Case Kecil – Lina Christina|1

STATUS ILMU PENYAKIT ANAK

SMF PENYAKIT ANAK

RUMAH SAKIT MARDI RAHAYU

Nama Mahasiswa : Lina Christina

NIM : 11-2009-004

Dokter Pembimbing : dr. Susilorini, Sp.A

Tandatangan :

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. D Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 1 th 10 bl 0 hr Tgl. Lahir : 21 Januari 2009

Agama : Islam Suku Bangsa : Jawa

Alamat : Sambung RT.2 RW.2 Pendidikan : belum sekolah

Tanggal masuk RS : 21 November 2010

Tanggal keluar RS : 25 November 2010

IDENTITAS ORANG TUA

Ayah : Tn.S Ibu : Ny.I

Umur : 33 thn Umur : 32 thn

Pekerjaan : Karyawan Pekerjaan : Karyawan

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMP

Agama : Islam Agama : Islam

ANAMNESIS

Diambil dari: Alloanamnesa oleh Ibu kandung pasien

Pada tanggal : 21 November 2010, pk. 08.00 WIB

1|Observasi Kejang Demam

 Case Kecil – Lina Christina|2

Keluhan utama : Kejang

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang diantar oleh keluarganya dengan keluhan kejang sejak

20 menit SMRS. Lama kejang ± 10 menit. Ini adalah kejang yang

keduakalinya. Keluarga mengaku kejang pertama terjadi semalam jam

01.00 selama ± 10 menit. Sebelum kejang, pasien dalam keadaan sadar.

Saat kejang seluruh badan, kaki dan tangan pasien kaku, mulut terkatup

dan mata mendelik ke atas; namun tidak keluar buih/busa dari mulutnya.

Setelah kejang, pasien tenang & kembali tertidur.

Ibu pasien mengaku bahwa pasien sudah mulai demam tinggi

mendadak sejak kemarin pagi. Keluarga juga sempat membawa pasien

berobat ke bidan. Keluarga mengaku demam mereda setelah minum obat

dari bidan. Namun, demam kembali meningkat menjelang tengah malam.

Dan pada pk.01.00 pasien mulai kejang untuk pertama kalinya; selama ± 10

menit.

Keluarga juga mengaku pasien muntah-muntah sejak kemarin. Pasien

muntah setiap kali habis makan & minum, berisi makanan & susu, dengan

frekuensi ± 5 x/hari, sebanyak ± ½ gelas akua.

BAB & BAK (+) lancar tanpa keluhan. Batuk (-). Pilek (-). Riwayat

kejang sebelumnya (-). Riwayat kejang di keluarga (-). Riwayat trauma (-).

Riwayat Penyakit Dahulu :

Keluarga mengaku pasien tidak pernah menderita penyakit seperti

ini sebelumnya.

Riwayat trauma kepala (-).

2|Observasi Kejang Demam

 Case Kecil – Lina Christina|3

Riwayat Keluarga:

Keluarga menyangkal adanya anggota keluarga yang menderita epilepsi

maupun kejang demam.

Penyakit Ya Tidak Hubungan

Alergi - √ -
Asma - √ -
Jantung - √ -
Hipertensi √ - Ibu kandung
Diabetes √ - Nenek dari ibu
Kejang demam - √ -

Riwayat kelahiran ( Birth history )

Cara Lahir : pervaginam dengan ekstraksi Vacuum

Umur : Matur (40 minggu)

Keadaan Bayi lahir:

BBL : 3 kg

Panjang Badan : 48 cm

Lingkar kepala : tidak ingat

Menangis Kuat

Komplikasi : Tidak Ada

Penyakit Kehamilan : Tidak Ada

Ditolong oleh : (+) Dokter (RS) (-) Bidan (-) Dukun (-) lain – lain

Riwayat Imunisasi:

Macam Dasar

3|Observasi Kejang Demam

 Case Kecil – Lina Christina|4

I II III
BCG ü Scar (+), di lengan kanan atas
DPT ü ü ü
Polio ü ü ü
Campak ü - -
Hepatitis B ü ü ü

Kesan: Imunisasi dasar sudah lengkap

Riwayat Nutrisi

BB = 11 kg TB = 86,5 cm Usia = 22 bln

WAZ = (11 – 12,2) : (12,2 – 10,9) = - 0,92 SD

HAZ = (86,5 – 86) : (86 – 82,7) = 0,15 SD

WHZ = (11 – 12,3) : (12,3 – 11,4) = - 1,4 SD

Kesan : Status gizi baik

Riwayat Tumbuh Kembang:

φ Usia 4 bulan pasien sudah bisa tengkurap dan mengangkat kepala

φ Usia 7 bulan pasien sudah bisa duduk, terkadang dengan sanggahan

φ Usia 9 bulan sudah bisa merangkak dan bisa berkata ”mama”

φ Usia 12 bulan sudah bisa berjalan tanpa disanggah

Gangguan Perkembangan : gangguan konsentrasi belajar (-), perilaku (-)

Kesan : normal, tidak ada gangguan tumbuh kembang

PEMERIKSAAN FISIK (21 November 2010)

Pemeriksaan Umum

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis, menangis kuat

4|Observasi Kejang Demam

 Case Kecil – Lina Christina|5

Tanda – tanda Vital

Nadi : 134 x/mnt RR : 36 kali/menit Suhu rectal : 39,6 ºC

Berat Badan : 11 Kg Tinggi Badan : 86,5 cm Lingkar kepala : 48 cm

Lingkar Lengan Atas : 16 cm Lingkar Perut : 45 cm

Lingkar Dada : 50 cm

Pemeriksaan Fisik

 Kepala:Normocephali.

 Mata :Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil bulat

isokor, refleks cahaya +/+.

 Telinga : Bentuk normal, liang telinga lapang, serumen tidak ada.

 Hidung : Bentuk normal, septum deviasi tidak ada, sekret tidak ada.

 Mulut : Bentuk normal, bibir tidak kering, perioral sianosis tidak

ada, lidah tidak kotor.

 Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), kaku kuduk (-)

 Thorax :

 Paru-paru

 Inspeksi :Tampak simetris dalam diam dan

pergerakan napas

 Palpasi : nyeri tekan (-), benjolan (–)

 Perkusi : sonor di kedua lapangan paru

 Auskultasi :Suara napas vesikuler, ronkhi -/-,

wheezing -/-

 Jantung

 Inspeksi : Tidak tampak pulsasi ictus cordis.

 Auskultasi :Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-),

gallop (-).

5|Observasi Kejang Demam

 Case Kecil – Lina Christina|6

 Abdomen

 Inspeksi : Datar tidak tampak benjolan, tidak ada

gambaran vena.

 Palpasi : Supel.

 Perkusi : Timpani.

 Auskultasi : Bising usus (+) normal.

 Genitalia Eksternal : Laki-laki,tidak tampak kelainan dari luar.

 Ekstremitas : Ekstermitas Superior et Inferior dextra et sinistra

tidak ada deformitas, tidak ada oedem, akral hangat, nadi kuat.

KIRI KANAN

Tonus : normotonus normotonus

Kekuatan +4 +4 Sensori + +

+4 +4 + +

Edema: - - Cyanosis: - -

- - - -

6|Observasi Kejang Demam

 Case Kecil – Lina Christina|7

STATUS NEUROLOGIS

 Tanda Rangsangan meningeal : Kaku kuduk (-)

kanan kiri

 Kernig : Negatif Negatif

 Brudzinski 1 : Negatif Negatif

 Brudzinski 2 : Negatif Negatif

 Laseque : Negatif Negatif

RINGKASAN
Telah diperiksa seorang anak laki-laki berusia 1 th 10 bl dengan

keluhan kejang sejak 20 menit SMRS. Kejang 2x. Lama kejang ± 10 menit.

Sebelum kejang, pasien dalam keadaan sadar. Saat kejang seluruh badan,

tangan dan kaki kaku, mulut terkatup dan mata mendelik ke atas. Setelah

kejang, os tenang & kembali tertidur.

Ibu mengaku pasien mulai demam tinggi mendadak sejak kemarin

pagi. Sudah dibawa berobat ke bidan, namun tidak ada perubahan.

Keluarga juga mengaku pasien muntah-muntah sejak kemarin.

Muntah setiap kali habis makan & minum, berisi makanan & susu, frekuensi

± 5 x/hari, sebanyak ± ½ gelas akua.

BAB & BAK (+) lancar tanpa keluhan. Batuk (-). Pilek (-). Riwayat

kejang sebelumnya (-). Riwayat kejang di keluarga (-). Riwayat trauma (-).

Pada pemeriksaan fisik ditemukan N = 134 x/menit, RR = 36

x/menit, S = 39,60C, BB = 11 Kg, TB : 86,5 cm, L.Kepala : 48 cm, LLA : 16

cm, L.Perut : 45 cm, LD : 50 cm. Gizi baik. Tanda Rangsangan meningeal :

Kaku kuduk (-), Kernig (-), Brudzinski (-), Laseque (-).

7|Observasi Kejang Demam

 Case Kecil – Lina Christina|8

DIAGNOSIS KERJA

1. Observasi kejang demam

2. Observasi febris hari ke-2

3. Gizi baik

DIAGNOSIS DIFERENSIAL

1. Kejang demam sederhana

2. Kejang demam kompleks

Pemeriksaan Penunjang :

 Pemeriksaan darah lengkap/rutin

 Pemeriksaan elektrolit (Na, K, Cl, Ca)

 Pemeriksaan Gula Darah Sewaktu

 Pemeriksaan urin rutin

PENATALAKSANAAN

Medikamentosa :

Ђ O2 2L/menit

Ђ Diazepam 0,3 - 0,5 mg rektal (bila kejang)

Ђ Infus KAEN 3A 15 tetes permenit

Ђ Parasetamol 10 - 15 mg/kgBB/kali, 4x per hari (bila panas)

Ђ Domperidon 0,2 – 0,4 mL/kg BB/hari (bila mual muntah)

Ђ Ceftriaxon 50 mg/kgBB iv

8|Observasi Kejang Demam

 Case Kecil – Lina Christina|9

Edukasi untuk orang tua

έ Bila anak kejang, harus dibaringkan di tempat yang datar dengan

posisi menyamping, bukan terlentang, untuk menghindari bahaya

tersedak

έ Jangan meletakkan benda apapun dalam mulut si anak seperti

sendok atau penggaris, karena justru benda tersebut dapat

menyumbat jalan napas

έ Memberikan informasi cara penanganan kejang

έ Memberikan informasi kemungkinan terjadinya kejang kembali  

Beberapa hal yang harus dikerjakan bila kembali kejang

 Tetap tenang dan tidak panik

 Kendorkan pakaian yang ketat terutama di sekitar leher. Bersihkan

muntahan atau lendir di mulut atau hidung.

 Ukur suhu, observasi dan cacat lama dan bentuk kejang.

 Tetap bersama pasien selama kejang.

 Berikan diazepam rektal dan jangan diberikan bila kejang telah

berhenti.

 Bawa ke dokter atau rumah sakit bila kejang berlangsung 5 menit

atau lebih.

PROGNOSIS

 Ad vitam : ad bonam

 Ad functionam : ad bonam

 Ad sanationam : dubia

9|Observasi Kejang Demam