LEMBAR PENILAIAN

A. Kinerja Pembelajaran (Learning) A.1. Penilaian Untuk Kegiatan Belajar Mandiri (Membaca Jurnal, Self-test, Penelusuran Informasi (EBM) Tanggal Kegiatan Nama Kegiatan
Nama Jurnal/Situs Judul Artikel/ Topik Web

TOTAL SKP

Jurnal, Self-test,

Nilai SKP

A.2 Penilaian Untuk Kegiatan Pelatihan/ Workshop/ Lokakarya/ Penataran Tempat Peran serta Tanggal Nama Kegiatan Kegiatan (peserta/moderator/Penyelenggara Kegiatan
fasilitator/panitia)

1 - 3 Juni 2007

ACLS Course

Bapelkes Banjarmasin

Peserta

Indonesion Heart Association (PERKI)

TOTAL SKP 2007 10-17 Maret 2008 25-Apr-09 Workshop CPD
RS Suaka Insan Banjarmasin

Peserta

IDI Wilayah Kalsel

30-31 Mei 2009

Pelatihan See & Treat Regional Banjarmasin dan Praktek Lapangan

Pelaihari

TOTAL SKP 2008 Peserta RSUD Ulin dan FCP (Female Cancer Programme) Regionala Banjarmasin TOTAL SKP 2009 Peserta Perhimpunan Dokter Keluarga Indonesia TOTAL SKP 2010

16-17 Juni Pelatihan Dokter Banjarmasin 2010 Keluarga Paket A dan B 27-Jul-10

Nilai SKP 10 10 8 8 10 10 12 12 .

A.4 Penilaian Untuk Kegiatan Jurnal Club Tanggal Nama Kegiatan Kegiatan Peran serta Tempat Nilai Penyelenggara (peserta/moderator/ Kegiatan SKP fasilitator/panitia) TOTAL SKP .

A.PIT organisasi profesi . Peserta BanjarmasinJanssen Cilag Peserta Dinas Kesehatan Kab. KalSel-Teng 12.Simposium / seminar . KalSel 3 3 18-Oct-08 20-Dec-08 Simposium Ilmiah Terpadu IV Simposium Ilmiah Banjarmasi n Banjarmasi n Peserta 2 4 9 3 5 5 3 16 5 Peserta TOTAL SKP 2008 21March2009Seminar SehariPelaihari Banjarmasi 16-May-09 Seminar Ilmiah n Peserta Peserta Peserta IDI Cab. Banjarmas in Seminar 18-Dec-10 Pelaihari Nasional Peserta IDI Cab.3.13 Mei 2007 3 TOTAL SKP 2007 17-18 Mei 2008 PKB VIII-IPD Banjarmasi n Peserta SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unlam/RSUD Ulin IDI Wilayah KalSel .Kongres / Musyawarah Nasional organisasi profesi . TaLa IDI Cab Banjarmasin IDI Cab. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah. TaLa TOTAL SKP 2009 IDI Cab.RSI Banjarmasin POGI-PERMI Cab.Siang klinik / malam klinik Tanggal Kegiatan Tempat Peran serta Nilai Nama Kegiatan Kegiatan (peserta/moderator/ Penyelenggara SKP PKB VII -IPD Banjarmasi n fasilitator/panitia) Perhimpunan Peserta Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia Wil.Konferensi regional / internasional . meliputi: . Tala TOTAL SKP 2010 3 8 . BanjarmasinProdia 27-Jun-09 5-Des-09 23-Jan-10 Seminar Ilmiah Banjarmasin Seminar Sehari Pelaihari Seminar Ilmiah Hotel Arum.Kongres regional /internasional .

miah. meliputi: .

Jun-07 70 70 2 4. Jun-10 86 86 2 Bulan dan Tahun . Apr-08 66 66 2 14. Nov-09 69 69 2 33. Apr-07 67 67 2 2. May-09 77 77 2 27. Kinerja Profesional B. Apr-10 65 65 2 38. Oct-07 72 72 2 8. Aug-08 66 66 2 18. Sep-09 58 58 2 31.Non Intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan Praktik Pribadi NO.1 Kegiatan Menengani Pasien . Nov-08 72 72 2 21. Mar-08 84 84 2 13. Jan-10 68 68 2 35. Oct-09 79 79 2 32. Nov-07 66 66 2 9. Apr-09 72 72 2 26. Aug-07 62 62 2 6.B. Sep-08 52 52 2 19. Mar-09 74 74 2 25. Pebruari 2008 77 77 2 12. Dec-08 55 55 2 TOTAL SKP 2008 24 22. May-10 57 57 2 39. Jun-09 56 56 2 28. Jul-08 58 58 2 17. Jul-07 78 78 2 5. Jun-08 76 76 2 16. May-08 87 87 2 15. Oct-08 69 69 2 20. Mar-10 74 74 2 37. Dec-09 77 77 2 TOTAL SKP 2009 24 34. Dec-07 73 73 2 TOTAL SKP 2007 18 10. Jan-09 81 81 2 23. Pebruari 2010 55 55 2 36. May-07 55 55 2 3. Jan-08 54 54 2 11. Aug-09 76 76 2 30. Jul-09 64 64 2 29. Jumlah Pasien Jumlah Pasien Nilai SKP di Tempat di Praktek Total Pasien Bekerja Pribadi 1. Sep-07 54 54 2 7. Pebruari 2009 68 68 2 24.

43. 42. 45. 44. Jul-10 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 TOTAL SKP 2010 57 77 54 65 77 59 57 77 54 65 77 59 TOTAL SKP 2 2 2 2 2 2 24 90 .40. 41.

.

.

2 Kegiatan Menengani Pasien .Intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan Praktik Pribadi NO. Bulan dan Tahun Jumlah Pasien Jumlah Pasien di Tempat di Praktek Total Pasien Nilai SKP Bekerja Pribadi TOTAL SKP .B.

B. Bulan dan Tahun Nama Tindakan diagnostik Jumlah Nilai SKP TOTAL SKP . EKG. Interpretasi Hasil Laboratorim Dasar) No.3 Melakukan Tindakan Diagnostik (Pap Smear. USG.

Kegiatan a narasumber/ Tahun peserta aktif) TOTAL SKP .4 Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review) Peran serta Bulan No Jenis Penyelenggar (penyaji/ dan Nilai SKP .B.

Nilai SKP .

B.5 Melakukan Penyuluhan/Edukasi Pasien (minimal 10 pasien) No. Bulan dan Tahun Materi Penyelenggara B.5 Nilai SKP No. TOTAL SKP .

Melakukan Penyuluhan/Edukasi Pasien (minimal 10 pasien) Bulan dan Tahun Nama Tindakan diagnostik Jumlah Nilai SKP TOTAL SKP .

B. Bulan dan Tahun Jenis Makalah Nama Pertemuan Ilmiah TOTAL SKP .6 Menjadi Penyaji Makalah dalam Acara Ilmiah yang Diakui IDI Jenis Presentasi (presentasi Nilai SKP oral/ presentasi poster/poster No.

Nilai SKP .

2010 Tim Pengelola Program Pelayanan Kesehatan Gratis 5. 2010 Panitia Kontingen PORPROV VIII Kab. Boejasin 2. Boejasin Pengurus PMI 1.7 Terllibat dalam Pokja/ Panitia Khusus/ Komite Medik Peran sebagai (Ketua/ Nilai SKP sekretaris/ Anggota Anggota 1 Ketua 2 No. Boejasin RSUD H. Boejasin Koni Kab. 2010 Tim Penetapan Pengendali Askes 6.B. 2004-2009 Cab. Boejasin RSUD H. Tanah Laut Tim Pengelola Jamkesmas RSUD H. Bulan dan Nama Pokja/ Tahun Panitia Khusus Nama Institusi PMI RSUD H. Tala Ketua Ketua 2 2 RSUD H. Tala Sekretaris 2 Anggota 1 TOTAL SKP 10 . 2010 Tim Remunerasi 3. 2010 Jasa Pelayanan 4.

Nilai SKP .

Pemda Kab. 1 Tuntung Pandang Manunggal 11. 1 Tuntung Pandang Manunggal TOTAL SKP 6 . Tala .Pemda Kab. Mar-10 PKBI Banjarmasin 1 Kesehatan Reproduksi 9.IDI Cab. 1 Tuntung Pandang Manunggal 2. Dec-10 Pengobatan Masal. Kegiatan Penanggung Jawab Nilai SKP Tahun Kegiatan 1.Pemda Kab. Nov-09 Penyuluhan tentang PKBI Banjarmasin 1 Kesehatan Reproduksi 4. 1 Tuntung Pandang Manunggal 5.IDI Cab.Pemda Kab. 1 Tuntung Pandang Manunggal 10.IDI Cab. Kegiatan Pengabdian Masyarakat 1 Penyelenggara/ Bulan dan No. Nov-09 Pengobatan Masal.IDI Cab.Pemda Kab. C.IDI Cab. Oct-09 Pengobatan Masal. duduk sebagai anggota suatu pokja organisasi profesi (misalnya Pokja Aids. Tala .IDI Cab. May-10 Pengobatan Masal.IDI Cab.C Kinerja Pengabdian Masyarakat/ Profesi Bentuk kegiatan misalnya memberikan penyuluhan kesehatan. penyusunan formularium).Pemda Kab. 1 Tuntung Pandang Manunggal Total SKP 2009 5 6. Jul-09 Pengobatan Masal. Tala . Dec-09 Pengobatan Masal. Mar-10 Pengobatan Masal. Tala .IDI Cab. Tala .IDI Cab. Tala . Feb-10 Pengobatan Masal.Pemda Kab. terlibat dalam penanggulangan bencana. 1 Tuntung Pandang Manunggal Penyuluhan tentang 8. Tala . Jul-10 Pengobatan Masal. Tala .Pemda Kab. Tala . 1 Tuntung Pandang Manunggal 7.Pemda Kab. 1 Tuntung Pandang Manunggal 3.

ilai SKP .

Periode 2009-2012 Nama Organisasi IDI Jabatan Nilai SKP Ketua Bidang 2 Pengabdian Masyarakat dan Penanggualangan Bencana TOTAL SKP 2 .C. PDSm) No.2 Pengurus Organisasi Profesi (IDI. 1.

Nilai SKP .

Kinerja Publikasi Ilmiah atau Populer di bidang kedokteran D yaitu Kegiatan yang menghasilkan karya tulis yang dipublikasi D.1 Kegiatan Publikasi Ilmiah No. Nilai SKP publikasi. jurnal) TOTAL SKP . Bulan dan Tahun Judul Artikel Bentuk (buku.

Nilai SKP .

D. Bulan dan Tahun Judul Artikel Judul Buku/ Nama Media Nilai SKP TOTAL SKP .2 Kegiatan Penulisan Populer No.

Nilai SKP .

atau membimbing di bidang ilmunya E.1 Kegiatan Penelitian No Bulan dan Jenis Penelitian .E Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian di bidang pelayanan primer. menjadi supervisor. mendidik/mengajar termasuk membuat ujiannya. Tahun Peran Di punlikasi/ diserahkan Nilai SKP pada TOTAL SKP .

Nilai SKP .

Tahun Judul Mata Kulliah Institusi TOTAL SKP .2 Kegiatan Mengajar Peran (dosen/ dosen tamu/ Nilai SKP pembimbinng / penguji) Bulan dan No.E.

Nilai SKP .

4 Penilaian untuk kegiatan 0 0 0 0 0 0 jurnal club B.2 Kegiatan menangani 0 0 0 0 0 0 pasien intervensi di lembaga tempat bekerja dan praktik pribadi B.1 Kegiatan Penelitian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 D. Publikasi Ilmiah/ E.2 Kegiatan Mengajar TOTAL SKP 189 .1 Kegiatan Pengabdian 0 0 5 6 0 11 Masyarakat Pengabdian Masyarakat/ C.1 Penilaian untuk kegiatan 0 0 0 0 0 0 Pembelajara belajar .2 Penilaian untuk kegiatan 10 8 10 12 0 40 Pelatihan/Workshop/ Lokakarya/ penataran A.1 Kegiatan Publikasi Ilmiah D.7 Terlibat dalam Pokja/ 0 0 1 9 0 10 Panitia Khusus/ Komite Medik C.2 Pengurus Organisasi 0 0 1 1 0 2 Profesi Profesi (IDI/ PDSm) Uraian D.3 Melakukan tindakan 0 0 0 0 0 0 diagnostik B.5 Melakukan Penyuluhan/ 0 0 0 0 0 0 Edukasi Pasien (minimal 10 pasien) B.4 Melakukan kegiatan 0 0 0 0 0 0 Tinjauan kasus dan kajian mitra Bestari (peer review) B. Populer Kinerja Pengembang an Ilmu E.mandiri n A.3 Penilaian untuk kegiatan 3 9 16 8 0 36 keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah A.1 Kegiatan menangani 18 24 24 24 0 90 pasien-non intervensi di Profesional lembaga tempat bekerja dan praktik pribadi B.6 Menjadi penyaji makalah 0 0 0 0 0 0 dalam acara ilmiah yang diakui IDI B. Kinerja B. Kinerja A.2 Kegiatan Penulisan Populer E. Kinerja C.Rangkuman Penilaian P2KB Ranah Kegiatan Jumlah SKP per Tahun Total SKP Th 1 Th 2 Th 3 Th 4 Th 5 A.