P. 1
blanko cpd

blanko cpd

|Views: 36|Likes:
Dipublikasikan oleh Samsul Bahri

More info:

Published by: Samsul Bahri on Jan 18, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLSX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

01/18/2011

pdf

text

original

LEMBAR PENILAIAN

A. Kinerja Pembelajaran (Learning) A.1. Penilaian Untuk Kegiatan Belajar Mandiri (Membaca Jurnal, Self-test, Penelusuran Informasi (EBM) Tanggal Kegiatan Nama Kegiatan
Nama Jurnal/Situs Judul Artikel/ Topik Web

TOTAL SKP

Jurnal, Self-test,

Nilai SKP

A.2 Penilaian Untuk Kegiatan Pelatihan/ Workshop/ Lokakarya/ Penataran Tempat Peran serta Tanggal Nama Kegiatan Kegiatan (peserta/moderator/Penyelenggara Kegiatan
fasilitator/panitia)

1 - 3 Juni 2007

ACLS Course

Bapelkes Banjarmasin

Peserta

Indonesion Heart Association (PERKI)

TOTAL SKP 2007 10-17 Maret 2008 25-Apr-09 Workshop CPD
RS Suaka Insan Banjarmasin

Peserta

IDI Wilayah Kalsel

30-31 Mei 2009

Pelatihan See & Treat Regional Banjarmasin dan Praktek Lapangan

Pelaihari

TOTAL SKP 2008 Peserta RSUD Ulin dan FCP (Female Cancer Programme) Regionala Banjarmasin TOTAL SKP 2009 Peserta Perhimpunan Dokter Keluarga Indonesia TOTAL SKP 2010

16-17 Juni Pelatihan Dokter Banjarmasin 2010 Keluarga Paket A dan B 27-Jul-10

Nilai SKP 10 10 8 8 10 10 12 12 .

A.4 Penilaian Untuk Kegiatan Jurnal Club Tanggal Nama Kegiatan Kegiatan Peran serta Tempat Nilai Penyelenggara (peserta/moderator/ Kegiatan SKP fasilitator/panitia) TOTAL SKP .

meliputi: .Kongres regional /internasional . KalSel-Teng 12. TaLa IDI Cab Banjarmasin IDI Cab. Banjarmas in Seminar 18-Dec-10 Pelaihari Nasional Peserta IDI Cab. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah.RSI Banjarmasin POGI-PERMI Cab. BanjarmasinProdia 27-Jun-09 5-Des-09 23-Jan-10 Seminar Ilmiah Banjarmasin Seminar Sehari Pelaihari Seminar Ilmiah Hotel Arum.Siang klinik / malam klinik Tanggal Kegiatan Tempat Peran serta Nilai Nama Kegiatan Kegiatan (peserta/moderator/ Penyelenggara SKP PKB VII -IPD Banjarmasi n fasilitator/panitia) Perhimpunan Peserta Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia Wil. KalSel 3 3 18-Oct-08 20-Dec-08 Simposium Ilmiah Terpadu IV Simposium Ilmiah Banjarmasi n Banjarmasi n Peserta 2 4 9 3 5 5 3 16 5 Peserta TOTAL SKP 2008 21March2009Seminar SehariPelaihari Banjarmasi 16-May-09 Seminar Ilmiah n Peserta Peserta Peserta IDI Cab. Tala TOTAL SKP 2010 3 8 .Kongres / Musyawarah Nasional organisasi profesi .13 Mei 2007 3 TOTAL SKP 2007 17-18 Mei 2008 PKB VIII-IPD Banjarmasi n Peserta SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unlam/RSUD Ulin IDI Wilayah KalSel .Konferensi regional / internasional .Simposium / seminar .PIT organisasi profesi . Peserta BanjarmasinJanssen Cilag Peserta Dinas Kesehatan Kab.3. TaLa TOTAL SKP 2009 IDI Cab.A.

miah. meliputi: .

Oct-09 79 79 2 32. Aug-09 76 76 2 30. Jun-10 86 86 2 Bulan dan Tahun . Jan-10 68 68 2 35. Apr-10 65 65 2 38. Dec-08 55 55 2 TOTAL SKP 2008 24 22. Jun-07 70 70 2 4. Nov-07 66 66 2 9. Oct-08 69 69 2 20. Oct-07 72 72 2 8. May-10 57 57 2 39. Mar-08 84 84 2 13. Jumlah Pasien Jumlah Pasien Nilai SKP di Tempat di Praktek Total Pasien Bekerja Pribadi 1. Apr-08 66 66 2 14. Jun-09 56 56 2 28. Pebruari 2009 68 68 2 24. Sep-09 58 58 2 31. Aug-08 66 66 2 18. Jul-07 78 78 2 5. Dec-09 77 77 2 TOTAL SKP 2009 24 34. Jun-08 76 76 2 16. May-07 55 55 2 3. May-08 87 87 2 15. Nov-09 69 69 2 33. Nov-08 72 72 2 21.Non Intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan Praktik Pribadi NO. Aug-07 62 62 2 6. Apr-09 72 72 2 26. Kinerja Profesional B. Jan-09 81 81 2 23. Dec-07 73 73 2 TOTAL SKP 2007 18 10. Jan-08 54 54 2 11. Pebruari 2008 77 77 2 12. Sep-08 52 52 2 19. Apr-07 67 67 2 2. Mar-10 74 74 2 37. Sep-07 54 54 2 7.B. Jul-09 64 64 2 29. Jul-08 58 58 2 17. Pebruari 2010 55 55 2 36. Mar-09 74 74 2 25. May-09 77 77 2 27.1 Kegiatan Menengani Pasien .

45. 41. 43. Jul-10 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 TOTAL SKP 2010 57 77 54 65 77 59 57 77 54 65 77 59 TOTAL SKP 2 2 2 2 2 2 24 90 .40. 44. 42.

.

.

B.Intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan Praktik Pribadi NO.2 Kegiatan Menengani Pasien . Bulan dan Tahun Jumlah Pasien Jumlah Pasien di Tempat di Praktek Total Pasien Nilai SKP Bekerja Pribadi TOTAL SKP .

USG.B.3 Melakukan Tindakan Diagnostik (Pap Smear. EKG. Bulan dan Tahun Nama Tindakan diagnostik Jumlah Nilai SKP TOTAL SKP . Interpretasi Hasil Laboratorim Dasar) No.

4 Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review) Peran serta Bulan No Jenis Penyelenggar (penyaji/ dan Nilai SKP .B. Kegiatan a narasumber/ Tahun peserta aktif) TOTAL SKP .

Nilai SKP .

Bulan dan Tahun Materi Penyelenggara B.B. TOTAL SKP .5 Nilai SKP No.5 Melakukan Penyuluhan/Edukasi Pasien (minimal 10 pasien) No.

Melakukan Penyuluhan/Edukasi Pasien (minimal 10 pasien) Bulan dan Tahun Nama Tindakan diagnostik Jumlah Nilai SKP TOTAL SKP .

Bulan dan Tahun Jenis Makalah Nama Pertemuan Ilmiah TOTAL SKP .6 Menjadi Penyaji Makalah dalam Acara Ilmiah yang Diakui IDI Jenis Presentasi (presentasi Nilai SKP oral/ presentasi poster/poster No.B.

Nilai SKP .

2010 Jasa Pelayanan 4.7 Terllibat dalam Pokja/ Panitia Khusus/ Komite Medik Peran sebagai (Ketua/ Nilai SKP sekretaris/ Anggota Anggota 1 Ketua 2 No.B. Bulan dan Nama Pokja/ Tahun Panitia Khusus Nama Institusi PMI RSUD H. Tanah Laut Tim Pengelola Jamkesmas RSUD H. 2010 Panitia Kontingen PORPROV VIII Kab. Boejasin RSUD H. Boejasin Pengurus PMI 1. 2010 Tim Penetapan Pengendali Askes 6. Boejasin Koni Kab. 2010 Tim Remunerasi 3. Tala Ketua Ketua 2 2 RSUD H. 2004-2009 Cab. 2010 Tim Pengelola Program Pelayanan Kesehatan Gratis 5. Boejasin RSUD H. Tala Sekretaris 2 Anggota 1 TOTAL SKP 10 . Boejasin 2.

Nilai SKP .

Nov-09 Pengobatan Masal. Tala . Dec-10 Pengobatan Masal.Pemda Kab. Jul-09 Pengobatan Masal. 1 Tuntung Pandang Manunggal Total SKP 2009 5 6.Pemda Kab. duduk sebagai anggota suatu pokja organisasi profesi (misalnya Pokja Aids.Pemda Kab.IDI Cab. C.IDI Cab.Pemda Kab. 1 Tuntung Pandang Manunggal 7.IDI Cab.Pemda Kab. 1 Tuntung Pandang Manunggal 2. 1 Tuntung Pandang Manunggal 11.IDI Cab. Feb-10 Pengobatan Masal. Nov-09 Penyuluhan tentang PKBI Banjarmasin 1 Kesehatan Reproduksi 4.IDI Cab. Tala . Tala . Kegiatan Penanggung Jawab Nilai SKP Tahun Kegiatan 1. Tala . 1 Tuntung Pandang Manunggal 3. 1 Tuntung Pandang Manunggal TOTAL SKP 6 . Kegiatan Pengabdian Masyarakat 1 Penyelenggara/ Bulan dan No. penyusunan formularium).IDI Cab. Oct-09 Pengobatan Masal. Tala . Dec-09 Pengobatan Masal. Tala .Pemda Kab.IDI Cab. Tala .Pemda Kab. Tala . May-10 Pengobatan Masal. 1 Tuntung Pandang Manunggal 5.IDI Cab.IDI Cab. Mar-10 Pengobatan Masal.C Kinerja Pengabdian Masyarakat/ Profesi Bentuk kegiatan misalnya memberikan penyuluhan kesehatan. Tala . 1 Tuntung Pandang Manunggal 10. terlibat dalam penanggulangan bencana.Pemda Kab. Mar-10 PKBI Banjarmasin 1 Kesehatan Reproduksi 9.Pemda Kab. 1 Tuntung Pandang Manunggal Penyuluhan tentang 8. Jul-10 Pengobatan Masal.

ilai SKP .

PDSm) No.C.2 Pengurus Organisasi Profesi (IDI. 1. Periode 2009-2012 Nama Organisasi IDI Jabatan Nilai SKP Ketua Bidang 2 Pengabdian Masyarakat dan Penanggualangan Bencana TOTAL SKP 2 .

Nilai SKP .

Nilai SKP publikasi.Kinerja Publikasi Ilmiah atau Populer di bidang kedokteran D yaitu Kegiatan yang menghasilkan karya tulis yang dipublikasi D. jurnal) TOTAL SKP . Bulan dan Tahun Judul Artikel Bentuk (buku.1 Kegiatan Publikasi Ilmiah No.

Nilai SKP .

2 Kegiatan Penulisan Populer No.D. Bulan dan Tahun Judul Artikel Judul Buku/ Nama Media Nilai SKP TOTAL SKP .

Nilai SKP .

Tahun Peran Di punlikasi/ diserahkan Nilai SKP pada TOTAL SKP .E Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian di bidang pelayanan primer.1 Kegiatan Penelitian No Bulan dan Jenis Penelitian . mendidik/mengajar termasuk membuat ujiannya. menjadi supervisor. atau membimbing di bidang ilmunya E.

Nilai SKP .

2 Kegiatan Mengajar Peran (dosen/ dosen tamu/ Nilai SKP pembimbinng / penguji) Bulan dan No. Tahun Judul Mata Kulliah Institusi TOTAL SKP .E.

Nilai SKP .

mandiri n A.2 Kegiatan Penulisan Populer E. Kinerja C.1 Kegiatan menangani 18 24 24 24 0 90 pasien-non intervensi di Profesional lembaga tempat bekerja dan praktik pribadi B.4 Melakukan kegiatan 0 0 0 0 0 0 Tinjauan kasus dan kajian mitra Bestari (peer review) B.2 Kegiatan Mengajar TOTAL SKP 189 .2 Kegiatan menangani 0 0 0 0 0 0 pasien intervensi di lembaga tempat bekerja dan praktik pribadi B.1 Kegiatan Publikasi Ilmiah D.2 Penilaian untuk kegiatan 10 8 10 12 0 40 Pelatihan/Workshop/ Lokakarya/ penataran A.1 Kegiatan Pengabdian 0 0 5 6 0 11 Masyarakat Pengabdian Masyarakat/ C.5 Melakukan Penyuluhan/ 0 0 0 0 0 0 Edukasi Pasien (minimal 10 pasien) B. Publikasi Ilmiah/ E.3 Melakukan tindakan 0 0 0 0 0 0 diagnostik B.1 Penilaian untuk kegiatan 0 0 0 0 0 0 Pembelajara belajar .3 Penilaian untuk kegiatan 3 9 16 8 0 36 keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah A.6 Menjadi penyaji makalah 0 0 0 0 0 0 dalam acara ilmiah yang diakui IDI B. Kinerja A. Kinerja B. Populer Kinerja Pengembang an Ilmu E.7 Terlibat dalam Pokja/ 0 0 1 9 0 10 Panitia Khusus/ Komite Medik C.2 Pengurus Organisasi 0 0 1 1 0 2 Profesi Profesi (IDI/ PDSm) Uraian D.4 Penilaian untuk kegiatan 0 0 0 0 0 0 jurnal club B.Rangkuman Penilaian P2KB Ranah Kegiatan Jumlah SKP per Tahun Total SKP Th 1 Th 2 Th 3 Th 4 Th 5 A.1 Kegiatan Penelitian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 D.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->