DUPLIKAT KUTIPAN AKTA NIKAH

NOMOR
: K7 / PW. 01 / 14 / 92
AKTA NIKAH NOMOR : 511/161/2009 ................................... Tanggal : ...................................................
I.
II.

III.

Telah dilangsungkan Akad Nikah pada ...............................................................................
Masehi / ........................................................................ Hijriyah ( pada hari, tanggal, bulan, tahun
(Masehi/Hijrirah) dan pada pukul ..................................... WIB
SUAMI :
1. Nama Lengkap dan Alias
: ..................................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir
: ..................................................................
3. Warga Negara
: Indonesia
4. Agama
: Islam
5. Pekerjaan
: Wiraswasta
6. Tempat Tinggal
: ..................................................................
7. Status Sebelum Nikah
: ..................................................................
8. Orang Tua Kandung Ayah / Ibu : ..................................................................
ISTRI
1. Nama Lengkap dan Alias
: ..................................................................
2. Tempat dan Tanggal Lahir
: ..................................................................
3. Warga Negara
: Indonesia
4. Agama
: Islam
5. Pekerjaan
: Wiraswasta
6. Tempat Tinggal
: ..................................................................
7. Status Sebelum Nikah
: ..................................................................
8. Orang Tua Kandung Ayah / Ibu : ..................................................................

IV

WALI NIKAH
1. Status Wali ( Nisab/Hakim)
: ..................................................................
2. Hubungan Wali / Sebab
: ..................................................................
3. Nama Lengkap dan Alias
: ..................................................................
4. Bin
: ..................................................................
5. Tempat dan Tanggal Lahir
: ..................................................................
6. Warga Negara
: Indonesia
7. Agama
: Islam
8. Pekerjaan
: ..................................................................
9. Tempat Tinggal
: ..................................................................
V. MAS KAWIN
a. Berupa Apa dan Berapa
: ..................................................................
b. Pembayaran ( Tunai / Hutang )
: ..................................................................
VI. PERJANJIAN PERKAWINAN
Jika ada perjanjian sebutkan
: ..................................................................
VII TAKLIK TALAK
Sesudah akad nikah suami membaca dan menandatangani Taklik Talak ( Ya / Tidak)
VIII
Jika Pencatatan Nikah Berdasarkan Putusan Pengadilan, Sebutkan :
a. Pengadilan yang memutuskan: ..................................................................
b. Nomor dan Tanggal Keputusan
: ..................................................................

Ketanggungan, ...................................................
Dikutip sebagai duplikat
Sesuai dengan Akad Nikahnya,
Yang Mengutip,
Saksi I

(................................................)

Saksi II

(..................................................)

(..................................................)

Duplikat ini dibuat atas permintaan yang bersangkutan sebagai Kutipan Akad Nikah

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful