UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA FAKULTI SAINS KESIHATAN JABATAN PENGIMEJAN PERUBATAN BORANG PERMOHONAN CUTI REHAT (ISI SATU

SALINAN SAHAJA) A. UNTUK DIPENUHI OLEH PEMOHON Ketua Jabatan/Timbalan Ketua Jabatan ……Pengimejan Perubatan .................................………………… Saya ingin memohon cuti selama ……2… hari mulai …19/08/10………………. hingga …20/08/10………. Kerana kenduri kahwin abang pada 21/08/10…………………………….……………………………………... No. telefon yang boleh dihubungi semasa cuti. TEL: 019-3335454………………………………………… Nama Pemohon: Abu Bin Ahmad……………………………………………No. Pelajar: 2009244244……..... Alamat emel: abuahmad@yahoo.com……………………………. Tarikh memohon: 12/08/10……………… Hospital tempat klinikal: Hospital Sibu………………………………………………………………………….. Nama Preseptor: Tan Ah Meng…………………………………………… No. Tel: 019-5557676…………… Nama Ketua Juru X-ray: Francis Gitom…………………………………… No. Tel: 019-8889999…………… Tandatangan pemohon: …………………………………………… B. UNTUK KEGUNAAN KETUA JABATAN/TIMBALAN KETUA JABATAN Permohonan cuti diluluskan / tidak diluluskan dari …19/08/10………….. hingga 20/08/10………………… Cuti pemohon berbaki ……3……………. hari / sudah dihabiskan. Tarikh borang diterima: … 13/08/10……… Disokong oleh:

__________________________ (Cop & T/Tangan Ketua Jabatan / Timbalan Ketua Jabatan)
ARAHAN KEPADA PEMOHON:

Faxkan borang ke: 03-32584599 ATAU emailkan kepada: myctdose@yahoo.com.au (Dr.Mohd Hanafi) ATAU: miz_anne79@yahoo.com (Ms.Angela Thomas)
Borang perlu dibuat dalam 2 salinan: 1 simpanan preceptor, 1 simpanan pemohon. Original copy akan disimpan pihak jabatan. Permohonan perlu dibuat selewat-lewatnya 7 hari sebelum tarikh yang dipohon.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful