Anda di halaman 1dari 14

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK PKRMS

FAKULTAS KEDOKTERAN JANUARI 2008


UNIVERSITAS HASANUDDIN

SHIGELLOSIS

DISUSUN OLEH :
SHAHNAZ MD NOR
C 111 05 211

PEMBIMBING :
dr. YUSSAMSIAR YUSRAN

DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK


BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK
UNIVERSITAS HASANUDDIN Jelas Fadlan, Rasulullah telah memberikan beberapa
tip kepada umatnya untuk mengelakkan fitnah dajal. Perkara pertama perlu dilakukan
adalah menghafal 10 ayat pertama surah al-Kahfi.

Kedua kita diarahkan oleh Rasulullah supaya membaca doa ini sebelum salam
setiap kali solat, “Ya Allah, aku berlinding dengan-Mu dari azab neraka jahanam, azab
kubur, ujian hidup dan mati dan kedahsyatan ujian al-Masihi ad-dajal.”

Katanya, dajal akan menjelajah seluruh dunia dan akan berakhir di


Baitulmaqadis dan dibunuh oleh Nabi Isa. Seperti mana yang disebut di dalam sahih
Muslim, “Dajal akan dibunuh oleh Nabi Isa, selepas Nabi Isa dan umat Islam bersolat
di belakang al-Imam Mahdi, mereka berhadapan dengan dajal dan tenteranya. Bila
dajal lihat Nabi Isa, dajal akan mula cair. Akan tetapi Nabi Isa dapat membunuhnya
dengan menikamnya.”

MAKASSAR
2008
LEMBAR PENGESAHAN

Yang bertanda tangan di bawah ini ,menyatakan bahwa:


Nama : Shahnaz Md Nor
Stambuk : C111 05 211
Universitas : Hasanuddin
Telah menyelesaikan tugas PKRMS (Penyuluhan Kesehatan Masyarakat Rumah Sakit)
dengan judul Shigellosis, sebagai salah satu syarat dalam mengikuti ujian Kepaniteraan

Makassar, 15 Januari 2009


Mengetahui
Dokter Pembimbing, Coass Anak,

2
dr. Yussamsiar Yusran, Sp.A Shahnaz Md Nor, S.Ked

DAFTAR ISI

1. Pendahuluan ………………………………………………………. 4
2. Etiologi ………………………………………………………..4
3. Epidemiologi ……………………………………………………… 5
4. Patogenesis ………………………………………………………..6
5. Patologi ………………………………………………………...6
6. Gejala klinis ………………………………………………………...7
7. Diagnosis ………………………………………………………...8
8. Komplikasi ………………………………………………………...9
9. Pengobatan ………………………………………………………...12
10. Pencegahan ………………………………………………………...13

3
SHIGELLOSIS

PENDAHULUAN
Shigellosis adalah penyakit yang disebabkan oleh innfeksi kuman Shigella sp.,
suatu basil aerob, gram negative, tidak bergerak dan tidak menyebabkan fermentasi
laktosa. Spesies Shigella yang berkaitan dengan infeksi ini adalah S. dysentriae (serogrup
A), S. flexneri (serogrup ), S. boydii (serogrup C) dan S. sonnei (serogrup D). grup A
mempunyai 12 serotipe, grup B 14 serotipe dan 13 serotipe. Grup C mempunyai 18
serotipe dan grup D satu serotype.
Shigellosis ada 2 bentuk yaitu bentuk diare dan bentuk disentri. Shigellosis bentuk
diare pada permulaan diawali dengan panas tinggi dengan tinja yang banyak, sedangkan
yang bentuk disentri biaSanya tidak banyak dan mengandung lender serta darah. Shigella
bentuk diare dapat sembuh spontan tetapi dapat pula berlangsung terus dan menjadi
bentuk disentri.
Infeksi feko-oral dapat terjadi oleh makanan dan minuman yang tercemar hama
penyakit atau dengan melalui kontak perseorangan. Pada beberapa tempat, shigellosis

4
merupakan penyakit endemic, infeksi berlangsung sepanjang tahun, terutama pada bayi
dan anak yang berumur antara 6 bulan sampai 3 tahun.
Penyakit ini masih terdapat secara endemic di negeri tropis, termasuk Indonesia.
Penyakit ini menyerang daerah-daerah dengan kebersihan yang kurang baik. 1, 2, 3

ETIOLOGI
Disebabkan oleh kuman Shigella dysentriae yang terdiri dari 3 golongan besar,
yaitu :
1. Shigella shiga yang banyak terdapat di daerah tropis termasuk Indonesia, Shigella
ambigua, Shigella boydii.
2. Shigella flexneri yang sering disebut pula Shigella paradysentirae, yang terutama
terdapat di daerah garis lintang utara.
3. Shigella sonnei, sifat bakteri ini tidak bergerak, gram negatif, tidak bersimpai dan
tahan panas 3,4

EPIDEMIOLOGI
Infeksi dengan shigella terjadi paling sering bulan-bulan panas di daerah beriklim
sedang dan selama musim hujan di daerah beriklim tropis. Jenis kelompok yang terkena
sama. Walaupun infeksi dapat terjadi pada sebarng umur, paling sering pada usia tahun
ke-2 dan ke-3. sedang pada 6 bulan pertama jarang dengan alasan yang belum diketahui.
Yang pada daerah endemik mengandung antibodi dan antigen virulen yang dikode-
pplasmid maupun lapisan sakarida, sebagian dapat menjelaskan insiden terkait anak.
Infeksi anak dan orang dewasa yang tidak bergejala dapat terjadi tapi tidak lazim.
Diare berdarah dapat disebabkan oleh kelompok penyebab diare,seperti oleh
infeksi virus, bakteri, parasit, Intoleransi laktosa , alergi protein susu sapi. Tetapi
sebagian besar disentri disebabkan oleh infeksi.Penularannya secara fecal –oral kontak
dan orang ke orang atau kontak orang dengan alat rumah tangga. Infeksi ini menyebar
melalui makanan dan air yang terkontaminasi dan biasanya terjadi pada daerah dengan
sanitasi dan higiene perorangan yang buruk.
Pernah dilaporkan diantara pelaku homoseksual, di Indonesia, penyebab utama
adalah Shigella, Salmonela, compylobacter jejuni, Escherichia ( E. Coli) , dan Entamoeba

5
histolytica. Disentri berat ummunya disebabkan oleh shigellia dysentery, kadang-kadang
dapat juga disebabkan oleh shigella flexneri, salmonella dan enteroinvasl v.e.E.colo
( EIEC).
Angka kejadian disentri sangat bervariasi di beberapa negara. Di Bangladesh
dilaporkan selama sepuluh tahun ( 1974 – 1984 ) angka kejadian disentri berkisar antara
19,3 % - 42 % . Di Thailand dilaporkan disentri merupakan 20 dari pasien rawat jalan
rumah sakit anak di Bangkok, di Indonesia dilaporkan dari hasil suevei evaluasi tahun
1989 –1990 diperoleh angka kejadian disentri sebesar 15 %.
Hasil survei pada balita di Rumak Sakit di Indonesia menunjukkan proporsi
spesies shigella sebagai etiologi diare. S dysentery 5,9 %, S flexnery 70,6 %, S boydii 5,9
% s sannei 17,6 % Dari laporab surveilan terpadu tahun 1989 jumlah kasus disentri
didapatkan 13,3 % di Puskesmas, di rumah sakit didapat 0,45% pada penderita rawat inap
dan 0,05 % pasien rawat jalan.

Meskipun proporsi S.dysentry rendah,tetapi kita harus selalu waspada, karena S


dysentery dapat muncul sebagai epidemi. Epidemi ini telah melanda Asia Selatan sekitar
akhir tahun 80 an dan awal tahun 90 an , Epidemi ini dapat disebabkan oleh shigela
disentry yang telah resisten terhadap berbagai antibiotik. Proporsi penderita diare dengan
disentri di Indonesia dilaporkan berkisar antara 5-15 % . Proporsi disentri yang menjadi
disentri berat belum jelas. 1

PATOGENESIS
Shigella sp. menyebabkan infeksi hanya pada manusia dan kera. Shigella sp. yang
mempunyai plasmid virulen (polipeptida) melakukan invasi dan merusak epitel kolon.
Mikroorganisme ini memperbanyak diri intrasel dan mengeluarkan eksotoksin
(liposakarida) yang disebut shigatoksin. Toksin ini diproduksi oleh semua spesies, tetapi
jumlah toksin yang banyak diproduksi oleh Shigella dysentriae tipe I. Shigatoksin
mempunyai sifat sebagai enteroktoksin, sitotoksin, dan neurotoksin.
Basil gram negatif ini membentuk endotoksin dan eksotoksin yang menyebabkan
infeksi lokal pada dinding usus, terutama daerah kolon dan sebagian ileum. Setelah
mengadakan kerusakan pada mukosa usus itu sehingga terbentuklah tukak dengan tanda-

6
tanda peradangan di sekitarnya. Tukak tersebut kadang-kadang dapat mencapai daerah
submukosa tetapi jarang sampai terjadi perforasi.
Flexner, Sweet (1906), Felsen (1945) menyatakan bahwa terjadinya ulsera pada
usus disebabkan karena absorbsi dari toksin yang dikeluarkan oleh basil ini melalui
dinding usus. Penyelidikan oleh La Brec, Formal (1961) dan Takeuchi dengan
menggunakan mikroskop elektron menunjukkan bahwa basil disentri yang virulen dapat
menembus sel-sel epitel sampai ke lamina propia. Mekanisme bagaimana basil disentri
menembus epitel sampai ke lamina propia belum diketahui. 2, 4

PATOLOGI
Disentri basiler atau shigellosis adalah suatu local infection terutama mengenai
usus besar. Dapat pula menenai ileum bagian bawah, dimana biasanya kerusakannya
lebih ringan. Mukosa usus menebal, hiperemis, beradang dan edematous; dapat tertutup
oleh eksudat yang fibrino-purulen. Terdapat ulkus-ulkus yang dangkal dan ukurannya
besar. Ulkus-ulkus ini menembus ke dalam submukosa, jarang terjadi perforasi.
Penyembuhan ulkus biasanya sempruna. Kelenjar mesentrium dapat membesar, tetapi
limpa tidak.
Secara mikroskopis, ulserasi, pseudomembran, kematian sel epitel, infiltrasi sel
polimorfonuklear dan mononuklear meluas dari lapisan mukosa sampai lapisan
muskularis, dan terjadi edema submukosa.1, 2

GEJALA KLINIS
Masa inkubasi sangat bervariasi antara beberapa jam sampai 8 hari. Mula-mula
gejalanya berupa gejala infeksi umum yaitu kelemahan yang diikuti oleh demam,
kemudian diare yang mengandung lendir dan darah, tenesmus. Bila penyakit menjadi

7
berat dapat disertai dengan tanda septikemia yaitu panas tinggi disertai kesadaran
menurun.
Pada mulanya anak memperlihatkan gejala diare nonspesifik disertai nyeri perut,
tenesmus, dan muntah. Pada hari kedua perawatan tampak diare berdarah oleh pengaruh
toksin yang menyebabkan kerusakan pada mikrovaskuler sehingga terjadi trombosis,
perdarahan dan nekrosis.
Kadang-kadang dalam masa akut disertai dengan gejala perangsangan meningeal
seperti kaku kuduk. Bila penyakit menjadi kronis, maka suhu akan menurun menjadi
subfebris dengan disertai tinja yang selalu bercampur lendir dan darah. Gejala-gejala akut
berlangsung selama 5-10hari. Suhu menjadi noral bila tinjanya sudah terbentuk.
Shigelosis berat, oleh infeksi Shigella dysentriae tipe I dapat menyebabkan
dehidrasi, membangkitkan gangguan neurologik dan memberikan komplikasi uremik
hemolitik. Prolapsus rektum, megakolon toksik atau kolitis pseudomembranous biasanya
terjadi dua atau lima minggu pascaenteritis. Penderita yang memperleh terapi pada
permulaan penyakit sembuh dalam 5 hari. 2
DIAGNOSIS
Gambaran atau gejala klinis saja tidak dapat digunakan untuk menentukan
diagnosis, karena pada permulaan penyakit shigellosis memperlihatkan gejala diare
nonspesifik. Sindrom disentri yang terlihat pada hari-hari berikutnya dapat juga
disebabkan oleh mikroorganisme invasif lain seperti Salmonella sp., Campylobacter
jejuni, Campylobacter jejuni, ersinia enterolitica,scherichia coli danntamoeba
histolytica. Pada keadaan seperti inin, diagnosis definitif ditegakkan dengan cara
menemukan Shigella sp. dalam tinja.
Diagnosis ditegakkan atas dasar gejala klinis dan pemeriksaan laboratorium.
Pemeriksaaan laboratorium yang sangat menentukan ialah menemukannya basil dalam
pemeriksaan tinja atau biakan tinja. Basil ini sangat sulit ditemukan berhubung dengan
sifat-sifatnya. Baeur membuat diagnosis dengan pemeriksaan tinja yang diwarnai dengan
eosin dan bila ditemukan leukosit serta eritrosit lebih dari 5l/pb, maka hal ini sangat
menyokong diagnosis.
Diagnosis klinis dapat ditegakkan semata-mata dengan menemukan tinja

bercampur darah. Diagnosis etiologi biasanya sukar ditegakkan. Penegakan diagnosis

8
etiologi melalui gambaran klinis semata sukar, sedangkan pemeriksaan biakan tinja untuk

mengetahui agen penyebab seringkali tidak perlu dilakukan karena memakan waktu lama

(minimal 2 hari) dan umumnya gejala membaik dengan terapi antibiotika empiris.

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan :


• Pemeriksaan tinja
Makroskopis : suatu disentri amoeba dapat ditegakkan bila ditemukan bentuk
trofozoit dalam tinja
• Benzidin test
Mikroskopis : fecal leukosit (petanda adanya kolitis), fecal blood.
• Biakan tinja :
Media : agar MacConkey, xylose-lysine deoxycholate (XLD), agar SS.
• Pemeriksaan darah rutin : leukositosis (5.000 – 15.000 sel/mm3), terkadang dapat
ditemukan leucopenia. 1, 2, 4
KOMPLIKASI

Komplikasi Saluran Cerna

1) Perforasi
Perforasi terjadi akibat vaskulitas atau ulkus transmural dan biasanya terjadi pada
anak dengan Kurang Energi Protein ( KEP ) berat, Angka kejadian perforasi kecil. Pada
penelitian di Bangladesh pada 173 kasus disentri yang diotopsi didapatkan hanya 3
kasus yang mengalami perforasi.Diagnosis ditegakkan secara klinis dan dibantu dengan
pemeriksaan radiologis berdasarkan temuan udara bebas intra peritoneal, serta ditemukan
nya tanda-tanda peritonitis.

2) Megakolon toksik
Megakolon toksin biasanya terjadi pada pankolitis Diduga toksin shiga yang
besifat neurotoksik berperan penting dalam mempengaruhi motilitas usus, dimana terjadi
penurunan mtilitas kolon yang berat diikuti oleh distensi usus yang berat,

9
Keadaan ini terjadi terutama disekitar ulkus transmural sehingga disebut pulau
mukosa.Distensi dan penurunan motilitas akan menyababkan tumbuh ganda bakteri
enterik , ballooning effect ( mengembangnya usus sehingga seluruh lapisan dinding
menipis, terjadi penjepitan pembuluh darah yang menimbulkan anoksia, melumpuhkan
fungsi usus serta memperlemah bamer mechanism ), sehingga gabungan pankolitis dan
megakolon pada megakolon toksik hampir selalu menimbulkan gejala sepsis. Diagnosis
ditegakkan berdasarkan temuan klinis dari Bangladesh dilaporkan 3 % dari penderita
disentri yang meninggal dirumah sakit dan diotopsi disertai dengan gejala obstruksi usus
sehingga harus dipikirkan sebagai diagnosis banding megakolon toksik,

Komplikasi Sistematik
1) Hipoglikemia
Komplikasi ini lebih sering terjadi pada shigellosis dibanding penyebab disentri
lain hipoglikemia sangat berperan dalam menimbulkan kematian hipoglikemia terjadi
karena gagalnya proses glukoneogenesis secara klasik menifestasi klinis hipoglikemia
adalah kaki tangan berkeringat dingin, tachikardi dan letargik. Hipoglikemia berat dapat
menimbulkan perubahan kesadaran dan kejang. Tetapi gejala ini akan tersamar kalau
diketemukan komplikasi lain jadi pada tiap disentri dengan komplikasi harus diperiksa
kadar glukosa darahnya Diagnosis ditegakkan melalui pengukuran kadar gula darah.

2) Hiponatremia
Komplikasi ini juga banyak terjadi pada Shigellosis dibanding penyebab
lain.Hiponatremia muncul akibat gangguan reabsorpi natrium di usus,kematian pasien
dengan hipogelikemia sering dibanding hiponatremia.Manifesrasi klinis hiponatrea
adalah hipotonia dan apati, Kalau berat dapat menimbulkan kejang. Tetapi gejala ini juga
akan bersamar kalau diketemukan komplikasi lain, jadi pada tiapo disentri dengan
komplikasi harus diperiksa kadar natrium darahnya ,Seyogyanya sekaligus diperiksa juga
kadar kalium darah.

3) Sepsis

10
Komplikasi ini paling sering menyebabkan kematian dibandingkan komplikasi
lainnya data dari ICCDR menunjukkan 28,8 % dari 239 kasus kematian akibat
Shigellosis meninggal karena sepsis. Pengertian sepsis saat ini telah berubah.dulu sepsid
didefinisikan sebagai bakteriemia yang disertai gejala klinis, sekarang bakteriemia tidak
lagi merupakan persyaratan diagnosis sepsis . Asalkan ditemukan manifestasu umum
infeksi yang disertai gangguan fungsi organ multipel sudah dianggap ada sepsis,
gangguan fungsi organ multipel sudah dianggap ada sepsis , gangguan fungsi organ
multipel dapat ditimbulkan mediator kimiawi, endotoksin ,eksotoksin atau septikemianya
sendiri manifestasi umum/ganguan fungsi organ multipel ini dapat berupa
hiperpireksi , cutis marmoratae (akibat distensi kapiler ) , menggigil , gaduh gelisah,
proteinuria dan lain sebagainya. Yang paling menonjol terjadinya gangguan sirkulasi
yang menimbulkan syok septik. Gangguan fungsi organ multipel ini akan berlanjut
menjadi gagal organ multipel, syok menjadi ireversibel, Gagal organ multipel
hampir selalu diikuti kematian, Syok septik sangat sulit diobati, jadi untuk mencegah
kematia kita harus mengambil tindakan intensif pada tahap awal dimanabaru muncul
tanda umum infeksi yang berat dan gangguan fungsi organ belum menonjol.
Bakteriemia pada disentri dengan sepsis jarang yang disebabkan langsung oleh
shigella/kuman penyebab disentri lain , lebih banyak disebabkan invasi bakteri enterik.
Jadi dalam memilih antibiotik disamping memberikan antibiotik yang dapat
membunuh penyebab disentrinya, kita juga harus memberikan antibiotik yang dapat
mengatasi bakteri enterik yang berinvasi ini Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan
klinis gejala umum infeksi serta gangguan fungsi organ multipel dibantu dengan
temuan pemeriksaan penunjang leukopenia atau leukositosis, disertai hitung jenis yang
bergeser ke kiri adanya granulasi toksi trombositepenia anemia dan CFP positif juga
terjadi ganguan faktor pembekuan : penurunan kadar protrombin fibrinogen ,
faktor VIII, serta manifestasi disseminated intravascular coagulation ( DIC ) dan
bakteriemia.

4) Kejang dan Ensefalopati


Kejang yang muncul pada disentri tentu saja dapat berupa kejang deman
sederhana (KDS), tetapi kejang dapat merupakan bagian dari ensefalopati, dengan

11
kumpulan gejala hiperpireksi penurunan kesadaran dan kejang yang dapat
membedakannya dengan KDS , ensefalopati muncul akibat toksin Shiga/Sit diagnosis
ditegakkan berdasarkan temuan klinis.

5) Sindrom Uremik Hemolitik


Sindrom ini ditandai dengan trias anemi hemolitik akibat mikroangiopati, gagal
ginjal akut dan trombositopeni. Anemia hemolitik akut ditandai dengan ditemukannya
fragmentosit pada sediaan hapus, Gagal ginjalakut ditandai oleh oliguria
perubahan kesadaran dan peningkatan kadar ureum dan kreatinin. Trombositopea dapat
meninbulkangajala perdarahan spotan. Manifestasi perdarhan juga daa disebabkan oleh
mikroangiopati,yang dapat berlanjut menjadi dissemination intravasculair coagulation
( DIC ) kematian dapat disebabkan oleh terjadinya gagal ginjalakut dan gagal jantung.
Diagnosis ditegakkan berdasarkan temuan klinis serta pemeriksaan penunjang untuk
memestikanadanya trombositopenia , anemia hemolitik akut , serta peningkatan kadar
ureum /kreatinin . pada keadaan yang berat bisa menyebabkan kematian karenagagal
ginjal.

6) Pneumonia
Komplikasi pneumoni bisa juga terjadi pada disentri terutama yang disebabkan
oleh Shigella. Dari laporan ICDDR,B pada penderita yang meninggsl karena disentri, 32
% ditemukan pneumoni setelah dilakukan otopsi diagnosisditegakkan sesuai standar yang
berlaku,

7) Kurang Energi Protein ( KEP )


Disentri terutama karena shigella bisa menyebabkan gangguan gizi atau kurang
energi protein ( KEP ) pada anak yang belum gizinya baik hal ini bisa terjadi karena
masukkan yang kurang pemakaian kalori yang meningkat karena proses radang dan
hilang nutrein, khususnya protein selama diare dipihak lain kurang energi protein ( KEP )
sendiri mempermudah terjadinya disentri . Desentri yang terjadi selama atau sesudah
menderita campak sangat cepat menimbulkan KEP. Diagnosis ditegakkan sesuai standar.

12
Pengukuran berat badan serta kadar albumen darah secara berkala dapat menggambarkan
derajat progresi timbulnya kurang Energi Protein ( KEP). 4

PENGOBATAN
Yang penting adalah memperbaiki water and electrolyte balance, antibiotik, dan
diet. Dibandingkan dengan kolera, cairan yang keluar dalam tinja oleh karena toksin
shigella mengandung lebih banyak K+ dan CL- sehingga pemberian PZ, glukosa, dan
kalium sangat diperlukan untuk memperbaiki keseimbangan air dan elektrolit.
Antibiotik yang baik adalah ampicillin diberikan pertama kali 50 mg/kgBB/oral,
diikuti dengan 100mg/kgBB/hari dibagi dalam 4 dosis selama 5-7 hari. Sebaiknya
dilakukan tes sensitivitas. Bila terdapat resistensi terhadap ampicillin, dapat diberikan
collistin atau gentamycin per oral dan kanamycin parenteral. Pengobatan dengan Bactrim
(trimethoprim-sulfamethxazole) juga memberikan hasil yang baik untuk shigellosis.
Terhadap tetracycline dan chloramphenicol dinyatakan bahwa shigellosis telah resisten
terhadap antibiotik ini. Diet makanan perlu diperhatikan karena dapat terjadi sindrom
malabsorpsi pada penyakit shigellosis.

Table penggunaan antibiotik pada kasus diare akut tertentu


DIAGNOSIS KLINIS OBAT PILIHAN OBAT PENGGANTI
Ampicillin Asam Nalidiksat
100mg/kgBB/hari dibagi 55mg/kgBB/hari dibagi
4 dosis selama 5 hari 4 dosis selama 5 hari
(semua umur)
ATAU
Tetracyclin
Trimethoprim (TMP) 50mg/kgBB/hari dibagi
Sulfamrthoxazole (SMX) 4 dosis selama 5 hari
(semua umur)
Anak :
TMP 8mg/kgBB/hari,
SMX 40mgkgBB/hari,

13
Dibagi 2 dosis selama 5 hari

Dewasa :
TMP 160mg dan
SMX 800mg,
2x sehari selama 5 hari
1, 2, 4

PENCEGAHAN
Dua cara sederhana mengurangi risiko shigellosis pada anak. Pertama adalah
mendorong pemberian ASI yang lama pada kelompok dimana shigellosis sering ada. ASI
menurunkan risiko shigellosis bergejala dan mengurangi keparahannya pada bayi yang
mendapat infeksi walaupun dengan ASI. Cara kedua adalah mendidik keluarga dalam
tehnik mencuci tangan, terutama sesudah buang air besar dan sebelum mempersiapkan
dan mengkonsumsi makanan. Cara-cara kesehatan masyarakat lain, adalah penanganan
air dan sampah, mahal dan tidak mungkin secara umum tersedia dalam waktu terdekat di
negara yang sedang berkembang. 1
DAFTAR PUSTAKA

1. Nelson, Waldo E. Ilmu Kesehatan Anak (Nelson Textbook of Pediatrics) Edisi 15


Vol.2, Penerbit Buku Kedokteran, ECG; 2007. p.974-976
2. Abbas, Nasir. Diare Berdarah : Shigellosis. Bahagian Ilmu Kesehatan Anak FK-
UNHAS ; 2007. p1-7
3. Staf Pengajar Ilmu Kesehatan Anak FKUI. Buku Kuliah 2 Ilmu Kesehatan Anak.
Jakarta ; 1985. p. 556-557
4. www.wikipedia/shigellosis/disentri.com

14