1

Esquizofrenias
en esquemas, 2.ª ed

C. Arango
M. T. Bascarán
M. Bousoño
G. Flórez
M. P. García-Portilla
P. A. Sáiz
J. Bobes
 2

Índice
1. Concepto.....................................................................
...

3
2. Epidemiología..............................................................
..

10
3. Factores etiológicos y/o de
riesgo...................................

19
4. Criterios
diagnósticos.....................................................

61
5. Formas prodrómicas y de
 3

1. Concepto
 Desarrollo del concepto de esquizofrenia
.............. 4-7
 Modelos conceptuales de esquizofrenia
................... 8
 Clasificación de las esquizofrenias según
criterios.... 9
 4
Desarrollo del concepto
de esquizofrenia
 Siglo XIX: psicosis única
 1852 Morel: démence précoce
 1871 Hecker: hebefrenia
 1874 Kahlbaum: catatonía
 1899 Kraepelin
— Demencia precoz: hebefrenia,
catatonía, paranoide
— Paranoia
— Psicosis maníaco-depresiva

Continúa
 5
Desarrollo del concepto
de esquizofrenia (cont.)
 1911 E. Bleuler
— Esquizofrenias
— Síntomas primarios y secundarios
— Síntomas fundamentales y accesorios
— Esquizofrenia simple
K. Jaspers
— Fenomenología. Jerarquía de los
síntomas
— Proceso/desarrollo
 1937 Langfeldt
— Psicosis esquizofreniforme
— Esquizofrenia verdadera
Continúa
 6
Desarrollo del concepto
de esquizofrenia (cont.)
 1943 Jung: esquizofrenia como regresión del
yo
 1950 K. Schneider: síntomas de primer rango
C. Schneider: visión dimensional
de la enfermedad
 1972 Feighner: criterios diagnósticos
 1978 Spitzer y cols.: RDC (criterios
diagnósticos
de investigación)

Continúa
 7
Desarrollo del concepto
de esquizofrenia (cont.)
 1980 Crow: esquizofrenias tipos I y II
Huber
— Síntomas básicos
— Frankfurt Complaint Questionnaire
 1982 Kay y Andreasen: SANS y SAPS
 8
Modelos conceptuales
de esquizofrenia
 Neurodegenerativo o kraepeliniano
— J. Lieberman
 Neurodesarrollo
— D. Weinberger
 Cognitivo/social
— Tarrier, J. van Os
 Integradores
— R. Murray
— Llopis
 9
Clasificación de las
esquizofrenias según criterios
 Clínicos (Pinel)
 Evolutivos (Keller)
 Etiopatogénicos (Kraepelin)
 Matemáticos (Cluster)
 Categoriales-dimensionales
 Organización neurológica (Jackson)
 Respuesta al tratamiento
 Criteriológicos (Kay, Andreasen...)
 10

2. Epidemiología
 Epidemiología de la esquizofrenia
..................... 11-13
 Epidemiología comparada
.................................... 14
 Relación con el abuso de sustancias.................
15-18
 11
Epidemiología
de la esquizofrenia
 Las tasas de incidencia de las esquizofrenias
aparecen estables, a lo largo del tiempo, en
diferentes culturas y países
 La incidencia anual se considera en torno a
1/10.000, con un rango entre el 0,3 y el 3,7%
 En mujeres se presenta con un retraso medio
de 3-4 años, probablemente a causa del
efecto protector de los estrógenos

Häfner y cols., 1997 Continúa

 12
Epidemiología
de la esquizofrenia (cont.)
 Dos terceras partes de las psicosis
esquizofrénicas evolucionan hacia la cronicidad
 El número total de personas con esquizofrenia
aumenta con la edad de las muestras
estudiadas
 El número de nuevas esquizofrenias varía con
la edad de la muestra

Lieberman Continúa
 13
Epidemiología
de la esquizofrenia (cont.)
Incidencia acumulada de esquizofrenia
en una cohorte de 100.000 personas
1.000
N.º de esquizofrenias

800

600

400

200

0
5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 > 60

Edad de la cohorte
Lieberman
 14

Epidemiología comparada
Trastornos mentales N.º de casos
y neurológicos (millones)

Trastorno depresivo mayor 340

Problemas de alcohol 288
Retraso mental 60
Esquizofrenia 45
Epilepsia 40
Demencias 29

OMS. Abril, 1999

 15
Abuso de sustancias y primer
episodio de esquizofrenia
 De los pacientes con primer episodio de
esquizofrenia, aproximadamente el 34,7% han
tenido una historia de abuso de sustancias
 En pacientes con abuso de sustancias la edad
de inicio es menor
 Existe diferencia de géneros: 18,10% mujeres y
44,44% hombres
 Los pacientes con abuso de sustancias tienden
a mostrar «contenido de pensamiento inusual»
y «hostilidad», pero menos «humor depresivo»

McMauri y cols., 2006

 Combinación de sustancias 16
en pacientes con primer episodio
de esquizofrenia

Abuso de sustancias %
combinadas

Cannabis + cocaína 38,24

Cannabis + alcohol 35,29
Alcohol + alucinógenos 11,76
Cannabis + opioides 15,88
Alcohol + opioides 15,88
Cannabis + anfetaminas 12,94

McMauri y cols., 2006

 17
Evidencia de asociación entre
cannabis y esquizofrenia
 El 20-40% de los pacientes psicóticos han utilizado cannabis en su vida
(Menezes y cols., 1996; Grech y cols., 1998; Duke y cols., 2001)
 Cifras menores en zonas rurales (4-7%) (McCreadie, 2002)
 Se duplica el riesgo sin considerar el ámbito de estudio (Regier y cols.,
1990; Tien y Anthony, 1990; Robins y Regier, 1991; Hall y Degenhardt,
2000; van Os y cols., 2002; Grech y cols., 1998; McCreadie, 2002)
 Retrospectivo de 232 esquizofrenias (Hambrecht y Hafner, 1996)
— 1/3 consumo de drogas al menos 1 año antes del inicio
— 1/3 dentro del año posterior al consumo
— 1/3 consumo de cannabis tras el inicio de los síntomas
 El 37% refiere uso de sustancias/alcohol previo al primer episodio
psicótico (Cantwell, 1999)
 Prevalencia del abuso de 18
sustancias por diagnóstico,
género y sustancia
Trastorno bipolar Esquizofrenia Otras psicosis
no orgánicas
Hombres Mujeres Hombres Mujeres Hombres Mujeres
N = 76 N = 77 (%) N = 146 N = 78 N = 29 N = 36
(%) (%) (%) (%) (%)

Alcohol 66,7 30,7 47,1 18,9 37,0 14,7

Cannabis 48,7 21,6 37,5 15,8 25,9 18,8
Estimulantes y 28,9 16,9 13,7 17,7 24,1 11,1
cocaína
Alucinógenos 17,6 12,6 19,9 12,6 10,7 10
Sedativos 13,9 16,7 13,5 12,6 10,3 12,9
Opiáceos 15,3 11,3 12,8 13,9 13,4 12,9
Otra y 15,4 15,2 10,7 12,6 17,2 12,9
polisustancias
Abuso de 72,4 37,7 54,8 29,5 44,8 22,2
cualquier
sustancia

Rabinowitz, 1998
 19

3. Factores etiológicos
y/o de riesgo
 Etiopatogenia: neurodesarrollo frente
a neurodegeneración
...................................... 20-23
 Factores de riesgo neurobiológicos y genéticos
. 24-59
 20

Neurodesarrollo
 El cerebro sufre una alteración en su desarrollo
normal, principalmente en el segundo
trimestre intraútero, que da lugar a síntomas
que se manifiestan sólo cuando tienen que
utilizarse las áreas disfuncionantes
(adolescencia)
(Weinberger, 1987; Murray, 1997)

Continúa
 21

Neurodesarrollo (cont.)
 Indicios a favor de la hipótesis del
neurodesarrollo:
— Falta de gliosis (señal de procesos atróficos
en el cerebro)
— Falta de migración neuronal normal
intraútero en pacientes con esquizofrenia
— Cambios dermatoglíficos y anomalías
físicas que suceden intraútero en personas
que desarrollan esquizofrenia
— Presencia de alteraciones cognitivas y
signos neurológicos menores en niños y
adolescentes prepsicóticos
Continúa
 22

Neurodesarrollo (cont.)
 Indicios a favor de la hipótesis del
neurodesarrollo:
— Estudios de neuroimagen en los que las
alteraciones cerebrales están presentes en
el primer episodio y son estáticas
— Lesiones cerebrales en el segundo
trimestre del embarazo (hambrunas,
infecciones víricas, estrés emocional grave)
aumentan el riesgo de presentar
esquizofrenia en el futuro
 23

Neurodegeneración
 Trabajos longitudinales recientes muestran que
al menos un subgrupo de pacientes presenta
una disminución del volumen cerebral mayor de
lo esperado en los primeros años de
enfermedad
(Gur y cols., 1998; Lieberman y cols., 2001;
Mathalon y cols., 2001; Thompson y cols., 2001)
 Factores indirectos como el cortisol secundario
al estrés pueden producir muerte neuronal o
disminución de la neurogénesis en áreas
cerebrales como el hipocampo (Arango y cols.,
2001)
 24
Factores de riesgo para el
desarrollo de esquizofrenia

Familiar
esquizofrénico
 Genéticos
Migración
 Sociales
 Tóxicos Estrés social

 Lesionales Ciudad

 ¿Infecciosos Drogas
?
Obstétricos
 Otros 0 10 20 30 40 50

Fecha de nacimiento

Murray, 2002
 25

Factores genéticos
 Múltiples genes Tasas de concordancia
de pequeño 45
40
efecto, 35
interactuando 30
entre ellos y el 25
20
ambiente 15
10
 Incrementan 5
la vulnerabilidad 0
Monocigóticos Dicigóticos

Cardno y cols., Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 162-168 Continúa

 26

Factores genéticos (cont.)

Gen 1  Embarazo
Genotipo Esquizofrenia  Parto
A  Nutrición
Gen 2
 Virus
Genotipo Esquizoafectivos  Alteraciones
Gen 3 B cognitivas
 Ansiedad
social
Gen 4 Genotipo Psicosis  Aislamiento
C cicloide
 Ideas
Gen 5 abstractas
Trastorno  Estrés
Genotipo
D bipolar  Drogas
Gen 6  Otros
 27

Volumen ventricular

Esquizofrenia

Posible
portador

Esquizofreni Posible Controles Portadores

a portador Esquizofren
ia
 28

Complicaciones obstétricas
Volumen del hipocampo izquierdo

Controles

Todos los familiares

Esquizofrenia familiar

Sin complicaciones Con complicaciones

 La sensibilidad a la hipoxia se transmite

familiarmente y se correlaciona con la
esquizofrenia
Cannon, 2002
 29
Volumen del hipocampo
izquierdo
 El volumen del
hipocampo izquierdo
se correlaciona con la
memoria verbal
 La memoria verbal es
el déficit cognitivo
más importante en la
esquizofrenia
 El déficit en el
volumen del
hipocampo se Esquizofrénic Familiares Controles
correlaciona con la os

aparición de
esquizofrenia
 30
Riesgo de desarrollo de
psicosis

Copenague
Copenhague
Suburbio

Gran ciudad

Pequeña ciudad

Rural

0 1 2 3 4 5
Riesgo relativo

 El riesgo de psicosis es mayor en función del

hábitat
Mortenson, 1999
 31

Factores de protección
 Antecedentes familiares de psicosis afectivas
(Fowler, 1972)
 Ausencia de complicaciones obstétricas
(Verdoux, 1997; Jones, 1999)
 Buen apoyo social (Done, 1994; Jones, 1994;
van Os, 1997)
 Buen nivel de inteligencia (coeficiente
intelectual) (Goldman, 1993)
 Buena memoria verbal y vigilancia (Green,
1996)
 32

Factores de riesgo
 Sexo masculino (Castle, 1993)
 Comienzo precoz (Andreasen, 1990; Yang,
1995; Hoff, 1996)
 Mal ajuste premórbido (Bromet, 1974; Ciompi
1980)
 Abuso de drogas (Turner, 1990)
 Nivel socioeconómico bajo (Cooper, 1961;
Myers 1968; Eaton, 1975; Gift, 1985)
 33
Factores de riesgo
y mal pronóstico
Riesgo Mal pronóstico

Ajuste premórbido deficiente Nivel socioeconómico bajo

Disfunción cognitiva Consumo de drogas
Sexo masculino Larga duración del período
previo al tratamiento
Complicaciones obstétricas
Comienzo precoz
Tamaño ventricular
aumentado
 34
¿Es la esquizofrenia una
enfermedad genética?
 Epidemiología genética
— Estudios familiares
— Estudios de gemelos
— Estudios de adopción
 Genética molecular
— Estudios de ligamiento
— Estudios de asociación
 35

Estudios familiares
 Frecuencia de distintos trastornos en familiares
de individuos afectados
— Establecer si existen factores hereditarios
en la etiología
— Grado de solapamiento entre distintos
síndromes clínicos o aspectos
biopsicosociales asociados
— Estudiar la interacción de factores
familiares y factores sociales y ambientales
 36
Estudios familiares
y gemelares en esquizofrenia

Gemelos monocigóticos

Gemelos dicigóticos

Hijos
Parentesco con el paciente

Hermanos

Padres
esquizofrénico

Hermanastros
Genes compartidos:
Nietos
0% población general
Sobrinos

Tíos
12,5% familiar de tercer
grado
Primos
25% familiar de segundo
Población general
grado
0 10 20 30 50%
40 familiar
50 de primer
60

grado
100% gemelo
monocigótico
Riesgo de desarrollar esquizofrenia

Gottesman, 1991
 37

Estudios en gemelos
 Comparar la incidencia de un trastorno en
gemelos idénticos respecto a la incidencia en
gemelos no idénticos
— Hermanos criados juntos desde el
nacimiento
— Monocigóticos criados aparte
— Hijos de monocigóticos discordantes
 38

Estudios en gemelos
Tasa de concordancia
80
70
60
50
40
30
20
10
0
J apón Dinamarca Finlandia Alemania Gran Bretaña

Dicigóticos Monocigóticos
 39

Estudios de adopción
 Distinguir entre factores etiológicos genéticos y
no genéticos
— Comparar el riesgo de padecer enfermedad
en familiares biológicos y adoptivos
 40
Estudios de adopción
y esquizofrenia
Porcentaje de hijos con esquizofrenia
35

30

25

20
%
15

10

0
Heston Rosenthal Kety Tienari

Padres + Controles
 41
Heredabilidad de distintos
trastornos mentales
Heredabilidad
Trastorno (%)

Trastorno de ansiedad generalizada 30

Depresión mayor 30-35
Fobias 30
Trastorno de angustia 40
Suicidio 45
Alcoholismo 60
Esquizofrenia 60
Trastorno bipolar 70
 42
Enfermedades genéticamente
complejas
 Claro componente genético
 No presentan un patrón de herencia que se
ajuste al modelo mendeliano

Genes de
susceptibilidad
+ Enfermedad
Factores
ambientales

Continúa
 43
Enfermedades genéticamente
complejas (cont.)
 No existe correspondencia genotipo-fenotipo
— Mismo genotipo: distintos fenotipos
— Diferentes genotipos: mismo fenotipo
 Edad de inicio variable
 Posibilidad de cambio diagnóstico
 Validez de categorías diagnósticas
 44
Modelos de umbral
de susceptibilidad

Modelo poligénico multifactorial

Umbral de Umbral de susceptibilidad
susceptibilidad

Riesgo en población general Riesgo en familiares

 45

Estudios de
ligamiento:
regiones
cromosómicas
implicadas en
la
esquizofrenia

Bray y Owen, 2001

 Genes de vulnerabilidad de 46
esquizofrenia: candidatos
actuales
Vínculos genómicos
1q, 2p, 5q, 6p, 6q, 8p, 10p, 11q, 13q, 15q, 22q

Perfil de expresión Mapa ajustado

Traslocación cromosómica
RGS4 (1q) (four)*
DISC1 (1q) (3)*
Candidatos funcionales PRODH (22q) (2)
COMT (22q) (8)*
GRM3 (7q) (4)* Asociación SNP
GAD 1 (2q) (4)* Disbindina (6p) (7)*
CNRNA7 (15q) (2)* Neurorregulina (8p) (6)*
PPP3CC (8p) (2)* G72 (13q) (3)*
Akt1 (2) MRDS1 (6p) (4)*
FOXP2 (7q) (1)*
*N.o de muestras positivas mundiales.

Modificado de Weinberger y cols., 2004

 Coagregación familiar 47
entre trastornos psicóticos
y trastornos afectivos

Probandos Ratios de incidencia estandarizados

Hermanos Hermanastros

Esquizofrenia Trastorno Esquizofrenia Trastorno

bipolar bipolar
Esquizofrenia 7,4 13,6 4,4 2,8
(13.870)

Trastorno bipolar 4,4 12,8 2,2 8,1

(5.400)

Osby y cols., 2001

 Coagregación familiar 48
entre trastornos psicóticos
y trastornos afectivos (cont.)
Probandos 77 cogemelos monocigóticos 89 cogemelos dicigóticos

Esquizofrenia Trastorno Manía Esquizofrenia Trastorno Manía

esquizo- esquizo-
afectivo afectivo

Esquizofrenia 40,8 18,2 18,2 5,3 5,3 0

Trastorno 26,1 39,1 26,1 4,5 4,5 0

esquizoafectivo
Manía 13,6 31,8 36,4 3,7 3,7 7,4

Ac Ec
0,825 0,293
0,7 0,923 0,244

Esquizofreni Trastorno esquizoafectivo Manía

a
0,574 0,306 0,386 0,441 0,25
As1 Es1 Es2 As3 Es8
3

Ac/Ec, influencias genéticas/ambientales comunes a los tres diagnósticos; As/Es, efectos

genéticos/ambientales específicos para cada diagnóstico
Bramon y Sham, 2004 Continúa
 Coagregación familiar 49
entre trastornos psicóticos
y trastornos afectivos (cont.)

Metaanálisis Esquizofrenia Trastorno bipolar Conclusiones

Badner y Gershon, 2002 8p (MM 50) 13p (MM 79) 13q (MM 85) y
13q (MM 85) 22q (MM 32) 22q (MM 36)
22q (MM 32) regiones comunes
Lewis y cols., 2003 2p12-q22.1 9p22.3-22.1 No regiones comunes
10q11.21-22.1
14q24.1-32.12
Segurado y cols., 2003 5q, 3p, 11q, 6p, 1q, 9p, 18p-q, 14q, 8p ligamiento con la
22q, 8p, 20q, 14p, 8q esquizofrenia en dos
16q, 18q, 10p, 15q, metaanálisis
6q, 17q

Bramon y Sham, 2004

 50
Genes de susceptibilidad para
trastornos psicóticos y del humor

Esquizofrenia
G72
Neurorregulina
G30 Trastorno
Disbindina
DAAO bipolar
COMT
PRODH Trastorno
esquizoafectiv
RGS4 o
BDNF
CHRNA7

Depresión
mayor

Kennedy, 2003
 Polimorfismos de riesgo en 51
estudios de amplio genoma (WGS)
en psicosis: genes candidatos
 PALB2, implicado en la estabilidad de
estructuras nucleares
 DCTN5/dynactin 5, implicado en el transporte
intracelular
 NDUFAB1, implicado en la cadena respiratoria
mitocondrial
 PLXNA2, implicado en la plasticidad y
regeneración neuronal
 MYO5B, miosina 5b
 DGKH, diacilglicerol cinasa
 TSPAN8, tetraspanina 8
 52
Uso de endofenotipos
en investigación
 La identificación de subtipos biológicos permite
estudios genéticos concluyentes en la
insuficiencia coronaria (Lander, Nature 1988)
 El estudio de familias con las cifras más altas
de glucosa permite descubrir la deficiencia
genética responsable de la diabetes tipo II
(Mathani y cols., Nature Gen 1996)
 El empleo de endofenotipos permite identificar
múltiples genes implicados en el síndrome de
prolongación del QTc (Keating y cols., Cell
2001)
 53

Endofenotipos

A N

A N A A

 Los endofenotipos biológicos aumentan el poder estadístico. Si se

considera la esquizofrenia como un fenotipo, al no saber si los padres o
hermanos están afectados y no la expresan se pierde poder estadístico en
los estudios genéticos. Se necesitarían, en este caso, cientos de familias
para estudios de ligamiento (NIMH Genetic Workshop, 1997). Sin embargo,
si se considera un endofenotipo como A se podría detectar una
transmisión autosómica dominante con un lod score de 3,0 más del 90%
de las veces con 20 familias
 54
Endofenotipos en
esquizofrenia
 Inhibición prepulso (Braff y cols., AGP 1992)
 Movimiento fino ocular de los ojos (Holzman y
cols., AGP 1998)
 Déficit de atención (Cornblatt, Am J Med Gen
2001)
 Memoria de trabajo (COMT) (Egan y cols., PNAS
2001)
 Potencial evocado P50 (Freedman y cols., PNAS
1997)
 Signos neurológicos menores (Bombín y cols.,
Schiz Bull 2006)
 55

Endofenotipos: onda P50

 Genes candidatos: ligamiento positivo con el
gen que codifica el receptor colinérgico α 7
nicotínico. Locus 15q14 (Freedman y cols.,
PNAS 1997)
 Mejoría de P50 con nicotina en pacientes y
familiares no afectos (Potter y cols., Schiz Bull
2006)
 Mejoría de P50 con agonista α 7 nicotínico en la
esquizofrenia (Olincy y cols., AGP 2006)
 en el primer episodio: 56
esquizofrenia frente a
psicosis afectivas
 Lóbulo temporal
— Similitud1:
• Pérdida de asimetría en
ambos grupos de
pacientes en el lóbulo
temporal
• Reducción del volumen de
sustancia gris en el polo
temporal
— Especificidad en la
esquizofrenia2:
• Reducción de la sustancia
gris de la circunvolución
temporal superior
posterior izquierda

1
Kasai y cols., Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 1069-1077
2
Hirayasu y cols., Am J Psychiatry 1998; 115: 1384-1391 Continúa
 Afectación morfométrica 57
en el primer episodio: esquizofrenia
frente a psicosis afectivas (cont.)
 Complejo amígdala-hipocampo
— Similitud1: pérdida de asimetría
en ambos grupos de pacientes
en el complejo amígdala-
hipocampo1
— Especificidad2:
• Esquizofrenia: reducción del
volumen del hipocampo
• Psicosis afectivas:
incremento del volumen de
la amígdala

1
Hirayasu y cols., Am J Psychiatry 1998; 155: 1384-1391
2
Velakoulis y cols., Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 139-149 Continúa
 Otras alteraciones 58
morfométricas específicas de
la esquizofrenia

 Reducción del volumen de la

sustancia gris prefrontal1

 Reducción del volumen de la sustancia

gris en la ínsula2

1
Hirayasu y cols., Cereb Cortex 2001; 11: 374-381
2
Kasai y cols., Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 1069-1077
 Volumen ventricular lateral como 59
posible marcador endofenotípico
de esquizofrenia
4,5
Log total del volumen ventricular lateral

4,0

3,5

3,0
(ml)

2,5

2,0

1,5
Pacientes con Parientes de Parientes de Sujetos comparados Pacientes con Parientes de
esquizofrenia pacientes con pacientes con (N=54) trastorno bipolar pacientes con
(N=42)a esquizofrenia esquizofrenia no familiar (N=38) trastorno bipolar
(N=32)b familiar (N=25) familiar
a
Diferencias significativas con grupo controles sanos (B=0,37, p=0,002) (N=52)
b
Diferencias significativas con grupo controles sanos (B=0,23, p<0,04)
 El grupo de pacientes con esquizofrenia presentó también un incremento significativo del
volumen del tercer ventrículo frente a los pacientes bipolares (p<0,05)
McDonald y cols., Am J Psychiatry 2006; 163: 478-487
 60
Volumen del hipocampo en
pacientes con esquizofrenia
7,0

6,5
Volumen total del hipocampo (ml)

6,0

5,5

5,0

4,5

4,0

3,5
Pacientes con Parientes de
Parientes de Sujetos comparados Pacientes con Parientes de
esquizofrenia pacientes con
pacientes con (N=54) trastorno bipolar pacientes con
(N=42)a esquizofrenia
esquizofrenia no familiar (N=38) trastorno bipolar
(N=32)
familiar familiar (N=52)
a (N=25)
Diferencias significativas con el grupo de controles sanos (B=–0,28, p<0,02). En este caso, a diferencia del volumen de los ventrículos, no
aparecen diferencias entre los familiares y los controles sanos, lo que aboga por la menor importancia de este volumen como marcador
endofenotípico frente a los volúmenes cerebrales

McDonald y cols., Am J Psychiatry 2006; 163: 478-487

 61

4. Criterios diagnósticos
 CIE-10 ...........................................................
62-64
 DSM-IV ..........................................................
65-70
 62
Esquizofrenia en la CIE-10:
criterios básicos
 Síntomas característicos durante un mes
 Si está presente un trastorno afectivo, debe ir
precedido de síntomas característicos durante
un mes
 No atribuible a enfermedad orgánica cerebral
ni abuso de sustancias

OMS
 63
Esquizofrenia en la CIE-10:
síntomas característicos
 Al menos uno de los siguientes:
— Eco, bloqueo o difusión del pensamiento
— Delirios de control, influencia o pasividad;
percepción delirante
— Voces comentando o discutiendo, voces
que proceden de algún lugar del cuerpo
— Delirios persistentes que sean
culturalmente inapropiados y
completamente imposibles, como los de
identidad religiosa o política, o los poderes
sobrenaturales

OMS Continúa
 64
Esquizofrenia en la CIE-10:
síntomas característicos (cont.)
 O, al menos, dos de los siguientes:
— Alucinaciones persistentes de cualquier
modalidad cuando se acompañan de
delirios
— Neologismos, bloqueos o interrupciones del
desarrollo del pensamiento, que dan lugar
a incoherencia o a lenguaje divagatorio
— Conducta catatónica
— Síntomas «negativos», como apatía
importante, empobrecimiento del lenguaje
y aplanamiento o incongruencia de las
respuestas emocionales
OMS
 65
Esquizofrenia en el DSM-IV:
criterios básicos
 Síntomas característicos durante un mes
 Disfunción social u ocupacional
 Duración total superior a 6 meses
 No atribuible a trastornos del humor
 No atribuible a uso de sustancias o enfermedad
médica general

APA
 66

Criterio A: síntomas característicos

 Al menos dos de los siguientes, presente cada
uno de ellos durante un intervalo de tiempo
significativo en un período de un mes (o menos
si se trató con éxito)
1. Ideas delirantes
2. Alucinaciones
3. Lenguaje desorganizado (descarrilamiento
frecuente o incoherencia)
4. Conducta catatónica o desorganizada
5. Síntomas negativos (aplanamiento
afectivo, alogia o abulia)

APA
 67
Criterio B: disfunción
social u ocupacional
 Una o más áreas de funcionamiento
notablemente por debajo del nivel previo
— Trabajo
— Relaciones interpersonales
— Cuidado personal
 Comienzo en la infancia o adolescencia: si no se
alcanza el nivel de desarrollo que cabría esperar
— Interpersonal
— Académico
— Ocupacional

APA
 68

Criterio C: duración global

 Signos continuos del trastorno al menos durante
6 meses
 Este período de 6 meses debe incluir al menos
un mes con síntomas que cumplan criterios A
(síntomas de fase activa) y puede incluir
períodos de síntomas prodrómicos o residuales
 Durante estos períodos prodrómicos o residuales,
los signos del trastorno pueden manifestarse
como síntomas negativos sólo, o dos o más
síntomas de los enumerados en el criterio A si se
presentan de forma atenuada (creencias
extrañas o experiencias perceptivas insólitas)

APA
 69
Criterio D: exclusión de trastornos
afectivos o esquizoafectivos
 Se descartan los trastornos esquizoafectivos y
los afectivos con rasgos psicóticos porque:
1. No ha habido episodios depresivos
mayores o maníacos simultáneamente a
los síntomas de fase activa, o
2. Si los episodios afectivos han ocurrido
durante los síntomas de fase activa, su
duración total ha sido breve en relación
con la duración de los períodos activo y
residual

APA
 Criterio E: exclusión de consumo 70
de sustancias y enfermedad
médica
 El trastorno no se debe a los efectos directos
de:
— Una sustancia (drogas de abuso,
medicación) o
— Una enfermedad médica

APA
 71

5. Formas prodrómicas y de
inicio
 Formas prodrómicas….....................................
72-81
 El paso a la psicosis........................................
82-89
 Formas de inicio...........................................
90-101
 72
Formas prodrómicas:
concepto
 Pródromo es un término que se emplea para
describir los síntomas y signos tempranos de una
enfermedad que preceden a las manifestaciones
características
de ésta cuando se ha desarrollado por completo;
por tanto, siempre es retrospectivo
 En el caso de la esquizofrenia, el pródromo implica
todos los cambios que se presentan en el individuo
con respecto a su funcionamiento premórbido y que
se mantienen de forma constante en el tiempo,
aunque con intensidad variable, hasta que surge la
clínica francamente psicótica
 73

Formas prodrómicas: duración

 Basándose en los distintos trabajos publicados
hasta el momento, la duración media de los
pródromos
del primer episodio psicótico es de unos 2
años,
con una mediana de un año (medida más fiable
dada la dispersión de los resultados obtenidos
en los estudios)
 Esta duración es muy superior a la de los
pródromos de las recaídas

McGlashan y Johannessen
 74

Formas prodrómicas: clínica

 Clínica neurótica: ansiedad, irritabilidad,
inestabilidad, cólera e inquietud
 Clínica afectiva: depresión, anhedonía, sentimientos
de culpabilidad, falta de confianza, ideas suicidas y
estado de ánimo inestable
 Trastornos de la voluntad: apatía, aburrimiento,
pérdida de intereses, fatiga y pérdida de energía
 Alteraciones cognitivas: trastornos de la atención y
de la concentración, pérdida de capacidad de
abstracción, bloqueo del pensamiento, excesivas
preocupaciones y conductas de ensimismamiento

Yung y Jackson Continúa

 75
Formas prodrómicas: clínica
(cont.)
 Síntomas físicos: pérdida de peso, pérdida de
apetito, trastornos del sueño y quejas
somáticas
 Trastornos del comportamiento: deterioro
laboral, aislamiento social, impulsividad,
comportamientos extravagantes o agresivos
 Otros síntomas: fenómenos obsesivo-
compulsivos, fenómenos disociativos, aumento
de la sensibilidad interpersonal, alteraciones de
la motricidad, alteraciones del lenguaje,
alteraciones perceptivas, suspicacia, cambios
en el afecto y cambio en los sentimientos con
respecto a uno mismo, a los otros y al mundo
(En negrita, los más frecuentes)
Yung y Jackson Continúa
 76
Formas prodrómicas: clínica
(cont.)
 McGorry demostró en población juvenil la elevada
inespecificidad de la sintomatología prodrómica
— 51% fenómenos de ideación mágica
— 45,6% percepciones inusuales
— 41,1% alteraciones intensas del funcionamiento social
— 39,7% anergia
— 25,2% comportamientos inadecuados
— 21,7% afecto inapropiado y alteraciones del pensamiento
— 18,4% aislamiento social
— 8,1% deterioro importante de la higiene personal
 Lo fundamental es, por tanto, la constelación de síntomas
que presenta cada paciente y su evolución

McGorry y cols.
 Formas prodrómicas: 77
secuencias de evolución de
síntomas
Secuencia uno

Síntomas Síntomas Síntomas

inespecífico psicóticos psicóticos
s atenuados

Cambios en el comportamiento

Yung y McGorry Continúa

 78
Formas prodrómicas: secuencias
de evolución de síntomas (cont.)
Secuencia dos

Síntomas específicos Síntomas

psicóticos
Trastornos Trastornos del
de la atención lenguaje,
bloqueos

Síntomas
Cambios Trastornos del reactivos
perceptivos movimiento

Trastornos del comportamiento

Yung y McGorry Continúa

 79
Formas prodrómicas: secuencias
de evolución de síntomas (cont.)
Secuencia tres

Outpost* Pródromo Psicosis

*Síntomas de tipo prodrómico, de duración breve y resolución espontánea

Yung y McGorry Continúa

 Formas prodrómicas: secuencias 80
de evolución de síntomas
(cont.)

Secuencia cuatro: modelo interactivo

Asintomátic
o

Síntomas Síntomas
inespecífico psicóticos
s atenuados

Síntomas
psicóticos

Trastornos del comportamiento

Yung y McGorry
 81
Esquizofrenia: interacción
de factores
Factores de vulnerabilidad
Deficit de
Alteraciones Susceptibilidad
sustancias y otras
en la atención y a experimentar
alteraciones
en el procesamiento de alteraciones
biológicas a nivel
la información cognitivo-afectivas
límbico-
medibles de forma (síntomas básicos)
paralímbico
experimental
Fases
intermedias
Ruptura del Resultado
procesamiento
normal de la Pródromos
información Clínica
(síntoma
psicótica
 Interacci s
esquizofrénica
Alteraciones básicos)
ón funcionales,
electrofisiológicas y
neurobioquímicas, y
otras correlaciones a
nivel cerebral

Factores psicosociales
Red Habilidades de
sociofamiliar afrontamiento, Estresores diarios,
crítica o personalidad sucesos vitales
sobreimplica premórbida, ambiente críticos
da social
 82

El paso a la psicosis
En algún punto de la trayectoria vital del individuo
surgen los síntomas psicóticos. Estos síntomas se van
acumulando de forma más o menos rápida hasta que
adquieren suficiente envergadura para ser definidos como
un episodio psicótico esquizofrénico que cumple criterios
diagnósticos DSM o CIE. Es difícil determinar con exactitud
en qué momento se produce este cambio, ya que se trata
de un proceso dinámico, flexible, cuantitativo y cualitativo.

Continúa
 83

El paso a la psicosis (cont.)

Grivois establece que las relaciones diarias entre los
individuos son espontáneas, recíprocas y elementales, y se
rigen por mecanismos sensoriales y motores inconscientes.
En la fase prodrómica, estos mecanismos elementales
se alteran y provocan cambios en las competencias
sociales, los comportamientos y las vivencias subjetivas.
Surgen sentimientos de extrañeza o familiaridad que
pueden alternarse, produciendo una gran inestabilidad. En
estos momentos, el individuo experimenta el
concernimiento, una percepción que implica una
diferenciación del sujeto frente al resto del grupo social y
que trae consigo incertidumbre, perplejidad, preocupación y
desconfianza. Ante esta experiencia, el individuo está
perplejo, inquieto y puede aislarse o sentir un júbilo
increíble.
Grivois y Grosso Continúa
 84

El paso a la psicosis (cont.)

Esta sensación avanza de forma fluctuante hasta
abarcar a toda la sociedad; en ese momento, entra en la
psicosis a través de la centralidad —sentimiento de estar
en el centro de la humanidad y de toda realidad—; junto
a ella, y de forma fluctuante, surgen comportamientos
imprevisibles, sensaciones de fuerza y debilidad,
sensaciones de adivinación, de interpretación y luego
alucinaciones auditivas. De los intentos de explicar esa
centralidad surgirán las ideas delirantes.

Grivois y Grosso Continúa

 85

El paso a la psicosis (cont.)

Otros autores, como Klosterkötter, explican el paso a
la psicosis por fases:
 Irritación basal: alteraciones cognitivas del manejo
de la información provocan alteraciones perceptivas y
de la comprensión de los mensajes verbales, y
dificultades para establecer distinciones, con las
consiguientes dificultades en la vida diaria. Todo esto
se acompaña de trastornos afectivos. Trastornos
aislados del movimiento y de la acción generan
percepciones inquietantes de pérdida de control de
las propias acciones y movimientos

Klosterkötter, Hellmich, Steinmeyer y Schultze-Lutter Continúa

 86

El paso a la psicosis (cont.)

 Fase de externalización: si avanza la inestabilidad
cognitivo-afectiva, surge una atmósfera de cambio en
la que el individuo siente que todo lo sucedido y
experimentado tiene que ver con él. Las experiencias
inquietantes son vividas «como si» no fuesen
ejecutadas por el propio individuo, sino por una
fuerza externa; más adelante se viven como
auténticamente ejecutadas por esa fuerza extraña
 Fase de concretización: los cambios percibidos en
la externalización son concretados en una estructura
delirante. El individuo descubre o explica el porqué
de ese intento de controlar sus acciones y
movimientos

Klosterkötter, Hellmich, Steinmeyer y Schultze-Lutter Continúa

 87

El paso a la psicosis (cont.)

La aparición de la sintomatología psicótica estaría en
relación con alteraciones en el sistema dopaminérgico
mesolímbico, en concreto con una hiperactividad de este
sistema.
El sistema dopaminérgico mesolímbico media la
«atribución de preponderancia» (proceso a través del
cual los acontecimientos y los pensamientos recaban la
atención, impulsan la acción e influyen en el
comportamiento centrado en un objetivo dada su
relación con una recompensa o un castigo). Cada
estímulo produce una liberación determinada de
dopamina que media la adquisición y expresión de las
oportunas preponderancias motivacionales en respuesta
a las experiencias y predisposiciones del individuo.
Kapur Continúa
 88

El paso a la psicosis (cont.)

Cuando el sistema dopaminérgico mesolímbico se altera,
lo primero que se produce es una asignación aberrante de
preponderancia a objetos externos y a representaciones
internas, surgiendo las alteraciones propias de la fase
prodrómica (el concernimiento de Grivois y la fase de
externalización de Klosterkötter).
Si se mantiene ese estado de hiperactividad
dopaminérgica, el paciente comenzará a buscar
explicaciones a las asignaciones de preponderancia
aberrantes que realiza; esto dará lugar a la aparición de
ideas delirantes, que estarán en relación con las
experiencias previas y con las ideas culturales propias de
cada paciente. Estas ideas delirantes crean un esquema
cognitivo que tiende a autoconfirmarse y autoperpetuarse
con el tiempo.
Kapur Continúa
 89

El paso a la psicosis (cont.)

En cuanto a las alucinaciones, su causa sería una
preponderancia anómala de la representación interna de
percepciones y recuerdos.

Kapur
 90

Formas de inicio
 Formas de aparición de la enfermedad
— Brusca: síndrome delirante-alucinatorio
— Insidiosa
• Obsesiva
• Depresiva
• Evitación social
• Disminución de los rendimientos
• Alteraciones comportamentales
 91

Formas de inicio (cont.)

 Formas de toma a cargo asistencial
— Expectativa armada
— Intervención psicosocial inmediata
— Intervención psicofarmacológica inmediata
 Formas de inicio: fase de 92
psicosis sin tratar. Concepto
de DUP
Si la fase prodrómica ya implica una disfunción
sociolaboral considerable, la irrupción de la
sintomatología psicótica implica una ruptura con la
realidad que dificulta en grado sumo las relaciones
sociales, familiares y laborales. Dificultades tan
intensas deberían hacer que los pacientes fuesen
rápidamente identificados como tales y envíados a
los servicios de psiquiatría con la máxima celeridad
posible. Sin embargo, ya autores como Harry Stack
Sullivan se quejaban del gran retraso que se
producía entre el inicio de la clínica psicótica y el
inicio del tratamiento adecuado. Este período se ha
denominado duration of untreated psychosis (DUP)
o fase de psicosis sin tratar
Sullivan Continúa
 Formas de inicio: fase de psicosis 93
sin tratar. Concepto de DUP
(cont.)
Estimar la DUP es un proceso complejo, y a la
hora de comparar los resultados obtenidos por los
distintos trabajos hay que tener en cuenta las
siguientes dificultades indicadas por Norman y
Malla:
Inconsistencia en los tipos de síntomas
utilizados para definir el inicio de la psicosis
 Arbitrariedad a la hora de considerar cuándo
un síntoma deja de ser prodrómico y pasa a ser
psicótico
 La naturaleza tan privada, ya comentada, de
los síntomas psicóticos, que hace que
pacientes y observadores den fechas diferentes
Norman y Malla Continúa
 Formas de inicio: fase de psicosis 94
sin tratar. Concepto de DUP
(cont.)
 Las dificultades del análisis retrospectivo: alteraciones
cognitivas en los pacientes; capacidad perceptiva,
tolerancia a la excentricidad, negación de la
enfermedad y presencia o no de comportamientos
extraños son factores que influirán en la capacidad del
entorno del paciente para detectar la psicosis
 La DUP finaliza cuando se administra el tratamiento
antipsicótico adecuado. Los criterios utilizados por los
distintos estudios para definir «adecuado» son
diferentes. En algunos casos, basta con el inicio de la
medicación; en otros, la pauta tiene que cumplir unos
requisitos: dosis, tiempo de administración, etc.

Norman y Malla Continúa

 Formas de inicio: fase de psicosis 95
sin tratar. Concepto de DUP
(cont.)
 Distintos instrumentos usados para medir la
DUP: la IRAOS de Häfner, el RPMIP de McGorry,
el CASH de Andreasen o la entrevista
estructurada de Beiser. No se han realizado
estudios comparativos entre estos diferentes
instrumentos
 Uso de diferentes técnicas estadísticas
 Uso de diferentes modelos de estudio

Norman y Malla
 96
Formas de inicio: fase de
psicosis sin tratar. Duración
Desde los inicios de la década de 1990 se han
realizado numerosos trabajos para determinar la
DUP.
En conjunto, y tal como indica McGlashan, la
DUP tiene una duración media de 2 años, con una
mediana (medida más fiable debido a la
dispersión de los resultados) de un año. Estas
cifras sorprenden por su larga duración y se
muestran muy estables en diferentes medios y
países.

McGlashan
 Formas de inicio: fase de psicosis97
sin tratar. Implicaciones
pronósticas
DUI DUP
Autor/año n media media Resultados pronósticos
Loebel, 1992 70 150,8 51,9 La DUP se asocia con la rapidez y el
semanas semanas grado de remisión de la clínica psicótica.
La DUP es independiente de la edad de
inicio, el modo de inicio o la gravedad de
la clínica al inicio del estudio

Larsen, 1996 43 — 114,2 La DUP es un factor pronóstico

semanas independiente con respecto a la edad de
inicio y al ajuste premórbido, y se
correlaciona con el nivel de síntomas
negativos
Haas, 1998 103 — — La DUP es un factor pronóstico
independiente con respecto al ajuste
premórbido y se correlaciona con clínica
negativa más grave al ingreso y al alta,
y clínica positiva más grave al ingreso
DUI: duration of untreated illness. DUP: duration of untreated psychosis.
Continúa
 Formas de inicio: fase de psicosis 98
sin tratar. Implicaciones pronósticas
(cont.)
DUI DUP
Autor/año n media media Resultados pronósticos
Edwards, 1998 227 — 209,5 La DUP es un factor pronóstico
semanas independiente del ajuste premórbido y
se correlaciona con la respuesta de la
clínica positiva al tratamiento
De Haan, 2000 205 — — No se encuentra correlación entre la
DUP y la evolución a largo plazo
Hoff, 2000 32 3,4 11,4 La DUP no se correlaciona ni con
años meses alteraciones volumétricas cerebrales ni
con alteraciones cognitivas en el
momento de la valoración inicial
Drake, 2000 248 — 38 La DUP es el factor pronóstico individual
semanas más significativo tras 6-12 meses de
evolución
Browne, 2000 46 — 22,7 La DUP es un factor pronóstico
meses independiente a la hora de determinar la
calidad de vida

Continúa
 Formas de inicio: fase de psicosis 99
sin tratar. Implicaciones pronósticas
(cont.)
DUI DUP
Autor/año n media media Resultados pronósticos
Barnes, 2000 53 104 26 No se observa correlación entre la
semanas semanas DUP/DUI y la evolución clínica

Ho, 2000 74 130,5 60,8 No se halló una correlación significativa

semanas semanas entre la DUP y la evolución (medida a
través de la calidad de vida)

Norman, 2001 113 39,4 14,6 No se halló correlación entre la DUP y el

meses meses rendimiento de los pacientes en una
batería cognitiva
Malla, 2001 41 42,4 17 mesesNo se halló una correlación significativa
meses entre la DUP y la evolución (medida a
través de la calidad de vida)

Continúa
 Formas de inicio: fase de psicosis 100
sin tratar. Implicaciones pronósticas
(cont.)
DUI DUP
Autor/año n media media Resultados pronósticos
Amminger, 42 — 246,3 Se halló correlación entre la DUP y el
2002 días rendimiento de los pacientes en una
batería cognitiva
Malla, 2002 88 124 44,6 La DUP es un factor pronóstico
semanas semanas independiente del ajuste premórbido y
de la DUI en lo referente a la evolución
de la clínica positiva
Ho, 2003 156 — 74,3 No se halló correlación entre la DUP y el
semanas rendimiento de los pacientes en una
batería cognitiva y con las medidas
volumétricas cerebrales
 101
Diagnóstico diferencial ante
un primer episodio psicótico
 Esquizofrenia  Psicosis tóxica
 Trastorno  Trastorno delirante
esquizofreniforme  Psicosis posparto
 Trastorno  Cuadros psicóticos
esquizoafectivo
específicos en
 Trastorno bipolar ciertas culturas
 Depresión psicótica  Trastornos
 Trastorno psicótico psicóticos atípicos
breve
 Trastorno psicótico
debido a una afección
médica
 102

6. Manifestaciones clínicas
 Introducción ...............................................
103-104
 Síntomas positivos
............................................. 105
 Síntomas negativos
..................................... 106-109
 Disfunción cognitiva
.................................... 110-112
 Síntomas afectivos .....................................
 103
Manifestaciones clínicas
en la esquizofrenia
La esquizofrenia es una de las enfermedades
que más discapacidad produce durante la
adolescencia y la edad adulta, lo que se traduce
en:Sufrimiento del paciente y su familia

 Pérdida de productividad
 Menor calidad de vida
 Trastornos orgánicos y mentales
concomitantes
 Riesgo de suicidio
 Riesgo de conductas antisociales-agresividad
 Coste sanitario elevado
 104
Síntomas centrales
de la esquizofrenia
I. Positivos II. Negativos
Delirios/alucinaciones Embotamiento
Desorganización Apatía
Catatonía Anhedonía

Alteraciones de la conducta
Disfunción sociolaboral,
familiar e interpersonal
Pérdida de autonomía

III. Cognitivos IV. Afectivos

Atención Disforia
Memoria Depresión
Funciones ejecutivas Autólisis
 105

Síntomas positivos
 Delirios, alteraciones sensoperceptivas y
desorganización conductual
 No son los síntomas nucleares en la esquizofrenia
 La discapacidad del paciente depende más de otros
tipos de síntomas (negativos, cognitivos, etc.)
 Son útiles para detectar las fases agudas o brotes
 Suponen un mal pronóstico sólo cuando persisten a
pesar de los tratamientos
 Su presencia está ligada a hiperfunción dopaminérgica
en el sistema límbico y el núcleo accumbens
 106
Definición de síntomas
negativos
 Aunque las definiciones son variables, existe un
grupo de síntomas negativos aceptados por la
mayoría:
— Embotamiento afectivo
— Retraimiento emocional
— Apatía
— Alogia
— Desmotivación
— Anhedonía

Tandon y cols., 1995

 107
Esquema de síntomas
negativos

Premórbidos
Déficit o
primarios
persistentes
Deterioro o defecto

Asociados con
síntomas positivos

Secundarios Asociados con

síntomas afectivos
Asociados con
síntomas
extrapiramidales
Asociados con
privación ambiental
 108
Perfiles de síndromes
negativos
Año Autor Manifestaciones clínicas
1980 Crow Aplanamiento afectivo
Pobreza del lenguaje
1988 Carpenter Concepto de síndrome deficitario:
— Restricción afectiva
— Conducta social deficiente
— Estrechamiento del pensamiento
— Respuesta emocional deficiente
— Pérdida de la finalidad o propósitos
1993 Kibel 18 síntomas en 5 categorías
Pérdida de espontaneidad (PANSS): define la
esencia
 Discapacidad en el paciente 109
esquizofrénico: variables
influyentes
 Síntomas positivos:  Síntomas negativos:
— Breier, 1991 — WHO, 1979
— Möller, 1982
— O’Connor y Herman,
— Kay, 1987
1993 — Carpenter, 1988
— Montero, 1998 — Goodman, 1989
— Breier, 1991
— Hwu, 1995
— Shankar, 1995
— Bailer, 1996
 110
Disfunción cognitiva
en la esquizofrenia
 Kraepelin definió la esquizofrenia como una
demencia
 Posteriormente, el déficit neurocognitivo se ha
considerado un componente central de la
enfermedad y afecta sobre todo a:
— Lenguaje
— Funciones ejecutivas
— Memoria de trabajo
— Atención
 Los cambios inducidos por los fármacos y por la
institucionalización sólo pueden explicar una
parte del déficit
Continúa
 111
Disfunción cognitiva
en la esquizofrenia (cont.)
 El funcionamiento cognitivo determina la
adaptación social independientemente de la
gravedad de los síntomas negativos (McGurk,
2000)
 La conciencia de enfermedad y de la necesidad
de tratamiento se asocia con mejores
rendimientos cognitivos (Marks, 2000)
 Las experiencias subjetivas de las que a
menudo se quejan los esquizofrénicos son
verdaderos trastornos cognitivos (Cuesta y
Peralta, 1996)

Continúa
 112
Disfunción cognitiva
en la esquizofrenia (cont.)
 La disfunción cognitiva predice el
mantenimiento de la situación laboral del
esquizofrénico (Meltzer, 1999)
 Los antipsicóticos atípicos combinados con las
intervenciones psicosociales mejoran la
funcionalidad laboral (McGurk, 1999)
 113
Síntomas afectivos
y esquizofrenia
 Prevalencia del 30 al 60% de síntomas
depresivos (mediana, 25%)
 Asociado a importante sufrimiento de los
pacientes y familiares
 Predice una evolución desfavorable y la
aparición de recaídas
 Disminuye la actividad y la calidad de vida
 Tasa de suicidios del 10%
 114
Depresión y calidad de vida
del esquizofrénico
 La autoestima y el estado de ánimo
condicionan la satisfacción general respecto a
la vida (Kemmler, 1997)
 La depresión disminuye la percepción subjetiva
de calidad de vida (Carpiniello, 1997)
 La disforia inducida por neurolépticos
repercute negativamente en la calidad de vida
(Browne, 1998)
 115
Necesidades en la
esquizofrenia

Hospitalización: tratamiento agudo (15-20% de su vida)

Cuidados ambulatorios: prevención de las recaídas y

rehabilitación
80-85% del tiempo fuera del hospital

Maurer y Biehl, 1988

 116

7. Evaluación
 Evaluación psicométrica ...............................
117-211
 Monitorización somática ..............................
212-213
 Evaluación neurofisiológica e iconográfica......
214-230
 117

Evaluación psicométrica
 Psicopatología
— Pródromos............................................ 118-
138
— Formas establecidas...............................
139-159
 Evaluación neuropsicológica ........................
160-186
 Evaluación del tratamiento
— Tolerabilidad......................................... 187-
197
— Actitud hacia la
medicación............................ 198
 118

Psicopatología: pródromos
 SPI-A (Schultze-Lutter y Klosterkötter, 1999)
— Instrumento de predicción de la
esquizofrenia
 SIPS-SOPS (McGlashan, Miller y Woods, 2001)
— Entrevista estructurada para los síndromes
prodrómicos (SIPS)
— Escala de síntomas prodrómicos (SOPS)
 119
Instrumento de predicción
de la esquizofrenia (SPI-A)
 Derivada de la Bonn Scale for the Assessment
of Basic Symptoms (BSABS)
 Generada basándose en el concepto de
síntomas básicos (Huber, 1960):
— Déficit que los propios pacientes
esquizofrénicos percibían y que
comunicaron retrospectivamente

Continúa
 120
Instrumento de predicción
de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)
 Evalúa la presencia de «síntomas básicos»:
— Fatiga (7 ítems)
— Déficit dinámicos (3 ítems)
— Impedimentos cognitivos (4 ítems)
— Alteraciones cognitivas (6 ítems)
— Alteraciones en la percepción corporal (9
ítems)
— Distanciamiento y alteraciones motoras y
de la percepción (12 ítems)
— Ítems adicionales (20 ítems)

Continúa
 121
Instrumento de predicción
de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)
 Para cada ítem se tiene en cuenta a la hora de puntuar:
— Su frecuencia y número de veces que ocurre
— Su gravedad
— Ser percibido como algo nuevo o diferente
— Cuánto esfuerzo adicional es necesario para
contrarrestarlo
— Su efecto en el comportamiento, en el grado de
funcionamiento o en el ambiente, y sobre todo si
induce al paciente a buscar ayuda médica
— Las situaciones en las que se presenta
— Las áreas de la vida afectadas por él
 Escala Likert de 7 grados:
— 0 = ausente, 6 = extremo/grave y psicótico

Continúa
 122
Instrumento de predicción
de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)
 Fatiga
— Tolerancia disminuida al estrés normal
— Aumento de la reactividad emocional ante
interacciones sociales rutinarias que
afecten a personas significativas para el
paciente o al propio paciente
— Aumento de la indecisión
— Aumento de la autorreflexión, disminución
de la espontaneidad

Continúa
 123
Instrumento de predicción
de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)
 Déficit dinámicos
— Cambios en el estado de ánimo y la
sensibilidad emocional
— Disminución de la sensibilidad emocional
positiva hacia los demás
— Dificultades de concentración

Continúa
 124
Instrumento de predicción
de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)
 Impedimentos cognitivos
— Dificultades en la memoria inmediata
— Dificultades en la memoria a corto plazo
— Pensamiento enlentecido
— Falta de «energía del pensamiento»
o pensamientos dirigidos hacia un objetivo

Continúa
 125
Instrumento de predicción
de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)
 Alteraciones cognitivas
— Incapacidad para dividir la atención
— Interferencia del pensamiento
— Presión del pensamiento
— Alteraciones en la recepción del lenguaje
— Alteraciones en la producción del lenguaje
— Ideas de referencia inestables
(«centralidad»)

Continúa
 126
Instrumento de predicción
de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)
 Alteraciones en la percepción corporal
— Sensaciones inusuales de
rigidez/entumecimiento
— Despersonalización corporal somatopsíquica
— Sensaciones inusuales de dolor
— Sensaciones corporales migratorias
— Sensaciones corporales eléctricas
— Sensaciones corporales de movimiento
— Sensaciones corporales de extensión,
reducción, etc.
— Sensaciones vestibulares
— Crisis disestésicas
Continúa
 127
Instrumento de predicción
de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)
 Distanciamiento y alteraciones motoras y de la
percepción
— Disminución de la capacidad para diferenciar
entre distintos tipos de emociones
— Perseverancia del pensamiento
— Bloqueo del pensamiento
— Visión parcial
— Hipersensibilidad a la luz o a ciertos estímulos
ópticos
— Fotopsia
— Macropsia, micropsia
— Alteración en la percepción de la cara

Continúa
 128
Instrumento de predicción
de la esquizofrenia (SPI-A) (cont.)
 Ítems adicionales
— Disminución de la habilidad para
discriminar entre ideas y percepciones,
entre fantasías y recuerdos verdaderos
— Concretismo
— Otras alteraciones perceptivas visuales
(metamorfopsias, cambios en la visión
del color, etc.)
— Otras alteraciones de la percepción
acústica (acoasmas, «ecos acústicos», etc.)
— Otros
 129

SIPS-SOPS
 Dos entrevistas semiestructuradas
complementarias para la evaluación de los
pródromos
de la esquizofrenia
— La SIPS incluye a la SOPS y recoge
información sobre:
• Demografía
• Riesgo genético (personalidad
esquizotípica y/o familiar de primer
grado con trastorno psicótico)
• Nivel de funcionamiento global actual
• Psicopatología: SOPS
 130
SIPS-SOPS:
recomendaciones de uso
 Evaluación inicial: orientación sobre el
diagnóstico
— Utilizar la SIPS
 Seguimiento: evolución de la psicopatología
— Utilizar la SOPS
 Entrevista estructurada para 131
los síndromes prodrómicos
(SIPS)
 Objetivo principal: orientación diagnóstica
— Descartar la presencia de psicosis pasada o actual
— Identificar la presencia de uno o más de los 3
síndromes prodrómicos:
A. Síndrome psicótico breve intermitente: presencia
clara de síntomas psicóticos breve y
recientemente
B. Síndrome con síntomas positivos atenuados:
síntomas psicóticos atenuados recientes
C. Síndrome de riesgo genético y disfunción global
— Evaluar la gravedad de los síntomas prodrómicos

Continúa
 Entrevista estructurada para los 132
síndromes prodrómicos (SIPS)
(cont.)
 Recoge información sobre:
— Demografía
— Riesgo genético
— Funcionamiento global actual
— Psicopatología
• Síntomas positivos
• Síntomas negativos
SOPS
• Síntomas de desorganización
• Síntomas generales

Continúa
 Entrevista estructurada para los 133
síndromes prodrómicos (SIPS)
(cont.)
 Riesgo genético
— Presencia de trastorno esquizotípico de la
personalidad (DSM-IV), y/o
— Tener un pariente de primer grado con un
trastorno psicótico
 Funcionamiento global
— Actual: evaluación del funcionamiento
global (GAF) en el último mes
— Disfunción global: 30% de reducción en la
puntuación en la GAF en el último mes
respecto de la puntuación de hace un año
 134
Escala de síntomas
prodrómicos (SOPS)
 Objetivos de la entrevista
— Evaluar la gravedad y la evolución de los
síntomas y signos prodrómicos de la
esquizofrenia
• Positivos (5 ítems)
• Negativos (6 ítems)
• De desorganización (4 ítems)
• Generales (4 ítems)
 Cada síntoma se puntúa mediante una escala
Likert de intensidad de 7 grados
— De 0 (ausente) a 6 (extremo/grave y
psicótico)
Continúa
 135
Escala de síntomas prodrómicos
(SOPS) (cont.)
Escala de síntomas positivos
0 1 2 3 4 5 6
Ausente Presencia Leve Moderado Moderadament Grave pero Grave
dudosa e no psicótico y psicótico
grave

Síntomas positivos
P1. Contenido del pensamiento inusual/ideas delirantes 0 1 2 3 4 5 6
P2. Suspicacia/ideas persecutorias 0 1 2 3 4 5 6
P3. Ideas de grandiosidad 0 1 2 3 4 5 6
P4. Percepciones anómalas/alucinaciones 0 1 2 3 4 5 6
P5. Comunicación desorganizada 0 1 2 3 4 5 6

Continúa
 136
Escala de síntomas prodrómicos
(SOPS) (cont.)
Escala de síntomas negativos
0 1 2 3 4 5 6
Ausente Presencia Leve Moderado Moderadament Grave pero Grave
dudosa e no psicótico
grave

Síntomas negativos
N1. Anhedonía social o aislamiento 0 1 2 3 4 5 6
N2. Abulia (apatía) 0 1 2 3 4 5 6
N3. Expresión emocional disminuida 0 1 2 3 4 5 6
N4. Expresión emocional y del yo disminuida 0 1 2 3 4 5 6
N5. Pensamiento empobrecido 0 1 2 3 4 5 6
N6. Deterioro en el funcionamiento global 0 1 2 3 4 5 6

Continúa
 137
Escala de síntomas prodrómicos
(SOPS) (cont.)
Escala de síntomas de desorganización
0 1 2 3 4 5 6
Ausente Presencia Leve Moderado Moderadament Grave pero Grave
dudosa e no psicótico
grave

Síntomas de desorganización
D1. Apariencia o comportamiento raro 0 1 2 3 4 5 6
D2. Pensamiento extraño 0 1 2 3 4 5 6
D3. Problemas de atención y concentración 0 1 2 3 4 5 6
D4. Higiene personal/habilidades sociales 0 1 2 3 4 5 6

Continúa
 138
Escala de síntomas prodrómicos
(SOPS) (cont.)
Escala de síntomas generales
0 1 2 3 4 5 6
Ausente Presencia Leve Moderado Moderadament Grave pero Grave
dudosa e no psicótico
grave

Síntomas generales
G1. Alteraciones del sueño 0 1 2 3 4 5 6
G2. Humor disfórico 0 1 2 3 4 5 6
G3. Alteraciones motoras 0 1 2 3 4 5 6
G4. Tolerancia disminuida al estrés normal 0 1 2 3 4 5 6
 139
Psicopatología:
formas establecidas
 BPRS (Overall y Gorham, 1962). Escala breve de
evaluación psiquiátrica
 SANS y SAPS (Andreasen, 1983 y 1984). Escalas de
valoración de síntomas negativos y positivos
 PANSS (Kay, Fiszbein, Opler, 1987). Escala para el
síndrome positivo y negativo de la esquizofrenia
 SDS (Kirkpatrick, Buchanan, McKenney, Alphs y
Carpenter, 1989). Escala para el síndrome deficitario
de la esquizofrenia
 SUMD (Amador, Strauss, Yale, Flaum, Endicott y
Gorman, 1993). Escala de evaluación del insight
 140
Escala breve de evaluación
psiquiátrica (BPRS)
 Escala heteroaplicada para la evaluación de la
gravedad de los síntomas y subtipificación —
positivo
o negativo— del trastorno esquizofrénico
— Cluster de síntomas positivos: ítems
4 (desorganización conceptual), 11
(suspicacia), 12 (alucinaciones) y 15
(contenidos inusuales del pensamiento)
— Cluster de síntomas negativos: ítems
3 (retraimiento emocional), 13
(enlentecimiento motor), 16 (aplanamiento
afectivo) y 18 (desorientación)
Continúa
 141
Escala breve de evaluación
psiquiátrica (BPRS) (cont.)
 Consta de 18 ítems que se evalúan mediante
una escala Likert de intensidad de 5 grados
— 0 = ausente, 4 = muy grave
 Puntos de corte propuestos:
— 0-9: ausencia de trastorno
— 10-20: trastorno leve
— > 20: trastorno grave

Continúa
 142
Escala breve de evaluación
psiquiátrica (BPRS) (cont.)
 Preocupaciones  Hostilidad
somáticas  Suspicacia
 Ansiedad (psíquica)  Alucinaciones
 Retraimiento  Enlentecimiento
psicomotor
emocional
 Falta de colaboración
 Desorganización  Contenidos inusuales del
conceptual pensamiento
 Sentimientos de  Afectividad embotada o
culpabilidad inapropiada
 Ansiedad (somática)  Agitación psicomotora
 Manierismos y  Desorientación
posturas
 Grandiosidad
 Humor depresivo
Escalas de valoración de síntomas143
positivos y negativos (SANS y
SAPS)
 SANS SAPS
— Pobreza afectiva — Alucinaciones
(8 ítems) (7 ítems)
— Alogia (5) — Ideas delirantes
— Abulia-apatía (4) (13)
— Anhedonía- — Comportamiento
insociabilidad (5) extravagante (5)
— Atención (3) — Trastornos
formales del
Puntuación: 0 (síntoma ausente) apensamiento
5 (grave) (9)
 Escala para el síndrome positivo 144
y negativo de la esquizofrenia
(PANSS)
 Evalúa el síndrome esquizofrénico de forma:
— Dimensional: la gravedad del síndrome positivo,
negativo y de la psicopatología general
— Categorial: clasifica el trastorno esquizofrénico en
positivo, negativo o mixto
 Entrevista semiestructurada heteroaplicada, con
criterios operativos para la evaluación y puntuación
 Consta de 30 ítems agrupados en tres escalas:
— Positiva: ítems 1 a 7
— Negativa: ítems 8 a 14
— Psicopatología general: ítems 15 a 30

Continúa
 Escala para el síndrome positivo y 145
negativo de la esquizofrenia (PANSS)
(cont.)
 Puntuación de los ítems según una escala
Likert de intensidad de 7 grados:
— 1 = ausente, 7 = gravedad extrema
 Proporciona puntuaciones en 4 escalas:
— Positiva (de 7 a 49)
— Negativa (de 7 a 49)
— Psicopatología general (de 15 a 112)
— Compuesta: sustraer la puntuación de la
escala negativa a la de la escala positiva
(de –42 a +42)
 146

PANSS. Subescalas
 La escala positiva  La escala negativa
(PANSS-P) incluye: (PANSS-N) incluye:
— P1. Delirios — N1. Embotamiento afectivo
— P2. Desorganización — N2. Retraimiento emocional
conceptual — N3. Contacto pobre
— P3. Comportamiento — N4. Retraimiento social
alucinatorio — N5. Dificultad de
— P4. Excitación pensamiento abstracto
— N6. Ausencia de
— P5. Grandiosidad
espontaneidad y fluidez en la
— P6. conversación
Suspicacia/perjuicio — N7. Pensamiento
— P7. Hostilidad estereotipado

Continúa
 147

PANSS. Subescalas (cont.)

 La escala de psicopatología general (PANSS-PG) incluye:
— G1. Preocupaciones
somáticas
— G2. Ansiedad
— G3. Sentimientos
de culpa
— G4. Tensión motora
— G5. Manierismos
y posturas
— G6. Depresión
— G7. Retardo motor
— G8. Falta de colaboración
— G9. Contenidos inusuales del
pensamiento
— G10. Desorientación
— G11. Atención deficiente
— G12. Ausencia de juicio y
conciencia de enfermedad
— G13. Trastornos de la volición
— G14. Control deficiente de
los impulsos
— G15. Preocupación
— G16. Evitación social activa

Continúa
 148

PANSS. Subescalas (cont.)

 Lindenmayer y cols. (1994) obtuvieron un
modelo de 5 factores vigente en la actualidad
— Negativo: ítems N2, N4, N6, N3, N1 y G16
— Excitación: ítems P4, G14, P7 y G4
— Cognitivo: P2, G10, N5, G5 y G11
— Positivo: P1, G9, P5 y P6
— Depresión/ansiedad: G2, G3, G6, G1 y G15
 Lindenmayer y cols. (2004) propusieron una
variación de la escala de excitación
— Excitación tipo manía: ítems P4, G14, P7 y
G8
Continúa
 149

PANSS. Subescalas (cont.)

 Criterio de remisión del episodio psicótico del
Grupo de Trabajo sobre Remisión en la Esquizofrenia.
Obliga a que simultáneamente se cumplan los
2 criterios siguientes:
— Criterio de intensidad de síntomas: puntuaciones
1, 2 o 3 (síntoma ausente o presente con
intensidad mínima o ligera) en los siguientes
8 ítems simultáneamente: P1, P2, P3, N1, N4, N6,
G5 y G9
— Criterio temporal: las puntuaciones en los 8 ítems
anteriores no deberán exceder de 3 (intensidad
ligera) durante al menos 6 meses

Andreasen y cols., 2005

 Escala para el síndrome 150
deficitario
de la esquizofrenia (SDS)
 Instrumento diseñado para evaluar el criterio 1
(síntomas negativos) del síndrome deficitario de la
esquizofrenia de Carpenter y cols.
 El clínico ha de puntuar cada uno de los 6 síntomas
negativos utilizando una escala Likert que oscila de
0 (síntoma ausente) a 4 (muy grave)
— Aplanamiento afectivo
— Rango emocional disminuido
— Alogia
— Pérdida de interés
— Falta de objetivos
— Pérdida de interés en actividades sociales

Continúa
 151
Escala para el síndrome deficitario
de la esquizofrenia (SDS) (cont.)
 Para puntuar, el clínico deberá considerar:
— Observación directa durante la entrevista
— Información proveniente de fuentes
relevantes
— Información longitudinal, no sólo la
valoración de la situación del paciente en el
momento de la evaluación

Continúa
 152
Escala para el síndrome deficitario
de la esquizofrenia (SDS) (cont.)
 Interpretación de las puntuaciones:
— El criterio 1 del síndrome deficitario de la
esquizofrenia está presente si al menos 2 de
los 6 síntomas negativos han recibido una
puntuación de 2 (moderado), 3 (grave) o 4
(muy grave)
 La misma escala de puntuación (0 = ausente a
4 = muy grave) se utiliza para obtener una
puntuación global de la gravedad del síndrome
deficitario si está presente
 153
Síndrome deficitario
de la esquizofrenia
 Descrito por Carpenter y cols. en 1988
 Consta de los 4 criterios siguientes:
1. Presencia de al menos 2 de los 6 síntomas
negativos siguientes:
a. Aplanamiento afectivo
b. Rango emocional disminuido
c. Alogia
d. Pérdida de intereses
e. Falta de objetivos
f. Pérdida de interés en actividades
sociales
Carpenter, Heinrichs y Wagman, 1988 Continúa
 154
Síndrome deficitario
de la esquizofrenia (cont.)
2. Alguna combinación de 2 o más de esos
síntomas negativos ha estado presente
durante los últimos 12 meses, y ha estado
siempre presente durante períodos de
estabilidad clínica
— Estos síntomas pueden o no ser
detectables durante episodios
transitorios de desorganización o
descompensación psicótica aguda

Carpenter, Heinrichs y Wagman, 1988 Continúa

 155
Síndrome deficitario
de la esquizofrenia (cont.)
3. Los síntomas negativos son primarios, es
decir, no secundarios a otros factores que
no sean los de la enfermedad
— Dichos factores incluyen: ansiedad,
efectos de la medicación, desconfianza,
trastornos formales del pensamiento,
alucinaciones o delirios, retraso mental
y depresión
4. El paciente cumple los criterios DSM-III,
DSM-III-R o DSM-IV para esquizofrenia

Carpenter, Heinrichs y Wagman, 1988

 156
Escala de evaluación
del insight (SUMD)
 Diseñada para evaluar la conciencia de
enfermedad de los pacientes psicóticos
multidimensionalmente
 La versión más utilizada consta de 15 ítems que
se agrupan en 2 partes
1. Evaluación global de la conciencia de
enfermedad: los 3 primeros ítems, que
evalúan la conciencia de:
• Padecer una enfermedad mental
• Efectos de la medicación
• Consecuencias sociales de la
esquizofrenia
Continúa
 157
Escala de evaluación
del insight (SUMD) (cont.)
2. Evaluación de la conciencia de los síntomas:
12 ítems que evalúan para cada uno de
estos 6 síntomas la conciencia y la
atribución:
• Alucinaciones
• Delirios
• Trastornos del pensamiento
• Embotamiento afectivo
• Anhedonía
• Asociabilidad

Continúa
 158
Escala de evaluación
del insight (SUMD) (cont.)
 Para puntuar el clínico dispone de una escala
Likert de 6 grados que oscilan entre 0 (ítem no
relevante), 1 (conciencia/atribución) y 5 (no hay
conciencia/no hay atribución)
— Para puntuar la atribución de un síntoma es
necesario que el paciente tenga conciencia
de él
— Por ello la atribución sólo se puntuará
cuando la puntuación del síntoma sea <4

Continúa
 159
Escala de evaluación
del insight (SUMD) (cont.)
 Proporciona tres puntuaciones:
— Global de conciencia de enfermedad: suma
de las puntuaciones en los 3 primeros ítems
— Conciencia de los síntomas: suma de los
ítems 4 a 9 dividido por el número de ítems
relevantes (ítems con puntuación >0)
— Atribución de los síntomas: suma de los
ítems 4 a 9 dividido por el número de ítems
con puntuación entre 1 y 3
 En los tres casos, a mayor puntuación mayor
gravedad
 160

Evaluación neuropsicológica
 General...................................................... 161-
172
 Atención
........................................................... 173
 Funciones ejecutivas ...................................
174-182
 Fluidez verbal
.................................................... 183
 Memoria verbal.................................................
184
 Memoria de reconstrucción visual
........................ 185
 161
Evaluación neuropsicológica
general
 WAIS-III (Escala de inteligencia para adultos de
Wechsler, 3.a ed.)
 Miniexamen cognoscitivo (MEC-30 y MEC-35)
 Programa MATRICS
 162

WAIS-III
 Escala de Inteligencia para Adultos de Wechsler,
3.a ed.
— 13 tests que evalúan las capacidades
intelectuales generales
— Proporciona medidas de inteligencia total
(CIT), verbal (CIV) y manipulativa (CIM)
— También proporciona índices de:
• Comprensión verbal
• Memoria de trabajo
• Organización perceptiva
• Velocidad de procesamiento
Continúa
 163

WAIS-III (cont.)
 CI verbal (CIV)
— Índice de comprensión verbal (CV)
• Vocabulario (V)
• Semejanzas (S)
• Información (I)
— Comprensión (C)
— Índice de memoria de trabajo (MT)
• Aritmética (A)
• Dígitos (D)
• Letras y números (L)

Continúa
 164

WAIS-III (cont.)
 CI manipulativo (CIM)
— Índice de organización perceptiva (OP)
• Figuras incompletas (FI)
• Cubos (CC)
• Matrices (MA)
— Historietas (HI)
— Índice de velocidad de procesamiento (VP)
• Clave de números (CN)
• Búsqueda de símbolos (BS)

Continúa
 165

WAIS-III
 Organización jerárquica
CIT

CIV CIM

CV MT OP VP

V S I C A D L FI C M H CN BS
 166

MEC
 Miniexamen cognoscitivo (MEC-30 y MEC-35)
— Evaluación breve del funcionamiento
cognitivo general
— 30 o 35 ítems que evalúan las capacidades
de:
• Orientación temporoespacial
• Concentración y cálculo
• Memoria
• Lenguaje
• Praxias
— Puntuación total de aciertos
 167

MATRICS
 Programa MATRICS: Measurement And Treatment Research to
Impove Cognition in Schizophrenia
— Objetivo general: proveer a los clínicos de herramientas
para mejorar la cognición en la esquizofrenia
— Objetivos específicos:
• Establecer un consenso sobre cómo debe medirse la
cognición en la esquizofrenia
• Determinar las aproximaciones farmacológicas más
prometedoras en este campo
• Desarrollar la infraestructura de investigación
necesaria para realizar ensayos clínicos con los
fármacos prometedores

Continúa
 168

MATRICS (cont.)
 Dado el papel de la psicopatología sobre la cognición en
pacientes con esquizofrenia, se recomiendan las
siguientes mejoras metodológicas en los ensayos
clínicos sobre la eficacia cognitiva de los antipsicóticos:
— Reducción de la gravedad de los síntomas
psicopatológicos previa a la inclusión del paciente en
el ensayo clínico
— Permanencia durante un período de tiempo
suficiente en la dosis prefijada del antipsicótico de
estudio antes de la evaluación inicial
— Exclusión del ensayo de aquellos sujetos con
medidas de sintomatología positiva y negativa
superior a una gravedad «moderada»

Continúa
 169

MATRICS (cont.)
 Áreas cognitivas de evaluación
— Velocidad de procesamiento
— Atención/vigilancia
— Memoria de trabajo
— Aprendizaje verbal
— Aprendizaje visual
— Razonamiento y solución de problemas
— Cognición social
 Tiempo estimado de aplicación de la batería
cognitiva provisional: 63,5 minutos

Continúa
 170

MATRICS (cont.)
 Programa MATRICS
— Grado de afectación: entre –1,0 y –1,5 DE
— Relevancia clínica, pronóstica y funcional
— Validez como endofenotipos
— Actualmente en fase de estudio de las
propiedades psicométricas de la batería de
evaluación cognitiva
— Financiado por el NIMH, División de
Trastornos Mentales, Investigación
Comportamental y SIDA. Investigador
principal: S.R. Marder, UCLA (EE.UU.)

Continúa
 171

MATRICS (cont.)
Área cognitiva Batería Cognitiva de Consenso Provisional
Instrumentos Tiempo
Velocidad de - Fluencia por categorías 2 min
procesamiento - BACS (Evaluación Breve de Cognición 3 min
en la Esquizofrenia): código de
símbolos 12,1 min
- Trail Making Test A
Atención/vigilancia - CPT-IP (Test de Rendimiento Continuo- 13,4 min
Pares Idénticos)
Aprendizaje verbal - HVLT (Test de Aprendizaje Verbal de 14,1 min
Hopkins revisado)

Continúa
 172

MATRICS (cont.)
Área cognitiva Batería Cognitiva de Consenso Provisional

Instrumentos Tiempo
Memoria de trabajo - Verbal: Dígitos-Letras de la 15,9 min
Universidad de Maryland
- No verbal: WMS (Escala de Memoria 15,1 min
de Wechsler) III Espacial

Aprendizaje visual BVMT (Test de Memoria Visuoespacial 14,7 min

Breve revisado)
Razonamiento y solución NAB (Batería de Evaluación 11,2 min
de problemas Neuropsicológica-Laberintos)
Cognición social MSCEIT (Test de Inteligencia Emocional 12,0 min
de Mayer-Salovey-Caruso-Manejo de
Emociones)
 173

Evaluación de la atención
 Rastros A y B (Trail Making Test A y B)
— Evaluación de la atención, flexibilidad
mental y secuenciación
— Trail Making Test A: relacionar en orden
numérico 25 números dispersos en una hoja
(1, 2, 3, 4,…)
— Trail Making Test B: relacionar
alternativamente en orden numérico y
afabético 13 números y 12 letras dispersas
en una hoja (1, A, 2, B, 3, C, 4,…)
— Los resultados se expresan en función del
tiempo
 174
Evaluación de funciones
ejecutivas
 Prueba de ordenación de tarjetas de Wisconsin
 Test de colores y palabras de Stroop
 Laberintos
 Torre de Londres
 175

Wisconsin Card Sorting Test

 WCST: prueba de ordenación de tarjetas de Wisconsin
 Desarrollada originalmente por Berg y Grant (1948) para
evaluar el razonamiento abstracto y la capacidad para
cambiar estrategias cognitivas en respuesta a los
cambios del entorno
 Medida de las funciones ejecutivas (LF) (Luria, 1973;
Shallice, 1982)
— Planificación de estrategias
— Búsqueda organizada
— Utilización del feedback ambiental para cambiar las
pautas cognitivas
— Conducta dirigida a obtener un objetivo
— Modulación de las respuestas impulsivas

Continúa
 176

Wisconsin Card Sorting Test (cont.)

 4 tarjetas con 3 estímulos
— Forma: triángulos, estrellas, cruces y círculos
— Color: rojo y verde, amarillo y azul
— Número de figuras: 1, 2, 3 y 4
 2 juegos de 64 tarjetas de respuesta, también con las
formas, colores y números, y numeradas en el reverso
 No hay límite de tiempo
 Finaliza cuando se han completado 6 categorías o
agotado los 2 juegos de tarjetas de respuesta
 177
Test de Colores y Palabras de
Stroop
 Diseñado por Stroop (1935); la versión
normalizada corresponde a Golden (1975)
 Administración
— Preferentemente individual
— Población: entre 7 y 80 años
 Tiempo de aplicación: 5 minutos
 Baremos de población general española (TEA,
1994)

Continúa
 178
Test de Colores y Palabras de Stroop
(cont.)
 Los estímulos del test de Stroop afectan a la
capacidad del sujeto para clasificar información
de su entorno y reaccionar selectivamente a
ella
 Mide la capacidad del individuo para separar los
estímulos de nombrar colores y palabras
— Suprimir la respuesta de lectura
— Concentrarse en la tarea de nombrar colores

Continúa
 179
Test de Colores y Palabras de Stroop
(cont.)
 3 láminas DIN-A4
 Estímulos
— Palabras (nombres de colores)
— Colores (rojo, azul y verde)
 Cada lámina: 5 columnas de 20 elementos
 Puntuación: número de elementos realizados
en 45 segundos

Continúa
 180
Test de Colores y Palabras de Stroop
(cont.)
 Lámina 1: lectura de palabras
— Palabras «rojo», «verde» y «azul»
ordenadas al azar e impresas en tinta negra
 Lámina 2: identificación de colores
— «XXXX» impresas en tinta azul, verde o roja
 Lámina 3: interferencia color-palabra
— Las palabras de la lámina 1 impresas en los
colores de la lámina 2, mezclados 1 a 1
 181

Laberintos
 La capacidad del individuo para planificar es
desafiada por la tarea de imaginarse un camino
entre la entrada y la salida
 182

Torre de Londres
 Prueba de planificación que requiere el
desarrollo de una estrategia para mover bolas
alineadas en palos desde una posición inicial
hasta un objetivo final
 183

Evaluación de la fluidez verbal

 Fluidez verbal fonológica
— El individuo debe nombrar tantas palabras
como le sea posible que comiencen por
una letra determinada en un tiempo
determinado (1 minuto)
 Fluidez semántica
— El individuo debe nombrar tantas palabras
como le sea posible que pertenezcan a una
categoría semántica específica (p. ej.,
frutas, animales, etc.) en un tiempo
determinado (1 minuto)
 184
Evaluación de la memoria
verbal
 Subtest de memoria lógica de la escala clínica de
memoria de Wechsler
— Evaluación de la memoria inmediata e intermedia
— El individuo escucha una historia coherente y debe
recordar tantos detalles como le sea posible
 Aprendizaje auditivo-verbal de Rey
— Capacidad del individuo para aprender una lista de
palabras de memoria
— Evalúa la memoria inmediata e intermedia y
establece una curva de aprendizaje
 Aprendizaje de asociación por parejas
— El individuo debe aprender una lista de palabras
asociadas con un conjunto de palabras clave
 185
Evaluación de la memoria
de reconstrucción visual
 Figura compleja de Rey-Osterreith
— Copia de un diseño complejo
— Evaluación de niveles elevados de
habilidades espaciales
 Test de retención visual de Benton
— Reproducción de figuras geométricas
— Puntuación: número total de aciertos y de
errores
 186
Evaluación de la función
motriz
 Oscilaciones de los dedos
— Mide la velocidad de repiqueteo de los
dedos con las manos derecha e izquierda
— Evalúa las asimetrías laterales de la función
motora
 Test de clavijas y tableros de Purdue
— Tarea de motricidad fina; examina la
destreza manual
— Número de clavijas colocadas en 30
segundos
— Medida útil de lateralización
 187
Evaluación del tratamiento:
tolerabilidad
 BARS (Barnes, 1989)
— Escala de acatisia de Barnes
 SAS (Simpson y Angus, 1970)
— Escala de acatisia de Simpson-Angus
 AIMS (Guy, 1976)
— Escala de movimientos involuntarios
anormales
 UKU (Lingjaerd y cols., 1987)
— Escala de efectos secundarios
 188
Escala de acatisia de Barnes
(BARS)
 Escala heteroaplicada que evalúa la presencia y
gravedad de la acatisia inducida por fármacos
 Consta de 4 ítems
— 1 ítem objetivo observacional de los
movimientos del paciente
— 2 ítems subjetivos
• Conciencia de la inquietud
• Malestar relativo a la inquietud
— 1 ítem de valoración clínica global de la
acatisia

Continúa
 189
Escala de acatisia de Barnes
(BARS) (cont.)
 Los tres primeros ítems se puntúan con una
escala Likert de 4 grados, con claros criterios
operativos de puntuación
— De 0 (ausencia) a 3 (grave)
 El ítem 4, de valoración clínica global, oscila
entre 0 = ausente y 5 = acatisia grave
— Claros criterios operativos de puntuación
que tienen en cuenta los 3 ítems anteriores
 190
Escala de acatisia
de Simpson-Angus (SAS)
 Escala heteroaplicada para la evaluación de
síntomas extrapiramidales
 Consta de 10 ítems
— Parkinsonismo (9 ítems)
• Deambulación
• Rigidez
• Reflejo glabelar
• Temblor
• Salivación
— Acatisia (1 ítem)

Continúa
 191
Escala de acatisia
de Simpson-Angus (SAS) (cont.)
 Existe una versión abreviada de 6 ítems que
evalúa:
— Parkinsonismo (4 ítems)
• Expresión facial
• Rigidez
• Temblor
• Acinesia
— Acatisia (1 ítem)
— Distonía (1 ítem)

Continúa
 Escala de acatisia 192
de Simpson-Angus (SAS)
(cont.)
 Criterios operativos de evaluación y de
puntuación
 Puntuación de los ítems según la escala Likert
de intensidad de 5 grados
— De 0 = ausente a 4 = grado extremo

Continúa
 193
Escala de acatisia
de Simpson-Angus (SAS) (cont.)
 Ítems
— Forma de andar
— Caída de brazos
— Movimiento de hombros
— Rigidez de codos
— Rigidez de muñecas
— Rotación de la cabeza
— Golpeo de la glabela
— Temblor
— Salivación
— Acatisia
 Escala de movimientos 194
involuntarios anormales
(AIMS)
 Consta de 12 ítems que evalúan la existencia y
gravedad de movimientos anormales
— Faciales y orales: músculos de expresión
facial, labios y área perioral, mandíbula,
lengua
— De las extremidades superiores e inferiores
— Del tronco
— Juicio global sobre los movimientos
anormales: gravedad de éstos, incapacidad
que producen, conciencia del paciente
— Estado dental

Continúa
 Escala de movimientos 195
involuntarios anormales (AIMS)
(cont.)
 Escala de puntuación tipo Likert de intensidad
de 5 grados
— De 0 = ausente a 4 = grave
 196
Escala de efectos secundarios
(UKU)
 Consta de 54 ítems que evalúan:
— Presencia e intensidad de síntomas o
signos (efectos secundarios)
— Relación causal con la medicación
 4 subescalas
— Efectos secundarios psíquicos (9 ítems)
— Efectos secundarios neurológicos (8 ítems)
— Efectos secundarios autonómicos (11
ítems)
— Otros efectos secundarios (25 ítems)

Continúa
 197
Escala de efectos secundarios
(UKU) (cont.)
 2 ítems finales que evalúan:
— Interferencia de los efectos secundarios en
el funcionamiento diario
— Consecuencias de la interferencia en el
cumplimiento terapéutico
 Cada ítem se puntúa según una escala Likert
de intensidad de 4 grados
— De 0 = no o dudosamente presente a 3 =
grave
 Existen versiones para el clínico y para el
paciente
 198
Evaluación del tratamiento:
actitud hacia la medicación
 Inventario de actitudes hacia la medicación (DAI)
(Hogan, Awad y Eastwood, 1983)
— Evalúa la respuesta subjetiva a los
neurolépticos
— Existen dos versiones
• Larga (30 ítems)
• Breve (10 ítems): efecto percibido de la
medicación
 Escala autoaplicada
 Ítems de respuesta dicotómica (sí/no)
 No existen puntos de corte definidos: a mayor
puntuación, efecto percibido de la medicación más
positivo
 199
Evaluación del impacto
de la enfermedad: nivel de
funcionamiento/discapacidad
 EEAG (APA, 1994)
— Escala de evaluación de la actividad global
 WHODAS-II, 36 ítems (OMS, 2001)
— Cuestionario de evaluación de
discapacidades
 200
Escala de evaluación
de la actividad global (EEAG)
 Evalúa el funcionamiento general de los
pacientes a lo largo de un hipotético continuum
de salud-enfermedad
 El único ítem, actividad global del paciente, se
puntúa mediante una escala que oscila entre:
— 100: actividad satisfactoria
— 1: expectativa manifiesta de muerte
 Crítica: en los criterios operativos de puntuación
incorpora síntomas junto con la discapacidad
 Marco de referencia temporal: momento actual
 Cuestionario de evaluación 201
de discapacidades
(WHODAS-II, 36 ítems)
 36 ítems que evalúan el nivel de funcionamiento
del paciente en 6 áreas
— Comprensión y comunicación
— Capacidad para moverse en su
alrededor/entorno
— Cuidado personal
— Capacidad de relación con otras personas
— Actividades de la vida diaria
— Participación en la sociedad

Continúa
 Cuestionario de evaluación 202
de discapacidades
(WHODAS-II, 36 ítems) (cont.)
 Cada ítem se evalúa teniendo en cuenta:
— Grado de dificultad
— Grado de dependencia del individuo
 Puntuación con una escala Likert de 5 grados:
— De 1 = ausencia de dificultad a 5 = dificultad
extrema
 Proporciona:
— Perfil objetivo de funcionamiento en las 6
áreas
— Percepción subjetiva del paciente sobre el
impacto que le producen las dificultades en
cada área
 203
Evaluación del impacto de la
enfermedad: calidad de vida
 Instrumentos específicos:
— Escala de calidad de vida (QLS)
(Heinrichs y cols., 1984)
— Entrevista de calidad de vida (QOLI)
(Lehman, 1994)
— Cuestionario Sevilla de calidad de vida
(CSCV) (Giner y cols., 1997)
 Instrumentos genéricos:
— Cuestionario de salud SF-36
(Ware y Sherbourne, 1992)
— WHOQOL-100 (OMS, 1995)
 204
Escala de calidad de vida
(QLS)
 Modelo conceptual: evaluación por parte del
clínico del defecto esquizofrénico
 Dimensiones:
— Funciones intrapsíquicas
— Relaciones interpersonales
— Rol instrumental
— Uso de objetos comunes y actividades
cotidianas
 Administración: heteroadministrada
o
 N. de ítems: 21
 205
Entrevista de calidad de vida
(QOLI)
 Modelo conceptual: sentimiento de bienestar
personal influido por características personales
e indicadores objetivos y subjetivos de calidad
de vida
 Entrevista semiestructurada
 Dimensiones:
— Satisfacción global
— 8 áreas de la vida: lugar de residencia,
actividades cotidianas, relaciones familiares,
relaciones sociales, ingresos,
trabajo/estudio, situación legal, salud

Continúa
 206
Entrevista de calidad de vida
(QOLI) (cont.)
— Cada una de las 8 áreas de la vida se evalúan:
• Objetivamente: medidas de funcionamiento
y acceso a recursos
• Subjetivamente: medidas de satisfacción
(Andrews y Whithey, 1976)

1 2 3 4 5 6 7
Muy Bastant Algo Medio Algo Bastante Muy
e
(igual satisfacción
Insatisfecho que insatisfacción) Satisfecho
 N.º de ítems: core: 78; versión original: 143
 Cuestionario Sevilla de calidad 207

de vida (CSCV)
 Modelo conceptual: valoración subjetiva de la
enfermedad, su impacto y el impacto del tratamiento
 Dimensiones:
— Favorable: satisfacción vital, armonía, autoestima
— Desfavorable: falta de aprehensión cognitiva, pérdida
de energía, falta de control interno, dificultad de
expresión emocional y cognitiva, extrañamiento,
miedo a la pérdida de control, hostilidad contenida,
automatismo
 Administración: autoadministrado
 N.o de ítems: 59
 208

Cuestionario de salud SF-36

 Modelo conceptual: valoración subjetiva del
estado de salud bidimensional (física y mental)
 Dimensiones:
— Funcionamiento físico, rol físico, dolor, salud
general, vitalidad, funcionamiento social, rol
emocional, salud mental
 Administración: autoadministrado
 N.o de ítems: 36
 Se ha demostrado su fiabilidad y validez de
aplicación en pacientes con esquizofrenia y con
depresión (Pukrop y cols., 2003)
Continúa
 209
Cuestionario de salud SF-36
(cont.)

Función
Vitalidad
física
Salud
física Función
Rol físico social

Rol
Dolor
Salud emocion
menta al
Salud l Salud
general mental
 210

WHOQOL-100
 Modelo conceptual: calidad de vida como
percepción subjetiva de la discrepancia entre
la situación actual y los objetivos y
expectativas
 Modelo métrico: tres niveles jerárquicos: ítems,
facetas (agregación de ítems) y dominios
(agregación de facetas)
 Se ha demostrado su fiabilidad al ser aplicado
a pacientes con esquizofrenia (Orsel y cols.,
2004)

Continúa
 211

WHOQOL-100 (cont.)

6 dominios:
- Físico
- Psicológico
-
Independencia
- Social
24 - Entorno
facetas - Espiritual
100 ítems
Calidad de vida
y salud general global
 212

Monitorización somática
 Medidas antropométricas
— Peso
— Talla
— Índice de masa corporal (IMC): kg/m2
— Perímetro abdominal
 Constantes vitales
— Presión arterial
• En sedestación
 ECG
 213
Monitorización somática:
análisis
 Bioquímica de sangre:  Hematimetría
en ayunas de al menos 8  Hormonas
h — TSH
— Glucosa — Prolactina
— Ácido úrico
— Colesterol
— HDL-colesterol
— LDL-colesterol
— Triglicéridos
— Función hepática
— Creatinfosfocinasa
— Iones
 214
Evaluación neurofisiológica
e iconográfica
 Evaluación neurofisiológica ..........................
215-218
 Exploraciones iconográficas..........................
219-230
 215

Evaluación neurofisiológica
 EEG para diagnóstico diferencial con la
epilepsia (principalmente del lóbulo temporal)
 Reducción en amplitud, en potencial evocado
P300
 Dificultad para inhibir estímulos irrelevantes
medido con el potencial evocado P50
 Utilización del P50 como marcador de rasgo
endofenotípico para la esquizofenia
 216

Potencial evocado P50

 El cociente entre la respuesta al segundo
estímulo y el primer estímulo en los primeros
80 milisegundos (mayor capacidad de inhibir la
respuesta a estímulos repetidos cuanto menor
sea el cociente) está alterado en pacientes con
esquizofrenia y familiares no afectados
 Se normaliza con nicotina y clozapina, pero no
con otros antipsicóticos

Continúa
 217

Potencial evocado P50 (cont.)

5,74

4,60 P50 Click 1

3,46
Amplitud de onda (µV)

2,32

1,18 P50 Click 2

0,03

-1,11

-2,25

-3,39
Controles
-4,53 Pacientes

-5,67
-83 -50 -17 16 49 82 115 148 181 214 247
mseg
 218

Potencial evocado P300

F7 FPZ F8

FT7 FT7
FZ
Amplitud de onda (µV)

T7 CZ T8

TP7 PZ TP8

±10

P7 OZ P8
0
µV

0 200 400 600 800 0 200 400 600 800 0 200 400 600 800
Tiempo (mseg)
Controles
Pacientes
 219

Exploraciones iconográficas
 Permiten el estudio in vivo de:
— Aspectos estructurales y funcionales del
sistema nervioso central
— Estructuras corticales y subcorticales
 Ninguna técnica tiene sensibilidad o
especificidad suficiente para ser utilizada de
forma sistemática en el diagnóstico de la
esquizofrenia
 Importancia principal en el diagnóstico
diferencial y la investigación

Continúa
 220
Exploraciones iconográficas
(cont.)
 Estudian la estructura:
— TC (tomografía computarizada)
— RM (resonancia magnética)
 Estudian la función:
— PET (tomografía por emisión de positrones)
— SPECT (tomografía computarizada por
emisión de fotón único)
— RMf (resonancia magnética funcional)
— RM por espectroscopia (estudio bioquímico)
— MEG (magnetoencefalografía)
 221
Exploraciones iconográficas:
TC
 Tratamiento computarizado de rayos X
 Imágenes de estructuras corticales y
subcorticales
 Indicada en todos los casos en que se sospecha
organicidad (diagnóstico diferencial)
 En esquizofrenia
— ↑ ventrículos laterales Mayor
— ↑ ventrículo medio frecuencia en
sintomatología
— ↑ surcos corticales negativa
— ↓ tamaño del vermis cerebeloso
 222
Exploraciones iconográficas:
RM
 Cerebro sometido a campo magnético →
emisión electromagnética → imagen
 Resolución superior a la TC
 Permite distinguir la sustancia gris y la
sustancia blanca
 No irradia al paciente
 Obtención de todo tipo de planos.
Reconstrucción tridimensional
 No se producen artefactos óseos

Continúa
 223
Exploraciones iconográficas:
RM (cont.)
 Principales hallazgos en la esquizofrenia:
— Aumento del volumen de los ventrículos
laterales y del tercer ventrículo
— Aumento del LCR
— Menor volumen del hipocampo
— Menor volumen de la circunvolución temporal
superior (correlación con síntomas positivos)
— Falta de la lateralidad normal de los
hemisferios cerebrales
— Aumento de los caudados con antipsicóticos
convencionales (reversible con tratamiento
con clozapina)
 224
Exploraciones iconográficas:
PET
 Inyección de una sustancia marcada con una
sustancia emisora de positrones
 Imagen que informa del consumo de la
sustancia en un momento determinado y las
modificaciones que se producen al realizar una
tarea o tras un estímulo
 Permite visualizar aspectos como:
— Metabolismo cerebral de la glucosa
— Utilización del oxígeno por el cerebro (flujo)
— Mecanismo de acción de psicofármacos
— Densidad de receptores
Continúa
 225
Exploraciones iconográficas:
PET (cont.)
 Principales hallazgos en la esquizofrenia:
— Hipofunción prefrontal durante la
activación cognitiva
— Aumento de flujo en el lóbulo temporal
izquierdo en pacientes con alucinaciones
— Correlatos neurofuncionales para cada una
de las tres dimensiones sintomáticas
principales de la esquizofrenia: positiva,
negativa, desorganizada (Liddle y cols.,
1992)
 226
Exploraciones iconográficas:
RMf
 La RMf de perfusión permite trazar un mapa de
perfusión cerebral en reposo o ante estímulos;
se utiliza sobre todo para estudios vasculares
 La difusión o DTI (diffusion tensor imaging) se
emplea para estudiar cambios en las fibras de
sustancia blanca
 La contraste-BOLD (blood oxygen level
dependent) detecta cambios regionales en la
hemoglobina (oxigenada frente a
desoxigenada) que acompañan a las
variaciones de flujo. Es la exploración más
utilizada en investigación
Continúa
 227
Exploraciones iconográficas:
RMf (cont.)
 Principales hallazgos con la RMf:
— Mayor flujo sanguíneo cerebral en las
regiones posteriores del cerebro
— Tendencia a la lateralización patológica
(ipsilateral)
— Incremento de la actividad en la corteza
auditiva primaria asociado a la presencia
de alucinaciones auditivas
 228
Exploraciones iconográficas:
RM espectroscópica
 Utilización de la RM para la función
neuroquímica
 Utilización sólo en investigación
 Principales hallazgos en la esquizofrenia:
— Disminución del N-acetilaspartato
(marcador de integridad neuronal)
— Hipoactividad glutamatérgica y aumento
de fosfodiésteres
 229
Exploraciones iconográficas:
SPECT
 Tomografía computarizada por emisión de
fotón único
 Utiliza radionúclidos que emiten radiación
gamma (fotones)
 Visualiza el sistema nervioso central en tres
dimensiones
 Para los trastornos psiquiátricos clásicos no
existen suficientes pruebas de que posea la
sensibilidad o especificidad necesarias para el
desarrollo de nuevas técnicas diagnósticas o
pronósticas
 SPECT y PET de receptores. 230
Respuesta terapéutica
y ocupacional de receptores
 Técnicas cada vez más utilizadas para el
desarrollo y la evaluación de nuevos
antipsicóticos
 La ocupación de entre el 53 y el 74% de los
receptores D2 se acompaña de respuesta
terapéutica, excepto en esquizofrenias
resistentes (Kapur y cols., 1996)
 La ocupación superior al 85% genera
sintomatología extrapiramidal (Farde y cols.,
1992)
 231

8. Estado de salud general

en pacientes esquizofrénicos.
Sobremorbilidad y
sobremortalidad
 Retos en el manejo y tratamiento
...................................... 232
 Tendencias en cuidados
............................................. 233-234
 Epidemiología...................................................................
. 235
 Factores de riesgo: cardiovasculares y metabólicos.......
236-266
 Estudio CATIE.............................................................
267-277
 Estudio CLAMORS.......................................................
 232

Retos
 Tratamiento
— Personalizado
— Integral
 233
Conferencia Interministerial
y OMS
 Compromiso institucional
de promoción y
prevención en salud
mental

Helsinki, 2005
 Tendencia en cuidados y 234
tratamiento de la
esquizofrenia
 Interés creciente por la mortalidad y morbilidad
somática
 Necesidad de evaluaciones globales de los
pacientes esquizofrénicos (Mayer y Nasrallah,
2003)
 La esquizofrenia como una enfermedad física
— Brian Kirkpatrick. Barcelona, noviembre
2005
 235

Epidemiolgía
 Detección del síndrome metabólico
— OMS (1998)
— NECP (2001)
 Síndrome metabólico: 2-4 veces más frecuente
en esquizofrénicos
 3 veces más depósitos de grasa intraabdominal
 Tasas elevadas de diabetes tipo 2

Thakore, Br J Psychiatry 2005

 236
Síndrome metabólico y
esquizofrenia: causalidad
 ¿Asociación genética entre esquizofrenia y
diabetes?
 Hiperactividad del eje hipotálamo-hipófiso-
suprarrenal
 Estilo de vida
 Tratamientos antipsicóticos e incremento de
peso

Thakore, Br J Psychiatry 2005

 237
Efectos metabólicos
de los antipsicóticos
 Medline, 1975-2006
 El tratamiento con diferentes antispicóticos se asocia con efectos
variables sobre el peso corporal, desde aumentos discretos (<2
kg) con amisulprida, ziprasidona y aripiprazol a incrementos
importantes con olanzapina y clozapina (4-10 kg)
 Los aumentos de la adiposidad se asocian con disminuciones de la
sensibilidad a la insulina en las personas que sufren enfermedad
mental y en las que no
 Los efectos del aumento de la adiposidad y otros pueden
contribuir al aumento de glucosa y lípidos en plasma observado
durante el tratamiento con algunos antipsicóticos
 El tratamiento con ciertos antipsicóticos se asocia con efectos
metabólicos indeseables que pueden aumentar el riesgo de
síndrome metabólico y de afecciones como prediabetes, diabetes
no insulinodependiente y enfermedad cardiovascular

Newcomer y Haupt. Can J Psychiatry 2006; 51: 480-491

 Síndrome metabólico 238
y enfermedad
cardiovascular
Tamaño corporal
 IMC
 Adiposidad central

Resistencia a la insulina

Hiperinsulinemia

Metabolismo Metabolismo Dislipidemia Hemodinámica Nuevos factores

de la glucosa del ácido úrico de riesgo

 
± Intolerancia Ácido úrico   Triglicéridos
  Actividad del SNS
  PCR
a la glucosa  Aclaramiento   Lipemia    Retención de Na
PP   PAI-1
urinario de ácido  
 HDL 3) Hipertensión   Fibrinógeno
úrico 4 PHLA
5) LDL denso, pequeño

Cardiopatía coronaria

PAI-1: inhibidor del activador del plasminógeno-1; PHLA: actividad lipolítica postheparina; PP:
posprandial
Reaven, Drugs 1999; 58 (Suppl 1); NCEP III, Circulation 2002; 106
 y factores adversos inducidos por 239
fármacos en la carga de la
esquizofrenia
Efectos
adversos de los Riesgo de
Otros efectos antipsicóticos
Anticolinérgico hiperglucemia/diabet
 Prolactina es
Prolongación QTc
Síntomas
extrapiramidales Gananci
Sedación a de
peso
Discinesi Disforia
actores inducidos por fármacos
a tardía

Suicidabilidad

Síntoma Síntomas Síntomas Depresión/

s cognitivo negativo ansiedad
positivo s s
s

Síntomas
diversos de la
esquizofrenia
Factores de la enfermedad
 240

Consideraciones clave
 Alteraciones metabólicas como parte inherente
de la esquizofrenia
 Estilo de vida como factor contribuyente a la
patología metabólica en los pacientes
esquizofrénicos
 Esquizofrenia como factor de riesgo
independiente para el desarrollo de algunos
trastornos metabólicos (intolerancia a la
glucosa, diabetes, etc.)
 Tratamiento antipsicótico como factor de
riesgo añadido a la situación clínica global
 241
Principales factores de riesgo
para la cardiopatía coronaria
 Fumar cigarrillos
 Hipertensión (140/90 mmHg)
 Bajo HDL-colesterol (<40 mg/dl)
 Historia de cardiopatía coronaria prematura en
parientes de primer grado (<56 años en
hombres y <64 años en mujeres)
 Edad (>44 años en hombres y >54 años en
mujeres)

NCEP, 2001
 Predictores de cardiopatía 242
coronaria y criterios de
síndrome metabólico
 Estudio de Framingham de 10 años
— Género
— Edad
— Fumador
— LDL-colesterol o colesterol total
— HDL-colesterol
— Presión sanguínea

Wilson y cols., Circulation 1998

 243

Mortalidad y esquizofrenia
 Menor esperanza de vida (Malzberg, 1934; Odegard,
1936; Alstrom, 1942; Black y Fisher, 1992; Mortensen,
2003)
— La esperanza de vida a los 30 años de un varón es
de 8 años menos y la de una mujer es de 10
años menos (Hannerz y cols., 2001)
— La esperanza de vida es un 20% menor que en la
población general (Newman y Bland, 1991)
 Mayor mortalidad atribuible a (Brown, 1997; Brown y
cols., 2000):
— 60% a enfermedades físicas (cardiovasculares y
síndrome metabólico)
— <28% a suicidio
— 12% a accidentes
Ryan y Thakore, Life Sci 2002; Saari y cols., J Clin Psychiatry 2005
 Mortalidad comparada en la 244
esquizofrenia y en población
general
Causa de muerte Hombres Mujeres
Infecciosa 3,4 1,9
Respiratoria 3,2 2,7
Endocrina 2,7 2,0
Gastrointestinal 2,5 2,1
Cardiovascular 2,3 2,1
Urogenital 2,3 2,3

Osby U, Correia N, Brandt L, Ekbom A, Sparen P. Mortality and causes of

death in schizophrenia in Stockholm county, Sweden. Schizophr Res 2000;
 Riesgo relativo de diabetes 245
tipo 2
y antipsicóticos
 Antipsicóticos atípicos: OR 4,7
 Antipsicóticos de baja potencia: OR 3,3
 Antipsicóticos de alta potencia: OR 2,6

Suvisaari J y cols., Schizophrenia Res 2006; 81 (Suppl): 24

 246
Riesgos de salud con
antipsicóticos
Antipsicótico  peso Diabetes Empeoramiento
del perfil lipídico
Clozapina +++ + +
Olanzapina +++ + +
Risperidona ++ ? ?
Quetiapina ++ ? ?
Aripiprazol +/- - -
Ziprasidona +/- - -
Amisulprida +/- - -

American Diabetes Association; American Psychiatric Association; American

Association of Clinical Endocrinologists; North American Association for the
Study of Obesity. Consensus Development Conference on Antipsychotic
Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 596-601
De Nayer A, De Hert M, Scheer A, Van Gaal L, Peuskens J. Belgian Consensus
on metabolic problems associated with atypical antipsychotics. Int J Psychiatr
Clin Pract 2005; 9: 130-137
 247

Medidas: variable principal

 Riesgo de presentar enfermedad cardiovascular mortal en 10 años según SCORE*:

Paso 1.
S0(edad) = exp {-(exp(α ))(edad-20)p }
S0(edad+10) = exp {-exp(α )) (edad-10)p }*
Valores de los coeficientes α y p según tabla A adjunta
* El modelo de Weibull es tradicionalmente expresado en términos de λ = exp(α )
Paso 2.
w = β colesterol (colesterol –6) + β PAS (PAS-120) + β fumador (fumador actual)
Valores de los coeficientes β colesterol , β PAS y β fumador según tabla B adjunta
Colesterol en mmol/l y PAS en mmHg. Ser fumador se codifica como 1 si es fumador actual y 0 si
es no fumador
Paso 3.
S(edad) = {S0(edad)}exp(w)
S(edad +10) = {S0(edad+10)}exp(w)
Paso 4.
S10 (edad) = S(edad +10)/S(edad)
Paso 5.
Riesgo10 = 1-S10 (edad)
Paso 6.
Riesgo cardiovascular10 (edad) = [ECC_Riesgo (edad)]+[No-ECC_Riesgo (edad)]
*Conroy RM y cols., Eur Heart J 2003; 24: 987-1003 Continúa
 248

Medidas: variable principal (cont.)

 Riesgo de presentar enfermedad cardiovascular en 10 años según el estudio de Framingham*:

Presión arterial PAS PAD

Presión óptima < 120 mmHg < 80 mmHg

Presión normal 120-129 mmHg 80-84 mmHg
Presión alta 130-139 mmHg 85-89 mmHg
Hipertensión de tipo I 140-159 mmHg 90-99 mmHg
Hipertensión de tipo II ≥160 mmHg ≥100 mmHg
Cuando la PAS y la PAD clasifican a un pacientes en dos tramos, se tomará el tramo con una clasificación más alta

Ecuación 1 (para hombres):

L-Cholmen = (0,04826*edad) –0,65945 (si colesterol <160) + 0,17692 (si colesterol = 200-239) + 0,50539 (si colesterol = 240-279) + 0,65713
(si colesterol ≥280) + 0,49744 (si HDL <35) + 0,24310 (si HDL = 35-44) –0,05107 (si HDL = 50-59) –0,48660 (si HDL ≥60) –0,00226 (si
presión óptima) + 0,28320 (si presión alta) + 0,52168 (si hipertensión de tipo I) + 0,61859 (si hipertensión de tipo II) + 0,42839 (si diabético)
+ 0,52337 (si fumador) –3,0975

Ecuación 1 (para mujeres):

L-Cholwomen = (0,33766*edad) – (0,00268*edad2) – 0,26138 (si colesterol <160) + 0,20771 (si colesterol = 200-239) + 0,24385 (si colesterol =
240-279) + 0,53513 (si colesterol ≥280) + 0,84312 (si HDL < 35) + 0,37796 (si HDL = 35-44) + 0,19785 (si HDL = 45-49) – 0,42951 (si HDL
≥60) – 0,53363 (si presión óptima) – 0,06773 (si presión alta) + 0,26288 (si hipertensión de tipo II) + 0,59626 (si diabética) + 0,29246 (si
fumadora) – 9,92545

Ecuación 2:
B = eEcuación1

Ecuación 3:
B
Prob. = 1-[s(t)]
s(t) (para hombres) = 0,90015
s(t) (para mujeres) = 0,96246

*Wilson PW y cols., Circulation 1998; 97: 1837-1847

 Riesgo a 10 años de cardiopatía 249
coronaria con antipsicóticos
de 2.a generación
Pacientes con cardiopatía coronaria (%)

Sexo y grupo de edad

25
Mujeres
Hombres 20,1
20
RR = 3,56
(IC del 95% = 3,20 a 3,92)
15
11,5

10 8,3 8,4

5 3,4
2,3 2
0,5
0
N = 169 N = 198 N = 97 N = 66 N = 73 N = 78 N = 30 N = 23
Total 20-39 años 40-59 años 60-79 años

Correll y cols., J Clin Psychiatry 2006

 250
Factores de riesgo
cardiovascular
Factores de riesgo Prevalencia estimada y riesgo relativo (RR)
Esquizofrenia Trastorno bipolar
Obesidad 111 45-55%, x1,5-2 RR1 26%5
Tabaquismo 1150-80%, x2-3 RR2 55%6
Diabetes 10-14%, x2 RR3 10%7
Hipertensión ≥18%4 15%5
Dislipidemia 111111111x>5 RR8

1
Davidson y cols., Aust NZ J Psychiatry 2001; 2Allison y cols., J Clin Psychiatry
1999; 3Dixon y cols., J Nerv Ment Dis 1999; 4Herran y cols., Schizophr Res
2000; 5McElroy y cols., J Clin Psychiatry 2002; 6Ucok y cols., Psychiatry Clin
Neurosci 2004; 7Cassidy y cols., Am J Psychiatry 1999; 8Alleveck, Schizophr
 251
Criterios diagnósticos para el
síndrome metabólico (NCEP)
Factor de riesgo Medida definida
Obesidad abdominal
Hombre 102 cm
Mujer 88 cm
Triglicéridos ≥ 150 mg/dl
HDL
Hombre <40 mg/dl
Mujer <50 mg/dl
Presión arterial ≥130/85 mmHg o en tratamiento
Glucosa ≥110 a ≥ 100 mg/dl o en
tratamiento

Derivados del NCEP (National Cholesterol Education Program), ATP III, 2001.
≥3 criterios para establecer el diagnóstico
 252
Criterios diagnósticos para el
síndrome metabólico (OMS)
 Presencia de:
— Diabetes mellitus tipo 2
— Intolerancia a la glucosa, o
— Tolerancia a la glucosa normal con
resistencia a la insulina
 2 o más de los siguientes factores:
— Hipertensión arterial ≥140/90 mmHg
— Obesidad abdominal y/o IMC >30
— HDL-colesterol <35 mg/dl
— Hipertrigliceridemia ≥150 mg/dl
— Microalbuminuria ≥30 mg/día
Alberti y Zimmet, Diabet Med 1998
 253
Síndrome metabólico.
Definición NCEP
 Glucosa plasmática ≥110 mg/dl
 Obesidad abdominal
— Perímetro abdominal
• Varones >102 cm
• Mujeres >88 cm
— Índice de masa corporal >28,8 kg/m2
 Triglicéridos ≥150 mg/dl
 HDL-colesterol
— Varones <40 mg/dl
— Mujeres <50 mg/dl
 Presión arterial ≥130/85 mmHg
NCEP (ATP III), JAMA 2001
 254
Síndrome metabólico.
Definición IDF
 Obesidad abdominal (>94 cm o >80 cm)
 Factores de riesgo (≥2)
— Triglicéridos (>150 mg/dl)
— HDL-colesterol (<40/<50 mg/dl)
— Presión arterial (>130/85 mmHg)
— Glucosa en plasma (>100 mg/dl) o diabetes
tipo 2

Consensus IDF, 2005

 255

Síndrome metabólico
 Patogénesis compleja
 Componentes múltiples
 Factores causales más reconocidos
— Obesidad abdominal
• Fácilmente mensurable mediante el
perímetro abdominal
— Resistencia a la insulina

Consensus IDF, 2005

 Síndrome metabólico: 256
criterios adicionales para la
investigación
 Distribución anómala de la grasa corporal
 Dislipidemia aterogénica ( triglicéridos,  HDL)
 Disglucemia
 Resistencia a la insulina (otra que
hiperglucemia)
 Disregulación vascular (otra que hipertensión
arterial)
 Estado proinflamatorio
 Estado protrombótico
 Factores hormonales

Consensus IDF, 2005

 257
Síndrome metabólico:
componentes
100

80

60

40
%

20

0
1+ 2+ 3+ 4+ 5

NHANES III CLAMORS

Ford y cols., JAMA 2002

 258
Esquizofrenia, antipsicóticos
y riesgo cardiovascular
 Intervalo QTc prolongado
 Efectos metabólicos: incremento de peso,
diabetes mellitus, incremento de triglicéridos
 Efectos en la presión sanguínea: hipotensión
ortostática
 Miocarditis y miocardiopatía

Glassman, J Clin Psychiatry 2005

 Síndrome metabólico y 259
mortalidad cardiovascular en
Europa (DECODE)
 Metaanálisis: 11 estudios prospectivos
europeos
 N: 6.156 hombres y 5.356 mujeres
 Seguimiento medio: 8,8 años
 Definición: ≥ 2 (obesidad, hipertensión arterial,
glucemia)
 Prevalencia en no diabéticos: 15%
— Hombres: 15,7%
— Mujeres: 14,2%

Hu y cols., Arch Intern Med 2004

 Síndrome metabólico y riesgo 260
de mortalidad cardiovascular
(Kuopio)
 1.209 hombres finlandeses
 Rango de edad: 24-60 años
 RR de muerte por infarto
— 2,9-3,3 (criterios OMS)
— 2,9-4,2 (criterios NECP)
— 2,3 mortalidad global

Lakka y cols., JAMA 2002

 261
Prevalencia del síndrome
metabólico (OMS)
País Prevalencia (%)
Hombres Mujeres
España 19,3
Inglaterra 45 35
Holanda 18 8
India 37 47
 Prevalencia del síndrome 262
metabólico en población
europea
Edad Hombres Mujeres
(diámetro de cintura, 94 cm) (diámetro de cintura, 80 cm)
30-39 13,2% 10,3%
40-49 29,7% 20,2%
50-59 40,1% 35,6%
60-69 42,7% 45,9%
70-74 44,5% 54,2%
75-89 39,4% 58,4%

Dellios G, Diabetes News 2005

 263
Prevalencia del síndrome
metabólico (NHANES III)
 Prevalencia ajustada por edad: 23,7%
50
Hombres
45 Mujeres
40
Prevalencia (%)

45
30
25
20
15
10
5
0
20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 ≥70
Edad
 8.814 adultos en Estados Unidos. NHANES, 1988-1994
Ford y cols., JAMA 2002; 287: 3
 264
Prevalencia del síndrome
metabólico en la esquizofrenia
Autores, año, país Pacientes Criterios %
Heiskanen y cols., N = 35, ingresados, ATP-III 37
2003 Finlandia 44,5±9,86 años
Kato y cols., 2003 N = 48, ambulatorios, ATP-III 63 (hombres 54,1;
EE.UU. 40,2±12,01 años mujeres 70,8)
Littrell y cols., 2003 N = 127, ingresados y ATP-III 22 ingresados,
EE.UU.-Taiwán ambulatorios 51 ambulatorios
Basu y cols., 2004 N = 33, ambulatorios, ATP-III 42,4
EE.UU. 44,5±7,8 años
Cohn y cols., 2004 N = 240, ingresados y ATP-III 44,7
Canadá ambulatorios,
43,3±11 años
Saari y cols., 2005 N = 31, ambulatorios, ATP-III 19,4
Finlandia 31 años
McEvoy y cols., 2005 N = 689, ambulatorios, ATP-III, AHA 40,9 (hombres 36;
EE.UU. 40,7±11 años mujeres 51,6)
42,7 (AHA)
Meyer y cols., 2005 N = 1.231, ambulatorios, ATP-III 35,8
EE.UU. 406±11,2 años

Continúa
 Prevalencia del síndrome 265
metabólico en la esquizofrenia
(cont.)
Autores, año, país Pacientes Criterios %

Hägg y cols., 2006 N = 269, ATP-III 34,6

Suecia ambulatorios, 46±13
años
Meyer y cols., 2006 N = 80, ambulatorios, ATP-III 51,2
EE.UU. 49 años

De Hert y cols., N = 240, ingresados y ATP-III, AHA, IDF 28,4% (ATPIII)

2006 Bélgica ambulatorios, 32,3% (AHA)
36,5±11,8 años 36% (IDF)
Correll y cols., 2006 N = 367, ingresados, ATP-III, IDF 37,3 (ATPIII)
EE.UU. 42,9±15,3 años 47,4 (IDF)
Bobes y cols., 2007 N = 1.452, ATP-III 24,6 (hombres 23,6;
España ambulatorios, mujeres 27,2)
39,3±11,6 años
 Factores de riesgo 266
cardiovascular en población
española
 Metaanálisis de estudios transversales
— 48 estudios
— N = 130.945
— Frecuencia de factores de riesgo
• Hipertensión arterial en ancianos
(66,7%)
• Sobrepeso/obesidad en mujeres adultas
(48,3%)
• Tabaquismo en hombres (41,1%)
• Colesterol total elevado (23%)
• Diabetes (8%)
Medrano y cols., Med Clin (Barc) 2005
 267
Resultados CATIE: primera
fase
 Riesgo a 10 años (esquizofrénicos frente a
controles)
— Hombres: 9,4% frente a 7,0%
— Mujeres: 6,3% frente a 4,2%
 Tasas de fumadores: 68% frente a 35%
 Diabetes: 13% frente a 3%
 Hipertensión: 27% frente a 17%
 HDL-colesterol: 43,7% frente a 49,3%

Goff y cols., Schizophr Res 2005 Continúa

 268
Resultados CATIE: primera fase
(cont.)
 Riesgo de cardiopatía coronaria a 10 años
80
70
60
50
40
%

30
20
10
0
Hombres Mujeres Fumadores Diabetes Hipertensión HDL-
arterial colesterol

CATI E NHANES

Goff y cols., Schizophr Res 2005

 269
Conclusiones CATIE: primera
fase
 Incremento de la mortalidad cardíaca en
pacientes esquizofrénicos
 El impacto del consumo de cigarrillos es claro
 Deben clarificarse las contribuciones al riesgo
cardíaco de:
— Antipsicóticos
— Dieta
— Ejercicio
— Calidad de cuidados médicos

Goff y cols., Schizophr Res 2005

 Efectos metabólicos 270
de los antipsicóticos
(CATIE)
Aumento medio de glucosa (mg/ dl)

15
10 Cambio medio de triglicéridos (mg/ dl)
5
50
0
OLZ QUE RISP PERF ZIPRA
40 p<0,001
30
20
Serie1
10
0
-10
-20

Cambio medio del colesterol

desde la situación inicial
OLZ QUE RISP PERF ZIPRA
10
p<0,001
5
0 OLZ, olanzapina
-5
-10 QUE, quetiapina
RISP, risperidona
PERF,
OLZ QUE RISP PERF ZIPRA
perfenazina
ZIPRA,
Lieberman y cols., N Engl J Med 2005 ziprasidona
 Efectos neuroendocrinos 271
de los antipsicóticos
(CATIE)

Cambio en los valores de prolactina

20
15 p <0,001
10
5
0
-5
-10

OL QUE RISP PERF ZIPRA

Z

No hubo diferencias entre los grupos de tratamiento en el

alargamiento del QTc
El uso de una dosis baja de perfenazina podría haber sido causa de
que no apareciera diferencia en los porcentajes de efectos
extrapiramidales
Lieberman y cols., N Engl J Med 2005
 272
Abandonos por
efectos adversos (CATIE)
Abandono por efectos adversos

20

15

10

0
OLZ QUE RISP PERF ZIPRA

Abandono por efectos extrapiramidales

Abandono por aumento de peso o efecto metabólico
8 p = 0,002
10 p 7
6
8 <0,001 5
6 4 Serie1
4 3
2 2
1
0
0
OLZ QUE RISP PERF ZIPRA
OLZ QUE RISP PERF ZIPRA

Lieberman y cols., N Engl J Med 2005

 273
Resultados CATIE: primera
fase
 Análisis de 689 sujetos
 Prevalencia de síndrome metabólico
— 49% según criterios NCEP (National
Cholesterol Education Program)
— 42% con criterios AHA (glucemia 100
mg/dl)
• Mujeres: 51,6% (NCEP) frente a 54,2%
(AHA)
• Hombres: 36% (NCEP) frente a 36,6%
(AHA)

McEvoy y cols., Schizophr Res 2005 Continúa

 274
Resultados CATIE: primera fase
(cont.)
 Modelo de regresión logística (edad, raza y
etnia)
— Hombres: 138% CATIE > NHANES de
síndrome metabólico
— Mujeres: 251% CATIE > NHANES de
síndrome metabólico
 Índice de masa corporal
— Hombres: 85% CATIE > NHANES de
síndrome metabólico
— Mujeres: 137% CATIE > NHANES de
síndrome metabólico

McEvoy y cols., Schizophr Res 2005

 275
Conclusiones CATIE: primera
fase
 El síndrome metabólico es muy prevalente en
pacientes esquizofrénicos en Estados Unidos
 El síndrome metabólico representa una enorme
fuente de riesgo cardiovascular, especialmente
en mujeres
 La atención clínica debe dirigirse a monitorizar
el síndrome metabólico y minimizar el riesgo
metabólico asociado con el tratamiento
antipsicótico

McEvoy y cols., Schizophr Res 2005

 276
Resultados CATIE: primera
fase
 1.231 sujetos con síndrome metabólico
— 35,8% con criterios NCEP
 Ajustados por edad, género, raza, etnia y lugar
— SF-12: peor salud física (p<0,001)
— PANSS: mayor preocupación somática
(p=0,03)
 Sin diferencias significativas en:
— Gravedad de síntomas, depresión, calidad
de vida, neurocognición, salud mental
autoevaluada

Meyer y cols., Schizophr Res 2005

 277
Conclusiones CATIE: primera
fase
 El síndrome metabólico se asocia a:
— Peor salud física
— Incremento de preocupación somática
 Necesidad de tomar un papel activo en la
monitorización de la salud de estos pacientes
con esquizofrenia por parte de los clínicos para
minimizar el impacto de:
— Comorbilidad médica
— Mortalidad a largo plazo
— Funcionamiento diario

Meyer y cols., Schizophr Res 2005

 278

CLAMORS. Sexo y edad media

Hombres (n=863) Mujeres (n=555) Total (n=1.452) p3
n1 % n1 % n1 %
Sexo - - - - 1.418 100,0 -
Hombre - - - - 863 60,9 -
Mujer - - - - 555 39,1 -
Edad 859 100,0 554 100,0 1.437 100,0 <0,001
<25 años 67 7,8 37 6,7 105 7,3
25-34 años 265 30,8 130 23,5 402 28,0
35-44  años 271 31,5 162 29,2 436 30,3
45-54  años 154 17,9 121 21,8 280 19,5
55-64  años 80 9,3 73 13,2 160 11,1
≥ 65  años 22 2,6 31 5,6 54 3,8
m1 DE m1 DE m1 DE p4
Edad (años) 39,3 11,6 42,5 12,6 40,7 12,2 <0,001
1
Algunos pacientes fallaron al facilitar información. 2Debido al trastorno
3
psicótico. Test de chi cuadrado (p<0,05). 4Test de U de
Mann-Whitney (p<0,05).

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

 279
CLAMORS. Estado civil y
ocupación
Hombres (n=863) Mujeres (n=555) Total (n=1.452) p3
n1 % n1 % n1 %
Estado civil 856 100,0 550 100,0 1.431 100,0 <0,001
Soltero 653 76,3 288 52,4 958 66,9
Casado 145 16,9 172 31,3 324 22,6
Divorciado/separado 49 5,7 61 11,1 111 7,8
Viudo 9 1,1 29 5,3 38 2,7
Ocupación 845 100,0 534 100,0 1.403 100,0 <0,001
Activo 176 20,8 99 18,5 278 19,8
Desempleado 155 18,3 79 14,8 238 17,0
Baja por enfermedad 62 7,3 23 4,3 86 6,1
Pensión de incapacidad 411 48,6 243 45,5 666 47,5

1
Otros 41 4,9 90 2 16,9 135 9,6
Algunos pacientes fallaron al facilitar información. Debido al trastorno
3
psicótico. Test de chi cuadrado (p<0,05). 4Test de U de
Mann-Whitney (p<0,05).

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

 CLAMORS. IMC, cintura, años 280
de enfermedad y
hospitalizaciones
Hombres (n=863) Mujeres (n=555) Total (n=1.452) p3

n1 % n1 % n1 %
IMC 855 100,0 551 100,0 1.432 100,0 0,001
Normal (<25) 221 25,8 176 31,9 402 28,1
Sobrepeso (≥25-<30) 385 45,0 195 35,4 589 41,1

Obeso (≥30) 249 29,1 180 32,7 441 30,8

m1 DE m1 DE m1 DE p4
Perímetro de cintura (cm) 98,3 16,4 90,9 18,2 95,4 17,4 <0,001

Duración de la 14,7 10,4 16,6 11,3 15,5 10,8 0,002

enfermedad (años)
N.o hospitalizaciones2  2,6 2,9 2,8 3,1 2,6 3,0 0,335
1
Algunos pacientes fallaron al facilitar información. 2Debido al trastorno psicótico.
3
Test de chi cuadrado (p<0,05). 4Test de U de Mann-Whitney (p<0,05).

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

 281
CLAMORS. Hábitos de vida
saludables
Hombres (n=863) Mujeres (n=555) Total (n=1.452) p3

n1 % n1 % n1 %
Pacientes que siguen dieta 100 11,6 135 24,3 238 16,5 <0,001

Control del consumo de calorías 122 14,3 176 31,9 302 21,1 <0,001

Control del consumo de sal 90 10,5 111 20,1 204 14,3 <0,001

Evitación del consumo de grasas 157 18,4 181 32,8 341 23,8 <0,001
saturadas/colesterol

Consumo habitual de dieta rica 177 20,7 193 35,1 374 26,2 <0,001
en fibras
1
Algunos pacientes fallaron al facilitar información. 2Debido al trastorno psicótico.
3
Test de chi cuadrado (p<0,05). 4Test de U de Mann-Whitney (p<0,05).

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

 CLAMORS. Prevalencia 282
individual de riesgos
cardiovasculares
Total (n=1.452) Hombres (n=863) Mujeres (n=555) p5

%1 IC 95% %1 IC 95% %1 IC 95%

Edad ≥ 40 (♂) o ≥ 45 (♀) años2 42,9 40,3-45,5 44,4 41,0-47,7 40,6 36,5-44,7 0,165
Fumador2 53,7 51,1-56,2 62,3 59,1-65,6 40,4 36,3-44,4 <0,001

Diabetes (tipos I, II y glucosa 16,3 5,0-7,5 15,8 4,2-7,4 16,8 4,7-8,9 0,422
≥126 mg/dl)
Hiperglucemia 17,9 6,5-9,3 17,5 5,8-9,3 18,5 6,2-10,8 0,523
Colesterol total ≥200 mg/dl2 50,9 48,2-53,6 49,3 45,8-52,8 52,6 48,2-57,0 0,249
HDL-colesterol <45 (♂) 43,7 40,9-46,6 43,9 40,2-47,6 46,1 41,4-50,8 0,472
o <50 (♀) mg/dl2
PAS ≥140 o ≥130 28,5 26,1-30,8 30,9 27,8-34,0 24,8 21,1-28,4 0,013
mmHg (enfermedad cardiovascular,
renal o diabetes previa)2
PAD ≥90 o ≥80 mmHg (enfermedad
1 22,0 19,9-24,2 22,0 19,2-24,8 21,1 17,6-24,5 0,690
Prevalencia calculada del total de pacientes evaluables o media (desviación estándar) con intervalo de
cardiovascular, renal
2 o diabetes 5
confianza
previa)2 del 95%. Principales factores de riesgo según la SEA 2003. Test de chi cuadrado y test de U de
Mann-Whitney.

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

 283
CLAMORS. Prevalencia de
riesgos cardiovasculares
Total (n=1.452) Hombres (n=863) Mujeres (n=555) p5

% IC 95% % IC 95% % IC 95%

Riesgo de mortalidad 0,9 0,8-1,0 1,1 0,9-1,2 0,5 0,4-0,6 <0,001

cardiovascular
(SCORE)3 en 10 años
p5
Riesgo de cardiopatía 6,8 6,5-7,3 8,3 7,9-9,0 4,5 4,1-5,0 <0,001
coronaria en 10 años
(Framingham)4 
3
Calculado con la función SCORE (Conroy y cols., 2003). 4Calculado con la función
Framingham (Wilson y cols., 1998), considerando como pacientes diabéticos aquellos con
diabetes tipo I o II y/o glucosa ≥126 mg/dl. 5Test de chi cuadrado y test de U de Mann-
Whitney.

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

 CLAMORS. Prevalencia total 284
y de componentes
del síndrome metabólico
Total (n=1.452) Hombres (n=863) Mujeres (n=555) p4

%1 IC 95% %1 IC 95% %1 IC 95%

Pacientes (%) con síndrome 24,6 22,4-26,8 23,6 20,8-26,5 27,2 23,5-30,9 0,130
metabólico2
Componentes del síndrome
metabólico2
Obesidad abdominal (perímetro de 42,4 39,7-45,1 34,3 31,0-37,7 54,5 50,2-58,9 <0,001
cintura >102 (♂) o >88 cm (♀)
Hipertrigliceridemia (triglicéridos 37,3 34,7-40,0 40,7 37,2-44,2 32,4 28,3-36,5 0,003
≥ 150 mg/dl)
HDL-colesterol <40 (♂) 35,4 32,6-38,2 28,5 25,1-31,9 46,1 41,4-50,8 <0,001
o <50 (♀) mg/dl
Hipertensión (presión arterial 54,1 51,5-56,7 59,0 55,7-62,3 46,0 41,8-50,2 <0,001
≥130/85 mmHg)
Hiperglucemia (glucosa ≥ 110 y 14,2 12,4-16,0 13,3 11,1-15,6 15,3 12,3-18,3 0,293
126 mg/dl y/o según el CRF) o
diabetes (tipo I o II) o glucosa
≥ 126 mg/dl3
1
Porcentajes calculados del total de pacientes evaluables. 2Calculado según criterios NCEP-ATP III (2001).
3
También incluye pacientes con diagnóstico de diabetes o que reciben tratamiento antidiabético. 4Test de
chi cuadrado (p<0,05).

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

 CLAMORS. Valores medios 285
de los componentes
del síndrome metabólico

Total (n=1.452) Hombres Mujeres p5

(n=863) (n=555)
m DE m DE m DE
Índice de masa corporal 27,9 4,9 27,8 4,3 28,0 5,6 0,725
(IMC) (kg/m2)
Perímetro de cintura (cm) 95,4 17,4 98,3 16,4 90,9 18,2 <0,001

Triglicéridos 145,9 89,5 154,1 93,4 134,3 83,9 <0,001

HDL-colesterol 49,9 15,9 48,0 15,4 52,7 16,4 <0,001

Presión sistólica (mmHg) 127,1 15,8 128,8 15,0 124,4 16,7 <0,001
5
Test de U de Mann-Whitney (p<0,05).
Presión diastólica (mmHg) 77,4 10,2 78,3 9,4 75,8 11,2 <0,001

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

 286
CLAMORS. Riesgo
cardiovascular (SCORE)
 Porcentaje de pacientes con riesgo alto/muy alto de muerte a 10 años por cardiopatía coronaria (fatal y no
fatal)

Edad Total (n = 1.452) Hombres (n = 863) Mujeres (n = 555) p3

%1 IC 95% %1 IC 95% %1 IC 95%

<25 años 10,0 0,0-3,6 10,0 0,0-6,2 10,0 0,0-10,7 NP
25-34 años 10,0 0,0-1,0 10,0 0,0-1,6 10,0 0,0-3,1 NP
35-44 años 10,3 0,2-1,3 10,4 0,1-2,3 10,0 0,0-2,6 1,000
45-54 años 15,8 2,5-7,7 10,6 5,4-15,9 10,0 0,0-3,3 <0,001
55-64 años 35,1 23,4-38,0 58,6 47,0- 70,1 19,4 2,2-16,5 <0,001
>65 años 81,6 63,9-87,1 95,2 77,3-99,2 71,4 54,7-88,2 0,059
Global 18,0 6,5-9,5 19,9 7,8-12,0 15,2 3,3-7,2 0,003
1
Prevalencia calculada con respecto al global de pacientes evaluables con intervalo de confianza del
95%. 3Test de chi cuadrado entre hombres y mujeres.

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

 287
CLAMORS. Riesgo
cardiovascular (Framingham)
 Porcentaje de pacientes con riesgo alto/muy alto de desarrollar a 10 años cardiopatía coronaria (fatal y no fatal)

Edad Total (n = 1.452) Hombres (n = 863) Mujeres (n = 555) p3

%1 IC 95% %1 IC 95% %1 IC 95%
<25 años 0,0 0,0-3,6 0,0 0,0-5,4 0,0 0,0-9,4 NP
25-34 años 1,8 0,5-3,1 2,6 0,7-4,6 0,0 0,0-2,9 0,101
35-44 años 14,1 10,8-17,4 21,0 16,2-25,9 2,5 0,1-4,9 <0,001
45-54 años 36,0 30,3-41,7 50,0 42,1-57,9 18,2 11,3-25,1 <0,001
55-64 años 63,4 55,8-71,0 86,3 78,7-93,8 38,4 27,2-49,5 <0,001
>65 años 56,6 43,3-69,9 86,4 66,7-95,3 35,5 18,6-52,3 <0,001
Global 20,7 18,6-22,8 26,5 23,6-29,5 11,7 9,0-14,4 <0,001
1
Prevalencia calculada con respecto al global de pacientes evaluables con intervalo de confianza del
95%. 3Test de chi cuadrado entre hombres y mujeres.

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

 CLAMORS. Síndrome 288
metabólico global y por
grupos de edad
 Calculado según criterios NCEP-ATP III (2001)
Edad Total (n = 1.452) Hombres (n = 863) Mujeres (n = 555) p3

%1 IC 95% %1 IC 95% %1 IC 95%

<25 años 12,4 16,1-18,7 13,4 15,3-21,6 10,8 10,8-20,8 0,768
25-34 años 16,7 13,0-20,3 15,5 11,1-19,8 20,0 13,1-26,9 0,260
35-44 años 26,6 22,5-30,8 26,2 21,0-31,4 27,8 20,9-34,7 0,720
45-54 años 32,9 27,4-38,4 32,5 25,1-39,9 33,9 25,5-42,3 0,804
55-64 años 30,6 23,5-37,8 33,8 23,4-44,1 28,8 18,4-39,2 0,507
>65 años 35,2 22,4-47,9 22,7 15,2-40,2 45,2 27,6-62,7 0,093
Global 24,6 22,4-26,8 23,6 20,8-26,5 27,2 23,5-30,9 0,130

1
Prevalencia calculada con respecto al global de pacientes evaluables con intervalo de confianza del
95%. 3Test de chi cuadrado entre hombres y mujeres.

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

 Prevalencia del síndrome 289
metabólico en pacientes
esquizofrénicos españoles

Estudio País Pacientes n Edad Todos Hombres Mujeres

media (%) (%)
(años)
(DE)
CLAMORS (Bobes España Ambulatorios 1.452 40,7 24,6% 23,6 27,2
y cols., 2007) (12,2)

RICAVA (Cañas España Unidad de 733 38,0 19% ND ND

y cols., en
ND, no disponible.
Agudos (11,3)
prensa)
 Prevalencia del síndrome 290
metabólico en población general
española
Estudio (autor y año) Población n Edad media Todos Hombres Mujeres
(años) o (%) (%)
rango (DE)

MESYAS (Alegría y cols., 2005)1 Laboral 7.256 45,4 (9,8) 10,2% ND ND

Oviedo (Álvarez-Cosmea y cols., Pacientes de 358 56,5 (10,4) 23,5% ND ND

2005) atención primaria

Madrid (Coca Díaz y cols., 2005) Pacientes de 259 54,8 (18,1) 28,6% ND ND

atención primaria

Segovia (Martínez-Larrad y cols., General 809 54,0 (11,5) 18,9% 16,8% 20,7%

2005)
DESIRE (Ascaso y cols., 2004) Pacientes de 4,232 >45 22,6% ND ND
atención primaria

ND,
ENCAno(Álvarez León y 1cols.,
disponible. Prevalencia deGeneral
síndrome metabólico
578 calculado
>45 con criterios
24,4% NCEP 24,3%
24,5%
2003) 2
modificados (IMC ≥ 28,8 kg/m  como criterio para obesidad abdominal en sustitución de
2
perímetro deycintura).
VIVA (Lorenzo cols., 2003) Prevalencia de síndrome
General metabólico
2.947 ajustada
49,3 (13,1) por la edad.
25,9% 20,8% 30,9%

Bobes y cols., Schizophr Res 2007

 291
Prevalencia del síndrome
metabólico. Resumen
 La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y
de componentes del síndrome metabólico es
elevada en pacientes con esquizofrenia, trastorno
esquizofreniforme o trastorno esquizoafectivo
 Esta prevalencia resulta especialmente elevada
considerando la edad media de los pacientes
analizados (40,7 ± 12,2 años, media ± DE)
 El 8,2% de los pacientes muestran riesgo alto o muy
alto (≥3%) de mortalidad cardiovascular en 10 años
 El 22,1% de los pacientes muestran riesgo alto o muy
alto (≥10%) de desarrollar enfermedad
cardiovascular en 10 años

Continúa
 292
Prevalencia del síndrome
metabólico. Resumen (cont.)
 La prevalencia de:
— diabetes fue del 14,2% (6% en población
general)
— síndrome metabólico fue del 24,6% (en
población general de la misma edad es
del 18-19%)
— obesidad (IMC ≥30) fue del 30,8% (en
población general es del 14-17%)
— obesidad abdominal fue del 42,4% (este
valor es esperable en población general de 55-
60 años)
— hipertensión superó el 50% (en la población
general esta prevalencia es la esperable en
pacientes de 55-60 años)
 293
Síndrome metabólico y
esquizofrenia
100

80

60

40
%

20

0
EE.UU. Finlandia Canadá España EE.UU.
(NHANES III) (CLAMORS)

(CATIE)
 294
Síndrome metabólico en
España
100

Hombres Mujeres
80

60

40
%

20

0
DESIRE ENCA VIVA VIVA VIVA CLAMORS Segovia
(OMS) (EGIR)

(> 40 años) (Canarias)

(esquizofrenia)
 Criterios OMS: modificados, no microalbuminuria
Continúa
 295
Síndrome metabólico en España
(cont.)
100

80

60

40
%

20

0
Población general CLYDIA ENCA CLAMORS
(OMS)
 296

Obesidad visceral comparada

100

80

60

40
%

20

0
Total Mujeres Hombres

NHANES III CLAMORS

 detección y seguimiento 297
metabólico en pacientes bajo
tratamiento antipsicótico
Medida Inicio 4 semanas 8 12 Trimestral Anual Cada 5
semanas semanas años

Historia X X
personal/familiar
Peso (IMC) X X X X X
Perímetro abdominal X X

Presión arterial X X X
Glucemia X X X
Perfil lipídico X X X

American Diabetes Association; American Psychiatric Association; American

Association of Clinical Endocrinologists; North American Association for the
Study of Obesity. Consensus Development Conference on Antipsychotic
Drugs and Obesity and Diabetes. Diabetes Care 2004; 27: 596-601
 Manejo de la comorbilidad 298
médica. Programa de pautas guía
MGH
Inicial V V V V 6 meses V V V V V 12
meses

Historia médica completa y revisión de sistemas X

Pruebas de laboratorio y ECG recientes X
Preguntar sobre el tabaquismo y evaluar la receptividad para X X X X X X X X X X X X
dejarlo
Peso, talla, IMC* X X X
Presión arterial y pulso X X X
Comunicar con el médico de atención primaria X X X
Evaluar el nivel de conocimiento: factores de riesgo y X X X
proporcionar materiales educativos
Revisión de nuevos síntomas somáticos X X X X X X X X X X X
Preguntar sobre cambios de medicación X X X X X X X X X X X
Glucosa en ayunas* X X
Test de screening (p. ej., Papanicolaou, mamografía, X X
colonoscopia realizados en el último año)
Revisar el estado de inmunización (purified protein derivate, X X
hepatitis B, neumococos y tétanos)
Revisar la seguridad de la residencia (detectores de humo, X X
eliminar armas de fuego)
V: visita.
Revisar * Más
hábitos frecuentes
saludables enejercicio,
(p. ej., circunstancias especiales (p.X ej., tras el inicio de tratamiento antipsicótico).
cinturón de X
seguridad)

Goff y cols., J Clin Psychiatry 2005

 299
Síndrome metabólico:
implicaciones clínicas
 Necesidad de atención y manejo de los aspectos
metabólicos de estos pacientes
 Necesidad de reducir los riesgos relativos de
pérdida de salud
 Necesidad de reducir los riesgos relativos de
pérdida de vida
 Necesidad de promocionar actividades y estilos
de vida saludables
 antes de la prescripción 300
a
de antipsicóticos de 2.
generación
 Historia médica, centrada en problemas metabólicos y en la historia
familiar:
— Síntomas, resultados de pruebas de laboratorio y exploraciones
especiales, si alguno está relacionado con el diagnóstico de
diabetes
— Registrar glucemia en ayunas, test de tolerancia oral a la glucosa
o HbA1c (hemoglobina glucosilada) previos
— Historia familiar de diabetes o sobrepeso/obesidad
— Patrones de comidas, estado nutricional, historia del peso
— Historia de ejercicio
— Otras medicaciones que puedan afectar a los niveles de glucemia
(valproato, litio, etc.)
— Factores de riesgo de aterosclerosis: fumar, hipertensión,
obesidad, dislipidemia e historia familiar
— Educación sobre nutrición, actitudes y creencias de salud previas
—
De Nayer A, Tabaco,
De Hert abuso de alcohol
M, Schee A, Vany/o usoL,controlado
Gaal Peuskens de sustancias
J. Belgian Consensus
on metabolic problems associated with atypical antipsychotics.
Int J Psychiatr Clin Pract 2005; 9: 130-137 Continúa
 antes de la prescripción 301
a
de antipsicóticos de 2. generación
(cont.)
 Exploración física
— Medidas de talla y peso, calculando el índice de masa
corporal (IMC)
— Perímetro de la cintura (medida entre la cresta ilíaca y el
cartílago costal inferior)
— Examen físico en profundidad
— Presión sanguínea
 Pruebas de laboratorio
— Glucemia en ayunas
— Perfil lipídico en ayunas (colesterol total, LDL, HDL y
triglicéridos)
 Orientación
— En el riesgo asociado de diabetes con la enfermedad
subyacente y con antipsicóticos de 2.a generación
— En signos de cetoacidosis y otras complicaciones diabéticas
— En Hert
cuestiones de A,
estilo
De Nayer A, De M, Schee Vande vida
Gaal L, (dejar de fumar,
Peuskens nutrición,
J. Belgian Consensus
automonitorización del peso)
on metabolic problems associated with atypical antipsychotics.
Int J Psychiatr Clin Pract 2005; 9: 130-137 Continúa
 302

Consenso belga: puntos clave

 Se prefieren los antipsicóticos con el perfil de menor riesgo
(amisulprida, aripiprazol, ziprasidona)
 Deben identificarse tempranamente, antes del inicio del
tratamiento con antipsicóticos de 2.a generación, los pacientes que
tengan factores de riesgo de presentar complicaciones
metabólicas
 La frecuencia de monitorización debe adaptarse al estado
metabólico del paciente y al perfil de riesgo para la elección
del antipsicótico de 2.a generación
 Los trastornos metabólicos emergentes por el tratamiento
justifican el cambio del antipsicótico de 2.a generación a uno con
perfil de menor riesgo de complicaciones en colaboración con el
médico de atención primaria/endocrinólogo
 Los pacientes deberían ser informados sobre el manejo de su
enfermedad mental y el riesgo metabólico asociado a los
De Nayer antipsicóticos
A, De Hert M, 2.a generación
deSchee A, Van Gaal L, Peuskens J. Belgian Consensus
on metabolic problems associated with atypical antipsychotics.
Int J Psychiatr Clin Pract 2005; 9: 130-137
 y cardiovascular en pacientes con 303
esquizofrenia: perspectivas a largo
plazo
 Para identificar inequívocamente el origen de
los efectos adversos, se deben intentar
ensayos seriados en monoterapia antes de un
tratamiento combinado
 Un tratamiento farmacológico solamente tras
un ensayo de duración adecuada y a dosis
apropiadas
 Los pacientes deberían ser monitorizados y
educados continuamente para prevenir
resultados adversos y controlar los que puedan
aparecer

Gelenberg, Levy, Manoukian, 2004

 304
Síndrome metabólico:
conclusiones CLAMORS
 La prevalencia de factores de riesgo cardiovascular y
componentes del síndrome metabólico fue elevada entre
pacientes con esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme o
trastorno esquizoafectivo (40,7 ±12,2 años, media ± DE)
 La prevalencia de factores de riesgo y síndrome metabólico
aumenta con la impresión clínica de gravedad (ICG-G) y con
el insuficiente control de los síntomas esquizofrénicos
 Los valores de prevalencia encontrados son equivalentes a
los de la población general con 15-20 años más de edad
 Una prevención deseable implica mejorar la calidad de los
cuidados y atención de los pacientes esquizofrénicos, tanto
en asistencia primaria como en especializada
 305
Síndrome metabólico:
guías clínicas publicadas
 Physical Health Monitoring of Patients with
Schizophrenia. Am J Psychiatry 2004; 161:
1334-1349
 Consensus Development Conference on
Antipsychotic Drugs and Obesity and Diabetes.
Diabetes Care 2004; 27: 596-601
 Medical Morbidity and Mortality in
Schizophrenia: Guidelines for Psychiatrists. J
Clin Psychiatry 2005; 66: 183-194
 Consenso español de salud física del paciente
con esquizofrenia. Congreso de la Asociación
Europea de Psiquiatría, Madrid, marzo 2007
 306
Monitorización de la salud
física en la esquizofrenia
 Objetivo: recomendaciones para mejorar la
monitorización de la salud física en pacientes con
esquizofrenia
— Paciente adulto, ambulatorio, tratado con
antipsicóticos atípicos
— Se revisan las patologías más negativamente
afectadas por la medicación antipsicótica
— Se excluye la evaluación de tabaquismo, abuso
de drogas y alcoholismo
— Sólo intervenciones susceptibles de ser
incorporadas en la práctica habitual del
psiquiatra

Marder, 2004 Continúa

 307
Monitorización de la salud física
en la esquizofrenia (cont.)
DIABETES

Glucosa (ayunas)/hemoglobina A1c

(todos los pacientes al inicio del tratamiento)
Monitorización periódica de síntomas

Si hay factores Si hay síntomas Si hay diagnóstico

de riesgo para diabetes de diabetes de diabetes

Monitorización a los Test de glucosa;

4 meses tras el inicio Si es positivo
del tratamiento
y posteriormente anual
Referencia a medicina interna o atención
primaria
Marder, 2004 Continúa
 308
Monitorización de la salud física
en la esquizofrenia (cont.)
HIPERLIPIDEMIA
Perfil lipídico
(todos lo pacientes al inicio del tratamiento)

Si los niveles de LDL Si LDL >130 mg/dl Monitorización para

son normales síndrome metabólico

1 vez cada 6 meses

Al menos 1 vez cada
2 años Referencia a atención primaria

Referencia a medicina interna o atención primaria

Cambio de dieta
Inicio de antihipercolesterolémico

Esquizofrénicos: grupo de alto riesgo

Seguimiento de recomendaciones
NCEP
Marder, 2004 Continúa
 309
Monitorización de la salud física
en la esquizofrenia (cont.)

PROLONGACIÓN DEL INTERVALO QT

ECG

Sin factores de Con factores de

riesgo riesgo
cardiovascular cardiovascular

Ziprasidona puede ser prescrita sin No Si ziprasidona, ECG basal

necesidad de monitorización ziprasidon antes de iniciar tratamiento
a (+ ECG de seguimiento si hay
síntomas de prolongación del
intervalo QT)

Marder, 2004 Continúa

 310
Monitorización de la salud física
en la esquizofrenia (cont.)
ELEVACIÓN DE LOS NIVELES DE PROLACTINA
Y DISFUNCIÓN SEXUAL
Preguntas de screening
(todos los pacientes al inicio del tratamiento y posteriormente de
forma anual)

Si indicios Si con Si se toman antipsicóticos

clínicos antipsicóticos que que elevan los niveles de
elevan los niveles prolactina + respuesta
de prolactina positiva a preguntas

Niveles Preguntas de screening Niveles de

de en cada visita tras el prolactina +
prolactin inicio o hasta la causalidad
a estabilización de las + considerar
dosis. Después, cambio de
anualmente antipsicótico
Marder, 2004 Continúa
 311
Monitorización de la salud física
en la esquizofrenia (cont.)

EFECTOS ADVERSOS EXTRAPIRAMIDALES,

ACATISIA Y DISCINESIA TARDÍA
Alteraciones del movimiento
(todos los pacientes antes de iniciar el
tratamiento)

Monitorización Si se toman Si pacientes de alto

semanal hasta la antipsicóticos típicos: riesgo (anciano,
estabilización de las monitorización de acatisia, etc.):
dosis; hasta 2 discinesia tardía cada monitorización cada 3
semanas tras 6 meses; si se meses si se toman
el inicio del toman antipsicóticos antipsicóticos típicos;
tratamiento/aument atípicos, cada 12 cada 6 meses si se
o significativo de meses toman antipsicóticos
dosis atípicos

Marder, 2004 Continúa

 312
Monitorización de la salud física
en la esquizofrenia (cont.)
CATARATAS
Anualmente, monitorización (preguntas al paciente) de
alteraciones visuales

Si mayor de 40 años: Si menor de 40 años:

revisión ocular anual revisión ocular cada 2
años
MIOCARDITIS EN PACIENTES CON CLOZAPINA
Especial atención a síntomas de miocarditis
(fatiga, disnea, fiebre, palpitaciones)

Si sospecha de miocarditis Si diagnóstico de miocarditis

Recuento sanguíneo de leucocitos Retirada de clozapina y

Niveles plasmáticos de troponina referencia a atención primaria

Marder, 2004
 Conferencia de Consenso 313
en fármacos antipsicóticos,
obesidad y diabetes
 Conclusiones principales:
— Consideración de los factores de riesgo
metabólicos al iniciar tratamiento con
antipsicóticos de 2.a generación
— Actitud educacional en paciente, familia y
cuidadores
— Monitorización inicial y seguimiento
periódico
— Referencia de los pacientes a servicios
especializados cuando sea oportuno

ADA, 2004
 Morbilidad y mortalidad médica 314
en esquizofrenia: pautas guía
para psiquiatras
 Objetivo: conocer los factores de riesgo modificables presentes en la
población esquizofrénica y definir recomendaciones para su diagnóstico y
tratamiento
— Factores de riesgo cardiovascular
• Tabaquismo, obesidad, diabetes mellitus, alteraciones
lipídicas, hipertensión arterial
— Enfermedad infecciosa
• VIH, hepatitis B y C
— Enfermedad pulmonar
• Tuberculosis

Goff, 2005 Continúa

 Morbilidad y mortalidad médica 315
en esquizofrenia: pautas guía
para psiquiatras (cont.)
 Resultados (presencia del factor de riesgo en población esquizofrénica):
— Factores de riesgo cardiovascular:
• Tabaquismo: 85% frente a 23% en población general
• Obesidad
♦ IMC superior en mujeres esquizofrénicas. Similar en
hombres
♦ Uso de antipsicóticos atípicos, potencial causa de aumento
de obesidad
• Diabetes mellitus (DM):
♦ Tasas superiores de DM tipo II en pacientes
esquizofrénicos
♦ Potencial relación con medicación antipsicótica
• Alteraciones lipídicas: asociación de antipsicóticos (cloazapina,
olanzapina) e hipertrigliceridemia
• Hipertensión: sin conclusiones en población esquizofrénica

Goff, 2005 Continúa

 Morbilidad y mortalidad médica 316
en esquizofrenia: pautas guía
para psiquiatras (cont.)
 Resultados (presencia del factor de riesgo en población esquizofrénica):
— Enfermedad infecciosa:
• VIH: prevalencia 8 veces superior (enfermos mentales)
• Hepatitis B y C: tasas 5 y 11 veces superiores (enfermos
mentales)
— Enfemedad pulmonar:
♦ Prevalencia de tuberculosis sin determinar en enfermos
mentales
♦ No obstante, el riesgo aumenta en centros de larga
estancia e indigentes

Goff, 2005 Continúa

 Morbilidad y mortalidad médica 317
en esquizofrenia: pautas guía
para psiquiatras (cont.)
 Resultados (recomendaciones):
— Factores de riesgo cardiovascular:
• Tabaquismo
♦ Sólo tras mejora de los síntomas psíquicos y si no existe
depresión mayor
♦ Terapia conductual + 8-12 semanas de tratamiento con
bupropión o nortriptilina
♦ Estrecho seguimiento de síntomas clínicos durante el
proceso (efectos adversos de la medicación)
• Obesidad
♦ Intervención recomendada si IMC ≥30 o ≥20+2 factores de
riesgo cardiovascular
♦ Cambio de antipsicótico si aumento de peso >5%, IMC >1
unidad, o perímetro abdominal >35 (mujeres) o >40
(hombres)
♦ La eficacia de programas psicoeducacionales en esta
población requiere un mayor análisis
• Diabetes mellitus: referencia al Consenso ADA
• Alteraciones lipídicas: evaluación anual de parámetros lipídicos
Goff, 2005 Continúa
 Morbilidad y mortalidad médica 318
en esquizofrenia: pautas guía
para psiquiatras (cont.)
 Resultados (recomendaciones):
— Enfermedad infecciosa: VIH, hepatitis
• Programas de educación conductual
• Pruebas de diagnóstico
 Acceso a servicios de salud
— Desenlace clínico peor en pacientes esquizofrénicos que en la
población general
— Los psiquiatras han de asumir un rol principal ante estos pacientes

Goff, 2005
 319
Resumen de las guías clínicas
(EE.UU.)
Marder, 2004 ADA, 2004 Goff, 2005
Objetivo Mejorar la detección Mejorar la detección y Mejorar la
y seguimiento de la seguimiento de los detección y
morbilidad física factores de riesgo seguimiento de
cardiovascular factores de riesgo
modificables para
morbilidad física
Población Ambulatoria, tratada Tratada con Población
con AP antipsicóticos de 2.a esquizofrénica
generación
Metodología
Literatura x x x
Reunión Consenso x x Discusión
Formato del Artículo + tabla Artículo Artículo + tabla
documento final Recomendaciones Recomendaciones
por factor de riesgo/ por visita
patología

Continúa
 320
Resumen de las guías clínicas
(EE.UU.) (cont.)
Marder, 2004 ADA Goff, 2005

Criterio Morbilidad/factor de Factores de riesgo Factores de riesgo

riesgo derivada del cardiovasculares modificables
tratamiento antipsicótico derivados del tratamiento
con antipsicóticos de
2.a generación

Factor de riesgo/enfermedad
Obesidad x x
Diabetes x x x
Hiperlipidemia x x x
Intervalo QTc x
Miocarditis x
Aumento de prolactina x
Efectos extrapiramidales x
Cataratas x x
Hipertensión arterial x
Tabaquismo x
Enfermedades infecciosas (VIH, x
hepatitis)
Enfermedad pulmonar (tuberculosis) x
Acceso a servicios de salud x
 321
Consenso Español de Salud Física
del Paciente con Esquizofrenia
1. La Sociedad Española de Psiquiatría y la Sociedad Española de Psiquiatría
Biológica consideran que el nivel de discapacidad y un menor estado de salud
física de los pacientes con esquizofrenia pueden llegar a ser muy importantes
debido a factores inherentes a la propia enfermedad, a malos hábitos de vida y a
los tratamientos antipsicóticos
2. La Estrategia Europea de Salud Mental y la OMS invitan a mejorar el estado de
salud física de los pacientes con enfermedades mentales y al empleo de medidas
preventivas y de promoción de la salud
3. Los pacientes con esquizofrenia en general, y en nuestro país en particular,
presentan mayor incidencia de patología cardiovascular, respiratoria, metabólica
e infecciosa (sobremorbilidad) y un mayor riesgo de mortalidad global, tanto por
causas naturales como específicas (respiratorias, cardiovasculares y neoplásicas)
4. El estado de salud física de los pacientes con esquizofrenia puede y debe
mejorarse con un mayor grado de intervención sobre los factores de salud
modificables y con la realización de formación continuada de los psiquiatras
clínicos al respecto
5. Las características de los pacientes con esquizofrenia y la necesidad de
utilización de tratamientos farmacológicos antipsicóticos que pueden tener
impacto sobre la salud física hacen necesaria una mayor toma en consideración
del estado de salud física de los pacientes por parte de los psiquiatras

Sociedad Española de Psiquiatría

y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, 2007 Continúa
 Consenso Español de Salud Física 322
del Paciente con Esquizofrenia
(cont.)
6. Las recomendaciones internacionales y nacionales formuladas
recientemente precisan adaptación al contexto español de la asistencia a la
salud mental
7. Para conseguir los objetivos generales y específicos de mejora de la salud
física del paciente con esquizofrenia se recomiendan actuaciones dirigidas
a la prevención, diagnóstico, manejo y monitorización de las diferentes
patologías concomitantes, factores y comportamientos de riesgo
8. La Sociedad Española de Psiquiatría y la Sociedad Española de Psiquiatría
Biológica consideran necesario mejorar el acceso de los pacientes con
esquizofrenia a los recursos asistenciales y/o de salud, así como el grado de
coordinación entre la asistencia especializada y/o la asistencia primaria
para el mejor manejo de la salud física de estos pacientes
9. Se considera necesario desarrollar y aplicar programas psicoeducativos
incorporando los aspectos de salud física usualmente deteriorados en estos
pacientes
10. Al objeto de mejorar el estado de salud física de los pacientes con
esquizofrenia, se considera imprescindible contar con un historial clínico
completo y alternativas terapéuticas integradas que incorporen
particularmente la atención a los aspectos de salud física del paciente
Sociedad Española de Psiquiatría
y Sociedad Española de Psiquiatría Biológica, 2007 Continúa
 Consenso Español de Salud Física 323
del Paciente con
Esquizofrenia (cont.)
 Para el desarrollo de este decálogo se consideran imprescindibles las siguientes medidas de evaluación, monitorización e
intervención en el paciente con esquizofrenia
Protocolo de monitorización en el paciente con esquizofrenia

Parámetros que monitorizar Basal 3m 6m 12 m 18 m 24 m Observaciones

Historia clínica y antecedentes × Valoración de deseo de deshabituación y seguimiento de las fases de

familiares cambio

Hábitos tóxicos × Basal y seguimiento si factores de riesgo cardiovascular

ECG ×

Presión arterial y frecuencia cardíaca × × × × ×

basal

Peso (IMC) y perímetro abdominal × × × × ×

Hemograma (perfil básico) × × ×

Bioquímica: perfil lipídico, glucemia, × × × 1 vez al año

función hepática, VIH, sífilis o si > 125 mg/dl repetir en la siguiente visita
o a las 10 semanas y a los 6 meses de un cambio de
tratamiento antipsicótico o tras un incremento de peso > 5%

Determinación de prolactina y × × × 1 vez al año

valoración clínica de galactorrea

Análisis sistemático de orina y × × × En caso de adicción a drogas repetir cada 3 meses

creatinina basal

Determinación de papilomavirus × 1 vez al inicio. Repetir si hay prácticas de riesgo

(en pacientes mujeres de alto riesgo)

Valoración clínica de patología × Al inicio

respiratoria

Valoración clínica de alteraciones × Revisión según protocolo de la Sociedad de Oftalmología

visuales

Valoración clínica del estado dental × Revisión según protocolo de la Sociedad de Estomatología

Revisión de la medicación antipsicótica × × × × × ×

Sociedad Española de Psiquiatría y Sociedad Española de Psiquiatría
 Tasas de mortalidad 324
por enfermedades médicas
en enfermos mentales
 Incremento del riesgo de muerte por causas
médicas en la esquizofrenia y 20% vida más corta
 Los trastornos afectivos unipolar y bipolar también
se asocian con tasas mayores por causas médicas
— 1,9 hombres/2,1 mujeres en el trastorno bipolar
— 1,5 hombres/1,6 mujeres en el trastorno
unipolar
 La mortalidad cardiovascular en la esquizofrenia se
incrementó en 1976-1995, con un mayor
incremento en hombres desde 1991-1995

Manu, APA 2006

 325
Elevación de triglicéridos y
disminución de HDL-colesterol
 Obesidad
 Inactividad física
 Fumar cigarrillos
 Consumo excesivo de alcohol
 Dieta elevada en carbohidratos (>60% de la energía
consumida)
 Enfermedades (diabetes mellitus tipo II, insuficiencia
renal crónica, síndrome nefrótico)
 Fármacos (corticosteroides, estrógenos, retinoides,
esteroides anabolizantes, dosis altas de β -bloqueantes)
 Dislipidemias genéticas (presentaciones familiares de
hipertrigliceridemia, combinación de hiperlipidemia y
disbetaliproteinemia)

NCEP, 2001
 326

Niveles de triglicéridos
 Normal: <150 mg/dl
 Límite alto: 150-190 mg/dl
 Alto: 200-499 mg/dl
 Muy alto: >500 mg/dl
 327

No HDL-colesterol
 La NCEP ATP utiliza la terminología no HDL-
colesterol para indicar triglicéridos ricos de
restos de liproproteínas como VLDL e IDL
 No HDL-colesterol:
— Colesterol total – HDL-colesterol
— LDL + VLDL

NCEP, 2001
 Triglicéridos elevados como 328
factor de riesgo
independiente
 La NCEP ATP III ha determinado que la elevación
de los niveles de triglicéridos es un factor de
riesgo independiente para la enfermedad
cardiovascular aterogénica, basada en los datos
que muestran que los triglicéridos ricos en
lipoproteínas, especialmente VLDL, IDL y
apolipoproteína B (restos de lipoproteínas), se
correlacionan directamente con la progresión de
la aterosclerosis

NCEP, 2001
 329

Tratamiento: pautas guía

 Identificar no HDL-colesterol como un objetivo
terapéutico secundario tras las LDL-colesterol
en pacientes con triglicéridos >200 mg/dl
 Los niveles de HDL-colesterol son 30 mg/dl
superiores al objetivo de LDL-colesterol para
pacientes en categorías de riesgo (niveles
normales de VLDL son ≤ 30 mg/dl)
 El paso más importante en el tratamiento con
triglicéridos elevados es situar el LDL-colesterol
en los niveles del objetivo o por debajo

NCEP, 2001
 330

Cuándo iniciar el tratamiento

Riesgo LDL-colesterol Iniciar Farmacoterapia
(mg/dl) cambios (mg/dl)
terapéuticos
de estilo de
vida (mg/dl)
Alto: cardiopatía coronaria o <100 ≥100 ≥100
riesgo equivalente (riesgo (opcional <70) (<100 considerar
10 años >20%) farmacoterapia)

Moderadamente alto: <130 ≥130 ≥130

≥2 factores de riesgo
(riesgo 10 años 10-20%)
Moderado: ≥2 factores de <130 ≥130 ≥160
riesgo (riesgo 10 años <10%)

Bajo: 0-1 factores de riesgo <160 ≥160 ≥190

Manu, APA 2006

 331
Inhibidores de la HMG-CoA
reductasa (estatinas)
 Efectos secundarios habituales
— Dolor abdominal, diarrea, flatulencia
 Reacciones graves
— Miopatía (rabdomiólisis manifestada por dolor,
incremento de la CPK, <1% de pacientes),
pancreatitis
 Contraindicaciones
— Situaciones: enfermedad hepática activa, embarazo
— Interacciones farmacológicas: fibratos (menor riesgo
con fenofibrato en comparación con gemfibrozilo),
ácido nicotínico, ciclosporina, antibióticos
macrólidos, antidepresivos

Manu, APA 2006

 Interacciones entre antidepresivos 332
y estatinas: riesgo de rabdomiólisis
y trananimitis
 Las interacciones son producidas por la
inhibición del citocromo P450 isoenzima 3A4,
que incrementa el nivel en plasma de estatinas
metabolizadas por la misma isoenzima
— Atorvastatina: nefazodona, trazodona
— Lovastatina: escitalopram, citalopram,
fluvoxamina
— Simvastatina: venlafaxina, mirtazapina
 Una combinación segura podría incluir
rosuvastatina (no metabolizada por el P450) y
fluoxetina, paroxetina y sertralina

Karnik y Maldonado, 2005

 Dosis de estatinas para 333
reducir el 30-40% los niveles
de LDL
Fármaco Dosis (mg/dl)  LDL (%)

Atorvastatina 10 40
Lovastatina 40 30
Pravastatina 40 35
Simvastatina 20-40 35-40
Fluvastatina 40-80 25-35
Rosuvastatina 05-10 40-45

Manu, APA 2006

 334
Diabetes: consideraciones
estratégicas
 El síndrome metabólico incrementa
sustancialmente el riesgo de diabetes mellitus
tipo 2
 La diabetes mellitus tipo 2 es un trastorno
heterogéneo, caracterizado por disminuir la
sensibilidad a la insulina (resistencia a la
insulina) en hígado, músculo y tejido adiposo y
deteriorar el funcionamiento de las células beta
 Las intervenciones farmacológicas son
obligatorias en pacientes con diabetes mellitus
establecida

Manu, APA 2006

 Cuándo iniciar tratamiento 335
farmacológico para la
diabetes
 HbA1c ≥7%
 Glucosa en ayunas >126 mg/dl
 Fracaso en la modificación del estilo de vida
 Otras pruebas (niveles de insulina en ayunas,
HOMA para glucosa e insulina en ayunas, test
de tolerancia oral a la glucosa, muestreo
frecuente de tolerancia intravenosa a la
glucosa, pinza hiperinsulinémica euglucémica)
no se consideran necesarias en la práctica
clínica habitual

HOMA, Homeostasis Model Assessment

Manu, APA 2006
 Hipoglucemiantes orales 336
en el síndrome
metabólico
 Agentes adyuvantes de la insulina
— Biguanida (metformina)
— Tiazolidindionas (soriglitazona, pioglitazona,
troglitazona)
— Inhibidores de la α -glucosidasa (acarbosa)
 Agentes que aumentan la insulina
— Sulfonilureas
— Meglitinidas

Manu, APA 2006

 337
Trastornos psiquiátricos y
diabetes
Estilo de Esquizofrenia Antipsicótic
vida no Trastorno esquizoafectivo os
saludable atípicos
Efectos Efectos Efectos Efectos
independient relacionados relacionado independiente
es en peso en  peso s en  peso s en peso

Resistencia a Secreción de insulina

la insulina defectuosa

Síndrome metabólico Cetoacidosis

(común) (excepcional)

Glucosa en ayunas afectada/ Diabetes

tolerancia a la glucosa afectada

Scheen AJ, De Hert MA. Diabetes and Metabolism 2007

 338
Trastornos psiquiátricos y
diabetes
 Anomalías de la glucosa en relación con el tratamiento antipsicótico en un estudio
transversal de 415 pacientes con esquizofrenia o trastorno esquizoafectivo, reclutados
durante 2 años

Diabetes (N = 26) Prediabetes (N = 97)

1.a generación (N = 87) 113,5% (3) 1125,5% (22)*

Amisulprida (N = 32) 0% (0) 16,3% (2)
Aripiprazol (N = 4) 0% (0) 0% (0)
Clozapina (N = 74) 119,6% (7) 1140,5% (30)
Risperidona (N = 98) 115,1% (5) 1121,4% (21)
Quetiapina (N = 53) 119,4% (5) 111,3% (6)
Olanzapina (N = 139) 115,8% (8) 1123,7% (33)

*12 pacientes combinaban antipsicóticos de 1.a generación con uno de 2.a

generación.

Scheen AJ, De Hert MA. Diabetes and Metabolism 2007

 339

Presión arterial
Categoría PAS (mmHg) PAD (mmHg)
Óptima <120 Y <80
Normal <130 Y <85
Normal-alta 130-139 O 85-89
Hipertensión
Fase 1 140-159 O 90-99
Fase 2 160-179 O 100-109
Fase 3 180 O 110

Manu, APA 2006

 Farmacoterapia para 340
la hipertensión no
emergente

Clasificación Farmacoterapia inicial

de la presión arterial sin indicaciones imperiosas
Fase 1 Diurético tipo tiazida para la mayoría
Fase 2 Combinación de 2 fármacos (diurético tipo tiazida y
ECA/BRA/betabloqueante/antagonista del calcio)

ECA: enzima convertidora de la angiotensina; BRA: bloqueador del receptor de aldosterona.

CVD Guidelines, 2006

 341

Obesidad: opciones
 Sibutramina*  Sertralina
 Fentermina*  Zonisamida
 Dietilpropión*  Metformina
 Orlistat*  Fendimetrazina
 Fluoxetina  Metilfenidato
 Bupropión  Dexanfetamina
 Topiramato  Lamotrigina

* Aprobadas por la FDA para la disminución del peso

 Consenso para la salud física 342
del paciente
esquizofrénico
 Tratamiento antipsicótico como factor de riesgo
para la salud física
— Aumento de peso y obesidad
— Diabetes
— Hiperlipidemia
— Prolongación del intervalo QT
— Hiperprolactinemia: irregularidades menstruales,
osteoporosis y disfunción sexual
— Efectos extrapiramidales, acatisia y discinesia
— Cataratas
— Miocarditis
— Sedación

Goff y cols., Schizophr Res 2005 Continúa

 Consenso para la salud física 343
del paciente esquizofrénico
(cont.)
Segunda
Diferencias entre los tratamientos
Diabetes generación

Aumento de peso Hiperlipidemia

Aumento
de glucosa

Discinesia

Resistencia a la
insulina Enfermedad
cardiovascular

QTc
Efectos
extrapiramidales
Trastornos sexuales

Primera generación
 Efectos colaterales 344
de los antipsicóticos atípicos:
cambio en la percepción del riesgo

Interés previo de seguridad Interés actual de seguridad

Diabetes
Efectos colaterales
neurológicos:

Síntomas Gananci Hiper-

Enfermedad
extrapiramidal a de glucemi
cardiovascular
es (SEP) + peso a
(ECV)
discinesia
Resistenci
tardía a a la
Ganancia
de peso insulina
Resistenci
a a la Hiperlipidemia SE
QTc
insulina P
ECV Dislipidemia
Hiper-
QTc glucemi
a
Determinantes de la efectividad 345
del fármaco: adherencia al
tratamiento

Eficacia Tolerabilidad

Adherencia

Percepción del Percepción del

clínico paciente
 Consenso ADA en 346
antipsicóticos, obesidad y
diabetes
Fármaco Ganancia de peso Riesgo de diabetes Dislipidemia

Clozapina +++ + +
Olanzapina +++ + +
Risperidona ++ D D
Quetiapina ++ D D
Aripiprazol* +/- - -
Ziprasidona* +/- - -
+: efecto aumentado; -: sin efecto, D: resultados discrepantes.
*Fármacos más nuevos con datos limitados a largo plazo.

Diabetes Care 2004; 27: 596-601

 347
Comparación de pautas guía
en esquizofrenia
Año APA IPAP PORT TMAP ExCG
2004 2004 2003 2003 1999
Localización www.psych.org/ www.ipap.org Lehman y cols., www.dshs.state. www.psychguides
psych_pract/treat Schizophrenia tx.us/mhprogram .com/scgl.pdf
g/pg/SchizP G- Bulletin 30: 193- s/timasczman.pdf
Complete- 217
Feb04.pdf

Alcance de las recomendaciones

Psicofarmacología en
psicosis agudas
Psicofarmacología de
mantenimiento
Dosis recomendadas
Mejora cognitiva
Terapias psicosociales
 
 
 

 Como complemento
  
  
  
 

Manejo de la  Como complemento 

APA: American Psychiatric
comorbilidad médica Association Practice Guideline for the Treatment of Patients with Schizophrenia –
Second Edition;
IPAP: International Psychopharmacology Algorithm Project – Schizophrenia Algorithm;
PORT: The Schizophrenia Patient Outcomes Research Team Updated Treatment Recommendations;
TMAP: Texas Medication Algorithm Project – Schizophrenia Algorithm;
ECG: Expert Consensus Guidelines on the Treatment of Schizophrenia.
Adaptado de Milner y Valenstein, 2002
 348

9. Evolución y pronóstico
 Curso y pronóstico ......................................
349-352
 Factores que influyen en el pronóstico
.......... 353-359
 Principales estudios a largo plazo
........................ 360
 Evolución de la esquizofrenia .......................
361-362
 Adherencia al tratamiento
 349
Curso clínico en la
esquizofrenia
 La esquizofrenia es una enfermedad que cursa
en forma de múltiples brotes (90%)
 La repetición de los brotes agudos induce una
pérdida progresiva de capacidades cognitivas,
sociolaborales y funcionales, más acusada en
los primeros 5 años
 Los objetivos básicos son el tratamiento eficaz
de los brotes, la rehabilitación funcional y la
prevención de recaídas

Continúa
 350
Curso clínico en la esquizofrenia
(cont.)
Funcionamiento
Brotes
normal

Déficit

Funcionamiento
premórbido

Signos prodrómicos

Deterioro
progresivo Estabilizació
n
 351

Curso y pronóstico
 La esquizofrenia es una enfermedad de
evolución crónica y discapacitante
 Kraepelin revisa a la baja su porcentaje del
13% de recuperaciones al 4% después de
separar las esquizofrenias de las «psicosis
funcionales» y los trastornos bipolares
 La vida media de los pacientes se acorta en 10
años con respecto a la población general
 Estudios en pacientes con síntomas psicóticos
un año antes del primer ingreso hospitalario
muestran recaídas en los primeros 2 años en
un 82%
Continúa
 352

Curso y pronóstico (cont.)

 En el conjunto de pacientes ingresados por un
primer episodio psicótico en un hospital, un
tercio no recaen en los primeros 2 años
 Hasta un 20% evoluciona con síntomas
crónicos y gran discapacidad
 La sintomatología es más acusada los primeros
5 años de enfermedad
 En el estudio piloto de esquizofrenia de la OMS
los pacientes presentaron mejor evolución en
países en desarrollo (India y Nigeria) que en
países desarrollados
 Factores que afectan el curso de 353
las esquizofrenias: el círculo
vicioso de la falta de tratamiento

Retraso en el
tratamiento del
primer episodio

Progresión y cronicidad Recuperación

de la enfermedad/resistencia y abandono
al tratamiento del
tratamiento

Recaída
 354
Factores que contribuyen a la
efectividad a largo plazo

Eficacia del
tratamiento
en el mayor Apoyo social/
número de familiar
síntomas

Efectividad
clínica

Tolerabilidad
del tratamiento Aceptación
y
adherencia
 355
Factores que influyen en el
pronóstico de la esquizofrenia
No Historia familiar Sí
de esquizofrenia

Sí No
Comienzo brusco
con factor estresante

Impacto Mayor Menor Impacto

Edad de inicio
positivo negativo
en el en el
pronóstic Breve Tiempo hasta el Prolongado pronóstico
o inicio del tratamiento

Mujeres Varones
Sexo*

*El comienzo es más tardío y por lo general menos grave en mujeres.

La comorbilidad con consumo de drogas en la esquizofrenia es mayor en varones.
 356

Factores de buen pronóstico

 Estrés psicosocial elevado asociado al inicio del
brote psicótico
 Pertenencia a una minoría étnica
 Antecedentes familiares de trastornos afectivos
 Predominio de síntomas positivos presentes
durante corto tiempo

Continúa
 357
Factores de buen pronóstico
(cont.)
 Buen ajuste premórbido
 Inicio agudo de los síntomas
 Menor número de episodios psicóticos y menor
duración de éstos
 Adhesión al tratamiento farmacológico
 Ser mujer
 Estar casado (en varones)
 Baja emoción expresada en la familia
 Menor duración de los síntomas antes de
recibir tratamiento
 358
Remisión sintomática
en la esquizofrenia
 «Remisión» se definió como un bajo nivel de
síntomas que «no influyen en el
comportamiento de los individuos»

Andreasen NC, Carpenter WT Jr, Kane JM, Lasser RA, Marder SR, Weinberger
DR. Remission in schizophrenia: proposed criteria and rationale for
consensus. Am J Psychiatry 2005; 162: 441-449
 359
Remisión pragmática
en la esquizofrenia
 Cognitivamente afectados, socialmente
aislados, desempleados y marginados

Remington G, Kapuer S. Letter to the Editor. Am J Psychiatry 162: 12

 360
Principales estudios a largo
plazo
 Manfred Bleuler (1972, Suiza): 208 pacientes,
23 años de seguimiento; 66% recuperación o
importante mejoría
 Ciompi y Muller (1976, Suiza): 289 pacientes, 37
años de seguimiento; 27% recuperación, 22%
ligeramente enfermos
 Proyecto Vermont (1987, EE.UU.): 269
pacientes, entre 22 y 59 años de seguimiento;
34% recuperación, 34% importante mejoría
 361
Evolución de las
esquizofrenias
Etapas de la enfermedad

PremórbidoProdrómicoInicio/deterior Residual/estable
o
Sano
↑
↓
Signos
y síntomas

Gestación/ 10 20 30 40 50
nacimiento Pubertad Años
Lieberman y cols., 2001
 Tasa de respuesta 362
al tratamiento según el período
de la psicosis sin tratar
Porcentaje 100
acumulado 90
de respuesta 80
al
70
tratamiento
60
50
40
30
20
10
0
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40 44 48 52 56 60
Semanas en tratamiento

10 semanas 24 semanas 1 año 2

años
Lieberman y cols., 1996
 363

Estudio CATIE
 El 74% de los pacientes interrumpieron o cambiaron su
tratamiento antes de los 18 meses, sobre todo por falta de
eficacia, efectos secundarios y propia decisión del paciente
 Olanzapina tuvo el porcentaje de abandono más bajo (64%) en
comparación con quetiapina, risperidona, ziprasidona y
perfenazina
 El tiempo hasta el abandono del tratamiento debido a efectos
secundarios fue similar en los distintos grupos; sin embargo:
— La olanzapina se asoció a más abandonos debido a aumento
de peso y problemas relacionados con el metabolismo lipídico
y aumento de glucemias
— La perfenazina se asoció a más abandonos relacionados con
sintomatología extrapiramidal
El tratamiento de elección depende del equilibrio entre
riesgos y beneficios en cada paciente concreto

Lieberman y cols., 2005

 364
¿Por qué abandonan los
pacientes el tratamiento?
Factores
relacionados
Factores
con el
relacionados con
tratamiento:
el ambiente:
Factores que Efectos
Apoyo social
influyen en la secundarios
Apoyo económico
adherencia Vía de
Actitud hacia el
tratamiento administración
Supervisión del Periodicidad en
tratamiento las tomas
Estatus social Duración del
Recursos tratamiento
Factores relacionados con el Coste
asistenciales paciente:
disponibles Insight Polifarmacia
Sintomatología
Problemas cognitivos
Edad
Comorbilidad
Sexo

Fleischhacker y cols., 2003

 365

Motivos de ingreso

Problemas
Problemas sociales Síntomas
familiares positivos

Motivo
Violenci s de Riesgo
a ingreso de
suicidio

Consum
Depresión Diagnóstico o de
diferencial drogas
 366

10. Terapéuticas biológicas

y psicológicas
 Terapéuticas biológicas ................................
367-471
 Terapéuticas psicológicas
............................. 472-505
 Algoritmo de tratamiento
............................. 506-510
 367

Terapéuticas biológicas
 Tratamientos biológicos.....................................
368
 Perfil de los antipsicóticos............................
369-383
 Perfil de eficacia y tolerabilidad....................
384-424
 Incumplimiento..........................................425-
429
 Efectos secundarios.................................... 430-
450
 Manejo......................................................451-
454
 368

Tratamientos biológicos
 Históricos:
— Choques de insulina (cura de Sakel)
— Psicocirugía
— Fármacos: reserpina, opiáceos, etc.
 Actuales:
— Fármacos: neurolépticos y nuevos
antipsicóticos
— Otros (terapia electroconvulsiva,
estimulación magnética transcraneal, etc.)
 369
Características
de los antipsicóticos
Clásicos Nuevos (atípicos)

Bloqueo del receptor D2 Bloqueo D2 y 5-HT2

Eficacia ante síntomas positivos Modulación del receptor D2
Efectos secundarios de tipo Eficacia ante síntomas positivos,
extrapiramidal (SEP) negativos, cognitivos
Riesgo de discinesia tardía y afectivos

Hiperprolactinemia Bajo perfil de efectos extrapiramidales

(SEP)
Bajo riesgo de discinesia tardía
Ausencia de hiperprolactinemia
 370

Antipsicóticos clásicos
 Incisivos  Sedativos
— Haloperidol — Clorpromazina
— Zuclopentixol — Levomepromazin
— Trifluoperazina a
— Perfenazina — Clotiapina
— Pimozida — Tioridazina
 Atípicos  Depot
— Sulpirida — Flufenazina
— Loxapina — Zuclopentixol
— Pipotiazina
 371
Nuevos antipsicóticos
(atípicos)
 Bloqueo D2 y 5-HT2  Modulación
— Clozapina dopaminérgica
— Olanzapina — Amisulprida
— Quetiapina — Aripiprazol
— Risperidona
— Ziprasidona
 Depot
— Risperidona
 372

Perfil del antipsicótico ideal

Detección precoz Control de síntomas Prevención de
recaídas
Rehabilitación

 Eficacia en todo tipo de síntomas

 Prevención de recaídas y suicidio
 Buena tolerancia. Sin toxicidad
 Facilidad de administración (i.m., depot, etc.)
 Facilita la rehabilitación funcional
 Bien aceptado por el paciente
 Comparación de perfiles 373
de seguridad y eficacia
de antipsicóticos atípicos
Amisulprida Aripiprazol Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Sertindol Ziprasidona

Eficacia frente a Alta ? Alta Media Media Media Media/alta Media

síntomas
negativos

Eficacia frente a ? Memoria Ejecución Velocidad de Atención, Aprendizaje Tiempo de Atención,

síntomas verbal 2.a motora; proceso/ memoria, verbal reacción memoria,
cognitivos aprendizaje atención; ejecución declarativo, ejecución
verbal ejecución motora, habilidades de motora,
general, función memoria función
organización ejecutiva visuomotora ejecutiva (?)
perceptiva

Riesgo de ? ? Reducido Reducido ? ? Reducido ?

suicidio
Síntomas Relacionado Sin indicios Sin indicios Casi sin Sin indicios
extrapiramidales con dosis indicios con
dosis 

Sedación Leve Leve Fuerte Moderada Moderada Leve Sin efecto Leve
 Peso Poco Poco/sin* Fuerte Fuerte Alguno Alguno Alguno Poco/sin
Efectos ? ? Riesgo  de Riesgo  de Riesgo de Riesgo de Sin evidencia Sin evidencia
metabólicos diabetes diabetes diabetes diabetes clínica* clínica*

Otros efectos ? -  Actividad Actividad Actividad  Prolactina Prolonga Prolonga QTc,

colaterales anticolinérgica anticolinérgica anticolinérgica QTc, 
agranulocitosis, media leve volumen prolactina (?)
 salivación eyaculatorio

*Datos limitados.
 374
Perfil de eficacia
de antipsicóticos atípicos
Risperidona
Amisulprida Clozapina Olanzapina Quetiapina <6 mg/día Sertindol Ziprasidona Zotepina

Signos +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++

positivos

Signos +++ +++ ++ ++ ++ ++ ++ ++

secundarios
negativos

Signos ++ + ± ± ± ± ± ±
primarios
negativos
o déficit
Ansiedad ND ++ + ± ++ ± ± +

Depresión ++ ++ ++ ± + ± ± +

Blin, 1999
 375
Riesgo comparativo de efectos
adversos de los antipsicóticos
 Comparadores: haloperidol y tioridazina

Fármaco SEP Antimuscarínicos  PLT  Peso Convulsiones Sedación Hipotensión Prolonga Dislipidemia
postural QTc

Tioridazina + +++ ++ ++ + + ++ +++ ++

Haloperidol +++ + +++ + + + + + +

Amisulprida + - +++ + + + + + ?

Aripiprazol + -  - + - + + -
Clozapina - +++ - +++ +++ +++ +++ + +++
Olanzapina + + + +++ + ++ + + +++
Quetiapina - + - ++ + ++ ++ + ++
Risperidona ++ - +++ ++ + + ++ + -

Ziprasidona + - + - + + + ++ -

Zotepina + - ++ ++ ++ ++ + + ?

SEP: síntomas extrapiramidales. riesgo: - mínimo, + pequeño, ++ moderado, +++ alto, ? no claro.

Haddad y Sharma. CNS Drugs 2007; 21: 911-936

 376
Perfil de efectos secundarios
de antipsicóticos atípicos
Efectos secundarios Efectos secundarios
extrapiramidales vegetativos
Dosis bajas Dosis elevadas

Amisulprida — + ++
Clozapina + + +++
Olanzapina + + +++
Quetiapina + + ++
Risperidona + ++ ++
Sertindol — — ++
Ziprasidona + + ++
Zotepina + ++ ++
 377
Afinidad a subtipos
receptoriales
Constantes de afinidad de varios antipsicóticos
para receptores de los sistemas de
neurotransmisión
Fármaco D D 1
clásicos
D α α
2 H 3 5-HT 1C 5-HT
1 2 M 1 2 2 1

Quetiapina 1.243 329 90 270 30 148 >10.000

Olanzapina 31 ± 0,7 11 ± 2 19 ± 1 228 ± 7 ± 0,3 23 ± 3 5 ± 0,7 1,9 ±
40 0,2
Clozapina 85 ± 0,7 126 ± 20 89 7 ± 4 7 ± 0,3 23 ± 3 5 ± 0,7

Risperidona 75 ± 8 3 ± 0,1 2 ± 0,1 8 ± 3 155 ± 60 0,6 ± 1,9 ±

3 ± 0,7 35 0,4 0,2
Remoxeprid >10.000 274 ± 27.870 >10.000
>1.000 179 3,2 2.904 >10.000 >10.000 >3.000
a
25 ± 7 2,8 2,3 46 ± 6 >3.000
Amisulprida
1 ± 0,04 360 ± 3.630
Haloperidol
98 1.475

Moorey y cols., 1993; Schoemaker y cols., 1996

 378
Perfil de unión a receptores
de los antipsicóticos
Receptor Amisulprida Aripiprazol Clozapina Haloperidol Olanzapina Risperidona Ziprasidona

Familia D1D1 — + + ++ —

D5 — + + ND ND

Familia D2D2 ++ + +++ ++ +++

D3 +++ + ++ ND ++

D4 — ++ ++ ++ ++

5-HT1A — — — — +

5-HT1D — — — — ++

5-HT2A — +++ ++ +++ +++

5-HT2C — ++ — ++ +++

5-HT3 — + — + —

5-HT4 — — — ND ND

α 1 — +++ +++ ++ +++

α 2 — ++ — — +++

H1 — +++ — +++ +++

Muscarínico — ++ — ++ —
Sigma — — +++ ND +
 379
Afinidad de los antipsicóticos
por el receptor D2
Quetiapina
100
Clozapina

10 Olanzapina
Ziprasidona
Amisulprida
Risperidona Dopamina K
1 Clorpromazina
Haloperidol
(1,5 nM)

0,1
 380

Disociación del receptor D2

Antipsicóticos atípicos Antipsicóticos clásicos

RÁPIDA MEDIA LENTA

Quetiapina
Clozapina Olanzapina Haloperidol
Remoxipri
da
Amisulprid Sertindol Racloprida Clorpromazina
a

01 2 4 6 8 1 2 3
0 0 0
Minutos para la liberación del 50% del antipsicótico del D2
 381
Perfil de afinidad receptorial
de los antipsicóticos
Clozapina Quetiapina Amisulprida
M D1 D2 D1 D
2
5-HT2A
H1
5-HT1A
5-HT2A D2/D3
α 1
H1
α 2
5-HT1A α 2
α 1

Olanzapina Risperidona Haloperidol

D1 D H1
2
α H1 D1
2 A1 D1
α 1 D2
5-HT2A
M 5-HT1A
α 1

5-HT2A D2
H1
Golletein, 1999
 382
Bases racionales del
tratamiento

Estriado: caudado,
putamen y globus pallidus
Corteza frontal

Núcleo accumbens

Locus niger

Área tegmental
ventral
 383
Vías dopaminérgicas y efectos
clínicos de su bloqueo
 Mesolímbica (A-10): su bloqueo disminuye los
síntomas positivos y la hiperdopaminergia del
núcleo accumbens
 Mesocortical: existe una hipodopaminergia que
puede mejorar con algunos de los nuevos
antipsicóticos; está asociada al déficit cognitivo
 Nigroestriada: el bloqueo produce síntomas
extrapiramidales, acatisia y parkinsonismo
 Tuberoinfundibular: el bloqueo libera la
secreción de prolactina
 Efecto de los nuevos 384
antipsicóticos
y perfil de eficacia-tolerabilidad
 Selectividad mesolímbica (A-10)
— Menor nivel de efectos
extrapiramidales/discinesia tardía
 Bloqueo de antagonistas NMDA
— Mejoría de la psicosis, la cognición y los
síntomas negativos
 Bloqueo del receptor 5-HT2
— Mejora la tolerancia del bloqueo D2
— Mejora la función cognitiva
 Incremento de la expresión c-fos en la corteza
prefrontal
— Mejoría de la cognición y los síntomas afectivos

Maguire, APA 2002

 385
La ocupación de receptores D2
predice la respuesta clínica
100
Porcentaje de respondedores ICG (p <

90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0,001)

p = 0,07
< 65 > 65 en
síntomas
Porcentaje de ocupación de receptores D2positivos
del PANNS
Respuesta Ausencia de
respuesta
Kapur y cols., Am J Psychiatry 2000
 386
del estriado predice
acatisia/SEP
90
80
70 78%
60
50
40
%

30
20
10
0
Sujetos individuales

Sujetos con
acatisia/SEP
SEP: síntomas
extrapiramidales
Kapur y cols., Am J Psychiatry 2000
 387
Risperidona: ocupación
de receptores D2

100
90
80
70 SEP-acatisia
60
50 Respuesta clínica
40
%

30
20
10
0
0 2 4 6 8 10 12

Dosis (mg/día)
Ocupación de receptores D2

Kapur y cols., Am J Psychiatry 1999

 388
Olanzapina: ocupación
de receptores D2

90
80
70 SEP-acatisia
60 Respuesta clínica
50
40
%

30
20
10
0
0 5 10 15 20 25 30 35 40

Dosis (mg/día)
Ocupación de receptores D2

Kapur y cols., Am J Psychiatry 1999

 389
Clozapina: ocupación
de receptores D2
SEP-
Nunca cruza el límite deacatisia
los SEP
70
60
50
Respuesta
40
clínica
30
%

20
10
0
0 100 200 300 400 500 600 700 800

Dosis (mg/día)
Ocupación de receptores D2

Kapur y cols., Am J Psychiatry 1999

 Quetiapina: ocupación de 390
receptores D2. Estriado: sin
SEP
Nunca cruza el límite de los SEP
25

20 Respuesta
15 clínica

10
%

0
0 150 300 450 600 750

Dosis (mg/día)

Ocupación de receptores D2

Kapur y cols., Am J Psychiatry 1999

 Quetiapina: ocupación de 391
receptores D2 en el sistema
límbico (accumbens)

60 57 64
70
50 60
40 50
30 40
%

20
20
30
10 20
0
10
3h 9h 0
0
2 24 h
h
400 mg 450 mg
 Características de algunos 392
antipsicóticos: selectividad
límbica
 Reversión del efecto anfetamínico a dosis más
bajas en la vía A-10 que en la A-9
 Tras dosis crónicas, selectividad en la
inhibición de la vía dopaminérgica A-10
 Incremento selectivo en la expresión c-fos en
áreas límbicas, pero no motoras
 Ausencia de SEP

Goldstein y cols., 1993; Vahid-Ansari y cols., 1996

 Características de algunos 393
nuevos antipsicóticos:
modulación dopaminérgica
 La amisulprida a dosis bajas tiene un efecto
prodopaminérgico en la corteza frontal, lo que
la hace también eficaz en síntomas negativos y
en alteraciones cognitivas
 El aripiprazol tiene efectos sobre el receptor
D2, como agonista parcial competitivo: en
situaciones hipodopaminérgicas es activador
(corteza frontal) y en situaciones de
hiperdopaminergia es inhibidor (sistema
límbico)
 394
Características de algunos
nuevos antipsicóticos: dosis
 Con amisulprida, dado su mecanismo de acción
y su escasa incidencia de SEP a las diferentes
dosis recomendadas, se recomienda iniciar el
tratamiento a dosis plena. En fase aguda debe
iniciarse el tratamiento con 800 mg/día,
pudiendo incrementarse hasta un máximo de
1.200 mg/día. En fase de mantenimiento, debe
ajustarse la dosis en función de la
sintomatología predominante, recomendándose
un rango de 600 a 400 mg/día en pacientes con
predominio de sintomatología positiva y un
rango de 300 a 100 mg/día en aquellos con
predominio de sintomatología negativa
Continúa
 395
Características de algunos nuevos
antipsicóticos: dosis (cont.)
 Con olanzapina, en cuanto a dosis, «más es
más»; la buena tolerancia permite dosis de
hasta 20-30 mg/día y se obtiene una eficacia
mayor con escaso riesgo de SEP
 Con quetiapina, dada la ausencia de SEP, tiene
sentido aumentar la dosis por encima de las
habituales (400-800 mg/día) para un bloqueo
D2 suficiente
 Con risperidona «menos es más», y ofrece su
mejor perfil a dosis en torno a los 4 mg
 396
Dosis ideal y perfil de
ocupación
 El margen de dosis ideal permite un bloqueo D2
superior al 65% (asociado con eficacia clínica)
e inferior al 78% (asociado con efectos
extrapiramidales)
 Algunos nuevos antipsicóticos no alcanzan la
cifra del 65% salvo transitoriamente por una
constante de disociación (k-off ) rápida
(quetiapina, clozapina)
 397
Hipótesis dopaminérgica
de la esquizofrenia

Up-regulation

Psicosis Agudo Crónico Recaída por

aguda: up-regulation
Síntomas + Efectos antipsicóticos • Aumento de
agitación clásicos: dosis
• SEP-acatisia • Más SEP, etc.
• Discinesia tardía
 398
Efectos de los nuevos
antipsicóticos

Psicosis aguda: Efecto crónico: Déficit Nuevos

dopaminérgi antipsicóticos:
Control de síntomas • Sin up- activan la liberación
+ regulation co en la
corteza dopaminérgica por
agitación • Sin SEP-acatisia efecto bloqueante
frontal: 5-HT2A : eficacia en
• Sin discinesia síntomas
tardía síntomas negativos y
negativos cognitivos
 399
Constante de disociación (K-
off )
120

100

80
50% de
60 disociación en
% más de 80 min
40

20
50% de
0 disociación en
0 15 30 45 60 75 90 menos de 90
seg

Tiempo
(seg)

Kapur y cols., J Psych Neurosci 2000

 400
Una K-off rápida predice
atipicidad
 Los diferentes antipsicóticos tienen una K-on
similar (igual o superior al 60% Eficacia en
síntomas positivos)
 Las diferencias en clínica vienen dadas por sus
diferencias en K-off: Eficacia en síntomas
negativos
— Antipsicóticos más «pegajosos»: clásicos
— Antipsicóticos más «volátiles»: atípicos
 Los atípicos tienen una disociación más rápida y
menor afinidad que los clásicos:
clozapina-quetiapina-amisulprida >> olanzapina
> risperidona > haloperidol
 401
Afinidad por Melperona
Perlapina

el receptor D2 100 Quetiapina

Remoxiprida
Clozapina

Amoxapina

Sulpirida
10 Loxapina Alta para
Iloperidona D2
Molindona
Olanzapina
Ziprasidona

K para D2 (nM)
Sertindol
Amisulprida
Moperona, racloprida
trifluoperazina, pimozida
1 Risperidona
Clorpromazina
Clorprotixeno
Flufenazina
Haloperidol
Flupentixol-cis
Perfenazina
Droperidol
Tiotixeno-cis
Butaclamol-(+)
0,1

Tiotixeno-cis
Butaclamol-(+)

Nemonaprida

0,01 A
 402
Actividad intrínseca
en los receptores D2
La eficacia intrínseca describe la habilidad de un compuesto
para activar los receptores

Receptor D2
Plena activación
Agonista completo (dopamina)

Sin activación
Antagonista (haloperidol,
risperidona, etc.)

Antagonista intermitente: Bloqueo parcial

(quetiapina, olanzapina, clozapina,
amisulprida a dosis elevadas, etc.)
Agonista parcial (amisulprida Activación parcial
a dosis bajas, aripiprazol)
 403
Afinidad relativa por los
receptores D2 y 5-HT2*
D2
Baja Intermedia Alta

Haloperidol
Baja Amisulprida
Flupentixol

5-HT2A
Olanzapina Risperidona
Clozapina Risperidona (dosis
Alta Quetiapina Sertindol elevadas)
Ziprasidona

*En relación con las dosis clínicas habituales

Kasper y cols., 1999

 404
Amisulprida: perfil
farmacológico
Perfil farmacológico Consecuencia clínica

Selectivo para receptores D2 y D3 Eficacia en síntomas positivos,

negativos, cognitivos y afectivos
Sin efectos vegetativos, anticolinérgicos o vasculares
Menor incremento de peso

Selectividad límbica Buena tolerancia

sin acción en el nigroestriado (menor incidencia de SEP)

Antagonista D2 postsináptico Eficacia en síntomas positivos y

(400 a 1.200 mg) negativos (incluidos primarios)

Antagonista D2/D3 presináptico Eficacia en síntomas negativos

en el sistema mesocortical (incluidos primarios)
(100 a 300 mg)
 405
Amisulprida: resumen
sobre eficacia
Episodio agudo

PANSS positivo PANSS negativo ICG BPRS

Amisulprida = haloperidol
Amisulprida > haloperidol
Amisulprida > haloperidol
Amisulprida = risperidona
Amisulprida = risperidona
Amisulprida = risperidona
Amisulprida = olanzapinaAmisulprida = olanzapina Amisulprida = olanzapina

6 meses
PANSS positivo-PANSS negativo-BPRS- SOFAS-Respuesta subjetiva positiva
Amisulprida SANS
= risperidona Amisulprida > risperidona

12 meses
PANSS negativo-BPRS-QSL-GAF

Amisulprida > haloperidol

Síntomas negativos primarios

SANS

Amisulprida > placebo

 406
Amisulprida:
resumen sobre tolerabilidad

Síntomas extrapiramidales

Simpson-Angus SAS

Amisulprida = risperidona Amisulprida > haloperidol

Amisulprida = olanzapina

Efectos endocrinos

Amisulprida = haloperidolHaloperidol < risperidona

Incremento de peso

Amisulprida < haloperidol < risperidona < quetiapina < clorpromazina < olanzapina < clozapina
 Amisulprida: eficacia en 407
episodios agudos frente a
risperidona

PANSS positivo PANSS negativo

Reducción en la subescala PANSS (%)

Reducción en la subescala PANSS (%)

39 p = 0,09
60 52 40
48
50 31
30
40

30 20

20
10
10

0 0
Amisulprida Risperidona Amisulprida Risperidona
800 mg 8 mg 800 mg 8 mg
(n = 115) (n = 113) (n = 115) (n = 113)

Peuskens y cols., 1999

 Amisulprida: eficacia en 408
episodios agudos frente a
olanzapina
Subescala BPRS
Cambio medio D0-D2 meses

8
6,9
6,1 6,2
5,6
6

3,6 3,5 3,4

4 3 2,9 3,1

1,5 1,4
2

0
ió ,
es ad

d
n
o
a rgi

is
n

da
ió
ns de orn
pr ed

os
ac
e

i
nt
de nsi

til
An

ic
t

tiv
as

o ie

Ps
os
am l
A

Tr

Ac

H
pe

Amisulprida Olanzapina

Martin y cols., 2002

 Amisulprida: eficacia 409
en episodios agudos.
Mejora de síntomas depresivos
Reducción media en la subescala BPRS Subescala depresión/ansiedad BPRS

6 5,6 + 6,1
4,4 + 5,5
5
3,7 + 4,7
4

0
Amisulprida Haloperidol Risperidona
400 a 800 mg 15 a 20 mg 8 mg
(n = 339) (n = 160) (n = 113)

Estas diferencias significativas (p = 0,01) a favor de

amisulprida se manifiestan ya a las 2 semanas de
tratamiento
Peuskens y cols., 2002
 Amisulprida: seguridad en 410
fase aguda. Síntomas
extrapiramidales
Escala de Simpson-Angus

0,1 0,1
NS NS
Cambio medio Dmáx -D0

Cambio medio Dmáx - D0

0,05 0,05
0,01
–0,01 –0,03 –0,007
0 0

–0,05 –0,05

Amisulprida Risperidona Amisulprida Olanzapina

–0,1 –0,1 200-800 mg 5-20 mg
800 mg 6 mg
(n = 114) (n = 113) (n = 189) (n = 188)

Peuskens y cols., 1999 Martin y cols., 2002

 Amisulprida: seguridad en 411
fase aguda. Efectos
endocrinos
10
Porcentaje de enfermos

p < 0,05 6%
NS
5

4%

1%*
0
Amisulprida Haloperidol Risperidona
n = 579 n = 214 n = 113

*Una alteración endocrina por lo menos

Coulovrat, 1999
 412
Control metabólico en
pacientes con esquizofrenia
6

5
Aumento de peso (kg)

4
 Grupo de
olanzapina
3
 Grupo de
2 amisulprida

0
428 14
56 28 90 120 150 180
Visita del estudio (días)
Cambio de medio de peso corporal a lo largo del período de tratamiento de 6 meses.
Los dos grupos de tratamiento presentaban una diferencia significativa (p = 0,0004: análisis de
covarianza).
Peuskens J y cols. Int Clin Psychopharmacol 2007; 22: 145-152
 Cambios tempranos en la 413
lipidemia durante el tratamiento
con antipsicóticos atípicos
 Estudio prospectivo, abierto, en 35 pacientes con
esquizofrenia (CIE-10) bajo tratamiento con:
— Amisulprida (n = 12)
— Ziprasidona (n = 6)
— Clozapina (n = 8)
— Olanzapina (n = 9)
 Comparación de peso corporal y lípidos séricos a las 4
semanas
  IMC, colesterol total y triglicéridos y  HDL en
pacientes tratados con clozapina y olanzapina
 Amisulprida y ziprasidona: perfil más favorable respecto
a la ganancia de peso y la hiperlipidemia

Rettenbacher MA, Ebenbichler C, Hofer A y cols. Early changes of plasma

lipids during treatment with atypical antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol
 Alteraciones del metabolismo 414
de glucosa con clozapina
o amisulprida
 Estudio prospectivo, abierto, en pacientes con
esquizofrenia, en tratamiento con
— Amisulprida (n = 12)
— Clozapina (n = 10)
 Evaluación mensual de peso corporal y resistencia a
insulina, durante 12-16 semanas
  IMC, niveles séricos de insulina en ayunas y HOMA IR
(Homeostasis Model Assessment for Insulin Resistence)
en pacientes tratados con clozapina
 Ninguno de los parámetros se incrementó
significativamente en los pacientes tratados con
amisulprida

Rettenbacher MA, Ebenbichler C, Hofer A y cols. Early changes of plasma

lipids during treatment with atypical antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol
 Alteraciones del metabolismo 415
de glucosa con clozapina
o amisulprida

50
40
30

20
HOMA IR semana 12-16

10

5
4
3

1 Amisulprida
Clozapina

1 2 3 4 5 10 20 30 4050
HOMA IR basal

Rettenbacher MA, Ebenbichler C, Hofer A y cols. Early changes of plasma

lipids during treatment with atypical antipsychotics. Int Clin Psychopharmacol
 416

Incremento de peso
Incremento de peso (kg) en 10 semanas:
metaanálisis de todos los estudios

Clozapina 4,45

Olanzapina 4,15

Clorpromazina 2,58

Quetiapina 2,16

Risperidona 2,12

Haloperidol 1,08

Amisulprida 0,82

0 0,5 1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 4,5

Allison y cols., 1999; Taylor, 2000; Müller-Spahn, 2001

 417

Tasa de abandonos

50 46
43
que abandonan el tratamiento

40
30
30
Pacientes

22
(%)

20

10

0
Amisulprida Risperidona Olanzapina Quetiapina

Leutch y cols., 2002

 418
Amisulprida permite iniciar
el tratamiento a dosis plena

Fase aguda

Paciente no tratado 800 mg/día

en dos tomas
Cambio de tratamiento (Hasta 1.200 mg/día)

Fase de mantenimiento

Con síntomas positivos 600-400 mg/día

en dos tomas

Con síntomas negativos 300-100 mg/día

en una toma

Neuropsychobiology 2001; 44: 41-46

 419
Amisulprida no necesita
fase de titulación

Retirar el Iniciar el tratamiento

tratamiento previo con amisulprida a
progresivamente + dosis plena
(1-4 semanas) (800 mg/día en fase aguda)

Tiempo

Inicio de amisulprida Fin del tratamiento previo

1 a 4 semanas

Neuropsychobiology 2001; 44: 41-46

 420
El aripiprazol es un agonista
parcial en los receptores hD2L
Dopamina
de respuesta dopaminérgica

100 100 nM dopamina

+ aripiprazol
Porcentaje máximo

50
100 nM dopamina
+ haloperidol

Aripiprazol
0
Haloperidol
10-10 10-9 10-8 10-7 10-6 10-5
Fármaco
Células D2L de ovario de hámster chino expuestas a 10 µM de EEDQ.
Datos de Bristol-Myers Squibb Co., y Otsuka Pharmaceutical Co., Ltd.
 421

Aripiprazol: farmacodinámica
 Agonista parcial de los receptores D2
— En la esquizofrenia la actividad dopaminérgica
varía en diferentes áreas del cerebro: existe
hiperactividad en regiones mesolímbicas (síntomas
positivos) e hipoactividad en regiones
corticofrontales (síntomas negativos y cognitivos)
— El aripiprazol actúa como antagonista funcional en
condiciones de hiperdopaminergia y como
agonista parcial en zonas hipodopaminérgicas
 Agonista parcial de los receptores 5-HT1A
 Antagonista de los receptores 5-HT2A
 Efecto global de estabilización del sistema dopamina-
serotonina
 422

Aripiprazol: farmacocinética
 Biodisponibilidad = 87%
 Semivida de eliminación (T1/2) ~ 72 h
 La dosis proporcional a la Cmáx y el área bajo la
curva (AUC) se sitúa entre 5 y 30 mg/día
 Es metabolizado por más de un citocromo del
sistema P450, por lo que su potencial de
interacciones parece bajo
 No requiere ajuste de la dosis en caso de
insuficiencia renal o hepática
 Actividad relativa 423
de varios antipsicóticos
en los receptores 5-HT1A
120

100
Máximo efecto estimulante

80

60

40

20

0
5-HT Ziprasidona Buspirona Aripiprazol Clozapina Risperidona
 Genes y alelos asociados con 424
respuesta
a antipsicóticos

Fármaco Gen Polimorfismo Alelo asociado a Consecuencias

mala respuesta clínicas
Clozapina 5-HT2A T102C C102 No funcional. En
desequilibrio de
ligamiento con
A-1438G
His452Tyr Tyr452
A-1438G G-1438 ?
¿Alteración en la
expresión génica?
5-HT2c Cys23Ser Cys23 ?

Clorpromazina D4 VNTR (48bp) Alelo 2 rep ¿Alteración del

mecanismo de unión
del fármaco al
receptor?

Gutiérrez y cols., 2000; Collier y cols., 2002

 425
El problema del
incumplimiento
 La necesidad de hospitalización se duplica en
los pacientes que no siguen correctamente el
tratamiento
(Curson, 1985)
 El 74% de los pacientes abandonan el
tratamiento en 2 años (Weiden, 1991)
 El abandono de los antipsicóticos es la mayor
causa de recaídas e induce un riesgo seguro de
reagudización y un deterioro en el
funcionamiento social (Johnson, 1983)
 Consecuencias de la 426
interrupción de los
antipsicóticos
 Mayor gravedad clínica (Curson, 1985)
 Mayor duración del período de recuperación
(Loebel, 1995)
 Mayor índice de refractariedad (Loebel, 1995)
 Mayor riesgo de suicidio (Cohen, 1964)
 Más conductas violentas (Virkunen, 1974;
Tanay, 1987)
 Peor pronóstico a largo plazo (Wyatt, 1995)
 427
Predictores de abandono de
antipsicóticos
Hillside Hospital First Episode
Study
Clase social

Enfermedad de Parkinson

Educación

Depresión

Función ejecutiva

0 2 4 6 8 10

Robinson, Arch Gen Psychiatry 1999; 56: 241

 428
Tasas de recaída por dejar
los antipsicóticos
Autor n Meses Recaída (%)

Hogarty, 1976 41 12 65
Johnson, 1976 23 6 53
Denker, 1980 32 24 94
Cheung, 1981 30 18 62
Johnson, 1979 60 18 80
Wisted, 1981 14 12 100
Adejide, 1982 70 12 56

Total 270 73

Ayuso Gutiérrez, 1999

 Los nuevos antipsicóticos 429
mejoran el cumplimiento del
tratamiento
Porcentaje de pacientes según el grado de cumplimiento (6
meses)
10
0
11,1
19,4 27,1
80
Pacientes (%)

60 **
40 84,8 74,2 69,8

20 *
0

Alto: ≥80% Moderado: 60-79% Bajo: 20-59% Nulo: <20%

*p = 0,001 frente a risperidona

**p = 0,022 frente a haloperidol

Gómez y cols., J Clin Psychiatry 2000


Efectos secundarios posibles
 SNC:
— Sedación-agitación
— Extrapiramidales:
temblor, distonías,
acatisia, parkinsonismo
— Discinesia tardía
— Convulsiones
— Síndrome neuroléptico
maligno
 Anticolinérgicos:
— Sequedad de mucosas
— Estreñimiento,
retención de orina
— Vista borrosa
430
 Cardiovascular:
— Hipotensión ortostática
— Alteraciones en el ECG
— Aumento del intervalo QT
— Fibrilación ventricular
 Endocrino:
— Hiperprolactinemia
— Amenorrea-impotencia
— Galactorrea,
ginecomastia
— Aumento de peso
— Resistencia a la insulina
Continúa
 431
Efectos secundarios posibles
(cont.)
 Hematológicos:  Hepáticos:
— Leucopenia — Elevación de las
transaminasas
— Agranulocitosis — Hepatitis
 Dermatológicos: colestásica
— Fotosensibilidad  Otros:
— Alergias — Enlentecimiento
motor
 Oftálmicos: — Afectación cognitiva
— Retinopatía — Alteración de la
pigmentaria conciencia
— ¿Cataratas? — Disminución de la
expresividad
emocional
 432

Contraindicaciones (relativas)
 Enfermedad de  Hemiplejía
Parkinson  Glaucoma de ángulo
 Arteriosclerosis agudo
 Alteración del  Tumor cerebral
intervalo QT  Hipertrofia
 Epilepsia prostática
 Insuficiencia hepática  Gestación
 Insuficiencia renal  Alteraciones
hematológicas
 Criterios diagnósticos del 433
síndrome neuroléptico
maligno
 Tratamiento con neurolépticos en los 7 días
previos
 Hipertermia (≥ 38 ºC)
 Rigidez muscular
 Cinco de los siguientes: — Sudor o sialorrea
— Alteración de la — Temblor
conciencia — Incontinencia
— Taquicardia — ↑ CPK-mioglobinuria
— Alteración de la presión —
Leucocitosis
— Taquipnea-hipoxia — Acidosis metabólica
— Hipoxia (enfermedades o drogas)
 Exclusión de otras causas
 secundarios extrapiramidales: 434
ventajas de los antipsicóticos
atípicos

Mejor
adherencia
Menos
síntomas negativos Menos riesgo de
secundarios discinesia tardía

Ventajas de la
ausencia de SEP

Mejoría Menos efectos

cognitiva motores-estigma

Menos disforia

Jibson y Tandon, 1998

 435
Tratamiento de los síntomas
extrapiramidales
 Hipertonía, rigidez,  Acatisia:
parkinsonismo: — β -bloqueantes
— Anticolinérgicos — Benzodiazepinas
— Benzodiazepinas..
— Anticolinérgicos
.
— Antidepresivos
 Temblor:
— Reducir las dosis...
— Anticolinérgicos
— β -bloqueantes
 Mejor:
 Discinesia tardía: — Usar
— Vitamina E,
antipsicóticos
melatonina con bajo perfil
de SEP
— Muy resistente
 Los síntomas extrapiramidales 436
están relacionados con la
dosis

3 †
†
Cambio medio máximo
en el ESRS

*
2
*

0
Dosis crecientes de risperidona Haloperidol
1 mg 4 mg 8 mg 12 mg 16 mg 10 mg
(n = 229) (n = 227) (n = 230) (n = 226) (n = 224) (n = 226)
*p < 0,05 frente a 1 o 4 mg/día de risperidona
†
p < 0,05 frente a 1, 4, 8 o 12 mg/día de Risperidona Haloperidol
risperidona
Owens, 1994; Peuskens, 1995
 437
Consecuencias potenciales
de la elevación de prolactina

Disfunción
sexual

Ginecomastia Amenorrea

Elevación de
Impotencia prolactina Osteoporosis

Aumento
Galactorrea
del pecho
 438
Efecto de los antipsicóticos
en el QTc
Cambio en el QTc desde la línea de base (mseg)

Ziprasi- Risperi- Olanza- Quetia Halo- Tiorida-

dona dona pina -pina peridol zina

Corrección al inicio 15,9 3,6 1,7 5,7 7,1 30,1

Corrección de Bazett* 20,3 9,1 6,8 14,5 4,7 35,6
Corrección de la FDA 16,5 4,3 2,3 6,9 6,8 30,8
Corrección de Fridericia 15,5 3,0 1,1 4,8 7,3 29,6
Corrección de Hodges 14,9 3,3 2,5 7,5 7,4 28,7
Corrección Framingham 14,9 3,7 1,6 4,4 6,1 28,5
Corrección lineal 14,6 3,3 1,2 3,8 6,3 28,1

*El método de Bazett se considera poco

exacto.

Funck-Brentano y Jaillon, 1993

Pfizer Study 54, FDA Psychopharmacological Drug Advisory Committee 19th,
 439
Qtc: variación media
en un estudio comparativo
Milisegundos entre situación basal y equilibrio

Olanzapina

Risperidona

Quetiapina

Ziprasidona

Tioridazina

0 5 10 15 20 25 30 35 40
Bazett (1) Fridericia (2)

1. Briefing Document for Ziprasidone Capsules, FDA Psychopharmacological Drugs Committee,

19 de julio de 2000
2. Pfizer Inc. Study Report of Ziprasidone Clinical Pharmacology Protocol. Rockville, Md. FDA
 Interacciones de los 440
antipsicóticos. Precauciones
según la ficha técnica
 Aripiprazol
— Precaución con el uso asociado de:
• Inhibidores (CYP2D6): antiarrítmicos Ia, quinidina, paroxetina,
fluoxetina, etc.
• Inhibidores (CYP3A4): azoles, macrólidos, inhidores de la
proteasa, antagonistas del calcio, fluoxetina, fluvoxamina
• Inductores: fenobarbital, fenitonía, rifampicina, efavirenz,
nevirapina, primidona, etc.
 Olanzapina
— Precaución con el uso asociado de:
• Inductores: carbamazepina
• Inhibidores (CYP1A2): tabaco, fluvoxamina, ciprofloxacino
 Quetiapina
— Evitar el uso asociado de:
• Inhibidores (CYP3A4): azoles, macrólidos, inhidores de la proteasa,
antagonistas del calcio, fluoxetina, fluvoxamina
— Precaución (riesgo de ineficacia) con:
• Inductores (CYP3A4): carbamazepina, fenitoína, rifampicina
 Risperidona
— Precaución con el uso asociado de:
• Inhibidores (CYP2D6): antiarrítmicos Ia, quinidina, paroxetina,
fluoxetina, fenotiazinas, etc.
• Inductores: fenobarbital, fenitonía, rifampicina
 441
Interacciones de los
antipsicóticos
Haloperidol Amisulprida Aripiprazol Clozapina Olanzapina Quetiapina Risperidona Ziprasidona

Antiparkinsonianos + + + + + + + +

En la distribución - - - + - - - -
CYP1A2 + - - + + - - -
CYP2D6 + - + + + - + -
CYP3A4 + - + + - ++ + -
Benzodiazepinas - - - + - - - -
Depresores de la - - - ++ - - - -
médula ósea
Depresores del SNC + + + + + + + +

Litio + + + + + + + +
Prolongación del + + + + + + + +
QTc
Antihipertensivos + + + + + + + +
Adrenérgicos + - - + - - + -
Antihistamínicos - - - + + + - -
Anticolinérgicos - - - + + - - -
 442
Otros efectos tóxicos
y secundarios
 Toxicidad hemática: clozapina
 Incremento de peso: clozapina, olanzapina,
tioridazina
 Incremento de la prolactina: risperidona,
amisulprida, haloperidol
 Congestión nasal: tioridazina, sertindol
 Hipotensión: tioridazina, quetiapina
El estigma puede ser debido a 443
efectos secundarios
neurolépticos

Los signos más evidentes de la enfermedad

pueden deberse a los efectos secundarios de
la medicación neuroléptica

Estigma

Alteración de la funcionalidad
 444
Efectos secundarios
cognitivos

Disminución de la capacidad
de aprendizaje/estudio
Dificultades para leer y memorizar

Disminución de las posibilidades de empleo

Disminución del desarrollo social/laboral
 445
Función cognitiva y
alteraciones extrapiramidales
 Función motora y cognición están relacionadas
(Alexander, 1986)
 Los esquizofrénicos con discinesia tardía tienen
mayor disfunción cognitiva (Brown, 1992)
 Las disfunciones cognitivas preceden a la
discinesia tardía (Wegner, 1986)
 El parkinsonismo inducido por neurolépticos
genera más déficit en orientación y memoria
(Brown, 1991)
 446
Disfunción cognitiva por SEP
(Krausz 1999)
Cuestionario de quejas de Frankfurt

Falta automatización

Motilidad

Pensamiento

Percepción

0 1 2 3 4 5 6

Muchos SEP Pocos SEP

 447
Efectos secundarios
y relaciones sociales

Dificultades para establecer relaciones personales

Dificultades para participar en actos públicos (sequedad de boca)
Alteraciones de la esfera sexual

Aislamiento
Disminución de la autoestima
 448
Efectos secundarios
y habilidades/aspecto físico

Torpeza motora
Lentitud
Falta de expresión facial

Rechazo social
Integración deficiente en la sociedad
 Empleo de nuevos 449
antipsicóticos: importancia
para el paciente
Puede vivir una vida normal

Mejora el pensamiento y la atención

Menos efectos secundarios

Mejor control de síntomas positivos

Mejora de la motivación, ánimo, etc.

76 77 78 79 80 81 82 83

%
Encuesta a pacientes tras el paso de neurolépticos a nuevos
antipsicóticos (Naber, ECNP 2000)
 Importancia de los motivos 450
de cambio de un neuroléptico
a un nuevo antipsicótico

Elección del tratamiento (%)

SEP y S (±)

Recaída

Discinesia tardía

Síntomas negativos

Síntomas positivos

Prolactina/disfunción sexual

Disfunción cognitiva

0 10 20 30 40 50 60 70

McEvoy, Scheiffer y Frances, 1999

 451

¿Cuál es la dosis ideal?

Posibles estrategias:
Escalada Dosis
progresiva de dosis de choque
 Ventajas  Ventajas
— Mejor tolerabilidad — Rapidez de
— Mínima dosis eficaz eficacia
 Incovenientes
 Incovenientes — ¿Peor tolerabilidad?
— Tardanza de la
eficacia
 452

Dosis idónea de antipsicóticos

 Eficacia: la que garantice un bloqueo suficiente de los
receptores D2 en el sistema límbico:
— Antipsicóticos con K-off rápida: dosis altas
— Antipsicóticos con selectividad límbica: dosis altas
— Antipsicóticos con riesgo de SEP: dosis medias/bajas
 Tolerancia: la que evite una ocupación excesiva en el
estriado/corteza frontal
— Risperidona, haloperidol, etc.: dosis medias/bajas
— Olanzapina, ziprasidona, amisulprida: dosis medias-
altas
— Clozapina, quetiapina, aripiprazol: dosis altas
 453
Mantenimiento
de los antipsicóticos
 Antipsicóticos con riesgo elevado de SEP:
— Ajustar la dosis a la mínima posible para el
control de los síntomas positivos
 Antipsicóticos con bajo riesgo de SEP:
— Mantener dosis altas, que garantizan la
estabilidad y minimizan las recaídas
 Consenso francés sobre uso 454
de antipsicóticos atípicos
en esquizofrenia
Importancia para el clínico Fase aguda Fase crónica
Eficacia +++ +++
Síntomas positivos +++ +
Síntomas negativos + +++
Agitación +++ +
Depresión + ++
Seguridad + +++
Síntomas extrapiramidales ++ +++
Acatisia ++ +++
Sedación + +++
Ganancia de peso + +++
Disfunción sexual + ++
Cumplimiento +++ +++
Experiencia subjetiva de los pacientes +++ +++

Lecrubier y cols., 2001

 Metaanálisis: antipsicóticos 455
clásicos frente a antipsicóticos
atípicos
 Análisis de regresión de 52 ensayos
controlados aleatorizados (Medline, EMBASE,
PsychLIT, Cochrane)
 12.649 pacientes con esquizofrenia o
trastornos relacionados
 Comparación de antipsicóticos atípicos
(amisulprida, clozapina, olanzapina, quetiapina,
risperidona, sertindol) con antipsicóticos
clásicos (habitualmente haloperidol o
clorpromazina) o antipsicóticos atípicos
alternativos

Geddes y cols., BMJ 2000; 321: 1371-1376 Continúa

 456
Metaanálisis: antipsicóticos clásicos
frente a antipsicóticos atípicos (cont.)
 Criterios
— Reducción de síntomas
— Tasas de abandono Resultados
heterogéneos
— Efectos adversos, SEP: poco frecuentes con los
antipsicóticos atípicos
 La metarregresión sugiere que la dosis de los antipsicóticos
clásicos explica la heterogeneidad de los resultados en la
reducción de síntomas y tasas de abandonos
— Dosis de antipsicóticos clásicos iguales o inferiores
a 12 mg/día de haloperidol o equivalente igualan la
eficacia y tolerabilidad de los atípicos, aunque éstos
causan muy pocos síntomas extrapiramidales
 Los atípicos no resultan más efectivos o mejor
tolerados

Geddes y cols., BMJ 2000; 321: 1371-1376

 Metaanálisis de eficacia de 457
antipsicóticos de segunda
generación
 142 ensayos controlados, aleatorizados, con datos de
eficacia en:
— 124 estudios de antipsicóticos de segunda
generación frente a los de primera generación
(18.272 pacientes)
— 18 estudios de comparación entre antipsicóticos de
segunda generación (2.748 pacientes)
 Eficacia:
— Algunos antipsicóticos de segunda generación >
antipsicóticos de primera generación (clozapina,
amisulprida, risperidona, olanzapina > haloperidol)
— Los antipsicóticos de segunda generación no son un
grupo homogéneo

Davis y cols. Arch Gen Psychiatry 2003; 60: 553-564

 458
Prevención de recaídas
en esquizofrenia con antipsicóticos
de nueva generación
 Ensayos controlados, aleatorizados, de 6 meses o más
de duración, que compararon antipsicóticos de nueva
generación con placebo y/o antipsicóticos clásicos
 Análisis y resultados
— Efectividad de antipsicóticos de nueva
generación en prevención de recaídas (6 estudios
frente a placebo, 983 pacientes): son efectivos
— Recaída/fracaso del tratamiento (11 estudios
frente a antipsicóticos clásicos, 2.032 pacientes):
es menor con antipsicóticos de nueva generación
— Tolerancia: semejante

Leucht y cols. Am J Psychiatry 2003; 160, 7: 1209-1222 Continúa

 459
Prevención de recaídas
en esquizofrenia con antipsicóticos
de nueva generación (cont.)
 Los antipsicóticos de nueva generación tienen
potencial para reducir las tasas de recaídas
 Futuros ensayos deben ser dirigidos a mejorar
aspectos metodológicos
— Elección del comparador
— Uso de dosis adecuadas
— Aplicación de criterios de recaída
clínicamente relevantes
— Monitorizar la adherencia al tratamiento
— Minimización de abandonos

Leucht y cols. Am J Psychiatry 2003; 160, 7: 1209-1222

 Nueva generación de 460
antipsicóticos frente a antipsicóticos
clásicos de baja potencia
 Metaanálisis de todos los ensayos controlados
de antipsicóticos de nueva generación
(amisulprida, clozapina, olanzapina, quetiapina,
remoxiprida, risperidona, sertindol,
ziprasidona, zotepina)
frente a
 Antipsicóticos clásicos de baja potencia
(< clorpromazina: clorprotixeno,
levomepromazina, melperona, mesoridazina,
metotrimeprazina, perazina, pipamperona,
prometazina, protipendil, tioridazina)

Leucht y cols. Lancet 2003; 361: 1581-1589 Continúa

 Nueva generación de
461
antipsicóticos frente a antipsicóticos
clásicos
de baja potencia (cont.)
 Los estudios incluidos reunían criterios del
Cochrane Collaboration Handbook
— A: aleatorización adecuada, o
— B: habitualmente estudios aleatorizados sin
una explicación precisa del método utilizado
 Fueron evaluados con la escala Jadad (valora la
calidad de los ensayos clínicos)
— 1. ¿Es el estudio aleatorizado?
— 2. ¿Es doble ciego?
— 3. ¿Hay descripción de abandonos?
— 4. ¿Se ha descrito la aleatorización
adecuadamente?
— 5. ¿Está descrito adecuadamente el ciego?

Leucht y cols. Lancet 2003; 361: 1581-1589 Continúa

 Nueva generación de
462
antipsicóticos frente a antipsicóticos
clásicos
de baja potencia (cont.)
 Incluidos para el análisis: 31 ensayos con 2.320
pacientes en total
 Antipsicóticos de nueva generación muestran
mayor eficacia que antipsicóticos clásicos de
baja potencia
 Dosis ≤ 600 mg/día de clorpromazina o
equivalentes no generan más riesgo de
síntomas extrapiramidales que los
antipsicóticos de nueva generación

Leucht y cols. Lancet 2003; 361: 1581-1589

 Medidas cautelares para el 463
uso de antipsicóticos en
España
 ¿Son necesarias?
 ¿Están justificadas en 2007?
 ¿Pérdida de oportunidad terapéutica?
 ¿Dificultan el acceso al tratamiento a largo
plazo?
 ¿Está justificada la inequidad regional?
 ¿Es aceptable el agravio comparativo entre
distintas comunidades autónomas?
 ¿Transgreden la cartera de servicios comunes
del Sistema Nacional de Salud 2006?
 464
Antipsicóticos y visado
en ancianos (> 75 años)
 N = 22.890, mayores de 65 años
— Tratados entre 1994 y 2003 con
antipsicóticos típicos o atípicos
— ¿Incremento del riesgo de mortalidad?
— ¿Son necesarias medidas cautelares?
— Conclusión: los antipsicóticos
convencionales no demuestran ser más
seguros que los atípicos en población
involutiva sin demencia

Wang y cols. N Engl J Med 2005; 353; 22: 2335-2341 Continúa

 465
Antipsicóticos y visado
en ancianos (> 75 años) (cont.)
 N = 19.940 pacientes bajo tratamiento antipsicótico frente a
N = 112.078 pacientes sin tratamiento antipsicótico, en
residencias geriátricas de 5 estados norteamericanos
— La mayor parte de los pacientes recibían antipsicóticos
atípicos
— 6 meses de seguimiento (hospitalización por
tromboembolismos en instituciones Medicare)
— Tasa de hospitalización por tromboembolismos. Media:
0,91% personas/año
• Risperidona: 1,98%
• Olanzapina: 1,87% • Clozapina y quetiapina: 2,68%
 Conclusión: complicaciones tromboembólicas
• Fenotiazinas: escasas,
1,03% algo
superiores en pacientes en tratamiento con antipsicóticos
atípicos y no incremento significativo con fenotiazinas

Liperoti y cols. Arch Intern Med 2005; 165: 2677-2682

 466
Antipsicóticos en niños
y adolescentes
 Aumento de las prescripciones (EE.UU.):
—1993: 201.000 menores en
600% tratamiento con antipsicóticos
—2002: 1.224.000 menores en
tratamiento con antipsicóticos (Olfson
y cols., 2006)
 2000-2002: el 92,3% de las prescripciones de
antipsicóticos fueron de antipsicóticos de
segunda generación (Olfson y cols., 2006)
 Uso cada vez mayor en trastornos no psicóticos
 Falta de estudios sobre seguridad y tolerancia
 467
Tolerabilidad en niños
y adolescentes
Olanzapina Risperidona Haloperidol
SEP (%) 23,6 11,8 57,2
Depresión (%) 11,8 26,3 71,4
↑ Fatiga (%) 11,8 42,1 71,4
↑ Sueño (%) 23,5 47,4 42,9
Sedación (%) 17,6 47,4 42,9
↓ Concentración (%) 11,8 36,8 42,9

Gothelf y cols. J Neural Transm 2003 Continúa

 468
Tolerabilidad en niños y
adolescentes (cont.)
Olanzapina Risperidona Haloperidol
Visión borrosa (%) 38 42 93
Sequedad de boca (%) 62 32 80
Estreñimiento (%) 31 32 27
Retención urinaria (%) 6 5 20
Náuseas (%) 50 53 47
Inquietud (%) 53 56 67

Gothelf y cols. J Neural Transm 2003

 469
Aumento de peso en niños
y adolescentes
Risperidona Olanzapina Clozapina Haloperidol

Ratzoni y cols., +3,9 kg +7,2 kg +1,1 kg

2002 IMC: +1,3 kg/m2 IMC: +2,5 kg/m2 IMC: +0,3 kg/m2
12 semanas
Sikich y cols., +4,9 kg +7,2 kg +3,6 kg
2004 IMC: +1,6 kg/m IMC: +2,4 kg/m2
2
IMC: +1,2 kg/m2
8 semanas
Shaw y cols., +3,6 kg +3,8 kg
2006 IMC: +1,4 kg/m2 IMC: +1,6 kg/m2
8 semanas
 Parámetros metabólicos y 470
hormonales en niños y
adolescentes
Risperidona Olanzapina Clozapina Haloperidol Quetiapina

Glucosa - ++ - - -

Colesterol + ++ + + -

Triglicéridos - + - - -

Prolactina ++ + + + -

Hormona - - - -
tiroidea

Fedorowitz y Fombonne. J Psychopharm 2005

 Recomendaciones clínicas 471
en el uso de antipsicóticos
en población pediátrica
 Valorar los efectos secundarios que pueden
interferir con el funcionamiento (p. ej., sueño y
aprendizaje escolar)
 Monitorizar los efectos secundarios
metabólicos y hormonales
 Monitorizar el aumento de peso
 472

Terapéuticas psicológicas
 Evolución histórica...................................... 473-
475
 Generalidades............................................ 476-
484
 Orientaciones cognitivas..............................
485-489
 Terapia cognitivo-conductual.......................
490-505
 473

Evolución histórica
 Etapas
— Visión organicista, representada por
Kraepelin: desintegración de la
personalidad como consecuencia inevitable
del deterioro cognitivo
— Visión del psicoanálisis: «demencia precoz»
como neurosis narcisista que impedía la
transferencia y el tratamiento analítico

Continúa
 474

Evolución histórica (cont.)

 Etapas (Slade y Haddock, 1996)
— Década de 1960: terapias basadas en los
principios del condicionamiento operante
— Década de 1970-1980: introducción de
tratamientos familiares y entrenamiento en
habilidades sociales e instrumentales de los
pacientes
— Década de 1990: consolidación de las dos
modalidades anteriores e introducción y
desarrollo de terapias cognitivo-conductuales
(TCC) para el tratamiento de síntomas
psicóticos residuales

Continúa
 475

Evolución histórica (cont.)

— Florecimiento actual de las intervenciones
psicológicas que significan un cambio en la
atención, desde los procesos de
rehabilitación o mejoría de discapacidades
secundarias a los síntomas a centrarse en
los propios síntomas (Birchwood, 1999)
 476
Modalidades de intervención
psicológica
 Modelo de tratamiento comunitario asertivo de
manejo de casos
 Procedimientos de empleo protegido para la
rehabilitación laboral
 Intervenciones familiares
 Entrenamiento en habilidades
 Automanejo de la enfermedad
 Terapia cognitivo-conductual para síntomas
psicóticos
 Tratamiento integrado para pacientes de
diagnóstico dual
 Tratamientos psicológicos 477
que han demostrado
eficacia
 Intervenciones familiares psicoeducativas
 Entrenamiento en habilidades sociales
 Tratamientos cognitivo-conductuales, dirigidos
a:
— Los síntomas positivos de la enfermedad
— Las alteraciones de los procesos cognitivos
básicos subyacentes
 Paquetes integrados multimodales
 478
Enfoque de los tratamientos
psicológicos
 Centrados en:
— Efectos de la adaptación a las experiencias
psicóticas
— Reducción de los síntomas psicóticos
residuales
— Prevención de recaídas
— Cumplimiento del tratamiento
— Relaciones interpersonales
— Adquisición de habilidades para la vida
independiente
— Reducción del estrés
— Reducción de la carga familiar
 479
Terapias psicológicas:
requisitos para su eficacia
 Concepción de la esquizofrenia como un
trastorno de base biológica que se puede
manejar parcialmente por medio del
aprendizaje y de la práctica de estrategias de
afrontamiento
 Utilización del modelo de vulnerabilidad-estrés
como apoyo para la explicación de la
sintomatología y del curso de la enfermedad
 Consideración del establecimiento de una
alianza terapéutica como prerrequisito para el
adecuado desarrollo del resto de las
actividades
Fenton. Schizophr Bull 2000 Continúa
 480
Terapias psicológicas:
requisitos para su eficacia (cont.)
 Énfasis en la comprensión de la experiencia
subjetiva del trastorno y el fortalecimiento de
los recursos naturales de afrontamiento
 Consideración del tratamiento como un
proceso flexible y basado en las necesidades y
capacidades individuales

Fenton. Schizophr Bull 2000

 481
Limitaciones de los
tratamientos existentes
 La medicación antipsicótica y el apoyo
comunitario son sólo efectivos de forma parcial
para aproximadamente el 50% de los pacientes
— Síntomas positivos persistentes
— Episodios agudos recurrentes
— Depresión y ansiedad habitual
— Prolongada discapacidad social, con
pobreza, desempleo y restricción de vida
 482

Fase y modalidad terapéutica

Fase Modalidad Aplicación Metas terapéuticas

Prepsicótica Psicoeducación Individual Reducción de síntomas y de

Terapia cognitivo- Individual discapacidad
conductual
Trabajo con la Familiar Reducción en el riesgo de psicosis
familia Familiar Mejora del funcionamiento
Terapia familiar familiar

Primer Intervención y apoyo Individual y Reducción de la angustia

episodio de en crisis familiar emocional
psicosis: fase Psicoeducación Mejora del conocimiento y
aguda (0-2 comprensión de la psicosis
meses aprox.) Estrategias de afrontamiento
adaptativas
Regreso al funcionamiento normal
Reducción de estrategias de
afrontamiento desadaptativas

McGorry, 2000 Continúa


Fase y modalidad terapéutica
(cont.)
Fase Modalidad
Recuperación Manejo de casos basado en
temprana las necesidades
(2-6 meses Psicoeducación
aprox.) Trabajo con familias, con
educación y apoyo
Intervenciones de grupo,
basadas en necesidades
Intervenciones cognitivo-
conductuales para la
recuperación
Psicoterapia de orientación
cognitiva para las psicosis
(COPE)
Prevención del suicidio
Reducción del consumo de
cannabis (cognitivo-
educativo-motivacional)
McGorry, 2000
483
Aplicación Metas terapéuticas
Individual Adaptación óptima al inicio de la
psicosis y a sus implicaciones
Individual Reducción de la angustia emocional
Familiar Ajuste familiar óptimo y reducción
de la angustia emocional
Grupal Reintegración, relaciones
interpersonales, conocimiento y
Grupal ocio
Rehabilitación laboral. Habilidades
interpersonales
Individual Buen conocimiento de aspectos
relacionados con la enfermedad
Correcta adaptación y manejo de la
enfermedad
Reducción de la comorbilidad
Funcionamiento psicosocial óptimo
Reducción de la ideación, conducta
y riesgo de suicidio
Reducción del uso de cannabis
Continúa
 484
Fase y modalidad terapéutica
(cont.)
Fase Modalidad Aplicación Metas terapéuticas

Recuperación COPE Individual Adaptación óptima y funcionamiento

posterior con el mínimo malestar emocional
(6-24 meses Prevención de recaída Individual Buen conocimiento (un modelo
o más) (+ psicoeducación + explicativo de trabajo)
terapia de cumplimiento) Tasa de recaídas mínimamente
razonable
Tratamiento sistemático de Individual Buena adherencia a la medicación
síntomas positivos Reducción de síntomas positivos
persistentes (STOPP) residuales
Reducción del malestar emocional
Mejora del funcionamiento psicosocial
y de la calidad de vida
Apoyo intensivo y Familiar Reducción del impacto y de la
educación para familias angustia en la familia
con pacientes con Mejora en las formas de
recaídas frecuentes y afrontamiento familiar
escasa respuesta al Crecimiento familiar y mejor calidad
tratamiento de vida
Grupal Progreso laboral
Intervenciones laborales, Mejor funcionamiento psicosocial,
interpersonales y mejores relaciones familiares y con
psicoterapéuticas los demás
McGorry, 2000
 485
Orientaciones cognitivas en el
abordaje de la esquizofrenia

 Terapia psicológica integrada (TPI)1

 Programas de rehabilitación del grupo de UCLA2
 Terapia cognitiva de la esquizofrenia (TC)3

1
Brenner y cols., 1980; Roder y cols., 1988
2
Liberman, 1981, 1986
3
Perris, 1988
 Aproximaciones cognitivas: 486
continuo de experiencias
psicóticas
 Las experiencias psicóticas (p. ej.,
alucinaciones) son comunes en la población
general
(van Os y cols., 1999)
 Solapamiento considerable en la frecuencia de
aparición de ideas delirantes entre poblaciones
generales y psicóticas, pero se diferencian en
la convicción, preocupación y malestar (Peters,
Garety y Joseph, 1999)
 487
Aproximaciones cognitivas:
percepciones
 No son sólo los acontecimientos y experiencias
los que conducen directamente al malestar o
trastorno, sino el modo en que la persona
percibe las experiencias —el significado que
les da— lo que es crucial

Beck, 1976
 488
Distorsiones cognitivas más
frecuentes en la esquizofrenia
 Identificación predicativa
 Atribuciones precipitadas de significado
 Sobreinclusión egocéntrica
 Confusión de causas y significados
 Desimbolización
 Concretización y perceptualización de
conceptos
 Un modelo cognitivo de los 489
síntomas positivos de la
psicosis

Vulnerabilidad Estrés Cambios

biopsicosocial emocionales

Disfunción
cognitiva básica Percepción Síntomas
Experiencias de positivos
anómalas experiencia
s

Percepción influida por: Factores de mantenimiento:

• Razonamientos • Razonamientos
• Creencias sobre sí mismo • Creencias, emociones y
y el mundo comportamientos
• Aislamiento y entornos • Reconocimiento de
adversos psicosis
• Entornos adversos
Garety y cols., 2001
 490

Terapia cognitivo-conductual
 La terapia cognitivo-conductual (TCC) fue
desarrollada originalmente en la década de 1970
por el Dr. Aaron T. Beck en Philadelphia (EE.UU.)
para tratar la depresión y la ansiedad
 Enfocada en pensamientos negativos que
conducen a emociones negativas: el significado
atribuido a los acontecimientos y experiencias es
lo que causa malestar
 Explorar e indagar creencias sobre sí mismo, el
mundo y el futuro: un proceso conjunto de
investigación para probar nuevas maneras de
pensar y actuar
 491
Terapia cognitivo-conductual
para psicosis
 Las limitaciones de los tratamientos existentes y
la persistencia de síntomas positivos comportan
la necesidad de nuevas aproximaciones
 La psicosis se experimenta como un trastorno
cognitivo, una alteración del pensamiento y la
percepción: éstas son materias débiles de la TCC
 Desarrollo de TCC para trastornos emocionales
principalmente por psicólogos del Reino Unido a
principios de la década de 1990
 La TCC recurre a los modelos de psicosis por
vulnerabilidad al estrés y cognitivos, con las
percepciones como clave
Fowler, Garety y Kuipers; Chadwick, Trower y Birchwood; Kingdon y
Turkington; Tarrier; Haddock y Bentall; Morrison
 Ámbitos de intervención 492
cognitivo-conductual en las
psicosis
 Predisposición a la desorganización aguda
 Distorsiones perceptivas
 Deterioro de:
— Atención
— Memoria
— Razonamiento diferencial
— Juicio social
 Trastornos emocionales
 Deterioro en la regulación del afecto
 Incapacidad social
 Distorsión del sentido del yo y de los demás

Davidson, Lambert y McGlashan, 1998

 Objetivos de la terapia 493
cognitivo-conductual para
psicosis
 Reducir el malestar causado por los síntomas
psicóticos
 Desarrollar un entendimiento de la psicosis y
posibilitar un autocuidado mejor
 Mejorar la autoestima y reducir la depresión y
la ansiedad
 Reducir el riesgo de recaídas y la discapacidad
social

Fowler, Garety y Kuipers, 1995

 494
Terapia cognitivo-conductual
para psicosis: puntos clave
 Desarrollo participativo del entendimiento de
experiencias psicóticas angustiosas
 Reevaluación de las apreciaciones de las
experiencias
 Trabajo en factores de mantenimiento (p. ej.,
estilo de razonamiento, autoconcepto,
aislamiento social, percepciones de psicosis,
procesos emocionales)
 Métodos de terapia 495
cognitivo-conductual para
psicosis
 Combinada con medicación y servicios
 Sesiones ambulatorias semanales o
quincenales
 Sesiones que duren una media de 50 min
 Duración de 9 meses (media de 20 sesiones),
pero variable
 Terapeutas formados
 Terapia cognitivo-conductual 496
para psicosis del espectro
de las esquizofrenias
 ¿Cuál es la prueba de la efectividad?
— Durante las décadas pasadas se han
llevado a cabo numerosos ensayos
controlados, aleatorizados
— La mayoría de las personas incluidas tenían
diagnóstico de esquizofrenia y síntomas
positivos persistentes, con escasa
respuesta a la medicación
— Las medidas de resultados principales
fueron evaluaciones estandarizadas de
síntomas psiquiátricos, pero también se
evaluaron otros resultados
 497
Puntuaciones de síntomas
psiquiátricos (BPRS)
29
27
25
23
21
19
17
15 TCC n = 27
Inicio 9 meses 18 meses
Estándar n = 26
Grupo de TCC Grupo sólo con tratamiento estándar

Kuipers, Garety, Fowler y cols., 1998

 498

Cambio en los delirios

2
1,8
1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Convicción Preocupación
Grupo de TCC Grupo con tratamiento estándar
Convicción Malestar Preocupación

p= p= p=
0,1 0,002 0,06
Kuipers y cols., 1998
 499

Cambio en las alucinaciones

1,6
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
Frecuencia Intensidad Malestar
Grupo de TCC Grupo con tratamiento estándar
Frecuenc Intensidad Malest
ia ar

p = 0,01 p= p = 0,27
0,17
Kuipers y cols., 1998
 500
La prueba actual: metaanálisis
sobre ensayos de terapia
cognitivo-conductual
 Selección sólo de ensayos clínicos
aleatorizados de «alta calidad» (p. ej.,
asignación encubierta; información de inclusión
y exclusión; terapia y control claramente
definidos)
 Uso de datos publicados y datos adicionales
 Resultados extraídos que reúnen el criterio de
inclusión, p. ej., medias y DE disponibles,
excluyendo resultados con más del 50% de
abandonos/perdidos
 Puesta en común de datos comparativos

Pilling y cols., 2002; NICE Schizophrenia Guideline 2002

 501
Metaanálisis sobre terapia
cognitivo-conductual
 Sólo diagnósticos del espectro de la
esquizofrenia
 13 ensayos y 1.293 pacientes
 Los estudios difieren en el estadio:
precoz/agudo (2); agudo mixto (2); síntomas
persistentes (6); comunidad (2); día (1)
 Países: Reino Unido (10); EE.UU. (2); Israel (1)

Pilling y cols., 2002; NICE Schizophrenia Guideline 2002

Metaanálisis sobre terapia 502
cognitivo-conductual:
conclusiones
1. Hay pruebas convincentes de que la TCC
reduce los síntomas persistentes y el malestar
que se mantiene durante más de un año
postratamiento
2. Hay pruebas de que la TCC reduce los síntomas
y mejora el insight al final del tratamiento
3. Hay pruebas más limitadas de mejoría en
humor, recaídas, funcionamiento social y
autoestima, y de que las mejorías duren hasta
5 años

Continúa
 Metaanálisis sobre terapia 503
cognitivo-conductual: conclusiones
(cont.)
4. El tamaño del efecto —20-40% de reducciones
— es similar al efecto de la mejor medicación
antipsicótica para síntomas persistentes
5. La prueba sugiere que es más eficaz si es más
larga: más de 6 meses y/o más de diez
sesiones planeadas. En la práctica, son
habituales 20 sesiones/9 meses
6. Las pruebas de salud económica sugieren que
la TCC no es costosa y tiene un «buen precio»
 Terapia cognitivo-conductual: 504
metaanálisis sobre resumen
de las pruebas
 Los ensayos clínicos aleatorizados de TCC han
demostrado ventajas para algunos pacientes
 El tamaño del efecto o número necesario a
tratar (NNT) sugieren que este tratamiento
clínicamente merece la pena
 505

Conclusiones
 La TCC para la esquizofrenia está entrando
ahora como tratamiento predominante en los
servicios del Reino Unido
 Ofrece mejoría de resultados
 Es concordante con los modelos
biopsicosociales de vulnerabilidad al estrés
 La TCC requiere un mayor refinamiento e
investigación, incluyendo cómo puede
combinarse mejor con los tratamientos
farmacológicos y sociales
 506
Algoritmo de tratamiento
de la esquizofrenia
 IPAP, 2006 (OMS-CINP)
— Nueva jerarquía de criterios:
• Tolerabilidad
• Eficacia
• Coste-efectividad

IPAP: International Psychopharmacology Algorithm Project

OMS: Organización Mundial de la Salud
CINP: Collegium Internationale Neuro-Psychopharmacologicum Continúa

Algoritmo de tratamiento
de la esquizofrenia (cont.)
CONSIDERAR EN CADA ETAPA
A. Riesgo de suicidio
B. Aspectos metabólicos
(peso/olanzapina) y efectos
secundarios inducidos por el
tratamiento
C. Agitación grave o violencia
D. No cumplimiento
E. Depresión o síntomas del humor
F. Abuso de sustancias
G. Pródromos o primer episodio
H. Catatonía o síndrome
neuroléptico maligno
Sí
IPAP, 2006
507
1. Diagnóstico de esquizofrenia o
trastorno esquizoafectivo
2. Considerar aspectos críticos
iniciales o emergentes que afecten al
manejo o elección de fármacos (aquí y
en cada nodo de tratamiento
subsecuente)
MONOTERAPIA
3. Prueba de un antipsicótico atípico
durante 4-6 semanas (amisulprida,
aripiprazol, olantapina, quetiapina,
risperidona o ziprasidona) o, si no está
disponible, prueba de haloperidol,
clorpromazina u antipsicótico típico
4. ¿Prueba de dosis No
adecuada, duración,
no intolerancia?
S
í
Continúa
 508
Algoritmo de tratamiento
de la esquizofrenia (cont.)
No
5. ¿Persiste la psicosis tras el ajuste de
dosis?

MONOTERAPIA
a
6. 2. prueba de un segundo antipsicótico
atípico durante 4-6 semanas, si está
disponible o, si no, segundo antipsicótico
típico
No
7. ¿Prueba adecuada? (ver
4)
Sí
8. ¿Psicosis o
discinesia tardía grave o distonía tardía
tras ajuste de dosis?

Sí
9. Prueba de 6 meses con clozapina
Superior a 900 mg/día

11. Optimizar clozapina y/o 12. Entra en

aumentar con TEC o Sí 10. ¿Persisten No
fase de
medicación adyuvante, los síntomas?
mantenimiento
alternar estrategias
 509
Efectos secundarios
de los antipsicóticos
Típicos Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol Amisulprida

Efectos Alguno - ++ 0 +-< 0-+ (si 0 0-+ 0-+ +

extrapiramidales + (si <4 mg) <10 mg)

Discinesia tardía ++ - +++ 0 - raro Raro Raro Raro Raro Raro Raro

Ataques 0,1-0,3% 2-6 % ~0,3% ~0,9% ~0,8% ~0,4% ~0,1% Raro

Sedación Alguno - ++ +++ + ++ ++ 0 - ++ 0-+ +
+
Ortostasis Alguno - ++ +++ ++ + ++ + - ++ + - ++ +
+
Cardíacos, incluido + - +++ + - ++ + 0-+ + - ++ ++ 0-+ 0-+
QTc
 Pruebas de Alguno - ++ ++ 0-+ ++ ++ 0-+ 0-+ 0-+
función hepática
Efectos Alguno - ++ +++ + +++ ++ 0 0 0
anticolinérgicos +
La estimación asume las dosis completas de antipsicóticos. Estimados por Osser y Meltzer, de la literatura y prospectos.

IPAP, junio 2005 Continúa

 510
Efectos secundarios
de los antipsicóticos (cont.)
Típicos Clozapina Risperidona Olanzapina Quetiapina Ziprasidona Aripiprazol Amisulprida

Agranulocitosis ~1 en 6 en 1.000 <1 en 50.000 <1 en <1 en <1 en 50.000 <1 en <1 en 50.000
50.000 50.000 50.000 50.000

Mayor Prolactina ++ - +++ Pasajero +++ + si >20mg 0 0-+ 0 +++

Ganancia de peso alguno - + Media 5,44 Media 1,81 Media 5,44 Media 2,72 0 Media 0,68 Media 0,9
+ kg/ 10 sem kg/6 sem kg/12 sem kg/6 sem kg/6 sem kg/6 sem

Cataratas focales ¿0? ¿0? ¿0? ¿0? Algún riesgo ¿0? ¿0? ¿0?

Metabolizados por Varios 1A2, 2D6, 2D6 1A2, 2D6 3A4 3A4 2D6, 3A4 No
CYP P450 3A4

Exacerbación de + - ++ +++ + +++ ++ 0 +? 0

diabetes

Hipertrigliceridemia + - ++ +++ + +++ ++ 0 0 0

IPAP, junio 2005

 511

11. Prevención de recaídas y

comportamientos suicidas
 Recaídas
— Importancia de las recaídas..........................
512
— Causas de las recaídas...........................
513-515
 Estrategias de prevención
de recaídas ................................................
516-524
 Comportamientos suicidas
 512

Importancia de las recaídas

 El 50% recaen durante el primer año (Gaebel y
Pietzcker, 1985)
 El número de recaídas se correlaciona
negativamente con el funcionamiento social
(Curson, 1985)
 La repetición de episodios hace que sean más
difíciles de tratar y que requieran más tiempo
para recuperarse (Loebel, 1995)
 El coste de una recaída es igual que 100 años
de tratamiento farmacológico (Wisted, 1991)
 La mayoría de las recaídas se deben al
abandono del tratamiento
 513

Causas de las recaídas

Por enfermedad Psicosociales
 Falta de apoyo:
 Exacerbación
— Familiar (alta emoción
idiopática expresada)
— Evolución natural de — Social (demandante)
la enfermedad — Laboral (competencia)
 Falta de insight: — Ambiente estresante
— Negación de la  Sistema de atención
sanitario deficiente:
enfermedad
— Tan sólo un 50% de los
— Falta de adhesión pacientes mantienen su
primera cita ambulatoria

Maguire, APA 2002 Continúa

 514

Causas de las recaídas (cont.)

Farmacológicas
Posible relación con la
afinidad por el receptor
D2:
 Fijación elevada

 Up-regulation de receptores

 Mayor potencial de recaída

Continúa

Causas de las recaídas (cont.)
Farmacológicas
 Falta de eficacia:
— Función cognitiva-insight
— Síntomas negativos:
abandonismo
— Síntomas afectivos:
apatía
— Sintomas positivos:
alteración de la conducta
 Retirada por toxicidad
 Agranulocitosis, QTc
515
 Efectos secundarios:
— SEP, acatisia
— Discinesia tardía
— Hiperprolactinemia
— Disfunción sexual
— Obesidad
— Sedación, bloqueo
 Dificultad de toma:
— Solución: velotab,
gotas, depot, etc.
 Riesgo de recaída por 516
up-regulation de los
receptores D2
 Los antipsicóticos con elevada afinidad (K-on) y
elevada fijación (baja K-off ) por los receptores
D2 inducen una up-regulation (sensibilización de
los receptores)
 Esta up-regulation está relacionada con la
aparición de discinesia tardía
 El abandono del antipsicótico, aunque sea de
forma transitoria, en pacientes con up-
regulation precipita recaídas, que también
pueden producirse espontáneamente
 517

Intervención familiar
 Elementos comunes de programas de actuación
— Educación sobre la esquizofrenia
— Técnicas comportamentales
— Mejorar la comunicación, especialmente
técnicas de escucha
— Métodos para reducir las críticas y la
sobreimplicación
— Reducción del contacto social entre el
paciente y sus familiares
— Extensión de redes sociales de pacientes
— Disminución de las expectativas familiares a
un nivel realista
Leff, 1995 Continúa
 518

Intervención familiar (cont.)

 Obstáculos al trabajo con familias en clínica
— Convertir en un abordaje sofisticado lo que
puede ser aprendido por médicos no
especialistas
— Ausencia de bases nacionales para enseñar
técnicas de trabajo clínico con familias
— Costes económicos elevados para adquirir
entrenamiento en servicios clínicos

Leff, 1995
 519

¿Por qué psicoeducación?

 Los pacientes y sus familiares tienen gran
necesidad de información y el derecho a que
les sea facilitada
 Esta necesidad no se alcanza de forma
satisfactoria en las condiciones clínicas
habituales
 Puede conseguirse mediante grupos
psicoeducacionales
 520

Psicoeducación
 Incrementa el cumplimiento del tratamiento
 Reduce los índices de recidivas y de
readmisiones
 Mejora la calidad de vida
 Reduce el coste de la esquizofrenia
 521
Objetivos de la
psicoeducación
 Informar a los pacientes y a sus familiares
sobre la esquizofrenia
 Eliminar prejuicios
 Mejorar el cumplimiento del tratamiento
 Reducir el riesgo de recidivas
 522
Factores que afectan
al cumplimiento-adherencia
 Gravedad de la enfermedad
 Inducción de síntomas colaterales,
especialmente extrapiramidales
 Estigmatización temprana
 Primer contacto adecuado
 Recuperación cognitiva
 Contacto familiar
 Contacto con la comunidad
 Momento de reintegración
 Opinión de la población
 Factores profesionales
 Causas estructurales
 523

Intervención psicosocial
 Algunos psiquiatras creen que las
intervenciones psicosociales son esenciales
para la mejoría del nivel global de
funcionamiento y la calidad de vida de los
pacientes
 El modelo más efectivo es la combinación de
tratamiento positivo comunitario, grupos
multifamiliares y psicoeducación familiar, todos
coordinados por el equipo terapéutico

McFarlane
 524
¿Cuál debe ser la duración del
tratamiento preventivo?
 Recomendaciones sobre la duración de la
prevención de recidivas con tratamiento
antipsicótico
— Pacientes con primer episodio, al menos
1 o 2 años
— Pacientes con múltiples episodios, al
menos 5 años
— Pacientes que fueron peligrosos para sí
mismos o para otros, de forma indefinida
en cualquier episodio
 525
Esquizofrenia y suicidio:
aspectos epidemiológicos
 Más del 10% de los pacientes esquizofrénicos se suicida
 La mayoría lo hace durante los primeros años de la
enfermedad
 Más del 50% ha realizado tentativas previas
 Los síntomas depresivos y el alcoholismo están
estrechamente relacionados con esta conducta
 Se correlaciona con la presencia de acatisia y
desesperanza
 Habitualmente los pacientes que se suicidan son
jóvenes, con buen funcionamiento premórbido y grandes
expectativas de rendimiento (Drake y cols.)
 Más de un tercio de los suicidios se produce durante las
primeras semanas que siguen al alta hospitalaria
 Otro tercio se produce durante la hospitalización
Tsuang, 1978; Roy, 2001
 526
Factores de riesgo de suicidio
en pacientes esquizofrénicos
 Sexo masculino
 Edad inferior a los 30 años
 Desempleo
 Evolución crónica con exacerbaciones
 Consumo de drogas
 Alta hospitalaria reciente
 Antecedentes de tentativas previas
 Presencia de síntomas depresivos
 Subtipo paranoide
 Nivel educativo alto

Allebeck y cols., 1987; Fenton y McGlashan, 1991; Roy, 2001

 527
Predicción de suicidio
en esquizofrenia
 Tentativas suicidas previas
 Depresión durante la hospitalización
 Ideación suicida durante la hospitalización
 Antecedentes familiares de trastornos afectivos
 Ajuste premórbido deficiente
 Quejas sexuales
 Agitación psicomotora durante la
hospitalización

Stephens y cols., 1999

 528
Prevención de suicidio
en esquizofrenia
 La FDA ha aprobado el uso preventivo de la
clozapina para reducir el riesgo suicida en
pacientes esquizofrénicos
 Mayor utilidad de nuevos antipsicóticos
 Tratamiento de comorbilidad
— Depresión: ISRS y antidepresivos tricíclicos
— Uso-abuso de drogas
 Programas de rehabilitación

Meltzer y cols., 1995; Roy, 2001

 Los nuevos antipsicóticos son 529
más eficaces para prevenir el
suicidio
12
10,6
Intentos
de suicidio 10 9,3
(100 pacientes/año)

8
6,3
6

4
2,7

0
Antes del Durante el
estudio estudio

Olanzapina Haloperidol

Glazer y cols. J Clin Psychiatry 1998

 530

12. Impacto de la enfermedad

 Generalidades............................................. 531-
533
 Calidad de vida........................................... 534-
549
 Discapacidad.............................................. 550-
553
 Impacto económico...........................................
554
 Estigma en la esquizofrenia..........................
555-556
 531
Impacto global de la
esquizofrenia
 Estimación de la OMS sobre el impacto global
de las enfermedades para el año 2000:
— La esquizofrenia es la 7.a causa de años
perdidos por discapacidad (YLD)
• Representa el 2,8% del total de YLD
— Sin embargo, en el rango de edad de 15 a
44 años asciende hasta el 3.er lugar

Brewin y cols., 1997

 532

Impacto de la esquizofrenia
 Mayor riesgo de:
— Comorbilidad psiquiátrica
— Comorbilidad somática
— Exceso de mortalidad
 Nivel de funcionamiento muy deficiente
 Un 25-50% intenta suicidarse y un 10-15%
consuma el suicidio
 Desempleo e índice de pobreza elevado
 Ausencia de relaciones sociales
 Sufrimiento para familiares y cuidadores
 533

Resultados en la esquizofrenia
 Proximales  Distales
— Síntomas — Nivel de
positivos funcionamiento
— Síntomas — Calidad de vida
negativos — Bienestar familiar
— Desorganización — Seguridad pública
— Funciones
relacionales
— Efectos
secundarios
— Síntomas
residuales
Lehman, 1999
 534

¿Qué es calidad de vida?

 «Percepción personal de un individuo de su
situación en la vida, dentro del contexto
cultural y de valores en que vive, y en relación
con sus objetivos, expectativas, valores e
intereses» (OMS, 1993)
 535
Calidad de vida y
esquizofrenia
 Relación muy compleja
— Factores comunes a otras enfermedades:
cronicidad, falta de un tratamiento
totalmente eficaz, efectos adversos de la
medicación
— Factores exclusivos de la esquizofrenia:
falta de insight, discapacidad notable,
estigma social
 536
Hitos históricos en calidad de
vida y esquizofrenia
 1970: desinstitucionalización y desarrollo de
programas de salud mental comunitarios
 1977: Index Medicus-palabra clave
 1980: primeras evaluaciones de programas
comunitarios de salud mental en términos de
calidad de vida
 1984: Quality of Life Scale (QLS) (Heinrichs y cols.)
 1988: Lehman Quality of Life Interview (QOLI)
 1989: aprobación del Patient Outcome Research Act
por el Congreso de EE.UU. Comienzo del
WHOQOL Group

Continúa
 Hitos históricos en calidad de vida 537

y esquizofrenia (cont.)
 1990: antipsicóticos atípicos
 1992: International Journal of QoL Research SF-
36 (Ware y Sherbourne) (ISOQOL)
 1994: 7.o Congreso de la AEP (Viena): Calidad
de vida y discapacidad en trastornos mentales
 1995: WHOQOL-100
 1996: WHOQOL-BREF
 1997: CSCV (Giner y cols.)
 1999: ERIQA
 2002: PETiT (Voruganti y Awad)
 2003: S-QoL (Auquier y cols.)
 538
Importancia de la calidad de
vida en la esquizofrenia
 Medida de resultados y de curso evolutivo de
pacientes mentales crónicos
 NIMH: Caring for Persons with Severe Mental
Illness, identifica la calidad de vida como una
de las principales áreas de resultados para
evaluar
 FDA: un requisito esencial para el registro de
nuevos antipsicóticos
 Medida de resultados en ensayos clínicos con
implicación de nuevos antipsicóticos
 539
¿Por qué ha de evaluarse
la calidad de vida de los pacientes
esquizofrénicos?
 Determinar la eficacia de las intervenciones
 Ayudar en la toma de decisiones clínicas
 Valorar la calidad de los cuidados
 Estimar las necesidades de la población
 Comprender las causas y las consecuencias de
las diferencias en salud
 ¿Qué sabemos de la calidad de 540
vida de los pacientes
esquizofrénicos?
 Peor que la de la población general y que la de
otros enfermos mentales y físicos
 Fu Fu
nc

0
20
40
60
80
100
nc ió
ió n
n fís
ica
fís
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a
Ro
lf
Ro ísi
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o

Esquizofrenia
Do
lo
Sa r
lu
d
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ne
ra
l

TOC
Fu Vi
ta
nc lid
io ad
na
m
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nt
o
so
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l
Depresión
Ro
le
mentales

m
oc
io
na
l
Sa
lu
d
m
en
ta
Heroína

l
Calidad de vida: esquizofrenia
frente a otras enfermedades
541
Calidad de vida: esquizofrenia 542
frente a otras enfermedades
físicas
100

80

60

40

20

0
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l
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Ro

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Vi
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d

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lu

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Fu

Ro
Sa

na
io
nc
Fu

Esquizofrenia Trasplante renal Hemodiálisis Mielodisplasia

 ¿Qué sabemos de la calidad de 543
vida de los pacientes
esquizofrénicos?
 Jóvenes, mujeres, casados y bajo nivel de
educación refieren mejor calidad de vida
 A mayor duración de la enfermedad, peor calidad
de vida
 La psicopatología, en especial los síntomas
negativos y afectivos, se correlaciona
negativamente con la calidad de vida
 Escasos efectos secundarios y el tratamiento
combinado (psicofarmacología + psicoterapia)
mejoran la calidad de vida
 Los pacientes integrados en programas
comunitarios muestran mejor calidad de vida que
los institucionalizados
 544
Nuevos antipsicóticos
y calidad de vida
 Estos nuevos fármacos, al tener mayor eficacia
sobre los síntomas negativos y un perfil de
tolerancia más favorable, tienen un mayor
efecto positivo sobre la calidad de vida
 ¿Superioridad de unos sobre otros?
— Escasos estudios comparativos entre los
nuevos antipsicóticos
— Calidad de las evidencias variada

Continúa
 545
Nuevos antipsicóticos
y calidad de vida (cont.)
Molécula Primer autor, año Instrumento Resultados

Amisulprida (AMI)
- AMI frente a HAL Colonna, 1998 QLS AMI > HAL
- AMI frente a HAL Carrière, 2000 QLS AMI > HAL
- AMI frente a HAL Saleem, 2002 QLS AMI > HAL y placebo
frente a placebo

Clozapina (CLZ)
- CLZ Meltzer, 1990 QLS
- CLZ frente a NLP Naber, 1995 SWN CLZ > NLP
- CLZ frente a NLP Essock, 1996 QOLI CLZ = NLP
- CLZ frente a HAL Rosenheck, 1997 QLS CLZ > HAL

HAL: haloperidol; NLP: neurolépticos; QLS: Quality of Life Scale; SWN: Subjective
Well-Being under Neuroleptics Scale; QOLI: Quality of Life Interview.
Continúa
 546
Nuevos antipsicóticos
y calidad de vida (cont.)
Molécula Primer autor, Instrumento Resultados
año
Olanzapina (OLZ)
- OLZ frente a HAL Revicki, 1999 QLS, SF-36 OLZ > HAL
- OLZ frente a RISP Tran, 1997 QLS OLZ > RISP
- OLZ frente a RISP Ho, 1998 PSYCH-BASE OLZ = RISP
- OLZ frente a RISP
frente a NLP Montes, 2003 EuroQoL OLZ y RISP > NLP
- OLZ frente a RISP Gureje, 2003 QLS, SF-36 OLZ > RISP

HAL: haloperidol; RISP: risperidona; NLP: neurolépticos; QLS: Quality of Life

Scale; SF-36: Medical Outcomes Study – Short-Form 36; PSYCH-BASE:
Psychiatric Status You Currently Have – Baseline version.
Continúa
 547
Nuevos antipsicóticos
y calidad de vida (cont.)
Molécula Primer autor, año Instrumento Resultados
Risperidona (RISP)
- RISP Barcia, 1996 QLS
- RISP Bobes, 1998 SF-36
- RISP frente a NLP Franz, 1997 MM-QoL RISP > NLP
- RISP frente a APS Mahmoud, 1997 SF-36, QOLI RISP > APS
- RISP frente a FPX Hertling, 2003 EuroQoL RISP = FPX

NLP: neurolépticos; APS: antipsicóticos; FPX: flupentixol; QLS: Quality of Life

Scale; QOLI: Quality of Life Interview; SF-36; Medical Outcomes Study – Short-
Form 36, MM-QOL: Modified Munich QoL Dimension List for Schizophrenic
Continúa
 548
Nuevos antipsicóticos
y calidad de vida (cont.)
Molécula Primer autor, año Instrumento Resultados

Quetiapina (QUET)
- QUET Velligan, 2003 QLS
Ziprasidona (ZIP)
- ZIP O’Connor, 2001 QLS
Cambio de NLP a
- OLZ, RISP Ritchie, 2003 WHOQOL-B OLZ, RISP >
- OLZ, RISP, QUET Voruganti, 2003 QLS OLZ, RISP, QUET

NLP: neurolépticos; OLZ: olanzapina; RISP: risperidona; QLS: Quality of Life

Scale; WHOQOL-B: WHOQOL-BREF.
 Calidad de vida comparada:
a a 549
1. frente a 2. generación de
antipsicóticos.
CUtLASS 1
 227 pacientes esquizofrénicos, 18-65 años, 14
centros de salud mental
 Estudio multicéntrico, aleatorizado, sin soporte
de la industria farmacéutica
 Evaluaciones a las 12, 26 y 56 semanas
 Instrumentos: QLS, satisfacción y costes
 Conclusiones: no se encontraron diferencias en
el QLS, síntomas, costes y preferencias de los
pacientes

QLS: Quality of Life Scale

Jones y cols., Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 1079-1097

 550
Causas líderes de años perdidos
por discapacidad (YLD)
Edad: 15-44 años

Rango Enfermedad
1 Depresión unipolar
2 Trastornos por uso de alcohol
3 Esquizofrenia
4 Anemia ferropénica
5 Trastorno bipolar
6 Pérdida de audición de inicio en la edad adulta
7 VIH/SIDA
8 Enfermedad pulmonar obstructiva crónica
9 Osteoartritis
10 Accidentes de tráfico

Worlwide, Year 2000 Estimate (WHO, 2001)

 551
Carga global de la esquizofrenia
(GBD), años 1990 y 2000
Hombres Mujeres Total

YLD
- GBD 1990 6.397 5.786 12.183
- GBD 2000 7.873 7.554 15.427
YLL
- GBD 1999 384 230 615
- GBD 144 119 263
DALY
- GBD 1990 6.781 6.017 12.798
- GBD 2000 8.017 7.672 15.690

YLD: años perdidos por discapacidad; YLL: años perdidos por muerte
prematura; DALY: años de vida en función de la discapacidad.

Ayuso-Mateos. Draft 15-08-06. WHO

 Discapacidad en el paciente 552
esquizofrénico: variables
influyentes
 Síntomas positivos:  Síntomas negativos:
— Breier, 1991 — WHO, 1979
— O’Connor y Herman, — Möller, 1982
1993 — Kay, 1987
— Carpenter, 1988
— Montero, 1998
— Goodman, 1989
— Breier, 1991
— Hwu, 1995
— Shankar, 1995
— Bailer, 1996
 553

Funcionalidad y esquizofrenia
 El deterioro en el funcionamiento en la esquizofrenia es relativamente resistente a las
distintas estrategias terapéuticas
Pacientes viviendo independientes (%)

100

80

60

40

20

0
Aire fresco Metrazol TEC Lobotomía Clorpromazina Decanoato de
flufenazina

Hegarty y cols., 1994

 554

Impacto económico
Problemas Porcentaje
de pérdidas-
DALY-1990
Enfermedades infecciosas y parasitarias 22,9
Lesiones no intencionadas 11,0
Problemas mentalesa 10,5
Enfermedades cardiovasculares 9,7
Infecciones respiratorias 8,5
Condiciones perinatales 6,7
Neoplasias malignas 5,1

a
Incluye: trastornos afectivos unipolares y bipolares, psicosis, epilepsia, demencia,
enfermedad de Parkinson, esclerosis múltiple, dependencia de alcohol y drogas, TEPT,
TOC, trastorno de angustia, otros trastornos neuropsiquiátricos.
 555
Consecuencias del estigma
en la esquizofrenia
 Escasez de recursos para la ampliación de los
servicios de psiquiatría comparado con otras
patologías
— Resolución 119/1992 de las Naciones Unidas
 Problemas de vivienda
 Menores oportunidades de empleo
— En EE.UU. está empleado menos del 15%
 Aislamiento social
 Efectos negativos en la evolución de la
enfermedad mental
 Efectos negativos en las familias de las
personas con esquizofrenia
 556
Estrategias para reducir la
estigmatización (WPA, 2000)
 Aumentar el desarrollo y el uso de fármacos que
controlen los síntomas y reduzcan al mínimo los
efectos secundarios estigmatizantes
 Iniciar actividades educativas en la comunidad
dirigidas a cambiar actitudes
 Incluir la educación antiestigma en los profesores
y profesionales sanitarios
 Mejorar la psicoeducación de los pacientes y sus
familiares sobre las formas de vivir con la
enfermedad
 Implicar a los pacientes y a sus familiares en la
identificación de las prácticas discriminatorias
 Promover acciones legales y sociales para reducir
la discriminación
 557

13. Aspectos médico-legales

 Conductas violentas....................................
558-561
 Aspectos psiquiátrico-legales........................
562-568
 558

Conductas violentas
 Autoagresivas: mutilaciones, ... suicidio
 Heteroagresivas: agresión física, ... homicidio
 Heteroagresivas + autoagresivas: gas,
ahogamiento, envenenamiento, incineración ...
 559

Potencial de agresividad
4

0
Agresividad

Esquizofrenia Población general

 Factores de riesgo de conductas 560
violentas en pacientes
esquizofrénicos
 Sexo masculino
 Ser joven
 Bajo nivel socioeconómico
 Consumo de drogas
 Antecedentes de conducta violenta
 Reagudización reciente con presencia de
delirios y alucinaciones
 Alteraciones de la afectividad (disforia,
angustia, miedo)
 Agresividad verbal manifiesta o latente

Taylor, 1995; Junginger, 1996

 561

Riesgo de conductas violentas

 No todos los esquizofrénicos presentan riesgo
elevado de este tipo de conductas
 El riesgo se multiplica con el uso/abuso de
alcohol y otras drogas
 Estas conductas suelen ser de gran violencia,
irracionales, absurdas e incomprensibles
 562
Aspectos piquiátrico-legales.
Inimputabilidad
 Exento de responsabilidad criminal quien al
tiempo de cometer la infracción penal, a causa
de cualquier anomalía o alteración psíquica, no
pueda:
— Comprender la ilicitud del hecho: déficit
cognitivo
— Actuar conforme a esa comprensión:
trastorno de la volición

Código Penal. Art. 20.1º, 1996

 563

Valoración de la imputabilidad
 La primera consecuencia penal será, sin duda,
a efectos de la incidencia en la modificación de
la responsabilidad criminal
 Y posteriormente en relación con el pronóstico
y la aplicación de medidas de seguridad
 Como paso inicial es preciso llegar al
diagnóstico, tanto de la variedad clínica como
de la fase evolutiva en la que se encontraba el
individuo en el momento de los hechos

Continúa
 564
Valoración de la imputabilidad
(cont.)
 Posteriormente, determinar la existencia, en
esas circunstancias, de síntomas activos,
negativos o ausencia de éstos, siempre en
relación con las exigencias explicitadas en el
Art. 20 del Código Penal, desde los criterios
mixtos, biológico-psicológicos de la
inimputabilidad
 Casi todos los fenómenos psicopatológicos que
surgen tienen naturaleza e intensidad
suficiente como para alterar de forma profunda
el mundo cognitivo y condicionar la voluntad

Continúa
 565
Valoración de la imputabilidad
(cont.)
 Son alteraciones que impiden a la persona que las padece
conocer la realidad; el pensamiento desorganizado, el
error de los sentidos, el delirio, la alucinación, la alteración
de la afectividad, etc. suponen la percepción equivocada
de la realidad y, por consiguiente, llevan a conductas
conformes a esa percepción distorsionada de la realidad
 La incidencia en esas cualidades básicas del
comportamiento libre y voluntario puede ser total,
disminuyendo notablemente o anulándolas
 En esos casos, la psicopatología que presentan es base
suficiente para plantearse una modificación sustancial de
la responsabilidad criminal, en el sentido de disminución
y, con mucha frecuencia, anulación
 566
Imputabilidad del esquizofrénico
y responsabilidad criminal
 Se trata de una verdadera psicosis endógena
que se caracteriza por:
— Distorsiones fundamentales y
características del pensamiento y de la
sensopercepción
• Eco, inserción, robo o difusión del
pensamiento
• Percepciones o ideas delirantes, voces
alucinatorias
— Afectos embotados o inapropiados
— Con el paso del tiempo pueden presentarse
déficit cognoscitivos
Continúa
 567
Imputabilidad del esquizofrénico
y responsabilidad criminal (cont.)
 Si el hecho se ha producido bajo los efectos del
brote esquizofrénico, habrá de aplicarse la
eximente completa del Art. 20.1 del Código
Penal
 Si no se obró bajo dicho brote, pero las
circunstancias concretas del hecho revelan un
comportamiento anómalo del individuo que
puede atribuirse a dicha enfermedad, habrá de
aplicarse una eximente incompleta del Art.
21.1 del Código Penal

Continúa
 568
Imputabilidad del esquizofrénico
y responsabilidad criminal (cont.)
 Si no hubo brote y tampoco ese
comportamiento anómalo del individuo en el
supuesto concreto, nos encontraremos ante
una atenuante analógica del Art. 21.6 del
Código Penal, como consecuencia del residuo
patológico, llamado defecto esquizofrénico, que
conserva quien padece tal enfermedad; es
necesario para aplicar la atenuante analógica
del Art. 21.6 que el tribunal considere que los
hechos están en relación causal psíquica con la
afectación psiquiátrica que presenta