ANEXA 1

Societatea Naţională de Asigurări ”MOLDASIG”

De la ______________________________________, domiciliat(-ă) în ________________________________,
str._____________________________________, blocul nr._________, ap. nr._______, buletinul de identitate nr.
_________________________, eliberat” _______”_______________ anul 200_, Oficiul_______________, nr. de
identificare _________________________.

Cerere – Chestionar privind asigurarea bunurilor cetăţenilor

(«Locuinţă», «Construcţii», «Obiecte nefiniste»)

1. Asiguratul: Rog încheierea contractului de asigurare a spaţiului locativ (a locuinţei), construcţiilor, obiectelor
nefinisate (necesarul de subliniat), amplasate pe adresa: ________________________________________________
____________________________________________________________________________________________,
pe un termen de ____________ ani (luni), ce îmi aparţin cu dreptul ______________________________________
(de proprietar, аrendă, închiriere ş.a.)
_____________________________________________________________________________________________
(Numele, prenumele, patronimicul proprietarului)
Beneficiar, conform prezentului contract, este: ________________________________________, domiciliat (-ă) în
___________________________, str._________________, blocul nr. _____, ap. ___ , buletinul de identitate nr.
_________________________, eliberat ”_____”______________ anul 200_, Oficiul___________________, nr.
de identificare _________________________.

Nr. Obiectele de Valoarea Suma Riscuri, inclusiv Tariful de Prima de

d./o. asigurare reală asigurată răspunderea civilă asigurare asigurare
(în lei) (în lei) (%) (în lei)

Total:

Franşiza (contribuţia personală a Asiguratului la despăgubirea pagubei) _________________________________

___________________________________________________________________________________________
(tipul şi mărimea)
Contractul privind luarea sub pază a bunurilor este încheiat cu ________________________________________
2. Caracteristica obiectului de asigurare:
2.1. Tipul spaţiului locativ (locuinţei, construcţiilor, obiectelor nefinisate) _______________________________
2.2. Suprafaţa totală ____________________(m2) 2.3. Numărul de etaje _____________________________
2.4.Fundamentul (materiale) _______________ 2.5. Pereţii (materiale) _____________________________
2.6. Camere: numărul_____________, finisajul interior al fiecăreia (materialul)___________________________
___________________________________________________________________________________________
2.7. Acoperişul (forma) _______________________________________________________________________
(cu o singură, cu două pante, în formă de piramidă, mansardă ş.a.m.d.)
2.8. Finisajul exterior (materiale) ________________________________________________________________
2.9. Ramele la ferestre _______________________ 2.10. Uşa de la intrare _____________________________
(materialul) (din metal, din lemn, dublă)
2.11. Balcoane, lodjii _________________________________________________________________________
(existenţa lor, materialul, finisarea internă)
2.12. Existenţa: încălzirii ____________________; reţelei electrice _____________; apeductului ____________;
(sobă, cămin, reţea de încălzire) (da/ nu) (da/ nu)
canalizaţiei ___________________; gazului ___________________; telefonului ____________________.
(da/ nu) (da/ nu) (da/ nu)
În prezent deţin contract de asigurare a locuinţei, construcţiilor, obiectului nefinisat cu
__________________________________________________________________________________________
(denumirea altei companii de asigurare)
Cu Condiţiile de asigurare complexă a bunurilor cetăţenilor sînt familiarizat(-ă) şi de acord.
Asiguratul _________________/________________ /
„_________” _________________ 200_

37
 ANEXA 2

Societatea Naţională de Asigurări „MOLDASIG”

De la _______________________________________________________ , domiciliat(-ă) în
__________________________________________, blocul nr. _______ , ap. ____________,
buletinul de identitate nr. _______________________, eliberat “____” ____________200_, de
către Oficiul nr. ______________, nr. de identificare _____________________.

Cerere privind asigurarea complexă a bunurilor cetăţenilor

1. Asiguratul: Rog să fie luate sub protecţia de asigurare următoarele bunuri (dacă aceasta este
necesar şi se prevede în Condiţiile de asigurare complexă a bunurilor cetăţenilor -conform
contractului special) pe un termen de ________________ ani (luni), conform listei anexate la
cerere (dacă este necesar).

Nr. Obiectele de Valoarea Suma Riscuri, Tariful de Prima de

d./o. asigurare reală asigurată inclusiv asigurare asigurare
(în lei) (în lei) răspunderea (%) (în lei)
civilă
1.
2.
3.
4.
5.
6.
Total:

Beneficiar, conform prezentului contract, este ____________________________________,

domiciliat(-ă) în ___________________________________________, blocul nr. _______ ,
ap. _____, buletinul de identitate nr. __________________, eliberat “____” _________200_, de
către Oficiul nr. ______________, nr. de identificare ____________________.

Contractul privind luarea bunurilor sub protecţia de asigurare este încheiat cu ___________
__________________________________________________________________________

Franşiza ___________________________________________________________________
(tipul şi mărimea)

În prezent deţin un contract de asigurare a bunurilor cu _______________________________

(denumirea altei companii de asigurări)

Cu Condiţiile de asigurare complexă a bunurilor cetăţenilor sînt familiarizat(-ă) şi de acord.

Asiguratul ___________________/____________ /
„_________” _________________ 200_

38
 ANEXA 3
Societatea Naţională de Asigurări „MOLDASIG”
De la ______________________________________________________________________ , domiciliat(-ă) în
___________________________________________________, blocul nr. _______________ , ap. __________,
buletinul de identitate nr. ____________________________, eliberat “________”___________________, 200_, de
către Oficiul nr. _____________________, nr. de identificare _______________________________.

Cerere-chestionar privind asigurarea bunurilor cetăţenilor (finisajul)

În conformitate cu legislaţia în vigoare şi Condiţiile de asigurare complexă a bunurilor cetăţenilor, rog să fie luat
sub protecţia de asigurare finisajul Locuinţei, amplasate pe adresa: _______________________________ tel.:
___________________, pe un termen de ______________________ ani (luni), ce îmi aparţine cu dreptul
de_______________________________________________________________________________________.
(proprietar, arendă, închiriere ş.a.)
1. Beneficiarul: ________________________________________________________________, domiciliat(-ă) în
__________________________________________________________, blocul nr. _______ , ap. ________,
buletinul de identitate nr. __________________________, eliberat “________”___________________, 200_, de
către Oficiul nr. _____________________, nr. de identificare _______________________________.
2. Caracteristica finisajului locuinţei:
Denumirea Clasa finisajului Suprafaţa camerei Valoarea 1 m2 de Valoarea reală a
2
(m ) finisaj (în lei) finisajului (în lei)
Camere:
1.
2.
3.
4.
Blocuri de uşi:
1. ________ buc. ________________ lei. 2. ________ buc. ________________ lei.
3. ________ buc. ________________ lei.
Blocuri de ferestre:
1. ________ buc. ________________ lei. 2. ________ buc. ________________ lei.
3. ________ buc. ________________ lei. 4. ________ buc. ________________ lei.
5. ________ buc. ________________ lei. 6. ________ buc. ________________ lei.
Total: suprafaţa totală spre asigurare _____________ m2;
suma totală de asigurare ________________________________________________ lei.
(cu cifre şi litere)

3. Riscuri: 1Incendiu 1Inundaţie 1Deteriorare 1Acţiuni ilicite 1Toate riscurile

ale terţelor persoane
4. Tariful de asigurare constituie: ________%.
5. Prima de asigurare constituie: ______________ (_______________________________) lei (cu cifre şi litere).
6. Condiţii suplimentare:
6.1. Plata despăgubirii de asigurare, în cazul deteriorării (nimicirii) finisajului elementelor de construcţie (podea,
pod, pereţi, deschizături în zidire pentru uşă sau fereastră), se efectuează în baza devizului de cheltuieli, conform
căruia a fost stabiliteă suma de asigurare.
6.2. Suplimentar se asigură răspunderea civilă faţă de terţele persoane în sumă de asigurare de
___________ (___________________________________________________________) lei, prima de asigurare
constituie ___________ (____________________________________________________) lei (cu cifre şi litere).
Pentru veridicitatea datelor despre obiectul de asigurare, în baza cărora au fost determinat nivelul riscului de
asigurare, Asiguratul şi Persoanele asigurate poartă răspundere în conformitate cu Condiţiile de asigurare complexă
a bunurilor cetăţenilor.
Datele comunicate de către Asigurat trebuie să fie precise. Asiguratul este informat, că în caz de comunicare a
datelor false sau de ascundere a circumstanţelor ce au o importanţă vădită la aprecierea gradului de risc,
Asigurătorul poate refuza plata despăgubirii de asigurare.

Asiguratul _________________ /______________ /

„_________” _________________ 200_

39
 ANEXA 4

Seria ABC/29 Nr.

MD-2012, mun. Chişinău, str. B.-Bodoni, 45,

c/d 22519014982477 la fil. nr.1 a BC ”Banca de Economii”, c/b 280101609,
c/f 1002600053315

POLIŢA
de asigurare complexă a bunurilor cetăţenilor

S.N.A. ”MOLDASIG” prin prezenta poliţă a primit în asigurare bunurile de la:

_____________________________________________________________________________,
(N.P.P. al Asiguratului)
adresa domiciliului (locului aflării): ________________________________________________,
telefon: ____________________, fax: ______________, e-mail: _________________________,
buletin de identitate nr. ____________________________, eliberat la ”___” ___________ 200_,
Oficiul ______, nr. de identificare ______________________, în baza contractului nr.ABC/29 -
din ”___” _____________ 200_ şi în conformitate cu Condiţiile de asigurare complexă a
bunurilor cetăţenilor ale S.N.A. ”MOLDASIG” şi Legea cu privire la asigurare a Republicii
Moldova, nr. 1508-XII din 15.06.1993, privind următoarele:
Riscurile de bază, primite în asigurare: ____________________________________________
(p.p. 3.1.1. - 3.1.4. a Condiţiilor)
Riscul răspunderii civile (conform Anexei nr.1 a Condiţiilor): __________________________
(da, nu)
Denumirea şi adresa obiectului de asigurate: _______________________________________
_____________________________________________________________________________
Valoarea bunurilor asigurate: ___________________________________________________
Suma asigurată - total: _________________________________________________________,
inclusiv pentru asigurarea bunurilor - ____________________________________________,
pentru asigurarea răspunderii civule - ____________________________________________
Franşiza: _____________________________________________________________________
Prima de asigurare: ____________________________________________________________
Beneficiarul: __________________________________________________________________
(N.P.P., adresa domiciliului, telefon)
Teritoriul valabilităţii: __________________________________________________________
Perioada de asigurare: de la orele 00.00 ”___” ____________ 200_
pînă la orele 24.00 ”___” ____________ 200_ (inclusiv ambele date).

La survenirea cazului asigurat înştiinţarea urmează a fi îndreptată organelor competente

şi Asigurătorului imediat, fiind-ui prezentat originalul poliţei de asigurare.

Cu Condiţiile de asigurare complexă a bunurilor cetăţenilor ale S.N.A. “MOLDASIG”

Asiguratul a luat cunoştinţă şi este de acord.
Poliţa este emisă în mun. Chişinău la ”___” _____________ 200_.

Asiguratul _____________ /_________/ Asigurătorul ______________ / ________/

L.Ş. L.Ş.

40
 ANEXA 5

TAXELE TARIFARE DE BAZĂ

de asigurare complexă a bunurilor cetăţenilor
(termenul de asigurare – un an)

(în %% de la suma asigurată)

Obiecte de asigurare
Nr. Denumirea Locuinţe Construcţii Obiecte Bunuri Contracte
d./o. riscurilor de nefinisate speciale
asigurare

1. Incendiu 0,06 0,06 0,05 0,3 – 0,6 0,6 – 1,2

2. Inundaţii 0,04 0,04 0,03 0,2 – 0,4 0,4 – 0,8

3. Deteriorare 0,05 0,05 0,05 0,2 – 0,4 0,4 – 0,8

4. Acţiuni 0,05 0,1 0,02 0,3 – 1,1 1,6 – 2,2

ilicite ale
terţelor
persoane

5. Răspundere
civilă pentru
prejudiciul
cauzat
persoanei
sau
bunurilor
terţelor
persoane 0,45 0,45 0,45 0,45 0,45

Pentru
întregul
pachet de
riscuri 0,65 0,7 0,6 1,45 – 2,95 3,45 – 5,45

Notă: la încheierea contractului de asigurare şi stabilirea taxelor tarifare, reieşind din

evaluarea de expertiză a reprezentantului Asigurătorului a obiectelor de asigurare şi a
condiţiilor de păstrare, întreţinere şi exploatare a lor, este posibilă aplicarea coeficienţilor de
corectare de la 0,4 pînă la 2,0.

41