Anda di halaman 1dari 16

Penanganan Bedah Kholangitis ∗

Dr. H. Warko Karnadihardja, SpBD-T


Kiki Lukman, dr, MSc, SpB

SubBagian Bedah Digestif , Bag./SMF Bedah


Fakultas Kedokteran UNPAD/RSUP Dr. Hasan Sadikin
Bandung

Disampaikan pada Siang Klinik : Update on Cholangitis, PP IKABDI, di Bandung, 30 November
1999
I. Pendahuluan

Kholangitis Akuta adalah inflamasi pada sistem bilier akibat adanya infeksi
dan hambatan aliran empedu.(,) Secara epidemiologis, penyakit ini
menunjukkan insidensi yang berbeda-beda di seluruh dunia. Di Amerika
Serikat Kholangitis relatif jarang, dan kejadiannya sering berhubungan
dengan penyebab obstruksi dan baktibilia yaitu pada prosedur ERCP (1-3%)
yang sering terjadi akibat Injeksi zat kontras secara retrograd. Sedangkan di
negara-negara lainnya, Oriental cholangio-hepatitis sangat endemik di Asia
Tenggara, Cina, dan Taiwan. Dalam bentuk ini sering timbul " recurrent
pyogenic cholangitis" dengan batu intra & extrahepatal pada 70-80% pasien
dan cholelithiasis pada 50-70% pasien. Tidak terdapat perbedaan jenis
kelamin di dalam insidensi penyakit ini. Mayoritas pasien berusia antara
dekade ke-empat dan lima, serta pada usia yang lebih tua akan lebih banyak
disertai penyakit penyerta lainnya dan tingkat mortalitasnya pun lebih tinggi.(
)

Secara ras terdapat perbedaan insidensi Kholangitis. Namun hal ini ternyata
lebih disebabkan oleh pola makanan yang berbeda. Pada bangsa-bangsa di
Eropah Utara, Hispanik, Amerika, dan Pima Indian yang mempunyai
kebiasaan untuk mengkonsumsi diit tinggi lemak, maka Kholangitis terjadi
berhubungan dengan cholelithiasis yang disebabkan oleh batu cholesterol.
Sebaliknya pada bangsa-bangsa yang banyak mengkonsumsi makanan tinggi
serat seperti di Asia, maka penyebab Kholangitis tersering adalah batu primer
pada ductus choledochus yang disebabkan oleh infeksi, stasis empedu,
striktur dan parasit ("recurrent pyogenic cholangitis"). Sedangkan di Afrika :
terdapat hal yang unik yaitu berkaitan dengan pasien yang menderita "sickle
cell anemia".(,)

Mortalitas penyakit ini dahulu sangat tinggi yaitu 100 %, terutama jika disertai
oleh penyakit penyerta. Sekarang angka mortalitasnya jauh menurun yaitu
berkisar antara 7 - 40 %. Jika dilakukan tindakan operasi emergensi maka
kematiannya akan meningkat yaitu 17 - 40 %. Namun demikian, apabila
dilakukan terapi bedah definitifnya secara elektif , tingkat mortalitasnya akan
menurun sampai dengan 3 % saja.(,)

Pada makalah ini akan dibahas secara singkat beberapa aspek panyakit ini
dan secara lebih luas akan dibicarakan pula terapi dan pengelolaan
bedahnya.

II. Etiologi

Kholangitis dapat disebabkan oleh berbagai keadaan patologis yang


semuanya akan berakhir dengan stasis aliran cairan empedu dan akhirnya
terjadi infeksi oleh bakteri akibat adanya multiplikasi yang meningkat pada
sistem bilier. Berbagai jenis etiologi dapat dilihat pada tabel berikut ini :

2
Tabel 1. : Etiologi Kholangitis

Choledocholithiasis
Striktur sistem bilier
Neoplasma pada sistem bilier
Komplikasi iatrogenik akibat manipulasi "CBD" (Common Bile Duct)
Parasit : cacing Ascaris, Clonorchis sinensis
Pankreatitis kronis
Pseudokista atau tumor pankreas
Stenosis ampulla
Kista Choledochus kongenital atau penyakit Caroli
Sindroma Mirizzi atau Varian Sindroma Mirizzi
Diverticulum Duodenum

Batu saluran empedu adalah penyebab terbanyak (hampir 90%), yang


kemudian disusul oleh striktur sistem bilier dan tumor pada sistem bilier. Di
negara-negara Asia Tenggara dan Cina cacing tidak jarang ditemukan
sebagai penyebab, walaupun jenis cacing yang ditemukan berbeda-beda.
(,,,,,)

III. Patofisiologi

Dalam keadaan normal sistem bilier steril dan aliran cairan empedu tidak
mengalami hambatan sehingga tidak terdapat aliran balik ke sistem bilier.
Kholangitis terjadi akibat adanya stasis atau obstruksi di sistem bilier yang
disertai oleh bakteria yang mengalami multiplikasi. Obstruksi terutama
disebabkan oleh batu "CBD" , striktur, stenosis, atau tumor , serta manipulasi
endoskopik "CBD". Dengan demikian pasase empedu menjadi lambat
sehingga bakteri dapat berkembang biak setelah mengalami migrasi ke
sistem bilier melalui vena porta, sistem limfatik porta ataupun langsung dari
duodenum. Oleh karena itu akan terjadi infeksi secara asenderen menuju
duktus hepatikus, yang pada akhirnya akan menyebabkan tekanan intrabilier
yang tinggi dan melampaui batas 250 mmH20. Oleh karena itu akan terdapat
aliran balik empedu yang berakibat terjadinya infeksi pada kanalikuli biliaris,
vena hepatika dan limfatik perihepatik, sehingga pada gilirannya akan terjadi
bakteriemia yang bisa berlanjut menjadi sepsis (25-40%). Apa bila pada
keadaan tersebut disertai dengan pembentukan pus maka terjadilah
Kholangitis supurativa.(,,)

Terdapat berbagai bentuk patologis dan klinis kholangitis yaitu :(,)

1. Kholangitis dengan cholecystitis : Pada keadaan ini tidak ditemukan


obstruksi pada sistem bilier, maupun pelebaran dari duktus intra maupun
ekstra hepatal. Keadaan ini sering disebabkan oleh batu "CBD" yang
kecil, kompresi oleh vesica felea / kelenjar getah bening / inflamasi

3
pankreas, edema/spasme sphincter Oddi, edema mukosa "CBD", atau
hepatitis. (lihat gambar 1.)

Gambar 1. : Kholangitis disertai cholecystitis tanpa obstruksi

2. "Acute Non Suppurative Cholangitis" : Terdapat baktibilia tanpa pus pada


sistem bilier yang biasanya disebabkan oleh obstruksi parsial. (Gambar2.)

Gambar2. : Kholangitis akut non supuratif

4
3. "Äcute suppurative cholangitis" : "CBD" berisi pus dan terdapat bakteria,
namun tidak terdapat obstruksi total sehingga pasien tidak dalam keadaan
sepsis. (Lihat Gambar 3.)

Gambar 3.: Kholangitis disertai dengan pus dan obstruksi parsial

4. "Obstructive Acute Suppurative Cholangitis" : Di sini terjadi obstruksi total


sistem bilier sehingga melampaui tekanan normal pada sistem bilier yaitu
melebihi 250 mm H20 sehingga terjadi bakterimia akibat reflluk cairan
empedu yang disertai dengan influs bakteri ke dalam sistem limfatik dan
vena hepatika.( Lihat Gambar 4.)

Gambar 4. : Kholangitis akut supurativa dengan obstruksi total

5
Apabila bakteriemia berlanjut maka akan timbul berbagai komplikasi yaitu
sepsis berlarut, syok septik, gagal organ ganda yang biasanya didahului oleh
gagal ginjal yang disebabkan oleh sindroma hepatorenal, abses hati piogenik
(sering multipel) dan bahkan peritonitis. Jika sudah terdapat komplikasi, maka
prognosisnya menjadi lebih buruk. Beberapa kondisi yang memperburuk
prognosis adalah sebagai berikut (tabel 2.).

Tabel 2. : Faktor yang meningkatkan mortalitas

Umur
Febris
Lekositosis
Syok Septik
Kultur darah (+)
Gangguan sistem phagositosis
Immunosuppresi
Adanya Neoplasma hepar
Obstruksi intrahepatal multipel
Penyakit hepar kronis
Abses hepar

IV. Bakteriologi

Adanya infeksi bakteri merupakan hal yang penting di dalam patogenesis


Kholangitis. Sesuai dengan rute infeksi yang telah diuraikan sebelumnya,
maka jenis bakteri yang dapat ditemukan pada kultur cairan empedu maupun
darah adalah yang terbanyak berturut-turut yaitu bakteri gram negatif,
anaerob dan gram positif yang terutama berasal dari usus halus. Tabel 2.
Memperlihatkan berbagai jenis bakteri yang dapat ditemukan pada kultur
empedu maupun darah.()

Tabel 3. :Bakteriologi Kholangitis Akut

EMPEDU

Cholecystitis Kholangitis Keduanya Darah

Escherichia coli 31% 26% 44% 26 %


Enterococcus 18% 11% 13% 9%
Klebsiella spp 15% 12% 11% 14%
Pseudomonas spp 6% 5% 5% 9%
Enterobacter spp 2% 5% 4% 1%
Staphylococcus 0.3% 3% 3% 9%
Bacteriodes spp 3% 4% 4% 2%
Clostridium spp 2% 4% 3% 0.3%

Toloza EM & Wilson SF. In: Fry DE (ed). Surgical Infections 1995

6
Terdapat berbagai faktor yang dapat dijadikan prediktor terjadinya baktibilia
sebagaimana tercantum pada tabel3. ()

Tabel 4. : Faktor-faktor prediktor terjadinya baktibilia.

• Umur > 60 tahun


• Febris > 37.30 C
• Bilirubin Total > 8.6 µ mol/L
• Lekositosis > 14.000/mm3
• Episode cholecystitis akuta atau Kholangitis yang baru lalu
• Kanulasi bilier atau prosedur by pass
• Diabetes mellitus
• Hyperamylasemia
• Obesitas

Toloza EM & Wilson SF. In: Fry DE (ed). Surgical Infections 1995

V. Diagnosis:

Diagnosis kholangitis akuta dapat ditegakkan secara klinis yaitu dengan


ditemukannya "Charcot’s Triad " yang terdiri dari nyeri di kuadran kanan atas,
ikterus dan febris yang dengan/tanpa menggigil. Namun demikian, kurang
dari 50 % kasus ditemukan ketiganya secara bersamaan. Adapun frekuensi
gejala-gejala dan tanda-tanda yang dapat ditemukan adalah : ()

Febris > 38 C : 87 - 90 %
Nyeri abdomen : 40 %
Ikterus : 65 %

Tidak ditemukannya ketiga tanda tersebut secara bersamaan terutama


disebabkan oleh obstruksi saluran empedu yang tidak komplit. Apabila
keadaan penyakit menjadi lebih berat yaitu disertai oleh sepsis atau syok
maka akan ditemukan "Reynold’s Pentad" yang ditandai oleh Charcot’s triad
ditambah dengan "Mental confusion / Lethargy" dan syok. Kedaan ini terjadi
pada 10 - 23 % pasien. Perubahan tersebut disebabkan oleh obstruksi total
saluran empedu sehingga tekanan yang meningkat menyebabkan refluks
aliran empedu sehingga bakteri dapat mencapai sistem pebuluh darah
sistemik dan terjadi sepsis. Oleh karena itu pada keadaan ini perlu segera
dilakukan drainase untuk mengadakan dekompresi dan pengendalian
terhadap sumber infeksi.

Pemeriksaan alat bantu terutama berguna untuk mencari kemungkinan


etiologi Kholangitis yang sangat menentukan jenis terapi yang harus
dilakukan sebagai terapi pembedahan definitif maupun untuk tujuan
dekompresi sementara. Pemeriksaan yang dilakukan adalah : (,,,,)

7
• USG hepatobilier dan pankreas :
• Dapat diemukan "CBD" yang berdilatasi.
• Kemungkinan disertai dengan batu "CBD".
• CT.Scan lebih sensitif dan spesifik dari pada USG dan memberikan
gambaran :
• Batu "CBD".
• Tumor sistem bilier atau pankreas
• Batu pada sistem bilier intrahepatal
• Adanya atrofi pada hepar
• Abscess pada hepar (biasanya multipel bila penyebab batu)
• MRI Cholangiografi : Pemeriksaan ini sangat sensitif dan spesifik, serta
akurat, yaitu masing-masing 91.6 %,: 100 %, dan 96.8 %. Kelebihan alat
ini adalah non invasif, dapat dilakukan hampir semua usia dan dapat
membedakan jenis batu cholesterol dari jenis lainnya secara jelas.

• Cholangiography : Menimbulkan morbiditas 1-7 % dan mortalitas 0,25%,


oleh karena itu sebaiknya dihindari, kecuali disertai oleh tindakan
dekompresi yang dilakukan bersama-sama. Dapat dilakukan secara
ERCP (Endoscopic Retrograde Choalngio Pancreatography) ataupun PTC
(Percutanues Transhepatic Cholangiography).

• Cholescintigraphy dengan HIDA :


- Menunjukkan "Liver uptake"
- Tidak terdapat visualisasi kandung empedu, CBD, maupun
usus halus oleh karena adanya obstruksi total.

• Laboratorium, menunjukkan perubahan-perubahan sebagai berikut :


• Leukositosis > 10.000 / mm3 : 33-80%
• Serum bilirubin 2-10 mg / dl : 68-76 %
• Alkali phosphatase 2-3x normal pada 90%
• C-reactive protein : Biasanya ditemukan peningkatan

VI. Pengelolaan :

Mengingat mortalitas yang tinggi jika terapi bedah dilakukan pada saat
emergensi, maka langkah awal pengobatan Kholangitis akut adalah sebagai
berikut : (,,,,)

• Perbaikan keadaan umum :


• Pasien dipuasakan
• Dekompressi dengan NGT ("Naso Gastric Tube")
• Pemasangan infus dan dilakukan rehidrasi
• Dilakukan koreksi kelainan elektrolit
• Pemberian antibiotika parenteral

8
Dengan melakukan tindakan tersebut, 80-85 % pasien akan mengalami
perbaikan, sehingga dalam periode berikutnya (dalam 48 - 72 jam) dapat
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut untuk memastikan diagnosis penyebabnya
dan menentukan jenis operasi definitifnya.

Meskipun demikian, apabila pasien pertama kali datang dengan shock dan
hipoperfusi jaringan yang berat maka diperlukan :

• "Invasive monitoring"
• Analgesik non narkotik , namun jika telah ada konfirmasi diagnostik,
Meperidine atau Fentanyl dapat diberikan.

Pada 15 % kasus terapi medikamentosa tidak berhasil memperbaiki keadaan


umum penderita, sehingga tindakan dekompresi emergensi diperlukan dan
dapat dilakukan dengan cara :

• Pembedahan terbuka
• Drainase secara endoskopik
• Drainase perkutan sistem bilier

Setelah terapi medikamentosa dan suportif lainnya berhasil memperbaiki


keadaan umum, maka tindakan bedah untuk dekompresi dapat dilakukan
secara elektif dan pada umumnya yang dilakukan adalah :

Cholecystectomy + Eksplorasi “CBD” +/- Drainase T-tube , +/- choledocho-


enterostomy

Mortalitas pada berbagai tindakan baik bedah maupun non bedah adalah
sebagai berikut :

• Terapi konservatif tanpa drainase menimbulkan angka mortalitas antara


40-100 %.

• Tindakan dekompresi secara bedah secara keseluruhan akan


menunjukkan angka mortalitas antara 2 – 13 % dan morbiditasnya
adalah 12 – 21 %.

• Drainase secara endoskopik akan disertai oleh tingkat mortalitas antara


1 – 13 %, dan morbiditas 4 – 24 %.

• Terapi invasif minimal dengan teknik “Percutaneus Transhepatic


Cholangiography Drainage” (PTCD) menunjukkan mortalitas yang
rendah yaitu 0.05 – 7.00 %, namun morbiditasnya sangat bervariasi
yaitu 4 – 80 %.

• Jika penyebabnya adalah neoplasma maligna primer maka :

9
• Angka mortalitas tindakan pembedahan adalah sampai dengan
40 %, namun jika sudah terdapat metastasis yang ekstensif maka
akan meningkat menjadi 59 %.

• Drainase endoskopik akan memberikan tingkat mortalitas


sampai dengan 46 %.

Terapi antibiotika parenteral adalah merupakan hal yang penting pula,


sehingga pemilihan jenis antibiotika yang tepat secara empirik adalah sebagai
berikut : ()

Tabel 5. Jenis antibiotika parenteral pilihan secara empirik .

 Cholecystitis Akuta :
- Aminoglikosida - penicillin
- Penicillin spektrum luas
- Cephalosporin generasi ketiga

Kholangitis Akuta :
- Penicillin spektrum luas
- Aminoglikosida – penicillin
- Cephalosporin generasi ke-tiga
- Imipenem-cilastatin
- Cephalosporin generasi ke-dua
 Prophylaxis :
- Cephalosporin generasi ke-dua
- Penicillin spektrum luas

Hadirnya cephalosporin generasi ke-tiga adalah suatu langkah maju di dalam


terapi infeksi bakteri, namun demikian penggunaannya harus tepat. Jenis ini
mempunyai spektrum antibakteri yang kuat terhadap Eschericia coli,
Klebsiela, enterococci dan bakteri anaerob seperti Bacteroides yang
merupakan bakteri yang paling sering ditemukan di dalam cairan empedu dan
menyebabkan peningkatan pembentukan batu pada sistem saluran empedu.
Yang dimasukkan ke dalam kelompok ini adalah Cefotaxime, Ceftriaxone,
dan Ceftizoxine karena memiliki indikasi klinis dan spektrum antibiotika yang
sama. ()

Dari ketiga cephalosporin tersebut di atas, tampaknya Ceftriaxone merupakan


pilihan terbaik mengingat beberapa keuntungan sebagai berikut : (14)
1. Penetrasi jaringan 24 jam dan konsentrasi bilier cukup tinggi.
2. Proteksi 24 jam dengan dosis 1 gram sekali pemberian /hari.
3. “ Dual Excretion” yaitu pada renal dan hepar, menambah keamanan.
4. Aktifitas bakterisidal cukup luas.
5. Keuntungan farmakoekonomik dari segi biaya keseluruhan dan beban
kerja staf rumah sakit.
6. Efek samping yang rendah.
7. Dosis 1 kali sehari terbukti efektif secara klinis.

10
Pada kasus yang disertai oleh peningkatan bilirubin yang melebihi 5.0 mg/dl ,
penggunaan Aminoglikosida harus dihindari karena resiko nephrotoksik yang
semakin meningkat. Hal ini disebabkan oleh sensitasi ginjal oleh karena
perfusi ginjal yang menurun, peningkatan bilirubin dan garam empedu
lainnya, dan adanya endotoksemia bakteri gram negatif.

Baktibilia dapat tetap bertahan walaupun obstruksi telah berhasil di atasi.


Keadaan ini dapat disebabkan oleh bakteri jenis anaerob, bakteri yang
resisten terhadap antibiotika, bakteri gram negatif, dan jamur.

Sebagaimana telah diuraikan sebelumnya, penyebab terbanyak adalah


choledocholitihiasis, dan oleh karena itu pengelolaannya akan dibahas lebih
mendalam sebagaimana tercantum pada gambar 5. di bawah ini.

No jaundice

Suspicion of CBD stones

Routine per-op selective per-op cholangiogram pre-op ERCP


cholangiogram

CBD stones No stones CBD stones

open laparosc laparosc laparosc endoscopic sphinct


expl chole expl BCD cholecystec and duct clearance

failure failure success failure

post-op open laparosc


ERCP expl CBD expl CBD
failure
Algorithm showing available strategies for CBD stone.
Hepatobil Panc Surg 1999
Gambar 5. : Algoritme sebagai strategi pada penanganan batu “CBD”.

Dengan demikian, sesuai dengan skema tersebut di atas maka pilihan di


dalam pengelolaanya terdapat dua jenis tindakan yaitu “ One Step Approach”
dan “Two Step Approach” (lihat gambar 6. Dan 7.) Tindakan mana yang
dipilih, haruslah berdasarkan pertimbangan ketersediaan fasilitas yang ada,
ketrampilan ahli bedah yang menanganinya dan tentunya biaya yang harus
dikeluarkan untuk pengelolaannya. Terdapat keuntungan maupun kerugian
dua teknik tersebut . (Lihat tabel 6. )

11
Tabel 6. : Perbandingan keuntungan dan kerugian dengan dua teknik.
One-step approach Two-step approach
LC+LTCDCBDE LC + pre/post-op ERS

Advantages Advantages
- Lower costs - Shorter operating time
- Shorter hospital stay - Less technically demanding
- Potentially decreased morbidity - Requires less equipment
Disadvantages Disadvantages
- More technically demanding - Longer hospital stay
- Requires expensive equipment - Increased total costs
- Longer operative time - Potentially increased morbidity
- Increased operating room cost - Two separate procedure

Rosenthal RJ et al. World J Surg 1998; 22: 1125-1132

Langkah-langkah pengelolaan untuk setiap jenis tahap secara terinci dapat


dilihat pada gambar 6. dan 7.

One step approach to suspected


choledocholithiasis
Patient with suspected choledocholithiasis

Intraoperative cholangiography

No CBD stone CBD stone

Laparoscopic Stone < 0.9 mm Stone > 0.9 mm


cholecystectomy

LC + Lap transcystic Laparoscopic Open CBD


CBD exploration choledochotomy exploration

Succesful Retained stones

Rosenthal RJ et al. World J Surg 1998; 22: 1125-1132

Gambar 6. : Teknik Pengelolaan batu CBD satu tahap

Pada teknik pengelolaan satu tahap, setelah mengalami perbaikan keadaan


umum pasien dilakukan operasi cholecystectomy per laparoskopi dan
kholangiografi intraoperatif. Jika tidak ditemukan batu CBD atau hambatan
dalam aliran zat kontras ke dalam duodenum maka cholecystectomy saja
telah cukup. Namun jika ditemukan batu CBD maka tindakan selanjutnya
bergantung pada ukuran batu yang ditemukan. Jika batu ditemukan
berukuran kecil yaitu < 0,9 mm maka dapat dilakukan eksplorasi saluran
empedu trancystic dengan laparoskopi jika sarana dan keahlian tersedia.
Apabila batu berukuran > 0,9 mm maka dilakukan choledochotomy
perlaparoskopi atau eksplorasi saluran empedu secara terbuka. Keuntungan
cara ini adalah lama rawat yang pendek, biaya yang rendah, dan morbiditas

12
yang lebih rendah, namun memerlukan ketrampilan laparoskopi yang tinggi
dan peralatan yang lengkap dan mahal, serta waktu operasi yang lebih lama.

Two-step approach to patient with


suspected choledocholithiasis

Patient with suspected choledocholithiasis

Nonresolving pancreatitis, Jaundice, Cholangitis, Poor operative risk

Yes No
ERCP / ERS Laparoscopic intraoperative
Stone Extraction cholangiography

Retained stones Laparoscopic cholecystectomy

Postoperative Yes
Stones cleared Retained stones
ERCP / ERS /
stone extraction No
Laparoscopic Open CBDE / percutan Done
cholecystectomy stone extraction
Rosenthal RJ et al. World J Surg 1998; 22: 1125-1132

Gambar 7. : Teknik Pengelolaan dua tahap

Pasien-pasien cholangitis yang disebabkan oleh choledocholithiasis tidak


jarang memiliki resiko tinggi operasi sehingga sering kali teknik dua tahap
lebih tepat dilakukan karena tindakan awal bisa berupa terapi bedah invasif
yang minimal dan tidak memerlukan waktu operasi yang lama. Jika setelah
tindakan invasif menimal seperti ERCP/ERS batu penyebab sumbatannya
dapat dihilangkan maka tindakan cholecystectomy dapat dilakukan setelah
keadaan umum pasien menjadi lebih baik. Terlebih lagi, jika setelah ekstraksi
batu melalui teknik ERCP masih terdapat batu, maka selanjutnya dilakukan
eksplorasi saluran empedu secara terbuka untuk sekaligus dilakukan
cholecystectomy dan pengangkatan batu empedu yang tertinggal. Pilihan
tindakan yang lain adalah dilakukan terlebih dahulu cholecystectomy per
laparoskopi jika tidak terdapat resiko tinggi operasi, baru kemudian dilakukan
ERCP untuk mengambil batu saluran empedu yang tertinggal. Keuntungan
pendekatan ini adalah waktu operasi yang relatif lebih singkat, tidak
membutuhkan peralatan dan keahlian yang terlalu tinggi, namun terdapat
kerugian yaitu memerlukan waktu rawat yang lebih lama dan morbiditas yang
lebih tinggi.

Pilihan pendekatan mana yang dipilih tentunya bergantung kepada terutama


sarana dan keahlian yang tersedia, serta perawatan yang intensif yang
melibatkan berbagai disiplin ilmu yang terkait seperti ilmu bedah, penyakit
dalam, radiologi, dan anestesiologi.

13
VII. Kasus Kholangitis di Bandung :

Untuk memberi gambaran sejauh mana pengalaman dalam menghadapi


kasus kholangitis, penulis menyampaikan kasus-kasus yang ditemui di kota
Bandung dalam periode tahun 1983 sampai dengan 1998. Kasus-kasus
tersebut adalah yang dilakukan pengelolaannya oleh penulis di rumah sakit-
rumah sakit besar yaitu RSUP Dr. Hasan Sadikin, RS St. Borromeus, RS
Advent, RS Immanuel, dan RS Kebonjati. Dari sebanyak 1574 kasus operasi
pada saluran empedu ditemukan sebagai berikut :

Tabel 7. : Ringkasan kasus-kasus kholangitis di Bandung :

Jumlah kasus operasi saluran empedu 1574


Jumlah kasus cholangitis 308 (19.56%)
Jumlah penderita :
Laki-laki 162 orang
Perempuan 146 orang
Rata-rata umur (tahun ): 50.09 + 15.8
Morbiditas :komplikasi pembedahan 5 kasus (1.62%)
Mortalitas 3 kasus (0.97%)

Tabel 8.: Jenis kausa kholangitis yang ditemukan pada 308 kasus:

Etiologi Jumlah Persentase


kasus
Cholecystitis + Cholelithiasis 103 33.44%
Choledocholitihiasis +Cholecystitis+ Cholelithiasis 171 55.51%
Hepatolihtiasis 9 2.92 %
Sclerosing cholangitis 3 0.97 %
Cacing 3 0.97 %
Striktur 4 1.29 %
Kista Choledochus 4 1.29 %
Tumor pankreas 2 0.64 %
Ca Empedu 5 1.62 %
Post ERCP 3 0.97 %
Batu pankreas 1 0.32 %
Total 308

Penanganan yang dilakukan pada kasus-kasus tersebut adalah sesuai


dengan protokol yang telah diuraikan pada makalah ini yaitu tidak
dilakukannya tindakan bedah emergensi, namun terlebih dahulu diberikan
terapi konservatif untuk memperbaiki keadaan umum dan kemudian dilakukan
pemeriksaan lebih lanjut untuk menentukan diagnosis kausanya. Setelah
persiapan operasi yang cukup yaitu keadaan pasien yang membaik dan
diagnosis yang benar telah ditegakkan, maka dilakukan pembedahan definitif
secara elektif. Dengan pola pengelolaan seperti tersebut di atas, maka tingkat
mortalitasnya sangat rendah yaitu 0.97 %.

14
VIII. Kesimpulan :
1. Kholangitis akuta terutama yang datang dengan sepsis dan syok harus
mendapat penanganan segera karena merupakan suatu kegawatan
hepatobilier.

2. Tindakan operasi segera diperlukan untuk menanggulangi kausanya,


tetapi harus ditunda sampai dengan hemodinamik menjadi stabil untuk
menekan angka mortalitas, selain itu selama perioperatif harus sudah
diketahui penyebab kholangitisnya.

3. Perkembangan baru ditemukan dalam sarana untuk mempercepat


diagnosis, tindakan darurat untuk drainase pus atau mengurangi obstruksi
sementara, serta intervensi endoskopik.

4. Jenis terapi bedah yang dipilih disesuaikan dengan fasilitas yang tersedia
dan kemampuan ahli bedahnya, tetapi hal yang terpenting adalah sejak
pasien masuk dirawat harus dilakukan perawatan yang intensif
multidisipliner yaitu kerjasama antara spesialis bedah, penyakit dalam,
anestesi, dan radiologi.

Daftar Pustaka:

1. Benjamin I.S., Benign and Malignant Lesions of the Biliary Tract, in


Garden O.J. (Ed), Hepatobiliary and Pancreatic Surgery, W.B. Saunders
Company Ltd.1999 : 201 - 219.

2. Csendes A., Burdiles P., Diaz J.C., Present Role of Classic Open
Choledochostomy in the Surgical Management of Patients with Common
Bile Duct Stones, World Journal of Surgery 1998; 22 : 1167 - 1170.

3. Karnadihardja W., Kholangitis Akut Sebagai Komplikasi Obstruksi Saluran


Empedu, PIT IKABI IX , Semarang, 1994.

4. Liu C.L., Fan S.T., Wong J., Primary Biliary Stones : Diagnosis and
Management, World Journal of Surgery 1998; 22 : 1162 - 1166.

5. Lipsett P.A., Pitt H.A., Acute Cholangitis, in The Surgical Clinics of North
America, December 1990 : 1297 - 1312.

6. Moston R.W., Menzies D., Gallstones in Garden O.J. (Ed), Hepatobiliary


and Pancreatic Surgery, W.B. Saunders Company Ltd.1999 : 175- 197.

7. Microbiology and Pharmacokinetics of Parenteral Cephalosporins, Roche


Products 1985 – 621 – 93472 (Sydney).

8. Navarrete C.G., Castillo C.T., Castillo P.Y., Choledocholithiasis :


Percutaneus Treatment, World Journal of Surgery 1998; 22 : 1151 - 1154.

15
9. Pitt H.A., Longmire W.P., Suppurative Cholangitis, in Hardy J.D. (Ed),
Critical Surgical Illness, Second Edition, W.B. Saunders Company, 1980 :
380 - 408.

10. Raraty M.G.T., Finch M., Neoptolemos J.P., Acute Cholangitis and
Pancreatitis Secondary to Common bile Duct Stones : Management
Update, World J Surg 1998; 22: 1151 - 1161.

11. Rosenthal R.J., Rossi R.L., Martin R.F., Options and Strategies for
Management of Choledocholithiasis, World J Surg 1998; 22: 1125-1132.

12. Sally Santen, Cholangitis in Emergency Medicine, 11/09/1999 at


www.emedicine.com.

13. Seitz U, Bapaye A, Bochnaker S., et al., Advances in Therapeutic


Endoscopic Treatment of Common Bile Duct Stones, World J Surg 1998;
22 : 1133.

14. Toloza EM & Wilson SF. Cholecystitis and Cholangitis, In: Fry DE (ed).
Surgical Infections, 1995 : 251 - 260.

15. Thistle J.L., Pathophysiology of Bile Duct Stones, World Journal of


Surgery 1998; 22 : 1114 - 1118.

-------------------------

16