Ethical Problems From The Case

• Futile Treatment
• Advanced Directive
• Euthanasia or Physicians Assisted Suicide
• Allowing Natural Death
• Masalah ekonomi dalam perawatan paliatif

Futile Treatment
 Penyakit kanker paru Tn.AS sudah bermestasis ke otak sehingga
sangat dekat dengan kemungkinan bahwa kondisi kesehatannya
akan memburuk.
 Kondisi kesehatan memburuk dapat berlanjut ke kondisi terminal
atau moribund.
 Apakah pengobatan yang sekarang diberikan masih dapat
dilanjutkan?

Kondisi Tn.AS harus benar-benar dilihat apakah kondisinya termasuk moribund,

terminal, atau pasien dengan penyakit letal dan progresif.
Perlu juga ditinjau kembali the 8 goals of medicine dari Tn.AS, manakah yang
menjadi tujuan berikutnya. Jika 1 sudah tidak bisa terpenuhi, tidak perlu
memperpanjang hidup lebih lama lagi.
Perlu ditinjau juga apakah kondisi futile-nya termasuk physiology atau
probability.

• Jika memang kondisi Tn.AS adalah physiology futility (moribund) maka

Tn.AS sudah tidak memiliki harapan untuk tetap hidup dan segala pengobatan
dapat dihentikan.
• Jika kondisinya adalah probability futility, harus ditinjau kembali keinginan
Tn.AS dan keluarganya serta didiskusikan kembali bersama-sama dengan
petugas medis.

• Yang perlu diperhatikan dalam mengambil keputusan :

- keinginan Tn.AS
- evaluasi tujuan pengobatan
- prognosis penyakit Tn.AS
- evaluasi kembali status fisiologis, status fungsional, komorbiditi, serta status
nutrisi pasien (quality of life Tn.AS)

à jika dilihat dari penyakitnya saat ini, kondisi kualitas hidup Tn.AS dapat
dinilai sebagai minimal quality.
(Minimal quality of life is an appropriate objective description for a form of
life in which a person's general physical condition has seriously and irretrievably
deteriorated, whose range of human performance is greatly limited, whose ability
to communicate with others is severely restricted, and who suffers discomfort and
pain.)
 Allowing Natural Death
• Jika advance directive belum dibuat, maka keputusan ini sulit untuk
dilakukan.
• Keputusan ini sangat berhubungan dengan kondisi futile treatment Tn.AS
• Keputusan untuk melakukan AND, harus benar-benar didiskusikan dengan
matang (sama dengan indikator futile treatment) dengan keluarga Tn.AS
• Meminta bantuan pertimbangan komite etik RS

Withholding and Withdrawing

Withholding: keputusan untuk tidak memberikan pengobatan atau terapi tertentu
Withdrawing: keputusan untuk menghentikan pengobatan

Pengobatan yang dimaksud adalah pengobatan untuk menyokong atau

memperpanjang hidup. Missal: CPR, nutrisi buatan, alat ventilasi, dialysis, dan
interbensi lain seperti vasopressor, cairan infus, antibiotik.

Tidak ada perbedaan moral atau legal antara withhold dan withdraw treatment.
Keduanya sama-sama mengubah sasaran perawatan ketika pengobatan tidak dapat
lagi mengatasi penyakit dan bila tidak diinginkan oleh pasien.

Pertimbangan untuk mengambil keputusan secara etis:

1. kondisi dan prognosis penyakit
2. kemampuan pengobatan untuk mengatasi progresivitas penyakit
3. untuk meredakan penderitaan dan mengurangi beban
4. untuk mendukung atau malah melemahkan kehidupan penyakit

Kapan withdrawing treatment dilaksanakan?

Dengan cara penentuan batas waktu pada pengobatan yang diberikan (time-limited
trial). Penentuan batas waktu ini karena penyakit non-kanker yang sulit diprediksi dan
karena kesulitan memprediksi harapan hidup pada penyakit stadium lanjut.
Keitka batas waktu yang ditentikan habis, maka keputusan untuk menghentikan
pengobatan (withdrawing treatment) dilakukan

Inovasi teknologi kedokteran membuat dokter mampu membuat pasien yang dalam
keadaan buruk dapat sehat kembali. Apalagi terhadap anggapan bahwa ketika inovasi
tersebut sudah tersedia maka harus digunakan. Hal ini membuat beban tersendiri bagi
pasien dan keluarganya untuk menggunakan atau tidak menggunakan pengobatan itu
pada penyakit stadium lanjut atau pada kondisi menjelang kematian. Selain itu pasien
dan keluarganya juga menjadi bingung untuk menentukan apakah pengobatan yang
selama ini diberikan sudah cukup atau tetap perlu menggunakan teknologi kedokteran
yang tersedia

Goal Treatment
Untuk memutuskan withhold atau withdraw treatment perlu mempertimbangkan
kembali tujuan pengobatan yang hendak dicapai.
Tujuan pengobatan tersebut adalah unuk mengoptimalkan fungsi kehidupan manusia
baik dari segi fisiologis, psikologis, social, spiritual, kreatifitas dan lebih jauh lagi
untuk memenuhi tujuan hidup
Ketika pengobatan tidak mampu lagi mencapai tujuan-tujuan ini, secara etis
penghentian pengobatan dapat dilakukan.

Families as decision makers

Pandangan pro:
1. Keluarga adalah orang yang paling bisa mewakili keinginan dan nilai pasien.
Bahkan walaupun pasien belum mengutarakan maksudnya, paling tidak keluarganya
akan mengetahui pasien sebagai seorang manusia (mengerti apa yang pasien inginkan
jika dia dapat berbicara)
2. Keluarga merupakan orang yang paling mencintai dan paling menginginkan
keselamatan pasien.
Mereka juga paling termotivasi untuk mengambil keputusan sesuai kepentingan
pasien.
Ini berbeda bila dokter sebagai orang asing yang mengambil keputusan, mereka akan
cenderung terpaku dengan tegas dan kewajiban mereka sehingga tidak mengingat
kepentingan pasien sebagai manusia lagi.
3. Keluarga merupakan orang yang paling mau berkorban ketika keputusan diambil.
Mereka bersedia menanggung beban bila akhirnya memutuskan untuk perawatan di
rumah walaupun mereka akan menderita secara emosi dan fisik karena penyakit
pasien yang berkepanjangan, maupun bila mereka harus hidup dengan kenangan
buruk tentang anggota keluarga mereka yang sedang menjelang ajal.

Kontra:
1. Tidak semua keluarga benar-benar mencintai pasien.
Kenyataannya sebagian keluarga ada yang berhati dengki sehingga tidak dapat
diharapkan dapat mengambil keputusan demi kepentingan pasien.
2. Ketiga hal pro di atas tidak benar-benar saling berkaitan
3. Dengan mencintai bisa saja keluarga malah melupakan keinginan pasien tetapi
malah ingin berusaha agar tidak menyesal, atau sebagai perwujudan bakti terhadap
pasien (sebagai orang tua) sehingga membuat pasien menjadi overtreatment

Solusi:
1. Tanyakan secara eksplisit/gambling mengenai apa yang diinginkan pasien dan
bukan menanyakan apa yang seharusnya dilakukan menurut pihak keluarga pasien
Pertanyaan jenis ini mengartikan bahwa:
a. beban dipindahkan pada pundak pasien
b. sehingga keluarga pasien tidak perlu merasa bersalah karena merasa
mengambil keputusan menjadi tanggung jawab mereka.
2. keinginan dan beban keluarga pasien karena pengambikan keputusan medis ini
perlu diutarakan dan dirundingkan.
Penting untuk keluarga pasien yang menyadari bahwa seringkali pasien menyatakan
bahwa tidak ingin dirinya menjadi beban keluarga.
Ini dapat mengubah konsep pasien menjadi lebih bermakna dibandingkan hanya
berupa atau karena keegoisan diri mereka sendiri
3. Terhadap beberapa pedoman untuk memilih anggota keluarga yang tepat sebagai
pengambil keputusan utama.
Bisa saja yang dipilih adalah anggota keluarga yang mampu mengetahui keinginan
dan nilai pasien sebagai perwujudan betapa dia sangat mencintai pasien
Tetapi, bisa saja apa yang dikakukan angota keluarga tersebut mempunyai keinginan
yang tidak baik, misalnya perebutan warisan atau pembayaran dari asuransi.

Kriteria ini secara tidak langsung tidak menitikberatkan pada hirarki anggota
keluarga, sehingga bisa saja yang dipilih sebagai wakil adalah cucunya dan bukan
istrinya. Hal ini bisa menjadi konflik tersendiri.

Euthanasia / PAS
• Jika suatu saat Tn.AS memutuskan seperti itu, harus benar-benar dilihat
apakah keputusannya didasarkan pada pertimbangan rasional atau tidak.
• Jika YA, kembali lagi kepada integritas dokter tersebut apakah dokter tersebut
mau melakukan tindakan tersebut pada pasien (dokter dapat menolak).
• Karena Tn.AS adalah seorang Katolik yang taat, kecil kemungkinannya ia
akan meminta euthanasia / PAS.

Advance Directive
Pengertian:
Instruksi spesifik yang dipersiapkan pada penyakit serius yang sudah lanjut.
Dimaksudkan untuk menuntun pelayan kesehatan berdasarkan keinginan pasien jika
pada suatu saat mereka tidak dapat menyatakan pilihan perawatan kesehatan yang
mereka inginkan untuk masa depan.

• Perlu dibuat selama kondisi Tn.AS masih sadar penuh dan dapat mengambil
keputusan secara rasional.
• Sedapat mungkin diketik dan didokumentasikan secara tertulis.
• Isinya :
- living will
- DNR
- double power attorney of health care

• Manfaat dibuatnya AD:

- menghargai otonomi Tn.AS
- menghindari keluarga Tn.AS untuk mengambil keputusan yang sulit
- sebagai arahan dan pegangan bagi dokter untuk melakukan terapi yang
sesuai dengan kebutuhan dan keinginan Tn.AS.

Untuk mengambil keputusan DNR, sebelumnya Tn.AS harus diberikan suatu

pengarahan atau informasi mengenai apa itu sebenarnya tujuan dan manfaat CPR,
kerugiannya, dan kondisi-kondisi yang memungkinkan pasien untuk melakukan
perintah DNR

Jenis-Jenis Advance Directive:

1. Living Will
 Dokumen legal yang ditandatangani oleh pasien yang dilakukan dihadapan
saksi, berisikan instruksi tentang intervensi pelayanan kesehatan yang
diinginkan dan yang tidak diinginkan ketika pasien dalam kondisi terminal
atau irreversible dan ia sudah tidak dapat berkomunikasi dan
menyampaikan tentang keinginannya mengenai perawatan kesehatan.
 2. Durable (or special) Medical Power of Attorney
 Dokumen legal, dimana pasien menunjuk orang yang diberi
tanggungjawab (health care surrogate / proxy) dan diberi kekuatan untuk
membuat keputusan mengenai pelayanan kesehatan jika pasien tersebut
sudah tidak dapat membuat keputusan dan tidak dapat berkomunikasi lagi.
 Wali tersebut hanya diberi kekuasaan untuk mengambil keputusan yang
berhubungan dengan tindakan medis, ia tidak diberi kekuasaan untuk
membuat keputusan legal dan finansial.

3. Verbal Advance Directive

 Merupakan bentuk advance directive yang paling banyak dijumpai.
 Pasien menyatakan keinginannya tentang perawatan menjelang akhir
kehidupannya kepada orang-orang terdekatnya, misalnya: keluarga, health
care provider, teman, dll.

Keuntungan Advance Directive:

 Keuntungan Bagi Pasien:
1. Pasien dapat mengemukakan autonominya.
 Kebebasan dari pasien untuk menentukan diri terhadap pilihan-pilihan
alternatif terapi berdasarkan informasi yang diberikan oleh health care
provider.
2. Mengurangi kecemasan pasien terhadap tindakan-tindakan perawatan yang
tidak ia inginkan.
3. Mengurangi kecemasan dan rasa bersalah anggota keluarga.
 Dengan adanya advance directive dapat membantu mengambil keputusan
terbaik yang sesuai dengan keinginan pasien.

 Keuntungan Bagi Health Care Provider:

1. Mengetahui apa yang diharapkan oleh pasien.
2. Mengurangi tindakan terapi dan intervensi diagnostik yang tidak diperlukan.
3. Mengurangi biaya perawatan.
4. Mengurangi masalah tentang medikolegal.

Tindakan Dokter Untuk Membantu Pasien dalam Membuat Advance Directive:

 Sebaiknya dokter melakukan diskusi advance directive kepada pasien, terutama
pasien penyakit kronis yang memiliki resiko kelemahan fisik dan mental yang
bersifat progresif, agar ia dapat membuat advance directive sebelum ia menjadi
tidak dapat mengambil keputusan.
 Dalam diskusi ini perlu diperhatikan kapan membicarakan masalah advance
directive.
Sebaiknya pembicaraan advance directive dilakukan sebelum mendiskusikan
kabar buruk.
 Hal-hal yang didiskusikan tentang advance directive:
1. Tawarkan pilihan jenis-jenis advance directive dan berikan informasi
mengenai jenis-jenis advance directive tersebut.
2. Pilihan jenis advance directive disesuaikan dengan regulasi di negara tersebut.
 Living will : Alaska.
 DPOAHC : Massachusetts, Michigan, New York.
 Both : Di semua negara.
3. Diskusikan mengentai intervensi spesifik seperti CPR, nutrition support,
hidrasi, dll.
 Dokter menjelaskan keuntungan dan kerugian dari masing-masing
tindakan intervensi tersebut kepada pasien dan keluarganya sehingga
mereka dapat mengambil keputusan yang tepat berdasarkan informasi.
4. Advance directive dapat dirubah.
 Adanya komunikasi yang berkesinambungan antara dokter, pasien, dan
keluarga mengenai keinginan-keinginan pasien dapat merubah advance
directive yang sudah dibuat.

Mitos tengang Advance Directive:

1. Advance directive berarti “tidak melakukan tindakan apapun”
 Mitos:
Ketika seseorang membuat advance directive berati sudah tidak ada
tindakan apapun yang akan diberikan pada dirinya.
 Fakta:
Meskipun pasien membuat advance directive untuk tidak menerima
tindakan life-sustaining treatment bukan berarti tindakan perawatan
standart end-of-life tidak dilakukan, misalnya: kontrol tehdapa nyeri dan
gejala lainnya, perawatan yang membuat pasien lebih nyaman.
2. Menunjuk health care proxy berarti melepaskan otoritasnya.
 Mitos:
Ketika seseorang menunjuk health care proxy, maka ia melepaskan
otoritasnya untuk mengambil keputusan.
 Fakta:
Health care proxy baru dapat melaksanakan tugasnya untuk mengambil
keputusan jika pasien sudah tidak kompeten. Apabila individu tersebut
masih kompeten maka ia tetap bisa melakukan pengambilan keputusannya
sendiri (autonomi).
3. Pengacara diperlukan untuk membuat advance directive.
 Fakta:
Physician’s officer dan health care provider lain dapat membantu untuk
membuat advance directive.
4. Dokter dan health care provider tidak menghargai advance directive.
 Fakta:
Hal tersebut dapat terjadi karena:
 a. Advance directive yang dibuat tidak jelas, sehingga dokter mengambil
keputusan yang terbaik menurutnya.
b. Instruksi yang ada di dalam advance directive tidak detail dan
penggunaan kata-kata yang tidak jelas, sehingga menimbulkan salah
interpretasi.
c. Conscientious objections
Jika health care provider tidak dapat menerima advance directive maka
perawatan pasien dipindahkan ke tempat lain yang dapat melaksanakan
instruksi tersebut.
5. Keluarga dapat membuat keputusan walaupun tidak ada advance directive.
 Hal ini tidak sepenuhnya benar karena di beberapa negara, apabila tidak
ada advance directive maka pemerinta/hukum yang adak menentukan
siapa yang akan mengambil keputusan untuk pasien tersebut.
 Apabila wali tersebut tidak memiliki hubungan yang dekat dengan pasien
maka pengambilan keputusan akan dilakukan berdasarkan value dari wali
bukan berdasarkan keinginana pasien.
6. Advance directive hanya diperlukan untuk orang yang sudah tua dan lemah.
 Fakta:
Advance directive tidak hanya untuk pasie-pasien yang sudah tua dan
lemah.
Pada orang dewasa juga perlu untuk membuat advance directive,
Misalnya: orang dewasa yang mengalami tragedi (kecelakaan) sehingga ia
tetap hidup untuk beberapa tahun bahwan berpuluh-puluh tahun dengan
kondisi vegetatif tang tidak ia inginkan.

Aspek religius
DUKUNGAN SPIRITUAL
Sakramen Pengurapan Orang Sakit
Sakramen yang hanya sapat diberikan oleh pastur yang tertahbis ini ditujukan kepada
orang yang sedang sakit atau sakitnya dikategorikan/divonis dokter tidak lama lagi,
atau bisa si sakit/keluarganya atas persetujuan si sakit yang meminta kepada pastur.
Makna dan tujuan sakramen perminyakan
Kalau ada seorang di antara kamu yang sakit, baiklah ia memanggil para penatua
jemaat, supaya mereka mendoakan dia serta mengolesnya dengan minyak dalam
nama Tuhan, Dan doa yang lahir dari iman akan menyelamatkan orang sakit itu dan
Tuhan akan membangunkan dia; dan jika ia telah berbuat dosa, maka dosanya itu
akan diampuni. – Yak5:14-15

Minyak yang digunakan untuk mengurapi orang sakit (Mrk6:13 ; Yak5:14)

Diterima Dengan Iman Dalam Doa (Yak5:15)
Dalam Nama Tuhan (Yak5:14)
Juga Mengampuni Dosa (Jas 5:15)
Mengembalikan Kesehatan (Mrk6:13 ; Yak5:15)