Dan hendak pergauilah “istri” mu dengan baik anisak.
Pada hari Senin Tgl 17.1.2011 Jam 20.30 Wib.
Telah terjadi akad nikah antara seorang laki –laki :
Nama : Mhd. Aripin Umur : 30 Thn Pekerjaan : Swasta Agama : Islam Alamat : Langkat (Sumut) Dengan seorang perempuan : Nama : Nur Siah Umur : 40 Thn Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Agama : Islam Alamat : Jln. Kaharudin Nst. No. 125 Wali nikah yang menikahkan : Nama : Suwardi Umur : 63 Thn Pekerjaan : Swasta Agama : Islam Alamat : Jln. Sekolah Dengan dua orang saksi : M. rais Abizar
Demikkianlah surat keterangan ini diperbuat dengan lurus dan benar serta supaya dapat diperlukan dimana perlu. Sementara surat yang aslinya akan diurus ke Kantor Agama sesuai dengan Undang-undang yang berlaku. Demikian supaya dimaklumi.