LEMBAR PENILAIAN

A. Kinerja Pembelajaran (Learning) A.1. Penilaian Untuk Kegiatan Belajar Mandiri (Membaca Jurnal, Self-test, Penelusuran Informasi (EBM) Tanggal Kegiatan Nama Kegiatan
Nama Jurnal/Situs Judul Artikel/ Topik Web

TOTAL SKP

Jurnal, Self-test,

Nilai SKP

A.2 Penilaian Untuk Kegiatan Pelatihan/ Workshop/ Lokakarya/ Penataran Tempat Peran serta Tanggal Nama Kegiatan Kegiatan (peserta/moderator/Penyelenggara Kegiatan
fasilitator/panitia)

1 - 3 Juni 2007

ACLS Course

Bapelkes Banjarmasin

Peserta

Indonesion Heart Association (PERKI)

TOTAL SKP 2007 10-17 Maret 2008 25-Apr-09 Workshop CPD
RS Suaka Insan Banjarmasin

Peserta

IDI Wilayah Kalsel

30-31 Mei 2009

Pelatihan See & Treat Regional Banjarmasin dan Praktek Lapangan

Pelaihari

TOTAL SKP 2008 Peserta RSUD Ulin dan FCP (Female Cancer Programme) Regionala Banjarmasin TOTAL SKP 2009 Peserta Perhimpunan Dokter Keluarga Indonesia TOTAL SKP 2010

16-17 Juni Pelatihan Dokter Banjarmasin 2010 Keluarga Paket A dan B 27-Jul-10

Nilai SKP 10 10 8 8 10 10 12 12 .

4 Penilaian Untuk Kegiatan Jurnal Club Tanggal Nama Kegiatan Kegiatan Peran serta Tempat Nilai Penyelenggara (peserta/moderator/ Kegiatan SKP fasilitator/panitia) TOTAL SKP .A.

Peserta BanjarmasinJanssen Cilag Peserta Dinas Kesehatan Kab. Penilaian untuk kegiatan keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah.3.Kongres / Musyawarah Nasional organisasi profesi .Konferensi regional / internasional .Siang klinik / malam klinik Tanggal Kegiatan Tempat Peran serta Nilai Nama Kegiatan Kegiatan (peserta/moderator/ Penyelenggara SKP PKB VII -IPD Banjarmasi n fasilitator/panitia) Perhimpunan Peserta Dokter Spesialis Penyakit Dalam Indonesia Wil. Banjarmas in Seminar 18-Dec-10 Pelaihari Nasional Peserta IDI Cab. Tala TOTAL SKP 2010 3 8 .Kongres regional /internasional . BanjarmasinProdia 27-Jun-09 5-Des-09 23-Jan-10 Seminar Ilmiah Banjarmasin Seminar Sehari Pelaihari Seminar Ilmiah Hotel Arum.Simposium / seminar .A. TaLa IDI Cab Banjarmasin IDI Cab.PIT organisasi profesi .13 Mei 2007 3 TOTAL SKP 2007 17-18 Mei 2008 PKB VIII-IPD Banjarmasi n Peserta SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unlam/RSUD Ulin IDI Wilayah KalSel . meliputi: . KalSel 3 3 18-Oct-08 20-Dec-08 Simposium Ilmiah Terpadu IV Simposium Ilmiah Banjarmasi n Banjarmasi n Peserta 2 4 9 3 5 5 3 16 5 Peserta TOTAL SKP 2008 21March2009Seminar SehariPelaihari Banjarmasi 16-May-09 Seminar Ilmiah n Peserta Peserta Peserta IDI Cab. KalSel-Teng 12. TaLa TOTAL SKP 2009 IDI Cab.RSI Banjarmasin POGI-PERMI Cab.

meliputi: .miah.

Non Intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan Praktik Pribadi NO. Kinerja Profesional B. Mar-08 84 84 2 13. Jul-09 64 64 2 29. Aug-09 76 76 2 30. Aug-08 66 66 2 18. Dec-07 73 73 2 TOTAL SKP 2007 18 10. Apr-10 65 65 2 38. Oct-07 72 72 2 8. Apr-09 72 72 2 26. Jul-08 58 58 2 17. Jan-09 81 81 2 23. Jan-08 54 54 2 11. Mar-10 74 74 2 37. Apr-07 67 67 2 2. Sep-08 52 52 2 19. Jun-10 86 86 2 Bulan dan Tahun .B. May-08 87 87 2 15. Aug-07 62 62 2 6. Dec-08 55 55 2 TOTAL SKP 2008 24 22. Pebruari 2008 77 77 2 12. Pebruari 2010 55 55 2 36. Oct-09 79 79 2 32. Nov-08 72 72 2 21. Sep-09 58 58 2 31. Jun-07 70 70 2 4. Nov-09 69 69 2 33. Sep-07 54 54 2 7. Apr-08 66 66 2 14.1 Kegiatan Menengani Pasien . Jumlah Pasien Jumlah Pasien Nilai SKP di Tempat di Praktek Total Pasien Bekerja Pribadi 1. Jun-08 76 76 2 16. Pebruari 2009 68 68 2 24. Dec-09 77 77 2 TOTAL SKP 2009 24 34. May-09 77 77 2 27. Mar-09 74 74 2 25. May-07 55 55 2 3. Jun-09 56 56 2 28. May-10 57 57 2 39. Jul-07 78 78 2 5. Jan-10 68 68 2 35. Oct-08 69 69 2 20. Nov-07 66 66 2 9.

42.40. Jul-10 Aug-10 Sep-10 Oct-10 Nov-10 Dec-10 TOTAL SKP 2010 57 77 54 65 77 59 57 77 54 65 77 59 TOTAL SKP 2 2 2 2 2 2 24 90 . 43. 41. 44. 45.

.

.

Intervensi di Lembaga Tempat Bekerja dan Praktik Pribadi NO.B. Bulan dan Tahun Jumlah Pasien Jumlah Pasien di Tempat di Praktek Total Pasien Nilai SKP Bekerja Pribadi TOTAL SKP .2 Kegiatan Menengani Pasien .

3 Melakukan Tindakan Diagnostik (Pap Smear.B. EKG. Interpretasi Hasil Laboratorim Dasar) No. USG. Bulan dan Tahun Nama Tindakan diagnostik Jumlah Nilai SKP TOTAL SKP .

Kegiatan a narasumber/ Tahun peserta aktif) TOTAL SKP .B.4 Melakukan Kegiatan Tinjauan Kasus dan Kajian Mitra Bestari (peer review) Peran serta Bulan No Jenis Penyelenggar (penyaji/ dan Nilai SKP .

Nilai SKP .

TOTAL SKP .5 Melakukan Penyuluhan/Edukasi Pasien (minimal 10 pasien) No.5 Nilai SKP No. Bulan dan Tahun Materi Penyelenggara B.B.

Melakukan Penyuluhan/Edukasi Pasien (minimal 10 pasien) Bulan dan Tahun Nama Tindakan diagnostik Jumlah Nilai SKP TOTAL SKP .

B. Bulan dan Tahun Jenis Makalah Nama Pertemuan Ilmiah TOTAL SKP .6 Menjadi Penyaji Makalah dalam Acara Ilmiah yang Diakui IDI Jenis Presentasi (presentasi Nilai SKP oral/ presentasi poster/poster No.

Nilai SKP .

B. 2010 Panitia Kontingen PORPROV VIII Kab. Tala Ketua Ketua 2 2 RSUD H. Boejasin RSUD H. 2010 Tim Remunerasi 3. Boejasin Koni Kab. 2010 Jasa Pelayanan 4. Tala Sekretaris 2 Anggota 1 TOTAL SKP 10 . Boejasin Pengurus PMI 1. Boejasin 2. 2004-2009 Cab. Boejasin RSUD H. Tanah Laut Tim Pengelola Jamkesmas RSUD H. 2010 Tim Penetapan Pengendali Askes 6. 2010 Tim Pengelola Program Pelayanan Kesehatan Gratis 5.7 Terllibat dalam Pokja/ Panitia Khusus/ Komite Medik Peran sebagai (Ketua/ Nilai SKP sekretaris/ Anggota Anggota 1 Ketua 2 No. Bulan dan Nama Pokja/ Tahun Panitia Khusus Nama Institusi PMI RSUD H.

Nilai SKP .

IDI Cab. duduk sebagai anggota suatu pokja organisasi profesi (misalnya Pokja Aids.IDI Cab.Pemda Kab. Tala .Pemda Kab. Tala . Kegiatan Penanggung Jawab Nilai SKP Tahun Kegiatan 1. 1 Tuntung Pandang Manunggal 3. 1 Tuntung Pandang Manunggal 10.IDI Cab.IDI Cab. Nov-09 Penyuluhan tentang PKBI Banjarmasin 1 Kesehatan Reproduksi 4. Dec-10 Pengobatan Masal.Pemda Kab. 1 Tuntung Pandang Manunggal Penyuluhan tentang 8. Tala . Jul-09 Pengobatan Masal.IDI Cab.Pemda Kab. Jul-10 Pengobatan Masal. 1 Tuntung Pandang Manunggal 5. terlibat dalam penanggulangan bencana. 1 Tuntung Pandang Manunggal Total SKP 2009 5 6. C.Pemda Kab. 1 Tuntung Pandang Manunggal TOTAL SKP 6 . Kegiatan Pengabdian Masyarakat 1 Penyelenggara/ Bulan dan No.C Kinerja Pengabdian Masyarakat/ Profesi Bentuk kegiatan misalnya memberikan penyuluhan kesehatan. Tala . Mar-10 PKBI Banjarmasin 1 Kesehatan Reproduksi 9.Pemda Kab.IDI Cab. Tala .IDI Cab. Oct-09 Pengobatan Masal. Tala . Nov-09 Pengobatan Masal. May-10 Pengobatan Masal.Pemda Kab. Feb-10 Pengobatan Masal. 1 Tuntung Pandang Manunggal 7. Tala .Pemda Kab. penyusunan formularium). Tala . Dec-09 Pengobatan Masal. 1 Tuntung Pandang Manunggal 11. Tala . 1 Tuntung Pandang Manunggal 2.IDI Cab. Mar-10 Pengobatan Masal.Pemda Kab.IDI Cab.

ilai SKP .

Periode 2009-2012 Nama Organisasi IDI Jabatan Nilai SKP Ketua Bidang 2 Pengabdian Masyarakat dan Penanggualangan Bencana TOTAL SKP 2 .2 Pengurus Organisasi Profesi (IDI.C. PDSm) No. 1.

Nilai SKP .

Bulan dan Tahun Judul Artikel Bentuk (buku. jurnal) TOTAL SKP .1 Kegiatan Publikasi Ilmiah No. Nilai SKP publikasi.Kinerja Publikasi Ilmiah atau Populer di bidang kedokteran D yaitu Kegiatan yang menghasilkan karya tulis yang dipublikasi D.

Nilai SKP .

Bulan dan Tahun Judul Artikel Judul Buku/ Nama Media Nilai SKP TOTAL SKP .2 Kegiatan Penulisan Populer No.D.

Nilai SKP .

atau membimbing di bidang ilmunya E.E Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan Bentuk kegiatan misalnya melakukan penelitian di bidang pelayanan primer. mendidik/mengajar termasuk membuat ujiannya. menjadi supervisor.1 Kegiatan Penelitian No Bulan dan Jenis Penelitian . Tahun Peran Di punlikasi/ diserahkan Nilai SKP pada TOTAL SKP .

Nilai SKP .

2 Kegiatan Mengajar Peran (dosen/ dosen tamu/ Nilai SKP pembimbinng / penguji) Bulan dan No.E. Tahun Judul Mata Kulliah Institusi TOTAL SKP .

Nilai SKP .

2 Kegiatan Mengajar TOTAL SKP 189 .1 Kegiatan Pengabdian 0 0 5 6 0 11 Masyarakat Pengabdian Masyarakat/ C. Populer Kinerja Pengembang an Ilmu E.5 Melakukan Penyuluhan/ 0 0 0 0 0 0 Edukasi Pasien (minimal 10 pasien) B.3 Melakukan tindakan 0 0 0 0 0 0 diagnostik B.1 Kegiatan Publikasi Ilmiah D.1 Kegiatan menangani 18 24 24 24 0 90 pasien-non intervensi di Profesional lembaga tempat bekerja dan praktik pribadi B.1 Penilaian untuk kegiatan 0 0 0 0 0 0 Pembelajara belajar .6 Menjadi penyaji makalah 0 0 0 0 0 0 dalam acara ilmiah yang diakui IDI B. Kinerja B.1 Kegiatan Penelitian 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 D.2 Penilaian untuk kegiatan 10 8 10 12 0 40 Pelatihan/Workshop/ Lokakarya/ penataran A. Kinerja A.mandiri n A.4 Penilaian untuk kegiatan 0 0 0 0 0 0 jurnal club B. Kinerja C.7 Terlibat dalam Pokja/ 0 0 1 9 0 10 Panitia Khusus/ Komite Medik C. Publikasi Ilmiah/ E.3 Penilaian untuk kegiatan 3 9 16 8 0 36 keikutsertaan dalam pertemuan ilmiah A.4 Melakukan kegiatan 0 0 0 0 0 0 Tinjauan kasus dan kajian mitra Bestari (peer review) B.2 Pengurus Organisasi 0 0 1 1 0 2 Profesi Profesi (IDI/ PDSm) Uraian D.2 Kegiatan Penulisan Populer E.Rangkuman Penilaian P2KB Ranah Kegiatan Jumlah SKP per Tahun Total SKP Th 1 Th 2 Th 3 Th 4 Th 5 A.2 Kegiatan menangani 0 0 0 0 0 0 pasien intervensi di lembaga tempat bekerja dan praktik pribadi B.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful