KEMENTERIAN KERJA RAYA MALAYSIA PUSAT KHIDMAT KONTRAKTOR ARAS 5 NO.

18, PERSIARAN PERDANA, PRESINT 2 PUSAT PENTADBIRAN KERAJAAN PERSEKUTUAN 62652 PUTRAJAYA, MALAYSIA Tel: 03-88805000 / Faks:03-88805412 / http://pkk.kkr.gov.my 88805472 /wwwwwwwwww.mecd.gov.my

BORANG PEMBAHARUAN KONTRAKTOR KERJA AWAM DAN ELEKTRIK
Perihal Permohonan (Tandakan X) a)Awam b) Elektrik Tarikh Luput Pendaftaran PKK: ............................. c) Taraf Bumiputera Tarikh Luput Taraf : ........................

002/08 d) Kelas PKK (nyatakan):

BAHAWA Saya ……………………………………………..……..................... No. K.P. ...............……………………… dengan sesungguhnya dan sebenarnya mengaku bahawa saya adalah Pemilik Tunggal/ Rakan Kongsi/ Ahli Lembaga Pengarah/ Pemegang Saham (Sendirian Berhad dan Berhad)/ Koperasi/ Konsortium berikut :Syarikat No. I.D. PKK Alamat (Berdaftar) Alamat (Surat: : : : ………………….…………………………………………………….................................. ………………….…………………………………………………….................................. ………………….…………………………………………………………........................... .................................................................................................................................... ………………….…………………………………………………………….......................

menyurat/Operasi) ………………….……………………………………………………………....................... No. Telefon : .................................... Faks : .................................. Emel : .................................. Saya juga mengesahkan bahawa kesemua perkara tersebut di bawah. Sila tandakan (Ada) sekiranya ada perubahan maklumat dan (Tiada) jika tiada perubahan maklumat dari tarikh kelulusan Pendaftaran PKK terdahulu :-

Bil i. ii. iii. iv. v. vi. vii. viii. ix. x. xi. xii.

Maklumat Pendaftaran pada Syarikat Sdn. Bhd./ Syarikat Berhad/ Koperasi/ Konsortium. Pendaftaran pada Syarikat Perseorangan/ Perkongsian. Lain-lain Perubahan Struktur Syarikat/ Koperasi/ Konsortium. Pekerja Teknikal (Jurutera/ Ukur Bahan/ Arkitek dan lain-lain) dicarum KWSP. Pendaftaran Pekerja Kompeten (Pendawai/ Penjaga Jentera/ Penyelia Elektrik masih berkuatkuasa dan dicarum KWSP. Pendaftaran Syarikat dengan Agensi-Agensi Berkaitan masih berkuatkuasa (Suruhanjaya Tenaga / SPAN / EIU ). Penandatangan Cek Syarikat. Penama dalam Sijil Pendaftaran PKK. Alamat Operasi/ Alamat Berdaftar/ Pelan Lokasi Premis. Modal terkumpul (untuk perseorangan/ perkongsian sahaja). Maklumat tambahan untuk kelas ’F’ sahaja. Maklumat tambahan untuk Pembaharuan dan Pengiktirafan Taraf Bumiputera.

Ada* Perubahan

Tiada Perubahan

**Dokumen sokongan diperlukan **Dokumen sokongan diperlukan **Dokumen sokongan diperlukan

* Jika (Ada) : Sila sertakan dokumen sokongan yang berkaitan (sila rujuk Lampiran 1). ** Dokumen sokongan diperlukan seperti di Lampiran 1. Dengan ini saya bersetuju PENDAFTARAN SYARIKAT AKAN DIBATALKAN sekiranya berlaku pemalsuan maklumatmaklumat tersebut di atas. Saya faham memberi keterangan palsu adalah menjadi satu kesalahan dibawah Kanun Keseksaan [Akta 574] dan jika disabitkan boleh membawa hukuman Penjara atau denda atau kedua-duanya sekali. Dan saya membuat akuan ini dengan kepercayaan bahawa akuan ini adalah benar serta menurut kuasa peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960 [Akta 13]. ……………………………… Tandatangan ……………………... Tarikh ……………………………….. (Cop Syarikat) Ulasan Siasatan:
……………………….......... …………………

UNTUK KEGUNAAN PEJABAT PKK Ulasan Pegawai Proses:
……………………………… …………………….

Nama / Jawatan

Tarikh

Nama Tarikh

/

Jawatan

b) Salinan Laporan Penyata Tahunan dan Kewangan terkini untuk pertubuhan Koperasi dan Konsortium. MAKLUMAT PERUBAHAN PENDAFTARAN PADA SYKT SDN BHD/ SYKT BERHAD/ KOPERASI/ KONSORTIUM Penerangan: Sekiranya berlaku perubahan pada pendaftaran dengan Suruhanjaya Syarikat Malaysia (SSM)/ Pejabat Pendaftar Pembangunan Koperasi/ Konsortium yang masih berkuatkuasa. c)Salinan ‘Certificate of Registration’. PERUBAHAN PENDAFTARAN PADA SYARIKAT PERSEORANGAN/ PERKONGSIAN Penerangan: Sekiranya berlaku perubahan pada Syarikat Perseorangan atau Rakan Kongsi berdasarkan tempoh Pendaftaran Perniagaan yang masih berkuatkuasa. e) Salinan Surat Perjanjian Perkongsian diantara rakan kongsi untuk syarikat perkongsian dan yang dimeterai setem. ii. PKK N0: 002/08 1/4 . a) Salinan Borang A – Pendaftaran Perniagaan daripada Suruhanjaya Syarikat Malaysia ATAU salinan Asal Cetakan Komputer maklumat perniagaan (computer print-out) dikeluarkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia. d) Salinan Lesen Berniaga yang masih berkuatkuasa bagi permohonan dari Negeri Sabah. b) Salinan Borang D – Perakuan Pendaftaran Perniagaan masih berkuatkuasa daripada Suruhanjaya Syarikat Malaysia ATAU Salinan Asal Cetakan Komputer (computer print-out) yang dikeluarkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia . salinan borang I Pendaftaran Perniagaan masih berkuatkuasa dan salinan Petikan Pendaftaran Nama Perniagaan bagi syarikat untuk permohonan dari Negeri Sarawak. Jika saham syarikat dipegang oleh syarikat / syarikat-syarikat lain secara langsung atau tidak langsung sila kemukakan Borang ‘Annual Return Of A Company Having A Share Capital’ yang terbaru bagi syarikat berkenaan dan Disahkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia di setiap mukasurat. DOKUMEN SOKONGAN DIPERLUKAN a) Borang ’Annual Return Of A Company Having A Share Capital’ yang terbaru dan Disahkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia atau Setiausaha Syarikat di setiap mukasurat ATAU salinan asal komputer butiran syarikat (computer print-out) yang dikeluarkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia berdasarkan tahun kewangan terkini.LAMPIRAN 1 SENARAI SEMAKAN DOKUMEN SOKONGAN YANG PERLU DISERTAKAN BIL i.

Salinan penyata KWSP (Borang A) dan resit bayaran bagi 3 bulan terkini. PERUBAHAN PADA PEKERJA TEKNIKAL (JURUTERA/UKUR BAHAN/ARKITEK DAN LAIN-LAIN) YANG DICARUM KWSP. g) f) h) i) Pengarah sebagai Teknikal – Borang 49. Surat Akuan Sumpah Berkanun Akta 1960 menjelaskan tidak terlibat dengan mana-mana syarikat lain yang berdaftar dengan PKK. d) Salinan Laporan Penyata Tahunan dan Kewangan terkini untuk pertubuhan Koperasi/ Konsortium. sertakan carta organisasi syarikat terkini dan senarai tugas dan tanggungjawab bagi penjawat penting (nyatakan secara ringkas Nama dan Jawatan). Salinan Lampiran 2 Borang 002/08 bagi lantikan baru. Salinan Kad Pengenalan. Lantikan Baru a) b) c) d) e) Salinan sijil / Diploma / Ijazah bagi semua pegawai teknikal dari Institusi yang diiktiraf oleh Kerajaan. Salinan Lampiran 2 Borang 002/08 bagi lantikan baru.BIL iii. MAKLUMAT LAIN-LAIN PERUBAHAN STRUKTUR SYARIKAT/ KOPERASI/ KONSORTIUM. Surat Lantikan dan Penerimaan Jawatan. e) Bagi permohonan Taraf Bumiputera. Salinan Surat Beranak / Sijil Kelahiran / Surat Akuan Mahkamah Anak Negeri dari negeri Sabah dan Sarawak. Salinan baucer gaji terbaru bagi kakitangan syarikat yang berumur lebih dari 55 tahun bagi 3 bulan terkini. Penerangan: Sekiranya berlaku perubahan pada Ahli Lembaga Pengarah/Pemegang Saham/Modal Berbayar berdasarkan ‘Annual Return’/Butiran cetakan komputer (SSM) adalah mengikut tahun kewangan terkini. Pemegang Saham sebagai Teknikal –Borang 32A. dan syarikat telah membuat pelantikan pekerja teknikal baru. DOKUMEN SOKONGAN DIPERLUKAN a) Salinan Borang 49 ‘Return Giving Particulars In Registration Of Directors. b) c) Salinan Borang 13 ‘Certificate Of Incorporation On Changes Of Name Of Company’ jika berlakunya perubahan nama syarikat dan Disahkan oleh Setiausaha Syarikat. Salinan Borang 24 ‘Return Of Allotment Of Share’ dan Disahkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia atau Setiausaha Syarikat di setiap mukasurat sekiranya berlaku tambahan saham selepas tarikh ‘Annual Return’ yang terbaru. f) iv. Managers And Secretaries And Changes Of Particulars’ yang terbaru dan Di sahkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia atau Setiausaha Syarikat di setiap mukasurat. Penerangan: Sekiranya berlaku perubahan pada pekerja teknikal terdahulu yang telah berhenti. 2/4 j) .

Penerangan: Sekiranya berlaku perubahan pada pekerja kompeten (Pendawai. Surat Akuan Sumpah Berkanun Akta 1960 oleh Pendawai/Penjaga Jentera /Jurutera Kompeten /Penyelia Elektrik jika sekiranya syarikat tidak berdaftar dengan ST. Jurutera Kompeten dan Penyelia) terdahulu yang telah berhenti. Bukti pemilikan peralatan. (Pastikan Individu tersebut ada kaitan dengan syarikat) 3/4 vii. PENANDATANGAN CEK SYARIKAT Penerangan: Sekiranya berlaku perubahan kepada penandatangan cek syarikat. PENJAGA JENTERA. 2. Pendaftaran Syarikat dengan Agensi-Agensi Berkaitan masih berkuatkuasa (Suruhanjaya Tenaga / SPAN / EIU ). Salinan Surat Perakuan Pendaftaran/Pembaharuan Pekerja Kompeten (Borang KE 1 atau KE 2A) dengan Suruhanjaya Tenaga (ST) yang masih berkuatkuasa bagi Pendawai/Penjaga Jentera bagi permohonan Kepala/Subkepala VII/1. Penerangan: Sekiranya berlaku perubahan pada tempoh sah laku atau keperluan semasa pendaftaran syarikat dengan Agensiagensi berkaitan (Suruhanjaya Tenaga/ SPAN/ EIU) a) b) Dan lain –lain Agensi yang berkaitan dengan tajuk pendaftaran. (Telah di perbaharui ) Salinan Lampiran 2 Borang 002/08 bagi lantikan baru. DOKUMEN SOKONGAN DIPERLUKAN Lantikan Baru a) b) Salinan kad pengenalan. JURUTERA KOMPETEN DAN PENYELIA ELEKTRIK ) MASIH BERKUATKUASA DAN DICARUM KWSP. Salinan Resolusi Pengarah bagi penandatangan cek untuk semua akaun syarikat termasuk projek usahasama dengan syarikat lain dan Disahkan oleh Setiausaha Syarikat*. Salinan Perakuan Kekompetenan sebagai Pendawai / Penjaga Jentera / Jurutera Kompeten /Penyelia Elektrik . Salinan Lampiran 3 dan Lampiran 4 Borang 002/08. Salinan baucer gaji terbaru bagi kakitangan syarikat yang berumur lebih dari 55 tahun bagi 3 bulan terkini .c) d) Surat kelulusan daripada PBT. Salinan Surat Beranak / Sijil Kelahiran atau Surat Akuan Mahkamah Anak Negeri. Salinan penyata caruman KWSP (Borang A) dan resit / Slip bayaran bagi 3 bulan terkini . 5 dan 6 dari negeri Sarawak. 2. Salinan Perakuan Pendaftaran sebagai Kontraktor Elektrik (Borang Q) dari Suruhanjaya Tenaga (ST) yang masih berkuatkuasa (Telah diperbaharui) Salinan ‘Certificate Of Registration as An Electrical Installation Contractor’ yang dikeluarkan oleh ‘Chief Electrical Inspector’ yang masih sahlaku bagi permohonan Kepala/Sub-kepala VII/1.BIL v. Penjaga Jentera. a) b) . MAKLUMAT PERUBAHAN PADA PENDAFTARAN PEKERJA KOMPETEN (PENDAWAI. (Telah diperbaharui) c) d) e) f) g) h) vi. 5 dan 6. dan syarikat telah membuat pelantikan pekerja kompeten baru. Surat Akuan hendaklah menyatakan tidak terlibat dengan mana-mana syarikat lain yang berdaftar dengan PKK.

atau Jaksa Pendamai. b) Salinan Borang B – Pendaftaran Perubahan Dalam Perniagaan daripada Suruhanjaya Syarikat Malaysia dan Disahkan ATAU salinan asal cetakan komputer maklumat perniagaan (computer print-out) yang dikeluarkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia. a) Salinan Akaun Semasa Bank untuk dua belas (12) bulan (purata tiga bulan terakhir adalah RM10. x. Laporan Penilaian Harta yang bebas dari cagaran oleh Penilai/Penaksir Berlesen yang dimeteri setem dan Disahkan. * Sila pastikan semua salinan salinan dokumen hendaklah disahkan oleh pihak asal yang mengesahkan iaitu Pegawai Kerajaan Kumpulan A. DOKUMEN SOKONGAN DIPERLUKAN Salinan Lampiran 5 Borang 002/08. Syarat –syarat utama pendaftaran hendaklah di rujuk kepada Buku Panduan Am Pendaftaran Kontraktor Kerja Awam dan Buku Panduan Am Kerja Elektrikal . perlu kemukakan Akaun Simpanan/ASB/ASN/Sijil Simpanan Tetap yang belum tamat tempoh matang. d) Surat Akuan Berkanun Pengakuan Pekerjaan 1960 – Borang xi. atau Surat Akuan Berkanun 1960 oleh Pesuruhjaya Sumpah atau Penghulu. Sijil Simpanan Tetap. d) Pelan Lokasi di mana pejabat atau premis beroperasi. Buku Akaun Simpanan.BIL viii. c) Salinan dokumen pemilikan/penyewaan premis atau ruang pejabat syarikat yang masih berkuatkuasa beserta resit bayaran 3 bulan terkini. b) Sijil kursus teknikal/pengurusan anjuran PKK. MODAL TERKUMPUL MEMATUHI HAD MODAL YANG DITETAPKAN (UNTUK PERSEORANGAN/PERKONGSIAN ) Salinan Penyata Akaun Semasa syarikat untuk tiga (3) bulan yang terakhir. c) Salinan Lampiran 6 Borang 002/08. Salinan minit mesyuarat tapak (3 bilangan minit yang terakhir) bagi projek-projek yang didalam pembinaan atau yang baru disiapkan. MAKLUMAT PENAMA DALAM SIJIL PENDAFTARAN PKK Penerangan: Sekiranya syarikat ingin membuat perubahan kepada penama dalam sijil.000). 4/4 . (Pastikan individu tersebut ada kaitan dengan syarikat) ix. Jika tidak mencukupi. MAKLUMAT TAMBAHAN UNTUK KELAS ’F’ SAHAJA xii. Buku atau Sijil Pelaburan ASN/ASB. DOKUMEN TAMBAHAN UNTUK PERMOHONAN PEMBAHARUAN DAN TARAF BUMIPUTERA a) Salinan Lampiran 6 Borang 002/08. b) Salinan penyata KWSP (Borang A) dan resit bayaran bagi 3 bulan terkini. PERUBAHAN PADA ALAMAT OPERASI ATAU ALAMAT BERDAFTAR a) Borang 44 jika berlakunya perubahan alamat berdaftar syarikat dan Disahkan oleh Suruhanjaya Syarikat Malaysia atau Setiausaha Syarikat .

it erja ( W aneg arg ara Asing ) Tahun k K ) eturunan (Tandak X an ) M elay u C ina India O rang Asli K azan ad Iban Prib i Lain um Lain-lain Asing B ulan Tahun m N Pend ) o. aftaran S arikat Pem y egang S aham (Jik Penam Ad a a alah Sy arikat) n) K elulusan d Peng an alam Indiv Dalam S arik an idu y at i) Pering at Peng k ajian (Tandak X an ) Ijazah Dip a lom K elulusan/Sijil K ecekap an B idang (Tand an X ak ) K ejuruteraan N a Institusi am Ark itek U ur B k ahan Pend ai aw Penjaga Jentera Lain-lain Tahun D eluark ik an S ijil Lain-lain ii) Pering Peng kat ajian (Tand an X ak ) Ijazah Dip a lom K elulusan/Sijil K ecekap an B idang (Tand an X ak ) K ejuruteraan Ark itek N a Institusi am iii) Peng alam K an erja o) Jaw atan D isand ang p Tarik M M eg ) h ula em ang Jaw atan Hari B ulan Tahun q Pem an S ) ilik aham RM .LAMPIRAN 2 1. B TIR-B TIR PEN A D U U AM ALAM S YARIK ATAU SYARIK PEM AN SAHAM AT AT EG G a) (N a Lem a Peng am bag arah/Pem S ilik aham /Ahli Pengurusan/Pem ang S K eg ijil ecek an)/N a Sy ap am arikat Pem egang S aham b N K Peng ) o. S ijil Lain-lain U ur B k ahan Pend ai aw Penjaga Jentera Lain-lain Tahun D eluark ik an Tahun 2 PEN LIB . W P h) Penam Dalam S PK a ijil K (Penam Ini D eri K a ib uasa M enandatang Dokum K ani en ontrak/ M sim 4 O ak um rang ) i) Ad ah Pem ak egang S ahamSy arikat Ind (Tand an X ) uk ak Ya Tid ak ii) K edud ukan Pem ang S eg aham D B ah S arik Induk (S K b i aw y at . arganeg ara Asing ) i) N Perm K o. ad enalan B aru (S sertak salinan) ila an _ _ d W ) arna K (Tand P akan X ) B iru M erah Hijau Cok lat Perem uan p c) N K Peng o. G ATAN DALAM S YARIK (Tand an X AT ak ) b) Ahli Pengurusan a) Lem a Pengarah bag d Penand ) atang Cek S arik an y at g Ahli Pengurusan/ Pem S ) ilik ijil K ecekap (U ur M an m eleb 5 Tahun) ihi 5 3 S . ad enalan Lam a e) W arganeg ara/ S tatus S arikat (Tand an X y ak ) M alay sia Asing h) N K S o. W P j) Tarik Tam Perm K h at it erja Hari B ulan (N atakan) y l) Tarik Lahir h Hari f) Jantina (Tand an X ak ) Lelaki g N Pasport ( W ) o. TATU PEM AN S S EG G AHAM c) Pem ang Saham eg /Ekuiti e) Pem ang S K eg ijil ecek an ap f) Pekerja Ad N K S a o. ila em arkan Carta K edud ukan Pem ang S eg aham Sy at Induk) arik S (Ruang Ini U ntuk K egunaan Pejab at) (S buat salinan secukupny jik sy at m p ai leb daripad seorang p ila a a arik em uny ih a enam sy at p eg a/ arik em ang saham ) PKK NO : 002/08 2 .

Sekian.LAMPIRAN 3 SURAT KEBENARAN Pengarah. __________________ (Tandatangan Penuh) Nama Pemohon No. Ulasan Bank. Tuan. Mendapatkan Penyata Akaun Bank. KEBENARAN SYARIKAT Nama Syarikat No. Pusat Khidmat Kontraktor (PKK). Kementerian Kerja Raya Malaysia. Saya yang benar. Lain-lain maklumat yang diperlukan dari masa ke semasa.Kad Pengenalan Jawatan Cop Syarikat Tarikh : _____________________________________________________ : ___________________________________ : _____________________________________________________ : : ____________________ SILA BUAT SALINAN YANG MENCUKUPI JIKA PEMOHON/SYARIKAT MEMPUNYAI LEBIH DARI SATU AKAUN BANK 3 002/08 PKK NO: . Kemudahan yang diberi oleh bank. terima kasih. Akaun Semasa Nama dan Alamat Bank MENDAPATKAN MAKLUMAT BERKENAAN AKAUN : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ : ____________________________________________________ ____________________________________________________ ____________________________________________________ Sukacita dimaklumkan di sini bahawa saya memberi kebenaran kepada tuan untuk mendapatkan maklumat-maklumat mengenai akaun bank di atas pada bila-bila masa ianya diperlukan merangkumi perkara-perkara berikut: (i) (ii) (iii) (iv) (v) Ahli-ahli yang diberi kuasa menandatangani cek-cek syarikat.

LAMPIRAN 4 SURAT PENGESAHAN BANK Pengarah. SILA BUAT SALINAN./AKAUN SEMASA NAMA SYARIKAT : _______________________________________________ : _______________________________________________ : _______________________________________________ ADALAH DISAHKAN PENAMA-PENAMA BERIKUT YANG DIBERI KUASA UNTUK MENANDATANGANI CEK-CEK SYARIKAT. Pusat Khidmat Kontraktor (PKK). Kementerian Kerja Raya Malaysia. NAMA BANK NO. K/P TANDATANGAN SYARAT-SYARAT PENANDATANGAN CEK : ______________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ Disahkan oleh pihak bank: ______________________ Nama : Jawatan : Cop : ____________________ (Tarikh) CATATAN: (i) SURAT INI HENDAKLAH DISEMPURNAKAN DAN DISAHKAN OLEH BANK BERKENAAN (ii) JIKA LEBIH DARI SATU AKAUN BANK. BIL NAMA NO. . Tuan.

Kementerian Kerja Raya Malaysia. Kad Pengenalan . K/P BARU JAWATAN Disahkan oleh: __________________ (Tandatangan) Nama Jawatan _______________ (Tarikh) : ______________________________________________ : _________________________________ : ______________________________________________ No. BIL 1 2 3 4 NAMA LAMA NO. ADALAH DISAHKAN BAHAWA PENAMA-PENAMA BERIKUT DIBERI KUASA UNTUK MENANDATANGANI DOKUMEN-DOKUMEN KONTRAK DAN DINAMAKAN DI DALAM SIJIL PENDAFTARAN PKK MENGIKUT KEUTAMAAN JAWATAN. Tuan.4 002/08 PKK NO: LAMPIRAN 5 PENAMA DALAM SIJIL PENDAFTARAN PKK Pengarah. Pusat Khidmat Kontraktor (PKK).

5 002/08 PKK NO: .

Sila sertakan salinan surat setuju terima tawaran (Letter of Acceptance) bagi semua kerja dan juga Perakuan Siap Kerja (Certificate Of Practical Completion). Jika kerja dibuat secara sub-kontrak. sila kemukakan salinan Perjanjian Sub Kontrak yang telah dimeteri setem. * Sila nyatakan nama Syarikat/Jabatan/Cawangan/Bahagian yang berkenaan. .LAMPIRAN 6 PERIHAL KERJA-KERJA YANG TELAH DISIAPKAN OLEH PEMOHON/SYARIKAT Sila Senaraikan Butiran Kerja-Kerja Yang Telah Pun Disiapkan Dalam Tempoh 3 Tahun Terakhir Bil . Perihal Kerja No. Kontra k * Nama Agensi/Syarikat yang Menawarkan Kerja dan Alamat Nama dan Alamat Jurutera/Arkitek Yang Mengawas Perlaksanaan Projek Harga Kontrak (RM) Tarikh Mula Mengikut Kontrak Tarikh Siap Mengiku t Kontrak Tarikh Seben ar Siap Kerja (i) (ii) (iii) (iv) Sila buat lampiran jika ruangan yang disediakan tidak mencukupi.

6 002/08 PKK NO: .

Daftar Syarikat / Perniagaan dan No. Borang permohonan tuan bertarikh dan mendapat perhatian. Sekian dimaklumkan. berserta dokumen telah diterima b/p Pengarah Pusat Khidmat Kontraktor Tarikh : Sila isikan Nama Syarikat. terima kasih.PUSAT KHIDMAT KONTRAKTOR SLIP AKUAN TERIMA No. ID PKK : _________________________ ( Nama Syarikat ) Tuan. URUSAN SERI PADUKA BAGINDA Kepada : _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ _______________________________________________________________ ( Sila isikan nama syarikat. ID PKK (jika ada) di dalam ruang yang disediakan. alamat dan poskod di dalam ruang di atas) AKUAN BERKANUN . No. Daftar Syarikat / Perniagaan / No.

....…………………………………………………………………. Jawatan : ……………………………………………………. * b) Saya bekerja dengan Syarikat swasta lain iaitu : Nama Jab/ Majikan / Syarikat ……………………………………………………………………………………….. * c) Saya sedang menuntut sepenuh masa di Pusat Pengajian iaitu : Nama IPT/Pusat Pengajian : …………………………………………………………………………………………..... *c) atau *d) dan tandatangan ringkas di hujungnya. ………………………………………………... Mulai/sejak : …………………………………………. Jawatan : ………………………………………………… Mulai/sejak : ……………………………………………. Peringkat/Jurusan : ………………………………………………………………………………………………………… * d) Saya tidak bekerja dengan mana-mana Jabatan Kerajaan/ Agensi Kerajaan/ Badan Berkanun/ Syarikat swasta lain dan bukan penuntut.... NO... Pemegang Saham. K/P Baru …………………………………………………… K/P lama …………………………………….MENGAKU SECARA BERSUMPAH dengan sebenarnya bahawa pada masa ini. SIJIL LESEN PENDAFTARAN: (No..No... ………………………………………………………. kecuali Syarikat kontraktor seperti berikut : Nama Syarikat & Alamat : ……………………………………………………………………………………………… : ……………………………………………………………………………………………… Jawatan 2..Tahun……………… …………………………………………………….BORANG PENGAKUAN PEKERJAAN NAMA SYARIKAT : ……... Di ……………………………………………………. Pilih dan potong samada *a).. * a) Saya bekerja dengan * Jabatan Kerajaan/ Agensi Kerajaan/ Badan Berkanun iaitu Nama Jab/ Majikan /Syarikat…………………………………………………………………………….. Sila lampirkan salinan kad pengenalan bagi setiap ahli yang membuat Akuan Berkanun.. (Tandatangan) Ditandatangani dan diakui dengan Di hadapan saya. (Sila buat salinan borang ini jika tidak mencukupi). : ……………………………………………………………………………………………… Saya membuat pengakuan ini dengan sesungguhnya adalah benar dan menurut peruntukan Akta Akuan Berkanun 1960.. Sesungguhnya oleh yang bernama Di atas……………………………………………. Pesuruhjaya Sumpah (Nama dan Cop) ... Pada ………Hb…………...... Saya …………………………………………………. Pengurus Syarikat dan Rakan Kongsi / pekerja yang dicarumkan KWSP. ID PKK) Nota : Hendaklah diisi oleh SETIAP Ahli Lembaga Pengarah.. *b). * Baca dengan tiliti dan potong mana-mana yang berkenaan... 1..