UNIVERSIDAD NACIONAL AUTONOMA DE MEXICO

FACULTAD DE ESTUDIOS SUPERIORES ZARAGOZA

MANUAL DE METODOS DE EXPLORACION FISICA PARA EL

ESTUDIO DE LAS ENFERMEDADES MAS FRECUENTES DEL
APARATO URINARIO

M.C. MARIO MARTINEZ ROBLES

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Urología.- Es el estudio de las enfermedades y trastornos del aparato

genitourinario del hombre y del sistema urinario de la mujer. El
aparato urinario humano comprende dos riñones, dos uréteres, la
vejiga urinaria y la uretra.

Riñones

Los riñones son dos órganos con forma de habichuela situados en la

parte superior y posterior de la cavidad abdominal a los lados de la
columna vertebral, desde dorsal Xl hasta Lumbar l el riñón izquierdo y
desde dorsal Xll hasta Lumbar ll el riñón derecho, se encuentran por
delante de los músculos psoas y por detrás del peritoneo parietal
(retroperitoneales), su trayecto es oblicuo por lo que los polos
superiores están mas próximos que los inferiores.

Cada riñón tiene un tamaño aproximado de 12 centímetros de

longitud, 6 centímetros de ancho y 3 de espesor, con peso de 150
gramos en promedio. Presentan dos caras una anterior y una
posterior, dos polos uno superior y uno inferior. Presentan además
dos bordes uno lateral convexo y un cóncavo interno.
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En la parte media e interna del riñón se encuentra el hilio renal, de

forma cóncava por donde entra la arteria renal, sale la vena renal y se
origina la pelvis renal.

Microscópicamente los riñones están divididos en dos regiones, la

externa de aspecto lobulado recibe el nombre de corteza, la porción
interna de aspecto estriado en forma de pirámides invertidas recibe el
nombre de médula.

El parénquima de la corteza renal se divide en varios lóbulos de forma

piramidal, de 10 a 12 para cada riñón, estos lóbulos a su vez se
dividen en varios lobulillos que contienen un gran número de
corpúsculos renales de Malpighi, estructuras esferoidales de
aproximadamente 200 micras de diámetro, constituidas por la cápsula
de Bowman y el ovillo capilar o glomérulo.

La médula está formada por un número variable de áreas de corte

triangular o pirámides de Malpighi con aspecto estriado debido al
trayecto de los túbulos colectores, parte de los nefrones que
descienden desde la corteza hasta la médula.
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Las bases de las pirámides se apoyan en la región cortical profunda y

sus vértices o papilas renales se proyectan hacia el interior de un
receptáculo de orina, los cálices menores, que a su vez están en
comunicación con receptáculos mayores, cálices mayores, que
finalmente envían la orina hacia la pelvis renal, ureteros, vejiga y
uretra, para ser excretada.

Inervación del riñón y el uréter.- El riñón recibe inervación simpática

preganglionares de los segmentos espinales TVlll a L1. Las fibras
posganglionares nacen principalmente de los ganglios celiacos y
aórticorrenales, pero también alcanzan el riñón a través de los nervios
esplácnicos menores. Las inervación parasimpáticas de los nervios
vagos, forman el plexo autónomo renal, que rodea la arteria renal
principal y sus ramas, hasta alcanzar el riñón.

En el interior del riñón las terminaciones nerviosas son principalmente

vasomotoras y terminan en la proximidad de los vasos renales, los
glomérulos y los túbulos.

Las fibras simpáticas tienen actividad vasoconstrictora, mientras que

las fibras parasimpáticas producen vasodilatación. El uréter recibe
inervación simpática preganglionar de los segmentos espinales TX a
Lll.

Los riñones realizan funciones de excreción de productos de

deshecho metabólico, principalmente proteico así como de sustancias
extrañas. Son de gran importancia en la regulación del volumen de
los líquidos corporales. Mantienen el equilibrio ácido-base. Tienen
también función endócrina, dado que secretan dos hormonas al
torrente sanguíneo, la eritropoyetina, que estimula la formación de
eritrocitos en la médula ósea y la renina, de importancia en la
regulación de la presión arterial.

Para llevar a cabo la función de excreción los riñones se componen de

un sistema filtrante secretor y un sistema tubular recolector, en este
último se lleva cabo el tratamiento ulterior del filtrado glomerular
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El sistema filtrante está formado por los glomérulos, arteriolas

especializadas, y a través del proceso de filtración glomerular, se
produce un ultrafiltrado del plasma sanguíneo, es decir, un fluido con
la misma composición que el plasma, salvo las proteínas.

La composición del ultrafiltrado se modifica durante el paso a través

del sistema tubular, gracias a que las células de los túbulos
reabsorben agua, electrolitos y selectivamente algunas sustancias de
la luz tubular, concentrando deshechos metabólicos, el producto final
de estos procesos es la orina.

El riñón es irrigado por la arteria renal que procede de la aorta

abdominal. La arteria renal principal se subdivide en el hilio renal en
tres ramas (superior, inferior y posterior). Cuando estas ramas
penetran en el parénquima renal reciben el nombre de arterias
interlobulares y se dirigen hacia la región cortical a lo largo de las
columnas de Bertin. Una vez que alcanzan la unión corticomedular se
dividen en ramas que corren a lo largo de la base de las pirámides
medulares constituyendo las arterias arqueadas.

En su trayecto hacia la corteza, las arterias arqueadas originan varias

arterias interlobulillares que ascienden a través de las columnas para
penetrar a los lobulillos corticales en donde se ramifican en múltiples
arteriolas aferentes que adoptan la forma de ovillo capilar o glomérulo.

Los capilares glomerulares, después de haber originado el glomérulo

siguen su trayecto como arteriola eferente. Esta arteriola se ramifica
en múltiples capilares peritubulares, tanto en la corteza como en la
médula.

El sistema venoso renal tiene su origen en esta red de capilares

peritubulares, en forma de vénulas que confluyen en venas de mayor
tamaño, interlobulillares, arqueadas y renales para drenar finalmente
en la vena cava inferior.
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El sistema colector y de excreción.- La membrana glomerular permite

el paso libre del plasma sanguíneo y de sustancias neutras con
diámetro de hasta 4 nanómetros y excluye casi por completo las que
poseen diámetros mayores a 8 nm., este filtrado glomerular fluye
desde el ovillo capilar hacia el sistema de túbulos colectores que inicia
en la cápsula Bowman y se continua con el túbulo contorneado
proximal.

Las paredes del el túbulo contorneado proximal están constituidas por

sólo una capa de células, que se interdigitan entre sí y se enlazan
mediante uniones apretadas apicales. Entre las bases de las células
se encuentran extensiones del espacio extracelular denominadas
espacios intracelulares laterales. Los bordes luminales de las células
presentan un borde en cepillo estriado, debido a la presencia de
innumerables microvellosidades.

Las porciones contorneadas del túbulo proximal drenan en una

porción recta, primera porción del asa de Henle o extremo
descendente, con epitelio plano. La longitud del segmento delgado del
asa es de aproximadamente 14 mm., este extremo termina en el
segmento grueso de la porción ascendente, cuya longitud aproximada
es de 12 mm. Las células de la porción ascendente gruesa son
cuboides e incluyen numerosas mitocondrias.

La porción ascendente gruesa del asa de Henle regresa a nivel del

glomérulo y pasa cerca de las arteriolas aferente y eferente
correspondientes. Las paredes de las arteriolas aferentes contienen
células yuxtaglomerulares secretoras de renina. En este punto, el
epitelio tubular se modifica histológicamente para formar la mácula
densa.

Las células yuxtaglomerulares, la mácula densa y las células en forma

de cordón cercanas a éstas se conocen en conjunto como el aparato
yuxtaglomerular.
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La porción ascendente del asa de Henle drena en el túbulo

contorneado distal que mide aproximadamente 5 milímetros de
longitud. Posteriormente se originan los conductos colectores
formados por células principales (células P) y células intercaladas
(células I). La longitud total de las nefronas, incluyendo los túbulos
colectores, varía de 45 a 65mm.

Cada uno de los túbulos renales y el glomérulo correspondiente

constituyen una unidad funcional de filtración, reabsorción y excreción
urinaria, la nefrona. En cada riñón humano existen aproximadamente
1.3 millones de nefronas.

Finalmente los túbulos distales se amalgaman para formar los tubos

colectores de 20 milímetros de longitud, pasan a través de la corteza y
médula renal para desembocar en los cálices menores, que a su vez
drenan en los cálices mayores y continúan su trayecto hacia la pelvis
renal, ureteros, vejiga y uretra.

Uréteres

Los uréteres son tubos musculares que miden de 25 a 30 cm de

longitud que comunican a los riñones con la vejiga urinaria hacia
donde drenan la orina, siguen una dirección céfalocaudal y oblicua
posteroanterior en las paredes laterales de la pelvis, por delante de
las arterias ilíacas internas. Luego forman una curva anteromedial,
superior al músculo elevador del ano, para entrar en la vejiga urinaria
formando una válvula ureterovesical unilateral. Las contracciones de
la musculatura vesical actúan como esfínter, evitando que la orina
refluya hacia los uréteres cuando se vacía la vejiga.

Inervación de los uréteres. Los nervios ureterales derivan de los

plexos autónomos (nervio vago) adyacentes (renal, aórtico,
hipogástricos superior e inferior). Las fibras (dolorosas) aferentes de
los uréteres acompañan por vía retrógrada a las fibras simpáticas
hasta los ganglios espinales de los segmentos medulares TX a Lll.
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Vejiga

Es un órgano muscular hueco cuya función principal es la un

reservorio de orina con capacidad de 400 a 500 mililitros, es una
víscera hueca con paredes musculares robustas, se caracteriza por su
distensibilidad.

Inervación.- Inervación simpática. Se origina en los segmentos

torácicos inferiores y lumbares superiores, desde T11-T12 y L1-L2. La
Inervación prasimpática. Nace de los segmentos sacros S2-S4.

Características histológicas de uréteres y vejiga urinaria

La pared de la vejiga se compone de tres capas: la túnica mucosa, la

túnica muscular y la túnica adventicia. La vejiga y los uréteres están
en parte, revestidas por peritoneo.

Túnica mucosa. La mucosa está revestida por epitelio de transición,

que sólo aparece en las vías urinarias excretoras y suele denominarse
urotelio, con un espesor que aumenta desde 2-3 capas celulares en
los cálices y la pelvis, en la vejiga la mucosa puede contener hasta 6-
8 capas celulares.

El urotelio se compone de varias capas de células, de las cuales las

básales son cúbicas a cilíndricas. Por encima de ellas hay varias
capas de células poliédricas, reemplazadas en la parte externa por
una capa de grandes células redondeadas con una superficie luminal
convexa. El núcleo es redondo u oval, y muchas de las células son
binucleadas.

Con la dilatación del órgano se distiende el epitelio, que se hace

aplanado, en especial se observa que las células de la capa más
externa se hacen cúbicas bajas o planas. La mucosa está muy
plegada en estado contraído, pero con la dilatación del órgano
desaparecen los pliegues, lo cual contribuye en gran medida al
incremento de la superficie luminal.

La lámina propia está compuesta por tejido conectivo colágeno denso.

 8

Túnica muscular.- Está compuesta por una capa longitudinal interna y

una capa circular externa de células musculares. En la zona del
trígono vesical se suele describir un esfínter interno, el “músculo del
esfínter vesical”, una musculatura vesical lisa. Durante el vaciamiento
vesical se contraen las capas musculares de la pared vesical, por lo
que se denominan en conjunto “músculo detrusor de la vejiga”.

Histología de la uretra masculina.- Desde el punto de vista anatómico

está dividida en tres partes: la porción prostática, que recorre la
próstata, la porción membranosa, que atraviesa el diafragma
urogenital, y la porción esponjosa que recorre el cuerpo esponjoso y el
glande del pene.

La porción prostática de la uretra está revestida por epitelio de

transición. La lámina propia se compone de tejido conectivo laxo y
está muy vascularizada en la parte profunda. La mucosa está rodeada
por una capa de musculatura lisa, que es continuación de la capa
muscular longitudinal externa de la vejiga. Esta prolongación del
músculo detrusor forma asas en la parte superior de la porción
prostática, con recorrido casi transversal a la uretra, aunque después
se continúa con una capa de musculatura casi exclusivamente
longitudinal en el resto de la porción prostática y en la porción
membranosa. Al igual que en la uretra femenina, esta prolongación
del detrusor, con las fibras transversales, actúa como esfínter
inconsciente de la uretra, dado que no se ha demostrado la presencia
de un esfínter vesical circular en el cuello vesical.

La porción membranosa de la uretra se extiende desde la próstata

hasta el bulbo del pene, por lo que atraviesa el diafragma urogenital.

El revestimiento epitelial es seudoestratificado o cilíndrico

estratificado. La musculatura lisa antes mencionada está aquí
revestida por fibras musculares estriadas del diafragma urogenital,
que forman el músculo del esfínter uretral, con control consciente.

La porción esponjosa de la uretra recorre el pene rodeada por el

cuerpo esponjoso de la uretra.
 9

Al igual que en la porción membranosa, el epitelio aquí es

seudoestratificado o cilíndrico estratificado hasta la fosa navicular,
desde donde se encuentra epitelio plano estratificado, que en la
desembocadura externa se continúa con la epidermis. Se encuentran
glándulas intraepiteliales mucosas, las glándulas de Littré, dispersas
por toda la uretra. La mucosa de la porción esponjosa está rodeada
directamente por el cuerpo esponjoso de la uretra. No hay capa
muscular.

Uretra femenina

La uretra femenina (mide aproximadamente 4 cm de longitud y 6 mm

de diámetro) sigue un curso anteroinferior desde el orificio uretral
interno de la vejiga urinaria, posterior y después inferior a la sínfisis
del pubis. El orificio uretral externo se encuentra en el vestíbulo de la
vagina, directamente delante del orificio de la vagina. La uretra es
anterior a la vagina, y su eje, paralelo al de esta.

Irrigación arterial de la uretra femenina. Las arterias pudenda interna y

vaginal irrigan a la uretra femenina.

Drenaje venoso y linfático de la uretra femenina. Las venas

acompañan a las arterias y se nombran de forma similar. La mayoría
de los vasos linfáticos de la uretra llegan hasta los ganglios sacros e
iliacos internes. Algunos vasos desembocan en los ganglios
inguinales.

Histología de la uretra femenina. El epitelio es muy variable, con

predominio de epitelio plano estratificado. Por lo general cerca de la
vejiga se observa epitelio de transición y también algunas zonas de
epitelio cilíndrico seudoestratificado o estratificado.

A menudo se encuentran glándulas intraepiteliales mucosas, las

glándulas de Littré. La lámina propia se compone de tejido conectivo
laxo y contiene plexos nervioso, arterial y venas de paredes finas.
 10

La mucosa está rodeada por una capa longitudinal, en su mayor parte,

de musculatura lisa, casi exclusivamente prolongación de la capa
longitudinal externa de musculatura lisa vesical.

En la primera parte estas fibras transcurren en dirección casi

transversal al recorrido de la uretra, y estas fibras transversales
ejercen acción de esfínter inconsciente. La capa de músculo liso está
rodeada por un esfínter de musculatura estriada en el diafragma
urogenital, el músculo del esfínter uretral, bajo control consciente.

Pene

Situado por encima de las bolsas escrútales, abajo y delante de

sínfisis del pubis, presenta dos porciones, una interna o perineal y otra
libre. La porción libre en estado de flaccidéz mide 10 centímetros de
longitud por 8 cm de diámetro, en estado de erección puede alcanzar
hasta 15 centímetros de longitud por 11 de circunferencia.

El pene esta dividido en tres porciones. La raíz o extremidad posterior

se ubica en el fondo del periné, los dos cuerpos cavernosos se
insertan en las ramas de los huesos isquiopubianos, brindando fijación
y estabilidad. El cuerpo constituye la porción principal, esta compuesto
por tres tejidos eréctiles, dos cuerpos cavernosos que se localizan por
arriba de solo un cuerpo esponjoso, están completamente revestidos
de piel. El glande es la expansión distal del cuerpo esponjoso, es
cónico y normalmente esta revestido por piel laxa, el prepucio, está
separado del cuerpo por el surco balano prepucial, en la parte media e
inferior presenta el frenillo, el orificio uretral se encuentra en la porción
media y distal.

FINN, GENESER, Histología 3°ed., México, 2002, Edit. Médica Panamericana,

555-579pp.
David H. Cormack.- Histología de HAM.- Edit. Harla
 11

FILIACION

Nombre, raza, edad, sexo, estado civil, escolaridad, ocupación, lugar

de origen, lugar de residencia, religión.

Raza

En el estudio de la litiasis urinaria se señalan inmunidades raciales

relativas.
Los esquimales no la padecen.
Es rara en los individuos de raza negra
Es más común en los individuos de raza blanca.
Referente a la nefroesclerosis maligna, los negros abundan más
(relación 3:1) que los blancos.

Edad

Neonatos

Malformaciones congénitas de Riñones

• Agenesia de riñones.- La ausencia de uno o ambos riñones. Por lo
regular todos los individuos nacen muertos o mueren al poco
tiempo de nacidos.
• Atrofia de riñón.- Se define como la desaparición o disminución del
tamaño y de la función de este órgano.
• Hipertrofia del riñón.- Aumento en el tamaño y función.
• Hipotrofia del riñón.- Disminución en el tamaño y de la función.
• Riñón supernumerario: Presencia de más de dos riñones.
• Aplasia.- Consiste en una detención en el desarrollo embrionario
del riñón que no llego a la formación del parénquima.
• Hipoplasia.- Desarrollo incompleto del riñón que se caracteriza por
presentar una disminución en el número de glomérulos.
• Hiperplasia.- Aumento del tamaño y del número de glomérulos.
• Quistes.- Se debe a una obstrucción en los tubos o conductos que
tiene como consecuencia la acumulación de orina en los
glomérulos, lo que produce dilatación.
 12

• Riñones múltiples, es decir fusión de un riñón supernumerario con

uno normal, puede adoptar la forma de L, S, en herradura, anillo o
torta (masa irregular).
• Riñón en herradura.- Unión de dos riñones por medio del istmo del
tejido renal o de tejido fibroso, casi siempre a los dos polos
inferiores aunque puede encontrarse en los superiores.
• Riñones en anillo.- Consiste en la unión de los riñones en sus dos
polos superiores.
• Ectopia de riñón.

Uréteres

• Agenesia de los uréteres.- Pueden faltar uno o ambos.

• Duplicación: Puede ser doble o triple
• Hipoplasia.- Se presenta cuando el uréter no es permeable en toda
su longitud
• Megalouréter: Se presenta debido a la atonía de su pared por
deficiencia muscular.
• Ureterocele.- Anomalía del extremo ureteral inferior que se dilata
en forma de quiste dentro de la vejiga o por debajo de la mucosa
vesical.
• Estenosis ureteral.- Su sitio va en orden de frecuencia; el conducto
ureteral, la unión ureteropiélica y el tercio medio del órgano.

Vejiga

• Agenesia vesical: Se asocia a la ausencia de riñones.

• Duplicidad o vejiga tabicada.- Presencia de dos cavidades
vesicales separadas por un tabique, puede ser completa o
incompleta.
• Divertículos.
• Extrofia vesical: Ausencia de la pared anterior de la vejiga por
defecto del desarrollo del embrión.
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Uretra

• Estenosis uretral.
• Hipospadias.- El meato urinario se encuentra en la cara inferior del
pene.
• Epispadias peneana: Defecto en el que el meato urinario se
encuentra en cualquier lugar de la cara dorsal del pene.
• Hipospadias penoescrotal: Defecto en el que el meato urinario se
encuentra en la unión del pene con el escroto.

Epispadias en la mujer:
• Clitorideo
• Subpubinano
• Válvulas.- Están formadas por pliegues de mucosa que hacen
saliente en la luz uretral, casi siempre en media luna, pero pueden
verse como un diafragma completo.
• Atresia.- Sin perforación de la uretra en uno o varios segmentos.

Bolsas escrotales

• Hipoplasia, Hiperplasia.
• Escroto bífido.- Falta de la unión de las bolsas quedando
independientes, albergando así a cada uno de los testículos.

Testículos

Criptorquidia, Anorquidia; Monorquidia; Ectopia testicular; Hipotrofia e

Hipertrofia testicular; Sinorquidia.- Fusión de ambos testículos que
puede estar en las bolsas escrotales o en la cavidad pélvica.

Pene

Agenesia, Duplicación; Pene oculto detrás del escroto; Transposición

del pene y del escroto o ectopia; Torsión; Fimosis; Frenillo corto.
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Preescolares

• Riñón poliquístico (entre 2 meses y 15 años).

• Quistes sebáceos: Se forman en las glándulas del escroto.
• Incontinencia urinaria.
• I.V. Urinarias.
• Vulvovaginitis.- Inflamación de vulva y vagina.

Escolares

Con notoria frecuencia (paralelamente a la abundancia de infecciones

amigdalofaríngeas).
• Glomerulonefritis aguda difusa y sus variedades subaguda.
• Enuresis.
• Orquitis.
• Traumatismos.

Adolescentes
Infecciones inespecíficas de Vías Urinarias.
Enfermedades de transmisión sexual.
SIDA
Glomérulo nefritis crónica o subcrónica disproteinémica o nefrosis
Abscesos del glomérulo (adolescencia)
Traumatismos
Tuberculosis renal

Adultos
Entre los 20 y 30 años son más frecuentes:
Infección tuberculosa.
Absceso perinefrítico.
Síntomas clínicos del riñón flotante.
Infecciones urinarias.
Litiasis o nefrolitiasis (a veces).
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Entre los 25 y 40 años

Cálculos renales.
Cálculos ureterales.
Síndrome nefrótico e insuficiencia renal (diabetes, hipertensión)

Entre los 40 y 70 años

Adenoma de próstata.
Cáncer de próstata.
Tumores malignos del riñón.
Cáncer cérvico-uterino.
Infecciones de vías urinarias.
Cálculos.
Vaginitis.
Atrofias.
Impotencias.

Sexo

Sexo masculino

En cuanto al predominio masculino los padecimientos más frecuentes

son:
• Calculosis renal y ureterovesical.
• Diverticulosis de la vejiga de la orina.
• Tumores benignos o malignos de riñón o de las vías urinarias.
• Nefroesclerosis maligna.
• Diabetes insípida nefrógena.
• Traumatismos.
• Abscesos perinefríticos.
• Antrax renal.
• Glomerulonefritis difusa aguda.
• Epididimitis.
• Adenoma prostático.
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Sexo femenino

Las enfermedades más frecuentes en el son:

• Nefroptosis.
• Pielonefritis.
• Toxicosis gravídica, que termina a menudo en la uremia irreversible
y la glomerulosclerosis intercapilar de Kimmelstiel-Wilson.
• Cistocele.

Durante el embarazo se observan:

• La llamada nefropatía gravídica, casi siempre en gestantes jóvenes
sin lesión renal anterior, a partir del 6º mes.
• Hidrouréter e hidronefrosis por compresión del uréter y los riñones
por el feto in útero.
• La uretra se halla expuesta a infecciones venéreas durante el coito
y a lesionarse con el parto y operaciones ginecológicas.

Sin predominio de sexo se presentan:

Riñón poliquístico.
Tuberculosis renal.
Malformaciones del riñón [solitario, hipoplásico, lobulado (fetal),
sinfisado (en herradura), diatópico, etc.].
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Ocupación

• Son nocivas para el riñón aquellas ocupaciones en las que el

individuo se expone al frío, son causa de la reactivación de
enfermedades amigdalofaríngeas y de constricción isquémica
renal, lo que puede desencadenar glomerulonefritis o insuficiencia
renal.
• En las que el individuo suda profusamente y concentra la orina
aumentando su tendencia a precipitar litiasis.
• En las que el individuo maneja sustancias nefrotóxicas como:
mercurio, plomo, arsénico, talio, uranio, molibdeno, ácido bórico,
hidroquinona-pirogalol (revelador fotográfico).
• Aquéllas otras que son cancerígenas al eliminarse reiteradamente
por la orina que pueden producir Cáncer en la vejiga, en personas
que manejan cobalto, anilina, bencidina, xenilamina, 2-naftilamina
(en las fábricas de goma y neumáticos).
• Urolitiasis en las profesiones sedentarias, pilotos de aviación y
predisposición potencial de los astronautas por su gran
hipercalciuria (mayor movilización del calcio óseo) durante los
vuelos espaciales.
• En radiólogos se pueden presentar cáncer y esterilidad.

Lugar de origen y residencia

• Litiasis en los climas calurosos y secos (sobre todo en verano),

pues la gran transpiración cutánea concentra la orina y facilita la
precipitación de los cristaloides.
• En lugares donde hace mucho frío es muy frecuente la pielonefritis.
• En Ciudades fronterizas son muy frecuentes las Enfermedades de
Transmisión Sexual.
• Cálculos fosfáticos en las áreas cítricas (o de agrios) de Florida y
California. Esto se atribuye a la alcalinización urinaria resultante del
excesivo consumo habitual de naranjas y limones o sus jugos.
• Cáncer en lugares contaminados por deshechos químicos o
radioactivos
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Religión

• Los musulmanes practican la poligamia y por ello están más

propensos a las Enfermedades de Transmisión Sexual.

• Los testigos de Jehová no permiten trasplantes (es un grave

problema en personas que necesitan trasplante de riñones por
insuficiencia urinaria, entre otros).

Surós B.J. y Surós B.A., Semiología Médica y técnica exploratoria, 7ª

edición, México, Salvat Mexicana de Ediciones S.S., 1987.

Azcárraga G. Urología. 7ª Edición. Editorial Méndez Editores. México

2000.

Tangho A. Urología General de Smith. Edición 12ª. Editorial Manual

Moderno. México 2001.
 19

MANIFESTACIONES CLÍNICAS DE LOS PADECIMIENTOS

DEL SISTEMA UROGENITAL:

Nictámero: Es la relación de emisiones de orina durante el día y la

noche (4 a 5 en 24 horas) con un volumen aproximado de 1,200 ml.
en la mujer y 1,500 ml. en el varón, Predomina en el estado de vigilia.
Puede verse afectado por el embarazo, en la diabetes, con la ingesta
de alcohol y por alimentos que alteran el pH de la orina.

Escurrimiento uretral: Es la salida de líquido por la uretra, es la

molestia más común referible al órgano sexual masculino. El pus
gonocóccico es habitualmente profuso, espeso y de color amarillento
o pardo grisáceo. Los fluidos no gonorreicos pueden ser de aspecto
semejante, pero a menudo son líquidos, mucoides y escasos, un
porcentaje elevado de los casos es ocasionado por clamidias, en
estos pacientes deben investigarse enfermedades venéreas, el
escurrimiento sanguinolento debe sugerir la posibilidad de un cuerpo
extraño en uretra, estrechez uretral o un tumor. Se debe buscar
antes de que el paciente orine. Se puede presentar en casos de
traumatismos, cáncer y prostatitis, entre otros.

Disuria: Emisión dolorosa o difícil de la orina, la micción dolorosa

suele relacionarse con una inflamación aguda de vejiga, uretra o
próstata. En ocasiones, el dolor se describe como “ardor” al orinar y
suele estar localizado en la uretra distal en varones. En la mujer por
lo general se localiza en la uretra. El dolor se presenta al orinar y
desaparece poco después de terminar la micción. En ocasiones, hay
dolor más intenso en la vejiga justo al terminar de orinar, sugiriendo
que la causa probable es una inflamación vesical. También puede ser
más notable al inicio o durante la micción. Con frecuencia la disuria
es el primer síntoma que sugiere una infección urinaria y suele
acompañarse de polaquiuria y urgencia.

La disuria se presenla en cistitis, uretritis, prostatitis, tumores del

aparato urinario, lesiones extravesicales, vaginitis, traumatismos de la
pelvis, pielonefritis, litiasis urinaria, etc.
 20

Polaquiuria: l.- Emisión anormalmente frecuente de orina.

II Trastorno caracterizado por una frecuencia miccional elevada.
La capacidad normal de la vejiga es de 400 ml. aproximadamente, la
polaquiuria puede originarse por orina residual, que disminuye la
capacidad funcional del órgano. Cuando la mucosa, submucosa y aún
la capa muscular son asiento de un proceso inflamatorio (ej.:
infección, cuerpos extraños, cálculos o tumoración), la capacidad de la
vejiga disminuye notablemente. Esta disminución se debe a dos
factores: el dolor resultante aun de una ligera distensión de la vejiga y
el de la pérdida de elasticidad de la misma debida a edema
inflamatorio.
La polaquiuria diurna, sin nicturia, aguda o crónica que dura solo
algunas horas, sugiere la existencia de tensión nerviosa.
Las enfermedades que causan fibrosis de la vejiga se acompañan de
polaquiuria, como ejemplos podemos citar las siguientes: tuberculosis,
cistitis intersticial y esqistosomiasis. La presencia de cálculos o
cuerpos extraños causa irritabilidad vesical, pero la infección
secundaria es la regla habitual; otros padecimientos en los que se
presenta son uretritis, prostatitis, litiasis vesical, tumores y en el
embarazo, ingesta de alcohol y alimentos que alteran el pH.

Dispareunia: Coito difícil o doloroso.

II Dolor de la mujer durante el coito.
Puede deberse a procesos inflamatorios, ciertas anomalías genitales,
cistocele, prolapso uterino, reacción psicofisiológica disfuncional frente
a las relaciones sexuales, coito forzado o estimulación sexual
incompleta; se considera anormal cuando se produce en ausencia de
lesiones genitales o cuando interfiere con el deseo de la mujer de
participar en una relación sexual o permitir una exploración clínica,
puede ser una respuesta fisiológica normal si existen alteraciones
genitales dolorosas o frente a una intromisión forzada o prematura. En
algunos casos este trastorno constituye una manifestación de
enfermedades mentales; algunos factores que se asocian con este
conflicto son: conflictos de la identidad sexual, antecedentes de
violación o incesto o una intensa represión de la sexualidad en la
infancia.
 21

Urgencia para la micción Es el deseo intenso repentino de orinar,

ocasionado por la hiperactividad e irritabilidad de la vejiga que puede
resultar de una obstrucción, inflamación o de vejiga neuropática. En la
mayor parte de los casos, el paciente controla temporalmente la
necesidad repentina de orinar, pero pueden escapar pequeñas
cantidades de orina (incontinencia por urgencia).
Se puede presentar en la inflamación prostática, uretritis, presencia de
cuerpos extraños en la vejiga, infecciones urinarias, traumatismos
pélvicos, neoplasias, etc.

Pujo y tenesmo vesical El tenesmo y el pujo son sensaciones

anormales que traducen sufrimiento vesical particularmente en el
cuello.
l.- Tenesmo.- Deseo falso de la micción.
ll.- Es la sensación de no haber vaciado la vejiga después de la
micción aparentemente llevada hasta el final. El pujo es la sensación
de contracciones involuntarias, dolorosas, que pueden ser y que de
hecho son frecuentemente consecutivas al tenesmo.
El pujo y el tenesmo son denominados comúnmente con el término de
estranguria. Estos síntomas se presentan en lesiones inflamatorias de
trígono y cuello vesical, y su máxima manifestación puede presentarse
en la litiasis vesical, en que puede en su máxima gravedad, cuando el
cálculo es grande y espiculado, combinarse con sintomatología rectal
sumamente desagradable, se puede presentar en la cistitis.

Nicturia.- Emisión de orina más abundante o frecuente por la noche

que durante el día. A menudo es un síntoma de enfermedad renal
relacionado con disminución en el funcionamiento del parénquima
renal, con pérdida del poder de concentración, pero aunque puede ser
un síntoma de enfermedad renal, suele darse en ausencia de
enfermedad en personas que beben excesivas cantidades de líquido,
en especial alcohol o café (debido a sus efectos diuréticos), antes de
acostarse o en aquellos afectados de enfermedad prostática.
Puede presentarse en enfermos de edad con exceso de líquidos, que
son movilizados durante la noche debido a la posición de decúbito.
 22

Incontinencia urinaria: pérdida involuntaria de orina por fracaso del

control voluntario del esfínter vesical. La causa puede ser una lesión
cerebral o de la médula espinal, neoplasia o cálculos vesicales,
esclerosis múltiple, obstrucción de la porción inferior del aparato
urinario, traumatismo y multiparidad; en niños puede ser de origen
psicógeno o alérgico.
Hay muchas razones de la incontinencia. La historia clínica a menudo
da indicios respecto a su causa:

Incontinencia verdadera.- El enfermo puede perder orina sin previo

aviso siendo esto un síntoma periódico o constante. Las causas más
obvias incluyen extrofia de la vejiga, epispadias, fístula vesicovaginal y
orificios ureterales ectópicos. La lesión de los esfínteres de los
músculos lisos uretrales puede ocurrir durante una prostatectomía o
durante el parto. Los padecimientos neurógenos congénitos o
adquiridos pueden ocasionar disfunción vesical e incontinencia.

Incontinencia por esfuerzo.- Cuando existe ligera debilidad de los

mecanismos esfinterianos, puede perderse orina en relación con
esfuerzos físicos (ej. Toser, reír, al levantar una silla, etc.). Esto es
común en las multíparas, cuyo apoyo muscular del cuello vesical y la
uretra son débiles. En ocasiones, la disfunción por vejiga neuropática
puede causar incontinencia por esfuerzo.

Incontinencia por urgencia.- Puede ser tan precipitada o intensa que

sobreviene la pérdida involuntaria de orina. A veces ocurre en la
cistitis aguda, especialmente en las mujeres que parecen tener
esfínteres poco desarrollados; es también un síntoma común de lesión
de neurona motora alta. A menudo se observa también en mujeres
ansiosas, incluso en ausencia de infección.

Incontinencia paradójica (por rebosamiento o falsa): esta es la pérdida

de orina debida a la retención urinaria crónica o secundaria a una
vejiga fláccida. La presión intravesical iguala finalmente la resistencia
uretral y entonces la orina gotea constantemente, se puede presentar
en padecimientos como prostatitis, hiperplasias prostáticas, entre
otras.
 23

Piuria: I.- Presencia de pues en orina.

II.- Presencia de leucocitos en la orina, que constituyen habitualmente
un signo de infección urinaria.
En el sedimento de muestras de orina, suele considerarse que la
presencia de más de 5 u 8 leucocitos por campo con microscopio de
inmersión es anormal (piuria). El número normal de leucocitos es de 3
a 5 por campo.
• La tuberculosis renal puede causar piurua ácida “estéril”.
• La urolitiasis también puede causarla.
• Un cuerpo extraño retenido tal como un objeto autoinducido en la
vejiga o un catéter interno olvidado puede ocasionarla y en
ocasiones la pielonefritis.

Hematuria.- Es la presencia anormal de sangre en la orina, es un

signo de muchas enfermedades renales y trastornos del sistema
genitourinario.
ll.- Hematuresis, emisión por la orina de sangre pura o mezclada a la
excreción urinaria, es una señal de peligro que no puede ser ignorada.
Carcinoma de riñón o vejiga, cálculos e infección son algunos de los
padecimientos que por lo general presentan hematuria demostrable
en la primera consulta. Es importante saber si la micción es dolorosa o
no, si la hematuria se acompaña de síntomas de irritabilidad vesical y
si la sangre se ve en toda la corriente de orina o en una porción.
• Frecuentemente la hematuria es un signo de infecciones
inespecíficas o tuberculosos de la vejiga.
• La hematuria no acompañada de otros síntomas “silenciosa” es
patognomónica de un tumor de vejiga o riñón.
• Otras causas menos frecuentes de este tipo de hematuria son:
cálculo coraliforme, riñones poliquísticos, quiste renal solitario,
anemia drepanocítica e hidronefrosis.
• Después de comer betabel, tomar laxantes que contiene
fenolftaleína, hemoglobinuria (ocasionan que la orina sea roja).
• Relacionada a un cólico renal sugiere la existencia de un cálculo
ureteral.
• La hemorragia sin dolor es común en la glomerulonefritis agudas.
 24

Dolor testicular.- Es una sensación desagradable causada por una

estimulación de carácter nocivo de las terminaciones nerviosas
sensoriales. Es un síntoma cardinal de la inflamación y es valorable
en el diagnostico de gran número de trastornos y procesos (testicular
en este caso). Puede ser grave o leve, crónico o agudo, punzante,
sordo o vivo, localizado o difuso, etc.
 Es causado por traumatismo, parotiditis o torsión del cordón
espermático, el dolor es muy intenso y se percibe localmente,
aunque puede haber cierta irradiación a lo largo del cordón
espermático en las partes bajas del abdomen.
 El varicocele puede ocasionar, en el testículo, un dolor sordo
que se intensifica después de los ejercicios pesados.
 A veces el primer síntoma de una incipiente hernia inguinal
indirecta puede ser un dolor testicular (referido).
 El dolor por cálculo en la parte superior del uréter, puede
referirse al testículo.

Dolor vesical.- Es una sensación desagradable causada por una

estimulación de carácter nocivo de las terminaciones nerviosas
sensoriales. Es un síntoma cardinal de la inflamación y es valorable
en el diagnostico de gran numero de trastornos y procesos (vesical en
este caso). Puede ser grave o leve, crónico o agudo, punzante, sordo
o vivo, ardoroso, localizado o difuso, etc.
La causa mas frecuente de este es la infección, en cuyo caso el dolor
no se percibe por lo general sobre la vejiga sino referido a la uretra
distal y relacionada con la micción. La disuria terminal puede ser la
molestia mas importante en la cistitis grave.
La vejiga sobredistendida del enfermo con retención urinaria aguda
produce dolor muy intenso en el área suprapubica, sin embargo,
aparte de este, el dolor suprapubico constante no relacionado con la
micción, habitualmente no es de origen urinario.
 25

Dolor ureteral.- Es una sensación desagradable causada por una

estimulación de carácter nocivo de las terminaciones nerviosas
sensoriales. Es un síntoma cardinal de la inflamación y es valorable
en le diagnóstico de gran número de trastornos y procesos (ureteral
en este caso). Puede ser grave o leve, crónico o agudo, punzante,
sordo o vivo, localizado o difuso, etc.
• Típicamente se desencadena por obstrucción aguda (paso de un
cálculo o coágulo sanguíneo). En este caso, hay dolor en la región
lumbar debido a la distensión capsular, combinado con intenso
dolor cólico (debido a espasmo muscular de la pelvis renal y del
uréter). La intensidad y naturaleza cólica de este dolor están
ocasionadas por hiperperistalsis y espasmos de este órgano de
músculo liso al intentar liberarse del cuerpo extraño o vencer la
obstrucción. Debe recordarse que la radiculitis puede simular el
dolor ureteral.

Dolor renal.- Es una sensación desagradable causada por una

estimulación de carácter nocivo de las terminaciones nerviosas
sensoriales. Es un síntoma cardinal de la inflamación y es valorable
en el diagnóstico de gran número de trastornos y procesos (renal en
este caso). Puede ser grave o leve, crónico o agudo, punzante, sordo
o vivo, localizado o difuso, etc.
El típico dolor renal se percibe como un dolor sordo y constante en el
ángulo costovertebral, inmediatamente por fuera del músculo
sacrospinal y justo por debajo de la 12ª costilla. A menudo irradia a lo
largo del área subcostal hacia el ombligo o cuadrante inferior del
abdomen y se produce en aquellos padecimientos renales que
ocasionan distensión súbita de la cápsula renal.
• Pielonefritis aguda infecciosa, generalmente se acompaña de
hematuria, dolor y síntomas generales.
• La obstrucción ureteral aguda (con presión retrógrada renal súbita),
ocasionan este típico dolor.
• Muchas enfermedades urológicas renales son indoloras debido a
que su progreso es tan lento que no hay distensión capsular súbita.
Tales enfermedades incluyen: cáncer, pielonefritis crónica, cálculos
en asta de venado, tuberculosis, riñones poliquísticos e
hidronefrosis debida a obstrucción ureteral crónica.
 26

Anuria.- l.- Supresión o restricción muy acentuada de la excreción de

orina, anuresis, puede ser causada por insuficiencia renal aguda,
choque hipovolémico, deshidratación, desequilibrio hidroelectrolítico o
por obstrucción ureteral bilateral.
II.- También se define como la incapacidad para orinar, supresión de
la producción de orina o excreción urinaria menor de 100 a 250 ml al
día.

• La anuria puede ser arrenal por extirpación quirúrgica o traumática

del riñón único.
• Anuria prerrenal o circulatoria.- Por disminución de la presión
arterial renal por debajo de la necesaria para mantener la presión
de filtración glomerular, por falla cardiaca por obstrucción de las
vías urinarias.
• Anuria renal causada por nefropatías inflamatorias agudas o
crónicas (Glomerulonefritis, Pielonefritis, Ántrax renal,
Tuberculosis) o por enfermedades crónicas degenerativas como
litiasis, esclerosis renal o cáncer.
• Anuria subrrenal por cáncer, tumores, traumatismos.
• Anurias psicógenas y anurias reflejas

Oliguria: l.-Emisión insuficiente de orina en 24 horas, cantidad menor

a 500 mililítros.
II Disminución de la capacidad de formación y eliminación de orina de
forma que los productos finales del metabolismo no pueden ser
excretados eficientemente.
• Suele estar causada por desequilibrio en los electrolitos o líquidos
orgánicos como deshidratación, hemorragias, diarrea, vómito o
administración de fármacos (fenilbutazona, esteroides).
• Nefropatías inflamatorias agudas o crónicas (Pielonefritis,
Tuberculosis, etc.)
• Por insuficiencia renal.
• Por obstrucción del tracto urinario y enfermedades crónicas
degenerativas (litiasis, esclerosis, tumores, etc).
 27

Poliuria: I. Excreción y emisión abundantes de orina mayor a 3 L.

II.- Excreción de una cantidad anormalmente mayor de orina.
 Inflamación renal aguda o crónica como nefritis bacterianas (TB).
 Hormonal.- Puede deberse a diabetes insípida, diabetes mellitus.
 Hipotalamica por estimulación del centro de la sed.
 Administración de medicamentos.- diuréticos.
 Ingestión excesiva de líquidos, hipercalcemia, etc.

Edema de origen renal: I.- Hinchazón o aumento de volumen de un

órgano o tejido por aumento de liquido en sus espacios intersticiales.
II.- Expansión del espacio extracelular.
III.- Acumulo anormal de líquido en los espacios intersticiales.
El agua constituye el 60% de la masa corporal y se encuentra
distribuida en dos compartimentos, el liquido intracelular (LIC) que
contiene el 40% y el liquido extracelular (LEC) que contiene el 20%.
El LEC a su vez se divide en dos espacios, el intravascular con el 5%
y el intersticial con el 15%. La insuficiencia renal,
hiperaldosteronismo, síndrome nefrótico, etc., ocasionan un aumento
de la presión capilar que da como resultado la filtración del líquido
intravascular hacia el espacio intersticial, la presión oncótica de las
proteínas del sistema venoso, son incapaces de equilibrar la presión
oncotica intravascular con la hidrostática intersticial ocasionando
edema.
Glomerulonefritis aguda o crónica bacteriana o autoinmune.
Pielonefritis aguda o crónica.
Insuficiencia renal
Procesos obstructivos y degenerativos del riñón como Litiasis renal,
Tumores, Cáncer, etc.

No debe confundirse el edema de origen hipertensivo, por falla

cardiaca derecha, por cirrosis hepática, de la IVP o por compresión de
las venas iliacas por metástasis linfáticas de un cáncer prostático. El
edema de los genitales sugiere filariasis o ascitis crónica.
 28

Fimosis: I.- Estrechez natural, congénita o accidental de la abertura

del prepucio de la que resulta la imposibilidad de descubrir el glande.
II.- Tirantez del prepucio del pene que impide la retracción de la piel
sobre el glande. La fimosis suele se congénita, aunque a veces se
produce como consecuencia de una infección, el tratamiento habitual
es la circuncisión.

Criptorquidia: I.- Ausencia de uno o ambos testículos del escrotos,

por retención de ellos en el abdomen o en el conducto inguinal en su
emigración normal hacia el saco escrotal.
II.- Detención en el descenso hacia el escroto de uno o de ambos
testículos.
Sino se produce un descenso espontáneo con el crecimiento, pueden
administrarse inyecciones hormonales. Si esto no da resultado, debe
realizarse la cirugía denominada orquiopexia, antes de los 5 años de
edad.

Orquitis: Inflamación aguda o crónica del testículo. II.- inflamación de

uno o ambos testículos, caracterizada por tumefacción y dolor y que
suele estar producida por parotiditis, sífilis o tuberculosis.

Hidrocele: 1.- Colección circunscrita de liquido, especialmente en la

túnica vaginal del testículo, vaginitis serosa.
II.- Colección de liquido dentro de la túnica o proceso vaginal. Aunque
puede ocurrir dentro del cordón espermático, se le observa más a
menudo rodeando al testículo.
Puede desarrollarse rápidamente como consecuencia de traumatismo
local, radioterapia, epididimitis inespecífica aguda o tuberculosis y
orquitis. También puede complicar una neoplasia testicular.
El hidrocele crónico es más frecuente y su causa, por lo general, se
desconoce, suele afectar a varones mayores de 40 años.
El líquido se acumula alrededor del testículo y la masa crece
gradualmente. Puede ser quístico, de consistencia blanda o muy terso
y el líquido que contiene es claro y amarillo.
 29

Hipospadias.- Defecto congénito en que el meato urinario se

encuentra en la cara inferior del pene. En la mujer, la abertura de la
uretra se encuentra en la vagina.
La apertura de la uretra puede encontrarse fuera de la localización
central del glande o en cualquier posición en la cara inferior del pene o
el periné. En la mujer, el equivalente es raro, pero cuando existe se
diagnostica por la localización del meato urinario en la vagina. No se
produce incontinencia urinaria porque los esfínteres son operativos.
El trastorno ocurre en 1 de cada 1000 varones recién nacidos.
Con frecuencia se acompaña de contracción ventral y pene arqueado
o encordado.
Hipospadias peniana: Defecto en el que el meato urinario se
encuentra en cualquier lugar de la cara inferior del pene.
Hipospadias penoescrotal: Defecto en el que el meato urinario se
encuentra en la unión del pene con el escroto.

Epispadias.- Malformaciones congénitas en las que la pared superior

de la uretra es incompleta por lo que el conducto termina en la cara
dorsal del pene.
Epispadias balánicas: Defecto en el que el meato urinario se
encuentra en el glande y es aplanado
Epispadias peneana: Defecto en el que el meato urinario se encuentra
en cualquier lugar de la cara dorsal del pene.
Epispadias completas: Defecto en el que el meato urinario se
encuentra en la unión del pene con el pubis.

Epispadias en la mujer:
Clitorideo
Subpubinano
Completas
 30

Glucosuria: Presencia anormal de glucosa en la orina como resultado

de la ingestion de grandes cantidades de carbohidratos o como
consecuencia de una enfermedad renal como la nefrosis o una
enfermedad metabolica como la diabetes mellitus.

Proteinuria.-

Bibliografía:

Luis Martín Abreu .- Fundamentos del diagnóstico.- Décima edición 2002, pags.,
492 a 501, Edit. Méndez editores. México D.F.

Surós B.J. y Surós B.A., Semiología Médica y técnica exploratoria, 7ª edición,

México, Salvat Mexicana de Ediciones S.S., 1987.

Bates.- Lynn S. Bickley.- Guía de exploración física e Historia clínica.- Octava

edición 2003.- pags. 327 a 329.- Edit. Mc Graw Hill. México D.F.

Tanagho Emil A., Urología General de Smith, 10ª edición, México, Editorial
Manual Moderno, 1993.

JINICH, Horacio, Síntomas y signos cardinales de las enfermedades 3ª. ed.,

México, 2001.- Edit. JGH, Manual moderno.- 178 a 191 pp.
 31

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES

Antecedentes hereditarios

Diabetes mellitus.- Es una enfermedad hereditaria. En las

poblaciones de raza blanca existe una fuerte asociación entre la DM
tipo I diagnosticada antes de los 30 años y fenotipos HLA-D
específicos (HLA-DR3, HLA-DR4 y HLA-DR3/HLA-DR4). Se cree que
uno o más genes portadores de la susceptibilidad a la DM tipo I están
localizados en el locus HLA-D o cerca de él en el cromosoma 6,
ambos alelos están relacionados con la susceptibilidad. La diabetes
mellitas es causa de poliuria, glucosuria y proteinuria.

Obesidad.- Los genes pueden determinar la obesidad e influir en la

regulación del peso corporal. La medida de las influencias genéticas
sobre la obesidad humana se ha valorado mediante estudios en
gemelos, en individuos y en familias. En los primeros estudios sobre
gemelos, se calculó que la heredabilidad del IMC era muy alta,
alrededor del 80% y este valor sigue citándose con frecuencia. Los
resultados en individuos adoptados y los estudios en familias, sin
embargo, coinciden en una heredabilidad en torno al 33%, la cual en
general se considera más razonable que la de los estudios en
gemelos. Entre otras complicaciones de la obesidad se encuentran
Diabetes, Hipertensión.

Hiperparatiroidismo de origen familiar.- En mujeres los estudios

ligados al cromosoma X confirman el origen monoclonal de tumores
paratifoideos. La hiperplasia de las células principales es muy
frecuente en los casos de Hiperparatiroidismo origen familiar. El
hiperparatiroidismo es causa de hipercalciuria, hiperfosfatemia y
cálculos urinarios.

Diabetes insípida.- Las neuronas no responden a la vasopresina,

hormona antidiurética) debido a un trastorno recesivo ligado al
cromosoma X. La falta de respuesta a la vasopresina se produce de
manera secundaria a la disminución de AMP cíclico en las células del
epitelio de los túbulos colectores, ocasionando poliuria y polidipsia,
hipernatremia y lesiones del sistema nervioso central.
 32

Gota. El 6 a 18 % de los sujetos gotosos refieren antecedentes

familiares de gota, sin embargo esta enfermedad se ha descrito con
relación familiar hasta en 75 % de los casos. El exceso de la actividad
de la enzima 5-fosforribosil-1-pirofosfato-sintetasa aunado a la
deficiencia de la enzima hipoxantina-guanín-fosforibosiltransferasa,
está ligada al cromosoma X.

Enfermedad asociada con una deficiencia en el metabolismo del ácido

úrico que se caracteriza por hiperuricemia y aciduria, el sistema
urinario es incapaz de reabsorber la gran cantidad de uratos por lo
que concentran en la orina formando cristales de urato, es importante
mencionar que el pH de orina ácido predispone a la precipitación de
cristales de ácido úrico.

Litiasis de Vías Urinarias. Es una enfermedad de tipo Familiar y en

una menor frecuencia Hereditaria. La etiología de la formación de
cálculos urinarios es multifactorial y difícilmente existe una causa
aislada. Entre los factores están los ambientales como el habitar en
climas calidos (una orina de tipo de clima calido es más alcalina y esto
predispone a la precipitación de fosfatos) o la alimentación rica en
calcios y oxalatos con una baja ingesta de agua. El pH de orina ácido
predispone a la precipitación de cristales de ácido úrico.

Antecedentes familiares

Infección de Vías Urinarias. Es una enfermedad de tipo familiar

relacionada con estilo de vida de la población. Los microorganismos
Gram. (-) pertenecientes a la familia de Enterobacterias como E. coli,
Klebsiella, Proteus, Pseudomona, Aerobacter y Citrobacter, así como
algunos Gram positivos como Streptococcus, Staphylococcus,
Enterococcus suelen ser la causa de infecciones urinarias
inespecíficas. Estas infecciones son mas frecuentes en mujeres que
en hombres en una relación de 3:1 y producen manifestaciones
clínicas como Polaquiuria, Disuria, Hematuria microscópica Piuria,
pujo, tenesmo, etc.
 33

Amigdalitis estreptocócica. Enfermedad familiar autoinmune

desencadenada por los antígenos (proteína M) de Estreptococo B
hemolítico del grupo A y anticuerpos Ig. M, en contra del parénquima
renal provocando una glomerulonefritis.

Gonorrea.- Enfermedad de transmisión sexual de tipo Familiar.-Afecta

a las vías genitourinarias y de forma ocasional afecta a la faringe, las
conjuntivas o recto. Es familiar por que la infección se transmite por
contacto con una persona infectada o con secreciones que contienen
al microorganismo causal. Esta caracterizada por uretritis con disuria
y secreción uretral o vaginal purulenta de color amarrillo verdoso,
enrojecimiento o edema del meato uretral y una sensación de picor o
quemazón en entorno al orifico vaginal o uretral.

TORCH-SS (Toxoplasmosis, Rubéola, Citomegalovirus, Herpes,

Sífilis, SIDA)

Sífilis.- Es una enfermedad de transmisión sexual que puede llegar

hacer congénita.- El agente causal es una espiroqueta llamada
Treponema pallidum. El cuadro clínico se caracteriza por presentar
tres estadios con un periodo de latencia. Puede afectar cualquier
órgano o sistema. Por lo general afecta al sistema Urogenital con la
formación de una ulcera indolora que no sangra y es denominada
chancro, localizada en el glande y que se continúa con la uretra.

Herpes. Enfermedad de transmisión sexual que puede llegar hacer

congénita causada por el virus del Herpes simple tipo 2. El cuadro
clínico se caracteriza por presentar una erupción vesicular dolorosa
en la piel y las membranas mucosas de los genitales masculinos y
femeninos que pueden llegar a producir disfunción urinaria. Es causa
de dispareunia durante la relación sexual en ambos sexos.
 34

SIDA. Enfermedad de transmisión sexual que puede ser congénita. El

agente causal es el virus inmunodeficiencia adquirida. El cuadro
clínico se caracteriza por inmunodepresión progresivamente grave
que ocasiona infecciones oportunistas, linfadenopatía generalizada,
fiebre, diarrea, perdida de peso, anemia, leucopenia, sarcoma de
Kaposi, etc.

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS.

Vivienda.- Las condiciones de pobreza extrema y marginación social

han dado origen a grupos sociales que viven en condiciones
infrahumanas de hacinamiento, en zonas montañosas, en tiraderos de
basura, dentro de tubos de drenaje o subterráneos húmedos y fríos
con casuchas de madera, cartón o papel plástico.

En estos grupos sociales carentes de agua potable, drenaje de aguas

negras en convivencia con animales, prevalecen las enfermedades
infecciosas agudas y crónicas del aparato respiratorio como
faringoamigdalitis estreptocócica, TB y su repercusión en riñón que se
ve afectado por glomerulonefritis autoinmune y TB renal. La
prevalencia de enfermedades infecciosas del aparato digestivo
causadas por enterobacterias, cuyos reservorios pueden encontrarse
en la fauna nociva o doméstica que aunado a la falta de agua y
desaseo repercuten en el sistema urinario produciendo infecciones
inespecíficas de las vías urinarias.

El nivel socioeconómico y cultural.- El contraste socioeconómico y

cultural de algunas poblaciones en analfabetismo que hablan en
dialecto, despojados de la riqueza de los recursos naturales,
marginados en zonas montañosas, sin acceso a los servicios de salud
nos informan de su calidad de vida y nos dan una visión general de la
susceptibilidad a las enfermedades infectocontagiosas del aparato
urinario, digestivo, respiratorio y del grado de desnutrición que implica
un estado de inmunidad disminuido. En contraste, los individuos con
alto nivel socioeconómico los hábitos dietéticos, provocan
hiperglucemia, hipercolesterolemia e hiperuricemia, factores de riesgo
para diabetes, hipertensión, litiasis urinaria e insuficiencia renal.
 35

Alimentación.- Ingesta de líquido y litiasis urinaria.- La disminución

en la ingesta de agua, la transpiración excesiva y deshidratación son
factores que permiten la concentración de la orina con precipitación de
sus elementos (uratos, calcio, fósforo) formando cálculos urinarios.

La ingesta de aguas duras con alto contenido de minerales u

oligoelementos, aumentan el riesgo de cálculos urinarios.

La ingesta excesiva de purinas (ácido úrico), oxalatos, calcio,

fosfato, cítricos aumenta significativamente el riesgo de litiasis.

La ingesta de café incrementa la diuresis y es factor de riesgo de

hipertensión arterial.

Higiene.- Las duchas vaginales frecuentes, especialmente con

productos químicos, pueden alterar el pH y la flora normal. Los
desodorantes en aerosol, los jabones de lavar, los suavizantes y los
aditivos (perfumes, sales, etc.) para el agua del baño causan a
menudo irritación vulvar.

La ropa interior hecha de material sintético ajustada no absorbente, y

la mala higiene, favorecen las infecciones por hongos y bacterias.

Adicciones.- El VIH se transmite por el uso de jeringas y agujas

contaminadas con sangre infectada para la administración de cocaína y
sus derivados por vía intravenosas entre adictos.

Inmunizaciones.- Un gran número de enfermedades puede atacar

la corteza suprarrenal y riñones, pero más del 90% de todos los
casos son atribuibles a adrenalitis autoinmunitaria, tuberculosis o
cánceres metastáticos

FAUCI, S Anthony. Et al. Harrison, Principios de Medicina Interna. 14ª edición. Edit.
McGraw-Hill Interamericana. México D.F. 1998. pp. 918-921.
Harrison.- Principios de Medicina interna. Pag. 2018 (Diabetes); 2204
(Hiperparatiroidismo); 487 a 489 (Obesidad); 2127 (gota); 1386 (Diabetes
insípida); 1086 (fiebre reumática)
 36

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

Infecciones inespecíficas de Vías Urinarias. Constituyen un grupo

de enfermedades ocasionadas por un gran número de bacterias que
producen manifestaciones clínicas semejantes cuando afectan a
determinado órgano urinario. La mayoría se debe a microorganismos
Gram. (-) pertenecientes a la familia de Enterobacterias. (E. coli,
Enterobacter aerogenes, Klebsiella, Proteus, Pseudomona,
Aerobacter y Citrobacter. Entre las bacterias Gram positivas que
afectan con mayor frecuencia al aparato urinario se encuentran:
Staphylococcus aureus, Streptococcus B hemolítico y Streptococcus
faecalis. Es mas frecuente en mujeres que en hombres en una
relación de 3:1. Las principales manifestaciones clínicas son:
polaquiuria, disuria, hematuria microscópica, piuria, pujo, tenesmo.

Amigdalitis estreptocócica. Es una enfermedad autoinmune que se

produce en respuesta a los antígenos del Estreptococo B hemolítico
del grupo A (proteína M). Los anticuerpos IgM e IgA dan una reacción
cruzada en contra del tejido renal produciendo una glomerulonefritis.

Diabetes mellitus.- Enfermedad que se caracteriza por polidipsia,

polifagia, pérdida de peso, hiperglicemia y síndrome nefrótico
(Proteinuria masiva con pérdidas diarias de 3.5 g o más de proteínas,
Hipoalbuminemia con valores de albúmina en plasma menores de 3
g/dL., Edema generalizado, Hiperlipidemia, Lipiduria)

Gota.- Enfermedad asociada con un error congénito en el

metabolismo del ácido úrico, el sistema urinario es incapaz de
reabsorber la gran cantidad de uratos por lo que concentran en la
orina formando cristales de urato, el pH de orina ácido predispone a
la precipitación de cristales de ácido úrico.

Litiasis de Vías Urinarias La etiología de los cálculos urinarios es

multifactorial. El clima cálido y la excesiva transpiración o
deshidratación que predispone a la precipitación de cristales de calcio
y fosfato). La alimentación rica en calcios y oxalatos con una baja
ingesta de agua. El pH de orina ácido predispone a la precipitación de
cristales de ácido úrico. La litiasis es una enfermedad que se
caracteriza por oliguria, dolor sordo o cólico ureteral, hidronefros, etc.

37

Gonorrea. Es una enfermedad de transmisión sexual que afecta a las

vías genitourinarias y de forma ocasional afecta a la faringe, las
conjuntivas o recto, se caracteriza por disuria, secreción uretral o
vaginal purulenta de color amarrillo verdoso, enrojecimiento o edema
del meato uretral y una sensación de picor o quemazón en entorno al
orifico vaginal o uretral.

Sífilis.- La historia natural presenta tres estadios, el cuadro clínico del

primer estadio se caracteriza por la formación de una úlcera indolora
que no sangra y es denominada chancro localizada en el glande y
que se continúa con la uretra., adenopatía inguinal, mal estado
general y síndrome febril. El segundo se caracteriza por roséola y
condilomatosis. El tercero se caracteriza por lesiones gomosas y
daños sistémicos importantes que ocasionan la muerte.

Herpes. Enfermedad de transmisión sexual que puede llegar hacer

congénita. El agente causal es el virus del Herpes simple tipo 2. El
cuadro clínico se caracteriza por presentar una erupción vesicular
dolorosa en la piel y las membranas mucosas de los genitales
masculinos y femeninos que pueden llegar a producir disfunción
urinaria. Es causa de dispareunia durante la relación sexual en
ambos sexos.

SIDA. Enfermedad de transmisión sexual que puede llegar hacer

congénita, causada por el VIH. El cuadro clínico se caracteriza por
presentar una inmunodepresión progresivamente grave que ocasiona
infecciones oportunistas, linfadenopatía generalizada, fiebre, diarrea,
perdida de peso, anemia, leucopenia, sarcoma de Kaposi, etc.

Traumatismo. Es la lesión física producida por una acción violenta

que daña a los órganos. Puede ser directa o indirecta.

Heridas.- Punzocortantes, proyectil de arma de fuego.

 38

INSPECCION GENERAL

Facies

Edematosa.- En las nefropatías, glomerulonefritis aguda, nefrosis,

litiasis, tumores, etc., el signo más llamativo es la infiltración
edematosa del tejido celular subcutáneo. Tiene predilección por el
rostro, especialmente los párpados, maléolos y cresta tibial;
posteriormente, el edema se generaliza (anasarca), escroto, vulva e
incluso la serosa peritoneal (ascitis) y pleural (hidrotórax). La piel es
pálida alabastrina (anemia más angiospasmo), lisa, seca, y deja una
huella profunda y duradera (fóvea) a la presión digital.

Urémica.- En la uremia crónica genuina el sujeto esta enflaquecido

(caquexia renal), la piel esta pálida, seca, tiene un tinte ocre. Este
color, la mirada azorada que se debe a una ligera exoftalmia hacen
sospechar en la uremia crónica. La coloración ocre se debe a la
retención del urocromógeno que, depositado en la piel, se convierte
en el pigmento por la acción oxidante de la luz. Sobre la piel seca
pueden observarse finos depósitos de urea, como harina, que
constituyen el llamado sudor de urea (abundan más en la cara),
lesiones de rascado por prurito, manifestaciones hemorragíparas
(púrpura) y las llamadas urémides. La boca esta seca, con la lengua
saburral con bordes enrojecidos. El aliento es ruinoso.

Anomalías congénitas.- Las anomalías congénitas del riñón y vías

urinarias pueden coincidir con otras anomalías como nariz ancha o
hipertelorismo; Pabellón auricular en asa ancha y plana (orejas de
Dumbo).

Poliquistosis renal.- Llama la atención la cara con aspecto de ave

nocturna (caquexia con exoftalmos).

Litiasis renal.- Los sujetos de ojos con iris azul se relacionan con
cálculos uráticos; Los de ojos con iris color pardo se relacionan con
cálculos de oxalato.
Facies neoplásica.- Caquexia, palidez por anemia, tristeza, adinamia.

39

Actitud o posición

Los pacientes con cólico nefrítico, no pueden estar quietos, sino que
buscan una posición para aliviar su dolor, por lo que cambian
rápidamente del decúbito dorsal al decúbito lateral y de la posición
acostada a la de pié, sin que sea la excepción durante la exploración
física. Literalmente, el paciente se revuelca en la cama, o mesa de
exploración, salta de ella para ponerse de pié y tirarse al suelo.

Biotipo.- En la uremia crónica genuina el sujeto esta enflaquecido

(caquexia renal); la piel esta pálida, seca, tiene un tinte ocre especial.

Existe una serie de cuadros raquitoides en la mayoría de casos en los

que el paciente sufre alguna lesión renal. El dato morfológico más
llamativo es el gran retraso del crecimiento (enanismo) y los estigmas
óseos raquíticos. En ellos existe una amplia perturbación del
metabolismo calcio-fósfato.

La tuberculosis es una infección crónica consuntiva, los individuos

adoptan el biotipo leptosómico o asténico en etapas avanzadas de la
enfermedad que con frecuencia afecta al sistema urinario.

Sobrepeso.- Se ha observado que la incidencia de litiasis urinaria es

más elevada en personas con sobrepeso, con ocupaciones
sedentarias que ingieren una cantidad excesiva de purinas

Marcha

Cansina.- En el Cáncer primario o metastásico del sistema urinario, el

enfermo encorvado camina en tramos cortos, despacio, con pasos
cortos y arrastrando los pies.
 40

Movimientos anormales

En la uremia crónica la fase terminal, con coma o sin él, la respiración

es profunda y ruidosa con un periodo de apnea al cual continúa la
espiración (tipo Kussmaul).

Son frecuentes los movimientos carfológicos (como si quisieran

recoger las cubiertas de la cama) y una convulsión espasmódica de
los labios, siempre discreta con intervalos de dos segundos a minutos
(este signo se ha considerado exclusivo del coma urémico terminal).

Conformación

La hidronefrosis doble nos puede provocar una distensión abdominal

generalizada. La inspección local señala un abultamiento del flanco e
hipocondrio del mismo lado en casos de absceso perinefrítico,
tumores y hematoma perirrenal espontáneo.

Hematoma renal.- Cuando la colección de sangre extravasada es

voluminosa se observa la triada de Wunderlich: dolor, shock y masa
palpable en el flanco.

La inspección de la región hipogástrica evidencia, cuando la vejiga

está distendida, la presencia de una prominencia redondeada, situada
en la línea media o algo hacia un lado, que algunas veces rebasa el
ombligo (globo vesical).

Hábito externo

Tumores renales, de los testículos, hidronefros. edema, ascitis,

anasarca.

Orientación y alteraciones de los niveles de consciencia

Tumores renales, Diabetes, Uremia crónica, Glomerulonefritis, sepsis
urinarias, Síndrome nefrótico, Insuficiencia renal, etc.

41

Somatometría

Peso y Talla

El cáncer prostático o del sistema urinario, la TB Renal, síndrome

nefrótico en Diabetes mellitus y el SIDA consumen a los enfermos
ocasionando retrasos en el crecimiento y desarrollo, desnutrición e
inmunodeficiencia.

En otros casos, los leptosómicos y los gordos o endomórficos son

susceptibles a enfermedades como Diabetes mellitus, Hipertensión,
Litiasis urinaria, Síndrome nefrótico e insuficiencia renal-

Signos vitales

Temperatura

La gonorrea es una infección de transmisión sexual de las superficies

muco cutáneas del tracto genitourinario inferior, caracterizada
clínicamente en hombres por una descarga uretral purulenta, disuria,
dolor en el abdomen, Fiebre.

Sífilis secundaria.- Las manifestaciones clínicas son: Roséola sifilítica,

Linfadenopatía generalizada, Condiloma lato, pápulas coalescentes
que forman una placa gris y blanca usualmente en áreas de pliegues
como la ingle, los genitales, las axilas y debajo de las mamas. Pérdida
del cabello (alopecia), síntomas generales como fiebre, fatiga, pérdida
del apetito, y dolores persistentes y pasajeros en los huesos

Otras enfermedades febriles son las infecciones inespecíficas del

aparato urinario, específicas del aparato urinario (TB), Cáncer, SIDA,
etc.
 42

Frecuencia cardiaca, pulso y frecuencia respiratoria

De 0 a 2 años.......................................................130 + 10 por minuto.

De 2 a 6 años.......................................................110 + 10
De 6 a 10 años................................................... 100
De 10 a 18 años.................................................. 90
Adultos................................................................. 75 + 15

Taquicardia: Número de pulsaciones superior a 90/ minuto

Bradicardia: número de pulsaciones inferior a 60/ minuto

Las enfermedades febriles infecciosas ya sean inespecíficas del

aparato urinario, específicas del aparato urinario (TB), de transmisión
sexual, SIDA y el Cáncer aumentan Frecuencia cardiaca, el pulso y la
frecuencia respiratoria

Tensión arterial

Factores que pueden modificar la presión arterial.

Diabetes, hipertensión, Insuficiencia renal, Ingesta de café, sal,

distensión de la vejiga, dolor, deshidratación, choque séptico o
hipovolémico.

Tensión arterial normal

De 1 a 2 años....................................................... 80/55
De 2 a 6 años....................................................... 85/60
De 6 a 12 años..................................................... 90/60
De 12 a 18 años...................................................110/60
Adultos..................................................................120/80
 43

EXPLORACIÓN FÍSICA DEL RIÑON

Zona descubierta, buena iluminación, temperatura adecuada y una

posición cómoda para el paciente y para el explorador.

Límites de la región dorsolumbar

Límite superior:- T-Xl y cuerpos vertebrales.

Pared posterior.- Porción interna del los músculos cuadrado lumbar y
psoas.
Lateralmente.- Por el borde externo del músculo cuadrado lumbar.
Abajo.- Por la línea basiliaca que une a la cresta iliaca derecha con la
cresta iliaca izquierda.

Inspección

Paciente sentado con las piernas colgando, se le estudia:

Forma.
Volumen.
Color.
Hidratación.
Abultamientos: hidronefrosis, hematoma perinefrítico, edema, cicatriz
quirúrgica o traumática, orificios fistulosos.

Forma y volumen

La hidronefrosis doble puede provocar una distensión abdominal

generalizada.

La inspección local señala un abultamiento del flanco e hipocondrio

del mismo lado en casos de absceso perinefrítico, tumores y
hematoma perirrenal espontáneo; cuando la collección de sangre
extravasada es voluminosa se observa la triada de Wunderlich: dolor,
shock y masa palpable en el flanco. Entre sus múltiples causas
etiológicas sobresalen los tumores renales, hipernefroma y
angiomiolipoma.

44

La vejiga urinaria crónicamente distendida puede comprimir la vena

cava inferior y las pélvicas, con edema bilateral de piernas y genitales.

La inspección de la región hipogástrica evidencia, cuando la vejiga

está distendida, la presencia de una prominencia redondeada, situada
en la línea media o algo hacia un lado, que algunas veces rebasa el
ombligo (globo vesical).

Color e hidratación

En las nefropatías, glomerulonefritis aguda, nefrosis, etc., el signo

visual más llamativo es la infiltración edematosa del tejido celular
subcutáneo. Tiene gran predilección por el rostro, especialmente los
párpados, maléolos y cresta tibial; posteriormente, el edema se
generaliza en todo el cuerpo (anasarca), escroto, vulva e incluso la
serosa peritoneal (ascitis) y pleural (hidotórax).

La piel es pálida alabastrina (anemia más angiospasmo), lisa, seca, y

deja una huella profunda y duradera (fóvea) a la presión digital.

En la uremia crónica genuina el sujeto esta enflaquecido (caquexia

renal); la piel está seca, tiene un tinte ocre especial.

La exploración visual termina examinando el pené, escroto y peritoneo

en el hombre, y vulva y perineo en la mujer. Se valorara la presencia
de fimosis (a veces motivo de incontinencia nocturna) y anomalías
uretrales, de abscesos y fístulas perineales de origen urinario, de
prolapsos y desgarros perineales que hayan ocurrido después del
parto (causa de incontinencia o de oclusión), de la dilatación varicosa
de las venas del cordón espermático (o varicocele).
 45

Palpación.- Se tiene en consideración: a) la palpación parietal; b) del

riñón y del uréter; c) de la vejiga urinaria.

Palpación parietal

• Temperatura e hidratación

• Puede señalar la presencia de una masa sensible o no, de bordes

preciosos o mal definidos, con contractura muscular o sin ella en
caso de tumor renal, hidronefrosis, riñón quístico, hematoma
perirrenal espontáneo y absceso perinefrítico.

Puntos de Valleix o Puntos renales

Las relaciones que el riñón establece, directa o indirectamente, con

algunos troncos nerviosos explican la frecuente irradiación de los
dolores nefrógenos y la existencia de puntos dolorosos a distancia:

• Punto costovertebral de Guyon.- Se localiza en el borde inferior en

la unión de la última costilla con su vértebra; corresponde a la
salida del XII nervio intercostal.

• Costo-lumbar.- Se localiza en la conjunción del borde inferior de la

última costilla, con el borde externo de la masa muscular lumbar
(rama perforante posterior del XII nervio intercostal ).

• Punto suprailiaco lateral de Pasteau. A 1cm por encima de la cresta

iliaca, sobre la línea media axilar. Corresponde al ramo perforante
lateral del XII nervio intercostal.

• Punto supraintraspinoso. A la salida del nervio femorocutáneo a

través de la aponeurosis, frente a la espina iliaca anterosuperior.
 Se le busca contorneando la espina iliaca anterosuperior con el
extremo del índice, como queriendo engancharla.

• Punto inguinal.- A nivel del orificio externo del conducto inguinal.

Evidencia la hiperestesia de las ramas genitales de los nervios
genitocrural y abdominogenital
46

Palpación del riñón

Normalmente solo se puede palpar el polo inferior del riñón derecho si

se trata de personas delgadas o multíparas. Por su situación
retroperitoneal desciende poco en las inspiraciones forzadas (máximo
2 cm), y debido a que no tiene extensa relación con el diafragma,
haciendo presión suave sobre él se le puede retener durante la
espiración (signo de la fijeza espiratoria o de Minkowski).

Método de palpación bimanual (Guyon). El paciente se coloca en

decúbito dorsal y en completa relajación muscular, con las piernas
ligeramente flexionadas. El médico se sitúa en el lado del riñón que se
explora. Una mano (la izquierda para el riñón derecho; y viceversa),
apoyada sobre su dorso deprime la región lumbar. La otra mano se
aplica en la cara anterior del abdomen, por fuera de los músculos
rectos anteriores. El paciente respira tranquilamente. La palpación
comienza desde muy abajo (el riñón puede estar descendido). Se
hunden los dedos de la mano anterior (activa) para penetrar en el
abdomen aprovechando los movimientos respiratorios; durante la
inspiración se realiza la palpación. Si no se percibe el riñón en este
sitio, se repite la maniobra en sucesivos lugares más altos hasta llegar
a buscarlo por detrás de la parrilla costal. Después de haber realizado
la exploración con respiración tranquila, se repite, pero ahora
respirando profundamente (no al principio).
 47

Riñón izquierdo. Pida al paciente que se coloque en decúbito dorsal.

Colóquese a su derecha y ponga su mano izquierda sobre el flanco
izquierdo del paciente. Ponga su mano derecha sobre el reborde
costal izquierdo. El paciente debe inspirar profundamente y entonces
eleve el flanco izquierdo con su mano izquierda y efectúe la palpación
profunda (por la situación retroperitoneal del riñón) con su mano
derecha. Intente palpar el polo inferior del riñón con la punta de sus
dedos cuando el paciente inhale. El riñón izquierdo no suele palparse.

Método de Israel

Procedimiento de Israel. El paciente se acuesta sobre el lado opuesto

al del riñón por palpar, con las caderas y rodillas semiflexionadas. En
esta posición el riñón cae hacia delante y hacia la línea media. El
médico se coloca en el lado abdominal mirando hacia la cabeza del
paciente, o el lado dorsal y dispone sus manos de la siguiente forma:
la de sostén en la región lumbar, con el eje mayor paralelo a la línea
media y por fuera de la masa de los músculos de los canales
vertebrales; la mano activa se coloca en el abdomen con el extremo
de los tres dedos medios por debajo del punto de confluencia del IX y
del X cartílagos costales. Se hace presión con la mano lumbar al
mismo tiempo que se le solicita al paciente que respire profundo. Al
final de la inspiración, que señala el momento en el que el riñón esta
más abajo por el ascenso de la caja torácica, los dedos de la mano
abdominal se dirigen hacia atrás, efectuando movimientos de flexión,
para explorar las características físicas del órgano.
 48

El riñón palpable tiene las siguientes características, que permiten

diferenciarlo de otras estructuras: Se localiza en la región lumbar debe
conservar su consistencia, tamaño, forma y bordes regulares. Es
desplazable con los movimientos respiratorios y no es doloroso.

Signo del peloteo renal.- Las manos se colocan como para efectuar
el método de la palpación de Guyón; con la mano posterior se
producen bruscos impulsos en la pared, flexionando los dedos a nivel
de las articulaciones interfalángicas proximales; la mano anterior
deprime algo la pared, a fin de advertir el choque contra sus dedos de
la víscera desplazada hacia adelante por los impulsos de la mano
posterior. En los casos de tumoraciones de origen renal, esta
sensación se percibe, al final de la inspiración, cuando el riñón ha
descendido al máximo. Para que el peloteo se produzca, hace falta el
contacto lumbar o sea, la posibilidad de sentir con la mano posterior el
impulso de la prominencia o el tumor cuando se le empuja de adelante
hacia a atrás y de abajo a arriba, con la mano colocada sobre la pared
anterior del vientre.
Técnica de montenegro.- El paciente se acuesta en decúbito ventral;
los impulsos dados por la mano abdominal son percibidos por la otra,
colocada en la región lumbar, al tiempo que se ve sobreelevar el
ángulo costolumbar.

49

Puntos ureterales

Punto paraumbilical (o uretral superior de Bazy:). En la intersección

del plano umbilical con el borde externo del recto anterior del
abdomen. Corresponde al nacimiento del uréter.

Punto ureteral medio o de Pasteau. En el borde exterior del músculo

recto anterior, a la altura de la línea basiliaca. Es el punto por donde el
uréter cruza los vasos iliacos antes de penetrar en la pelvis.

Punto ureteral inferior. Coincide con la desembocadura del uréter en

la vejiga. Se explora por tacto rectal o vaginal y con la siguiente
técnica: Situado el paciente en decúbito dorsal con los músculos
flexionados y con la vejiga llena, lo que facilita el descenso del uréter,
se introduce el dedo lo más lejos posible por encima de las vesículas
seminales, luego, volviendo el pulpejo hacia arriba y afuera, se levanta
la pared rectal anterior empujándola contra la lateral de la pelvis. De
este modo el dedo palpa el uréter enfermo en el momento que llega a
la vejiga. Es doloroso, y a veces despierta ganas impresionantes de
orinar (reflejo uretrovesical de Bazy).

50

Percusión

Buscar existencia del dolor, se realiza con:

Puño cerrado (puño-percusión de Murphy)
La percusión de la región lumbar (en la zona correspondiente a la
proyección topográfica de los riñones) con el puño cerrado
(puñopercusión de Murphy)

Borde cubital de la mano (Giordano). Se percute con el paciente

descubierto, sentado, preferentemente en un banco sin respaldo para
evitar que el paciente quede demasiado alto.

Localizar el ángulo costovertebral en la región del flanco y golpear

firmemente con el borde cubital de la mano que sigue el trayecto
oblicuo de la posición anatómica del riñón. Observar si hay
hipersensibilidad en el área.
Estando el paciente sentado y algo inclinado hacia delante, causa un
dolor agudo y movimientos de reacción defensivos en caso de
perinefritis y cálculo renal.

51

Palpación de la vejiga urinaria

Es posible cuando se encuentra distendida por orina o gas (cistitis

neumatogena). Se presenta como una masa redondeada que ofrece
una resistencia elástica a nivel de la línea media abdominal; la presión
puede despertar un dolor sordo. A los pocos minutos de haber
realizado la micción puede palparse una masa o abombamiento en el
hipogastrio o lateralizada en una de las fosas iliacas.

La percusión de la vejiga urinaria distendida por retención de orina,

señala una zona mate de concavidad inferior que, comenzando en la
sínfisis del pubis, normalmente sonora estando la vejiga vacía, se
eleva en grado proporcional al de la repleción vesical. En la cistitis
enfisematosa o neumatógena existe un gran globo vesical con
timpanismo percutorio en todo el hipogastrio.
Auscultación

La auscultación del abdomen y de los flancos pueden descubrir la

presencia de un soplo sistólico en relación con una estenosis arterial
renal o una fístula arteriovenosa intrarrenal a consecuencia de una
biopsia renal percutánea.

La presencia de gas o aire en la vejiga de la orina (cistitis

enfisematosa y neumatógena) motiva sensación de distensión vesical
y un molesto ruido de borboteo durante la micción. Esto es frecuente
en diabéticos.

BIBLIOGRAFÍA

JINICH HORACIO, Síntomas y signos cardinales de las enfermedades. 3ª edición.

México. Edit. JGH 2001. Páginas 452 a 553.
SURÓS, B. J y SURÓS B.A. Semiología Médica y Técnica exploratoria. 7ª
edición. México. Ed. Salvat. 1987. Páginas 536 a 542.
SEIDEL HENRY M. Manual Mosby de Exploración Física. 5ª edición. Madrid
España. Ed. Elsevier. 2003.
MARTIN ABREU. Fundamentos del diagnóstico. 10a edición. México. Ed. Méndez
editores. 2002. Páginas 501 a 510.

52

INFECCIONES INESPECÍFICAS DE VÍAS URINARIAS

Las Infecciones inespecíficas de las vías Urinarias constituyen un

grupo de enfermedades ocasionadas por un gran número de bacterias
tanto Gram negativas como Gram positivas que producen
manifestaciones clínicas semejantes cuando afectan a determinado
órgano urinario. La gran mayoría de las infecciones del tracto urinario
son causadas por microorganismos Gram (-) pertenecientes a la
familia de Enterobacterias, en orden de frecuencia, E. coli,
Enterobacter aerogenes, Klebsiella, Proteus, Pseudomona,
Aerobacter y Citrobacter. Entre las bacterias Gram positivas que
afectan con mayor frecuencia al aparato urinario se encuentran:
Staphylococcus aureus, Streptococcus B hemolítico y Streptococcus
faecalis.
Las infecciones inespecíficas del aparato urinario son mas frecuentes
en poblaciones con nivel socioeconómico y cultural bajo, son mas
frecuentes en mujeres que en hombres en relación 3:1. La ropa
interior hecha de material sintético ajustada no absorbente y la mala
higiene, favorecen las infecciones. Las principales manifestaciones
clínicas son: polaquiuria, disuria, hematuria microscópica, piuria, pujo,
tenesmo. Las complicaciones como septicemia, glomerulosclerosis,
glomerulonefritis, litiasis e insuficiencia renal ponen en riego la vida.

Vías de infección

Existen 4 vías de entrada de las bacterias al tracto urinario.

La infección ascendente a partir de la uretra es la vía más común. Las

mujeres encuentran un riesgo particular de padecer infecciones de las
vías urinarias debido a que la uretra femenina es corta y está
expuesta a descargas rectales y vaginales. En las mujeres en edad
fértil el riesgo de padecer infecciones inespecíficas del aparato
urinario es paralela a la actividad sexual. La mayoría de las
infecciones de la uretra femenina ascienden a la vejiga urinaria.

53

La propagación hematógena se da por la llegada de bacterias a través

del torrente sanguíneo por infección inicial en otros órganos o
estructuras. En las vías urinarias no es frecuente, con excepción de
enfermedades específicas como tuberculosis y el ántrax o carbunco.

Normalmente los gérmenes que invaden al torrente sanguíneo son

destruidos por el sistema inmune y solamente cuando existen
cálculos renales o algún otro proceso obstructivo del flujo urinario
como tumores o anomalías anatómicas con reflujo, entonces se llegan
a producir infecciones urinarias.

La propagación linfática es rara.

Otro mecanismo es el de extensión de un órgano a otro, la extensión

es directa a través de otros órganos infectados, en especial de
abscesos intraperitoneales en la enfermedad intestinal inflamatoria o
la enfermedad pélvica inflamatoria como endometritis, ofooritis, etc.

URETRITIS

Definición

Padecimiento inflamatorio que se presenta en la uretra producida por

alguno de los microorganismos Gram negativos perteneciente a la
familia de Enterobacterias, por Streptococcus, Staphylococcus Gram
positivos. Puede ser transmitida directamente por fomites como ropa
interior contaminada, por contacto directo durante la relación sexual,
puede también ser complicación de otros padecimientos infecciosos o
ser consecutiva a la presencia de cuerpos extraños o irritaciones
físicas o químicas. Las malformaciones de la uretra favorecen el
desarrollo de gérmenes causantes de uretritis aguda. La enfermedad
se caracteriza por disuria, secreciones purulentas poco abundantes y
ardor uretral. La uretritis aguda puede complicarse con la formación
de abscesos en las glándulas uretrales, prostatitis, cistitis, vesiculitis y
epididimitis, sepsis.

54

Epidemiología

Es de distribución Mundial, predomina en poblaciones con nivel

socioeconómico y cultural bajo, es mas frecuentes en mujeres que en
hombres en relación 3:1. El mecanismo de transmisión es directo.
Las infecciones son favorecidas por mala higiene y relaciones
sexuales. El mecanismo de transmisión indirecto por fomites se
produce generalmente con ropa interior hecha de material sintético
ajustada no absorbente.

Etiología y patogenia

Los organismos que pueden ocasionar una inflamación de la uretra

son: Escherichia coli, Proteus, Pseudomonas aeruginosa, Salmonella
SP., Serratia. Klebsiella, Streptococcus pyogenes, Staphyloccus
aureus, enterococos,.

La infección inicia con la contaminación de la uretra con alguno de los

agentes causales, favorecidos por la amalgama de la mala higiene,
traumatismos, irritantes, relaciones sexuales, malformaciones de la
uretra, cuerpos extraños, estenosis, divertículos, fimosis, etc. El
resultado es la invasión y multiplicación rápida de los gérmenes en la
mucosa produciendo una inflamación con una respuesta inmune
celular, con gran cantidad de leucocitos en la luz del conducto que
junto con las células que se descaman forman la secreción uretral.

Cuadro clínico.

Después de un periodo de incubación de 2 a 7 días, se presentan

síntomas locales a diferencia de infecciones de otros sistemas, en los
que la sintomatología inicial es el malestar general. Disuria o ardor en
la porción anterior de la uretra, más intenso durante la micción,
después de 24 a 48 horas aparece la secreción purulenta que al
principio es escasa, de aspecto mucoso. Los labios del meato uretral
están enrojecidos y edematosos. Cuando la infección llega a la uretra
posterior se presenta: disuria, polaquiuria y urgencia.

55

Diagnóstico probable.- Interrogatorio y exploración física.

Diagnóstico definitivo:
Frotis con tinción de Gram y cultivo de la secreción con antibiograma.
Urocultivo del chorro inicial.
Frotis con tinción de Lactofenol para hongos.
Examen en fresco (amibas, tricomonas).
BH no es necesaria.

Tratamiento

Se tratara según su etiología con el antibiótico que indique el

antibiograma:
• Ciprofloxacino (quinolona 2ª. Generación) V.O. 500 mg., cada 12
hrs., por 3 a 5 días.
• Cefalosporinas de segunda generación.- Cefaclor 30 mgs.por kilo
por día dividida en 4 dosis durante 5 a 7 días.
• Trimetroprim-sulfametoxazol V.O. 160/800mg 1 tableta cada 12
hrs., por 5 a 7 días.
• Ampicilina.- de 30 a 50 mg/ kilo/ día, tres a 4 tomas por 7 días.

Uretritis Crónicas

Amibiasis y tricomoniasis.
Metronidazol 30 mgs, por kilo por día en tres tomas por 7 a 10 días.
Secnidazol una tableta cada 24 horas, durante 3 días.

Clamidia trachomatis. y micoplasmas.

Tetraciclinas 30 a 50 mgs./ kilo/ día, en tres tomas durante 10 días.

Complicaciones. Estrechez uretral

Bibliografía
AZCÁRRAGA G. Urología. 7ª Edición. México. Editorial Méndez Editores. 2000.
TANGHO A. Urología General de Smith. Edición 12ª. México. Editorial Manual
Moderno. 2001.

56

CISTITIS AGUDA

Consiste en una infección de la vejiga debida con mayor frecuencia a

bacterias coniformes, principalmente por E. coli y esporádicamente
por kebsiella y proteus. Ocasionalmente es producida por bacterias
Gram positivas. La vía de infección es típicamente ascendente a partir
de la uretra. Es más frecuente en mujeres. La infección se caracteriza
por disuria, polaquiuria, hematuria, pujo y tenesmo vesical, dolor
lumbar y suprapúbico. Los síntomas generales como náusea, cefalea,
escalofríos y fiebre son posteriores a las manifestaciones locales.
Epidemiología

Distribución Mundial
Predomina en poblaciones con nivel socioeconómico y cultural bajo.
Es mas frecuentes en mujeres que en hombres.
Mecanismo de transmisión indirecto por fomites con ropa interior sucia
o directo por mala higiene y relaciones sexuales, por vía ascendente.

Etiología y patogenia

E. coli y esporádicamente por especies patógenas de Kebsiella y

Kroteus. Algunas especies patógenas de Streptococcus,
Staphylococcus y enterococcus, ocasionalmente infectan a la vejiga
urinaria. Cerca del 80% de las infecciones de la vejiga en mujeres se
deben a E.coli

La invasión de la mucosa vesical da origen a una intensa respuesta

inflamatoria ya que el epitelio estratificado de la mucosa presenta
receptores antigénicos para estos gérmenes patógenos. La
inflamación produce una respuesta inmune celular, mediada por
leucocitos polimorfonucleares.

57

Cuadro clínico

Síntomas y signos: Disuria, polaquiuria, urgencia urinaria, pujp y

tenesmo vesical, piuria, hematuria. Los síntomas generales aparecen
después de los locales.

Datos de laboratorio

El urocultivo con antibiograma.

Frotis y tinción de Gram
Frotis y tinción de lactofenol.
Examen en fresco (amibas, tricomonas).
Tratamiento

La cistitis no complicada en la mujer puede tratarse con

antimicrobianos de corta duración de acuerdo a los resultados del
antibiograma.

Cefalexina V.O (primera generación). 500mg. cada 6 hrs., durante 3 a

5 días.
Fenazopiridina clorhidrato.- Antiséptico acidificante de la orina.-
Adultos 200 mgs., cada 8 hs., durante 7 días.
Acido nalidíxico.- Quinolona de primera generación.- Tabletas de 1
gramo cada 6 hrs., durante 5 a 7 días.
Ciprofloxacino (Quinolona segunda generación) V.O. 500 mg., cada
12 hrs., por 3 a 5 días.
Trimetroprim-sulfametoxazol V.O. 160/800mg 1 tableta cada 12 hrs.,
durante 5 a 7 días.

Bibliografía

AZCÁRRAGA G. Urología. 7ª Edición. México. Editorial Méndez Editores. 2000.

TANGHO A. Urología General de Smith. Edición 12ª. México. Editorial Manual
Moderno. 2001.

58

PIELONEFRITIS AGUDA

Es una enfermedad inflamatoria infecciosa que afecta al parénquima y

a la pélvis renal. Los agentes causales mas comunes son bacterias
Gram negativas que incluyen: E. Coli, Proteus, Klebsiella,
Enterobacter y Pseudomonas. Con menor frecuencia se observan
bacterias Gram positivas, que incluyen Enterococcus fecales,
Staphylococcus aureus y a Staphylococcus aureus. La infección suele
ascender a partir de las vías urinarias inferiores, con excepción de S.
Aureus, que de ordinario se propaga por vía hematógena.
Síntomas y signos: Incluyen fiebre, dolor cólico del flanco afectado,
escalofríos, fiebre con estremecimientos y síntomas de micción
irritante (urgencia, polaquiuria, disuria), náuseas y taquicardia. La
hipersensibilidad del ángulo costovertebral suele ser notable, la
percusión con las técnicas de Giordano y Murphy es positiva de
hiperalgesia y es patognomónica de Pielonefritis.

Diagnóstico.- Datos de laboratorio

EGO.- Hay leucocitosis, exhibe piuria, bacteriuria y grados variables
de hematuria. Pueden apreciarse cilindros de leucocitos.
UROCULTIVO con antibiograma.- revela un crecimiento intenso del
agente causal y el hemocultivo también puede resultar positivo.
BH.- Leucocitosis con neutrofilia.

Complicaciones.- Choque con sepsis, pielonefritis crónica, abscesos.

Tratamiento
Ciprofloxacina V.O 500 mg., cada 12 hrs., durante 15 a 21 días.
Ofloxacina V.O. 300 mg., cada 12 hrs., durante 15 a 21 días.
Trimetroprim-sulfametoxazol V.O.160/800 mg., cada 12 hrs. 15 a 21
días.

BIBLIOGRAFIA
AZCÁRRAGA G. Urología. 7ª Edición. México. Editorial Méndez Editores. 2000.
TANGHO A. Urología General de Smith. Edición 12ª. México. Editorial Manual
Moderno. 2001.
59

VULVOVAGINITIS

Es una inflamación o infección de la vulva y de la vagina, que se

caracteriza por secreción vaginal aumentada, edema, prurito vulvar
intenso, fetidez vaginal y dispareunia.

Más del 90% tienen como factores etiológicos a uno o más de los tres
agentes siguientes: Gardnerella vaginalis (40-50%); Candidas (20-
30%) y Trichomona vaginalis (15-20%). El 10% restante incluyen
entidades poco definidas, como la vaginitis atrófica, las vaginitis por
cuerpo extraño, las vaginitis alérgicas. Otra causa de vulvovaginitis es
la vaginosis bacteriana, una sobrepoblación de cierto tipo de bacterias
en la vagina.

Las vulvovaginitis también pueden ser causadas por, levaduras, virus,

parásitos y enfermedades de transmisión sexual.

Las vulvovaginitis afectan con mayor frecuencia a mujeres con nivel

socioeconómico y cultural bajo con mala higiene, a preescolares y
escolares hasta antes de la pubertad. Son factores predisponentes el
embarazo, el uso de anticonceptivos hormonales y las enfermedades
que disminuyen la respuesta inmunológica.

Son favorecidas por la promiscuidad sexual, irritantes químicos que se

encuentran en los baños de espumas, jabones, lociones,
desodorantes. No obstante,

60

VULVOVAGINITIS POR GARDNERELLA VAGINALIS

Es una enfermedad inflamatorio estricta de las mujeres que afecta a la

vulva y a la vagina, es causada por Gardnerella vaginalis, Bacilo Gram
negativo. Se caracteriza por secreción vaginal hinchazón,
enrojecimiento e irritación de la mucosa vaginal, leucorrea blanco
grisácea
con olor a pescado. Es de distribución mundial, se presenta con
mayor frecuencia en países en vías de desarrollo, es favorecida por la
promiscuidad sexual Sus complicaciones como endometritis,
salpingitis, pueden ser causa de abortos, infertilidad y pueden llegar a
comprometer la vida del paciente.

Epidemiología.

Es cosmopolita, Se presenta en países en vías de desarrollo, es

favorecida por los malos hábitos higiénicos, esta relacionada con la
promiscuidad sexual, Se presenta con mayor incidencia en mujeres en
edad reproductiva en un 30 a 45%

Agente etiológico

Bacilos Gram (-), pleomórficos, de 0.5 micras de diámetro por 1.5 a

2.5 micras de largo, inmóviles, sin cápsula, no esporulados,
anaerobio facultativo

Producen aminopeptidasas que liberan aminoácidos de los cuales a

su vez son descarboxilados para producir aminas como Putresina por
la descarboxilación de la ornitina y Cadaverina descarboxilación de la
lisina. La Trimetilamina es producida por el metabolismo de la colina y
se ha sugerido que esta es la amina responsable en el olor ha
pescado.

61

Patología

Propiedades adhesivas. Dos tipos de adhesinas fimbrial (asociado al

ataque de los eritrocitos), y no fimbrial (relacionado a la unión del
epitelio).

Hemolisinas.

Sialidasas. Aun después del tratamiento incrementa el riesgo de bajo

peso al nacer, embarazo pretermito y ruptura prematura de
membranas.
Cuadro clínico.

Mas de la mitad de las mujeres no presentan síntomas

Existen criterios impuestos por Amsel y Cols los cuales son:
Comezón, e irritación de la mucosa vaginal, así como inflamación de
los labios mayores.
Una descarga vaginal homogénea gris-verdosa, un pH mayor de 5,
con intenso olor a pescado o a marisco.

Dx.

Prueba de aminas y observación de células clave al microscopio

Cultivo en el medio de casman
Cromatografía de gas liquido del fluido vaginal
Tinción de Gram. (-)
Imnmunoflorescencia

Tx.

Metronidazol. V.O., 15 a 30 mg., k/d en 3 dosis x 7 días

Clindamicina. V.O , 10 a 30 mg., k/d en 3 tomas x 7 días

62

VULVOVAGINITIS POR CANDIDIAS

Es una infección de la vulva y de la vagina producida por Cándida

albicans, levadura que con mayor frecuencia ocasiona vulvovaginitis
en mujeres de todas las edades. La secreción vaginal blanca grumosa
y el prurito son los síntomas predominantes. El uso de antibióticos
puede conducir a infecciones por levaduras oportunistas.

Epidemiología
Es cosmopolita, Se presenta en países en vías de desarrollo, es
favorecida por los malos hábitos higiénicos. Los factores de riesgo
relacionados con la candidiasis superficial incluyen el SIDA, el
embarazo, la diabetes, los extremos de la vida, los anticonceptivos
orales

Etiología

Cándida albicans hasta en el 90 % de los casos.

En cultivo de tejidos las especies de Candida crece como levaduras
ovales de 3 a 6 um de tamaño, Eucariótica, Forman pseudohifas hifas,
Produce pseudomicelios.
Glucosa, maltosa, sacarosa, galactosa (+)
Lactosa (-)

Estructuras antigénicas

1.- Proteasas,.
2.- Enolasa inmunodominante
3.- Proteínas de choque de calor

63

Patología.

Es una de las causas o agente etiológico de la vulvovaginitis

La candidiasis superficial (cutánea o mucosa) se establece a
consecuencia de un crecimiento en la población local de cándida y
del daño a la piel o el epitelio.
La candidiasis sistémica se presenta cuando la cándida penetra al
torrente sanguíneo y las defensas fagocíticas del huésped son
inadecuadas para contener su crecimiento y diseminación.
Las lesiones contienes abundantes yemas de levaduras y seudohifas.
Datos clínicos.

Son frecuentes el eritema, edema, fisuras vulgares, secreción vaginal

blanca grumosa abundante, prurito, dispareunia.

Este estado con frecuencia va precedido por factores como Diabetes,

Embarazo, o por antibacterianos que alteran la flora microbiana, la
acidez local o las secreciones.

Dx.

Examen microscópico de las secreciones vaginales en solución salina

o en KOH al 10 %, o bien con la tinción de Gram.
Sembrar en Medios Biggy o Saboraud

Tx.

Miconazol 100 mg intravaginal C/24 horas x 15 dias

Clortimazol 100 mg intravaginal x 6 días
Nistatina 100000 UL C/24 horas x 15 días
Fluconazol.- V.O tabletas 159 mgs., en dosis única.
Ketoconazol.- crema

64

VULVOVAGINITIS POR TRICOMONA VAGINALIS

Enfermedad de transmisión sexual que afecta a la vulva y a la vagina

causada por Trichomona vaginalis. La enfermedad produce prurito
genital con secreción vaginal amarilla-verdosa abundante y purulenta.
Es de transmisión sexual se presenta con mayor frecuencia en países
en vías de desarrollo, es favorecida por la promiscuidad sexual.

Etiología
Trichomona vaginalis es un protozoo flagelado en forma de pera con
membrana ondulante que mide aroximadamente 10 micras de longitud
por 7 micras de ancho.

Patología

Los epitelios vaginal y vulvar están visiblemente inflamados por

adhesión de los parásitos al epitelio, mediante colposcopia pueden
verse lesiones petequiales en el cuello uterino con aspecto de cuello
de fresa en el 50 % de los pacientes. El pH del líquido vaginal suele
ser de 5.0 o mayor.

Cuadro clínico

secreción vaginal amarilla-verdosa abundante espumosa, prurito,

edema, eritema, hemorragias puntiformes.

Diagnóstico

Frotis y tinción con solución salina.- Tricomonas móviles

Cultivo.- Suero con soja tripticase

Tx.- El metronidazol no se aconseja en el primer trimestre del

embarazo, pero se considera seguro durante el resto de la gestación.
Hay que evitar el alcohol en las 24 horas anteriores al tratamiento
debido al efecto de tipo disulfiram de este fármaco.
Tinidazol.- V.O, 500 mg., cada 8 hs., por 3 días.

65

LITIASIS RENAL

La nefrolitiasis, urolitiasis o litiasis renal es la presencia de cálculos o

concreciones anormales en las vías urinarias. Los cálculos urinarios
han sido descritos hace más de 7,000 años y se han propuesto
diversos tratamientos médicos y quirúrgicos. Galeno, por ejemplo,
recomendaba vino y miel, perejil y semillas de alcaravea.

El reconocimiento de las distintas variedades de cálculos urinarios

también trajo como consecuencia diferentes tipos de tratamiento
médico, la mayor parte de los cuales fueron infructuosos. Aunque no
todos los cálculos pueden ser curados, los pacientes que los
desarrollan cuentan en la actualidad al menos con 50% de
probabilidades de curación o de control de la enfermedad mediante el
tratamiento médico solamente. La cirugía con técnicas modernas
como la litotripsia, continúa siendo importante como tratamiento de los
cálculos urinarios.

Aspectos epidemiológicos.- Factores intrínsecos y extrínsecos.

Factores intrínsecos.- Raza, herencia, edad, sexo

• Raza, los nativos africanos de la tribu bantú y los negros

norteamericanos afines y los israelitas nativos presentan una
incidencia muy reducida de cálculos urinarios.

• Herencia ligada al sexo de la urolitiasis, los parientes varones de

familias con antecedentes de litiasis hipercalciúrica son afectados
con mayor frecuencia que los parientes del sexo femenino.

- La acidosis tubular renal es una enfermedad hereditaria que ha

sido asociada con episodios frecuentes de litiasis urinaria. Se ha
registrado la existencia de nefrocalcinosis y de nefrolitiasis en casi
73% de los pacientes con esa enfermedad.

66

- La cistinuria representa un ejemplo típico de transmisión

familiar de litiasis urinaria. Se sabe que la cistinuria se expresa
cuando existen dos genes recesivos para la cistinuria, significa
que es una enfermedad homocigota recesiva. El defecto
genético consiste en una excesiva excreción de cistina, ornitina,
lisina y arginina (COLA), solamente la cistina se vuelve
insoluble en la orina.
 - La litiasis de oxalato de calcio se hereda en forma multifactorial
y se ha demostrado que la hipercalciuria se hereda con carácter
autosómico dominante.

• Edad y sexo.- La incidencia máxima de cálculos urinarios tiene

lugar entre la tercera y la quinta década de la vida. Alrededor
de tres hombres son afectados por cada mujer. La incidencia
máxima de litiasis urinaria parecería ocurrir entre los 30 y los 50
años de edad.

Factores extrínsecos

• Ambientales.- Estos factores son: Geográficos, el clima, la

disponibilidad de agua potable, los hábitos dietéticos de las
poblaciones y familias con cálculos urinarios, la presencia o
ausencia de oligoelementos en los alimentos y el agua, la
ocupación.

• Geografía.- Se observa un apreciable incremento de la

incidencia de urolitiasis en regiones montañosas y tropicales.

• Factores climáticos y estacionales.- Existe una clara relación

entre el aumento de la temperatura ambiental y el incremento de
la incidencia estacional de cálculos urinarios. En Estados
Unidos la incidencia máxima de litiasis se registró en los meses
de julio, agosto y septiembre, que son los de mayor temperatura
media.

67

- Las temperaturas elevadas aumentan la transpiración,

ocasionando un aumento de la concentración urinaria de uratos,
calcio, fósforo, esta concentración urinaria contribuye diversos
modos a la formación de cálculos. Por ejemplo, si el individuo
tiene una tendencia familiar a la formación de cálculos, la
deshidratación llevaría a una disminución del volumen urinario y
a un aumento de la concentración de las moléculas, junto con un
incremento de la acidez urinaria.
Estos factores, alta temperatura, herencia, acidosis y deshidratación,
promoverán la cristalización de las moléculas respectivas.

En personas con tendencia a la formación de cálculos de calcio, las

concentraciones urinarias de oxalato y de fosfato de calcio
aumentarían hasta la formación de cristales voluminosos, los cuales
se agregarán para formar cálculos.

Los pacientes con una tendencia a la formación de cálculos de ácido

úrico o de cistina correrían en riesgo adicional puesto que la orina
ácida contiene una proporción mucho menor de ácido úrico o de
cistina en solución.

• Temperaturas frías.- La incidencia de la enfermedad es mayor

en algunas de las áreas con temperaturas más frías, pobladas
sobre todo por eurasiáticos y caucásicos.

• Ingesta de líquido y litiasis urinaria.- Dos factores involucrados

en la elación entre la ingesta de agua y la urolitiasis son: El
volumen de líquido ingerido en oposición al volumen eliminado
por la transpiración y el contenido de minerales u oligoelementos
del agua de la región.

68

• Dieta.- La ingesta de una cantidad excesiva de purinas (ácido

úrico), oxalatos, calcio, fosfato y otros elementos a menudo
resulta en una excreción excesiva de estos componentes en la
orina.

• Ocupación: Es mucho más probable hallar cálculos urinarios en

personas con ocupaciones sedentarias, se ha observado que la
incidencia de litiasis urinaria era más elevada en el personal
 administrativo y sedentario que en los trabajadores manuales.
Los índices más elevados de incidencia se han comprobado en
cocineros y en personal de salas de máquinas y como se
mencionó antes, estas actividades están asociadas con un
ambiente caluroso.

Teorías de la formación de cálculos

Teoría de la nucleación

La formación del cálculo se inicia por la presencia de un cristal o

cuerpo extraño en la orina sobresaturada con una sal cristalizante
que favorece el crecimiento del cristal.

Teoría de la matriz del cálculo: Una matriz orgánica de proteínas

séricas y urinarias (albúmina, gammaglobulinas, mucoproteínas)
proporcionan una estructura para el depósito de cristales.

Teoría del inhibidor de la cristalización

Algunas substancias urinarias, por ejemplo, magnesio, pirofosfato,

citrato, fosfocitrato, difosfonato y diversos péptidos, inhiben la
formación de cristales. La falta de inhibidores y su concentración baja
permite la cristalización.

69

Sitio anatómico de la formación del cálculo

Membrana basal de los túbulos colectores y en la superficie de las

papilas
Depósito de precipitados lineales de calcio dentro de los linfáticos
renales que produce obstrucción y alteración de la membrana que
separa los linfáticos de los túbulos colectores
Intratubulares de desechos celulares necróticos amorfos o de cálculos
organizados (o ambos).

Valoración diagnóstica:

Hay que considerar así mismo la presencia de otros trastornos

endocrinos o metabólicos. Debe obtenerse una lista completa de
todos los medicamentos ingeridos. Se ha pensado que la
acetazolamida, útil en el tratamiento del glaucoma, causa cálculos de
calcio.

El ácido ascórbico en cantidades mayores de 2 g./día puede aumentar

la excreción urinaria de oxalato y contribuir a la formación de cálculos
de oxalato de calcio.

Cualquier fármaco que disminuya el pH contribuirá a la formación de

cálculos de ácido úrico.

Es posible que el diurético hidroclorotiazida cause uricosuria y

formación de cálculo de ácido úrico, y el alopurinol, un inhibidor
potente de la xantina oxidasa útil en el tratamiento de la gota,
también puede causar precipitación y formación de cálculos de
xantina en algunos individuos.

70

Cuadro clínico

Los cálculos renales se forman en un principio en las vías urinarias

proximales y pasan en forma progresiva a los cálices, la pelvicilla
renal y el uréter. En consecuencia, su presentación puede variar de
una sombra opaca casual en una radiografía a una pielonefritis
fulminante si hay obstrucción e infección.
Síntomas relacionados con cálculos en sitios específicos:

Cálculos de los cálices: Los cálculos caliciales pequeños, no

obstructores son asintomáticos. Los pacientes con cálculos caliciales
pueden consultar al médico por episodios de hematuria macroscópica,
dolor sordo, cólico o punzante en el flanco, infección recurrente o
hematuria persistente.

Si hay obstrucción a nivel de la pelvicilla renal, el dolor puede ser

intermitente, correspondiendo a la obstrucción del flujo urinario, y
localizarse en el flanco o el ángulo costovertebral. Cuando la
obstrucción se acompaña de infección urinaria, el paciente puede
presentar una pielonefritis florida o septicemia.

Cálculos del uréter proximal.- Después de la unión ureteropélvica, el

uréter tiene un diámetro de unos 10 mm., y los cálculos pequeños
pueden pasar con facilidad hasta el sitio en que cruza los vasos
ilíacos. En este punto, el diámetro del uréter se estrecha hasta unos
4 mm y los cálculos suelen obstruir el flujo de orina. El dolor tipo cólico
con frecuencia se irradia al flanco y a la región abdominal y puede
acompañarse de hematuria, náuseas y vómitos.

En forma típica, el dolor es intermitente, con intervalos episódicos

intensos seguidos de períodos de alivio (cólico renal).

71

Con frecuencia hay diaforesis, taquicardia y taquipnea. También

puede haber hipertensión secundaria a la molestia. La obstrucción
ureteral puede producir un riñón hidronefros agudo.

Es frecuente que haya sensibilidad a la palpación en riñón o ángulo

costovertebral

Datos de laboratorio
Examen general de orina y urocultivo. Con frecuencia, hay hematuria
micro o macroscópica.
Es posible que haya piuria, incluso sin infección de vías urinarias.
Bacteriuria en mujeres con litiasis aguda.

Datos radiológicos: Cuando menos 90% de los cálculos renales son

radiopacos y en consecuencia, visibles con facilidad en una
radiografía simple del abdomen.

Los de fosfato de calcio (apatita) son los más notables y tienen una
densidad similar al hueso.
Los de oxalato de calcio son un poco menos densos, seguidos por los
de fosfato amónico de magnesio (estruvita) y cistina.
Los cálculos constituidos únicamente por ácido úrico o una matriz se
consideran radiotransparentes y no se verán en una radiografía simple
del abdomen.

Urografía intravenosa: Los pacientes cuyos antecedentes y examen

físico son compatibles con litiasis urinaria deben someterse a un
urograma intravenoso, a menos que sean alérgicos al medio de
contraste.

Tomografía: En pacientes con cólico ureteral agudo, la radiografía

simple del abdomen muestra con frecuencia íleo paralítico que quizá
oculte los cálculos existentes. Los tomogramas con placa simple
pueden ayudar a identificar un cálculo oculto por gas o heces.

72

Ultrasonografía.- La valoración ultrasónica de los riñones puede

ayudar al diagnóstico de cálculos renales.

En embarazadas con dolor en el flanco en quienes es aconsejable

limitar la exposición a la radiación, o en pacientes con anuria o
insuficiencia renal crónica, la presencia de hidronefrosis y sombras
acústicas puede establecer el diagnóstico.
Tomografía axial computarizada: Rara vez está indicada en el primer
estudio diagnóstico. Sin embargo, cuando se considera la presencia
de un cálculo no opaco o un tumor de vías urinarias, la tomografía
axial comprueba el diagnóstico.

Tratamiento analgésico (control del dolor):

Primer escalón: Analgésicos menores.

Pirazolonas.- Metamizol.- Inhibidor de la síntesis de prostaglandinas,

inhibe a la ciclooxigenasa. De 5 a 10 mg./kilo por día en 3 dosis. Oral,
I.V o I.M.
Diclofenaco sódico.- inhibe a la ciclooxigenasa.- 1 a 3 mgs. /kilo/ por
día en 2 dosis, V. Intramuscular.

Butilhioshina.- 10 mgs. Cada 8 hrs.

Dorixina.- 125 mgs. Cada 8 hrs.

Segundo escalón

Neurolépticos (clorpromacina).

Analgésicos opiáceos.

73

Tratamiento expulsivo (favorecen expulsión espontánea del cálculo).

Hidratación forzada (2-3 L/día): restringir durante crisis dolorosa, ya

que podemos magnificarla. Estel tratamiento médico se indicará
cuando se espere razonablemente la expulsión espontánea del
cálculo.
En general, será razonable esperarla cuando no exista una
desproporción importante entre el tamaño del cálculo y la luz ureteral.

La posibilidad de que un cálculo pueda emitirse espontáneamente va

a depender fundamentalmente del tamaño del mismo. Así, 90 % de
los cálculos que tienen un diámetro máximo de hasta 4 mm., son
capaces de ser eliminados de manera espontánea.

Complicaciones de riesgo: infección urinaria, rotura de vía excretora,

anuria.

Litotripsia.- El desarrollo de los métodos endourológicos

(ureteroscopia más litofragmentación endoscópica) y la litotripsia
extracorpórea por ondas de choque, han relegado a la cirugía
abierta.

Contraindicaciones absolutas para la litotripsia extracorpórea:

coagulopatías no corregidas. Embarazos. Obstrucción distal no
corregida.

Puede ocurrir que no exista fragmentación del cálculo, sobretodo en

presencia de litiasis de oxalato de calcio monohidrato o de cistina.

Las complicaciones tardías que se han imputado son: hipertensión

arterial que en un principio se reportó en 8%, pero subsecuentes
controles descartaron tal alteración. Función renal, no es afectada en
forma significativa.

74

GLOMERULONEFROPATÍAS

Las anormalidades de la función glomerular pueden deberse a lesión

de los principales componentes del glomérulo: epitelio, membrana
basal, endotelio capilar o mesangio. El daño se manifiesta con
frecuencia como un proceso inflamatorio.
Clínicamente la hematuria, la proteinuria, la hipertensión y la
reducción de la velocidad de filtración glomerular (VFG) constituyen
datos típicos de las enfermedades glomerulares que se presentan
como síndromes nefríticos.

La proteinuria intensa (mas de 3.5 gr en 24 hrs), la hipoalbuminemia,

hiperlipidemia y edema presentan datos típicos de las enfermedades
glomerulares que se manifiestan como síndromes nefróticos.

Clasificación: Las enfermedades glomerulares se pueden clasificar en

1 de 3 síndromes principales:
Síndrome nefrítico
Síndrome nefrótico
Enfermedades renales asintomáticas
Las enfermedades glomerulares específicas suelen mostrar
características de uno o componentes variables de los tres síndromes.

SÍNDROME NEFRÓTICO

Las manifestaciones del síndrome nefrótico son:

Proteinuria masiva con pérdidas diarias de 3.5 g o más de proteínas
Hipoalbuminemia con valores de albúmina en plasma menores de 3
g/dL
Edema generalizado.
Hiperlipidemia.
Lipiduria

75

La proteinuria se debe a un trastorno de las paredes de los capilares

glomerulares que produce un aumento de la permeabilidad a las
proteínas por alteraciones estructurales o fisicoquímicas. La
intensidad de la proteinuria provoca un descenso profundo de la
seroalbúmina, que supera a la capacidad compensadora de su
síntesis en el hígado, con la consiguiente hipoalbuminemia e inversión
del cociente albúmina:globulinas.
El edema generalizado, retención de sodio y agua. Esto se debe a
varios factores, como la secreción compensadora de aldosterona,
causada por la liberación de hormona ntidiurética inducida por la
hipovolemia; la estimulación del sistema simpático; y la menor
secreción de factores natiuréticos, como los péptidos suriculares.

La mayoría de los pacientes tiene aumento de colesterol, de los

triglicéridos, lipoproteínas de muy baja densidad, lipoproteínas de baja
densidad, y apoproteínas, y hay concentraciones menores de
lipoproteínas de alta densidad en algunos pacientes. Los lípidos
aparecen en la orina como grasa libre o como cuerpos grasos ovales,
que son lipoproteínas reabsorbidas por las células epiteliales de los
túbulos y que, al degenerar y desprenderse se eliminan con la orina.

Etiología

Glomerulopatías Primarias

Glomerulonefritis membranosa
Nefrosis lipoidea
Glomerulosclerosis

Enfermedades generales
Diabetes mellitus
Amiloidosis
Lupus eritematoso sistémico
Fármacos (oro, penicilina, heroína)
Infecciones (paludismo, sífilis, hepatitis B, SIDA)
Enfermedades malignas (carcinoma, melanoma)

76

SÍNDROME NEFRÍTICO

El síndrome nefrítico comprende:

Edema
Hipertensión
Proteinuria sin hipoproteinemia.
Hematuria

El edema se observa primero en regiones de presión tisular baja como

las áreas periorbitaria y escrotal. Cuando hay hipertensión, se debe
ala carga de volumen mas que a sustancias vasoactivas como la
angiotensina II, cuyos valores son bajos.

Datos de laboratorio

No hay alteraciones químicas en el suero que resulten características

del síndrome nefrítico.

El EGO muestra eritrocitos. Estos pueden tener una forma anormal

por atravesar una membrana capilar lesionada; son los llamados
eritrocitos dimorfos. Los cilindros de eritrocitos y grados moderados de
proteinuria también son característicos del sedimento urinario.
La biopsia renal se debe de considerar siempre que no exista ninguna
contraindicación para su realización. La glomerulonefritis rápidamente
progresiva es probable cuando más del 50% de los glomérulos
contiene formas semilunares.

77

SINDROME DE INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Prerrenal. Se produce oliguria (orina < 500 ml/d) por la reducción del
IFG y el aumento en la reabsorción de Na y agua, como respuesta
normal a la existencia de un volumen de sangre circulante ineficaz.
Postrenal. La causa más frecuente del cese súbito, con frecuencia
total, de la excreción urinaria en adultos es la obstrucción del tracto de
salida vesical. Este proceso se puede relacionar con una hiperplasia
prostática benigna, con un carcinoma de próstata o cérvix y con
procesos retroperitoneales. Otras causas intraluminales menos
frecuentes son la existencia de cálculos renales bilaterales, la necrosis
papilar, la sangre coagulada y los carcinomas de vejiga y entre las
causas extraluminales destacan la fibrosis retroperitoneal, los tumores
colorrectales y otros procesos malignos. En los niños los defectos
obstructivos congénitos del sistema urinario colector o excretor son
otra causa posible.

Renal. Entre los mecanismos que se consideran responsables de la

hipofiltración destacan la reducción marcada en el flujo sanguíneo
renal, una menor permeabilidad glomerular, la obstrucción tubular por
tumefacción celular e intersticial o el bloqueo por restos celulares y la
difusión del filtrado glomerular a través del epitelio tubular lesionado.

Signos y síntomas

Oliguria o anuria.
El volumen de orina excretado varía típicamente entre 50 y 400 ml/d,
La Creatinina sérica aumenta 1 a 2 mg/dl/d (90 a 180 mmol/l)
El nitrógeno ureico en sangre aumentado, de 10 a 20 mg/dl (3,6 a 7,1
mmol de urea/l).
Hiponatremia,
Hipocalcemia
Hiperfosfatemia
Hipervolemia
Hipertensión
Encefalopatía, tetania y muerte.

78

INSUFICIENCIA RENAL CRONICA

La insuficiencia renal crónica se manifiesta cuando la capacidad

funcional renal disminuye hasta en un 30 % de su actividad normal.
Las causas de insuficiencia renal crónica son: Nefritis, nefrosis,
Nefroesclerosis, Glomerulonefritis, Tuberculosis, Diabetes mellitus,
Gota, riñón poliquístico, lesiones traumáticas, etc.

Cuadro clínico

Oliguria.- El volumen de orina excretado varía típicamente entre 50 y

400 ml/d,
Edema
Hipertensión
Petequias
Púrpura
Alteraciones neurológicas.
Respiración de Kussmaul
Coma urémico
Paro cardiorespiratorio

Laboratorio

QUÍMICA SANGUÍNEA.- La Creatinina sérica aumenta 1 a 2 mg/dl/d

(90 a 180 mmol/l). El nitrógeno ureico en sangre aumentado, de 10 a
20 mg/dl (3,6 a 7,1 mmol de urea/l).

EGO.- Albuminuria y Cilindros

BH.- Anemia

Electrolitos séricos.- Hiponatremia, Hipocalcemia, Hiperpotasemia.

FAUCI, S Anthony. Et al. Harrison, Principios de Medicina Interna. 14ª edición.

Edit. McGraw-Hill Interamericana. México D.F. 1998. pp. 918-921.