kendaraan tersebut.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat pada hari dan tanggal sebagaimana tersebut di bawah,
bermeterai cukup, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

84
Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........

Penerima Kuasa Pemberi Kuasa

……….. ………...

85
44. Kuasa dari Ahli Waris Untuk Mengurus Pencairan
Simpanan di Bank

SURAT KUASA

Kami yang bertanda tangan di bawah ini para ahli waris dari almarhum ………..., bertempat
tinggal terakhir di ………..., demikian berdasarkan Surat Pernyataan Ahli Waris yang dibuat
di bawah tangan dan diketahui oleh Kepala Desa ………..., serta dikuatkan oleh Camat
………..., surat tersebut telah didaftarkan di Pengadilan Negeri ………... Kota ………..., yaitu:

1. ………... 3. ………...

2. ………... 4. ………...
Baik sendiri-sendiri maupun bersama-sama, selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Dengan ini menerangkan memberi kuasa kepada:


Nama : ………...
Umur : ………...
Pekerjaan : ………...
Alamat : ………...
Selanjutnya disebut Penerima Kuasa.

----- KHUSUS -----

Untuk mengurus dan mencairkan uang simpanan atas nama almarhum ………..., yang
berada di Bank ………..., nomor rekening ………...,

Dengan demikian, Penerima Kuasa berhak menghadap petugas Bank ………..., untuk
mengajukan pencairan simpanan tersebut, serta menerima uang simpanan dan
menandatangani surat-surat yang berhubungan dengan pencairan uang simpanan
tersebut.

86
Demikian surat kuasa ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........


Penerima Kuasa Pemberi Kuasa



1. ………..
2. ……… ………..
3. ………..
4. ………..

87
45. Kuasa untuk Membebankan Hak Tanggungan

SURAT KUASA MEMBEBANKAN


HAK TANGGUNGAN
Nomor: ………../………..

Pada hari ini ……….., tanggal ……….., bulan ……….., tahun ……….., hadir di hadapan saya
……….., yang dengan/berdasarkan Surat Keputusan ……….., tanggal ……….., nomor ………..,
diangkat/bertindak sebagai Pejabat Pembuat Akta Tanah/Notaris, dengan daerah kerja
di ………..

Dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang saya kenal dan akan disebut pada bagian akhir akta
ini:

1. ………..
Sebagai Pemegang Hak Atas Tanah/Sertifikat.

2. ……….., sebagai pemilik ………..


Selanjutnya disebut Pemberi Kuasa.

Pemberi Kuasa menerangkan dengan ini memberi kuasa kepada ……….., selanjutnya
disebut Penerima Kuasa.

----- KHUSUS -----

Untuk membebankan Hak Tanggungan peringkat ke ……….. (………..) untuk menjamin


pelunasan utang ……….., selaku Debitur, sejumlah Rp ……….. (……….. rupiah), sejumlah
uang yang dapat ditentukan di kemudian hari berdasarkan perjanjian utang-piutang
yang ditandatangani oleh Debitur/Pemberi Kuasa dengan ……….., selaku Kreditur dan
dibuktikan dengan ……….., yang surat asli/salinan resminya diperlihatkan kepada saya dan
penambahan, perubahan, perpanjangan, serta pembaharuannya yang mungkin diadakan
kemudian, sampai sejumlah Nilai Tanggungan sebesar Rp ……….. (……….. rupiah), atas Obyek
Hak Tanggungan berupa ……….., Hak atas tanah/Hak Milik atas Satuan Rumah Susun yang
diuraikan di bawah ini:
1. Hak ……….., Sertifikat Nomor ………../……….., terdaftar atas nama ………..
2. Hak Milik Atas Satuan Rumah Susun, Sertifikat Nomor ……….., terdaftar atas nama

88
……….., yang letak, batas-batas, dan luas tanahnya diuraikan dalam Surat Ukur/Gambar
Situasi/Gambar Denah tanggal ……….., Nomor ……….., yang diperoleh Pemberi Kuasa
berdasarkan ……….., Sertifikat tersebut diperlihatkan kepada saya untuk keperluan
pembuatan Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan ini. Bekas Hak Milik Adat
atas tanah seluas lebih kurang ……….. m² (……….. meter persegi), terletak di:

Desa / Kelurahan : ………..


Kecamatan : ………..
Kabupaten / Kotamadya : ………..
Propinsi : ………..

dengan batas-batas:
Utara : ………..
Timur : ………..
Selatan : ………..
Barat : ………..

berdasarkan alat-alat bukti berupa ……….., yang diperlihatkan kepada saya untuk keperluan
pembuatan Surat Kuasa Membebankan Hak Tanggungan ini dan oleh Pemberi Kuasa
dinyatakan sebagai miliknya.

Kuasa untuk membebankan Hak Tanggungan ini meliputi kuasa untuk menghadap jika
diperlukan, memberikan keterangan-keterangan serta memperlihatkan dan menyerahkan
surat-surat yang diminta, membuat/ meminta dibuatkan serta menandatangani Akta
Pemberian Hak Tanggungan serta surat-surat lain yang diperlukan, memilih domisili,
memberi pernyataan bahwa obyek Hak Tanggungan betul milik Pemberi Kuasa, tidak
tersangkut dalam sengketa, bebas dari sitaan dan dari beban-beban apa pun, mendaftarkan
Hak Tanggungan tersebut, memberikan dan menyetujui syarat-syarat atau aturan-aturan
serta janji-janji yang disetujui oleh Pemberi Kuasa dalam Akta Pemberian Hak Tanggungan
tersebut, sebagai berikut:
1. Janji bahwa pelunasan utang yang dijamin dapat dilakukan dengan cara angsuran
yang besarnya sama dengan nilai masing-masing hak atas tanah yang merupakan
bagian dari obyek Hak Tanggungan yang akan disebut di bawah ini, dan yang akan
dibebaskan dari Hak Tanggungan tersebut, sehingga kemudian Hak Tanggungan
itu hanya membebani sisa obyek Hak Tanggungan untuk menjamin sisa utang yang
belum dilunasi;
— Obyek Hak Tanggungan ……….., dengan nilai Rp ……….. (……….. rupiah)
— Obyek Hak Tanggungan ……….., dengan nilai Rp ……….. (……….. rupiah)
— Tanggungan ……….., dengan nilai Rp ……….. (……….. rupiah)

89
2. Janji bahwa dalam hal Obyek Hak Tanggungan kemudian dipecah sehingga Hak
Tanggungan membebani beberapa hak atas tanah, Debitor dapat melakukan
pelunasan utang yang dijamin dengan Hak Tanggungan dengan cara angsuran yang
besarnya sama dengan nilai masing-masing hak atas tanah tersebut, yang akan
dibebaskan dari Hak Tanggungan, sehingga kemudian Hak Tanggungan itu hanya
membebani sisa Obyek Hak Tanggungan untuk menjamin sisa utang yang belum
dilunasi. Nilai masing-masing hak atas tanah tersebut akan ditentukan berdasarkan
kesepakatan antara Pihak Pertama dengan Pihak Kedua.
3. Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan untuk menyewakan
obyek Hak Tanggungan dan/atau menentukan atau mengubah jangka waktu sewa
dan/atau menerima uang sewa di muka, kecuali dengan persetujuan tertulis lebih
dahulu dari pemegang Hak Tanggungan.
4. Janji yang membatasi kewenangan pemberi Hak Tanggungan untuk mengubah
bentuk atau tata susunan obyek Hak Tanggungan, kecuali dengan persetujuan
tertulis terlebih dahulu dari pemegang Hak Tanggungan.
5. Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak Tanggungan untuk
mengelola obyek Hak Tanggungan berdasarkan penetapan Ketua Pengadilan Negeri
yang dae-rah hukumnya meliputi obyek Hak Tanggungan jika Debitor sungguh-
sungguh cidera janji.
6. Janji yang memberikan kewenangan kepada pemegang Hak Tanggungan untuk
menyelamatkan obyek Hak Tanggungan, jika hal itu diperlukan untuk pelaksanaan
eksekusi atau untuk mencegah menjadi hapusnya atau dibatalkannya hak yang
menjadi obyek Hak Tanggungan karena tidak dipenuhi atau dilanggarnya ketentuan
undang-undang, serta kewenangan untuk mengajukan permohonan memperpanjang
jangka waktu dan/atau memperbarui Hak atas tanah yang menjadi Obyek Hak
Tanggungan.
7. Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan pertama mempunyai hak untuk menjual
atas kekuasaan sendiri obyek Hak Tanggungan jika debitor cidera janji.
8. Janji yang diberikan oleh pemegang Hak Tanggungan per-tama bahwa obyek Hak
Tanggungan tidak akan dibersihkan dari Hak Tanggungan.
9. Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan tidak akan melepaskan haknya atas obyek
Hak Tanggungan tanpa persetujuan tertulis lebih dahulu dari pemegang Hak
Tanggungan.
10. Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh seluruh atau sebagian
dari ganti rugi yang diterima pemberi Hak Tanggungan untuk pelunasan piutangnya
jika obyek Hak Tanggungan dilepaskan haknya oleh pemberi Hak Tanggungan atau
dicabut haknya untuk kepentingan umum.

90
11. Janji bahwa pemegang Hak Tanggungan akan memperoleh seluruh atau sebagian dari
uang asuransi yang diterima pemberi Hak Tanggungan untuk pelunasan piutangnya,
jika obyek Hak Tanggungan diasuransikan;
12. Janji bahwa pemberi Hak Tanggungan akan mengosongkan obyek Hak Tanggungan
pada waktu eksekusi Hak Tanggungan.
13. Janji bahwa Sertifikat hak atas tanah yang telah dibubuhi catatan pembebanan Hak
Tanggungan diserahkan kepada dan untuk disimpan Pemegang Hak Tanggungan.
14. Janji-janji lain yang tidak bertentangan dengan Undang-Undang Hak Tanggungan dan
peraturan lain yang berlaku dan untuk pelaksanaan janji-janji tersebut memberikan
kuasa yang diperlukan kepada Pemegang Hak Tanggungan di dalam Akta Pemberian
Hak Tanggungan.

Kuasa ini tidak dapat ditarik kembali dan tidak berakhir ka-rena sebab apa pun ,kecuali
oleh karena telah dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan selambat-
selambatnya tanggal ……….., serta pendaftarannya atau karena tanggal tersebut telah
terlampaui tanpa dilaksanakan pembuatan Akta Pemberian Hak Tanggungan.

Akhirnya hadir juga di hadapan saya, dengan dihadiri oleh saksi-saksi yang sama dan
akan disebutkan pada akta ini ……….., yang menerangkan telah mengetahui apa yang
diuraikan di atas dan menyetujui kuasa yang diberikan dalam akta ini.

Para Penghadap dikenal oleh saya/diperkenalkan kepada saya.

Demikianlah akta ini dibuat di hadapan para pihak dan:


1. ..........
2. ..........
sebagai saksi-saksi, dan setelah dibacakan serta dijelaskan, maka sebagai bukti kebenaran
pernyataan yang dikemukakan oleh Pemberi Kuasa dan Penerima Kuasa tersebut di atas,
akta ini ditanda-tangani berturut-turut oleh Pemberi Kuasa, Penerima Kuasa, para saksi
dan saya, Pejabat Pembuat Akta Tanah/Notaris sebanyak ……….. lembar asli, satu lembar
disimpan di kantor saya, sedang lembar lainnya disampaikan kepada Penerima Kuasa
untuk dipergunakan sebagai dasar penandatanganan Akta Pemberian Hak Tanggungan
yang bersangkutan.

91
Pemberi Kuasa Penerima Kuasa

(………..) (………..)

Persetujuan ………..

(………..)

Saksi

(………..) (………..)

Pejabat Pembuat Akta Tanah/Notaris

(………..)

92
46. Kuasa Substitusi Penarikan Kendaraan Sewa Beli

SURAT KUASA SUBSTITUSI


ATAS SURAT KUASA NOMOR ……….., TANGGAL ………..

Pada hari ini, yang bertanda tangan di bawah ini:

……….., lahir di ……….., pada tanggal ……….., ……….., beralamat di jalan ……….., Rt. ………../Rw.
……….., Kel. ……….., Kec. ……….., Kota ……….., dalam perbuatan hukum ini bertindak selaku
penerima kuasa berdasarkan kekuatan surat kuasa yang dibuat di bawah tangan nomor
……….., tertanggal ……….., selanjutnya disebut Pemberi Kuasa Substitusi.

Dengan ini memberikan Kuasa kepada:

……….., lahir di ……….., pada tanggal ……….., beralamat di ……….., nomor ……….., Kota ………..,
selanjutnya disebut Penerima Kuasa Substitusi.

----- KHUSUS -----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa Substitusi menarik ken-daraan bermotor:
Jenis Kendaraan : ………..
Merek/Tipe : ………..
Warna : ………..
Atas Nama : ………..
No. Polisi : ………..
No. Mesin : ………..
No.Rangka : ………..

Dari debitur atas nama ……….., beralamat di ……….., Kota ……….., sehubungan dengan sewa
beli berdasarkan Perjanjian Sewa Beli nomor ……….., tertanggal ……….., dibuat di hadapan
……….., SH, Notaris di ………..

Selanjutnya Penerima Kuasa Substitusi berhak mencari tahu keberadaan kendaraan,


meminta keterangan, meminta bantuan pihak yang berwajib, untuk maksud mengambil
kendaraan tersebut dari tangan siapa pun dan dari tempat mana pun barang itu berada.

93
Demikian Kuasa Substitusi ini diberikan untuk dapat diper-gunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : ………..


Pada tanggal : ………..


Pemberi Kuasa Substitusi Penerima Kuasa Substitusi


………. ……….

94
47. Kuasa Substitusi Penarikan Rumah yang Dikontrakkan

SURAT KUASA SUBSTITUSI


ATAS SURAT KUASA NOMOR ……….., TANGGAL ………..

Pada hari ini, yang bertanda tangan di bawah ini:

……….., lahir di ……….., pada tanggal ……….., ……….., beralamat di jalan ……….., Rt. ………../Rw.
……….., Kel. ……….., Kec. ……….., Kota ……….., dalam perbuatan hukum ini bertindak selaku
penerima kuasa berdasarkan kekuatan surat kuasa yang dibuat di bawah tangan nomor
……….., tertanggal ……….., selanjutnya disebut Pemberi Kuasa Substitusi.

Dengan ini memberikan Kuasa kepada:

……….., lahir di ……….., pada tanggal ……….., beralamat di ……….., nomor ……….., Kota ………..,
selanjutnya disebut Penerima Kuasa Substitusi.

----- KHUSUS -----

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa menarik kembali rumah seluas ……….. m2 (………..
meter persegi) yang berdiri di atas sebidang tanah seluas ……….. m2 (……….. meter persegi)
terletak di jalan ……….. Kota ……….., sebagaimana tercantum dalam Sertifikat Hak Milik
nomor ……….., Kelurahan/Desa ……….., Kota/Kabupaten ……….., tertulis atas nama ………..,
diterbitkan oleh Kantor Pertanahan Kota/Kabupaten ………..; yang disewa oleh dan sampai
sekarang masih dalam penguasaan PT ……….., berkedudukan di Kota/Kabupaten ………..,
beralamat kantor di ……….., yang anggaran dasarnya termaktub dalam Akta nomor ………..,
tertanggal ……….., dibuat di hadapan ……….., SH, Notaris di Kota/Kabupaten ………..

Selanjutnya Penerima kuasa berhak meminta penyerahan rumah tersebut, menerima


kembali rumah tersebut, membuat, menyuruh, meminta surat-surat untuk maksud
penyerahan kembali rumah tesebut, menandatangani berita acara serah terima,
menandatangani perjanjian perdamaian, membuat laporan kepada pihak yang berwajib,
menerima pembayaran pelunasan sewa dan menuntut pembayaran ganti rugi, denda-
denda, tagihan-tagihan yang mungkin timbul pada saat berakhirnya masa sewa, termasuk
biaya untuk penarikan kembali rumah yang disewa tersebut.

95
Demikian Kuasa Substitusi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Dibuat di : ………..


Pada tanggal : ………..

Pemberi Kuasa Substitusi Penerima Kuasa Substitusi




………. ……….

96
48. Kuasa Substitusi Penagihan Pembayaran Angsuran
Hutang

SURAT KUASA SUBSTITUSI


ATAS SURAT KUASA NOMOR ……….., TANGGAL ………..

Pada hari ini, yang bertanda tangan di bawah ini:

……….., lahir di ……….., pada tanggal ……….., ……….., beralamat di jalan ……….., Rt. ………../Rw.
……….., Kel. ……….., Kec. ……….., Kota ……….., dalam perbuatan hukum ini bertindak selaku
penerima kuasa berdasarkan kekuatan surat kuasa yang dibuat di bawah tangan nomor
……….., tertanggal ……….., selanjutnya disebut Pemberi Kuasa Substitusi.

Dengan ini memberikan Kuasa kepada:

……….., lahir di ……….., pada tanggal ……….., beralamat di ……….., nomor ……….., Kota ………..,
selanjutnya disebut Penerima Kuasa Substitusi.

----- KHUSUS -----

Untuk melakukan penagihan angsuran ke- ……….. (ke ………..) atas hutang dari saudara
……….., sebesar Rp ………..,- (……….. rupiah), dengan perincian: pokok pinjaman sebesar Rp
………..,- (……….. rupiah), bunga sebesar Rp ………..,- (……….. rupiah), dan denda keterlambatan
selama ……….. (………..) hari sebesar Rp ………..,- (……….. rupiah), sehingga total tagihan
berjumlah Rp ………..,- (……….. rupiah).

Sehubungan dengan pemberian kuasa ini, Penerima Kuasa Substitusi berhak menemui
dan menagih debitur, membuat, suruh membuat, menandatangani surat-surat yang
diperlukan, menerima pembayaran angsuran hutang tersebut serta membuat tanda
terimanya.

97
Demikian Kuasa Substitusi ini diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Kota/Kabupaten .........., Tanggal ..........


Pemberi Kuasa Substitusi Penerima Kuasa Substitusi




………. ……….

98
49. Pencabutan Kuasa Penagihan Utang

PENCABUTAN KUASA
ATAS
SURAT KUASA PENAGIHAN HUTANG
NOMOR ………., TANGGAL ……….

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama : ……….
Jabatan : Direktur PT ……….
Alamat : Jl. ………., nomor ………., Kota ……….

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut di atas dengan demikian sah mewakili
serta untuk dan atas nama PT ………., berkedudukan dan berkantor pusat di ……….,
selanjutnya disebut Perseroan.

Menerangkan dengan ini bahwa terhitung sejak tanggal ………. (……….) bulan ………., tahun
………. (……….), Perseroan telah mencabut/menarik kembali Kuasa penagihan hutang
yang yang telah diberikan kepada:

Nama : ……….
Jabatan : Karyawan PT ……….
Alamat : Jl. ………., nomor ………., Kota ……….

Kuasa yang termaktub dalam Surat Kuasa tertanggal ………. (……….) bulan ………., tahun ……….
(……….), nomor ………., dibuat di bawah tangan dan bermeterai cukup, sehingga Kuasa
tersebut terhitung sejak tanggal ………., Bulan ………., tahun ………. (……….) dinyatakan:

TIDAK BERLAKU dan TIDAK DAPAT DIPERGUNAKAN LAGI

Demikian surat pencabutan kuasa ini dibuat di ………., pada hari ………., tanggal ……….,
bulan ………., tahun ………. (……….).

PT ……….

……….
Direktur

99
50. Pencabutan Kuasa Pengambilan Simpanan Perusahaan
dan Pencairan Gaji Karyawan

PENCABUTAN KUASA
ATAS
SURAT KUASA PENGAMBILAN SIMPANAN PERUSAHAAN DAN
PENCAIRAN GAJI KARYAWAN
NOMOR ………., TANGGAL ……….

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ……….
Jabatan : Direktur Utama PT ……….
Alamat : Jl. ………., nomor ………., Kota ……….

Dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut di atas dengan demikian sah mewakili
serta untuk dan atas nama PT ………., berkedudukan di ………., selanjutnya disebut juga
Perseroan.

Menerangkan dengan ini bahwa terhitung sejak tanggal ………. (……….) bulan ………., tahun
………. (……….), Perseroan telah mencabut/menarik kembali Kuasa Pengambilan Simpanan
Perusahaan dan Pencairan Gaji Karyawan yang yang telah diberikan kepada:

Nama : ……….
Jabatan : Manager Keuangan PT ……….
Alamat : Jl. ………., nomor ………., Kota ……….

Kuasa yang termaktub dalam Surat Kuasa tertanggal ………. (……….) bulan ………., tahun ……….
(……….), nomor ………., dibuat di bawah tangan dan bermeterai cukup, sehingga Kuasa
tersebut terhitung sejak tanggal ………., Bulan ………., tahun ………. (……….) dinyatakan:

TIDAK BERLAKU dan TIDAK DAPAT DIPERGUNAKAN LAGI

Demikian surat pencabutan kuasa ini dibuat di ………., pada hari ………., tanggal ……….,
bulan ………., tahun ………. (……….).

PT ……….

……….……….
Direktur Utama

100
51. Kuasa Umum untuk Pengurusan Perusahaan (dalam
Bahasa Inggris)

GENERAL POWER OF ATTORNEY

I, ……….., (Your Full Legal Name), residing at ……….., (Your Full Address), here by appoint of
……….., ……….., as my Attorney-in-Fact (Agent).
If my Agent is unable to serve for any reason, I designate ……….., of ……….., ……….., as my
successor Agent.
I here by revoke any and all general powers of attorney that previously have been signed
by me. However, the preceding sentence shall not have the effect of revoking any powers
of attorney that are directly related to my health care that previously have been signed
by me.

My Agent shall have full power and authority to act on my behalf. This power and authority
shall authorize my Agent to manage and conduct all of my affairs and to exercise all of my
legal rights and powers, including all rights and powers that I may acquire in the future.
My Agent’s powers shall include, but not be limited to, the power to:
1.  Open, maintain or close bank accounts (including, but not limited to, checking
accounts, savings accounts, and certificates of deposit), brokerage accounts, and
other similar accounts with financial institutions.
a.  Conduct any business with any banking or financial institution with respect to any
of my accounts, including, but not limited to, making deposits and withdrawals,
obtaining bank statements, passbooks, drafts, money orders, warrants, and
certificates or vouchers payable to me by any person, firm, corporation or political
entity.
b.  Perform any act necessary to deposit, negotiate, sell or transfer any note, security,
or draft of the United States of America, including U.S. Treasury Securities.
c.  Have access to any safe deposit box that I might own, including its contents.
2.  Sell, exchange, buy, invest, or reinvest any assets or property owned by me. Such
assets or property may include income producing or non-income producing assets
and property.
3.  Purchase and/or maintain insurance, including life insurance upon my life or the life
of any other appropriate person.
4.  Take any and all legal steps necessary to collect any amount or debt owed to me, or
to settle any claim, whether made against me or asserted on my behalf against any
other person or entity.

101
5.  Enter into binding contracts on my behalf.
6.  Exercise all stock rights on my behalf as my proxy, including all rights with respect to
stocks, bonds, debentures, or other investments.
7.  Maintain and/or operate any business that I may own.
8.  Employ professional and business assistance as may be appropriate, including
attorneys, accountants, and real estate agents.
9.  Sell, convey, lease, mortgage, manage, insure, improve, repair, or perform any other
act with respect to any of my property (now owned or later acquired) including,
but not limited to, real estate and real estate rights (including the right to remove
tenants and to recover possession). This includes the right to sell or encumber any
homestead that I now own or may own in the future.
10. Prepare, sign, and file documents with any governmental body or agency, including,
but not limited to, authorization to:
a.  Prepare, sign and file income and other tax returns with federal, state, local, and
other governmental bodies.
b.  Obtain information or documents from any government or its agencies, and
negotiate, compromise, or settle any matter with such government or agency
(including tax matters).
c.  Prepare applications, provide information, and perform any other act reasonably
requested by any government or its agencies in connection with governmental
benefits (including military and social security benefits).
11. Make gifts from my assets to members of my family and to such other persons or
charitable organizations with whom I have an established pattern of giving. However,
my Agent may not make gifts of my property to the Agent. I appoint ……….., of ………..,
……….., as my substitute Agent for the sole purpose of making gifts of my property to
my Agent, as appropriate.
12. Transfer any of my assets to the trustee of any revocable trust created by me, if such
trust is in existence at the time of such transfer.
13. Disclaim any interest which might otherwise be transferred or distributed to me from
any other person, estate, trust, or other entity, as may be appropriate.

This Power of Attorney shall be construed broadly as a General Power of Attorney. The
listing of specific powers is not intended to limit or restrict the general powers granted in
this Power of Attorney in any manner.

Any power or authority granted to my Agent under this document shall be limited to the
extent necessary to prevent this Power of Attorney from causing: (1) my income to be

102
taxable to my Agent, (2) my assets to be subject to a general power of appointment by
my Agent, and (3) my Agent to have any incidents of ownership with respect to any life
insurance policies that I may own on the life of my Agent.

My Agent shall not be liable for any loss that results from a judgment error that was made
in good faith. However, my Agent shall be liable for willful misconduct or the failure to act
in good faith while acting under the authority of this Power of Attorney.

I authorize my Agent to indemnify and hold harmless any third party who accepts and
acts under this document.
My Agent shall be entitled to reasonable compensation for any services provided as my
Agent. My Agent shall be entitled to reimbursement of all reasonable expenses incurred
in connection with this Power of Attorney.

My Agent shall provide an accounting for all funds handled and all acts performed as my
Agent, if I so request or if such a request is made by any authorized personal representative
or fiduciary acting on my behalf.

This Power of Attorney shall become effective immediately and shall not be affected by
my disability or lack of mental competence, except as may be provided otherwise by an
applicable state statute. This is a Durable Power of Attorney. This Power of Attorney shall
continue effective until my death. This Power of Attorney may be revoked by me at any
time by providing written notice to my Agent.
Dated ……….., year ……….., at ……….., ………..


YOUR SIGNATURE
...................................

103
52. Penghentian/Pembatalan Kuasa (dalam Bahasa Inggris)

POWER OF ATTORNEY REVOCATION

Reference is made to certain power of attorney granted by ………. (Grantor) to ……….


(Attorney-in-Fact), and dated ………., year ……….

This document acknowledges and constitutes notice that the Grantor hereby revokes,
rescinds and terminates said power-of-attorney and all authority, rights and power thereto
effective this date.

Signed under seal this ………., day of ………., year ……….

_____________________
(Signature of Grantor)

__________________________________
(Printed or Typed Name of Grantor)

104
53. Kuasa Pengurusan (dalam Bahasa Inggris)

POWER OF ATTORNEY

KNOW ALL MEN BY THESE PRESENTS:

(……….), hereinafter referred to as PRINCIPAL, in the County of ………., State of ………., do (es)
appoint (……….) his (her) true and lawful attorney.

In principal’s name, and for principal’s use and benefit, said attorney is authorized
hereby;

(1) To demand, sue for, collect, and receive all money, debts, accounts, legacies, bequests,
interest, dividends, annuities, and demands as are now or shall hereafter become
due, payable, or belonging to principal, and take all lawful means, for the recovery
thereof and to compromise the same and give discharges for the same;

(2) To buy and sell land, make contracts of every kind relative to land, any interest therein
or the possession thereof, and to take possession and exercise control over the use
thereof;

(3) To buy, sell, mortgage, hypothecate, assign, transfer, and in any manner deal with
goods, wares and merchandise, choses in action, certificates or shares of capital stock,
and other property in possession or in action, and to make, do, and transact all and
every kind of business of whatever nature;

(4) To execute, acknoweledge, and deliver contracts of sale, escrow instructions, deeds,
leases including leases for minerals and hydrocarbon substances and assignments
of leases, covenants, agreements and assignments of agreements, mortgages and
assignments of mortgages, conveyances in trust, to secure indebtedness or other
obligations, and assign the beneficial interest thereunder, subordinations of liens or
encumbrances, bills of lading, receipts, evidences of debt, releases, bonds, notes,
bills, requests to reconvey deeds of trust, partial or full judgments, satisfactions of
mortgages, and other debts, and other written instruments of whatever kind and
nature, all upon such terms and conditions as said attorney shall approve.

105
Giving and granting to said attorney full power and authority to do all and every act and
thing whatsoever requisite and necessary to be done relative to any of the foregoing as
fully to all intents and purposes as principal might or could do if personally present.

All that said attorney shall lawfully do or cause to be done under the authority of this
power of attorney is expressly approved.

Dated: ……….
Signature: ……….

106
54. Kuasa untuk Pendaftaran Paten (dalam Bahasa Inggris)

POWER OF ATTORNEY TO FILING AND PROCESSING APPLICATION

I/We the undersigned:


(Saya/Kami yang bertanda tangan di bawah ini)

do hereby appoint and authorize the following Intellectual Property Rights (IPR)
Consultant(s) with full power of substitution:
(Bersama ini menunjuk dan memberi kuasa penuh dengan hak substitusi kepada Konsultan
Hak Kekayaan Intelektual (HKI) di bawah ini)

of the: ………. (dari)

domiciled at: ………. (yang berkedudukan di)

jointly as well as separately, in particular: ………. (baik bersama-sama maupun sendiri-


sendiri, khusus)

To act for and on behalf of the undersigned, in filing and processing application(s) at
Department of Law and Human Rights of Republic of Indonesia, The Directorate General
of Intellectual Property Rights, The Directorate of Patent, to file a Patent application in
Indonesia for:
(Bertindak untuk dan atas nama penandatangan dalam mengajukan dan mengurus pada
kantor Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik Indonesia, Direktorat Jenderal
Hak Kekayaan Intelektual, Direktorat Paten, permohonan Paten di Indonesia untuk)

1. To authorize Department of Law and Human Rights of Republic of Indonesia, The


Directorate General of Intellectual Property Rights, The Directorate of Patent,
(Memberi kuasa kepada Departemen Hukum dan Hak Asasi Manusia Republik
Indonesia, Direktorat Jenderal Hak Kekayaan Intelektual, Direktorat Paten,)

2. To make inquiries in which countries and the dates on which Patent applications
for the same invention have been filed, and also as to the objections of any nature,
raised against such applications;
(Untuk meminta keterangan-keterangan di negara mana, dan kapan permohonan

107
Paten untuk invensi yang sama itu telah diajukan dan juga tentang keberatan-
keberatan apapun yang timbul dari permohonan Paten tersebut)

3. To prepare, to sign and to file the necessary documents, and if necessary, to amend,
to separate, complete or to withdraw the applications;
(Mempersiapkan, menandatangani, dan mengajukan do-kumen-dokumen penting,
dan jika perlu, memperbaiki, me-misahkan, menyempurnakan atau mencabut
permohonan tersebut)

4. To request for examination of the subject Patent application, to appear where and
when necessary, and to file motion(s) of appeal(s) whenever deemed necessary, to
appeal by filing a notice of appeal if the Application Department has decided that
the entire application or part of it shall not published, or of the patent applied for has
not been granted at all or has been granted in part on in a modified form;
(Mengajukan permintaan pemeriksaan atas permohonan Paten, menghadap bilamana
dianggap perlu, dan meng-ajukan permohonan-permohonan banding apabila
di-anggap perlu, mengajukan memori-memori keberatan apabila permohonan
Paten yang bersangkutan tidak akan diumumkan seluruhnya atau sebagian atau
permohonan Paten ditolak sama sekali, atau dikabulkan sebagian, atau dikabulkan
hanya dalam keadaan telah diubah)

5. To reply to petitions, notices of opposition and notices of appeal filed by third


parties.
(Menjawab surat-surat permohonan, surat-surat keberatan dan surat-surat keberatan
yang diajukan oleh pihak lain)

6. To make all payments under the Patent Act or as may be demanded under the Patent
Rules from the undersigned, and to receive from the Directorate of Patent any or all
relative documents for and on behalf of the undersigned with the understanding
that each of the Proxy reserves the right of substitution on legal condition, along
with the responsibility of the undersigned for the payment thereof.
(Melakukan semua pembayaran berdasarkan Undang-Undang Paten atau
berdasarkan atas suatu Peraturan Pemerintah tentang Paten yang ditujukan kepada
pe-nandatangan, dan menerima segala sesuatu dokumen dari Direktorat Paten

108
untuk dan atas nama dari penandatangan dengan pengertian bahwa setiap kuasa
mempunyai hak substitusi menurut hukum, dan penandatangan berkewajiban untuk
menanggung biaya yang bersangkutan).

Date : ..........
(Tanggal)
Signature : ..........
(Tanda tangan)

109
55. Kuasa untuk Pendaftaran Merek (dalam Bahasa Inggris)

POWER OF ATTORNEY

I/we the undersigned: ……….


(Saya/kami yang bertanda tangan di bawah ini)

Acting to this present as: ……….


(Dalam hal ini bertindak selaku)

Of and therefore on behalf of: ……….


(Oleh karenanya untuk dan atas nama)

A company organized under the Laws of: ……….


(Perusahaan yang didirikan menurut Undang-Undang)

Residing/having principal office at: ……….


(Beralamat/berkantor pusat di)

In this case electing legal domicile at the office of proxies mentioned below:
(Dalam hal ini memilih tempat kedudukan di kantor kuasa-kuasa yang disebutkan di
bawah ini)

of: ……….
(dari)

Either jointly or severally to act on my/our behalf with full power of substitution in all
trademark proceeding at The Trademark Registry in Indonesia, to take every necessary
action in respect of:
(Baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri bertindak atas nama saya/kami dengan hak
substitusi untuk melakukan se-gala tindakan yang diperlukan di Kantor Merek di Indonesia
sehubungan dengan hal-hal):

1. Filing an application for registration of trade mark / service mark of:


(Mengajukan permohonan pendaftaran merek dagang/merek jasa atas)

2. Filing an application for renewal of trade mark / service mark registration of:
(Mengajukan permohonan pembaharuan pendaftaran me-rek dagang/merek jasa
atas)

3. Recordal of Assignment/change of name/address or aban-donment of trade mark/


service mark of:
(Pencatatan pemindahan hak/perubahan nama/perubahan alamat/pembatalan
merek dagang/ merek jasa atas)

110
4. Change of proxy in relation to the application for registration of:
(Pemindahan kuasa atas pengurusan permohonan pendaf-taran merek dagang/
merek jasa atas)

5. Filing petition for recordal of wellknown mark/opposition/appeal/non-renewal


(Mengajukan permohonan pencatatan merek terkenal/ke-beratan/banding/
penolakan pembaharuan merek)

Date : ..........
(Tanggal)
Signature : ..........
(Tanda tangan)

gh

111