Anda di halaman 1dari 32

c c 

 ›  

~ 

Tindakan operasi atau pembedahan, baik elektif maupun kedaruratan adalah peristiwa
kompleks yang menegangkan. Kebanyakan prosedur bedah dilakukan di kamar operasi
rumah sakit, meskipun beberapa prosedur yang lebih sederhana tidak memerlukan
hospitalisasi dan dilakukan di klinik-klinik bedah dan unit bedah ambulatori. Individu
dengan masalah kesehatan yang memerlukan intervensi pembedahan mencakup pula
pemberian anastesi atau pembiusan yang meliputi anastesi lokal, regional atau umum.

Sejalan dengan perkembangan teknologi yang kian maju. Prosedur tindakan pembedahan
pun mengalami kemajuan yang sagat pesat. Dimana perkembangan teknologi mutakhir
telah mengarahkan kita pada penggunaan prosedur bedah yang lebih kompleks dengan
penggunaan teknik-teknik bedah mikro (micro surgery techniques) atau penggunaan
laser, peralatan by pass yang lebih canggih dan peralatan monitoring yang lebih sensitif.
Kemajuan yang sama juga ditunjukkan dalam bidang farmasi terkait dengan penggunaan
obat-obatan anstesi kerja singkat, sehingga pemulihan pasien akan berjalan lebih cepat.
Kemajuan dalam bidang teknik pembedahan dan teknik anastesi tentunya harus diikuti
oleh peningkatan kemampuan masing-masing personel (terkait dengan teknik dan juga
komunikasi psikologis) sehingga outcome yang diharapkan dari pasien bisa tercapai.

Perubahan tidak hanya terkait dengan hal-hal tersebut diatas. Namun juga diikuti oleh
perubahan pada pelayanan. Untuk pasien-pasien dengan kasus-kasus tertentu, misalnya :
hernia. Pasien dapat mempersiapkan diri dengan menjalani pemeriksaan dignostik dan
persiapan praoperatif lain sebelum masuk rumah sakit. Kemudian jika waktu
pembedahannya telah tiba, maka pasien bisa langsung mendatangi rumah sakit untuk
dilakukan prosedur pembedahan. Sehingga akan mempersingkat waktu perawatan pasien
di rumah sakit.

Keperawatan perioperatif merupakan istilah yang digunakan untuk menggambarkan


keragaman fungsi keperawatan yang berkaitan dengan pengalaman pembedahan pasien.
Istilah perioperatif adalah suatu istilah gabungan yang mencakup tiga fase pengalaman
pembedahan, yaitu preoperative phase, intraoperative phase dan post operative phase.

1
c c   ›  

Masing- masing fase di mulai pada waktu tertentu dan berakhir pada waktu tertentu pula
dengan urutan peristiwa yang membentuk pengalaman bedah dan masing-masing
mencakup rentang perilaku dan aktivitas keperawatan yang luas yang dilakukan oleh
perawat dengan menggunakan proses keperawatan dan standar praktik keperawatan.
Disamping perawat kegiatan perioperatif ini juga memerlukan dukungan dari tim
kesehatan lain yang berkompeten dalam perawatan pasien sehingga kepuasan pasien
dapat tercapai sebagai suatu bentuk pelayanan prima.

Berdasarkan kasus yang didapatkan seorang buruh angkut di pasar berusia 25 tahun
datang berobat ke poliklinik bedah, karena ada benjolan di lipat paha kanannya sejak 3
bulan yang lau. Setelah dilakukan anamnesis, pemeriksaan lengkap, pasien didiagnosa
menderita hernia inguinalis dextra reponible dan direncanakan operasi 1 minggu
kemudian. Adapun pemeriksaan tidak memiliki penyakit penyerta.1,2

  2,3
Hernia adalah penonjolan sebuah organ, jaringan atau struktur melewati dinding rongga
yang secara normal memang berisi bagian-bagian tersebut,manakala Hernia inguinalis
adalah hernia isi perut yang tampak di daerah sela paha (regio inguinalis). Hernia dapat
terjadi karena ada sebagian dinding rongga lemah. Lemahnya dinding ini mungkin
merupakan cacat bawaan atau keadaan yang didapat sesudah lahir, contoh hernia bawaan
adalah hermia omphalokel yang terjadi karena sewaktu bayi lahir tali pusatnya tidak
segera berobliterasi (menutup) dan masih terbuka. Demikian pula hernia diafragmatika.
Hernia dapat diawasi pada anggota keluarga misalnya bila ayah menderita hernia bawaan,
sering terjadi pula pada anaknya.
Pada manusia umur lanjut jaringan penyangga makin melemah, manusia umur lanjut
lebih cenderung menderita hernia inguinal direkta. Pekerjaan angkat berat yang dilakukan
dalam jangka lama juga dapat melemahkan dinding perut.

Gangguan ini sering terjadi di daerah perut - jadi hernia adalah penonjolan isi rongga
perut melalui jaringan ikat tipis yang lemah (defek) pada dinding perut. Dinding yang
lemah tersebut membentuk suatu kantong dengan pintu berupa cincin. Penonjolan ini
sering terlihat sebagai suatu benjolan. Benjolan tersering terjadi di lipat paha bahkan bisa

2
c c   ›  

turun sampai skrotum (kantung kemaluan). Benjolan keluar kalau berdiri, dan
menghilang jika berbaring/tidur.

Kondisi menjadi lebih parah bila ada dorongan akibat peningkatan tekanan di dalam
rongga perut. Misalnya, akibat mengejan ketika buang air besar (pada penderita
ambein/wasir), mengejan ketika buang air kecil (pada penderita hipertrofi/pembesaran
prostat) batuk-batuk, atau pekerjaan sering mengangkat beban berat.
Selain itu dengan adanya benjolan akan memberikan rasa tidak nyaman dan ukuran
benjolan jika tidak di terapi besarnya tidak terbatas, bahkan ada yang mencapai 1/3
bawah paha (seperti terlihat pada gambar), namanya hernia permagna.
Hernia tidak hanya terjadi pada usia lanjut tapi dapat juga terjadi pada anak-anak. -
semua kalangan, semua umur dan semua jenis kelamin. Lebih sering dialami laki-laki
dibandingkan perempuan. Ini terjadi karena adanya perbedaan proses perkembangan alat
reproduksi pria dan wanita semasa janin. Pada janin laki-laki, testis (buah pelir) turun
dari rongga perut menuju skrotum (kantung kemaluan) pada bulan ketujuh hingga
kedelapan usia kehamilan. Lubang yang berupa saluran itu akan menutup menjelang
kelahiran atau sebelum anak mencapai usia satu tahun. Ketika dewasa, daerah itu dapat
menjadi titik lemah yang potensial mengalami hernia. Lokasi yang paling sering adalah
daerah lipat paha (groin), skrotum dan femoral. Lebih sering terjadi pada sebelah kanan.
Lokasi lain terjadinya hernia adalah hernia ventral, umbilical, epigastrik, insisional,
spigelian, stoma hernia.
Hernia insisional terjadi akibat luka pembedahan pada daerah perut (biasanya irisan
tengah) yang tidak menyembuh komplit sehingga tempat irisan tersebut menjadi daerah
terlemah / defek yang menyebabkan isi rongga perut menonjol. Keadaan yang
membahayakan dari hernia adalah bila usus yang keluar tidak dapat kembali masuk ke
rongga perut kemudian terjepit dan membusuk. Tindakan operasi harus segera dilakukan,
selain menutup lubang dan memperkuat jaringan, pemotongan dan penyambungan usus
yang mengalami jepitan tadi juga harus dilakukan jika usus sudah dalam keadaan
membusuk / gangrene.
Pada orang dewasa, hernia terjadi karena faktor kelemahan dinding perut. Otot dinding
rongga perut yang melemah, bisa dikarenakan usia lanjut. Sejalan dengan bertambahnya

3
c c   ›  

umur, organ dan jaringan tubuh mengalami proses degenerasi. Pada wanita, kegemukan
juga dapat memungkinkan timbulnya daerah yang lemah. Keadaan-tersebut dapat
mengakibatkan usus terdorong ke dalam "daerah perbatasan" yang lemah tadi dan
menonjol ke luar. Pendapat lain menyatakan, kebiasaan merokok, penyakit yang
mengenai jaringan ikat, dan penyakit gula (diabetes melitus) juga dapat mempengaruhi
timbulnya hernia. Hal tersebut berkaitan dengan gangguan metabolisme pada jaringan
ikat. Selain faktor usia, dorongan pada rongga perut yang sering akibat penyakit /
pekerjaan tertentu yang mengakibatkan timbulnya kelemahan dinding perut. Daerah
terlemah pada dinding perut adalah kanal inguinal dan anal femoral juga daerah umbilical
/ pusar.
Tidak ada obat yang dapat menyembuhkan. Karena penyebab hernia adalah kelainan
anatomi akibat dinding perut yang melemah, pembedahan memang menjadi satu-satunya
terapi. Terapi nonbedah berupa pemakaian penopang (truss) hanya bersifat menunjang,
sama sekali tidak memperbaiki hernia itu, apalagi menyembuhkan. Cara ini
diperuntukkan bagi penderita yang menolak operasi atau, karena keadaan yang tidak
memungkinkan, tidak dapat dioperasi. Namun, untuk penderita yang menolak operasi,
perlu dijelaskan bahwa keadaan penyakitnya dapat berlanjut dan akhirnya tetap
diperlukan operasi Pada orang dewasa, pembedahan dilakukan untuk menutup lubang
dan memperkuat bagian yang lemah. Otot perut dirapatkan menutupi lubang yang ada.
Pada zaman dulu, operasi dilakukan dengan menempatkan penderita dalam "posisi
Trendelenburg" (kepala di bawah) agar isi hernia masuk kembali ke rongga perut oleh
gaya gravitasi Bumi.
Pembedahan dapat dilakukan terencana, tidak harus segera. Khusus untuk hernia
inkarserata dan strangulate (hernia dengan usus yang terjepit / usus-benjolan yang tidak
dapat masuk kembali kedalam rongga perut), tindakan operasi harus segera dilakukan.
Bila tidak, bagian isi hernia yang terjepit lalu membusuk dan bisa menjadi sumber infeksi
ke seluruh dinding usus (peritonitis). Akibat yang lebih buruk adalah kematian bagi
penderitanya. Tidak dapat dipastikan setelah melakukan operasi semuanya akan dapat
teratasi. Penderita biasanya masih mengeluh soal lain. Setelah operasi ia merasakan
bagian yang dioperasi seperti tertarik dan nyeri. Rasa nyeri ini lama-lama akan berangsur

4
c c   ›  

pulih. Pada anak-anak, sebelum anak mencapai usia satu tahun, biasanya belum
dilakukan tindakan. Diharapkan, lubang akan menutup sendiri mengikuti
pertumbuhannya. Namun, jika setelah berusia satu tahun, lubang masih terbuka, dokter
akan menganjurkan operasi. Kalau dibiarkan, lubang dapat bertambah besar. Ketika anak
mulai berjalan dan beraktivitas, lubang tadi dapat terus membesar akibat dorongan terus-
menerus. Akibatnya, tidak hanya cairan yang keluar, usus pun dapat keluar, sehingga
berlanjut menjadi hernia." Pada anak-anak, tindakan hanya ditujukan untuk menutup
lubang. 
Untuk mencegah kekambuhan, penderita harus menghindari hal-hal yang dapat
meninggikan tekanan di dalam rongga perut, misalnya batuk dan bersin yang kuat,
konstipasi (sembelit), mengejan, serta mengangkat barang berat. Misalnya, untuk
menghindari batuk-batuk yang persisten, kalau ia perokok sebaiknya berhenti merokok.
Jangan sampai ia harus mengejan, kalau ada kesulitan buang air kecil atau besar,
sebaiknya segera berobat dan diatasi dulu. Kalau pekerjaan penderita sering menuntut
dirinya mengangkat beban berat, sebaiknya ia minta dipindahtugaskan. Pada wanita yang
kegemukan, dianjurkan untuk mengurangi bobot badan.
Terapi tunggal dengan melakukan operasi. Operasi dengan memotong kantong hernia
(herniotomi) dilanjutkan dengan herniotomi/hernioplasty (memperkuat dinding posterior
abdomen dan cincin hernia) agar tempat terlemah tadi bisa menjadi lebih 'kuat'. Pada
anak-anak hanya dilakukan herniotomi saja tanpa herniorafi.




TRIAS ANESTESI :

? Analgesia
? Hipnosis
? Arefleksia / relaksasi
STADIUM ANESTESI

Stadium 1 : Stadium analgesia atau disorientasi

5
c c   ›  

? - Induksi d kesadaran hilang


? - Nyeri (©) o.k bedah kecil
? - Berakhir : refleks bulu mata hilang

Stadium 2 : stadium hipersekresi atau eksitasi atau delirium

? - Kesadaran (-)/ refleks bulu mata (-) ----- ventilasi teratur


? - Terjadi depresi pada ganglia basalis d rx berlebihan bila ada rangasang
? (hidung, cahaya, nyeri, rasa, raba)

Stadium 3 :

? Disebut Stadium Pembedahan; ventilasi teratur ---- apneu, terbagi 4 plana :


? Plana 1:- Ventilasi teratur : torako abdominal
- Pupil terfiksasi, miosis
- Refleks cahaya (+)
- Lakrimasi M
- Refleks faring dan muntah (-)
- Tonus otot mulai

? Plana 2 :- Ventilasi teratur : abdominaltorakal


- Volume tidal
- Frekuensi nafas M
- Pupil : terfiksasi ditengah, midriasis
- Refleks cahaya
- Refleks kornea (-)

? Plana 3 :- Ventilasi teratur : abdominal dgn kelumpuhan saraf interkostal


- Lakrimasi (-)
- Pupil melebar dan sentral
- Refleks laring dan peritoneum (-)
6
c c   ›  

- Tonus otot

? Plana 4 : - Ventilasi tidak teratur dan tidak adequat ok otot diafragma


lumpuh ( tonus otot tidak sesuai volume tidal)
- Tonus otot
- Pupil midriasis
- Refleks sfingter ani dan kelenjar lakrimalis (-)

? Stadium 4 : Stadium paralisis


? - Disebut juga stadium kelebihan obat.
? - Terjadi henti nafas sampai henti jantung



    

 blokade reversibel konduksi saraf

mencegah DEPOLARISASI dengan blokade ion Na+ ke channel Na ( blokade konduksi)


 mencegah permeabilitas membran saraf terhadap ion Na+

7
c c   ›  

~
   
    
 
         
  
      
  
V
      
   !   


 !
 

 
 
   
 


   
 
V 
  
  
 

 


   

 
  





 V 
  
"

   V 
 

    

~~ 


Fase pra operasi dimulai ketika ada keputusan untuk dilakukan intervensi bedah dan
diakhiri ketika pasien dikirim ke meja operasi. Lingkup aktivitas keperawatan selama
waktu tersebut dapat mencakup penetapan pengkajian dasar pasien di tatanan klinik
ataupun rumah, wawancara pra operatif dan menyiapkan pasien untuk anstesi yang
diberikan dan pembedahan.

PEMBEDAHAN : INDIKASI DAN KLASIFIKASI4,5

Tindakan pembedahan dilakukan dengan berbagai indikasi, diantaranya adalah :

1) Diagnostik : biopsi atau laparotomi eksplorasi


8
c c   ›  

2) Kuratif : Eksisi tumor atau mengangakat apendiks yang mengalami inflamasi

3) Reparatif : Memperbaiki luka multiple

4) Rekonstruktif/Kosmetik : mammoplasty, atau bedah plastik

5) Palliatif : seperti menghilangkan nyeri atau memperbaiki masalah, contoh :

pemasangan selang gastrostomi yang dipasang untuk mengkomponsasi terhadap


ketidakmampuan menelan makanan.

Menurut urgensi dilakukan tindakan pembedahan, maka tindakan pembedahan dapat


diklasifikasikan menjadi 5 tingkatan, yaitu :

1)Kedaruratan/Emergensi
Pasien membutuhkan perhatian segera, gangguan mungkin mengancam jiwa. Indikasi
dilakukan pembedahan tanpa di tunda. Contoh : perdarahan hebat, obstruksi kandung
kemih atau usus, fraktur tulang tengkorak, luka tembak atau tusuk, luka bakar sanagat
luas.

2)Urgen
Pasien membutuhkan perhatian segera. Pembedahan dapat dilakukan dalam 24-30 jam.
Contoh : infeksi kandung kemih akut, batu ginjal atau batu pada uretra.

3)Diperlukan
Pasien harus menjalani pembedahan. Pembedahan dapat direncanakan dalam bebeapa
minggu atau bulan. Contoh : Hiperplasia prostat tanpa obstruksi kandung kemih.
Gangguan tiroid, katarak.

4)Elektif
Pasien harus dioperasi ketika diperlukan. Indikasi pembedahan, bila tidak dilakukan
pembedahan maka tidak terlalu membahayakan. Contoh : perbaikan Scar, hernia
sederhana, perbaikan vaginal.

9
c c   ›  

5)Pilihan
Keputusan tentang dilakukan pembedahan diserahkan sepenuhnya pada pasien. Indikasi
pembedahan merupakan pilihan pribadi dan biasanya terkait dengan estetika. Contoh :
bedah kosmetik.

Sedangkan menurut faktor resikonya, tindakan pembedahan di bagi menjadi :

1)Minor
Menimbulkan trauma fisik yang minimal dengan resiko kerusakan yang minim. Contoh :
insisi dan drainage kandung kemih, sirkumsisi.

2)Mayor
Menimbulkan trauma fisik yang luas, resiko kematian sangat serius. Contoh : Total
abdominal histerektomi, reseksi colon, dan lain-lain.

~ 
~~ 



Tindakan anestesi adalah tindakan medis yang dilakukan oleh dokter spesialis anestesi
dan atau perawat anestesi di kamar operasi pada pasien yang akan menjalani pembedahan

1)? Memberikan kenyamanan dan keamanan pada pasien yang sedang menjalani
pembedahan
2)? Memberikan kenyamanan kepada dokter bedah dalam melakukan tindakan
pembedahan
3)? Mengembalikan fungsi fisiologis pasien setelah menjalani pembedahan seperti
saat sebelum menjalani pembedahan.

Anestesi umum adalah merupakan tindakan medis dengan memberikan obat-obatan yang
mengakibatkan penderita tidak sadar yang bersifat sementara. Menghilangkan rasa nyeri
yang diakibatkan oleh suatu tindakan pembedahan:

1)? Melakukan tindakan anaesthesiologi pada pasien yang akan dilakukan operasi di
ruang instalasi bedah sentral baik elektif / terencana maupun emergensi.

10
c c   ›  

2)? Tindakan perawatan dari persiapan hingga melakukan pengawasan selama pasien
belum sadar secara penuh.
3)? Memberikan obat-obatan anestesi bila diperlukan baik dalam persiapan, selama
maupun pasca pembedahan sesuai perintah dokter anestesi.

à     

Persiapan pra anestesi umumnya dilakukan 1-2 hari sebelumnya, untuk bedah darurat
waktu yang tersedia lebih singkat. Perencanaan pra operasi yang adekuat sangat penting
untuk menghindari komplikasi operasi dan anestesi.



Persiapan pra anestesi dilakukan bertujuan untuk mempersiapkan mental dan fisik pasien
secara optimal dan merencanakan serta memilih teknik dan obat-obat anestesi yang
sesuai. Selain itu, ia bertujuan untuk menentukan klasifikasi yang sesuai dengan
klasifikasi ASA ^ an Soy nssology).

? ~ 
  

‘   

A.Faktor-faktor yang harus diperhatikan dalam anamnesa :

1.? Identifikasi pasien , misal: nama,umur, alamat, pekerjaan dan lain-lain


2.? Pernyataan persetujuan untuk anestesi yang ditandatangani oleh pasien atau wali
3.? Riwayat penyakit yang pernah atau sedang diderita yang mungkin dapat menjadi
penyulit dalam anestesi, antara lain : penyakit alergi, penyakit paru-paru kronik (
asma bronkial, bronkitis ), penyakit jantung, hipertensi, penyakit hati dan penyakit
ginjal.

11
c c   ›  

4.? Riwayat obat-obat yang sedang atau telah digunakan yang mungkin menimbulkan
interaksi dengan obat-obat anestesi.
5.? Riwayat operasi dan anestesi yang pernah dialami pada waktu yang lalu, berapa
kali dan selang waktu. Apakah saat itu mengalami komplikasi, seperti: lama pulih
sadar, memerlukan perawatan intensif pasca bedah, dan lain-lain.
6.? Kebiasaan buruk sehari-hari yang mungkin dapat mempengaruhi jalannya
anestesi, seperti : merokok, minum minuman beralkohol, pemakai narkoba.
7.? riwayat diet (kapan makan atau minum terakhir. jelaskan perlunya puasa sebelum
operasi).
8.? Riwayat penyakit keluarga.

B. PEMERIKSAAN FISIK

1) Pemeriksaan fisik rutin meliputi: keadaan umum, kesadaran, anemis / tidak, BB, TB,
suhu, tekanan darah, denyut nadi, pola dan frekuensi pernafasan.

2) Dilakukan penilaian kondisi jalan nafas yang dapat menimbulkan kesulitan intubasi

C. PEMERIKSAAN LABORATORIUM

1) Darah : Hb, Ht, hitung jenis lekosit, golongan darah, waktu pembekuan dan
perdarahan

2)Urine : protein, reduksi, sedimen

3)Foto thorak : terutama untuk bedah mayor

4)EKG : rutin untuk umur > 40 tahun

5)Elekrolit ( Natrium, Kalium, Chlorida )

6)Dilakukan pemeriksaan khusus bila ada indikasi ,misal:

12
c c   ›  

? EKG : pada anak dan dewasa < 40tahun dengan tanda-tanda penyakit
kardiovaskuler.
? Fungsi hati ( bilirubin, urobilin dsb ) bila dicurigai adanya gangguan fungsi hati.
? Fungsi ginjal (ureum, kreatinin ) bila dicurigai adanya gangguan fungsi ginjal.

Setelah kondisi pasien diketahui, anestetis kemudian dapat meramalkan prognosa pasien
serta merencakan teknik dan obat anestesi yang akan digunakan. Prognosis dibuat
berdasarkan kriteria yang dikeluarkan ASA (American Society of Anesthesiologist).4-6
ë
 

Pasien tidak memiliki kelainan organik maupun sistemik selain penyakit yang akan
dioperasi.

ë
!

Pasien yang memiliki kelainan sistemik ringan sampai dengan sedang selain penyakit
yang akan dioperasi. Misalnya diabetes mellitus yang terkontrol atau hipertensi ringan

ë


Pasien memiliki kelainan sistemik berat selain penyakit yang akan dioperasi, tetapi belum
mengancam jiwa. Misalnya diabetes mellitus yang tak terkontrol, asma bronkial,
hipertensi tak terkontrol

ë


Pasien memiliki kelainan sistemik berat yang mengancam jiwa selain penyakit yang akan
dioperasi. Misalnya asma bronkial yang berat, koma diabetikum

ë
"

Pasien dalam kondisi yang sangat jelek dimana tindakan anestesi mungkin saja dapat
menyelamatkan tapi risiko kematian tetap jauh lebih besar. Misalnya operasi pada pasien
koma berat

ë
#

13
c c   ›  

Pasien yang telah dinyatakan telah mati otaknya yang mana organnya akan diangkat
untuk kemudian diberikan sebagai organ donor bagi yang membutuhkan.

Untuk operasi darurat, di belakang angka diberi huruf E (gny) atau D (darurat),
mis: operasi apendiks diberi kode ASA 1.E. Pasien usia > 60 tahun, pasien obesitas
tergolong kategori ASA 2.

     1,3,4

Anestesi terbagi kepada 2 yaitu anestesi umum dan lokal.


Anestesi umum :
? Inhalasi
? Intravena
Anestesi lokal :
? Topikal : oles, spray atau tetes
? Infiltrasi
? Blok
? Regional : spinal dan epidural
? Bier blok
Teknik dan obat yang akan digunakan, disesuaikan dengan kondisi pasien, termasuk
kondisi ekonomi. Apakah nanti pasien diberi anestesi umum ataukah anestesi regional ?
Jika memakai anestesi umum, teknik apa yang digunakan ? Intravena, Inhalasi atau
campuran ? Apakah nanti pasien dipasang sungkup (facemask), Ãayngal Mask ay,
Intubasi endotrakeal ? Apakah nanti napasnya dikendalikan ataukan di-spontan-kan?

 
Sebelum melakukan prosedur anestesia, penting sekali memberikan informasi tentang
risiko anestesi, kepada pasien atau penanggungjawab pasien. Risiko tindakan harus
disampaikan ke pihak yang bertanggung jawab atas diri pasien, yakni pihak yang
memberikan persetujuan dan menandatangani surat izin operasi / surat izin anestesi.
14
c c   ›  

       1,3-5

1)? Pengosongan lambung, penting untuk mencegah aspirasi isi lambung karena
regurgitasi / muntah. Untuk dewasa dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi , sedang
anak / bayi 4-5 jam.
2)? Tentang pemberian cairan infus sebagai pengganti defisit cairan selama puasa,
paling lambat 1 jam sebelum operasi (dewasa) atau 3 jam sebelum operasi , untuk
bayi / anak dengan rincian :

? 1 jam I : 50%
? 1 jam II : 25%
? 1 jam II : 25 %

3)? Gigi palsu / protese lain harus ditanggalkan sebab dapat menyumbat jalan nafas
dan mengganggu.
4)? Perhiasan dan kosmetik harus dilepas /dihapus sebab akan mengganggu
pemantauan selama operasi.
5)? Pasien masuk kamar bedah memakai pakaian khusus, bersih dan longgar dan
mudah dilepas.
6)? Periksa formulir nfo onsn

7)? Sudah terpasang jalur / akses intravena menggunakan iv catheter ukuran minimal
18 atau menyesuaikan keadaan pasien dimana dipilih ukuran yang paling
maksimal bisa dipasang.
8)? Dilakukan pemasangan monitor tekanan darah, nadi dan saturasi O2.
9)? Dilakukan pemeriksaan fisik ulang, jika ditemukan perubahan dan tidak
memungkinkan untuk dilakukan pembedahan elektif maka pembedahan dapat
ditunda untuk dilakukan pengelolaan lebih lanjut.

 
Tujuan

-? pasien tenang, rasa takutnya berkurang

15
c c   ›  

-? Mengurangi nyeri/sakit saat anestesi dan pembedahan


-? Mengurangi dosis dan efek samping anestetika
-? Menambah khasiat anestetika

Cara

-? intramuskuler (1 jam sebelum anestesi dilakukan)


-? intravena (5-10 menit sebelum anestesi dilakukan, dosisnya 1/3 ± 1/2 dari dosis
intramuscular)
-? oral misalnya, malam hari sebelum anestesi dan operasi dilakukan, pasien diberi
obat penenang (diazepam) peroral terlebih dahulu, terutama pasien dengan
hipertensi.

1.? hilangkan kegelisahan  Tanya jawab


2.? ketenangan  sedative
3.? ananlgesi  narko analgetik
4.? amnesia  hiosin diazepam
5.? turunkan sekresi saluran nafas  atropine, hiosisn
6.? meningkatkan pH kurangi cairan lambung  antacid
7.? cegah reaksi alergi  anihistamin, kortikosteroid
8.? cegah refleks vagal  atropine
9.? mudahkan induksi  petidin, morfin
10.?kurangi kebutuhan dosis anestesi  narkotik hypnosis
11.?cegah mual muntah  droperidol, metoklorpamid

Penggolongan Obat-Obat Premedikasi

1. Golongan Narkotika

2. Golongan Sedativa & Transquilizer

3. Golongan Obat Pengering

16
c c   ›  

~ 
 $ %  &'(

1)? Dilakukan perbaikan keadaan umum seoptimal mungkin sepanjang tersedia


waktu.
2)? Dilakukan pemeriksaan laboratorium standard atau pemeriksaan penunjang yang
masih mungkin dapat dilakukan.
3)? Pada operasi darurat, dimana tidak dimungkinkan untuk menunggu sekian lama,
maka pengosongan lambung dilakukan lebih aktif dengan cara merangsang
muntah dengan apomorfin atau memasang pipa nasogastrik.
4)? Dilakukan induksi dengan metode rapid squence induction menggunakan suksinil
kolin dengan dosis 1 ± 2 mg /kgBB.
5)? Pemeliharaan anestesi dan monitoring anestesi yang lainnya sesuai dengan
operasi elektif.

 ~ 
2,6

Fase intra operasi dimulai ketika pasien masuk atau dipindah ke instalasi bedah dan
berakhir saat pasien dipindahkan ke ruang pemulihan. Pada fase ini lingkup aktivitas
keperawatan mencakup pemasangan IV cath, pemberian medikasi intaravena, melakukan
pemantauan kondisi fisiologis menyeluruh sepanjang prosedur pembedahan dan menjaga
keselamatan pasien.

Untuk mengatasi masalah hernia inguinalis ini, bisa didapatkan 2 opsi pembedahan yaitu
herniorraphy dan herniotomy.

? Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan


memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting
artinya dalam mencegah terjadinya residif dibandingkan dengan herniotomi.
Dikenal berbagai metode hernioplasti seperti memperkecil anulus inguinalis
internus dengan jahitan terputus, menutup dan memperkuat fasia transversa, dan
menjahitkan pertemuan m. tranversus internus abdominis dan m. oblikus internus
abdominis yang dikenal dengan nama conjoint tendon ke ligamentum inguinale

17
c c   ›  

poupart menurut metode Bassini, atau menjahitkan fasia tranversa m. transversus


abdominis, m.oblikus internus abdominis ke ligamentum cooper pada metode Mc
Vay. Bila defek cukup besar atau terjadi residif berulang diperlukan pemakaian
bahan sintesis seperti mersilene, prolene mesh atau marleks untuk menutup
defek..Terdapat terknik operasi Herniotomi ± Herniorafi Lichtenstein yang bisa
dilakukan dengan langkah-langkah tersebut:

§?Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi umum, spinal


anestesi atau anestesi lokal
§?Dilakukan insisi oblique 2 cm medial sias sampai tuberkulum pubikum
§? Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE (Muskulus Obligus
Abdominis Eksternus)
§?Aponeurosis MOE dibuka secara tajam
§?Funikulus spermatikus dibebaskan dari jaringan sekitarnya dan dikait pita
dan kantong hernia
§?diidentifikasi
§?Isi hernia dimasukan ke dalam cavum abdomen, kantong hernia secara
tajam dan tumpul sampai
§?anulus internus
§?Kantong hernia diligasi setinggi lemak preperitonium , dilanjutkan dengan
herniotomi
§?Perdarahan dirawat, dilanjutkan dengan hernioplasty dengan s
§? Luka operasi ditutup lapis demi lapis.

? Herniotomi merupakan suatu tindakan pembedahan dengan cara memotong


kantong hernia, menutup defek. Benjolan di daerah inguinal dan dinding depan
abdomen yang masih bisa dimasukan kedalam cavum abdomen. Langkah-langkah
untuk melakukan operasi ini adalah:

18
c c   ›  

§? Penderita dalam posisi supine dan dilakukan anestesi umum. Dapat ditambah
dengan kaudal blok.
§? Dilakukan aseptik dan antiseptik pada lapangan operasi
§? Lapangan operasi ditutup dengan doek steril
§? Dilakukan insisi transversal 1/3 tengah pada skin crease abdomino inguinal
sejajar ligamentum inguinale
§? Insisi diperdalam sampai tampak aponeurosis MOE
§? Aponeurosis MOE dibuka secara tajam
§? Funikulus spermatikus diidentifikasi kemudian mencari kantong hernia di
antromedial
§? Sisi hernia dimasukan ke dalam cavum abdomen
§? Kantong hernia dipotong pada jembatan kantong proximal dan distal.
Kemudian kantong proximal diikat setinggi lemak preperitonium
§? Perdarahan dirawat, dilanjutkan menutup luka operasi lapis demi lapis.

19
c c   ›  

Gambaran Herniotomi

20
c c   ›  

Sebelum pembedahan dijalankan,dokter anestesi haruslah melakukan anestesi spinal pada


pasien. Berikut langkah-langkah dalam melakukan anestesi spinal, antara lain:

1. Setelah dimonitor, tidurkan pasien misalnya dalam posisi dekubitus lateral. Beri
bantal kepala, selain enak untuk pasien juga supaya tulang belakang stabil. Buat pasien
membungkuk maksimal agar prosesus spinosus mudah teraba. Posisi lain adalah duduk.

2. Perpotongan antara garis yang menghubungkan kedua krista iliaka dengan tulang
punggung ialah L4 atau L4-5. Tentukan tempat tusukan misalnya L2-3, L3-4 atau L4-
5.Tusukan pada L1-2 atau diatasnya berisiko trauma terhadap medula spinalis.

3. Sterilkan tempat tusukan dengan betadin atau alkohol.

4. Beri anestetik lokal pada tempat tusukan , misalnya dengan lidokain 1-2 % 2-3 ml.

5. Cara tusukan median atau paramedian. Untuk jarum spinal besar 22 G, 23 G atau 25
G dapat langsung digunakan. Sedangkan untuk kecil 27 G atau 29 G, dianjurkan
menggunakan penuntun jarum (introducer), yaitu jarum suntik biasa semprit 10 cc.
Tusukkan introducer sedalam kira-kira 2 cm agak sedikit kearah sefal, kemudian
masukkan jarum spinal berikut mandrinnya ke lubang jarum tersebut. Jika menggunakan
jarum tajam (Quincke-Babcock) irisan jarum (bevel) harus sejajar dengan serat
duramater, yaitu pada posisi tidur miring bevel mengarah keatas atau kebawah, untuk
menghindari kebocoran likuor yang dapat berakibat timbulnya nyeri kepala pasca spinal.
Setelah resistensi menghilang, mandrin jarum spinal dicabut dan keluar likuor, pasang
semprit berisi obat dan obat dapat dimasukkan pelan-pelan (0,5 ml/detik) diselingi
aspirasi sedikit, hanya untuk meyakinkan posisi jarum tetap baik. Kalau yakin ujung
jarum spinal pada posisi yang benar dan likuor tidak keluar, putar arah jarum 900
biasanya likuor keluar. Untuk analgesia spinal kontinyu dapat dimasukkan kateter.

Pada tindakan anestesi diberikan premedikasi berupa ondansetron 4 mg i.v dan antrain
1000 mgr i.v, pada induksi anastesi disuntikan secara SAB pada vertebra lumbal 3-4 obat
yang digunakan adalah bupivacain 20mg, kemudian untuk menjaga oksigenasi diberikan

21
c c   ›  

O2 3L/m. Ondancentron adalah suatu antagonis 5-HT3, diberikan dengan tujuan


mencegah mual dan muntah pasca operasi agar tidak terjadi aspirasi dan rasa tidak
nyaman. Induksi anastesi pada kasus ini adalah dengan menggunakan anastesi lokal yaitu
bupivacain 20 mg , bupivacain merupakan obat anastesi lokal yang mekanismenya adalah
mencegah terjadinya depolarisasi pada membran sel saraf pada tempat suntikan obat
tersebut, sehingga membran akson tidak dapat bereaksi dengan asetil kolin sehingga
membran tetap semipermeabel dan tidak terjadi perubahan potensial. Hal ini
menyebabkan aliran impuls yang melewati saraf tersebut berhenti sehingga segala
macam rangsang atau sensasi tidak sampai ke sistem saraf pusat. Hal ini menimbulkan
parestesia, sampai analgesia, paresis sampai paralisis dan vasodilatasi pembuluh darah
pada daerah yang terblock. Pemberian O2 3 liter/menit adalah untuk menjaga oksigenasi
pasien. Pada anestesi regional seharusnya pasien tidak perlu lagi diberikan obat-obatan
induksi intra Vena seperti ketamin, propovol, dan tiopental, tetapi pada pasien ini tetap
diberikan ketamin inta vena dikarenakan pasien masi tampak gelisah dan kesakitan. Hal
ini kemungkinan dikarenakan kegagalan dalam tindakan anestesi Sub Araknoid Blok (
SAB).

Selama masa pembedahan,dokter bedah haruslah memastikan tiadanya perdarahan yang


berlaku.Kerjasama dengan dokter anestesi amat diperlukan bagi memonitor keadaan
pasien.Sepanjang proses pembedahan,dokter anestesi haruslah memonitor kondisi
pasien.Tujuan monitoring pasien adalah untuk perkiraan kemungkinan terjadi kegawatan
serta untuk mengevaluasi hasil suatu tindakan.Antara perkara yang harus dimonitor oleh
dokter anestesi adalah:

§? Oksigenasi : Dilakukan dengan menggunakan alat analisa oksigen,pulse oximetry


dan analisa gas darah.Pada pemeriksaan fisik dilihat jenis
pernapasan,retraksi,suara pernapasan tambahan,serta warna kulit.
§? Ventilasi : Menggunakan alat kapnografi atau kapnometri,spektoskopi,dan
respirometer.Pada pemeriksaan fisik dilihat pergerakan dinding dada,pergerakan
reservoir bag dan auskultasi suara napas.

22
c c   ›  

§? Sirkulasi: menggunakan alat NIBP,IABP,EKG,USG,dan pulse oxymetry.Pada


pemeriksaan fisik dilihat palpasi denyut nadi,dan auskultasi jantung.
§? Denyut nadi: dilakukan melalui palpasi arteri temporalis,radialis,femoralis,dan
carotis.Seterusnya auskultasi dengan stetoskop.
§? Suhu tubuh:dengan meraba suhu kulit dan menggunakan alat thermometer,
§? Central Venous pressure(CVP) : dilakukan bagi penanganan hipovolemia dan
syok,jalur pemberian obat dengan osmolalitas tinggi,pasien dengan nutrisi
parenteral,aspirasi emboli udara,memasukkan pacing transkutaneous,serta akses
intravena bagi [asien dengan akses perifer yang kurang baik.
§? Produksi urin: dengan pemasangan kateter urin.Produksi urin normal adalah 0.5-
1cc/KgBB/jam.
§? Perdarahan: melakukan penilaian terhadap warna darah.Jumlah perdarahan diukur
dengan cara
Jumlah perdarahan = calorimeter terbaca X vol.pelarut (ml)
200 X kadar Hb (gr%)

~
&~ 
2-5,6

Fase pasca operasi dimulai dengan masuknya pasien ke ruang pemulihan (recovery room)
dan berakhir dengan evaluasi tindak lanjut pada tatanan klinik atau di rumah. Pada fase
ini fokus pengkajian meliputi efek agen anstesi dan memantau fungsi vital serta
mencegah komplikasi.

  

Dokter bedah haruslah memonitor dan meperbaiki sekiranya terdapat hematoma tau apa-
apa kelainan selepas operasi.Monitoring pasien amat penting untuk dilakukan bagi
mengelak sebarang komplikasi akibat pembedahan.Tindakan yang harus dilakukan oleh
dokter bedah bagi pembedahan hernia inguinalis ini adalah seperti berikut:

§? Pemberian Infus RL
§? Bed rest total pada pasien
§? Pemberian obat Kalnex 3 x 1 amp, Kaltrofen 3 x 1 amp,dan Cefotaxim 2 x 1 amp

23
c c   ›  

§? Memberitahu pada pasien kapan jahitan bisa dibuka semula


§? Menasihati pasien agar tidak melakukan aktivitas berat.
§? Setelah menjalani suatu bentuk operasi, seorang ahli anestesi masih mempunyai
§? tanggung jawab terhadap perawatan pasien pada saat pemulihan yaitu dapat
dilakukan
§? dengan cara monitoring pasien atau dengan kata lain dilakukan observasi. Tujuan
dari
§? observasi ini adalah deteksi sedini mungkin dari penyimpangan-penyimpangan
fisiologis
§? sehingga dapat dilakukan tindakan pengobatan sedini mungkin sehingga
morbiditas dan
§? mortalitas dapat ditekan serendah mungkin.
§? Observasi utama dilakukan dengan mengukur nadi, tekanan darah dan frekuensi
§? pernafasan secara teratur dan perhatikan bila ada keadaan abnormal dan
perdarahan yang
§? berlanjut. Jam pertama setelah anestesi merupakan saat yang paling berbahaya
bagi pasien.
§? Refleks perlindungan jalan nafas masih tertekan, walaupun pasien tampak sudah
bangun, dan
§? efek sisa obat yang diberikan dapat mendepresi pernafasan. Ini dapat
menyebabkan kematian
§? karena hipoksia. Selain itu juga perlu dibuat pencatatan teknik yang digunakan
dan setiap
§? komplikasi yang terjadi. Hal tersebut dapat berguna bagi pasien di masa
mendatang.
§? Untuk mempermudah dalam melakukan observasi maka sistem tubuh dibagi atas
6B
§? yang berurutan menurut prioritasnya, mulai dari yang paling berbahaya sampai
yang kurang
§? membahayakan bila terjadi kelainan-kelainan. Pembagian tersebut adalah :

24
c c   ›  

§? 1. B1 : Breath (Sistem Pernafasan)


§? 2. B2 : Bleed (Sistem Kardiovaskuler)
§? 3. B3 : Brain (Sistem Syaraf)
§? 4. B4 : Bladder (Sistem Urogenital)
§? 5. B5 : Bowel (Sistem Gastrointestinalis)
§? 6. B6 : Bone (Sistem Skelet)
§? Observasi pada keenam sistem tersebut meliputi anamnesa, pemeriksaan fisik
diagnostik,
§? pemeriksaan laboratorium serta pemeriksaan dengan bantuan alat.
§? Beberapa komplikasi dapat terjadi pasca bedah. Komplikasi yang paling umum
terjadi
§? adalah:
§? 1. Failure to awaken
§? 2. Nausea-vomiting, kadang-kadang dipersulit oleh dehidrasi.
§? 3. ³Chest´ atau komplikasi pada paru
§? 4. Trombosis vena tungkai, kadang-kadang dipersulit oleh emboli
§? 5. Retensi karbon dioksida
§? 6. Nyeri Pasca Bedah
§? 7. Trauma mekanis
§? 8. Efek toksik lambat dari obat anasthesi
§? 9. Hipertermi atau hipotermi
§? 10. Agitation
§? 11. Bleeding ± hypovolemia
§? 12. Hypertension
§? 13. Hypervolemia
§? Oleh sebab beberapa komplikasi tersebut maka pasien pasca operasi harus
§? memperhatikan hal-hal berikut :
§? 1. Pernafasan
§? Gangguan sistem pernafasan cepat menyebabkan kematian karena hipoksia,
§? sehingga harus diketahui sedini mungkin dan harus segera diatasi. Penyebab

25
c c   ›  

§? yang paling sering dijumpai sebagai penyulit pernafasan adalah sisa obat
§? anestetik (penderita tidak sadar kembali) dan sisa obat pelemas otot yang
§? belum dimetabolisme dengan sempurna. Disamping itu lidah yang jatuh
§? kebelakang dapat menyebabkan obstruksi hipofaring.
§? 2. Sirkulasi
§? Diagnosis penyulit sirkulasi juga harus dilakukan secara dini. Penyulit yang
§? sering dijumpai adalah hipotensi, syok dan aritmia.
§? 3. Regurgitasi
§? Muntah dan regurgitasi disebabkan oleh hipoksia selama anestesi, anestesi
§? yang terlalu dalam, rangsang anestetik, misalnya pada eter, langsung pada
§? pusat muntah di otak, dan tekanan lambung yang tinggi karena lambung penuh
§? atau karena tekanan dalam rongga perut yang tinggi misalnya karena ileus.
§? 4. Gangguan faal lain
§? Pemanjangan masa pemulihan kesadaran dapat disebabkan oleh gangguan
§? metabolisme yang berpengaruh pada metabolisme otak seperti pada hipotermi,
§? syok, gangguan faal hati, gangguan faal ginjal, dan hiponatremia.
§? 5. Penanggulangan nyeri
§? Nyeri pasca bedah harus segera diatasi. Nyeri ini bersifat sangat individual.
§? 6. Terapi cairan
§? Pengaruh hormonal yang masih menetap beberapa hari pasca bedah dan dapat
§? mempengaruhi keseimbangan air dan elektrolit harus diperhatikan dalam
§? menentukan terapi cairan tersebut. Bila penderita sudah dapat minum
§? secepatnya diberikan peroral. Apabila penderita tidak boleh peroral, maka
§? pemberian secara parenteral diteruskan.

26
c c   ›  

  ~ % ~


&~ 
5

$)*
+*(

POIN SAAT SETELAH


NILAI PENERIMAAN 1 jam 2 jam 3 jam
AREA PENGKAJIAN
Pernafasan :

v Kemampuan untuk bernafas 2


dengan dalam dan batuk 1
0
v Upaya bernafas terbatas
(dyspnea atau membebat)

v Apnea atau obstruksi


Sirkulasi :

v TD menyimpang 20 mmHg dari 2


normal 1
0
v TD menyimpang 20-50 mmHg
dari normal

v TD menyimpang >50 mmHg


dari normal
Tingkat kesadaran :

v Respon secara verbal terhadap 2


pertanyaan/terorientasi terhadap
tempat

27
c c   ›  

v Terbangun ketika dipanggil 1


namanya 0

v Tidak memberikan respon


terhadap perintah
Warna :

v Warna dan penampilan kulit 2


normal

v Warna kulit berubah : pucat, 1


agak kehitaman, keputihan, ikterik 0

v Sianosis jelas
Aktivitas otot :

Bergerak secara spontan atau atas


perintah :

v Kemampuan untuk
menggerakkan semua ekstremitas

2
v Kemampuan untuk
menggerakkan 2 ekstremitas 1
0
v Tidak mampu untuk mengontrol
setiap ekstremitas
Waktu keluar : Tanda tangan perawat : Jumlah point :

§? ƒJika jumlah š 8, penderita dapat dipindahkan ke ruangan.

28
c c   ›  

Ô 

Komplikasi akibat tindakan bedah pada hernia inguinalis adalah seperti berikut:

§? Hernia inarkarserata : Bila isi kantong tidak dapat direposisi kembali ke dalam
rongga perut, hernia disebut hernia ireponibel. Ini biasanya disebabkan oleh
perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia. Tidak ada keluhan rasa
nyeri ataupun tanda sumbatan usus. Hernia disebut hernia inkarserata atau hernia
strangulata bila isinya terjepit oleh cincin hernia sehingga isi kantong
terperangkap dan tidak dapat kembali ke dalam rongga perut. Akibatnya, terjadi
gangguan pasase atau vaskularisasi. Secara klinis, hernia inkarserata lebih
dimaksudkan untuk hernia ireponibel dengan gangguan pasase, sedangkan
gangguan vaskularisasi disebut sebagai hernia strangulata. Pada keadaan
sebenarnya, gangguan vaskularisasi telah terjadi pada saat jepitan dimulai, dengan
berbagai tingkat gangguan mulai dari bendungan sampai nekrosis.
§? Komplikasi herniotomi pula dapat lesi funiculus spermaticus,lesi usus, vesica
urinaria,dan sebagainya, serta putusnya arteri femoralis.
§? Komplikasi pasca operasi pula dapat hematoma,infeksi,atrofi testes,hydrocele
serta hernia rekuren.

Komplikasi yang dapat terjadi pasca anestesi adalah :

I.Kardiovaskular

1.? hipotensi
2.? hipertensi
3.? aritmia
4.? cardiac arrest
5.? emboli udara
6.? gagal jantung

29
c c   ›  
II. Respirasi

1.? obstruksi respirasi (spasme otot laring, otot rahang, otot bronkus, karena lidah
jatuh)
2.? hipoventilasi
3.? apneu
4.? batuk
5.? takipneu
6.? retensi CO2
7.? pneumothoraks
III. Gastrointestinal

1.? nausea
2.? vomiting
3.? hiccups
4.? distensi lambung
IV. Liver

1.? hepatitis post anestesi


V. Urologi

1.? sulit kencing


2.? Produksi urin menurun
VI. Neurologi

1.? koma
2.? konvulsi
3.? trauma saraf perifer
VII. Oftalmologi

1.? abrasi kornea


2.? kebutaan
VIII. lain-lain

30
c c   ›  

1.? menggigil
2.? sadar dalam anestesi
3.? malignant hiperpireksia
4.? komplikasi intubasi
5.? komplikasi obat-obatan anestesi
6.? komplikasi transfusi darah
7.? komplikasi teknik regional/ spinal


31
c c   ›  

 ~



1)? Mansjoer, Arif M. Anestesi umum dan anestesi spinal. Dalam: Kapita Selekta
Kedokteran. Edisi ke-3. Jilid II. Jakarta : Media Aesculapius FKUI. 2005. Hal 253-264.
2)? Eugene C. Terrence H. Andre R. Approach to hernias. In: Case Files ® : Surgery. 3rd
Edition. USA: The McGraw-Hill Companies. 2009.
3)? Myshne DA. Surgical disease of the abdominal wall and the abdominal organs. In :
Textbook of Surgery. Moscow : Mir Publishers. 2000. Page 342-349.
4)? Polk HC. Principles of preoperative preparation of the surgical patient. In: Textbook of
Surgery Pocket Companion. USA: W.B.Saunders Company. 2002. Page 39-47.
5)? Camporesi EM. Pawlinga M. Anesthesia. In: Textbook of Surgery Pocket Companion.
USA: W.B.Saunders Company. 2002. Page 69-79.
6)? Kuwajerwala NK. Perioperative Medication Management. Diunduh dari
http://emedicine.medscape.com tanggal 24 November 2010 jam 19.30.

32