Anda di halaman 1dari 6

TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA

Hipertensi: Berdasarkan klasifikasi tersebut maka hipertensi digolongkan
berdasarkan salah satu besaran tekanan sistolik atau diastolik.
Kombinasi faktor neurohumoral dan abnormalitas metabolik
memberikan saham terhadap peningkatan resistensi vaskuler
Setiap orang dengan tekanan darah sistolik >140 mm Hg atau sistemik secara bertahap yang akhirnya menyebabkan hipertensi
Definisi, prevalensi, farmakoterapi diastolik >90 m Hg didiagnosis hipertensi; sedangkan definisi WHO
terdahulu berdasarkan kedua tekanan sistolik maupun diastolik,
primer.

dan latihan fisik yaitu jika sistolik 160 mmg Hg dan diastolik 95mm Hg. Dengan
pergantian definisi ini prevalensi hipertensi menjadi 2 kali lipat.
Aktifitas sistim saraf simpatetik dan hormon pressor seperti
angiotensin mungkin merupakan faktor yang menyebabkan
Dede Kusmana meningkatnya resistensi vaskuler.
Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular
Hipertensi umumnya mulai pada usia muda, sekitar 5 sampai 10%
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia - Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Jakarta, Indonesia pada 20 - 30 tahun.7 Bagi pasien yang berusia antara 40 - 70 Meningkatnya sirkulasi katekolamin juga ditemukan pada orang
tahun, setiap peningkatan tekanan darah sistolik sebesar 20 muda dengan hipertensi ringan17 dan biasanya dapat ditunjukkan
mmHg atau tekanan darah diastolik sebesar 10 mmHg akan adanya peningkatan aktifitas simpatetik.18 Penelitian-penelitian
PENDAHULUAN
Hipertensi merupakan faktor risiko koroner yang sangat penting. meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular.7,8 terbaru menunjukkan pengaruh defek primer keseimbangan kalsium
Hal tersebut terlihat baik di negara-negara yang telah maju dan natrium (sodium) pada otot polos vaskuler merupakan
maupun negara yang sedang berkembang. WHO melaporkan Berdasarkan kriteria baru, prevalensi Hipertensi tingkat 1 dan 2 penyebab hipertensi primer.19-20
sekitar 16,2 juta kematian disebabkan oleh penyakit kardio- di tiga kecamatan daerah Jakarta Selatan pada tahun 2007
vaskular, sekitar_nya terjadi di negara berkembang. Faktor risiko mencapai angka 40,1 % pada lelaki dan 44,4 % wanita . Abnormalitas endothelial juga merupakan faktor penting penentu
yang bertanggung jawab terhadap kondisi tersebut adalah terjadinya hipertensi primer; sehingga dapat disimpulkan bahwa
hipertensi, kadar kolesterol tinggi, tembakau, konsumsi buah Berbagai faktor berkontribusi terhadap timbulnya hipertensi termasuk banyak faktor yang dapat menjadi perantara terjadinya resistensi
dan sayuran yang rendah serta kurang aktif bergerak. genetika, metabolik dan faktor lingkungan atau tingkah laku. vaskuler sistemik dan hipertensi. Barang kali gangguan fungsi
Secara umum bila dalam satu keluarga ada yang menderita hiper- baroreseptor arterial juga menyebabkan reflek baroreseptor dan
tensi, kemungkinan terjadinya hipertensi pada anggota keluarga tekanan darah akan meningkat secara sistemik.21-27
lainnya di masa mendatang juga dapat meningkat.7 Laki-laki biasanya
lebih dulu mendapatkan hipertensi dibandingkan wanita.7 2. Hipertensi sekunder
Hipertensi sekunder ditemukan pada sekitar 5% dari populasi
Di Amerika Serikat insiden hipertensi lebih tinggi di kalangan hipertensi.1 Penyebab hipertensi sekunder adalah kelainan ginjal,
orang-orang Asia dibandingkan dengan kelompok Eropa,10 endokrin dan abnormalitas vaskuler. Penyebab sekunder harus
penyebabnya atau dasarnya tidak diketahui. dipikirkan jika hipertensi timbul pada usia muda dan berkembang
sangat cepat pada dewasa tanpa riwayat hipertensi.
Gambar 3. Kusmana D: Dissertation, 2002 Faktor-faktor metabolisme seperti obesitas, resistensi insulin dan
intoleransi glukosa dapat menyebabkan regulasi yang abnormal, Pada hipertensi sekunder sering terjadi peningkatan tekanan
DEFINISI baik terhadap volume vaskuler maupun resistensi perifer yang darah yang tidak berrespon terhadap obat hipertensi. Penyakit
Definisi hipertensi telah mengalami perubahan sesuai dengan akhirnya meningkatkan tekanan darah.11 vaskuler ginjal menyebabkan dilepasnya renin yang akan menye-
penelitian para pakar serta kesepakatan profesi. Klasifikasi JNC 7 babkan konversi plasma angiotensinogen menjadi angiotensin II.
Gambar 1. Faktor risiko utama penyebab kematian di dunia
yang mutakhir dapat dilihat pada tabel 1. Faktor tingkah laku, termasuk terpapar terhadap lingkungan sangat
Hipertensi yang tidak ditanggulangi merupakan faktor risiko untuk berat atau adanya stres sosial menghasilkan atau membawa ke Angiotensin II merupakan vasokonstriktor perifer yang sangat
penyakit jantung koroner, stroke dan gagal jantung.1,2 Oleh Tabel 1. Klasifikasi hipertensi* peningkatan aktifitas neurogenik kronis sistim simpatikus.12,13 kuat dan merangsang dikeluarkannya aldosteron yang menye-
karena itu diagnosis dan pengendalian hipertensi merupakan Faktor lain termasuk konsumsi alkohol berlebihan,14 pemakaian babkan retensi garam dan air; retensi garam dan air yang mening-
usaha kesehatan masyarakat yang harus diprioritaskan.3 Setiap obat-obatan termasuk stimulan seperti amfetamin, kokain dan
peningkatan tekanan darah sistolk 20 mmHg/diastolik 10 mm kat menyebabkan peningkatan kerja jantung dan pada akhirnya
mungkin steroid anabolik.15 Merokok belum dibuktikan hubungan- meningkatkan tekanan darah.
Hg meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular 2 kali lipat. nya dengan hipertensi yang menetap tetapi dapat menyebabkan
Gambar 2. peningkatan tekanan darah secara mendadak.16 Tumor medulla adrenal dan cortex juga dapat menjadi pencetus
terjadinya hipertensi sekunder meski kejadiannya lebih jarang.
PATOFISIOLOGI
Pheochromocytoma menyebabkan dilepaskannya katekolamin
Secara klinis hipertensi dibagi ke dalam 2 kelompok :
dari medulla adrenal yang melepaskan kortisol atau aldosteron
yang menyebabkan hipertensi menetap. Biasanya faktor penye-
1. Hipertensi primer
bab ginjal dan endokrin hipertensi sekunder berhasil diatasi
Hipertensi primer merupakan sebagian besar hipertensi di masya-
dengan cara pembedahan maupun dengan obat-obatan.
rakat (lebih dari 95%). Berbagai faktor memberikan kontribusi
terhadap kejadian hipertensi primer antara lain:
Patologi target organ
a. Reflek neurologis abnormal maupun pengontrolan simpatetik Tekanan darah yang meningkat dapat menyebabkan target
curah jantung dan resistensi perifer. organ terganggu termasuk ruang jantung maupun pembuluh
b. Gangguan pengaturan renal dan metabolik volume vaskuler darah. Penebalan ventrikel kiri (LVH) merupakan respon universal
*The Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and dan pemenuhan (compliance). dan sering ditemukan pada pemeriksaan ekokardiografi pada
Treatment of High Blood Pressure. The seventh Report of the Joint National
CV, cardiovascular; DBP, diastolic blood pressure; SBP, systolic blood pressure
Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood c. Gangguan sistim pengontrolan otot polos lokal dan endothelial hipertensi borderline (pra-hipertensi) maupun pada hipertensi
*Individuals aged 40-69 years, starting at BP 115/75 mm Hg.
Lewington S et al. Lancet.2002;360:1903-1913 Pressure. Arch Intern Med. 1997;157:2413-2445. berkaitan dengan resistensi vaskuler. ringan (tingkat 1).2,28

CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009 CDK 169/vol.36 no.3/Mei - Juni 2009
161 162

11 vaskuler ginjal menyebabkan dilepasnya renin yang akan menye- penelitian para pakar serta kesepakatan profesi. Faktor tingkah laku. TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA Hipertensi: Berdasarkan klasifikasi tersebut maka hipertensi digolongkan berdasarkan salah satu besaran tekanan sistolik atau diastolik.360:1903-1913 Pressure. nya dengan hipertensi yang menetap tetapi dapat menyebabkan Gambar 2. Hipertensi sekunder Hipertensi sekunder ditemukan pada sekitar 5% dari populasi Di Amerika Serikat insiden hipertensi lebih tinggi di kalangan hipertensi. farmakoterapi diastolik >90 m Hg didiagnosis hipertensi. dan sering ditemukan pada pemeriksaan ekokardiografi pada Treatment of High Blood Pressure.2. systolic blood pressure Committee on Prevention. Faktor risiko utama penyebab kematian di dunia yang mutakhir dapat dilihat pada tabel 1. setiap peningkatan tekanan darah sistolik sebesar 20 muda dengan hipertensi ringan17 dan biasanya dapat ditunjukkan mmHg atau tekanan darah diastolik sebesar 10 mmHg akan adanya peningkatan aktifitas simpatetik. Pada hipertensi sekunder sering terjadi peningkatan tekanan DEFINISI baik terhadap volume vaskuler maupun resistensi perifer yang darah yang tidak berrespon terhadap obat hipertensi.1 % pada lelaki dan 44.21-27 lainnya di masa mendatang juga dapat meningkat.13 kuat dan merangsang dikeluarkannya aldosteron yang menye- karena itu diagnosis dan pengendalian hipertensi merupakan Faktor lain termasuk konsumsi alkohol berlebihan.19-20 sekitar 16. di tiga kecamatan daerah Jakarta Selatan pada tahun 2007 vaskular.14 pemakaian babkan retensi garam dan air. Kusmana D: Dissertation. metabolik dan faktor lingkungan atau tingkah laku. sekitar_nya terjadi di negara berkembang. primer. SBP. Barang kali gangguan fungsi Secara umum bila dalam satu keluarga ada yang menderita hiper. Kombinasi faktor neurohumoral dan abnormalitas metabolik memberikan saham terhadap peningkatan resistensi vaskuler Setiap orang dengan tekanan darah sistolik >140 mm Hg atau sistemik secara bertahap yang akhirnya menyebabkan hipertensi Definisi.12.Pusat Jantung Nasional Harapan Kita Jakarta. genetika. Berbagai faktor memberikan kontribusi terhadap kejadian hipertensi primer antara lain: Patologi target organ a. sedangkan definisi WHO terdahulu berdasarkan kedua tekanan sistolik maupun diastolik. Departemen Kardiologi dan Kedokteran Vaskular Hipertensi umumnya mulai pada usia muda. Detection.30 tahun. orang-orang Asia dibandingkan dengan kelompok Eropa.36 no. DBP.2 Oleh Tabel 1.7 Bagi pasien yang berusia antara 40 .70 Meningkatnya sirkulasi katekolamin juga ditemukan pada orang tahun. baroreseptor arterial juga menyebabkan reflek baroreseptor dan tensi. Aktifitas sistim saraf simpatetik dan hormon pressor seperti angiotensin mungkin merupakan faktor yang menyebabkan Dede Kusmana meningkatnya resistensi vaskuler. kemungkinan terjadinya hipertensi pada anggota keluarga tekanan darah akan meningkat secara sistemik. meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular.16 Tumor medulla adrenal dan cortex juga dapat menjadi pencetus terjadinya hipertensi sekunder meski kejadiannya lebih jarang. Faktor risiko mencapai angka 40. prevalensi. Biasanya faktor penye- 1. Detection. berkaitan dengan resistensi vaskuler.4 % wanita . organ terganggu termasuk ruang jantung maupun pembuluh b.8 terbaru menunjukkan pengaruh defek primer keseimbangan kalsium Hal tersebut terlihat baik di negara-negara yang telah maju dan natrium (sodium) pada otot polos vaskuler merupakan maupun negara yang sedang berkembang. Evaluation. The seventh Report of the Joint National CV. Penyakit Definisi hipertensi telah mengalami perubahan sesuai dengan akhirnya meningkatkan tekanan darah.15 Merokok belum dibuktikan hubungan. Dengan pergantian definisi ini prevalensi hipertensi menjadi 2 kali lipat.18 Penelitian-penelitian PENDAHULUAN Hipertensi merupakan faktor risiko koroner yang sangat penting. prevalensi Hipertensi tingkat 1 dan 2 penyebab hipertensi primer. diastolic blood pressure.Juni 2009 161 162 . tembakau. 1997. Indonesia pada 20 .28 CDK 169/vol.36 no. Evaluation and dan pemenuhan (compliance). Reflek neurologis abnormal maupun pengontrolan simpatetik Tekanan darah yang meningkat dapat menyebabkan target curah jantung dan resistensi perifer. vaskuler sistemik dan hipertensi.3/Mei . Abnormalitas endothelial juga merupakan faktor penting penentu yang bertanggung jawab terhadap kondisi tersebut adalah terjadinya hipertensi primer. sehingga dapat disimpulkan bahwa hipertensi.10 endokrin dan abnormalitas vaskuler.2 juta kematian disebabkan oleh penyakit kardio.7. Gambar 1.3/Mei . resistensi insulin dan intoleransi glukosa dapat menyebabkan regulasi yang abnormal. Klasifikasi hipertensi* peningkatan aktifitas neurogenik kronis sistim simpatikus.3 Setiap obat-obatan termasuk stimulan seperti amfetamin. stroke dan gagal jantung. Lewington S et al. Hipertensi primer bab ginjal dan endokrin hipertensi sekunder berhasil diatasi Hipertensi primer merupakan sebagian besar hipertensi di masya- dengan cara pembedahan maupun dengan obat-obatan. Hg meningkatkan risiko kejadian kardiovaskular 2 kali lipat.157:2413-2445. Penyebab sekunder harus penyebabnya atau dasarnya tidak diketahui. 2002 Faktor-faktor metabolisme seperti obesitas.Juni 2009 CDK 169/vol. and Treatment of High Blood c. cardiovascular. Klasifikasi JNC 7 babkan konversi plasma angiotensinogen menjadi angiotensin II. starting at BP 115/75 mm Hg. Lancet. konsumsi buah Berbagai faktor berkontribusi terhadap timbulnya hipertensi termasuk banyak faktor yang dapat menjadi perantara terjadinya resistensi dan sayuran yang rendah serta kurang aktif bergerak. PATOFISIOLOGI Pheochromocytoma menyebabkan dilepaskannya katekolamin Secara klinis hipertensi dibagi ke dalam 2 kelompok : dari medulla adrenal yang melepaskan kortisol atau aldosteron yang menyebabkan hipertensi menetap.1. sekitar 5 sampai 10% Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia . kokain dan peningkatan tekanan darah sistolk 20 mmHg/diastolik 10 mm kat menyebabkan peningkatan kerja jantung dan pada akhirnya mungkin steroid anabolik. WHO melaporkan Berdasarkan kriteria baru. rakat (lebih dari 95%).7 2. ringan (tingkat 1). Gangguan pengaturan renal dan metabolik volume vaskuler darah.1 Penyebab hipertensi sekunder adalah kelainan ginjal.7 Laki-laki biasanya lebih dulu mendapatkan hipertensi dibandingkan wanita. Gangguan sistim pengontrolan otot polos lokal dan endothelial hipertensi borderline (pra-hipertensi) maupun pada hipertensi *Individuals aged 40-69 years. Gambar 3. dan latihan fisik yaitu jika sistolik 160 mmg Hg dan diastolik 95mm Hg. retensi garam dan air yang mening- usaha kesehatan masyarakat yang harus diprioritaskan. kadar kolesterol tinggi. dipikirkan jika hipertensi timbul pada usia muda dan berkembang sangat cepat pada dewasa tanpa riwayat hipertensi. peningkatan tekanan darah secara mendadak. Penebalan ventrikel kiri (LVH) merupakan respon universal *The Joint National Committee on Prevention. termasuk terpapar terhadap lingkungan sangat Hipertensi yang tidak ditanggulangi merupakan faktor risiko untuk berat atau adanya stres sosial menghasilkan atau membawa ke Angiotensin II merupakan vasokonstriktor perifer yang sangat penyakit jantung koroner. meningkatkan tekanan darah. Arch Intern Med.2002.

TINJAUAN PUSTAKA Selain menyebabkan gangguan pada jantung. ( Tabel 1 ) Tabel 3.36 no. Pada penderita hipertensi tingkat 1 dan tingkat 2 terapi kronik. hospital. glukosa darah • Hipovolemia • Hipotensi ortostatik tekanan darah tetapi mengurangi kejadian kardiovaskular dan Loop Inhibitors ( furosemid) RVS (cat : Hanya sedikit atau tidak berpengaruh dan asam urat meningkat Efek jangka lama: • Hipokalemia prosedur revaskularisasi secara bermakna dan mencegah progresi. bukan hanya mampu mengontrol Thiazide (hydrochlorothiazide) • Curah jantung menurun • Penurunan jangka panjang melalui urin • Kolesterol. minoxidil) • Peningkatan Reflek Q • Retensi cairan akibat aktifasi darah ke otot melalui sistem renin dengan angio. hipertensi juga LATIHAN FISIK ( olah raga ) pada penderita hipertensi. volume sekuncup meningkat demikian juga kontraktilitas.Juni 2009 163 . • Dis/aritmia angka hospitalisasi dan revaskularisasi lebih rendah pada kelompok Penyekat • HR menurun 20-30% • Menghambat lipolisis dan • VO2 maks menurun BETA. Latihan dinamik Dengan latihan dinamik curah jantung meningkat karena denyut jantung meningkat. ( Tabel 2 ) Non selektif (ß-1/ß-2) • RVS otot dan kulit meningkat • Kolesterol meningkat (HDL darah ke otot ber- (Propranolol) kol menurun) kurang • Depresi SSP (dengan lipophilic ß) • Gangguan mobilisasi substrate • Cepat lelah dan treshold Selektif (ß-1) • Efek pada ß-2 vasodilatasi • Gangguan terhadap gliko. penyakit ginjal hipertensi. Studi CAMELOT menunjukkan total kejadian Kardiovaskular. dapat diberikan dari awal/tingkat satu. terazosin) mengkonsumsi sesuai dosis • Tidak ada perubahan yang berarti saat latihan • Hanya sebatas kontrol pada berarti dalam metabolisme atau saat melakukan latihan hipertensi energi kegiatan olahraga • Penurunan RVS • Sulit tidur • HR menurun sedikit • Mulut kering VASODILATOR • Penurunan RVS • Sakit kepala • Cenderung terjadi Langsung • Peningkatan HR • Muka panas kompetisi aliran (hydralazine. Mekanisme peningkatan tekanan darah ini berbeda jika dibandingkan dengan individu normal. sehingga dapat menyebabkan stroke. Perubahan tekanan darah terhadap latihan pada penderita isasi maupun revaskularisasi berbeda bermakna pada kelompok amlodipin. ginjal Aktifitas fsik atau olahraga menjadi bagian dari tatalaksana dan mata. mekanisme ≈steal∆ tensin karena vasodilatasi • Kemungkinan reaksi Lupus umum erythematosus Gambar 4 : Kejadian kardiovaskular major dan tindakan revaskularisasi ber- kurang pada kelompok amplodipine. CDK 169/vol. dapat menyebabkan gangguan organ lainnya seperti otak. laktat (atenolol.ADRENERGIK • Kontraktilitas menurun glikogenolisis karena CO dan aliran amlodipin. Efek obat antihipertensi saat latihan dan kegiatan olahraga Studi PREVENT yang menggunakan amlodipin selama 36 minggu DIURETIK • Volume plasma berkurang • Hilangnya K+ dan Mg2+h Saat latihan : menunjukkan hasil yang baik.penyakit arteri perifer dan juga retiniopati. Diagnosis hipertensi ringan maupun hipertensi borderline biasanya dapat ditegakkan dengan adanya respon kenaikan tekanan darah yang berbeda terhadap beban yang diberikan. Potassium sparing pada latihan hipertensi • Pengeluaran K+ menurun • Hipomagnesemia • Otot lemah dan kram vitas proses aterosklerosis. RVS-resistensi vaskuler sistemik Tabel 2. sebaliknya aliran darah ke otot yang tidak bekerja dan organ- organ viseral akan berkurang karena vasokonstriksi simpatetik.3/Mei . tekanan darahnya akan makin meningkat saat latihan. ( Gambar 4 ) Demikian juga penelitian (triamterenceamiloride) • Kemungkinan rhabdomyolisis CAMELOT menunjukkan bukti progresivitas pembentukan plak. Aliran darah ke otot-otot yang bekerja akan meningkat karena terjadi vasodilatasi lokal. Perlu diketahui reaksi berbagai obat Panduan JNC 7 menunjukkan bahwa pemberian medikamentosa terhadap hipretensi saat penderita sedang beraktifitas fisik atau tidak lagi secara berjenjang ( stepped care ) tetapi semua jenis obat sesudahnya (tabel 3) . atau memang TERAPI target organ sudah terkena. bisoprolol) sedikit genolisis dan lipolisis sedikit • Kemungkinan bronchosspasme Combined (ß/α-1) • Penurunan RVS • Efek pada otot polos labetalol) • Aliran darah ke otot sedikit bronchus sedikit berkurang Catatan: Kombinasi ß/α-1 merupakan pilihan terbaik jika penghambat beta diperlukan ) Penyekat • Penurunan RVS • Tidak ada perubahan yang • VO2 maks dapat di- ALPHA-ADRENERGIK • Dapat dilihat peningkatan berarti dalam metabolisme pertahankan Perifer (α-1) tekanan darah setelah energi • Tidak ada efek yang (prazosin. hipertensi Penderita hipertensi tekanan darah saat istirahat sudah tinggi. medikamentosa diberikan jika berbagai upaya nonfarmakologis tidak bermakna menurunkan tekanan darah.

Dapat dilihat bahwa pada * dalam mmHg. hasil akhirnya tekanan darah meningkat ter.200 mmHg Floras dkk63. (Data dari: Ward A.45 Catatan: 118 studi diuji coba dengan percobaan n = 3. lebih tinggi pada setiap tingkat beban dibandingkan penderita tiba-tiba tekanan darah sistolik mencapai antara 180 . Termasuk di dalamnya bermakna terlihat sesudah latihan 2 minggu 51 dan akan mene. efek stimulasi sistim renin angiotensin bisa Banyak peneliti menemukan setidaknya ada penurunan tekanan sedangkan tekanan darah diastolik meningkat sangat minimal 180/80 mmHg pada beban handgrip (isometrik) 50% atau diatasi oleh latihan yang ringan (Urata dkk) 44.36 no. meskipun perubahan hemodinamiknya tidak latihan dengan treadmill (dinamik). jogging maupun bersepeda. Clinical Res.3/Mei . latihan umumnya bersifat aerobik seperti jalan kaki.42. Namun peneliti lain mengatakan tidak ada bukti adanya penurunan menjadi hipertensi lebih tinggi. n = 2. Ia juga mengamati derajat penurunan penurunan tekanan darah sistolik maupun diastolik pada laki- darah pada penderita hipertensi ringan.73. selama 3 hari/minggu juga efektif menurunkan tekanan darah Selain itu terlihat bahwa respon kenaikan tekanan darah disertai Normal <180/120* <180/80* <220/80* sistolik pada remaja yang telah menyelesaikan program latihan dengan meningkatnya resistensi perifer. Pada latihan ringan tidak ada perubahan kadar aktifitas renin Studi mutakhir yang terfokus pada efek hipotensi terhadap sekali dalam plasma.67 Kelemen dkk50 mengobservasi Pada gambar 5 di bawah ini diilustrasikan berbagai respon tekanan diastolik dengan latihan. menetap sampai dengan 6 menit sesudah latihan. SBP . TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA Sebagai hasil akhir terjadi peningkatan tekanan darah sistolik.69. Kegagalan latihan untuk menurunkan tekanan darah pada beberapa konsisten dan tergantung kepada karakteristik dasar subyek dan Pada penderita hipertensi ringan curah jantung meningkat secara individu mungkin karena perbedaan fungsi hemodinamik dan intensitas latihan.46-47 simpatis. maupun latihan dinamis menunjukan penurunan tekanan darah sistolik Nelson dkk45.30 melampaui 220/80 mmHg pada beban isometrik 100% maupun atau bersepeda. sehingga melalui latihan ringan tekanan darah dapat menurun. Sebagian besar percobaan untuk mengatasi hipertensi menggu- kalium lebih tinggi serta resistensi perifer yang lebih rendah sebelum Handgrip .53. Tekanan ini dimediasi oleh reflek me. dengan beban cukup aman pada penderita hipertensi ringan. darah yang sementara sesudah latihan menggunakan treadmill atau mungkin menurun. Kiyonaga dkk43. nakan program latihan dinamik.11 penurunan curah jantung.isometrik Latihan dengan treadmill latihan.41. menemukan penurunan tekanan darah dengan Pascatello dkk64. Perbandingan peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik pada penderita perubahan aktifitas angiotensin converting enzyme yang bermakna. Pada penderita hipertensi sesudah latihan. latihan memakai treadmill.13 . Data dari plasma. Hipertensi ringan 180 √ 190 180 √ 190 210 √ 220 endurance (daya tahan). demikian juga latihan tidak memberikan efek sebaliknya Tabel 5. Penurunan tekanan darah yang penurunan tekanan darah sesudah latihan.8 dan Pada penderita hipertensi latihan isometrik menyebabkan tekanan 120 √ 130 80 √ 90 80 √ 90 8. penderita LVH ringan dan mempunyai risiko kemungkinan untuk tekanan darah sistolik maupun diastolik yang berhubungan dengan norepinephrine yang tinggi. menemukan efektifitas program latihan ber. menemukan Peningkatan tekanan darah pada latihan isometrik dapat diikuti 50% dari maksimal bahwa latihan beban dengan resistensi yang berubah-ubah 50% 100% dengan peningkatan curah jantung pada penderita hipertensi. 1986. Respon tekanan darah pada orang normal dan penderita hiipertensi resistensi vaskuler. merekam lalulintas saraf simpatis melalui saraf normal karena resistensi vaskuler perifer yang juga meningkat . Harison P and Einerson J.70 Namun demikian sebelum latihan Hipertensi beban dianjurkan untuk menurunkan dulu tekanan. menemukan penurunan terhadap latihan yang Tabel 4. Meta-analisis terhadap studi latihan uji coba dalam hipertensi latihan akan menurunkan tekanan darah pada penderita hipertensi. Hargberg54 melakukan meta-analisis pada 25 penelitian longitu. menunjukkan bahwa tekanan darah dapat terus peningkatan tekanan darah yang demikian juga terjadi pada Respon normal terhadap latihan isometrik berupa peningkatan latihan lebih besar pada penderita hipertensi dengan kadar menurun pada penderita hipertensi selama periode 13 jam. menunjukkan bahwa penurunan tekanan darah Gambar 5. ρ DBP (mmHg) -5 -3 -8 .36 no. Penderita wanita/orang yang mempunyai tinggi badan darah sistolik maupun diastolik meningkat oleh karena itu latihan Pada penelitian lainnya latihan pembebanan selama 9 minggu Hipertensi sedang >190 >190 >220 lebih rendah dan yang mempunyai tekanan darah diastolik lebih isometrik harus benar benar dibatasi. ringan dengan kardiak indek yang lebih tinggi dan rasio natrium hadap jumlah masa otot yang melakukan kontraksi. perubahan konsentrasi aldosteron serum.20 minggu kan adanya penurunan aktifitas simpatik yang cukup nyata dan darah saat istirahat atau puncak latihan masih dalam variasi normal. Subyek yang tekanan darahnya turun menunjuk- rendah dan menyebabkan isi volume sekuncup juga berkurang.44 penurunan resistensi total perifer vaskuler. tekanan darah yang terus menerus. risiko kardiovaskuler dapat ditekan dengan melakukan aktifitas terlihat penurunan tekanan darah sistolik sekitar 8mmHg dan 5 fisik. meningkat sangat hebat.3/Mei . dinamik dan neurohumoral sesudah latihan tetapi hasilnya kadang-kadang tekanan darah kembali ke tingkat awal.analisis terhadap 118 publikasi (Spataro dkk)58. istirahat dan tekanan diastolik sekitar 1 sampai 2 jam sesudah disertai penurunan resistensi total perifer dengan sedikit pening- hipertensi saat latihan dengan treadmil maupun latihan isometrik.Juni 2009 165 166 . Penurunan darah rata-rata sistolis dan diastolis antara 10. menunjukan tekanan darah sistolik yang tinggi meskipun tekanan Tekanan darah sistolik dan diastolik serta resistensi vaskuler akan dengan kadar renin rendah yang diterapi selama 10 . 30 menit dengan latihan beban dan 20 menit dengan latihan diastolik lebih tinggi pada latihan dengan treadmil maupun Program latihan pada hipertensi 38-50 jalan atau jogging. ini berlaku untuk semua usia dan jenis kelamin.2 mmHg.49 penurunan aktifitas sistim saraf tap selama individu meneruskan kebiasaannya. Hubungan antara latihan fisik dan kesehatan kardiovaskuler Studi hewan memberikan kesan bahwa latihan dengan beban mmHg diastolik (tabel 5). Lihat tabel 4 di bawah ini: respon terhadap tekanan.74 baik dari latihan dinamik termasuk latihan isometrik dengan beban ρ SBP (mmHg) -8 -5 .42 CDK 169/vol. Bukti-bukti epidemiologis menunjukkan bahwa berbagai faktor Pada studi meta .27 pada latihan submaksimal menetap sampai latihan maksimal.47. DBP √ Tekanan darah diastolik. Dianggap sebagai respon hipertensi bila tekanan darah melampaui Dengan kata lain. Mereka menyimpulkan bahwa program latihan latihan isometrik. terhadap fungsi ventrikel. dinal atas latihan yang bersifat erobik pada penderita hipertensi. mampu menurunkan tekanan darah diastolik pada 10 orang laki- 130 90 90 tinggi. Hargberg dkk66.59-65 nyebabkan curah jantung meningkat dengan atau tanpa perubahan Kinoshita dkk57.44 Banyak penelitian fokus pada perubahan hemo- 57 referensi. Meskipun masih tidak meningkatkan risiko stroke68 dan hipertrofi miokard ada kontroversi tetapi penelitian menunjukkan bahwa program konsentrik.46.19 Berbagai bentuk mekanisme telah diusulkan untuk menerangkan ringan dan tepat.Juni 2009 CDK 169/vol.331 dan subyek kontrol meningkatnya sensitifitas barorefleks51 dan menurunnya volume Jika penderita berhenti latihan atau tidak mengikuti program.316. Latihan isometri (dengan tahanan/beban) pada saat latihan isometrik-handgrip atau dengan treadmill. Latihan isometrik 31-37 Duncan dkk41. lebih mampu menurunkan tekanan darah sistolik maupun laki dengan hipertensi ringan. peroneal pada penderita hipertensi borderline sebelum dan Pada penderita hipertensi berat ( tingkat 2 ) curah jantung lebih Penderita tersebut mungkin saja di dalam aktifitas sehari-hari akan gantung kepada nilai awal plasma renin.59 katan curah jantung.59-62 normal namun tekanan darah sistolik dan diastolik justru meningkat Beberapa penderita hipertensi ringan menunjukkan peningkatan neuroendokrin.Tekanan darah sistolik.27 dalam bentuk latihan menunjukkan penurunan tekanan darah Penelitian dengan menggunakan ekokardiografi menunjukan yang lebih baik dibandingkan mereka dengan renin yang tinggi. 34:3864) tekanan sistolik dan diastolik berkorelasi negatif dengan intensitas laki hipertensi ringan sesudah mengikuti latihan di sirkuit selama penderita hipertensi peningkatan tekanan darah sistolik maupun latihan. Latihan dinamik Semua Kontrol Hipertensi Lama Sebagian besar penelitian melaporkan pengaruh yang sangat ringan (menetap) Mekanisme penurunan tekanan darah sesudah latihan 4.43.52 belum konsisten.

11 penurunan curah jantung.52 belum konsisten. ringan dengan kardiak indek yang lebih tinggi dan rasio natrium hadap jumlah masa otot yang melakukan kontraksi. Clinical Res.3/Mei . SBP . terhadap fungsi ventrikel. dengan beban cukup aman pada penderita hipertensi ringan. Hipertensi ringan 180 √ 190 180 √ 190 210 √ 220 endurance (daya tahan). dinal atas latihan yang bersifat erobik pada penderita hipertensi. TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA Sebagai hasil akhir terjadi peningkatan tekanan darah sistolik.46-47 simpatis.36 no.8 dan Pada penderita hipertensi latihan isometrik menyebabkan tekanan 120 √ 130 80 √ 90 80 √ 90 8. 1986. latihan umumnya bersifat aerobik seperti jalan kaki. Meta-analisis terhadap studi latihan uji coba dalam hipertensi latihan akan menurunkan tekanan darah pada penderita hipertensi. Harison P and Einerson J. mampu menurunkan tekanan darah diastolik pada 10 orang laki- 130 90 90 tinggi.Tekanan darah sistolik.Juni 2009 165 166 . latihan memakai treadmill.53.13 .73. Mereka menyimpulkan bahwa program latihan latihan isometrik.70 Namun demikian sebelum latihan Hipertensi beban dianjurkan untuk menurunkan dulu tekanan. Kegagalan latihan untuk menurunkan tekanan darah pada beberapa konsisten dan tergantung kepada karakteristik dasar subyek dan Pada penderita hipertensi ringan curah jantung meningkat secara individu mungkin karena perbedaan fungsi hemodinamik dan intensitas latihan. Hubungan antara latihan fisik dan kesehatan kardiovaskuler Studi hewan memberikan kesan bahwa latihan dengan beban mmHg diastolik (tabel 5).67 Kelemen dkk50 mengobservasi Pada gambar 5 di bawah ini diilustrasikan berbagai respon tekanan diastolik dengan latihan.42. sehingga melalui latihan ringan tekanan darah dapat menurun. Termasuk di dalamnya bermakna terlihat sesudah latihan 2 minggu 51 dan akan mene. Penderita wanita/orang yang mempunyai tinggi badan darah sistolik maupun diastolik meningkat oleh karena itu latihan Pada penelitian lainnya latihan pembebanan selama 9 minggu Hipertensi sedang >190 >190 >220 lebih rendah dan yang mempunyai tekanan darah diastolik lebih isometrik harus benar benar dibatasi.Juni 2009 CDK 169/vol. Latihan isometri (dengan tahanan/beban) pada saat latihan isometrik-handgrip atau dengan treadmill. dinamik dan neurohumoral sesudah latihan tetapi hasilnya kadang-kadang tekanan darah kembali ke tingkat awal. Meskipun masih tidak meningkatkan risiko stroke68 dan hipertrofi miokard ada kontroversi tetapi penelitian menunjukkan bahwa program konsentrik. Tekanan ini dimediasi oleh reflek me. 34:3864) tekanan sistolik dan diastolik berkorelasi negatif dengan intensitas laki hipertensi ringan sesudah mengikuti latihan di sirkuit selama penderita hipertensi peningkatan tekanan darah sistolik maupun latihan.analisis terhadap 118 publikasi (Spataro dkk)58. (Data dari: Ward A. menemukan penurunan tekanan darah dengan Pascatello dkk64. lebih tinggi pada setiap tingkat beban dibandingkan penderita tiba-tiba tekanan darah sistolik mencapai antara 180 .44 Banyak penelitian fokus pada perubahan hemo- 57 referensi. menemukan efektifitas program latihan ber. darah yang sementara sesudah latihan menggunakan treadmill atau mungkin menurun.36 no. Subyek yang tekanan darahnya turun menunjuk- rendah dan menyebabkan isi volume sekuncup juga berkurang. menunjukkan bahwa penurunan tekanan darah Gambar 5. nakan program latihan dinamik. menemukan Peningkatan tekanan darah pada latihan isometrik dapat diikuti 50% dari maksimal bahwa latihan beban dengan resistensi yang berubah-ubah 50% 100% dengan peningkatan curah jantung pada penderita hipertensi.3/Mei . Sebagian besar percobaan untuk mengatasi hipertensi menggu- kalium lebih tinggi serta resistensi perifer yang lebih rendah sebelum Handgrip .44 penurunan resistensi total perifer vaskuler.331 dan subyek kontrol meningkatnya sensitifitas barorefleks51 dan menurunnya volume Jika penderita berhenti latihan atau tidak mengikuti program.59-65 nyebabkan curah jantung meningkat dengan atau tanpa perubahan Kinoshita dkk57.2 mmHg.59 katan curah jantung.59-62 normal namun tekanan darah sistolik dan diastolik justru meningkat Beberapa penderita hipertensi ringan menunjukkan peningkatan neuroendokrin. perubahan konsentrasi aldosteron serum. Penurunan tekanan darah yang penurunan tekanan darah sesudah latihan. ρ DBP (mmHg) -5 -3 -8 .42 CDK 169/vol.316. Pada penderita hipertensi sesudah latihan. 30 menit dengan latihan beban dan 20 menit dengan latihan diastolik lebih tinggi pada latihan dengan treadmil maupun Program latihan pada hipertensi 38-50 jalan atau jogging. Latihan isometrik 31-37 Duncan dkk41.200 mmHg Floras dkk63. Data dari plasma. Namun peneliti lain mengatakan tidak ada bukti adanya penurunan menjadi hipertensi lebih tinggi. Hargberg54 melakukan meta-analisis pada 25 penelitian longitu. jogging maupun bersepeda.27 dalam bentuk latihan menunjukkan penurunan tekanan darah Penelitian dengan menggunakan ekokardiografi menunjukan yang lebih baik dibandingkan mereka dengan renin yang tinggi.47. lebih mampu menurunkan tekanan darah sistolik maupun laki dengan hipertensi ringan. istirahat dan tekanan diastolik sekitar 1 sampai 2 jam sesudah disertai penurunan resistensi total perifer dengan sedikit pening- hipertensi saat latihan dengan treadmil maupun latihan isometrik. Respon tekanan darah pada orang normal dan penderita hiipertensi resistensi vaskuler. menemukan penurunan terhadap latihan yang Tabel 4. menetap sampai dengan 6 menit sesudah latihan. Dapat dilihat bahwa pada * dalam mmHg. risiko kardiovaskuler dapat ditekan dengan melakukan aktifitas terlihat penurunan tekanan darah sistolik sekitar 8mmHg dan 5 fisik. Ia juga mengamati derajat penurunan penurunan tekanan darah sistolik maupun diastolik pada laki- darah pada penderita hipertensi ringan. merekam lalulintas saraf simpatis melalui saraf normal karena resistensi vaskuler perifer yang juga meningkat . Penurunan darah rata-rata sistolis dan diastolis antara 10. Perbandingan peningkatan tekanan darah sistolik dan diastolik pada penderita perubahan aktifitas angiotensin converting enzyme yang bermakna.isometrik Latihan dengan treadmill latihan. hasil akhirnya tekanan darah meningkat ter. Latihan dinamik Semua Kontrol Hipertensi Lama Sebagian besar penelitian melaporkan pengaruh yang sangat ringan (menetap) Mekanisme penurunan tekanan darah sesudah latihan 4.43. menunjukan tekanan darah sistolik yang tinggi meskipun tekanan Tekanan darah sistolik dan diastolik serta resistensi vaskuler akan dengan kadar renin rendah yang diterapi selama 10 . demikian juga latihan tidak memberikan efek sebaliknya Tabel 5. Kiyonaga dkk43.41. Dianggap sebagai respon hipertensi bila tekanan darah melampaui Dengan kata lain. DBP √ Tekanan darah diastolik. Lihat tabel 4 di bawah ini: respon terhadap tekanan.30 melampaui 220/80 mmHg pada beban isometrik 100% maupun atau bersepeda. ini berlaku untuk semua usia dan jenis kelamin.27 pada latihan submaksimal menetap sampai latihan maksimal. menunjukkan bahwa tekanan darah dapat terus peningkatan tekanan darah yang demikian juga terjadi pada Respon normal terhadap latihan isometrik berupa peningkatan latihan lebih besar pada penderita hipertensi dengan kadar menurun pada penderita hipertensi selama periode 13 jam. peroneal pada penderita hipertensi borderline sebelum dan Pada penderita hipertensi berat ( tingkat 2 ) curah jantung lebih Penderita tersebut mungkin saja di dalam aktifitas sehari-hari akan gantung kepada nilai awal plasma renin.46.69. penderita LVH ringan dan mempunyai risiko kemungkinan untuk tekanan darah sistolik maupun diastolik yang berhubungan dengan norepinephrine yang tinggi.19 Berbagai bentuk mekanisme telah diusulkan untuk menerangkan ringan dan tepat. n = 2.49 penurunan aktifitas sistim saraf tap selama individu meneruskan kebiasaannya. selama 3 hari/minggu juga efektif menurunkan tekanan darah Selain itu terlihat bahwa respon kenaikan tekanan darah disertai Normal <180/120* <180/80* <220/80* sistolik pada remaja yang telah menyelesaikan program latihan dengan meningkatnya resistensi perifer. tekanan darah yang terus menerus. Bukti-bukti epidemiologis menunjukkan bahwa berbagai faktor Pada studi meta . Hargberg dkk66. meskipun perubahan hemodinamiknya tidak latihan dengan treadmill (dinamik). maupun latihan dinamis menunjukan penurunan tekanan darah sistolik Nelson dkk45. meningkat sangat hebat.20 minggu kan adanya penurunan aktifitas simpatik yang cukup nyata dan darah saat istirahat atau puncak latihan masih dalam variasi normal. efek stimulasi sistim renin angiotensin bisa Banyak peneliti menemukan setidaknya ada penurunan tekanan sedangkan tekanan darah diastolik meningkat sangat minimal 180/80 mmHg pada beban handgrip (isometrik) 50% atau diatasi oleh latihan yang ringan (Urata dkk) 44.74 baik dari latihan dinamik termasuk latihan isometrik dengan beban ρ SBP (mmHg) -8 -5 . Pada latihan ringan tidak ada perubahan kadar aktifitas renin Studi mutakhir yang terfokus pada efek hipotensi terhadap sekali dalam plasma.45 Catatan: 118 studi diuji coba dengan percobaan n = 3.

and as a means to reduce beta maupun ACE dan ARB.36 no. mg/day) can reduce the composite risk of cardiovascular death. currently three well-established treatment options for CHD: morbidity and mortality among patients with hypertension. and Long-acting or slow-release calcium antagonists are indicated to percutaneous coronary intervention (PCI). Throughout the last 2 relieve symptoms in patients with chronic stable angina without decades. On the basis of their beneficial hipertensi makin meningkat karena perubahan definisi hipertensi. Sirkulasi norepinephrine dan epinephrine terjadi penurunan curah jantung. Richardus Budiman. regardless kardiovaskular justru terjadi di negara berkembang. allowing patients to return to normal effects on morbidity and mortality. mending CABG to their patients. penyekat minimal side effects and adequate long-term results. the Medical Somers dkk52. Favaloro in Cleveland Clinic refined .Juni 2009 CDK 169/vol. Mekanisme perurunan darah tersebut karena Yanto Sandy Tjang. The ACC/AHA guidelines suggest that aspirin (75 markedly increased. responsible for inhibitors are also recommended for all patients with CHD and maupun borderline (prahipertensi ). Introduction patients in primary prevention setting.Juni 2009 167 168 . but long-acting nitrates may settings.7% LDL levels are within the considered acceptable range for for isolated CABG(6. Some limitations of CABG include costs CDK 169/vol. Subsequently.3/Mei . Reiner Körfer. The first CABG to the right coronary artery using a reverse segment of saphenous vein was performed by Sabiston in 1962. darah sesudah latihan. activities. TINJAUAN PUSTAKA TINJAUAN PUSTAKA Pada penderita yang lebih tua penurunan tekanan darah juga Banyak studi membuktikan bahwa latihan fisik sangat berpengaruh berkaitan dengan penurunan resistensi perifer namun individu dengan curah jantung yang tinggi. Penyakit Infeksi Reumatologi Bedah & Anestesi tatin Survival Study (4S) have established the benefit of aggressive lipid-lowering therapy for most patients with CHD. Prevalensi of mortality and morbidity as well as to reduce or eliminate of age. ventricular systolic dysfunction. and secondary prevention setting. been recent decline in age-standardized cardiovascular mortality. In addition. and stroke by approximately 25% in patients at high risk for kesakitan dari penyakit kardiovaskular.72 Rujukan : ada pada penulis. Lech Hornik. penurunan resistensi pembuluh darah perifer dan Department of Thoracic & Cardiovascular Surgery. nearly 20% of all deaths (1).41-45. NRW/University Hospital of Bochum. Hipertensi merupakan faktor risiko utama untuk kematian maupun MI. stroke. Currently. the number of CABG has daksi@ stable angina. thus. even when This perception has recently been challenged with large published studies demonstrating mortality risk of 1. melaporkan bahwa latihan endurance menurunkan Coronary heart disease (CHD) becomes a major global public Research Council/British Heart Foundation (MRC/BHF) Heart tekanan darah harian. diketahui juga menurun.Heart & Diabetes Center latihan secara ambulatoar sering ditemukan pada saat aktifitas meningkatnya sensitivitas baroreflek. The data strongly suggest that Kolessov and Green were the first who used internal mammary yahoo cardiac events will also be reduced among patients with chronic artery as bypass graft. medical therapy. This article aims to review the evidences from the clinical produce tolerance (1. penurunan aktivitas sistem Andreas Bairaktaris. these end points should be accomplished with strongly considered as initial therapy for chronic stable angina. CHD has been also the asymptomatic patients with CHD who also have diabetes or left leading contributor for death and disability in developing countries. Medical Therapy Although the patient died due to cerebrovascular accident. The Choles. Subsequently. John Mantas. baik pada saat istirahat maupun pada saat health problem since the last two decades. Clopidogrel can be prescribed in results(5). Each is particularly beneficial in specific clinical their effect on symptom relief.3). DeBakey performed the first for treatment of CHD should be to improve prognosis. lamanya hipertensi adanya LVH dan barangkali berbagai faktor mempe- tekanan darah. as hipertensi semua golongan termasuk antagonis kalsium. United Kingdom revealed that adding simvastatin 40 mg to Mereka juga melaporkan meningkatnya sensiitivitas barorefleks the prevalence of CHD remains high due to increased life expec. Aspirin complete CABG as a bailout procedure after a carotid endar- and lipid-lowering therapy have been proved to reduce the risk terectomy (4).49 Oleh karena itu umur. or revascula- dan menurunnya pengaturan untuk meningkatkan tekanan darah tancy and changing in life-style of the population. angina pectoris. Latihan fisik secara dinamik dan isometrik sama-sama dapat mempengaruhi Current Treatment Options for lebih rendah sesudah latihan. CHD is the rization by approximately 24%. Germany simpatis relatif tinggi. more than 500.co.Bad Oeynhausen. The last two options have been rapidly preferable than long-acting nitrates for maintenance therapy evolving. Latihan fisik teratur menghasilkan penurunan tekana darah yang bermakna dan akan menetap selama latihan Coronary Heart Disease ngaruhi gambaran hemodinamik terhadap penurunan tekanan fisik terus dilakukan. the perception that CABG is associated with high mortality risk.id of death and non-fatal myocardial infarction (MI) in both primary the use of reversed saphenous vein grafts for coronary bypass. coronary artery bypass grafting (CABG). Angiotensin-converting enzyme pada peningkatan aktifitas fisik penderita hipertensi ringan leading cause of death in the United States. sex. beta-blockers should be Pengobatan hipertensi sesuai JNC 7 dapat dimulai dari obat anti. Both techniques have their own strengths and inherent due to their sustained effects. mempunyai curah jantung yang terhadap kesehatan pembuluh darah dan jantung.36 no.2% to 1. There are secondary prevention in post-MI patients. Tiga perempat kejadian The treatment for coronary heart disease aims to reduce the risk or with current vascular disease without heart failure.536 high-risk adults in the aktifitas. Short-acting nitrates do not lose weaknesses. number of clinical trials has been conducted to enhancing the risk of adverse cardiac events.000 operations to 325 mg daily) should be administered routinely to all patients are performed in the United States every year with excellent cdk.7).re without contraindications.71 Penurunan tekanan darah sesudah saraf simpatis. or coexisting disease. existing treatments reduced the rates of MI. Ideally. Even so. many physicians still attempt to avoid recom- those having absolute contraindication to aspirin(1). the The primary consideration in choosing pharmacological agents procedure itself was successful. Although there has Protection Study conducted in 20. trials which could provide a fair comparison for medical pro- fessionals in objectively choosing the best treatment option for Coronary Artery Bypass Grafting patients with CHD. This may be in part a result of terol and Recurrent Events (CARE) trial and Scandinavian Simvas. Currently.3/Mei . The Heart Outcomes Prevention The World Health Organization estimates that CHD will account Evaluation (HOPE) trial confirm that the use of ramipril (10 SIMPULAN for 6% of the total global disease burden in 2020 (2). tetapi tidak menurunkan tekanan darah saat tidur. They are often compare those strategies.