SURAT KETERANGAN IZIN KELUARGA

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :........................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir :........................................................................................

Hubungan Keluarga :........................................................................................

Alamat sekarang :........................................................................................

........................................................................................

Dengan senang hati dan penuh kesadaran, tidak tepaksa dan tanpa paksaan dari pihak manapun,
dengan ini memberikan ijin memberikan ijin untuk bekerja ke Taiwan kepada :

Nama :........................................................................................

Tempat/Tgl. Lahir :........................................................................................

Alamat sekarang :........................................................................................

........................................................................................

Apabila yang bersangkutan mengundurkan diri atau ada pihak keluarga yang membatalkan maka
kami akan bertanggung jawab mengganti seluruh biaya yang telah dikeluarkan sesuai dengan peraturan
perusahaan.

Demikianlah surat ijin ini kami buat dengan sebenarnya,tanpa ada paksaan dari pihak manapun
dan kami bertanggung jawab atas kebenarannya.

.......................,......................20.....

Yang diberi ijin Yang memberi ijin

(...................................................) (...................................................)

Mengetahui :
a.n Kepala Desa Pangkalanpari
Sekretaris

(...................................................)