P. 1
SOAP

SOAP

|Views: 1,386|Likes:
Dipublikasikan oleh Ocha Manroe

More info:

Published by: Ocha Manroe on Jan 23, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOCX, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

03/16/2013

pdf

text

original

FORMAT PENGKAJIAN MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU HAMIL No.

RM : 01015 Tanggal / Pukul Masuk Ruangan / Puskesmas : 28-04-2010 / 10.00 wib : BPS Bunda Rini

Tanggal / Pukul Pengkajian : 28-04-2010 / 10.10.wib

PENGAKJIAN DATA A. DATA OBJEKTIF 1. Biodata ISTRI Nama Umur Agama : Ny. Erawati : 23 tahun : Islam Nama Umur Agama SUAMI : Tn. Alfi : 25 tahun : Islam

Suku / Bangsa : Minang / Indonesia Pendidikan Pekerjaan Penghasilan Alamat No. Telp / HP : SMA : Ibu Rumah Tangga : -

Suku / Bangsa : Minang / Indonesia Pendidikan Pekerjaan Pengasilan Alamat : SMA : Wiraswasta : -

: Jln. Bakar Batu : 081270722733

: Jln. Bakar Batu

No. Telp / Hp : 081270722744

Alfi : 25 tahun : Wiraswasta Hubungan dengan klien Alamat No. Alasan Kunjungan Saat ini 3. Tanda-tanda Kehamilan : Mual dan Muntah : : 12 tahun : 28 hari : 06-01-2010 : 13-10-2010 : s 16-17 minggu : Tidak ada : Amenorea. Riwayat Menstruasi Menarche Siklus Mensrtuasi HPHT TTP Tua Kehamilan Masalah lain c. menyuci piring dan Pakaian Istirahat dan Tidur Tidur siang Tidur Malam Keluhan : : s 1-2 jam/hari : s 7-8 jam/hari : Tidak ada Seksualitas Frekuensi : s 2 x/minggu . Bakar Batu : 081270722744 2. DJJ + d. pergerakan janin dapat dirasakan. Telp / HP : Kontrol Kehamilan : Suami : Jl. Pergerakan janin yang pertama : 16 minggu : 15 kali /2 jam Pergerakan janin dalam 12 jam terakhir e. tes urin +. Keluhan yang dirasakan b. Pola Aktivitas Kegiatan Sehari-hari : Memasak. membesihkan rumah.Penanggung Jawab Nama Umur Pekerjaan : Tn. perut ibu membesar. Riwayat Kehamilan ini a.

Pola Minum : Jenis Jumlah Masalah h. Pola Eliminasi : BAK : s 5-6 /hari : 1 x/hari : Tidak ada : Nasi. Riwayat penyakit yang pernah dan sedang diderita keluarga Tidak ada e. Riwayat yang berhubungan dengan masalah reproduksi Tidak ada d. Genogram : Hamil ini Keterangan : Hamil anak pertama . Imunisasi TT I Tanggal TT II Tanggal : 28-03-2010 : - 4. Riwayat Penyakit / operasi yang lalu : ( jenis penyakit / operasi. sayur : 1 porsi habis : s 3-4 x/hari : Tidak ada : Air putih dan susu : s 6-8 gelas/hari : Tidak ada Warna Keluhan : Kuning Jernih : Tidak ada : Kuning kecoklatan : Lembek : Tidak ada BAB Warna Konsetrasi Keluhan i. Riwayat Kesehatan a. lauk pauk. Riwayat Penyakit yang pernah / sedang diderita : Penyakit yang sedang diderita Penyakit yang sedang diderita : Tidak ada : Tidak ada b. dimana dan kapan ) : Tidak ada c.Masalah f. Pola Makan : Jenis Jumlah Frekuensi Masalah g.

Kebisaaan ± Kebiasaan Minum-minuman keras Merokok Minum jamu-jamuan Obat-obatan : : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada 5. Hamil Ini Pertama kali memeriksakan kehamilan pada usia kehamilan : 4 minggu. di BPS Bunda Rini Oleh Pemeriksaan saat ini yang ke Masalah yang pernah dialmi Hamil muda ( Trimester I ) Hamil muda ( Trimester II/III ) : 3 kali : : Mual dan Muntah : Mual dan Muntah : Bidan Pengobatan / anjuran yang pernah diperoleh selama kehamilan ini : Pemberian Zat besi : obat vitonal-F Ibu mengatan ia akan melaksanakan anjuran-anjuran yang diberi oleh bidan 6. Nifas dan Laktasi G1P0A0H0 No Tgl/Thn Usia Tempat Jenis Penolong Penyulit/ Komplikasi BBL/ JK Keadaan Sekarang Nifas Laktasi Persalinan Kehamilan Persalinan Persalianan 1. Riwayat Keluarga Berencana Metode KB yang pernah dipakai dan lamanya Komplikasi / maslh g.Kesimpulan : Ibu hamil anak pertama tinggal bersama suami dalam keadaan sehat hidup Riwayat Keturunan Kembar f. Persalinan. Psikososial dan Spiritual . Riwayat Kehamilan.

Pemeriksaan Fisik a. suami dan keluarga d. Pengetahuan ibu dan keluarga untuk mendapatkan pelayanan kesehatan : Ibu cukup mengerti tentang kehamilan dari bidan 7. Binatang peliharaan dirumah Kucing. Pengambilan keputusan dalam keluarga untuk mendapatkan pelayanan kesehatan : Ibu.a. DATA OBJEKTIF 1. Burung dan lain-lain : Tidak ada B. Status Perkawinan : Kawin Umur kawin pertamata Lama Perkawinan : 1 kali : 22 tahun : 1 tahun : Senang atau bahagia b. Respon ibu dan keluarga terhadap kehamilan c. Keadaan Umum Kesadaran Keadaan Emosional Sikap Tubuh b. BB sebeum Hamil BB Sekarang Kenaikan BB TB LILA : Baik : Composmentis : Stabil : Lordosis : 48 kg : 51 kg : 3 kg : 154 kg : 24 cm .

Tanda-tanda Vital : Tekanan Darah : 110/70 mmHg Nadi Suhu Pernafasan d. Kepala / Leher : Kepala : Rambut : Hitam.c. tidak berketombe Wajah : Oedema : Tidak ada Closma Gravidarum : Tidak ada Mata : Sklera Koungtiva Penglihatan Alat bantu Hidung : Bentuk Polip Telinga : Bentuk Alat bantu dengar Mulut : Gigi Gigi Palsu Gusi : Tidak ikterus : Merah muda : Normal : Tidak ada : Simetris : Tidak ada : Simetris : Tidak ada : Putih.tidak rontok : 70 x/i : 36.6 rC : 19 x/i Kulit Kepala : Bersih. lengkap. tebal. tidak ada caries : Tidak ada : Tidak oedem .

Dada : : Simetris : Hitam : Menonjol : Belum ada : Tidak ada : Tidak ada Payudara : Bentuk Areola Puting Pengeluaran Rasa nyeri Masa / Benjolan Jantung Paru-paru f. Abdomen : : Normal : Normal Inspeksi : Bekas Luka Operasi Striae Linea Palpasi : Leopold I : Tidak ada : Albican : Nigra : TFU pertengahan simfisis pusat.Lidah : Tidak stomatitis : Tidak ada pembengkakan : Tidak ada pembengkakan : Tidak ada pembengkakan Leher : Pembesaran Kelenjar Tiroid Pembesaran Pembuluh Darah Limfe Vena jugolaris e. Ballotemen teraba Leopold II : Tidak diakukan Leopold III : Tidak dilakukan Leopold IV : Tidak dilakukan .

+/ki : Tidak ada : 88 cm . kuat : Ada diperut kiri ibu bagian bawah Conjungata Externa ( Baudeloque ) : 20 cm Ukuran Lingkar Panggul h. Ekstremitas Atas dan Bawah : Oedema Varices Reflek Patela Kelainan-kelainan i.TFU dalam Cm : Tidak dilakukan TBJ Auskultasi DJJ : Frekuensi Teratur / Tidak Punctum Maximum g. Pemeriksaan Pangggul Luar : Distansia Spinarum Distansia Cristarum : 25 cm : 29 cm : Tidak dlakukan : : 135 x/i : Teratur. Genealia Eksterna : Varices Oedema Pembengkakan kelenjar Pengeluaran Vagina : Tidak ada : Tidak ada : Tidak ada : Tidak dilakukan : Tidak ada : Tidak ada : + /ka.

Lain-lain 2. 28 Apri 2010 Direktur CI Lahan Praktik Mahasiswi Yang Mengkaji ( ««««««««. Lain-lain : Tidak dilakukan Tanjung Pinang.. Rontgen : Tidak dilakukan c. Pemeriksaan Penunjang a.. Pemeriksaan Laboratorium : Darah Hb Gol Darah Urine . ) . USG : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak ada : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan d. ) Mengetahui Pembimbing Akademik («««««««««. ) ( ««««««««««««««.. Protein : Tidak ada Glukosa : Tidak ada b.

Auskultasi : DJJ : Frekuensi : 135 x/i Teratur. : Baik : Tidak dilakukan BB Sebelum Hamil : 48 kg BB Sekarang Tekanan Darah Nadi Suhu Respirasi : 51 kg : 110/70 mmHg : 78 x/I : 36. dan kuat Puntum Max : ada di perut kanan ibu bagian bawah.Keadaan Umum Janin . TTP : 13-10-2010 Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan ibu ingin memeriksakan kehamilannya Ibu mengeluh mual dan muntah.TBJ .PENDOKUMENTASIAN SOAP S: O: Kehamilan pertama.6 rC : 19 x/i Inspeksi : Wajah Mata Leher Mulut : Tidak terdapat oedema dan closma gravidarum : Sklera tidak ikteus dan konjungtia tidak anemis : Tidak ada pemebengkakan : Tidak kering Palpasi : Leopld I Leopold II Leopold III Leopold IV : TFU pertengahan simfisis. tetapi tidak ada masalah yang mengganggu kesehatan ibu Gerakan janin mulai dirasakan ibu pada usia kehamilan 16 minggu Ibu belum mendapatkan imunisasi TT2 Keadaan umum ibu : Baik Tinggi Badan LILA : 154 cm : 24 cm . Ballotemen teraba : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan : Tidak dilakukan . HPHT : 06-01-2010.

A: . pergerakan janin tidak dapat dirasakan ibu. Menganjurkan ibu makan dengan prsi kecil tapi sering dan diselingi dengan makan makanan kering seperti snak. - Konseling / penkes tentang pola istiraha ibu hamil : Tidur siang s 1-2 jam/hari dan tidur malam s 7-8 jam/hari - Konseling / penkes tentang tanda-tanda bahaya kehamilan dan antisipasi tindakan yang dapat dilakukan ibu. tahu dan tempe. keadaan umum janin baik. sakit kepala yang hebat. janin hidup.G1P0A0H0. keadaan jalan lahir normal dan keadaan umum ibu baik. dan terdapat oedem pada wajah. - Konseling / penkes tentang nutrisi ibu hamil : Makan makanan yang bergizi ( 4 sehat 5 sempurna ) yaitu sayur. biscuit atau roti. tunggal. Hal ini merupakan kejadian yang fisiologis pada ibu hamil yang menunjukkan tanda-tanda kehamilan. Menganjurkan ibu untuk control ulang 4 minggu kemudian dan segera bila ada keluhan . - Konseling / penkes tentang personal hygiene dan perawatan payudara Menganjurkan ibu untuk mengurangi aktifits yang berat seprti menyuci pakaian. usia kehamilan s 16 minggu. penglihatan kabur. makan makanan yang berprotein seperti telur. intrauterine. Masalah : Mual Muntah Dx Potensial : Hiperemesis gravidarum Kebutuhan : Imunisasi TT2 Konseling / penkes tentang penyebab ibu mual muntah Konseling / penkes tentang nutrisi ibu hamil Konseling / penkes tentang pola istirahat ibu hamil Konseling / penkes tentang tanda-tanda bahaya kehamilan P: - Menjelaskan hasil pemeriksan kepada ibu Menjelaskan penyebab ibu mual muntah. buah. tangan dan kaki disertai dengan kejang. Minum air putih s 6-8 gelas/hari dan ditambah susu Menghindari makan makann yang berminyak dan bersantan karena dapat menyebabkan ibu mual mnah. suami an keluarga ( perdarahan pervaginam. demam ). makan makanan yang berlemak seperti ikan. nyeri ulu hati.

) . - Obat yang diberikan kepada ibu : Vitonal-F 1x1 ( 10 tablet ) Zaukaneuron 1x1 ( 10 tablet ) Tanjung Pinang. 28 April 2010 Mengetahui Pembimbing Akademik ( «««««««««««««.- Memberikan imunisasi TT2 Memberikan therapy dan menganjur ibun untuk minum obat secara teratur Ibu mengerti tentang penyebab ib maul muntah dan tentang kehamilan lainnya Ibu mengatakan ia akan berusaha melaksanakan anjuran-anjuran yang diberikan oleh bidan Ibu bersedia untuk memeriksakan kembali kehamilannya 4 minggu kemudian dan segera bila ada keluhan..

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->