FORMAT PRESENTASI PEMAHAMAN

PROSES KEPERAWATAN DALAM ASUHAN KEPERAWATAN

============================================================
Tgl / Bln / Thn Pengkajian : 11 Oktober 2010......................................................
Tgl. Masuk : 10 Oktober 2010 ...................................

Nama Pasien / Umur : Tn. S.......................................................

Diagnosa Medis : Chronic Heart Failure..................................

No. MR : 013601-2010.......................................................
Unit : ICU..................................

PROSES KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN

A. Keluhan Utama Pasien

Keluhan utama pasien tidak dapat dikaji oleh karena kesadaran pasien
Somnolen

B. Riwayat Penyakit
I. Riwayat Penyakit dahulu
- Keluarga mengatakan klien mempunyai sakit gula sejak tahun
1991,kontrol teratur ke dokter endokrin setiap bulan. Biasanya
suntik Apidra dan Lantus. Keluarga mengatakan klien juga
punya sakit jantung sejak tahun 2001,kontrol tidak teratur, kalau
klien nyeri dada biasanya minum Cedocard 5mg.
II. Riwayat penyakit sekarang
- Keluarga mengatakan tanggal 09-10-2010 klien mengeluh sesak
dan tidak enak badan, waktu mau periksa tidak jadi karena sudah
merasa lebih baik.
Tanggal 10-10-2010 siang, klien mengeluh nyeri dada dan sesak
nafas lagi, mual tidak mau makan tapi tidak muntah kemudian
oleh keluarga diperiksakan ke RS.St. Elisabeth dan opname di
ruang ICU
-

.........................................................................................................
....

....................................................................................................................

Format Penugasan Pencapaian Kinerja Kompetensi perawat

 .........................................................................................................................
................................................................

C. Data Fokus Pasien

1. Data Subyektif :
-Keluarga mengatakan klien mudah merasa lelah,sesak nafas,keluar
Keringat dingin meskipun hanya untuk jalan jalan

2. Data Obyektif :
-KU:Tampak sakit berat,kesadaran somnolen,gelisah,terpasang ETT+
ventilator
-Sesak nafas,nafas cepat dan dangkal.
- tidak terlihat nafas cuping hidung atau penggunaan otot bantu per-
nafasan.
-suara nafas vesicular,terdengar bunyi tambahan ronchi dikedua
basal paru,tidak terdengar wheezing.
-terdapat frooty sputum
-Akral hangat,nadi radialis teraba kecil dan lemah.
-Distensi vena jugularis,kapilary refill 4 detik
-Edema pada extremitas atas dan bawah.
-tidak pucat dan tidak ada tanda-tanda sianosis.
-Volume urine 250cc/3 jam dengan pemakaian Syring Pump Lasix 5
Mg/jam..
-TTV: TD:124/69 MMHG, HR: 110 X/MNT,RR:32- 34X/MNT,S:37,7
Celcius per axilla,Spo2 100%
-Bunyi Jantung I dan II meningkat,tidak terdengar bising jantung
-Iktus cordis teraba di ics 5 bergeser 3 cm dari mid clavicula.

3. Data Penunjang
# Hasil laboratorium tgl 11/10/10
-AGD: PH :7,349
PCO2 : 33,3 mmHg
PO2 : 125,4 mmHg
Chco3 : 18,0 mmol/L
BE : -5,2 mmol/L
O2 sat : 97,0%
Fio2 :50,0%
-Elektrolit: Natrium : 131,1 mmol /L

Format Penugasan Pencapaian Kinerja Kompetensi perawat

 Kalium : 3,65 mmol/L
Calsium :2,03 mmol/L
Magnesium : 2,01 mg/dL
-Albumin : 3,0 g/Dl
-SGOT : 43 U/L
-SGPT : 51 U/L
-CKMB :31 U/L Troponin T : 0,11 ng/Ml

# Hasil ECG TGL 11 / 10 /10

- ST dengan Q patologis di lead II,III,AVF ( OMI INFERIOR)
# Hasil Foto Thorax
-Kesimpulan:COR: cardiomegali,
Pulmo: edema paru dengan suspek efusi pleura kiri.

D Therapi yang didapat

-Ventilator dengan mode PS,PEEP:12 PS:10 TRIG:-2 FIO2:35%
-Lasix/ syring pump: 5mg/jam
-Farsorbid/ syring pump: 2mg/jam
-Hipnos/ syring pump 2mg/jam
-Therapi injeksi/ IV bolus:
1.SULPERAZON 2X1 GRAM
-Therapi oral:
1.Spirolacton 25 mg 1X1
2.Digoxin 1X1
3.Ascardia 80 mg 1x1

Format Penugasan Pencapaian Kinerja Kompetensi perawat

II. RENCANA KEPERAWATAN

Format Penugasan Pencapaian Kinerja Kompetensi perawat