MAKALAH NYERI PUNGGUNG BAWAH

DEFINISI
Nyeri punggung bawah (NPB) adalah rasa nyeri yang dirasakan di daerah
punggung bawah, dapat menyebabkan, dapat merupakan nyeri lokal maupun nyeri
radikuler maupun keduanya. Nyeri ini terasa diantara sudut iga terbawah sampai
lipat bokong bawah yaitu di daerah lumbal atau lumbo-sakral dan sering disertai
dengan penjalaran nyeri ke arah tungkai dan kaki. NPB yang lebih dari 6 bulan
disebut kronik.

ANATOMI DAN FISIOLOGI TULANG BELAKANG

Anatomi tulang belakang perlu diketahui agar klinisi dapat menentukan
elemen apa yang terganggu pada timbulnya keluhan nyeri punggung bawah.
Tulang vertebrae merupakan struktur komplek yang secara garis besar terbagi atas
2 bagian. Bagian anterior tersusun atas korpus vertebra, diskus intervertebralis
(sebagai artikulasi), dan ditopang oleh ligamnetum longitudinale anterior dan
posterior. Sedangkan bagian posterior tersusun atas pedikel, lamina, kanalis
vertebralis, serta prosesus tranversus dan spinosus yang menjadi tempat otot
penyokong dan pelindung kolumna vertebrale. Bagian posterior vertebra antara
satu dan lain dihubungkan dengan sendi apofisial (faset).
Stabilitas vertebrae tergantung pada integritas korpus vertebra dan diskus
intervertebralis serta dua jenis jaringan penyokong yaitu ligamentum (pasif) dan
otot (aktif). Untuk menahan beban yang besar terhadap kolumna vertebrale ini
stabilitas daerah pinggang sangat bergantung pada gerak kontraksi volunter dan
reflek otot-otot sakrospinalis, abdominal, gluteus maksimus, dan hamstring.
Diskus intervertebralis, baik anulus fibrosus maupun nucleus pulposusnya
adalah bangunan yang tidak peka nyeri. Dari gambar di atas, tampak bahwa yang
merupakan bagian peka nyeri adalah:
 Lig. Longitudinale anterior
 Lig. Longitudinale posterior
 Corpus vertebra dan periosteumnya
 2

 Articulatio zygoapophyseal
 Lig. Supraspinosum.
 Fasia dan otot

PATOFISIOLOGI NYERI PUNGGUNG BAWAH

Bangunan peka nyeri mengandung reseptor nosiseptif (nyeri) yang
terangsang oleh berbagai stimulus lokal (mekanis, termal, kimiawi). Stimulus ini
akan direspon dengan pengeluaran berbagai mediator inflamasi yang akan
menimbulkan persepsi nyeri. Mekanisme nyeri merupakan proteksi yang
bertujuan untuk mencegah pergerakan sehingga proses penyembuhan
dimungkinkan. Salah satu bentuk proteksi adalah spasme otot, yang selanjutnya
dapat menimbulkan iskemia.
Nyeri yang timbul dapat berupa nyeri inflamasi pada jaringan dengan
terlibatnya berbagai mediator inflamasi; atau nyeri neuropatik yang diakibatkan
lesi primer pada sistem saraf.
Iritasi neuropatik pada serabut saraf dapat menyebabkan 2 kemungkinan.
Pertama, penekanan hanya terjadi pada selaput pembungkus saraf yang kaya
nosiseptor dari nervi nevorum yang menimbulkan nyeri inflamasi. Nyeri
dirasakan sepanjang serabut saraf dan bertambah dengan peregangan serabut saraf
misalnya karena pergerakan. Kemungkinan kedua, penekanan mengenai serabut
saraf. Pada kondisi ini terjadi perubahan biomolekuler di mana terjadi akumulasi
saluran ion Na dan ion lainnya. Penumpukan ini menyebabkan timbulnya
mechano-hot spot yang sangat peka terhadap rangsang mekanikal dan termal. Hal
ini merupakan dasar pemeriksaan Laseque.

ETIOLOGI
Keadaan-keadaan yang sering menimbulkan keluhan low back pain dapat
dikelompokkan sebagai berikut ( Macnab,1977):
1. Nyeri spondilogenik
1.1  Proses degeneratif
1. degenerasi diskus
 3

Gejala awal biasanya dibatasi dengan nyeri akut pada regio lumbal.
penyakit degenerasi pada diskus ini dapat menyebabkan entrapment pada akhiran
syaraf pada keadaan – keadaan tertentu seperti herniasi diskus, kompresi pada
tulang vertebra dan sebagainya.
2. osteoarthrosis dan spondylosis
Kedua keadaan ini biasanya muncul dengan gambaran klinis yang hampir
sama, meskipun spondilosis mengarah  pada proses degenerasi dari diskus
intervertebralis sedangkan osteoarthrosis pada penyakit di apophyseal joint.
3. ankylosing hyperostosis
Dikenal juga sebagai Forestier`s disease ( Forestier dan Lagier,1971).
Penyebab pastinya belum diketahui.Merupakan bentuk spondylosis yang
berlebihan, terjadi pada usia tua dan lebih sering pada penderita Diabetes Melitus.
1.2 Ankylosing spondylitis
Ankylosing spondylitis sering muncul  pada awal tahapan proses
pertumbuhan ( pada laki – laki).
1.3 Infeksi
Proses  infeksi ini termasuk infeksi pyogenik, osteomyelitis tuberkulosa
pada vertebra, typhoid , brucelosis, dan infeksi parasit. Sulitnya mengetahui onset
dan kurangnya informasi dari  foto X-ray dapat menyebabkan keterlambatan
diagnosis 8 – 10 minggu. Dengan progresivitas dari penyakit, nyeri pinggang
belakang dapat dirasa semakin meningkat intensitasnya, menetap dan terasa  saat
tidur.
1.4 Osteokhondritis
Osteokhondritis pada vertebra ( Scheuermann`s disease) sama seperti
osteokhondritis pada bagian selain vertebra. Ia mempengaruhi epiphyse  pada
bagian bawah dan bagian atas dari vertebra lumbal.Gambaran radiologi 
menunjukan permukaan vertebra yang ireguler, jarak antar diskus yang
menyempit dan bentuk baji pada vertebra.
1.5 Proses metabolik
Penyakit metabolik pada tulang yang sering menimbulkan gejala nyeri
pinggang belakang adalah osteoporosis. Nyeri bersifat kronik,dapat bertambah
 4

buruk dengan adanya crush fracture .Gambaran radiologi terlihat adanya typical
porosity dengan pencilled outlines pada vertebra.
1.6 Neoplasma
Sakit pinggang sebagai gejala dini tumor intraspinal berlaku untuk tumor
ekstradural di bagian lumbal. 70 % merupakan metastase dan 30 % adalah primer
atau penjalaran perkontinuitatum neoplasma non osteogenik. Jenis tumor ganas
yang cenderung untuk bermetastase ke tulang sesuai dengan urutan frekuensinya
adalah adenocarsinoma mammae, prostat, paru, ginjal dan tiroid. Keluhan mula-
mula adalah pegal di pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi
nyeri pinggang yang lambat laun secara berangsur-angsur menjadi nyeri pinggang
yang tidak tertahankan oleh penderita. Kadang metastase yang masih kecil
mendasari fraktur tulang lumbal oleh trauma yang tidak berarti sehingga pada
kasus-kasus dimana didapatkan ketidaksesuaian antara intensitas trauma dan
derajat fraktur maka kecurigaan ke arah keganasan perlu dipikirkan.
1.7 Kelainan struktur
 Kongenital
Kelainan kongenital yang menimbulkan keluhan low back pain adalah :
1. Spondilolistesis
Suatu keadaan dimana terdapat pergeseran ke depan dan suatu ruas
vertebra. Biasanya sering mengenai L5. Keadaan ini banyak terjadi pada masa
intra uterin. Keluhan baru timbul pada usia menjelang 35 tahun disebabkan oleh
kelainan sekunder yang terjadi pada masa itu, bersifat pegal difus. Tapi
spondilolistesis juga dapat terjadi oleh karena trauma.
2. Spondilolisis
Ialah suatu keadaan dimana bagian posterior ruas tulang belakang terputus
sehingga terdapat diskontinuitas antara prosesus artikularis superior dan inferior.
Kelainan ini terjadi oleh karena arcus neuralis putus tidak lama setelah neonatus
dilahirkan. Sering juga terapat bersama dengan spondilolistesis. Sama halnya
dengan spondilolistesis, keluhan juga baru timbul pada umur 35 tahun karena
alasan yang sama.
3. Spina bifida
 5

Adalah defek pada arcus spinosus lumbal/sakral akibat gangguan proses

pembentukan sehingga tidak terdapat ligamen interspinosus yang menguatkan
daerah tersebut. Hal ini menyebabkan mudah timbulnya lumbosacral strain yang
bermanifestasis sebagai sakit pinggang.
Ketiga kelainan di atas didiagnosis dari pemeriksaan rontgenologis.
 Akuisita
1. sakit pinggang akibat sikap tubuh yang salah
2. sakit pinggang akibat trauma
 Trauma besar
 Terbedolnya insersi otot erector trunci
Pada keadaan ini penderita dapat menunjuk daerah yang nyeri tekan
pada darah tersebut. (udem setempat dan hematom)
 Ruptur ligamen interspinosum secara mutlak atau parsial mengakibatkan
nyeri tajam pada tempat ruptur yang makin berat jika pasien
membungkuk. Lokalisasi dan nyeri tekan (+).
 Fraktur corpus vertebra lumbal
Pada saat fraktur, penderita merasakan nyeri setempat yang
kemudian dapat disertai radiasi ke tungkai (referred pain).
Diagnosa dapat ditegakkan dari photo rontgen dengan menentukan
sifat dan derajatnya. Gejala-gejala NPB sesuai dengan tempat yang patah.
 Trauma kecil.
Terdiri dari sakroiliak strain dan lumbosakral strain. Hal ini
disebabkan daerah tersebut merupakan penunjang utama dari tubuh dan
aktivitas fisiknya. Kelainan terjadi karena daerah tersebut bekerja terus-
menerus. Keluhan utama berupa sakit pinggang yang bersifat pegal, ngilu,
“panas” pada bagian bawah pinggang. Tidak didapatkan nyeri tekan dan
mobilitas tulang belakang masih baik.

1. Spondilosis : spondiloartrosis deformans lumbal

Merupakan penyakit degenerasi dimana didapatkan rarefikasi korteks
tulang, osteofit, penyempitan/pelebaran, osteolisis, osteosklerosis, penyempitan
 6

jarak antar corpus vertebra dan kadang fraktur kompresi. Penyebabnya

multifaktorial dengan faktor herediter memegang peranan penting.
Pada umumnya terjadi pada orang dengan umur 50 tahun ke atas dengan
keluhan pegal, ngilu, kaku, capek di seluruh daerah pinggang. Keluhan bertambah
berat pada gerakan pinggang terlebih setelah duduk atau berbaring.
2. Spinal stenosis
Adalah perubahan sekunder pada canalis vertebra dimana terjadi
penyempitan ruang canalis vertebra yang bermanifestasi sebagai nyeri radikuler
pada waktu berjalan dengan sikap tegak sehingga penderita berusaha meringankan
sakitnya dengan membungkuk.
3. Nyeri viserogenik
Nyeri ini dapat muncul akibat gangguan pada ginjal, bagian viscera dari
pelvis dan tumor – tumor peritoneum
4. Nyeri vaskulogenik
Aneurisma dan penyakit pembuluh darah perifer dapat memunculkan
gejala nyeri. Nyeri pada aneurisma abdominal tidak ada hubungannya dengan
aktivitas dan nyerinya dijalarkan ke kaki. Sedang pada penyakit pembuluh darah
perifer, penderita sering mengeluh nyeri dan lemah pada kaki yang juga diinisiasi
dengan berjalan pada jarak dekat.
5. Nyeri neurogenik
Misal pada iritasi arachnoid dengan sebab apapun dan tumor – tumor pada
spinal duramater dapat menyebabkan nyeri belakang.
6. Nyeri psikogenik
Pada ansietas, neurosis, peningkatan emosi , nyeri ini dapat muncul.

Di atas terdapat gambar yang menunjukkan kondisi patoanatomis vertebra

lumbalis. Di sebelah kanan atas tampak vertebra lumbalis dengan anatomi normal.
Pada gambar kanan tengah, herniasi nucleus pulposus ke canalis spinalis tampak
jelas. Nucleus pulposus memiliki konsistensi lembut, setidaknya pada masa
kanak-kanak sampai usia pertengahan, dan dapat mengalami protrusi melalui
anulus fibrosus. Ini biasanya terjadi di bagian lateral canalis spinalis. Pada
 7

stenosis spinalis (kanan bawah) terjadi perubahan degeneratif hidropik dari facet
dan penebalan ligamentum flavum yang dapat menyempitkan kanalis spinalis di
bagian tengah maupun lateral. Gambar di kiri menunjukkan spondilolisis,di mana
terjadi defek di pars articularis akibat fraktur atau kongenital; dan spondilolistesis,
di mana terjadi pergeseran posisi vertebra ke anterior terhadap vertebra lain di
bawahnya.
Nyeri punggung bawah dapat dibedakan berdasarkan penyebab mekanik,
non-mekanik, maupun sebab visceral seperti di bagan berikut. Pada nyeri
punggung bawah perlu diwaspadai adanya Red Flag, yaitu tanda dan gejala yang
menandai adanya kelainan serius yang mendasari nyeri. Red flags dapat diketahui
melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik.
Kelainan Red Flags
Kanker atau  Usia <20 tahun atau > 50 tahun
infeksi  Riwayat kanker
 Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas
 Terapi imunosupresan
 Infeksi saluran kemih, IV drug abuse, demam, menggigil
 Nyeri punggung tidak membaik dengan istirahat
Fraktur vertebra  Riwayat trauma bermakna
 Penggunaan steroid jangka panjang
 Usia > 70 tahun
Sindroma kauda  Retensi urin akut atau inkontinensia overflow
ekuina atau  Inkontinensia alvi atau atonia sfingter ani
defisit  Saddle anesthesia
neurologik berat  Paraparesis progresif atau paraplegia

Faktor risiko
Faktor risiko terjadinya NPB adalah usia, kondisi kesehatan yang buruk,
masalah psikologik dan psikososial, artritis degeneratif, merokok,  skoliosis
mayor (kurvatura  >80o), obesitas, tinggi badan yang berlebihan, hal yang
berhubungan pekerjaan seperti duduk dan mengemudi dalam waktu lama, duduk
 8

atau berdiri berjam-jam (posisi tubuh kerja yang statik), getaran, mengangkat,
membawa beban, menarik beban, membungkuk, memutar, dan kehamilan.

DIAGNOSIS KLINIS NYERI PUNGGUNG BAWAH

Diagnosis klinis NPB meliputi anamnesis, pemeriksaan fisik umum dan
neurologis serta pemeriksaan penunjang
Anamnesis
Dalam anamnesis perlu diketahui:
 Awitan
 Penyebab mekanis NPB menyebabkan nyeri mendadak yang timbul
setelah posisi mekanis yang merugikan. Mungkin terjadi robekan otot,
peregangan fasia atau iritasi permukaan sendi. Keluhan karena penyebab
lain timbul bertahap.
 Lama dan frekuensi serangan
NBP akibat sebab mekanik berlangsung beberapa hari sampai beberapa
bulan. Herniasi diskus bisa membutuhkan waktu 8 hari sampai
resolusinya. Degenerasi diskus dapat menyebabkan rasa tidak nyaman
kronik dengan eksaserbasi selama 2-4 minggu.
 Lokasi dan penyebaran
Kebanyakan NPB akibat gangguan mekanis atau medis terutama terjadi di
daerah lumbosakral. Nyeri yang menyebar ke tungkai bawah atau hanya di
tungkai bawah mengarah ke iritasi akar saraf. Nyeri yang menyebar ke
tungkai juga dapat disebabkan peradangan sendi sakroiliaka. Nyeri
psikogenik tidak mempunya pola penyebaran yang tetap.
 Faktor yang memperberat/memperingan
Pada lesi mekanis keluhan berkurang saat istirahat dan bertambah saat
aktivitas. Pada penderita HNP duduk agak bungkuk memperberat nyeri.
Batuk, bersin atau manuver valsava akan memperberat nyeri. Pada
penderita tumor, nyeri lebih berat atau menetap jika berbaring.
 Kualitas/intensitas
 9

Penderita perlu menggambarkan intensitas nyeri serta dapat

membandingkannya dengan berjalannya waktu. Harus dibedakan antara
NPB dengan nyeri tungkai, mana yang lebih dominan dan intensitas dari
masing-masing nyerinya, yang biasanya merupakan nyeri radikuler. Nyeri
pada tungkai yang lebih banyak dari pada NPB dengan rasio 80-20%
menunjukkan adanya radikulopati dan mungkin memerlukan suatu
tindakan operasi. Bila nyeri NPB lebih banyak daripada nyeri tungkai,
biasanya tidak menunjukkan adanya suatu kompresi radiks dan juga
biasanya tidak memerlukan tindakan operatif. Gejala NPB yang sudah
lama dan intermiten, diselingi oleh periode tanpa gejala merupakan gejala
khas dari suatu NPB yang terjadinya secara mekanis.
 Walaupun suatu tindakan atau gerakan yang mendadak dan berat, yang
biasanya berhubungan dengan pekerjaan, bisa menyebabkan suatu NPB,
namun sebagian besar episode herniasi diskus terjadi setelah suatu gerakan
yang relatif sepele, seperti membungkuk atau memungut barang yang
enteng.
 Harus diketahui pula gerakan-gerakan mana yang bisa menyebabkan
bertambahnya nyeri NPB, yaitu duduk dan mengendarai mobil dan nyeri
biasanya berkurang bila tiduran atau berdiri, dan setiap gerakan yang bisa
menyebabkan meningginya tekanan intra-abdominal akan dapat
menambah nyeri, juga batuk, bersin dan mengejan sewaktu defekasi.
 Selain nyeri oleh penyebab mekanik ada pula nyeri non-mekanik. Nyeri
pada malam hari bisa merupakan suatu peringatan, karena bisa
menunjukkan adanya suatu kondisi terselubung seperti adanya suatu
keganasan ataupun infeksi.

Pemeriksaan Fisik
Inspeksi :
Gerakan aktif pasien harus dinilai, diperhatikan gerakan mana yang
membuat nyeri dan juga bentuk kolumna vertebralis, berkurangnya lordosis serta 
 10

adanya skoliosis. Berkurang sampai hilangnya lordosis lumbal dapat disebabkan

oleh spasme otot paravertebral.
Gerakan-gerakan yang perlu diperhatikan pada penderita:
 Keterbatasan gerak pada salah satu sisi atau arah.
 Ekstensi ke belakang (back extension)  seringkali menyebabkan nyeri pada
tungkai bila ada stenosis foramen intervertebralis di lumbal dan artritis
lumbal, karena gerakan ini akan menyebabkan penyempitan foramen
sehingga menyebabkan suatu kompresi pada saraf spinal.
 Fleksi ke depan (forward flexion) secara khas akan menyebabkan nyeri
pada tungkai bila ada HNP, karena adanya ketegangan pada saraf yang
terinflamasi diatas suatu diskus protusio sehingga meninggikan tekanan
pada saraf spinal tersebut dengan jalan meningkatkan tekanan pada
fragmen yang tertekan di sebelahnya (jackhammer effect).
 Lokasi dari HNP biasanya dapat ditentukan bila pasien disuruh
membungkuk ke depan ke lateral kanan dan kiri. Fleksi ke depan, ke suatu
sisi atau ke lateral yang meyebabkan nyeri pada tungkai yang ipsilateral
menandakan adanya HNP pada sisi yang sama.
 Nyeri NPB pada ekstensi ke belakang pada seorang dewasa muda
menunjukkan kemungkinan adanya suatu spondilolisis atau
spondilolistesis, namun ini tidak patognomonik.
Palpasi :
Adanya nyeri (tenderness) pada kulit bisa menunjukkan adanya
kemungkinan suatu keadaan psikologis di bawahnya (psychological overlay).
Kadang-kadang bisa ditentukan letak segmen yang menyebabkan nyeri dengan
menekan pada ruangan intervertebralis atau dengan jalan menggerakkan ke kanan
ke kiri prosesus spinosus sambil melihat respons pasien. Pada spondilolistesis
yang berat dapat diraba adanya ketidak-rataan (step-off) pada palpasi di
tempat/level yang terkena. Penekanan dengan jari jempol pada prosesus spinalis
dilakukan untuk mencari adanya fraktur pada vertebra. Pemeriksaan fisik yang
lain memfokuskan  pada kelainan neurologis.
 11

Refleks yang menurun atau menghilang secara simetris tidak begitu

berguna pada diagnosis NPB dan juga tidak dapat dipakai untuk melokalisasi
level kelainan, kecuali pada sindroma kauda ekuina atau adanya neuropati yang
bersamaan. Refleks patella terutama menunjukkan adanya gangguan dari radiks
L4 dan kurang dari L2 dan L3. Refleks tumit predominan dari S1.
Harus dicari pula refleks patologis seperti babinski, terutama bila ada
hiperefleksia yang menunjukkan adanya suatu gangguan upper motor neuron
(UMN). Dari pemeriksaan refleks ini dapat membedakan akan kelainan yang
berupa UMN atau LMN.

Pemeriksaan motoris : harus dilakukan dengan seksama dan harus dibandingkan

kedua sisi untuk menemukan abnormalitas motoris yang seringan mungkin
dengan memperhatikan miotom yang mempersarafinya.
Pemeriksaan sensorik : Pemeriksaan sensorik akan sangat subjektif karena
membutuhkan perhatian dari penderita dan tak jarang keliru, tapi tetap penting arti
diagnostiknya dalam membantu menentukan lokalisasi lesi HNP sesuai dermatom
yang terkena. Gangguan sensorik lebih bermakna dalam menunjukkan informasi
lokalisasi dibanding motoris.
Tanda-tanda perangsangan meningeal :
Tanda Laseque: menunjukkan adanya ketegangan pada saraf spinal
khususnya L5 atau S1. Secara klinis tanda Laseque dilakukan dengan fleksi pada
lutut terlebih dahulu, lalu di panggul sampai 90 0 lalu dengan perlahan-lahan dan
graduil dilakukan ekstensi lutut dan gerakan ini akan menghasilkan nyeri pada
tungkai pasien terutama di betis (tes yang positif) dan nyeri akan berkurang bila
lutut dalam keadaan fleksi. Terdapat modifikasi tes ini dengan mengangkat
tungkai dengan lutut dalam keadaan ekstensi (stright leg rising). Modifikasi-
modifikasi tanda laseque yang lain semua dianggap positif bila menyebabkan
suatu nyeri radikuler. Cara laseque yang menimbulkan  nyeri pada tungkai kontra
lateral merupakan tanda  kemungkinan  herniasi diskus.
Pada tanda laseque, makin kecil sudut yang dibuat untuk menimbulkan
nyeri makin besar kemungkinan kompresi radiks sebagai penyebabnya. Demikian
 12

juga dengan tanda laseque kontralateral. Tanda Laseque adalah tanda pre-operatif
yang terbaik untuk suatu HNP, yang terlihat pada 96,8% dari 2157 pasien yang
secara operatif terbukti menderita HNP dan pada hernia yang besar dan lengkap
tanda ini malahan positif pada 96,8% pasien. Harus diketahui bahwa tanda
Laseque berhubungan dengan usia dan tidak begitu sering dijumpai pada
penderita yang tua dibandingkan dengan yang muda (<30 tahun).
Tanda Laseque kontralateral (contralateral Laseque sign) dilakukan
dengan cara yang sama, namun bila tungkai yang tidak nyeri diangkat akan
menimbulkan suatu respons yang positif pada tungkai kontralateral yang sakit dan
menunjukkan adanya suatu HNP.
 Tes Bragard: Modifikasi yang lebih sensitif dari tes laseque. Caranya sama
seperti tes laseque dengan ditambah dorsofleksi kaki.
 Tes Sicard: Sama seperti tes laseque, namun ditambah dorsofleksi ibu jari
kaki.
 Tes valsava: Pasien diminta mengejan/batuk dan dikatakan tes positif bila
timbul nyeri

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding dari NPB yang sering terjadi dapat dilihat pada tabel di
bawah ini.

Memperparah
Penyakit Pasien atau
atau usia Lokasi Kualitas mengurangi
kondisi (tahun) nyeri nyeri faktor-faktor Tanda-tanda
Back 20 - 40 punggung tegang Peningkatan kaku, gerak tulang
strain bawah, dengan aktivitas belakang terbatas
bokong, atau tekukan
paha atas
Acute disc 30 – 50 Punggung tajam, Menurun dengan Straight leg raise
herniation bawah ke menembak berdiri; tes positif,
 13

kaki atau nyeri meningkat kelemahan, refleks

bagian terbakar, dengan asimetris
bawah paresthesia membungkuk
di kaki atau duduk
Osteoarthr > 50 Low back sensation Meningkat penurunan ringan
itis atau ke kaki nyeri, linu, dengan berjalan, dalam ekstensi
stenosis lebih "pin dan terutama jalan tulang belakang;
spinal rendah; jarum" miring, turun mungkin telah atau
sering sensasi dengan duduk asimetris
bilateral kelemahan refleks
Spondylo Semua posterior Sakit Peningkatan Berlebihan dari
listhesis usia paha dengan aktivitas kurva lumbal,
atau tekukan diraba "langkah
off" (cacat antara
proses spinosus),
paha belakang yang
ketat
Ankylosin 15 – 40 Sacroiliac Ache Sakit Morning Decreased back
g joints, stiffness Pagi motion, tenderness
spondyliti lumbar kekakuan over sacroiliac
s spine joints Penurunan
Sacroiliac gerakan kembali,
sendi, nyeri tekan di atas
tulang sendi-sendi
belakang sacroiliac
lumbal
Infeksi Semua Lumbar Sharp pain, Bervariasi Demam, nyeri
usia spine, ache perkusif; mungkin
sacrum memiliki kelainan
neurologis atau
gerak menurun
Keganasa > 50 Terkena Dull ache, Peningkatan Mungkin memiliki
 14

n tulang (s) throbbing dengan ketegangan lokal,

pain; penyerahan diri tanda-tanda
slowly atau batuk neurologik atau
progressiv demam
e

TES DIAGNOSTIK:
Laboratorium:
Pada pemeriksaan laboratorium rutin penting untuk melihat; laju endap
darah (LED), kadar Hb, jumlah leukosit dengan hitung jenis, dan fungsi ginjal.
Pemeriksaan Radiologis :
Foto rontgen biasa (plain photos) sering terlihat normal atau kadang-kadang
dijumpai penyempitan ruangan intervertebral, spondilolistesis, perubahan
degeneratif,  dan tumor spinal. Penyempitan ruangan intervertebral kadang-
kadang terlihat bersamaan dengan suatu posisi yang tegang dan melurus dan suatu
skoliosis akibat spasme otot paravertebral.
CT scan adalah sarana diagnostik yang efektif  bila vertebra dan level neurologis
telah jelas dan kemungkinan karena kelainan tulang.
MRI (akurasi 73-80%) biasanya sangat sensitif pada HNP dan akan menunjukkan
berbagai prolaps. Namun para ahli bedah saraf dan ahli bedah ortopedi tetap
memerlukan suatu EMG untuk menentukan diskus mana yang paling terkena.
MRI  sangat berguna bila:
 vertebra dan level neurologis belum jelas
 kecurigaan kelainan patologis pada medula spinal atau jaringan lunak
 untuk menentukan  kemungkinan herniasi diskus post operasi
 kecurigaan karena infeksi atau neoplasma
Mielografi atau CT mielografi dan/atau MRI adalah alat diagnostik yang sangat
berharga pada diagnosis NPB dan diperlukan oleh ahli bedah saraf/ortopedi untuk
menentukan lokalisasi lesi pre-operatif dan menentukan adakah adanya sekwester
diskus yang lepas dan mengeksklusi adanya suatu tumor.
 15

HERNIA NUKLEUS PULPOSUS

HNP adalah suatu keadaan di mana sebagian atau seluruh nukleus

pulposus mengalami penonjolan ke dalam kanalis spinalis. Nukleus pulposus
adalah gel viskus yang terdiri dari proteoglikan yang mengandung kadar air yang
tinggi. Nukleus pulposus memiliki fungsi menahan beban sekaligus sebagai
bantalan. Dengan bertambahnya usia kemampuan nukleus pulposus menahan air
sangat berkurang sehingga diskus mengerut, terjadi penurunan vaskularisasi
sehingga diskus menjadi kurang elastis. Pada diskus yang sehat, nukleus pulposus
akan mendistribusikan beban secara merata ke segala arah, namun nukleus
pulposus yang mengerut akan mendistribusikan beban secara asimetris, akibatnya
dapat terjadi cedera atau robekan pada anulus.

Manifestasi klinik HNP adalah sebagai berikut:

 Ischialgia. Nyeri bersifat tajam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke
bawah lutut.
Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanjang perjalanan nervus
ischiadicus sampai ke tungkai.
 Dapat timbul gejala kesemutan atau rasa baal.
 Pada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks
tendon patella (KPR) dan Achilles (APR).
 Bila mengenai konus atau kauda ekuina dapat terjadi gangguan defekasi,
miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kegawatan neurologis
yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan
fungsi permanen.
 Nyeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat,
membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal.
 Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk
pada sisi yang sehat.
Menurut Deyo dan Rainville, untuk pasien dengan keluhan NPB dan nyeri yang
dijalarkan ke tungkai, pemeriksaan awal cukup meliputi:
 16

1. Tes laseque
2. Tes kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu jari kaki. Kelemahan
menunjukkan gangguan akar saraf L4-5
3. Tes refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S1
4. Tes sensorik kaki sisi medial (L4), dorsal (L5) dan lateral (S1)
5. Tes laseque silang merupakan tanda yang spesifik untuk HNP. Bila tes ini
positif, berarti ada HNP, namun bila negatif tidak berarti tidak ada HNP.

Pemeriksaan yang singkat ini cukup untuk menjaring HNP L4-S1 yang
mencakup 90% kejadian HNP. Namun pemeriksaan ini tidak cukup untuk
menjaring HNP yang jarang di L2-3 dan L3-4 yang secara klinis sulit didiagnosis
hanya dengan pemeriksaan fisik saja.

Penatalaksanaan HNP
Penatalaksanaan NPB diberikan untuk meredakan gejala akut dan
mengatasi etiologi. Pada kasus HNP, terapi dibagi berdasarkan terapi konservatif
dan bedah.

Terapi konservatif
Tujuan terapi konservatif adalah mengurangi iritasi saraf, memperbaiki
kondisi fisik pasien dan melindungi dan meningkatkan fungsi tulang punggung
secara keseluruhan. 90% pasien akan membaik dalam waktu 6 minggu, hanya
sisanya yang membutuhkan pembedahan.
Terapi konservatif untuk NPB, termasuk NPB akibat HNP meliputi:
1. Tirah baring
Tujuan tirah baring untuk mengurangi nyeri mekanik dan tekanan
intradiskal, lama yang dianjurkan adalah 2-4 hari. Tirah baring terlalu lama akan
menyebabkan otot melemah. Pasien dilatih secara bertahap untuk kembali ke
aktivitas biasa.
Posisi tirah baring yang dianjurkan adalah dengan menyandarkan
punggung, lutut dan punggung bawah pada posisi sedikit fleksi. Fleksi ringan dari
 17

vertebra lumbosakral akan memisahkan permukaan sendi dan memisahkan

aproksimasi jaringan yang meradang.
2. Medikamentosa
1. Analgetik dan NSAID
2. Pelemas otot: digunakan untuk mengatasi spasme otot
3. Opioid: tidak terbukti lebih efektif dari analgetik biasa. Pemakaian
jangka panjang dapat menyebabkan ketergantungan
4. Kortikosteroid oral: pemakaian masih menjadi kontroversi namun
dapat dipertimbangkan pada kasus HNP berat untuk mengurangi
inflamasi.
5. Analgetik ajuvan: dipakai pada HNP kronis

Terapi fisik
Traksi pelvis
Menurut panel penelitian di Amerika dan Inggris traksi pelvis tidak terbukti
bermanfaat. Penelitian yang membandingkan tirah baring, korset dan traksi
dengan tirah baring dan korset saja tidak menunjukkan perbedaan dalam
kecepatan penyembuhan.

Diatermi/kompres panas/dingin
Tujuannya adalah mengatasi nyeri dengan mengatasi inflamasi dan spasme otot.
Pada keadaan akut biasanya dapat digunakan kompres dingin, termasuk bila
terdapat edema. Untuk nyeri kronik dapat digunakan kompres panas maupun
dingin.

Korset lumbal
Korset lumbal tidak bermanfaat pada NPB akut namun dapat digunakan untuk
mencegah timbulnya eksaserbasi akut atau nyeri pada NPB kronis. Sebagai
penyangga korset dapat mengurangi beban pada diskus serta dapat mengurangi
spasme.
 18

Latihan
Direkomendasikan melakukan latihan dengan stres minimal pada punggung
seperti jalan kaki, naik sepeda atau berenang. Latihan lain berupa kelenturan dan
penguatan. Latihan bertujuan untuk memelihara fleksibilitas fisiologik, kekuatan
otot, mobilitas sendi dan jaringan lunak. Dengan latihan dapat terjadi
pemanjangan otot, ligamen dan tendon sehingga aliran darah semakin meningkat.

Latihan kelenturan
Punggung yang kaku berarti kurang fleksibel akibatnya vertebra lumbosakral
tidak sepenuhnya lentur. Keterbatasan ini dapat dirasakan sebagai keluhan
“kencang”.
Latihan untuk kelenturan punggung adalah dengan membuat posisi meringkuk
seperti bayi dari posisi terlentang. Tungkai digunakan sebagai tumpuan tarikan.
Untuk menghasilkan posisi knee-chest, panggul diangkat dari lantai sehingga
punggung teregang, dilakukan fleksi bertahap punggung bawah bersamaan
dengan fleksi leher dan membawa dagu ke dada. Dengan gerakan ini sendi akan
mencapai rentang maksimumnya. Latihan ini dilakukan sebanyak 3 kali gerakan,
2 kali sehari.

Latihan penguatan
Latihan pergelangan kaki: Gerakkan pergelangan kaki ke depan dan belakang dari
posisi berbaring.
Latihan menggerakkan tumit: Dari posisi berbaring lutut ditekuk dan kembali
diluruskan dengan tumit tetap menempel pada lantai (menggeser tumit).
Latihan mengangkat panggul: Pasien dalam posisi telentang, dengan lutut dan
punggung fleksi, kaki bertumpu di lantai. Kemudian punggung ditekankan pada
lantai dan panggul diangkat pelan-pelan dari lantai, dibantu dengan tangan yang
bertumpu pada lantai. Latihan ini untuk meningkatkan lordosis vertebra lumbal.
Latihan berdiri: Berdiri membelakangi dinding dengan jarak 10-20 cm, kemudian
punggung menekan dinding dan panggul direnggangkan dari dinding sehingga
punggung menekan dinding. Latihan ini untuk memperkuat muskulus kuadriseps.
 19

Latihan peregangan otot hamstring: Peregangan otot hamstring penting karena

otot hamstring yang kencang menyebabkan beban pada vertebra lumbosakral
termasuk pada anulus diskus posterior, ligamen dan otot erector spinae. Latihan
dilakukan dari posisi duduk, kaki lurus ke depan dan badan dibungkukkan untuk
berusaha menyentuh ujung kaki. Latihan ini dapat dilakukan dengan berdiri.
Latihan berjinjit: Latihan dilakukan dengan berdiri dengan seimbang pada 2 kaki,
kemudian berjinjit (mengangkat tumit) dan kembali seperti semula. Gerakan ini
dilakukan 10 kali.
Latihan mengangkat kaki: Latihan dilakukan dengan menekuk satu lutut,
meluruskan kaki yang lain dan mengangkatnya dalam posisi lurus 10-20 cm dan
tahan selama 1-5 detik. Turunkan kaki secara perlahan. Latihan ini diulang 10
kali.
Proper body mechanics: Pasien perlu mendapat pengetahuan mengenai sikap
tubuh yang baik untuk mencegah terjadinya cedera maupun nyeri.
Beberapa prinsip dalam menjaga posisi punggung adalah sebagai berikut:
 Dalam posisi duduk dan berdiri, otot perut ditegangkan, punggung tegak
dan lurus. Hal ini akan menjaga kelurusan tulang punggung.
 Ketika akan turun dari tempat tidur posisi punggung didekatkan ke pinggir
tempat tidur. Gunakan tangan dan lengan untuk mengangkat panggul dan
berubah ke posisi duduk. Pada saat akan berdiri tumpukan tangan pada
paha untuk membantu posisi berdiri.
 Pada posisi tidur gunakan tangan untuk membantu mengangkat dan
menggeser posisi panggul.
 Saat duduk, lengan membantu menyangga badan. Saat akan berdiri badan
diangkat dengan bantuan tangan sebagai tumpuan.
 Saat mengangkat sesuatu dari lantai, posisi lutut ditekuk seperti hendak
jongkok, punggung tetap dalam keadaan lurus dengan mengencangkan
otot perut. Dengan punggung lurus, beban diangkat dengan cara
meluruskan kaki. Beban yang diangkat dengan tangan diletakkan sedekat
mungkin dengan dada.
 20

 Jika hendak berubah posisi, jangan memutar badan. Kepala, punggung dan
kaki harus berubah posisi secara bersamaan.
 Hindari gerakan yang memutar vertebra. Bila perlu, ganti wc jongkok
dengan wc duduk sehingga memudahkan gerakan dan tidak membebani
punggung saat bangkit.
Dengan melakukan latihan setiap hari, atau setidaknya 3-4 kali/minggu secara
teratur maka diperkirakan dalam 6-8 minggu kekuatan akan membaik sebanyak
20-40% dibandingkan saat NPB akut.

Terapi operatif
Terapi bedah berguna untuk menghilangkan penekanan dan iritasi pada saraf
sehingga nyeri dan gangguan fungsi akan hilang. Tindakan operatif pada HNP
harus berdasarkan alasan yang kuat yaitu berupa: 10
 Defisit neurologik memburuk.
 Gangguan otonom (miksi, defekasi, seksual).
 Paresis otot tungkai bawah.

Pada discectomy, sebagian dari discus intervertebralis diangkat untuk mengurangi

tekanan terhadap nervus. Laminectomy dapat dilakukan sebagai dekompresi.
 21

DAFTAR PUSTAKA
1. Wheeler AH, Stubbart J. Pathophysology of chronic back pain. Up date
April 13, 2006. www.emedicine.com/neuro/topic516.htm
2. Aulina S. Anatomi dan Biomekanik Tulang Belakang. Dalam: Meliala L,
Nyeri Punggung Bawah, Kelompok Studi Nyeri Perhimpunan Dokter
Spesialis Saraf Indonesia. Jakarta, 2003.
3. Adam RD, Victor M, Ropper AH. Principles of neurology. 7 th ed. McGraw
Hill co. New York. 2005: 194-212.
4. Suryamiharja A, Meliala L. Penuntun Penatalaksanaan Nyeri Neuropatik.
Edisi Kedua. Medikagama Press. Yogyakarta, 2000.
5. Patel AT, Ogle AA. Diagnosis and management of acute low back pain.
Available from: URLhttp://www.afp/low%20back%20pain\Diagnosis
%20Management%20of%20Acute%20Low%20Back%20Pain.htm.
6. Anderson GBJ. Epidemiological features of chronic low back pain. Lancet
1999; 354:581-5.