LEMBAR PENILAIAN

A. Kinerja Pembelajaran (Learning)

A.1. Penilaian Untuk Kegiatan Belajar Mandiri (Membaca Jurnal, Self-test, Penelusuran
Informasi (EBM)

Tanggal
Kegiatan Nama Kegiatan Nama Jurnal/Situs Web Judul Artikel/ Topik Nilai SKP

TOTAL SKP
A.2 Penilaian Untuk Kegiatan Pelatihan/ Workshop/ Lokakarya/ Penataran
Tempat Peran serta
Tanggal Kegiatan (peserta/moderator/
Kegiatan Nama Kegiatan Penyelenggara Nilai SKP
fasilitator/panitia)
1 - 3 Juni ACLS Course Bapelkes Peserta Indonesion Heart 10
2007 Banjarmasin Association (PERKI)

TOTAL SKP 2007 10

10-17 Maret
2008

25-Apr-09 Workshop CPD RS Suaka Insan Peserta IDI Wilayah 8

Banjarmasin Kalsel
TOTAL SKP 2008 8
30-31 Mei Pelatihan See & Treat Pelaihari Peserta RSUD Ulin dan 10
2009 Regional Banjarmasin FCP (Female
dan Praktek Lapangan Cancer
Programme)
Regionala
Banjarmasin

TOTAL SKP 2009 10

16-17 Juni Pelatihan Dokter Banjarmasin Peserta Perhimpunan 12
2010 Keluarga Paket A dan Dokter Keluarga
B Indonesia

27-Jul-10
TOTAL SKP 2010 12
A.4 Penilaian Untuk Kegiatan Jurnal Club
Peran serta
Tanggal Tempat Nilai
Kegiatan Nama Kegiatan Kegiatan (peserta/moderator/ Penyelenggara SKP
fasilitator/panitia)

TOTAL SKP
A.3. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah, meliputi:
- Kongres / Musyawarah Nasional organisasi profesi
- PIT organisasi profesi
- Simposium / seminar
- Kongres regional /internasional
- Konferensi regional / internasional
- Siang klinik / malam klinik

Tempat Peran serta

Kegiatan (peserta/moderator/ Penyelenggara Nilai
Tanggal Kegiatan Nama Kegiatan SKP
fasilitator/panitia)
12- 13 Mei 2007 PKB VII -IPD Banjarmasin Peserta Perhimpunan 3
Dokter Spesialis
Penyakit Dalam
Indonesia Wil.
KalSel-Teng

TOTAL SKP 2007 3

17-18 Mei 2008 PKB VIII-IPD Banjarmasin Peserta SMF Ilmu Penyakit 3
Dalam FK
Unlam/RSUD Ulin

18-Oct-08 Simposium Banjarmasin Peserta IDI Wilayah KalSel 2

Ilmiah Terpadu - RSI Banjarmasin
IV

20-Dec-08 Simposium Banjarmasin Peserta POGI-PERMI Cab. 4

Ilmiah KalSel

TOTAL SKP 2008 9

21 Maret 2009 Seminar Sehari Pelaihari Peserta IDI Cab. TaLa 3
16-May-09 Seminar Ilmiah Banjarmasin Peserta IDI Cab 5
Banjarmasin
27-Jun-09 Seminar Ilmiah Banjarmasin Peserta IDI Cab. 5
Banjarmasin-
Prodia
5-Des-09 Seminar Sehari Pelaihari Peserta IDI Cab. TaLa 3
TOTAL SKP 2009 16
23-Jan-10 Seminar Ilmiah Hotel Arum, Peserta IDI Cab. 5
Banjarmasin Banjarmasin-
Janssen Cilag

18-Dec-10 Seminar Pelaihari Peserta Dinas 3

Nasional Kesehatan Kab.
Tala

TOTAL SKP 2010 8

B. Kinerja Profesional
B.1 Kegiatan Menengani Pasien - Non Intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan Praktik
Pribadi

Bulan dan Jumlah Pasien di Jumlah Pasien di

NO. Total Pasien Nilai SKP
Tahun Tempat Bekerja Praktek Pribadi

1. Apr-07 67 67 2
2. May-07 55 55 2
3. Jun-07 70 70 2
4. Jul-07 78 78 2
5. Aug-07 62 62 2
6. Sep-07 54 54 2
7. Oct-07 72 72 2
8. Nov-07 66 66 2
9. Dec-07 73 73 2
TOTAL SKP 2007 18
10. Jan-08 54 54 2
11. Pebruari 2008 77 77 2
12. Mar-08 84 84 2
13. Apr-08 66 66 2
14. May-08 87 87 2
15. Jun-08 76 76 2
16. Jul-08 58 58 2
17. Aug-08 66 66 2
18. Sep-08 52 52 2
19. Oct-08 69 69 2
20. Nov-08 72 72 2
21. Dec-08 55 55 2
TOTAL SKP 2008 24
22. Jan-09 81 81 2
23. Pebruari 2009 68 68 2
24. Mar-09 74 74 2
25. Apr-09 72 72 2
26. May-09 77 77 2
27. Jun-09 56 56 2
28. Jul-09 64 64 2
29. Aug-09 76 76 2
30. Sep-09 58 58 2
31. Oct-09 79 79 2
32. Nov-09 69 69 2
33. Dec-09 77 77 2
TOTAL SKP 2009 24
34. Jan-10 68 68 2
35. Pebruari 2010 55 55 2
36. Mar-10 74 74 2
37. Apr-10 65 65 2
38. May-10 57 57 2
39. Jun-10 86 86 2
40. Jul-10 57 57 2
41. Aug-10 77 77 2
42. Sep-10 54 54 2
43. Oct-10 65 65 2
44. Nov-10 77 77 2
45. Dec-10 59 59 2
TOTAL SKP 2010 24
TOTAL SKP 90
B.2 Kegiatan Menengani Pasien - Intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan Praktik Pribadi

Jumlah Pasien di Jumlah Pasien di

NO. Bulan dan Tahun Tempat Bekerja Praktek Pribadi Total Pasien Nilai SKP

TOTAL SKP
B.3 Melakukan Tindakan Diagnostik (Pap Smear, USG, EKG, Interpretasi Hasil Laboratorim
Dasar)

No. Bulan dan Tahun Nama Tindakan diagnostik Jumlah Nilai SKP

TOTAL SKP
B.4 Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review)

Peran serta (penyaji/

No. Bulan dan Jenis Kegiatan Penyelenggara narasumber/ peserta Nilai SKP
Tahun
aktif)

TOTAL SKP
 B.5
B.5 Melakukan Penyuluhan/Edukasi Pasien (minimal 10 pasien)

Bulan dan
No. Materi Penyelenggara Nilai SKP No.
Tahun
TOTAL SKP
Melakukan Penyuluhan/Edukasi Pasien (minimal 10 pasien)

Bulan dan Tahun Nama Tindakan diagnostik Jumlah Nilai SKP

TOTAL SKP
B.6 Menjadi Penyaji Makalah dalam Acara Ilmiah yang Diakui IDI

Jenis Presentasi
No. Bulan dan Jenis Makalah Nama Pertemuan (presentasi oral/ Nilai SKP
Tahun Ilmiah presentasi
poster/poster

TOTAL SKP
B.7 Terllibat dalam Pokja/ Panitia Khusus/ Komite Medik

Peran sebagai
No. Bulan dan Nama Pokja/ Panitia Nama Institusi (Ketua/ Nilai SKP
Tahun Khusus sekretaris/
Anggota
Pengurus PMI Cab. PMI Anggota 1
1. 2004-2009 Tanah Laut
Tim Pengelola RSUD H. Boejasin Ketua 2
Jamkesmas RSUD H.
Boejasin
2. 2010
Tim Remunerasi Jasa RSUD H. Boejasin Ketua 2
3. 2010 Pelayanan
4. 2010 Tim Pengelola RSUD H. Boejasin Ketua 2
Program Pelayanan
Kesehatan Gratis
5. 2010 Tim Penetapan RSUD H. Boejasin Sekretaris 2
Pengendali Askes
6. 2010 Koni Kab. Tala Anggota 1
Panitia Kontingen
PORPROV VIII Kab.
Tala
TOTAL SKP 10
 C Kinerja Pengabdian Masyarakat/ Profesi

Bentuk kegiatan misalnya memberikan penyuluhan kesehatan, terlibat dalam

penanggulangan bencana, duduk sebagai anggota suatu pokja organisasi profesi
(misalnya Pokja Aids, penyusunan formularium).

C. 1 Kegiatan Pengabdian Masyarakat

Penyelenggara/
Bulan dan
No. Tahun Kegiatan Penanggung Jawab Nilai SKP
Kegiatan
1. Jul-09 Pengobatan Masal-Tuntung Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1
Pandang Manunggal

2. Oct-09 Pengobatan Masal-Tuntung Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1

Pandang Manunggal

3. Nov-09 Penyuluhan tentang PKBI Banjarmasin 1

Kesehatan Reproduksi
4. Nov-09 Pengobatan Masal-Tuntung Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1
Pandang Manunggal

5. Dec-09 Pengobatan Masal-Tuntung Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1

Pandang Manunggal

Total SKP 2009 5

6. Feb-10 Pengobatan Masal-Tuntung Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1
Pandang Manunggal

7. Mar-10 Pengobatan Masal-Tuntung Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1

Pandang Manunggal

8. Mar-10 Penyuluhan tentang PKBI Banjarmasin 1

Kesehatan Reproduksi
9. May-10 Pengobatan Masal-Tuntung Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1
Pandang Manunggal

10. Jul-10 Pengobatan Masal-Tuntung Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1

Pandang Manunggal

11. Dec-10 Pengobatan Masal-Tuntung Pemda Kab. Tala - IDI Cab. 1

Pandang Manunggal

TOTAL SKP 6
C.2 Pengurus Organisasi Profesi (IDI, PDSm)
No. Periode Nama Organisasi Jabatan Nilai SKP
1. 2009-2012 IDI Ketua Bidang Pengabdian 2
Masyarakat dan
Penanggualangan
Bencana

TOTAL SKP 2
 Kinerja Publikasi Ilmiah atau Populer di bidang kedokteran yaitu Kegiatan yang
D
menghasilkan karya tulis yang dipublikasi

D.1 Kegiatan Publikasi Ilmiah

No. Bulan dan Judul Artikel Bentuk (buku, publikasi, Nilai SKP
Tahun jurnal)

TOTAL SKP
D.2 Kegiatan Penulisan Populer

Bulan dan
No. Judul Artikel Judul Buku/ Nama Media Nilai SKP
Tahun

TOTAL SKP
E Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan
Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian di bidang pelayanan primer,
mendidik/mengajar termasuk membuat ujiannya, menjadi supervisor, atau
membimbing di bidang ilmunya

E.1 Kegiatan Penelitian

No. Bulan dan Jenis Penelitian Peran Di punlikasi/ Nilai SKP

Tahun diserahkan pada

TOTAL SKP
E.2 Kegiatan Mengajar

Peran (dosen/
No. Bulan dan Judul Mata Kulliah Institusi dosen tamu/ Nilai SKP
Tahun pembimbinng/
penguji)

TOTAL SKP
Rangkuman Penilaian P2KB
Jumlah SKP per Tahun
Ranah Kegiatan Uraian Total SKP
Th 1 Th 2 Th 3 Th 4 Th 5
A. Kinerja A.1 Penilaian untuk kegiatan belajar 0 0 0 0 0 0
Pembelajaran ,mandiri
A.2 10 8 10 12 0 40
Penilaian untuk kegiatan
Pelatihan/Workshop/
Lokakarya/ penataran
A.3 3 9 16 8 0 36
Penilaian untuk kegiatan
keikutsertaan dalam pertemuan
ilmiah
A.4 0 0 0 0 0 0
Penilaian untuk kegiatan jurnal
club
B. Kinerja B.1 18 24 24 24 0 90
Profesional Kegiatan menangani pasien-non
intervensi di lembaga tempat
bekerja dan praktik pribadi

B.2 0 0 0 0 0 0
Kegiatan menangani pasien
intervensi di lembaga tempat
bekerja dan praktik pribadi

B.3 0 0 0 0 0 0
Melakukan tindakan diagnostik
B.4 0 0 0 0 0 0
Melakukan kegiatan Tinjauan
kasus dan kajian mitra Bestari
(peer review)
B.5 0 0 0 0 0 0
Melakukan Penyuluhan/
Edukasi Pasien (minimal 10
pasien)
B.6 0 0 0 0 0 0
Menjadi penyaji makalah dalam
acara ilmiah yang diakui IDI
B.7 Terlibat dalam Pokja/ Panitia 0 0 1 9 0 10
Khusus/ Komite Medik
C. Kinerja C.1 0 0 5 6 0 11
Pengabdian Kegiatan Pengabdian
Masyarakat/ Masyarakat
Profesi C.2 Pengurus Organisasi Profesi 0 0 1 1 0 2
(IDI/ PDSm)
D. Publikasi Ilmiah/ D.1 Kegiatan Publikasi Ilmiah 0 0 0 0 0 0
Populer D.2 Kegiatan Penulisan Populer 0 0 0 0 0 0
E. Kinerja E.1 Kegiatan Penelitian 0 0 0 0 0 0
Pengembangan
Ilmu 0 0 0 0 0 0
E.2 Kegiatan Mengajar

TOTAL SKP 189