P. 1
BUKU-DPHO-2010-Askes

BUKU-DPHO-2010-Askes

|Views: 2,840|Likes:
Dipublikasikan oleh satria1

More info:

Published by: satria1 on Jan 31, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

05/07/2013

pdf

text

original

1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab - tab 100 mg

1 Asetosal 2 Gramasal 3 Aptor 1 Fenilbutazon 2 Phenylbutazon 1 Ibuprofen 1 Ibuprofen 2 Ibuprofen 3 Ifen

Phap Graf Nich Phap Erla Phap Phyt Phap Kalb Infa Phyt Soho Duta Mari Infa Phyt Land Otto Nich Phyt Muti Nufa Infa Otto

70.00 71.50 134.00 70.00 72.38 92.00 121.00 140.00 352.00 110.00 110.00 110.00 730.00 75.00 80.00 85.00 90.00 90.00 100.00 1,500.00 1,980.00 2,100.00 7,700.00 10,500.00

2 Fenilbutazon - tab salut 200 mg 3 Ibuprofen - tab 200 mg - tab 400 mg

4 Metampiron - tab 500 mg

15 tab

1 Antalgin 1 Fytogin 1 Sohogin 1 Antalgine 1 2 3 4 4 5 Paracetamol Paracetamol Nalgesik Lanamol Ottopan Nasamol

- inj. 250 mg/ml 5 Parasetamol - tab 500 mg

3 amp

- sir 120 mg/5 ml, btl 60 ml
2 btl

1 Paracetamol 2 Omegrip 3 Nufadol Elixir 1 Paracetamol Drop 2 Ottopan Drop

- drop 100 mg/ml

6

Asam Mefenamat *) - kaps.250 mg

1 Camistan 1 Freedol

Luca Hars

115.00 115.00

Asam Mefenamat *) - kaps 500 mg

1 2 2 3 4 5 5

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Omestan Grafamic Corstanal Opistan

Bern Land Phyt Muti Graf Cors Otto Dexa

110.00 118.00 118.00 120.00 125.00 132.00 132.00 8,000.00

- susp.50 mg / 5 ml, 60 ml

1 Pondex

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

7 Tramadol *)
Untuk nyeri berat dan nyeri post operatif

- kaps. 50 mg

10 kaps. 3 hari

1 1 1 1 2 3 3 4 1 2 3 4 1 2 3 3 3 4

Corsadol Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Nonalges Tramadol Centrasic Trasidan Simatral Dolana Camigesic Dolsic Tragesik Centrasic Dolgesik Kamadol Orasic

Cors Bern Dexa Hexp Infa Temp Kifa Graf Hars Ethi Comb Mefa Phap Dank Graf Mers Kifa Otto

275.00 275.00 275.00 275.00 285.00 290.00 290.00 302.00 3,080.00 3,125.00 3,135.00 3,300.00 2,400.00 2,525.00 2,550.00 2,550.00 2,550.00 2,640.00

- inj. 50 mg/ml, amp 1 ml

5 amp.

- inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

5 amp.

8 Ketorolac tromethamine *)
Untuk nyeri berat dan nyeri post operatif

- inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

9 amp.

1 2 2 3 4 4

Ketorolac tromethamine Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketrobat Toramine

Hexp Bern Dexa Phap Intr Otto Kalb Phar Nove Hexp Bern Ethi Phap Dexa Otto Acta Nove Intr Kalb Phar

5,750.00 6,000.00 6,000.00 7,800.00 8,000.00 8,000.00 8,500.00 8,800.00 8,900.00 7,250.00 7,700.00 7,950.00 8,450.00 9,000.00 9,000.00 9,100.00 9,500.00 9,500.00 9,500.00 9,500.00

- inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

9 amp.

5 Torasic 6 Scelto 7 Ketorolac 1 Ketorolac tromethamine 2 Ketorolac 3 Dolac 30 4 Lactor 5 Ketorolac 5 Toramine 6 7 7 7 7 Rolac Ketorolac Ketrobat Torasic Scelto

- inj. 30 mg/ml, amp 1 ml

3 amp.

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium - tab. 25 mg

1 1 2 3

Atranac Renadinac Na diklofenak Xepathritis

Cors Prat Phap Mefa

97.00 97.00 100.00 104.00

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 Diklofenak Natrium - tab. 50 mg

1 2 2 3 3

Gratheos Atranac Renadinac Nadifen Xepathritis

Graf Cors Prat Glob Mefa Hexp Kalb Mers Hexp Nove Kalb Kifa Aven Kifa Hexp Kalb Phar Ikap Comb Dexa Nove Hexp Bern Nove Dexa Infa Kifa Nich Bern Otto Kalb Phar Nove

105.00 120.00 120.00 121.00 121.00 260.00 275.00 275.00 700.00 725.00 798.00 798.00 4,400.00 4,400.00 4,450.00 4,455.00 4,500.00 4,500.00 4,565.00 4,800.00 4,950.00 3,200.00 3,520.00 4,000.00 550.00 550.00 550.00 560.00 575.00 580.00 640.00 640.00 640.00

2

Ketoprofen *) - tab 50 mg

1 Ketoprofen 2 Kaltrofen 2 Remapro 50 1 2 3 3
6 supp

- tab. 100 mg

Ketoprofen Ketoprofen Kaltrofen Protofen Profenid Protofen Hextrofen Kaltrofen Ketros Profika Profecom Pronalges Nazovel

- supp. 100 mg
Untuk nyeri post operatif

1 1 2 3 4 4 5 6 7

- inj. 50 mg/ml amp @ 2ml

1 Ketoprofen 2 Ketoprofen 3 Ketoprofen
6 tab

3 Meloxicam *) - tab 7,5 mg

1 1 1 2 3 4 5 5 5

Meloxicam Meloxicam Meloxicam Loxinic Meloxicam Moxic Mexpharm Moxam Velcox

3 Meloxicam *) - tab 15 mg

6 tab

1 1 1 2 3 4 5 5 6 6 6

Flasicox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Moxic Meloxicam Moxam Mexpharm Rhemacox Velcox

Ifar Dexa Infa Kifa Bern Otto Mdkn Phar Kalb Acta Nove

625.00 625.00 625.00 640.00 660.00 750.00 780.00 780.00 800.00 800.00 800.00

3 Meloxicam *) - tab 15 mg

6 tab

3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3 Meloxicam *) - supp. 15 mg
Untuk nyeri post operatif

6 supp

1 Mexpharm cari..

Kalb

8,470.00

4 Piroxicam *)
Untuk artritis berat

- tab. 10 mg

30 tab./bln

1 1 1 1 2 3 1 1 2 3 4 4

Lanareuma Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Maxicam Omeretik

Land Graf Hexp Kifa Infa Nove Graf Kifa Infa Yari Hexp Muti

60.00 60.00 60.00 60.00 65.00 67.50 90.00 90.00 95.00 100.00 110.00 110.00

- kaps./tab. 20 mg
Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 14 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

Max 14 hr

1.3 1

ANTIPIRAI Allopurinol - tab 100 mg

90 tab./bln

1 1 1 2 3 4 5 6 1 1 1 1 1

Allopurinol Allopurinol Allopurinol Allopurinol Tylonic Linogra Omeric Allopurinol Allopurinol Allopurinol Merzaluric Omeric Tylonic

Bern Infa Land Hexp Mefa Graf Muti Kifa Bern Hexp Mari Muti Mefa

95.00 95.00 95.00 100.00 104.00 105.00 108.00 110.00 220.00 220.00 220.00 220.00 220.00

- tab 300 mg

30 tab./bln

3 Probenesid - tab FC 500 mg 2 - ANESTETIK 2.1 UMUM 1 Midazolam *)
Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum

1 Probenid

Dexa

1,100.00

- inj. 5 mg/5ml amp @ 5 ml

3 amp

1 2 3 4

Hipnoz Fortanest Sedacum Miloz 5

Phar Kalb Dexa Nove

6,820.00 7,000.00 7,100.00 7,250.00

4

150.00 .(sbg.inj. 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp 1 2 3 4 Hipnoz Fortanest Miloz 15 Sedacum Phar Kalb Nove Dexa 15. amp @ 10 ml 4 Natrium Tiosulfat .inj.serb.tab 4 mg (Hidrogren maleat) 1 Adrenalin 2 Epinefrine Duta Ethi 620. amp @ 10 ml 5 .750.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 3 Kalsium Glukonat .00 5 Mebhidrolin Napadisilat *) .5 ml 2 tube 1 Trazep Prat 13. Rectal 5 mg/ml.inj.4 mg/ml.5 mg/ml. 0.200. tube 2.00 715.00 3 .500. Natrium Fosfat).00 1 Magnesium Sulfat Aptk 1.500.500.1 UMUM 1 Karbo Adsorben .300. ktg 30 gr 1 Karbo Adsorben Aptk 110.00 1.00 1 Chlorpeniramine 1 CTM Muti Soho 25.inj. amp @ 1 ml .00 308.00 1.00 16.5 gr 2 Magnesium Sulfat .500. 10 mg/ml.tab 50 mg 1 Gabiten 1 Interhistin 2 Nooronal Ifar Intr Hars 300.00 5 amp 1 Kalmethasone Kalb 2.00 4 . iv 0.(sbg.inj. amp @ 1 ml .1% (sbg.inj.300.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason .00 25.275.5 mg/ml amp @ 1 ml 2 Difenhidramin . amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) .800.00 16.1.00 300.00 17.000. Natrium Fosfat). NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Midazolam *) Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum .650. HCl/bitartrat) amp. 4 Klorfeniramin .00 5 .973.00 4 amp 1 Camidexon 2 Kalmethasone 1 Deksametason 2 Deksametason 1 Difenhidramin Mefa Kalb Phap Luca Phap 2.ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) 1 Calcium Gluconat Ethi 6.00 1. 25 %.inj.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.inj 100 mg/ml. @ 1 ml.tab 0.00 1 Natrium Tiosulfat Aptk 2.lar.

500.00 6 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Stesolid Rectal Acta 14.

00 275.100 mg 1 Diazepam 2 Valdimex 90 kap.00 350.sir 250 mg / 5 ml.tab 25 mg 6 .00 1 Albendazol 1 Albendazol Infa Kifa 275.tab.lar.tab 400 mg 60 tab.00 66.608.00 1 2 3 4 Carbamazepine Lepigo Bamgetol Lepsitol Infa Eisa Mers Mefa 246.tab 500 mg .00 25.00 3.00 301.inj 250 mg/5 ml *) Untuk status epilepticus 4 amp.800.00 275./bln 90 tab.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA INTESTINAL ANTELMINTIK 1 Albendazol .500.00 5./bln 1 Depakote ER 2 Depakote 1 Depakote ER 1 Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Diazepam .tab 250 mg 60 tab.572.1.200 mg 1 Fenobarbital Aptk 28. 5 mg 2 Fenitoin Na. 10 mg / 2ml 10 amp.127.00 210.tab.00 110./bln 1 Topamax John 2.kaps.844.tab.57 3.inj. Rectal 10 mg/ml.inj 100 mg/2 ml *) Untuk status epilepticus 10 amp.30 mg 4 Karbamazepin . .00 25.00 5 Natrium Valproat*) . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 7 .00 1 Phenytoin 2 Kutoin 3 Zentropil 1 Kutoin 2 Phenytoin 1 Dilantin .000.00 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) . .000. tube 2.00 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) . 1 Diazepam 2 Valdimex 3 Stesolid Infa Mers Acta 872.1 6.00 22.000./bln Infa Mers Ikap Mers Luca Mers Ikap Pfiz 28.00 360.5 ml 2 tube 1 Trazep 2 Stesolid Rectal Prat Acta 19.50 215.00 245.204.939.ANTIINFEKSI 6. btl 120 ml 6 Topiramate*) Untuk second line therapy .800.00 .00 3. 3 Fenobarbital ./bln 3 btl.1.

00 370.1. 500 mg Pirantel .500.serb inj.sir.1.2.712. 125 mg (sebagai Pamoat) .00 6.kaps 250 mg .tab.00 440.sir.00 8 .630. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.800. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Mebendazol .00 440.750.tab.00 410.712.00 2.00 3.1.00 3.00 440. btl 60 ml 2 Ampisilin .00 6.00 .00 3.00 440.00 3.00 1 Amoksisilin Anhidrat .120.700.1. 250 mg *) .tab.kering 125 mg/5 ml.00 385.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin .00 3.00 400.200.kaps.00 3 1 Pantrin 1 Pantrin Hars Hars 275.00 9. 250 mg (sebagai Pamoat) 1 Mebendazol Aptk 2.00 2. 50 mg (Dihidrogen Sitrat) 1 Dietilkarbamazin/ 100mg Aptk 400.tab scored 500 mg 1 Scanoxyl 1 2 3 4 5 5 5 5 5 Kemocillin Omemox Amoxicillin Inamox Bintamox Camoksil Dexymox Medimox Wiamox Temp Phyt Muti Bern Infa Hexp Luca Dexa Mdkn Land 350.00 350.300.00 .00 350.00 440.tab.255.130.100.serb inj.2 6. 500 mg *) 1 Camicillin 1 Kemocil 2 Ampisillin 3 Camicillin 1 Ampicillin 2 Xepacillin Luca Phyt Muti Luca Phyt Mefa 300.000 mg/vial 1 Pehamoxil 2 Widecillin 2 Ampisilin . btl 60 ml 1 2 3 4 5 Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisilin Phyt Bern Hexp Muti Luca Phap Meij 2.00 550.00 10.kaps.Kering 125 mg/ 5 ml.1 ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat .00 475.500.00 3.000 mg/vial 1 2 2 3 Penbiotic Kalpicillin Viccillin Phapin Bern Kalb Meij Phap 3.00 3.

150.600.kaps 500 mg 1 Benzatin Penisilin 1 Benzatin Penisilin Phap Phap 4.000.serb.(sbg.00 49.50 280.4 jt IU/vial 20 ml 6.00 4. .tab. 250 mg .serb. 1000 mg/ml (sbg.00 220.Na. 1 Chloramex 2 Chlorbiotic Acta Bern 7.00 6.00 290.2 jt IU/vial 20 ml .00 2 Oksitetrasiklin HCl. Chloracol Palmicol Kifa Luca Land Phyt Luca Ifar Otto 150. vial @ 10 ml.(sbg.3 1 KLORAMFENIKOL Kloramfenikol .(sbg.2.00 4 Prokain Benzilpenisilin . Suksinat).tab . 2.86 9 .00 200.2.Palmitat). 1 Oxybiotic 2 Terramycin Bern Pfiz 4.00 5 Benzatin Penisilin .800.070. Trimetoprim 20 mg.U/vial. vial @ 10 ml 6. inj.2. 1 2 3 1 2 3 4 Chloramphenicol Camicetine Lanacetin Kloramphenikol Camicetine Susp. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.garam K) 1 Fenocin 1 Fenoksimetil Penisilin 1 Fenoksimetil Penisilin Acta Phap 209.545.serb. .00 3 Doksisiklin .tab 250 mg.00 1 Kloramfenikol Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae .700.garam K) Phap 400. inj.serb. 1.tab 500 mg.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a.kaps 100 mg (sbg.susp.00 . Sulfametoksazol 100 mg.86 49.590.1.2 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL .125 mg/5 ml (sbg.kaps. inj.00 1 2 2 Kotrimoxazole Pediatrik Cotrimoxazole Kotrimoxazole Pediatrik Phyt Infa Phap 49. btl.hiklat/HCl) 1 Doxycycline 2 Dohixat 3 Doxacin Infa Ifar Otto 215. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 125 mg.00 6. 1 Procaine PenisillinG Crystal Meiji Meij 6. 500mg/ml.00 230. 60 ml.garam K) .00 3.500.950. inj.00 1 Farsyclin Forte Ifar 350.800.00 3.00 2. b.00 3.00 7. 3 juta I.inj.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Decatrim Pediatrik Hars 77.00 10 .1.

tab. Trimetoprim 160 mg.00 155.kaps 250 mg (sebagai Stearat) 1 Erythromycin 2 Erythromycin 3 Trovilon Kifa Infa Ifar 337.00 2.00 3. b.00 2 Spiramisin -tab 500 mg 1 2 2 3 3 Spiramisin Sorov Spiramysin Rofacin Rovadin Nove Soho Dexa Cors Otto 1.00 285.00 3.00 2.150.100.00 150. .150.00 11 .265.etil suksinat).00 1.00 150.150.1.00 3.145.00 150.219.00 337. 1 2 2 2 2 Sultrimix Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte Bern Ifar Graf Otto Phap 220. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) *) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. Sulfametoksazol 400 mg.00 150.265.5 MAKROLID 1 Eritromisin .00 1. Trimetoprim 40 mg. Trimetoprim 80 mg.260.150. b. 60 ml.00 285.00 150. 1 1 2 3 4 5 6 6 Kemocid Susp Omegtrim Kotrimoksazol Sultrimix Fasiprim Ottoprim susp Graprima Syrup Nufaprim Phyt Muti Luca Bern Ifar Otto Graf Nufa 2.00 7.00 6.300.290.00 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a.500.sir 200 mg/5 ml (sbg. Sulfametoksazol 800 mg.00 285.00 285.000.00 7.00 1 Eritromisin .00 4 Kotrimoksazol *) kombinasi : a.04 450.00 1.00 2.100. b.S 3 Kemothrocin Infa Hars Phyt 5.tab. 1 2 2 2 2 2 3 4 Cotrimoxazole Kemotrim Adult Ottoprim Pehatrim Sultrimix Wiatrim Graprima Adult Omegtrim Sunt Phyt Otto Phap Bern Land Graf Muti 100.800. Sulfametoksazol 200 mg.2. .00 1. btl 60 ml 1 Erythromycin 2 Decatrocin D.00 2.00 165. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl.

Sulfat) 3 Kanamisin Untuk sterilisasi usus 1 Gentamycin 2 Ethigent 3 Timact 1 Streptomycin Meiji Infa Ethi Prat Meij 2.000. 500 mg Ciprofloxacin Ciprofloksasin Floxifar Omeproksil Ciprofloksasin Floxigra Jayacin Ciprox Civell Starquin Zumaflox . Sulfat).000.700.00 330.00 1 Streptomycin Meiji Meij 9.inj. 150 mg 1 2 3 4 4 4 5 Clindamycin Klindamisin Klindamisin Dacin 150 Klindamisin Lindan Cindala Dexa Nove Infa Mers Phap Cors Mdkn 400.serb.00 50. 300 mg 1 1 1 2 3 4 4 5 Clindamycin Klindamisin Milorin Daclin 300 Klindamisin Lindan Niladacin Cindala Dexa Infa Ifar Temp Nove Cors Nich Mdkn 700.00 2.00 700.00 .00 286.00 480.000.2.00 800.600.00 480. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Klindamisin .00 800.000. 2 mg/ml.00 718. 250 mg *) 1 Kanamycin Meiji 1 Kanabiotic Meij Bern 1.kaps 250 mg .00 1 Ciprofloksasin 2 Scanax 1 2 3 3 4 btl.00 350.400.00 480.2.00 6. 40 mg/ml (sbg.1000 mg/ vial (sbg.kaps.inj.00 3 Klindamisin . amp @ 2 ml 2 Streptomisin *) .212.98 425.tab.00 700.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin .00 2.inj.00 424.00 50. btl 100 ml *) 1 2 2 3 3 3 3 12 .5000 mg/vial (sbg.00 37.500.1.000.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin .00 803.00 50.inf.inj 1000 mg/vial 6. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 3.00 710.kaps.00 330.00 539.460. Hexp Temp Bern Hexp Ifar Muti Hexp Graf Danp Clar Nove Dexa Sand 290.700.00 .tab.00 7.00 300.397.00 50.000.serb.Sulfat) 2 Streptomisin *) .00 40.00 40.

tab 500 mg 60 tab/bln 1 Salofalk Dava 4.1.00 460.00 .535.00 2 Isoniazid .00 7.2.00 2 Sefotaxim *) .00 7.tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid .Sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 1 2 3 4 5 Cefadroxil Cefadroxyl Cefadroxyl Opicef Bidicef Hexp Bern Land Otto Mdkn Hexp Hexp Bern Dexa Hexp Bern Dexa 6.00 30.colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 60 tab/bln 1 Lazafin 1 Sulfitis Nove Prat 2.667.100.9 1 ANTI BAKTERI LAIN Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa .00 5.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil *) .000. 1000 mg /vial 1 Cefotaxime 1 Cefotaxime 2 Cefotaxime 3 Cefotaxime 4 vial 3 Seftriakson *) .2. 500 mg 2 Mesalazine Untuk: .00 75.3 6.2 1 Tibitol 1 Decabutol 1 1 2 2 Etambutol Tibigon Tibitol Decabutol Mers Hars Bern Hexp Mers Hars Aptk Aptk 300.serb.tab.3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.inj. inj.00 440.00 4.00 1 Sefadroksil *) .00 682.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin .00 2.00 7.750. 250 mg 6.500.00 5.tab 250 mg 1 Etambutol Hidroklorid .00 5.000.00 460.00 6.00 300.230.250. 500 mg 1 Cefadroxil 2 Cefadroxil 3 Cefadroxil Hexp Bern Land 675.3.700.00 1 Rifampicin Infa 425.kap.tab 300 mg 1 Isoniazid 1 Isoniazid 13 .750.00 5.tab 100 mg .serb.inj.serb. 500 mg /vial .episode akut colitis ulcerativa .00 7.00 700.00 440.500. 1000 mg / vial 1 Ceftriaxone 2 Ceftriaxone 3 Ceftriaxone 6.170. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6.00 5.00 6.100.tab.500.

00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 3.00 600.tab Vagina 100.00 3.00 3.00 880.tab 500 mg 1 Griseofulvin 2 Omefulvin 1 Grivin Forte 2 Omefulvin 2 Rexavin 500 mg 1 1 1 2 3 3 3 3 3 3 4 2 tube Infa Muti Phap Muti Ifar Kifa Hexp Graf Muti Hars Dexa Prat Otto Ifar Land Mdkn Temp Graf Hexp Otto Ikap 190.200.000 IU 10 tab 1 Decastatin 2 Nistatin Vaginal 1 Decastatin 2 Nistatin tsg Hars Phap Hars Phap 308.00 500.00 500.00 500.00 230.00 500.00 317.000 IU 30 tab 14 .tab 600 mg 6.krim 2%.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized .200.200.00 600. 125 mg 1 Griseofulvin : Micronized .tab 300 mg (lihat 6.00 650.1.00 500.00 .00 370.tab 500 mg 1 Pirazinamid 1 Pyrazinamide 2 Corsazinamide Kifa Infa Cors 200.00 539.00 950.00 500.150.00 3.00 4 Rifampisin .00 550.00 200.00 370. 10 gr 1 2 3 3 3 3 Nistatin .00 495.00 880.00 270.1) Rifampisin .00 370.00 475.00 2 Ketokonazol .00 575.00 .3.00 650.00 450. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Pirazinamid .tab 200 mg Ketokonazol Ketokonazol Tokasid Omegzole Cidaral Dexazol Funet Mycoderm Solinfec Wizol Zoralin Sporex Tokasid Cream Ketokonazol Mycoderm Zoloral 2 Ketokonazol .880.00 500.tab salut 500.tab 450 mg 1 1 2 3 4 5 1 1 2 3 Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac Bern Phyt Hexp Land Infa Mers Hexp Kifa Bern Mers 450.00 500.00 590.tab.

1 btl. 125 mg/5 ml. Vagina 90 mg 1 btl. 10 supp 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat dan metanal) 1 Boraks Gliserin Aptk 8.Ovula 500 mg 1 Metronidazol .500.54 242.5 6. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) . 125 mg/5 ml.500.00 16.00 4.00 6.000.supp.susp.5.00 121.000 IU/ml.00 170.000.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol .000.susp.inj.00 15 .00 170. btl.400.00 1 Metronidazol 2 Metrolet 1 2 3 3 4 Metronidazol Omenizol Grafazol 500 Metrolet Trogyl Phyt Hars Phyt Muti Graf Hars Otto Kifa 90. 1 Kandistatin 2 Enystin 1 Cazetin Mefa Kalb Ifar 19.00 19.00 4.800. .300.lar Infus 5 mg/ml.00 .tab 500 mg .1.00 5.000 IU/ml. 200 mg/100 ml 6.00 5 Boraks Gliserin . 250 mg 1 Diazole 1 Metronidazole 1 Metronidazol 1 Resochin 2 Malarex Bayr Acta 212. 6 Gentian Violet .000. 15 ml.00 8. btl. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Nistatin .300.larutan 1 % botol 10 ml 7 Fluconazol *) Untuk kandidiasis sistemik Aptk 3.000. btl 100 ml .2 ANTIMALARIA 1 Klorokuin .800.00 132.00 .00 1 Gentian Violet Aptk 3.cairan 5%.00 .00 200.820.00 .5.00 165. 10 ml. btl. 100.tab. 12 ml.tab 250 mg 7 btl 1 Diflucan 2 Zemyc Pfiz Phar 129.sir.btl 100 ml 6.00 8.00 8.400. 100.00 116. btl 60 ml 1 Vagizol Ovula 1 Omenizol 2 Farizol 3 Trogyl 1 Metrolet 3 btl Muti Ifar Otto Hars Bbmi Fres Kalb 3.000.sir.800.

00 Ifar Kifa 572.tab 6. 7H2O) Untuk: .00 .00 425.00 275.00 390.00 275.00 370.Sulfadoksin 500mg . b.tab 1 Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine 2 Plasmodin Kifa 473.00 425. Scored 200 mg 24 tab 1 Coartem Nova 3. Artemether 20 mg.00 300.00 275. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 3 Kuinin . H2SO4.tab.00 270.tab 15 mg (sbg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.Pirimetamin 25mg b.00 425.00 300. Lumefantrine 120 mg . Fosfat) 5 Kombinasi: *) terapi lini pertama untuk malaria falsifarum 1 Primakuin Phap 110.! 4 Primakuin ..1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir .6.00 275.00 a.Plasmodium falciparum campuran dengan Plasmodium vivax 1 Quinine cari.00 243.00 400.400.00 390.00 300.00 270.1. 222 mg (sbg.00 1 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 1 2 3 3 3 4 5 5 5 5 Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Acyclovir Acyclovir Scanovir Acyclovir Asiklovir Danovir Viralis Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Lovires Asiklovir Acifar Poviral Viralis Scanovir Hexp Dexa Phap Ifar Infa Kifa Temp Yari Nove Kalb Glob Dexa Hexp Infa Kifa Graf Nove Ifar Kalb Glob Temp 250.tab.Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin .00 390. Scored 400 mg 16 .00 300.6 6.00 425.tab.00 375.

/bln 1 Sifrol 1 Sifrol Boeh Boeh 3. Benzarasid 25 mg.500.00 17 . tube 5 gram *) 1 2 3 4 Acyclovir Acyclovir Acyclovir Azovir cream Infa Kifa Phap Mdkn Temp 2.00 2.ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 1 Scanovir .tab.00 2. Tmin 6.tab 125 mcg .500.00 2.975.00 2.250.200.tab 90 tab. .00 9 .00 2.350.tab 250 mcg 4 Kombinasi : *) a.150.00 2 Kombinasi : *) a.200. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Asiklovir .00 30 tab/bln 1 Stalevo Nova 10.00 66.tab 1 mg 1 Folasen 2 Asam folat Hars Phap 77. Entecapone 200 mg .00 ./bln 90 tab.Krim 5%../bln 1 Mestinon cari. .krim 5%.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.000.00 3.00 2.1 1 ANTIANEMI Asam Folat .kaps 180 kaps/bln 1 2 2 3 Pardoz Leparson Levazide Madopar Kalb Dexa Pyri Roch 2. Levodop 100 mg b.100.00 2.00 10 .ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine .850.00 3 Pramipexole HCl *) .400. Carbidopa 25 mg c.00 1 Triheksifenidil 2 Hexymer Infa Mers 39.860.600. tube 10 gram 7 .00 140. Levodopa 100 mg.tab 60 mg 60 tab.tab.1. 2 mg 8 tab. b.(tartrat) 8 .ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl.00 6. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1 mg. 1 Ergotamine Coffeine 2 Ericaf Kifa Temp 103.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Besi (II) Sulfat 7 H2O .000. 1 Fitomenadion 1 Vitamin K 1 Vitamin K Phap Kifa Luca 1.kaps.00 3.00 790. amp.00 3.00 1.inj.tab salut 300 mg 1 Ferrosus Sulfhate Kifa 21. vial 5 ml. Na Untuk: terapi trombosis vena.040.inj.000.00 3.(garam Na/K) 4 Asam Traneksamat *) hanya untuk pendarahan dengan hipofibrinogenemia 1 Simarc Prat 400.kaps.00 .040.00 10.000. trombosis serebral.00 3.000. 3 Warfarin Untuk terapi trombosis vena 1 Inviclot Prat 50.tab 50 mcg .00 790.00 792.00 1. amp @ 1 ml 1 Vitamin B12 1 Cyanocobalamine Aptk Aptk 15. emboli arteri. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 680. 5000 IU/ml.00 1.00 2 - Heparin. 10 mg/ml.500 mcg/ml.tab salut 10 mg 1 Vitamin K 2 Fitomenadion Kifa Phap 65.inj.100.300.00 800.00 3.tab.00 3.650.00 .1.00 . emboli paru.inj.00 800.00 1 Fitomenadion (vitamin K) . amp @ 1 ml. 500 mg .00 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) .040. 18 .00 790.00 3.080.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) .300.00 3. .00 545. scored 2 mg. 250 mg 1 Clonex 2 Kalnex 1 1 1 2 3 3 1 1 1 2 3 4 4 4 Clonex Nexa Nexitra Asam Traneksamat Asamnex Kalnex Clonex Nexa Transamin Tranexamic Asam Traneksamat Kalnex Lunex Tranexid Cors Kalb Cors Dank Ifar Bern Mefa Kalb Cors Dank Ppin Hars Bern Kalb Mefa Dexa 485.300.250 mg/ 5 ml.

000.750.00 4. btl 30 ml .1.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.00 3.00 1 Kalium Permanganat Aptk 3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Asam Traneksamat *) hanya untuk pendarahan dengan hipofibrinogenemia .injeksi syringe 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.sindrom koroner akut 2 vial 2 vial 1 Lovenox 1 Lovenox Aven Aven 88.4 ml .00 4.6 ml 7 Fondaparinux *) Untuk kasus: .sindrom koroner akut 2 vial 2 vial 2 vial 1 Fraxiparine 1 Fraxiparine 1 Fraxiparine Glax Glax Glax 65. syringe 60 mg/0.500 mg/ 5 ml.tromboemboli .400.275. 1 1 1 2 Clonex Nexa Transamin Asam Traneksamat Cors Dank Ppin Bern Dexa Dipa Kalb Mefa 4.inj.510.785. btl 10 ml 2 Kalium Permanganat .500.5 mg 11 .00 4.275.00 80.565.00 114.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida *) .000.00 2 Tranexid 3 Ditranex 4 Kalnex 5 Lunex 5 Nadroparine Calcium *) "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk kasus: .00 .injeksi syringe 0.00 1 Povidon Iodine 1 Iodine Povidon Nufa Kifa 2.inj.inj.tromboemboli .tromboemboli .400. amp.000.400.inj 2.000.00 4.275. btl 60 ml 2 vial 1 Arixtra Glax 279. syringe 40 mg/0.6 ml 6 Enoxaparine Sodium *) "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk kasus: .cairan 3%.00 4.300.4 ml .serb.injeksi syringe 0.00 4.000. 5 gr 3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) *)larutan 10 %.3 ml .00 19 .00 4.00 125.00 .larutan 10 %.00 1 Hidrogen Peroksida Aptk 2.sindrom koroner akut .300.

100 mg 6 Kombinasi : *) a.650. Spironolakton 25 mg b.875. 0.00 1.00 2.200.00 540.tab.tab 40 mg 2 28 kaps/2 minggu 1 Urinter 2 Urixin Intr Abbt 1.00 1 Alkohol Nufa 2.00 550. btl 500 ml 1 Hidroklorotiazid Kifa 22. amp @ 2 ml 1 Furosemid 2 Farsix 3 Frusid 1 Furosix Inj 2 Edemin 2 Impugan .00 1.00 1.00 5 Spironolakton .2 1 DESINFEKTAN Etakridin (Rivanol) .910.00 38.00 .tab 25 mg 4 Manitol .00 1.inj.00 2.400.250.00 1.Lar Infus 20 %.00 20 .600.955.00 .240.tab.900. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Asam Pipemidat *) Untuk infeksi saluran kemih .875.00 77.800. 25 mg 1 2 3 4 1 1 2 3 3 3 4 Spironolacton Spirolacton Letonal Carpiaton Spironolacton Spironolacton Spirolacton Carpiaton Letonal Spirola Aldactone Dexa Phap Otto Prat Dexa Land Phap Prat Otto Kalb Pfiz 375.430.00 1.000.00 1.00 1.tab.00 2.00 1 Rivanol Ikap 3. 10 mg/ml.1.00 77. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 mg . Thiabutazide 2.500.lar.00 1.inj.00 30 tab 1 Lorinid Mite Acta 1.00 1.300.kaps 400 mg 11.00 1.tab 2.42 72. 20 mg 3 Hidroklorotiazid (HCT) .800.875.00 2 btl 1 Otsu Manitol 20 1 Mannitol Otsu Kalb 38.000.600.400.btl 100 ml 12 .5 mg 2 Furosemid .00 535.00 1 2 3 3 Furosemide Furosemide Gralixa Laverik Infa Kifa Graf Hars Infa Prat Clar Land Ikap Acta 65. 1 Aldazide Pfiz 1.1 % btl 200 ml Etanol 70 % .DIURETIK 1 Amilorid HCl .

90 tab/bln 1 2 3 3 3 3 Glicab Glikamel Glidabet Glucodex Pedab Xepabet Temp Phar Kalb Dexa Otto Mefa 289.tab 5 mg 4 Glikuidon *) Hanya untuk diabetes mellitus dengan komplikasi ginjal dan hati 90 tab/bln 1 Glyzid Sunt 725.1 OBAT HIPOGLIKEMIK SULFONIL UREA 1 Glibenklamid .00 70.00 123.1.tab.00 5 Glimepiride*) .00 540. 850 mg.00 1.tab. 90 tab. . 90 tab.00 310.3 ALFA GLUKOSIDASE INHIBITOR 1 Acarbose *) .1. / bln 60 tab. / bln 1 1 2 3 Gludepatic Omegluphage Glikos Metformin Prat Muti Ifar Hexp Temp Ikap 110.00 1.00 70.000.2 1 BIGUANID Metformin .00 280.tab. OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPTIK 13. / bln 1 2 3 4 Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm Dank Dexa Soho Boeh 990.00 340. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.tab 1 mg 1 2 3 4 4 4 Glimepiride Glimepiride Mapryl Actaril Glimepiride Solosa 1 mg Hexp Dexa Ikap Acta Bern Aven 450. *) 90 tab.00 500.00 240.1 13.00 340.HORMON.00 21 .tab.620.000.00 340.00 340. 80 mg.00 . 500 mg.00 2 Gliclazide *) .00 1.1.tab. / bln 1 Glucobay 1 Glucobay Bayr Bayr 1. 50 mg.tab 5 mg 1 2 2 3 Glibenklamide Padonil Renabetic Harmida Infa Phap Prat Hars 57.00 .00 530.050.00 115.1.00 540. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 13 .00 72.00 3 Glipizide .00 110.00 540. 30 mg 90 tab.250.100 mg.00 13.tab.00 1. / bln 1 Gliformin 2 Glucotika 13.

400.tab 100 mg 30 tab/bln 1 Larutan Lugol Aptk 4. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 308.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine *) .00 360.tab 5 mg 30 tab/bln 1 Nosthyra 2 Norelut 3 Primolut N 1 Prothyra Sunt Dexa Bayr Sunt 1.btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin .tab 5 mg 13.79 1 1 2 3 1 1 2 3 3 3 4 5 6 Dexametason Lanadexon Etason Dexametazone Methylprednisolone Rhemafar Methylprednisolone Flameson Methyl Prednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Cortesa Ometilson Kifa Land Otto Graf Dexa Ifar Bern Graf Infa Hexp Nich Hars Muti 24.00 2 13.2 Etinilestradiol .00 1.00 2.2.00 50.1 mg 3 Propiltiourasil .00 352.2 13.5 mg 120 tab/bln 1 Thyrozol Merc 688.500.tab 5 mg 13.00 5 Thiamazol *) .00 340.900.tab 0.00 2 Medroxyprogesterone *) . 30 tab. pendarahan uterus abnormal.40 303.5 mg Hanya untuk .00 1 Noretisteron .00 350.tab.2.3 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol .00 330.300. / bln 1 Lynoral Orga 1.550.00 54.1. endometriosis.00 2.Hipogonadisme pada pria 30 tab/bln 1 Bromocriptine Aptk 3.00 24.850.320.05 mg PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder.83 90 tab/bln 4 Karbimazol *) .tab 5 mg 90 tab/bln 1 Neo-Mercazole Nich 675.00 325.tab 0.00 325.tab.4 KORTIKOSTEROID Deksametason .00 340.00 2 Metil Prednisolon*) . 2.00 895.00 75 tab/bln 1 Levothyroxine 2 Euthyrox 1 Propiltiourasil 2 Propiltiourasil Acta Merc Hars Infa 814. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 13.00 340. 4 mg 22 .tab 0.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 7 Lexcomet Mola 370. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 23 .1.

16 mg .225.tab.00 370.tab.tab sublingual 10 mg *) 3 Gliseril Trinitrat*) .225.OBAT KARDIOVASKULER 14.00 165.00 1 Adrenalin 2 Epinefrine Duta Ethi 620.100.00 .000.459.inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 25.300.125 mg/2ml.00 24 .00 70. 5 mg 1 Prednison 2 Prednison 3 Prednison Kifa Muti Nufa 38.00 1.tab 2.inj.00 1. .00 370.2 1 ANTIARITMIA Epinefrin (Adrenalin) . vial 1 Methylprednisolone 2 Methylprednisolone 3 Solumedrol 3 Prednison . 10 mg 1 Nitrokaf Retard Forte Kifa 1.1% (sbg. @ 1 ml.00 180.00 900.00 2 1 Farmadral Prat 110.00 65.00 .tab.tab. 0.00 .1.000.00 2 Isosorbid Dinitrat . 4 mg 7 7 7 7 7 8 1 2 3 4 4 Metil Prednisolon Padilon Prednicort Sonicor Toras Metidrol Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methyl Prednisolone Nichomedson Sonicor Soho Phap Otto Glob Phar Mdkn Hexp Soho Infa Nich Glob Phap Dexa Pfiz 370.00 43. .00 370.00 14 .00 1.tab 5 mg 14.00 29.050.00 374.00 1. Propranolol HCl.00 1.tab 30 mg 1 1 1 1 Diltiazem Diltiazem Farmabes Diltiazem Infa Kifa Prat Dexa 130.5 mg 1 Nitrokaf Retard Kifa 1.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl. HCl/bitartrat) amp.00 29.00 130.00 370.00 180.tab sublingual 5 mg 1 Isosorbid Dinitrat 1 Isosorbid Dinitrat 2 Farsorbid 1 Isordil 2 Farsorbid 2 Vascardin Infa Land Prat Sunt Prat Nich 65.00 47.925.843.00 130. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Metil Prednisolon*) .00 130.

00 104. 1 2 3 4 4 4 4 5 6 1 2 3 4 4 Farmoten Captopril Vapril Captopril Captopril Captopril Otoryl Dexacap Metopril Farmoten Captopril Captopril Dexacap Metopril Prat Infa Phap Hexp Kifa Land Otto Dexa Mefa Prat Hexp Infa Dexa Mefa 75. *) .00 75.000.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril .00 165. 200 mg.50 100.00 165.tab 1.3 14.00 75. scored 12.00 25 .000.00 66.000. 14.1.00 1 2 2 3 4 4 Captopril Captopril Captopril Vapril Acendril Dexacap Infa Hexp Kifa Phap Hars Dexa 60.tab.00 1.tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1 Kaptopril .gagal jantung .infark myocard akut .00 95.00 .000.00 95.700.00 66.00 .00 95.5 mg.tab.tab.00 95.00 140.00 93.tab.00 90.00 150. scored 25 mg.25 mg 30 tab/bln 1 Ramixal Sand 1.3.350.000.00 3 Ramipril *) Untuk hipertensi dengan: .700.690.00 70.00 1.00 595.00 595.5 mg 30 tab/bln 1 Vivace 2 Cardace 2 Ramixal Acta Aven Sand 1.00 .00 1.00 104.00 1. 1 Tiaryt Prat 1.00 1.tab 2.350. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Amiodaron HCl.tab. 50 mg *) 2 Lisinopril .00 1. 5 mg 30 tab/bln 1 Interpril 1 Noperten 1 Tensiphar Intr Dexa Acta 595. 10 mg 30 tab/bln 1 1 1 1 1 Interpril Linoxal Noperten Nopril Tensiphar Intr Sand Dexa Kifa Acta 1.

00 1 Farmadral 1 Propranolol Prat Dexa 110.00 1.900.tab 10 mg 1 1 2 3 3 3 60 tab/bln 30 tab/bln Ficor Nifedipin Farmalat Nifedipin Nifedipin Xepalat Otto Dexa Prat Kifa Land Mefa Dexa Bayr 90.800.tab.tab 20 mg.00 2.tab 10 mg 4 Imidapril*) .tab.00 82.00 100.3.1.00 1 Tanapress 1 Tanapress Tana Tana 2.tab.infark myocard akut 30 tab/bln 1 Vivace 2 Cardace 2 Ramixal Acta Aven Sand 2.tab 5 mg 30 tab/bln 1 2 3 3 4 5 5 Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate Hexp Phar Dank Nove Dexa Merc Tana 1.3 KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin .00 2.00 90.00 .800.gagal jantung .00 495.00 3.200.tab 5 mg .tab 20 mg 1 Nifedipin .200.2 1 BETA BLOCKER Propranolol HCl.00 1.550.00 1.00 95.090. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 . slow release .00 440.00 3. .200.00 2.00 26 .00 2.00 100.950.00 1.00 2.00 100.00 429. 50 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Ramixal 1 Vivace Sand Acta 3.tab.00 14.500.475.200.tab 5 mg . 100 mg 3 Bisoprolol *) Untuk gagal jantung kronis dengantakiaritmia .3.00 1.tab 10 mg 14.00 . 10 mg .100.090. 40 mg 2 Atenolol .00 1 Betablok 2 Tensinorm 3 Farnormin 1 Tensinorm Kalb Mdkn Prat Mdkn 425.645.200.tab 30 mg 1 Calcigard Retard 1 Adalat Oros 30 tab/bln 1 Adalat Oros Bayr 3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Ramipril *) Untuk hipertensi dengan: .287.

3.00 1.00 900.tab 10 mg 30 tab/bln 1 2 2 3 3 3 3 3 3 3 Amlodipin Amlodipin Amlodipine Actapin Amlodipin Besylat Amlodipin Besylat Amlodipine Comdipin Gravask Intervask Bern Hexp Phap Acta Infa Soho Kifa Comb Graf Intr 1.00 2.000.00 890.tab 5 mg .000.00 2.00 1.500.00 2.00 1.tab 10 mg 4 Verapamil Untuk hipertensi dengan takikardia dan takiaritmia yang tidak bisa menggunakan beta bloker 30 tab/bln 1 Amdixal 1 Amdixal Sand Sand 1.00 3 Amlodipin Maleat *) .00 1.200.00 1.tab 80 mg .1.00 1.00 4. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.kap 100 mg .00 900.00 900.900.intoleran terhadap ACE inhibitor .00 .400.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Amlodipin Besylat*) .760.376.00 2.000.045.00 2 Amlodipin Besylat*) .000.00 27 .00 2.00 2.000.kap 200 mg 14.gagal jantung .00 900.00 2.post myocard infark 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Herbesser CD 1 Herbesser CD Tana Tana 3.800.00 900.000.575.300.00 .000.000.tab 160 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Valsartan NI 1 Valsartan NI Nova Nova 3.160.tab 5 mg 30 tab/bln 1 2 3 3 3 3 3 3 4 5 6 7 8 9 10 Amlodipin Amlodipine Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipin Besylat Gravask Hexavask Actapin Comdipin Intervask Amlogrix Amcor Norvask Hexp Phap Bern Kifa Prat Infa Soho Graf Kalb Acta Comb Intr Aven Merc Pfiz 850.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan*) Untuk hipertensi dengan: .000.00 2.420.tab 80 mg 5 Diltiazem *) Untuk hipertensi disertai dengan angina pectoris 90 tab/bln 1 Verapamil Kifa 350.00 5.00 2.00 900.00 .990.500.00 2.

100.tab 0.tab 0. 2 mg 5 Doxasozin Mesylate*) Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Hytrin 1 Hytrin Abbt Abbt 2.10 mg 1 Reserpin 2 Serpasil 1 Reserpin 2 Serpasil Infa Sand Infa Sand 42.00 3 Ibesartan*) .tab 2 mg 30 tab/bln 14.00 5.tab 0.00 200. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 .00 .tab 150 mg 30 tab/bln 1 Irtan 2 Irvebal Ikap Aven 1.4 GAGAL JANTUNG 1 Digoksin .tab.950.25 mg 4 Terazosin HCl *) Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi .00 3.00 .00 3.00 2.00 83.tab 80 mg 3 Ibesartan*) Untuk hipertensi dengan: .1.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl.tab 1 mg 30 tab/bln 1 Tensidox 2 Cardura 1 Tensidox 2 Cardura Hars Pfiz Hars Pfiz 2.00 5.300.00 495.15 mg *) 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 30 tab/bln 1 Irtan 2 Irvebal Ikap Aven 3.tab 0.3. 250 mg 3 Reserpin*) .250.00 80.950.700.50 275.100.gagal jantung .100.post myocard infark .intoleran terhadap ACE inhibitor .tab 300 mg 14.post myocard infark 30 tab/bln 1 Micardis Boeh 6.500.00 .00 5. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Telmisartan*) Untuk hipertensi dengan: .00 . .gagal jantung .21 28 .00 1 Clonidine 2 Clonidine 1 Dopamet Kifa Infa Acta 195. 1 mg .tab.020.intoleran terhadap ACE inhibitor .25 mg 1 Digoksin 2 Digoxine Yari Infa 83.00 900.200.tab.

00 29 . Pemberian selama 6 bln./bln 4 Simvastatin 4 Simvastatin Nove Yari 300.OBAT UNTUK SYOK 15.400.000.00 1.50 140.tab 2.00 300.000.00 1.00 1 amp 16 .1.980.100.00 1 Simvastatin Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg. vial 1 amp 1 Trenat 1 Reotal 1 Trenxy Intr Kalb Danp 7.00 19. 5 hari pertama sejak serangan .tab 80 mg 30 tab/bln 1 Verusa 2 Miniaspi 3 Aspilets Hars Mers Medi 115. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) . vial .inj.00 245.00 14. 100 mg / 5 ml.00 300.5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 kap / bln 1 Beta-One 2 Maintate Dank Tana 1. selanjutnya hrs dievaluasi kembali .540.tab scored 10 mg 60 tab. 300 mg / 15 ml.00 15 . selanjutnya hrs dievaluasi kembali . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Bisoprolol*) .00 3 Carvedilol *) .00 275.inj./bln 1 1 2 3 4 4 Selvim Simvastatin Simvastatin Simvastatin Normofat Pontizoc 10 Ifar Hexp Kifa Bern Soho Nufa 230. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.00 154.tab scored 10 mg 60 tab.100.00 230.00 19.kap. 6.25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln 1 Carbloxal 1 Vbloc Sand Kalb 1.1 VASODILATOR 1 Pentoxyfillin *) Hanya untuk stroke non haemorrhagic.00 300. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg. Pemberian selama 6 bln.

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Valansim 10 Land 300.00 30 .

cairan.475.00 297.475.00 6. Pemberian selama 6 bln.1. 17.00 1 2 3 3 Gemfibrozil Scantipid Merzasol Zilop Phap Temp Mari Nich 265. 500 gr.00 450.kasa steril 1 % 1 btl 1 Lotio Kummerfeldi Aptk 6.00 6.000.krim 1%.salep 20 mg/gr.590.krim 20 mg/gr.00 10.1% (sbg.. Aptk 3.krim 0.tab 300 mg 60 tab.950. 5 gr 2 tube 1 Miconazol 2 Micoskin Kifa Cors 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.salep.3 1 ANTIFUNGI Antifungi DOEN Kombinasi : a. Asam Benzoat 6 % b. 10 gr 17.950. 100 ml ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat*) .990.00 1.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.00 495.00 2 tube 1 Betametason 1 Betametason 1 Orsaderm Kifa Phap Ifar 1.000.00 1.00 3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas ./bln 1 Cholespar Phar 437.00 17 . selanjutnya hrs dievaluasi kembali .1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi .00 2 Mikonazol .4 1 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK Betametason . . pot 30 gr 1 tube 1 tube 1 Burnazin 1 Burnazin Dava Dava 31.790.2 1 Daryan-Tulle 1 Sofra-Tulle Dava Aven 10. Asam Salisilat 3% . 35 gr.300.00 17. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. tube 5 gr .00 2 Natrium Fusidat*) .590.krim / salep 2 % (Nitrat). valerat).850.krim 1%.600.00 31 .00 495.00 1 pot 1 Antifungi DOEN cari. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Pravastatin Sodium *) Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg.950.tab 10 mg 3 Gemfibrosil *) . tube 5 gr 1 tube 1 tube 1 Fuson 1 Fucilex 2 Fuson Pyri Mola Pyri 7.00 7.

200 ml 1 Bedak Salisil Ikap 1.1%..5 %.Salep berlemak 0.00 1 btl 1 Liquor Faberi Aptk 8. Asam Salisilat 2 % b.000. ktk 50 gr 2 Levertran .300.000. pot 30 gr 3 Liquor Faberi .350. tube 15 gram 1 tube 17.250.00 3 Desoksimetason *) . btl 10 ml 1 btl 1 Albothyl Phar 23.4 Salep Aptk 3.7 KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) . tube 10 gr.00 1 2 .6 1 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK Asam Salisilat .850.LAIN 1 Bedak Salisil .00 17.00 2 Urea .595.krim 10%.00 . tube 40 gr 1 tube 1 Tupepe cream Mdkn 14.25 %.800.300.krim 1 %.00 2 Hidrokortison Asetat .00 3.300.serb.krim 2. Belerang Endap 4 % 1 pot .lar.krim 0. 2 %. tube 10 gram 1 tube 1 Dexocort 1 Pyderma 1 Inerson Kifa Pyri Intr 10. tube 5 gram 2 tube 1 1 2 2 Hidrokortison Hydrocortison Hydrocortisone Nestacort Kifa Mari Infa Ifar 2.800.500.25 %. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1.krim 0.salep.850.200. pot 30 gram .salep 10%. 10 gr 1 tube 1 Corsaderm Cors 4. ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 .cairan.00 2.00 .krim 0.00 2 tube 1 Scabimite Gale 11.00 1 pot 1 Minyak Ikan Aptk 3.1% (sbg.00 2. 10 gr 1 Nerilon Intr 13.salep 2 %.00 32 . tube 5 gram 2 tube 1 Hydrocortison Mari 1.000.8 LAIN .000. 5 %.00 17.00 2. valerat).salep.00 17. pot 30 gr 2 Permethrin *) . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Betametason .00 10.200.5 4 Diflukortolon Valerat *) 1 tube .krim 5 %. pot 30 gram 1 pot 1 pot 1 Salisyl Salep 1 Salisyl Salep Aptk Aptk 3.4 Kombinasi : a.00 12.350.200.

9% 2 NaCl Euro-Med 3 Ecosol Natrium Chlorida Wida Euro Bbmi 6. siap larut 600 mg .00 33 . 7. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida .250.00 4.00 1 2 3 4 4 Sod.00 4 Ringer Laktat . Glukosa Anhidrat 4 gr .00 1.9 %.00 4.D5 Wida Clar Bbmi Euro Otsu 3. dan hemodialisa 1 Sod.388. / bln 90 bks.00 5. btl 1000 ml *) 3 btl.00 4. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0. btl 500 ml 3 btl.Chlorida (NaCl) 0.00 304.infus 10 %.00 4.100.180.56 440.9% NS Ecosol Natrium Chlorida NaCl Euro-Med Otsu NS Wida Clar Bbmi Euro Otsu 4. / bln 1 KSR 1 KCl Merc Aptk 1.serb.2 1 PARENTERAL Glukose . btl 25 ml 2 Kalium Klorida Hanya untuk hipoglikemia akut 3 btl.000.00 4.800.200.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. btl 500 ml 3 btl.180.infus 40 %.Chlorida (NaCl) 0.11 790.400.lar. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 18. dan hemodialisa 1 Otsu .700.00 4.00 .00 5. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli DHF.200. 200 ml air 10 sachet 1 2 2 3 Oralit Oralit Garam Oralit Corsalit Kifa Phap Infa Cors 300.059. 1 Glukosa 10% 2 Ecosol Glukosa 10% 1 Otsu-D40 Wida Bbmi Otsu 4.400. Natrium Klorid 0.inj.00 4.00 7.821.820.58 gr d. Kalium Klorida 0.46% Otsu 1.infus 5 %.30 gr c. Dehidrasi.00 5.00 4.200. btl 500 ml 3 btl.800.700.9 %.tab.lar infus 0.kristal.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.200. . kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli DHF. btl 500 ml 3 btl. kecuali untuk DHF dan Dehidrasi 1 2 3 3 Ringer Laktat RL Euro-Med Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Euro Bbmi Otsu 4.00 304.800. puyer 500 mg 90 tab. infus.00 .KCl.800.lar infus 0.00 4.1.00 2 Kalium Klorida .00 6. Dehidrasi. 100 gr/ sachet utk.70 gr b.775. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 18 .00 . 1 2 3 4 4 Glukosa 5% 5D Ecosol Glukosa 5% D5 Euro-Med Otsu .

24 gr d.500.00 11 Larutan Nutrisi DOEN VI Kombinasi : a. btl. Glukose 5 % b. Glukose 2. Natrium Klorida 0.75 gr c.850.500.9% NaCl Otsu-D5 NS Infusan RD Wida Clar Euro Otsu Sanb 4.9 % . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Ringer Laktat .75 gr b.lar.600. 500 ml 7 Kombinasi : infus per L *) a.00 5.lar.765. Glukose 5 % b.00 6. kecuali untuk DHF dan Dehidrasi 1 WIDA RL 2 RL Euro-Med Wida Euro 6. botol 500 ml 9 3 btl 1 5% Glukosa + 0.4%. 8.000. 1/2 NS Wida Bbmi Otsu 6. Klorida 0. Natrium Klorid 0.00 6. Dextrose anhydrat 27 gr .00 6.780. Natrium Klorid 0. DNS Klorida 0.9% D5+0. 500 ml 3 btl 1 Tridex 27A 2 KA EN 3 A Sanb Otsu 10.34 gr b.00 3 btl 1 Ecosol 1/2 DAG 2 KA EN 3 B 2 Tridex 27B 1 Meylon Bbmi Otsu Sanb Otsu 9.lar infus. Dextrose anyhydrat 27 gr .5% Glukosa + 0.45% NaCl 2 Ecosol 2A 2 Otsu-D2.800. KCl 0. infus 100 ml. KCl 1. infus. infus.5 gr c. botol 500 ml 3 btl 1 5 % Glukosa + Sod.225 % . Na Lactate 2.1. Infus.800. infus. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 6.lar.45 % .00 5.lar.5. Larutan Nutrisi DOEN IV Kombinasi : a. btl 1000 ml *) 3 btl.00 6.00 10. botol 500 ml 3 btl 1 2.203.lar. btl.00 8 Natrium Bikarbonat .00 34 .00 6.600.00 6 Kombinasi : infus per L *) a.780. NaCl 2.000.45% NaCl 2 D5+0.45 % NaCl 3 Infusan D5 + 1/2 NS Wida Euro Sanb 5. btl 500 ml 3 btl 1 2 3 4 5 Glukosa 5% dan Nat.00 10.00 10.225% 2 Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 6.45 % .5 % b.00 5 Kombinasi : *) a.inj.100. NaCl 1.00 5.00 4.00 10 Larutan Nutrisi DOEN V Kombinasi : a. Infus.000.500. Dextrose 5 % b.lar infus. Na Lactate 2.600.400.24 gr d.900.765.00 6. Natrium Klorid 0.150.

tts.00 .900.00 3.800.5 gr Gentamisin .salep mata 0.500. Neomisin Sulfat 5 mg c.00 2.tts mata 0.500.795.salep mata 1 % tube 3.300. tube 3.2.salep mata 1 %. btl 5 ml 1 tube 1 Oksitetrasiklin Kifa 1.00 4.00 19.00 3.3% btl 5ml 1 btl 3 Idoksuridin . ANTIMIKROBA Amfoterisin .1 1 SISTEMIK Asetazolamid .salep mata 1 %. btl.500.357.salep mata 1 %.OBAT MATA 19. btl 5 ml 1 btl 5 Oksitetrasiklin . Deksametason Na fosfat 1.00 2 1 tube 1 Genta 2 Garexin salep mata 3 Genoint 1 Gentamisin 2 Garexin tetes mata 3 Genoint Cend Glob Erla Infa Glob Erla 3.00 6.900. tube 5 gr .1. tube 3.tab 250 mg 90 tab.600.3 mg tts mata.00 3.tts mata 1 %.094.400. / bln 1 Glaucon Cend 1.mata 15% (Natrium). tube 3.00 2.5 gr 1 btl 1 Pantocain 0.1 TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl.5 gr 1 btl 1 Cendrid Cend 9.400.150.tts.tts mata 0.474.00 1.3 %.00 19.2 1 1 tube 1 Fungicid 1 % Cend 12.2.00 19.000 IU b.00 .00 1 btl 1 Sulfacetamid 1 Triacetamid Erla Cend 3.542. btl. 5 ml.500. Polimiksina Sulfat 6.00 3.1 %.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : *) a. 5 ml - 1 btl 1 Triaxitrol 2 Alletrol Compositum Cend Erla 4. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 19 .000.00 3.tts mata 0.5 % .350.2 19. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. mata 0.2.5% Cend 9.00 5. btl 5 ml Kloramfenikol *) .00 .5%.00 35 .5 gr 6 Sulfasetamid . .200.00 4.100.00 4 1 tube 1 Chloramphenicol 2 Ikamicetin Erla Ikap 1.100. btl 5 ml 1 tube 1 btl 1 Chlorampenicol 1 Chloramphenicol 2 Isotic Salmicol 1 Reco tetes mata 2 Isotic Salmicol Kifa Erla Prat Glob Prat 1.

mata 0.5 mg c.00 2 btl 19.00 3 Kromolin Natrium *) . mata 2 % .00 10.2. btl.5% Cend 4.35 % .200.5% Prat Glob Cend Glob Prat 10.400. mata 2 %. btl 15 ml Metilselulose*) . btl 5 ml 1 btl 1 Edta Cend 9. Deksametason Na fosfat 1 mg .00 1 btl 1 Cendo Tropin 0.LAIN Dinatrium Edetat*) .6 1 LAIN .lar. Cend 7. Neomisin Sulfat 5 mg c.M.000.500.25% (Maleat).tts.000.500.000.5 mg .5 1 2 btl 1 Triacarpin 2% Cend 6.570.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Kombinasi : *) a.tts. Framicetine sulfate 5 mg b. Dexamethasone 0. Deksametason Na fosfat 1. Neomisin Sulfat 3.00 6. btl 5 ml Tropikamid .00 2 Timolol .000. 1 btl 1 Homatro 2 % Cend 9.tts.05 %. Polimiksina Sulfat 6.tts mata. mata 0. btl 5 ml 1 btl 1 Convers Cend 9.00 2.mata 0.5 ml. btl 15 ml 4 Kombinasi :*) a. mata 1 %. btl 5 ml Homatropin Hidrobromid .25% 1 Triatimol 0.5% 2 Opthil 0.05 mg c.4 1 MIDRIATIK Atropin Sulfat .00 36 .5 mg - 1 tube 1 Xitrol 2 Alletrol Compositum Cend Erla 5.00 2 1 btl 1 C. 2 btl 1 Isotic Adretor 0.tts.000.2. btl.00 1 btl 1 Sofradex Aven 22.5% (Maleat).3 mg salep mata.tts mata. btl 5 ml MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA Pilokarpin . 5 ml 1 btl 1 Inmatrol 1 Oregan Intr Glob 6.000. 2 %.00 3 Tetrahidrozolin HCl *) . btl 5 ml 1 btl 1 Visto Glob 4.tts mata 0.000 IU b.00 9.900. Gramicidine 0.1.000.5 ml. btl.25% 1 Opthil 0.00 10.00 6.00 19.00 2 Kombinasi : *) a.000. 1 btl 1 Mydriatyl 1 % Cend 16.5 %.570. btl. 3.tts mata 0.400. mata 2 % (HCl / Nitrat). .tts.5% 3 Isotic Adretor 0.00 3.tts.500.2. 8 ml 19. Polimiksina Sulfat 6. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 10.000 IU b.tts.C.

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Isotic Clearin

Prat

6,300.00

37

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

4 Kombinasi :*) a. Natrium Klorida 8,664 mg b. Kalium Klorida 1,32 mg - tts mata, btl 5 ml

1 btl

1 Cendo Lyteers

Cend

7,600.00

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1 1 ANTIBAKTERI TOPIKAL Kloramfenikol - tts. telinga 3 %, btl 5 ml Kombinasi tiap ml : *) a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg - btl 10 ml 3 Kombinasi tiap :*) a. Chloramphenicol 5% b. Polimiksin B Sulfat 10.000 IU c. Benzocain 1% d. Nipagin 1% - btl 10 ml 20.2 1 LAIN - LAIN Karbogliserin - tetes telinga 10 % btl 5 ml Oksimetazolin Hidroklorid - tts hidung 0,025%, btl 10 ml - tts hidung 0,050%, btl 15 ml 21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin - tab salut 0,125 mg ( Maleat ) 1 Metilergometrin - inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml

1 btl

1 Chloramphenicol

Erla

1,000.00

2

1 btl

1 Nelicort 1 Otopraf

Glob Dava

13,650.00 13,650.00

1 Otollin

Kalb

15,000.00

1 btl

1 Karbolgliserin

Aptk

2,640.00

2

1 btl 1 btl

1 Iliadin Kinder 1 Iliadin Spray

Merc Merc

19,783.50 21,356.50

1 Metilergometrin 2 Metherinal
5 amp

Kifa Land Ethi Luca Kalb Ethi Kalb

110.00 330.00 1,675.00 1,700.00 1,727.00 2,019.00 2,200.00

1 Myomergin 2 Metilergometrin 3 Pospargin 1 Pitogin 2 Induxin

2

Oksitosin - inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml

5 amp

21.2

RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat - inj. 20 % amp 20 ml - inj. 40 % amp 20 ml 2 Isoksuprin HCl*) - tab 20 mg
20 tab

1 Otsu-MgSO4 20 1 Otsu-MgSO4 40 1 Duvadilan 2 Hystolan

Otsu Otsu Kifa Dexa

2,360.00 3,170.00 2,640.00 2,900.00

38

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

22 - PSIKOFARMAKA 22.1 1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA Klobazam *) - tab. 10 mg
60 tab/bln

1 1 2 3

Anxibloc Clofritis Asabium Frisium

Dexa Mers Otto Aven

900.00 900.00 950.00 1,000.00

2

Alprazolam*) - tab. 0,5 mg.

30 tab/bln

1 2 3 4 5 6 6 6

Grazolam Atarax Actazolam Apazol Frixitas Alviz Calmlet Zypraz

Graf Mers Acta Dexa Nove Phar Sunt Kalb

360.00 385.00 420.00 480.00 489.00 500.00 500.00 500.00

3

Alprazolam*) - tab 1 mg

30 tab/bln

1 2 3 4 4 4

Grazolam Actazolam Frixitas Alviz Apazol Zypraz

Graf Acta Nove Phar Dexa Kalb

825.00 840.00 890.00 900.00 900.00 900.00

22.2

ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA 1 Amitriptilin - tab. sal. 25 mg ( HCl ) 2 Imipramina HCl. *) - tab. 25 mg. Maprotilin HCl. *) - tab 25 mg
60 tab/bln

1 Amitriptyline

Infa

92.00

30 tab/bln

1 Tofranil

Nova

4,500.00

3

30 tab/bln

1 Ludios 1 Tilsan 1 Sandepril 2 Ludiomil

Soho Otto Mers Nova

2,500.00 2,500.00 5,500.00 6,000.00

- tab. 50 mg. 4 Fluoxetine HCl
Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa

30 tab/bln

- kaps 10 mg

30 kaps/bln

1 Antiprestin 1 Kalxetin 1 2 3 4 5 6 7 7 Depresac Andep Antiprestin Courage Nopres Elizac Kalxetin Noxetine

Phar Kalb Acta Mdkn Phar Soho Dexa Mers Kalb Nove

649.00 649.00 600.00 616.00 649.00 685.00 700.00 800.00 825.00 825.00

4

Fluoxetine HCl
Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa

30 kaps/bln

- kaps 20 mg

39

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

7 Oxipres

Sand

825.00

40

00 71.00 30 tab/bln 1 Flufenazin Aptk 1. 5 mg/ml.tab.25 82.00 1. 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 22.tab.00 90 tab / bln 1 Haloperidol 2 Seradol 1 Haloperidol 2 Haloperidol 3 Seradol 1 Haloperidol 2 Haloperidol 3 Seradol 1 Lodomer Yari Hars Infa Yari Hars Infa Yari Hars Mers 60. sal.4 ANTIPSIKOSIS 1 Flufenazin . 0. 2.Cataplexy yang berhubungan dengan .tab 25 mg ( HCl ) 22.Hanya untuk kasus bipolar disorder b.000.tab.00 .00 .500.00 539. 25 mg/ml. 1 mg 60 tab/ bln 5 Risperidone . Untuk: .00 2.50 9.tab.Gangguan obsessive compulsive .tab.5 mg 30 tab/bln 1 Anafranil Nova 6.tab.100.00 1.75 122.450. narcolepsy .00 115.00 440.inj.500. amp. 2 mg 60 tab.1.00 88.600.00 185.000.00 2. 5 mg. 1 Haldol John 88.00 148.900.00 440.inj 50 mg/ml a.5 mg 90 tab / bln .000.tab. 5 mg 60 tab / bln . 1 Trifluoperazin 1 Stelosi 2 Stelazine 1 2 3 4 4 1 1 2 3 3 Nodiril Persidal Zofredal Neripros Noprenia Nodiril Risperidone Persidal Zofredal Neripros 5 Risperidone .inj.3 1 ANTIOBSESIF KOMPULSIF Klomipramin. amp @ 2 ml (HCl) 4 Trifluoperazin *) .590. / bln 41 .00 2. @ 1 ml. 100 mg ( HCl ) 1 Chlorpromazine 2 Cepezet 100 1 Chlorpromazin 2 Cepezet 60 tab/bln Kifa Mers Luca Mers Dava Mers Phar Acta Mers Kalb Phar Nove Acta Dexa Mers Kalb Phar 83. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.Gangguan fobia pada orang dewasa .00 1.400.00 1. Untuk agitasi akut .50 77.450.5 mg ( HCl ) 2 Haloperidol .00 1.00 2.743.00 1.743.00 3 Klorpromazin .400.00 2.Pemberian setiap 2 pekan.tab.00 2.694.

450.00 42 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Noprenia Nove 2.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

00 3.900.tab 25 mg 60 tab.OBAT SALURAN CERNA 23.00 150. Magnesium Hidroksida 200 mg .000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2.00 115.600.400. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 Clozapine Hanya untuk: - Schizoprenia yang resisten terhadap obat neuroleptik lain Schizoprenia yang intoleran terhadap obat neuroleptik lain .00 2.00 3.1.00 3 Ranitidine .000.susp.000.00 115.643. Hidroksida . kunyah (+ Simeticone) 1 Antasida DOEN 2 Mag Cum Alumina Erla Muti 30.643.00 2.00 5.00 1 2 2 2 2 Stomach Atmacid Dexanta Gestamag Magtral tab mint Muti Graf Dexa Mefa Otto 105.00 10. Magnesium Hidroksida 150 mg .kaplet salut 10 mg 23 . kunyah Kombinasi : a. 10mg/vial .00 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a.kaplet salut 5 mg .00 150. Mg.00 7 Olanzapine *) .000.00 115.00 16. Mg.900. 150 mg 43 .inj.00 2. Aluminium Hidroksida 200 mg b.000. / bln 1 Clorilex 25 2 Luften 3 Clozaril 1 Zyprexa RAIM 1 Olandoz 1 Olandoz Mers Phar Nova Elly Sand Sand 3. Hidroksida .susp.1 1 ANTASIDA dan ANTIULKUS Antasida DOEN I Kombinasi : a.tab.00 115.719.000.00 150. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl 1 2 2 3 3 Trianta Antasida DOEN Antasida DOEN Atmacid Gastrucid suspensi Ifar Kifa Luca Graf Nufa 2.00 145.00 5.00 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a. Aluminium Hidroksida 200 mg b.00 150.tab.tab. Aluminium Hidroksida b. btl 100 ml (+ Simeticone) 1 btl 1 Gestamag 2 Dexanta 2 Lambucid 1 2 2 2 2 Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Mefa Dexa Hexp Dexa Bern Soho Hexp Land 4. Aluminium Hidroksida b.00 95.53 33.100.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Ranitidin 4 Omeranin Phap Muti 155.00 44 .00 165.1.

00 880. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Ranitidine . 5 mg (sbg. HCl) 1 Vomipram 1 2 3 4 4 4 4 4 Metoklopramid Omevomid Emeran Metolon Piralen Vertivom Vilapon Sotatic Cors Graf Muti Erli Bern Otto Glob Mefa Prat 95.00 65.00 1.00 800.00 1.00 880.00 23. sal.tab 50 mg Klorpromazin .900.00 88.00 2 (lihat kelas terapi 22.00 165.inj 50 mg / 2ml.tab.00 810.00 800. 10 mg (sbg.00 750.00 1. HCl) .00 1.760. Ifar Kifa Otto Bern Hexp Infa Dank Dexa Nove Soho Otto Ethi Otto Dexa 165.00 88.00 1.00 .800.850. 150 mg 4 Zantifar 4 Ranitidine 4 Ulceranin 4 amp.2 1 ANTIEMETIK Dimenhidrinat .00 1.00 88.00 1.00 800.900.00 1.000.00 1.900.30 mg 1 1 2 2 2 2 2 3 4 5 5 Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole Laproton Sopralan 30 Lansoprazole Lanpracid Loprezol Hexp Ifar Soho Bern Infa Nove Temp Mers Mdkn Phar Kifa 750.00 88.00 800.00 300.tab.00 165. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.tab.00 77. 25 mg ( HCl ) .tab. 5 mg/ml.00 45 .900.00 85.00 820. 500 mg 1 Musin 2 Ulsidex 5 Lansoprazol*) Untuk kasus tukak lambung dan duodenum yang disertai reflux esophagitis .amp @ 2 ml .00 800.00 110.1. 25 mg/ml.inj.00 88.280.4) 3 Metoklopramid .amp @ 2 ml 1 Dimenhidrinat 2 Omedrinat 1 Klorpromazin 1 Klorpromazin Kifa Muti Aptk Aptk 89. amp @ 2 ml *) 1 2 3 4 4 4 4 4 5 Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidine Ranitidine Ranitidine Ulceranin Ratan 4 Sukralfat *) .00 121.00 2.inj.00 330.tab.kap.900.

00 1.5 mg. c. Bismut Subgalat 150 mg.00 10.supp.00 490.00 8.00 3.amp @ 2 ml (sebagai HCl) *) 10 amp.800.000.1. 10 supp.00 4.00 1.tab 4 mg .00 15 tab.00 430. 1 Metolon 2 Vertivom 1 2 3 4 4 5 Sotatic Remetin Vertivom Metolon Piralen Raclonid 4 Betahistine dihidroklorida *) Untuk anti emetik pada vertigo.100.00 1.00 3. 6 Ondansetron *) . Supositoria ad 2 gr.inj.000. .00 490. Heksaklorofen 2.000.420.3 1 ANTIHEMOROID Antihemoroid DOEN Kombinasi : a.250.300.00 4.40 380.000.00 3.000.000.tab 8 mg 1 Ondansetron 1 1 1 1 1 1 1 2 3 Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ondansetron OGB Ondansetron Ondansetron Ondansetron Glotron Narfoz Bern Sand Bern Nove Soho Bern Infa Soho Luca Phar Nove 950.00 2.700.tab.drop.00 6 Ondansetron *) -inj 4 mg/ml amp 2 ml 4 Ondansetron 23.00 2.500.00 1. botol 10 ml . d. 1 Antihemoroid Supositoria Kifa 2.750.00 4.000.00 3.00 .00 1.700.00 3. Seng Oksida 120 mg.00 1.tab.00 3.00 3. Lidokain 10 mg.900. e.00 3.00 4. 1 Sercol 2 Betaserc 1 2 3 4 4 Vercure Histigo Versilon 6 Vastigo Noverty Kifa Solv Temp Ifar Mers Dexa Nove 1. 8 mg 5 Betahistine mesilat *) .00 400. botol 60 ml 1 btl 1 2 2 3 Omevomid Piralen Metolon Ethiferan Muti Otto Bern Ethi Bern Glob Prat Clar Glob Bern Otto Acta 2.700.sir. 6 mg 15 tab.250.500. 5 mg/ml.750. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.863.975. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Metoklopramid . b.00 46 .700. penyakit Meniere .750.

inj. 1 2 3 4 Laxana Prolaxan Laxacod Dulcolax Ifar Hars Gale Boeh Boeh Boeh 360. 3 supp. 1 Dulcolax 1 Dulcolax 2 Kombinasi: *) Parafin + Geliserin + Fenolftalein .00 .00 .600. 20 mg/ml 4 Timepidium Bromid *) Untuk kolik saluran kemih. 1 Sesden Tana 1. KATARTIK Bisakodil .00 363. amp @ 10 ml 2 Efedrin .00 24 . Kaolin 550 mg.00 12. 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 23.50 710.suppositoria 10 mg Untuk obstipasi 3 supp.4 1 ANTISPASMODIK Atropin Sulfat . Hiopar Scopma Scobutrin Scopamin Graf Ifar Land Otto Otto Glob 395.00 6. .tab 30 mg 23.800.00 8.000.600.25 mg/ml.tab.susp btl 60 ml 1 btl 1 Kompolax 2 Laxadine Ifar Gale 6. amp @ 1 ml Hiosin -N Butil Bromid *) . scored 200 mg 1 Aminopyline 2 Erphafilin 1 Aminophylin Mari Erli Luca 75.00 2 1 1 2 2 5 amp. 25 mg ( HCl ) 1 Ephedrine Kifa 35. 1 Scopamin 2 Spashi .00 425.00 555.00 1 Neo Diaform Cors 60.00 395.00 425.suppositoria 5 mg .5 1 OBAT DIARE Kombinasi : *) a.00 9.00 6. Pektin 20 mg. 24 mg/ml.tab 5 mg *) 15 tab.1.Inj.00 77.00 23.250.000.00 47 .100.OBAT SALURAN NAPAS 24. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.tab.1 1 ANTI ASMA Aminofilin .tab 10 mg 10 amp 1 Atropin Ethi 2.tab.00 4.005.6 1 6 tab.inj.160.00 . b.

00 . 1 1 2 3 4 5 1 1 2 3 3 4 Salbutamol Salbutamol Salbutamol Bromosal Brondisal Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Bromosal Salbutamol Brondisal Graf Kifa Infa Hars Glob Yari Graf Kifa Infa Hars Yari Glob 60. .sir 1.tab salut 15 mg Dekstrometorfan HBr.400. 4 amp.00 165.tab. 2. .00 2.tab 20 mg Sirop Timi Majemuk .tab. 10 mg ( fosfat ) .00 661.00 388. 24. Sulfat).00 65.00 1 1 Dekstrometorpan 2 Dextromethorphan 3 Dekstrometorfan 1 Codein 1 Codein 1 Codein 2 Kodein . btl 60 ml 1 Nairet 1 Sedakter 2 Terasma 1 Nairet 1 Relivan 1 Bronsolvan 2 Theocodil .200.400.1.00 95. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Salbutamol .200. @ 1 ml 5 Teofilin .00 250.00 77.tab. 1 Retaphyl SR 1 Theophyllin 1 Dextromethorphan 1 Dekstrometorfan 1 btl 2 btl Infa Kifa Phyt Phap Infa Kifa Kifa Kifa 80.00 88.2 1 ANTITUSIF Dekstrometorfan HBr.5 mg 1 2 3 3 1 btl.00 70.00 70. 2 mg (sbg.00 4.00 .00 4.00 3.00 269. amp.inj.tab 15 mg .345. 0.00 2.00 74.00 80.00 1.290.5 mg/ml. btl 100 ml 3 1 btl 1 Syrup Timi Majemuk Aptk 7.00 48 .00 1. . .cairan. 4 Terbutalin Sulfat *) . 150 mg. 4 mg.poeder 1000 mg. 10 mg/5 ml.80 75.200. btl 60 ml 30 tab.000.300.00 85.00 4. Sedakter Terasma Nairet Tismalin Cors Mdkn Otto Mefa Otto Cors Mdkn Otto Nove Kalb Glob Kifa Aptk 148.600. 300 mg.tab.00 60.00 4.(sbg.00 864.tab.sir.00 3.00 88. Sulfat).00 165.00 154.tab.5 mg/5ml.260. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

00 3.VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) .H. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. CTM 1 mg d.00 2.tab 50 mg (HCl Nitrat) .500.) .00 3 1 Vitamin B1 1 Vitamin B1 2 Vitamin B1 1 Vitamin . 100 mg/ml amp @ 1 ml 5 Vitamin .tab 500 mg Piridoksin HCl.B Complex 2 Vitamin .700.tablet .H Luca Nufa Muti Erla 1.200.00 980.3 1 EKSPEKTORAN Gliseril Guaiakolat .H 1 O.B.00 4. Alkohol 5% .650.inj.tab 100 mg Obat Batuk Hitam (O.5 mg b. btl 200 ml 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :*) a. (Vitamin B6) .00 30.B.sir.00 700. (Vitamin B1) .Syr 60 ml 25 ..H 2 O.H 1 O.300. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Dextromethorphan HBr 10 mg c.00 14.00 1. botol 60 ml 1 btl 1 btl.B Complex Muti Duta Phap Kifa Muti 30.00 22. botol 100 ml 4 Kombinasi :*) a. Difenhidramin HCl 13. 1 Nichodryl 2 Decadryl Eksp 1 Sidiadryl Nich Hars Bern 4. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 24.00 650.00 . btl 100 ml 1 Gliseril Guaiakolat Muti 30.500.00 Nufa Phap Muti Mefa 47.tab 50 mg 2 Kalsium Laktat .sir.5 mg c. Amonium klorida 131.sir.00 1 Asam Askorbat cari. Phenylpropanolamin Hcl 15 mg .B.B.B. 100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl.sir.650.00 2 1 btl 1 O. 1 Lactas Calcicus 2 Kalsium Laktat 1 Vitamin B6 1 Vit B6 Aptk 25.B Complex . Mentol 1 mg e.tab 1 Colfin 1 Colfin Nufa Nufa 350.00 4. Na-sitrat 55 mg d.tab 10 mg .1.400.00 49 . Acetaminophen 500 mg b.00 58.inj.00 1.00 .

Fursultiamin . Kupri Sulfat 0. Vit B6 10 mg f. Natrium Fluorid 0.00 30 tab/bln 1 Recovit plus 1 Viferron Glob Kalb 295.5 mg s. 25 mg / 10 ml. Lisine-HCl 50 mg o. Vit B12 10 mcg g. Mangan Klorida 0.00 295.5 mg .364.3 mg p. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg .5 mg q. Vit A asetat 5000 iu b.HCl 25 mg/ml b. 8 Kombinasi : *) a.3 mg l. Asam folat 600 mcg m. Nikotinamide 15 mg h. Niacinamide 20 mg i. Vit D 400 iu c.00 50 . Vit E 10 mg n. Tembaga 0. Vit B1 mononitrate 3 mg b. Vit C 25 mg f. Vit B2 2 mg c. Vit C 50 mg j. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Liver ekstrak powder 15 mg j. Ca-pantotenat 3 mg i. Vit B1 10 mg d. Vit B12 2 mcg e. Vit B6 HCl 1 mg d.inj. 2 amp 1 Alinamin F Take 9. Seng Sulfat 0. Glukose 2000 mg/ml . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 Kombinasi : *) Hanya untuk kasus post operatif a.tab. Folic Acid 0. amp @ 10 ml 7 Kombinasi : *) a.1. Vit B2 3 mg e.5 mg r.00 30 tab/bln 1 Viliron Otto 180. Ca-laktat 250 mg k. Besi(II) fumarat 60 mg l.tab.2 mg g. MgSO4 3. Ca Pantotenate 3 mg h. Fe 15 mg k.

01 mg p. Vitamin B2 (Riboflavin) 5 mg d. Manganase sulphat 0. C Phospat 200 mg m.5 mg e. 10 Kombinasi : *) a. D .4 mg d.tab. Vitamin B6 (Pyridoxin) 5 mg e.00 30 tab/bln 1 Prenatin Plus Soho 360. Vit B2 3mg d. Vitamin C 75 mg g.4 mg c. Fe Fumarat 50 mg m.1. Vit C 100 mg e.tab. Copper sulfat 0. Potassium Iodide 0.8 mg .5 mg .00 51 . Vitamin E (d-alpha Tocopheryl acetate) 15 mg i. Cooper Sulphate 0. Manganese Sulphate 0.5 mg p.025 mg r.tab. Vit E 30 mg j. Fe Fumarat 135 mg b. Vit B6 2. 11 Kombinasi : *) a. Copper 1 mg k. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Nicotinamide 20 mg l. Mangan 0. Zn Sulphate 50 mg q. Vit A 5000 IU i. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vitamin B12 (Cyanocobalami) 5 mcg f.2 mg n. Di Basic Calcium Phosphate 70 mg n. Vit C 75 mg g.00 30 tab/bln 1 Hemafort Phap 460.5 mg q. Asam Folat 0. Folic acid 400 mcg l. Vit B12 6 mcg f. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 9 Kombinasi :*) a. Nicotinamide 45 mg j. Vitamin D3 (Cholecalciferol) 400 IU h. Vitamin B1 (Thiamine Mononitrate) 5 mg c. 30 tab/bln 1 Ferrovit plus Meli 368.1 mg o. Magnesium oxide 0. Vit D3 400 IU h. Folic Acid 2 mg f. Intrinsic factor 25 mg . Vit B12 15 mg g. Zinc 1. C Panthotenate 5 mg o. Vit B1 3mg c.Panthenol 5 mg k. C Jodida 0. Vitamin A Palminat 5000 IU b.

Curcuminoid b. Vitamin B12 .00 13 Kombinasi : *) a.00 30 tab/bln 1 Methioson Soho 700. Metionin 100 mg b.salut selaput 200 mg 2 Kombinasi:*) a. Vit E. Vitamin B1 c. Vit B2 HCl 10 mg d.00 14 Kombinasi : *) a.00 200. Pantotenat 3 mg h. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Kolin Tartrat 100 mg c.00 200. Asam Folat 0.tab.tab.sir btl 60 ml 3 Kombinasi : *) a.00 30 tab/bln 1 Curcuma Soho 500. 30 tab/bln 1 1 1 2 3 3 Corsaneuron Grahabion Nutrifar Omeneuron Neurodex FC Xepaneuron Cors Graf Ifar Muti Dexa Mefa 185. Nicotinamide 50 mg h. Biotin 0.tab.tab.4 mg j.00 52 . Vit B1 mononitrate 100 mg b. Vit B12. Calcium panthotenat 20 mg g.00 185. Vit B12 250 mcg .1 mg i. Vit B12 5000 mcg .67 mg k. 26 . B6 2 mg g.500. 30 tab/bln 1 Sohobion Soho 800. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vit E 30 mg .Vit C 500 mg b. Vitamin B6 d. B1 2 mg d. Vit B2 2 mg e. 3 mg . Vit B6 200 mg c. Vit. Nikotinamida 6 mg f.1.00 1 Xanvit Soho 6. Vit. Vit B12 100 mcg f.00 190. 0.00 185. Vit B6 5 mg e.LAIN-LAIN LAIN-LAIN 1 Curcumin (Serbuk Rhizoma Curcuma) *) .tab. Vit B6 100 mg c. Vit B1 disulfide 15 mg c. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 12 Kombinasi : *) a. 30 tab/bln 1 Becefort Phap 600.

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 53 .

/ bln 1 Osteocal 2 Calos 1 Otsu Water Inj 1 WIDA WI (Unicap) 2 WIDA WI (Twist off) Nich Prat Otsu Wida Wida 436.kap.tab 500 mg 5 Kalsium Karbonat*) .000.larutan infus 1000 ml 8 Kombinasi: *) Colon Cleaner / Bowel Cleanser a.500.01 g .00 1.000.tab 500 mg 6 Air untuk injeksi .inj. Docusat Sodium 0.00 800.00 45.00 900.00 7.300. amp @ 25 ml 90 tab.00 54 .00 . 250 mg 30 tab/bln 1 Osmin 2 Glucosamine 1 Fitbon 2 Glucosamine Hexp Mdkn Soho Mdkn 600.000. Sorbitol 13. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Glucosamin*) .700.btl 9 Natrium Phospat*) Colon Cleaner / Bowel Cleanser 1 YAL Tpam 55.btl 133 ml 1 Fleet Enema 1 Fozen Comb Prat 45.40 g b.00 .00 7 Air untuk irigasi .00 620.00 7. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 440.1.

turun dari 9653 ke 9500 H112: H152: cl-pelayanan: 110 jadi 100 : nego 640 hsl 7/8/09 oke. Tapi usaha nego dulu ad 880 Hasil nego : tetap 1300 H163: H166: H231: H237: H287: H361: C379: H409: H422: H529: Askes: sms bu sat: dari 26. Hasil: 135 dari 140 19 Agust.000 jadi 25.86 nu 50000 hasil : oke.. turun dari 600 ke 550 Askes: harga tawar? pleno: 3700 4.untuk menjamin ketersediaan masuk dua2nya karena riwayat Duta Kaisar tidak begitu bagus Tim menyetujui karna yang paling sering digunakan adalah produk dari ethi. turun dari 9117 ke 8800 H64: H93: H104: H106: nego ulang menjadi 9500 ato hilang hasil: 7/8/09 harga disetujui 9500 cl-pelayanan: nego ulang menjadi 9500 ato hilang hasil 8/8/09 oke.86 dari 60 jadi 49.000 : nego 550 oke. turun dari 675 ke 640 cl-pelayanan: baru masuk 8/8/09.000 menjadi 3. trn dari 858 ke 800 : nego max 1500 hasil NU : oke turun dari 1. ganti 132 via sms bu satna Askes: dari 280 jadi 275 nego ulang smpe 8800 hasil 8/8/09 oke.H55: cl-pelayanan: nego 125 ato hilang.750 ke 1.50 mjd 460 55 . turun dari 54000 ke 50000 H578: : NU 460 Hasil: nego akhir 8/8/09 harga turun dari 522. acc pak made : nego 800 hasil 7/8/09 oke.500 cl-pelayanan: untuk dibawa ke rapat pleno: obat ini sangat penting.800 nego 49.

100 jadi 3.300 14 agust: 10. turun dari 435 ke 425 cl-pelayanan: NU 425 hasil 7/8/09 oke. turun dari 307 ke 300 : NU 425 hasil 8/8/09 oke. harga tetap 10.040 Askes: dari 4.350 jadi 4. turun dari 210 ke 200 H659: : NU 96 hasil: nego akhir 8/8/09 harga tidak mau turun : NU 170 hasil: nego akhir 8/8/09 harga turun dari 187 mjd 170 cl-pelayanan: bertahan di 200 cl-pelayanan: NU menjadi 300 Hasil:8/8/09 harga turun dari 310 mjd 300 cl-pelayanan: turun dari 350 ke 300 : NU 300 hasil 7/8/09 oke. turun dari 435 ke 425 Askes: 440 jadi 425 NU 2350 hasil : oke.300 jadi 10. turun dari 825 ke 800 Askes: dari 3.000 via telpon oleh p made H780: H819: : NU 77 hasil nego ulang: tetap 140 : NU 800 hasil NU : oke turun dari harga 825 menjadi 800 H820: cl-pelayanan: NU 800 hasil 8/8/09 oke.275 : dibawa ke pleno H822: H832: H883: 56 . turun dari 2575 ke 2350 H664: H665: H716: H718: H719: H728: H729: H730: H757: H768: : NU 7500 hasil 7/8/09 disetujui.H586: : NU 200 hasil 8/8/09 oke.

850 ke 38. dapat diterima karna harga dibawah reguler dan hanya 2 item : dbawa ke pleno : NU 50 hasil 7/8/09 diterima tidak mau turun dari 54 : NU 370 hasil : oke.H886: tdk dinego krn naik menjadi 3300 dibawa ke pleno tidak jadi mengajukan/mengundurkan diri dari 2700 harus ada surat dari pabrikan. turun dari 350 ke 340 cl-pelayanan: 350 jadi 340 ok : NU 340 hasil NU : oke turun dari 346 ke 340 H949: H950: H978: : NU 240 hasil akhir 7/8/09 harga tidak mau turun. trn dari 38. turun dari 375 ke 370 H1012: H1022: H1030: H1042: H1044: H1045: cl-pelayanan: 395 jadi 370 cl-pelayanan: NU 370 hasil 7/8/09 oke. mau di 3300 H907: : NU 2600 hasil : oke. turun dari 407 ke 370 57 . ttp 280 : dibawa ke pleno.turun dari 2950 dari 2600 : NU 38800 hasil 8/8/09 oke. kalau harganya menjadi 3300 kalau mau 3300.800 H914: H927: cl-pelayanan: NU 1875 hasil 8/8/09 oke. turun dari 2060 ke 1875 : NU 1875 hasil 8/8/09 harga tdk mau turun (terakhir 1955) 2060 jadi 1955 ??? Yup!!! Jadi masuk deh H928: H948: cl-pelayanan: NU 340 hasil NU : oke. tim akan menyetujui hasil : oke.

turun dari 150 ke 130 : NU 70. Turun dari 75 ke 70 H1076: H1079: : NU 180 hasil 8/8/09 oke. turun dari 2250 ke 2200 H1154: cl-pelayanan: NU 2200 hasil : oke. turun dari 2440 ke 2200 H1186: : DBAWA ke pleno. turun dari 1370 ke 1225 : NU 43 hasil 7/8/09 diterima. minimal harga lama hasil 8/8/09 oke. turun dari 185 ke 180 H1106: : NU 75 hasil:8/8/09 harga turun dari 77 mjd 75 : NU 104. turun dari 397 ke 370 H1047: cl-pelayanan: NU 370 Hasil:7/8/09 disetujui harga 374 : NU 1225 hasil 7/8/09 oke.H1046: cl-pelayanan: NU 370 hasil 8/8/09 oke. nilai jual tinggi (kepuasan peserta) 58 . turun dari 1175 ke 1000 H1128: H1135: H1153: : NU 2200 hasil : oke.5 hasil nego : oke turun dari 120 ke 104 H1117: H1123: : NU 165 hasil NU : oke turun dari 190 ke 165 : NU 595 hasil: 7/8/09 harga turun dari 600 ke 595 : NU 1000 hasil : oke. harga 30 % harga reguler. harga tetap H1053: H1062: H1071: : NU 130 hasil NU : oke. disetujui.

turun dari 2. turun dari 2500 ke 2000 cl-pelayanan: NU 2000 hasil: 7/8/9 harga turun dari 3000 ke 2000 : NU 1000 hasil : turun dari 1594 ke 1400 H1231: H1234: H1236: :NU 2000 hasil : oke.50 ke 2350 H1418: : NU 2350 hasil : oke. harga turun dari 4950 mjd 4800 : NU 4400 hasil: 8/8/09 harga tidak mau turun 18 Agust 4800 : NU 4400 nego akhir 8/8/09 harga turun dari 4950 mjd 4800 15 Agust: klo otsu mau 4.800 : NU 440 hasil: 460 jadi 440 : PLENO cl-pelayanan: nego akhir 8/8/09.350 : NU 10800 hasil: 8/8/09 harga turun dari 10.890 mjd 10.dbawa ke pleno diterima.200 jadi 1.950 oke : NU 2200 hasil 8/8/09 harga turun dari 2484. turun dari 330 ke 275 H1367: H1406: H1417: : NU 495 hasil: 500 jadi 495 Askes: dari 2. turun dari 104.dbawa ke pleno : NU 1000. harga jauh dibawah reguler H1214: H1219: H1225: : NU 2000 hasil : oke.800 maka dua2nya masuk ato dua2nya keluar H1422: H1472: H1475: H1484: H1485: H1501: 59 .H1195: : NU 100 hasil NU : oke.50 ke 100 : NU 1000. turun dari 2125 ke 2000 H1287: : NU 275 hasil : oke.500 ke 2.

685 ke 3.H1502: cl-pelayanan: hasil:8/8/09 harga tidak mau turun nunggu sampe selasa…utk otsu 18 Agus: 4800 : NU 5180 hasil: 8/8/09 harga turun dari 5923 mjd 5900 18 Agus: 5.400 H1620: : nu 6900 hasil NU : oke.260 ke 6.900 : nu 900 hasil 8/8/09 oke. turun dari 3.600 : nu 6500 hasil: 7.100 mjd 10.960 ke 3.000 jadi 6.180 : NU 6660 hasil:8/8/09 harga tidak mau turun 18/08: 6. turun dari 6750 ke 6500 : nu 13650 hasil 7/8/09 oke.000 jadi 6.800 : NU 10000 hasil:8/8/09 harga turun dari 10.000 ke 2. turun dari 944 ke 900 cl-pelayanan: NU 900 hasil: 8/8/09 harga turun dari 945 mjd 900 H1693: H1733: H1758: H1760: 60 .000 : NU 6400 hasil: 7.542 H1611: : nu 3400 hasil NU : oke turun dari 3.445 ke 3. turun dari 13.900 H1634: : nu 6500 hasil 7/8/09 oke.660 ke 13650 : nu 2900 hasil : oke.765 : NU 3795 (BY PHONE) hasil NU : oke turun dari 3.795 H1515: H1526: H1541: H1552: H1559: H1565: H1585: H1589: : NU 3542 9 by phone hasil NU : ok turun dari 3.765 : NU 6600 hasil:8/8/09 jarga turun dari 7146 mjd 7000 18 Agus: 6. turun dari 7.

896 ke 88.000 H1839: : NU 1743 hasil 7/8/09 oke.450 NU 15400 hasil : turun dari 21.600 ke 2. turun dari 175 ke 165 H1876: H1885: H1905: H1906: H2011: cl-pelayanan: 190 jadi 165 : nu 1800 Hasil nego : turun dari 2482 ke 2100 : nu 395 hasil 7/8/09 oke. turun dari 1.750 ke 2. Nego sampai 82.H1790: : NU 825 hasil : oke. turun dari 2.000 dulu kalau tidak mau nego max ad turun 20 % karna sediaan Cuma 1 hasil 8/8/09 disetujui.743 : NU 2450 hasil 8/8/09 oke. turun dari 2461 ke 2450 H1845: G1846: H1846: cl-pelayanan: penawaran tidak terinput cl-pelayanan: NU 2450 hasil 7/8/09 oke. turun dari 450 ke 395 nu 395 hasil : oke. turun dari 120 ke 115 : NU 2643 hasil NU : oke.800 ke 1.000 H1860: H1875: cl-pelayanan: NU 115 hasil 7/8/09 oke. turun dari 93.643 : NU 165 hasil : oke. turun dari 450 ke 395 Askes: 425 ato 450??? Ksepakatan pertama 450…setuju 425 H2014: H2015: H2016: 61 .340 ke 16. turun dari 850 ke 825 C1819: H1819: Askes: dhena yg tambahin : PLENO. turun dari 125 ke 115 : NU 115 hasil : oke. turun dari 2.

harga turun dari 2300 ke 2200 H2133: : NU 4300 hasil:8/8/09 harga turun dari 4500 mjd 4300 Askes: 190 jadi 185 cl-pelayanan: NU 200 hasil : oke. turun dari 99 ke 80 H2102: H2105: H2106: : NU 1800 ga mau turun cl-pelayanan: NU 1800 hasil 8/8/09 diterima. Tidak apa2 tapi harus ada surat pernyataan tidak sanggup dg harga SK Menkes H2082: H2093: : NU 165 190 jadi 165 : NU 269 hasil 7/8/09 oke.H2017: H2037: cl-pelayanan: 450 jadi 425 : nu 704 (DIUPAYAKAN) Hasil nego oke. turun dari 55000 ke 45000 H2266: H2270: H2271: H2340: H2341: cl-pelayanan: NU 45000 hasil 8/8/09 oke.000 ke 45. turun dari 290 ke 269 : NU 80 hasil : oke. turun dari 725 ke 710 H2056: : NU 65 hasil 7/8/09 harga tidak mau . turun dari 230 ke 200 : NU 200 hasil NU : oke turun dari 225 ke 200 : NU 45000 hasil : 7/8/09 oke.000 62 . turun dari 55.

inj.305.serb. Glax 27.305. 1244/II.00 . DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No.2 ANTIBAKTERI 1 Vancomycin Hidrokhlorida *) .000.00 .tab 100 mg. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No. Nova 37.5 mg/ml 6 .3.1/0308 Ribavirin .tab 600 mg 3 Lamivudin.00 . 1244/II.1/0308 1 Sebivo.00 1 1 Vancep Vancomycin Prat Tmin 187.tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia 20-30 mg / kg BB 1 Exjade Nova 107. inj.000.serb. amp @ 4 ml 5 Naloxone Hcl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid 20 amp/seri 1 Uromitexan Tmin 60.070. 1244/II.1/0308 - 180 mcg.000.00 1 Prostigmin Tmin 11.00 Gratis .00 6.300.00 . 500 mg/ml. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No.2 KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia . 1 3 TC HBV..00 63+52 . 2 Telbivudin.ANTI INFEKSI 6. 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia 20 vial / minggu 1 Desferal Nova 107.868. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 .tab. 1 1 Pegasys Roch Roch 2.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4. inj. 400 mg.830.00 187.196.6 Pegylated Interferon α-2a. vial @ 10 ml. amp 2 ml 6 Neostigmine .tab 500 mg 4 Mesna *) Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 90 tab/bln 1 Ferriprox Dico 25.00 .000. 500 mg / vial ANTI VIRUS 1 1 Nokoba Prat 77.4 mg/ml.inj 0.000.nj 0.

Inj.1 ANTIANEMI 1 Low Molecule Iron (III) Sucrose *) Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi. 25 mg/5ml .00 7. 10 mg. amp @ 1 ml 14.000.00 7.00 4 amp 4 amp 1 1 Perdipine Perdipine Aste Aste 34. 50 mg 2 Nicardipine Hydrochloride *) . 2 mg.00 2 amp 1 Catapres Boeh 30.00 . amp @ 10 ml 14.tab 75 mg 1 tab.inj.1 ANTIANGINA 1 Isosorbid Dinitrat *) Hanya untuk di ICCU .000.Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) .Untuk pasien jantung dengan tindakan PTCA dan Vascular Stenting 1 Cedocard Dava 54. amp @ 2 ml .600.00 9.Pasien yang menderita recent myocardial infarction.inj.3.00 118.500.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10./hari selama 1 tahun 1 1 2 3 4 4 Placta Clopidogrel Clogin Clopisan Plavix Vaclo Acta Prat Intr Sand Aven Dexa 7.inj. Pada kasus HD dapat diberikan sebagai kasus Rawat Jalan Lanjutan .500. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) . Amp 100 mg/5ml 1 1 Venofer Nefrofer Comb Kalb 85.00 14 . DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.3 ANTIHIPERTENSI (KRISIS) 1 Diltiazem *) . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 10 .000.060.750.000.Inj. amp @ 10 ml 3 Klonidin HCl.Hati-hati interaksi obat pada pasien yang . 10 mg/10 ml.OBAT KARDIOVASKULER 14.15 mg/ml.00 9.600.inj.00 64+52 .5 ANTITROMBOTIK 1 Clopidogrel *) .00 4 amp 6 amp 1 1 Farmabes Herbesser Prat Tana 49.100.700.00 85.00 126.00 8. 0.000.000.inj. .

600.inj 4 mg/4ml.2 1 SYOK KARDIOGENIK Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: . 250 mg/vial 5 ml 5 vial 1 1 2 2 2 Doburan Dobutamin Cardiject Dobuject Dobutel Dipa Mefa Danp Dexa Nove 37.400.00 37.00 12.00 65+52 .000.000.000 IU / vial 2 Alteplase *) Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU 1 vial 5 hari 1 Streptase Dexa 2.500.320.000.400.serb.00 .000.00 3 Norepinepherine .00 37.inj 50 mg/vial 15 . amp 4 ml 1 1 Vascon Raivas Levosol Prat Dexa Kifa 65.Dekompensasi kordis akut 1 vial 5 hari 1 Actilyse Boeh 3.00 .inj 8 mg/8ml. inj.00 105.950. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.Syok kardiogenik .LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TROMBOLITIK Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 14.Dekompensasi kordis akut .00 37.6 1 . amp @ 5 ml 5 vial 1 2 3 Udopa Proinfark Cetadop Dipa Phap Ethi 12.00 65.inj.000.00 2 Dobutamin HCl *) Hanya untuk: .00 37.450.500.inj.400. 1. 40 mg/ml.3. amp 8ml 18 .1 1 ORAL Calcium Polystyrene Sulfonat*) Hanya untuk hiperkalemia karena gagal ginjal 1 .Infark Myocard akut .900.000.00 12.00 .sachet 5 gr 6 sch. / hr selama 5 hari 1 Kalitake Dipa 12.000.OBAT UNTUK SYOK 15.

lar.4 gr/L i. 4 m EQ. Nikotinamida (Niasinamida). NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PARENTERAL 1 Larutan Nutrisi DOEN I Kombinasi : a. 250 ml.00 69. btl. Inositol 0.350.00 4 1 Triofusin 500 Kalb 45. Riboflavin Natrium Fosfat 2. 0. K 18 m EQ b.200. As. Asam Askorbat (Vitamin C).00 Aminofusin L 600 2 Kombinasi : *) a. Vitamin d. Amino Aromatik Kadar Rendah c. Na.Cl (tidak ada tirosin) 1 Eas Pfrimmer Kalb 57.500. Fruktose 60 gr b.Sorbitol 100 gr/L c.000. Infus.5 mg/ml. 0. Asam Amino Essensial 18 gr b. Sorbitol 50 gr .00 3 Kombinasi : infus per L *) a. Piridoksin HCl.4 gr/L d.045.00 41. 2 btl 1 1 Aminosteril NHepa Comafusin Hepar Fres Kalb 69.04 gr/L g.btl 500 ml Kombinasi : infus per L *) a. Glucosa 33 gr c. Mg 6 m EQ c. 500 ml.00 5 2 btl 1 Tutofusin Ops Kalb 39. Xylitol c. Asetat 38 m EQ d. (Vitamin B6). PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 18.500.220. As. Mineral .lar. Ca. btl. Asam Amino b.lar. infus.00 6 66+52 . Infus. h. 500 ml. Cl 90 m EQ. 0. Rutosid (Rutin) 0.btl 500 ml Kombinasi : *) a. Xylitol 30 gr . Kombinasi : infus per L *) a. Na. Asam Amino 50 gr/L b.06gr/L f.2 2 btl 1 2 Aminoplasmal 5% E Bbmi Kalb 39. btl. D. Histidin 69 gr .5 gr/L e.3. 100 m EQ. Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Mineral .

00 67+52 .3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN .btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Aminofusin Hepar Kalb 78.000. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

.00 1 Salbutamol .300.000. infus 20%.000.72% b. Asam Amino 2.000.PSIKOFARMAKA 22.300.nebules.00 85.400. 2.00 54. 300 dosis 4 vial Ventolin Hivent Nebules Ventolin Inflammide MDI Glax Euro Glax Boeh 66.000.lar. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.7 mg c.00 54.00 133.h 200 mcg/puff.i. Sorbitol 15%.000.lar.00 5.OBAT SALURAN NAPAS 24. infus btl 500 ml Maltose *) . Asam Amino 100 mg b. 200 semprot 1 tbg / bln 1 . 100 dosis 1 Pulmicort Turbu Asca 110.tab 200 mg 24.000.00 8 Kombinasi *) a.00 1 2 1 1 tbg / 3 bln . infus 10% btl 500 ml 1 Pan Amin G Otsu 27.00 3 Fenoterol HBr *) 68+52 .i.btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 btl 1 1 1 Aminoplasmal 10% E Aminosteril 10% Kalbamin Bbmi Fres Kalb 54.840.h 200 mcg/puff.000.25 mg / ml vial @ 1 ml 1 Flufenazine Aptk 59.00 22 .00 9 1 1 Infumal Martos 10 Sanb Otsu 38.lar. Nitrogen 15.inj.00 4. 2 m EQ d. Na. 100 ml 2 botol / hari selama seminggu 1 1 1 Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT Fres Kalb Bbmi 85.00 38.000.3.000.000.i.201.5 mg 2 Budesonide .000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : infus per L *) a.1 OBAT ASMA Hanya untuk serangan asma akut 1 Seroquel Asca 20.4 1 Flufenazin hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut .00 85.00 2 Quetiapine Hanya untuk kasus bipolar disorder I dan II . Asetat 120 m EQ .00 10 Nutrisi Lipid MCT/LCT hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral .h 100 mcg/puff.

3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN .i. 200 dosis PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 tbg / 2 bln 1 Berotec MDI Boeh 69. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.h 100 mcg/puff.00 69+52 .000.

900.00 .934.800.00 70+52 .00 12.500.ITP setelah steroid dan splenektomi tidak berhasil.00 2 Mycophenolate Morfetil *) Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ Sebagai second-line pada: .cap 18 mcg.injeksi 1 ml/ampul 1 1 Bricasma Turbu Bricasma injeksi Asca Asca 124.00 . refill 1x / tahun 30 tab/bln 1 1 Spiriva Combo Spiriva Refill Boeh Boeh 13.476. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Kombinasi: *) a.000.Auto Immune Haemolytic Anemia (AIHA) yang resisten terhadap steroid .3.00 5 Terbutaline .kaps lunak 25 mg 1 Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova 16.00 24. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 ANTINEOPLASTIK.5 ml 4 vial 1 CombiventUDV Boeh 6. 200 dosis .300.5 mg . IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi penyakit autoimun organ dan 5 mg/kgBB/hr .50 mg 1 Certican Nova 30. Salbutamol 2.turbu 0.kaps lunak 100 mg 90 kap/bln 1 Nova 55.880.00 27 27.00 8.cap 18 mcg.5 mg b.50 mg. vial @2.tab 0. Ipathropium Br 0.2 1 PPOK Tiotropium *) . dan . + handihaller .200.tab 500 mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) 1 Cellcept Roch 18.nebules.

00 Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 2 Petidin Untuk nyeri akut dan premedikasi dalam operasi . 1 Fentanil Kifa 110.205.0.5 mcg/Jam .inj.00 .00 71+52 .inj. 10 mg .00 5 amp.tab./bln 30 tab. 50 mg/ml (HCl). amp @ 1 ml 60 tab. 1 Fentanil Kifa 29.117.900.10 mg/ml.00 36. Sitrat) amp @ 10 ml . vial @ 10 ml 5 Kombinasi : *) a. Codein 30 mg b. Parasetamol 500 mg .00 10.00 20.0.00 1 Coditam Kifa 2.00 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum ./bln 1 amp.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker .167. 1 1 1 1 MST Continus MST Continus MST Continus Morfin Mbfa Mbfa Mbfa Kifa 13.tab.patch 50 mcg/Jam 5 amp.00 1 1 1 Durogesic Durogesic Durogesic John John John 66. Sitrat) amp @ 2 ml .patch 25 mcg/Jam .inj.000. 5 mcg/ml (sbg Sitrat).tab.patch 12. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 28 .700.300.05 mg/ml.00 105.tab 10 vial 1 Sufenta Kifa 108.00 186. (sbg.inj.(Sulfat)./bln 60 tab.600.3.933. 30 mg .inj. amp @ 2 ml 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dan pada pasien yang tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral 2 amp.912. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1 Pethidin Kifa 11. (sbg.000.05 mg/ml. 15 mg .992.

inj.000.00 54.00 900. Inf.000. 6%.000. Inj.900.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 29 . Inf.lar. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin darah kurang dari 3 g/dL Tidak untuk kasus sindroma nefrotik yang non minimal lesion dan hepatic cirrhosis 1 2 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.000.serb.000.000. 1 1 1 1 1 100 cc / hari Albapure Cealb Human Albumin Biotest Dexa Graf Kifa Kalb Dipa Graf Kifa Kalb Dipa Dipa 450.3.kadar FVIII pasien) 1 1 1 Koate DVI Kogenate FS Koate DVI Dipa Bayr Dipa 1. 20 ml.00 V A 2.000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr .340 IU .1 1 PRODUK DARAH Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan di lokasi yang beresiko tinggi dan bersifat serius (tidak untuk prevensi sekunder) .2 1 FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma .000.inj. 20%.lar.00 900. 300 cc / minggu 1 1 1 1 .00 4 Koloid HES BM 40.560 IU 29.00 53.000.00 450.000.000. 100 ml.00 # 1.00 332. 500 IU .00 53. 50 ml. 10 %.000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr .00 .Inj IV 250 IU . Inj. Inf.000.536.268. Inf 6%.000.00 900.00 72+52 .000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr .00 54.900. 250 IU .00 450. 20%.500.000.serb. btl 500 ml 1 2 2 Widahes 130 Venofundin Voluven Wida Bbmi Fres 53. 25%.00 L U E ! PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER Albumin serum normal *) Untuk kadar albumin darah kurang dari 3 g/dL Tidak untuk kasus sindroma nefrotik yang non minimal lesion dan hepatic cirrhosis .PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.lar.929.00 Octalbin Plasbumin Cealb Human Albumin Biotest Octalbin Plasbumin Plasbumin . btl 500 ml 3 Koloid HES BM 130.850.00 450. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 450.lar.400.00 87. btl 500 ml 1 Expafusin Kalb 80.inj. 6%.000.00 900. btl 500 ml 1 2 2 1 Widahes Fima HES 200 Hemohes Hemohes Wida Kalb Bbmi Bbmi 53.300.

inj. Mix Insulin Analog . 4%. .inj. 1 Gelofusine Bbmi 82.inj.lar.00 206.00 c.00 86.500. 100 IU / ml.625. 1 1 Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen Aven Novo 99.00 1 Human Insulin *) .00 206. penfill 3 ml.inj.00 99. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.00 86.100.625.00 86.inj.500.inj.00 b.500.625.00 1 1 1 1 1 1 .00 1 1 1 .625. 100 IU / ml.00 86. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.00 2 Analog Insulin *) a.00 206.inj.625. Humulin R.00 86. Rapid Insulin Analog . 100 IU / ml. 1 Novo Mix FlexPen Novo 114. btl 500 ml 30 .625. Solostar Pen @ 3 ml .500.00 206. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.280. Solostar Pen @ 3 ml .00 86. novolet 3 ml.inj. Basal Insulin Analog .inj.200. 100 IU ml / Cartridge 3 ml.625.inj.ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin *) . 1 1 1 Apidra Solostar Pen Humalog Cartridge Novo Rapid FlexPen Aven Elly Novo 99.3. Inf.100.00 99.000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr . Cartridge Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill Elly Elly Elly Novo Novo Novo Elly Elly Elly 206. 1 1 1 Novo Novo Novo 86.100.00 73+52 .625. cartridge 3 ml.00 99.500.00 206.100. Cartridge Humulin R.00 86. 1 1 1 Actrapid Novolet Insulatard Novolet Mixtard Novolet Novo Novo Novo 86. 100 IU / ml. 10 ml. 100 IU / ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 5 Modified Fluid Gelatine BM 30.100. 100 IU / ml. Actrapid Insulatard Mixtard Humulin 30/70 Cartridge Humulin N.625.500. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Humulin 30/70 Humulin N.

3.00 74+52 .200. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN .inj. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Humalog Mix 25 Cartridge Elly 114.

645.00 .00 19.Inj.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: .00 2 Anti Tetanus (A.00 L U E ! 467.T. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 31 .) . 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium untuk anestesi umum endotrakeal 2 amp. Biof 1 amp untuk 1 kasus 1 A.000.luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap . 10 mg/ml amp @ 2.T.00 1 vial 1 A.700.5 ml prefilled syringe 4 dosis 1 Verorab Aven 99.800.000.160.800.S.serb.00 40.S.RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium untuk relaksasi otot pada anestesi .T. Biof 4 Vaksin Rabies . amp @ 4 ml 1 amp 1 A.000. amp @ 1 ml 3 Anti Tetanus (A.) Hanya untuk terapi tetanus .inj. Inj 10 mg/vial 3 Atracurium Besylate *) . 1 1 1 2 2 Notrixum Tracrium Notrixum 50 mg Atracurium Hameln Tracrium Nove Glax Nove Comb Glax 19. 1 Pavulon Orga 29. 4 Succinyl Choline .00 # V A 83.inj.250 IU/amp.2 1 SERUM Anti Bisa Ular (ABU. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 40.20.B.inj 200 mg/10 ml 32 .inj vaksin Rabies murni dalam vial dan pelarut 0.1.000 I.S. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp.5 ml 1 amp. 1 Norcuron Orga 160.500 I.00 .00 75+52 .000.00 35.00 2 amp.690.3.inj.Inj.455.500.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 32. 1 Tetagam Dexa 148.inj.manifestasi tetanus secara klinis 1 Quelicin Tmin 120.S.000.U/amp.I) .U /amp.00 .inj. vial @ 5 ml 2 amp.T. 32.U Polivalen Biof 301.

00 .00 94. / bln 1 Veraplex Comb 30. inj.00 69.520. testis. RTUS Nove Ferr Kalb Comb Nove Ferr Kalb Comb 69. 10.520. 50 mg/vial (HCl) 1 1 1 1 5 Etoposid Untuk kanker testis.serb. paru. plerodesis 1 Leunase Isph 700.840. germ cell tumor.840. kanker paru.000. limfoma malignum.00 76+45 .serb. @ 5 ml.170. inj. penis.00 69.840. Sitrat) 2 Medroksi Progesteron Asetat untuk kanker endometrium 30 tab / bln 1 1 Tamoplex Tamoxifen Ebewe 20 Comb Ferr 2.170.00 94.00 343.serb. sarkoma dan limfoma malignum .00 343. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 27 . 100 mg/m2/hr selama 5 hari 1 1 1 Etoposide Ebewe Etopul Posyd RTUS Ferr Nove Comb 94. 4 Doksorubisin . 15 mg/amp. 20 mg/ml. inj.700.00 343.00 2.00 . serviks.00 1 1 1 1 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 Adricin Doksorubisin Ebewe Doxorubicine Kalbe Doxorubin.inj.3 1 SITOTOKSIK Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut 30 tab.serb.tab 500 mg 27. glioma.182.182.(sbg. amp.serb.182.000.tab.ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27.840.182.000 IU/vial 2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher.00 .00 69.00 344. 20 mg (sbg. RTUS Adricin Doksorubisin Ebewe Doxorubicine Kalbe Doxorubin.00 . amp.00 .inj.170.2. sarkoma dan penyakit Hodgkin 1 1 Blenamax Bleocin Comb Kalb 344.00 343. 200 mg/vial 20 ml. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI. 10 mg/vial (HCl) 1 Dacarbazin-DBL Temp 388.1 ANTIHORMON 1 Tamoksifen untuk kanker payudara yang hormon dependen . kulit. oesophagus.inj.100. Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik.000.

150.00 42. leukemia akut dan karsinoma kolorektal dan sebagai imunosupresan 1 1 1 1 Emthexate.inj.serb. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher. 5-Fluorouracil Ebewe Curacil Fluracedyl RTUS Ferr Kalb Comb 31.00 . vial Untuk koriokarsinoma dan karsinoma serviks. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI. 50 mg/ml.00 222.00 94.inj.00 21.00 31.000.00 8 Metotreksat .900.salut 50 mg 1 Cyclophosphamide Kalbe Cyclophosphamide Kalbe Cyclovid Endoxan Cyclovid Endoxan Kalb 3.700.500. 50 mg/ 2 ml.serb. kanker ovarium dan sebagai imunosupresan Methotrexate Kalbe Kalb 42.00 .00 1 9 Siklofosfamid Untuk kanker payudara. vial (sbg.500.serb.00 .00 218.194. 2.00 31.500. 5 mg/ 2 ml.725.00 .00 222. RTUS Methotrexate Ebewe Comb Ferr 42. payudara dan leher rahim .000. payudara.tab.678. vial 1 1 1 Calcium Folinat Ebewe Leucovorin Kalbe Rescovulin RTUS Ferr Kalb Comb 218.00 31.680. garam Na) 1 1 12000 mg/m2/hr Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Comb Ferr Comb Ferr 1. 200 mg/vial 750 mg/m2 1 1 1 1 1 Kalb Nove Tmin Nove Tmin 94. saluran cerna.680.5 mg (sbg.serb.inj.garam Na) .700. limfoma malignum. 500 mg/vial 750 mg/m2 77+45 .000.tab.725. 500 mg/vial 1 1 1 7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.00 1. leukemia akut dan kronik.725.00 31.00 .00 218.000.inj.680. 15 mg 1 Rescuvolin Comb 12.150.00 .00 .194. 250 mg/vial 1000 mg/m2/hari selama 5 hari selama seminggu 1 1 5-Fluorouracil Ebewe Curacil Ferr Kalb 21. inj.00 94.inj.700.tab. osteosarkoma. Inj.2.

NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 78+45 . DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.2.

serb.500 mg/10 ml .350. RTUS Kalb Ferr Comb 31.400.2. 50 mg/5 ml.00 11 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma malignum .00 112.serb. kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma) dan kanker kandung kemih 1 1 Alexan Cytarabin Ferr Temp 240. 10 mg/vial (Sulfat) 10mg/m2/hari 1 hari 1 2 Vinblastine RTUS Vinblastin Comb Temp 232.2 mg/vial 1 1 Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Kalb Comb 112. Sulfat) 2mg/hari setiap 5 hari 1 1 Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Kalb Comb 71.1000 mg.serb.00 482.00 147.700.940.serb.000.100 mg/vial 2000 mg/m2/hr. 12 Vinblastin Untuk limfoma malignum.350.1 mg/vial (sbg.400. Tergantung AUC (Area Under the Curve) 1 Carboplatin Ebewe Ferr 218.00 .serb.000.serb. inj.00 14 Carboplatin *) Untuk kanker kepala dan leher.00 31.00 71.00 79+45 .000. Inj.v : 100 mg/m2/hr dosis tunggal 1 1 1 Cisplatin Cisplatin Ebewe Platosin.800.serb.serb. RTUS Kalb Ferr Comb 147.00 289.940.00 147.00 .000. inj.000. 3 hari berturut-turut 1 Alexan Ferr 72.400. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 9 Siklofosfamid .00 10 Cisplatin .00 .1000 mg/vial 1 1 1 Cyclophosphamide Kalbe Cyclovid Endoxan Kalb Nove Tmin 289. inj. inj.serb.000.000. 50 mg/vial 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut 1 1 1 Cisplatin Cisplatin Ebewe Platosin.00 .00 289.000.inj.350.00 13 Vinkristin Untuk leukemia dan limfoma malignum . payudara. Inj.00 31. 10 mg/vial infus i. inj.000. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI. ovarium dan paru . inj.00 240.inj.

NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 80+45 .2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.

00 750.inj 100 mg/vial setiap 3 minggu 81+45 .000.00 864.00 .000.610. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.00 750. kanker paru non small cell.000. 150 mg/15 ml.00 .5 ml .00 864.000.000.610. kanker kandung kemih dan melanoma 1 1 Mitomycin Mitomycin Isph Isph 100.00 750.00 545.00 435.00 545.610.inj.serb.serb.00 1. Tergantung AUC (Area Under the Curve) 15 Epirubicin *) . kanker payudara. 450 mg/45 ml. 10 mg/vial dosis kumulatif maks 750 mg/m2 1 1 1 Epirubicin Kalbe Farmorubicin Epirubicin Ebewe Kalb Pfiz Ferr 162. 50 mg/vial dosis kumulatif maks 750 mg/m2 1 1 1 Epirubicin Kalbe Farmorubicin Epirubicin Ebewe Kalb Pfiz Ferr 864.inj.serb.00 .00 750. @ 8.000.serb.000.065.inj.00 545. Tergantung AUC (Area Under the Curve) 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Kalbe Carboplatine Carbosin RTUS Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Kalbe Carboplatine Carbosin RTUS Acta Ferr Kalb Temp Comb Acta Ferr Kalb Temp Comb 275.000.000.000.inj.00 1.00 750.065.00 162.000.000.00 312.00 312.00 16 Mitomicin C *) .00 .00 162.000. 2 mg / vial.000.inj.inj.2.00 312.000.000.inj 30 mg/vial 175 mg/m2/kali 1 2 2 2 1 1 1 Sindaxel Anzatax Ebetaxel Paxus Ebetaxel 100 Paxus Sindaxel Acta Temp Ferr Kalb Ferr Kalb Acta 520.000.065.000.000.000. 10 mg/vial 17 Paclitaxel *) Untuk kanker kepala dan leher. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 14 Carboplatin *) . kanker ovarium.000.00 1.00 312.000.

750.000.00 .500. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.000 mg/vial 82+45 . ovarium dan prostat paru. ovarium dan kandung kemih . payudara.00 530.250.000.00 3.050. 500 mg/vial 5000 mg/m2/hr 1 setiap 3 minggu Holoxan Tmin 560.448.00 2. paru. 1 Holoxan Tmin 1.00 2.000.inj.inj. 1.inj.000.000.00 .00 1.000.000. payudara metastatik.2.000.00 .00 .750.000.750.250.00 20 Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan *) metastase tulang .inj.00 3.inj. 80 mg/vial 23 Gemcitabine *) Untuk kanker pankreas.000.680. 20 mg/vial 75 mg/m2/hari setiap 3 minggu 1 1 1 1 1 1 Brexel Docetere Taxotere Brexel Docetere Taxotere Kalb Ferr Aven Kalb Ferr Aven 1. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 18 Capecitabine *) Untuk kanker kepala dan leher.00 .448.tab 500 mg 19 Hidroksi Urea *) Untuk leukemia granulositik kronik.inj. saluran cerna dan payudara .00 1. 200 mg/vial 1000 mg/m2/minggu 1 1 1 1 Cytogem Gemzar Cytogem Gemzar Ferr Elly Ferr Elly 530.500.inj.tablet 500 mg 40 mg/kgBB/hari 30 hari 1 Cytodrox Comb 6.250.000. 1000 mg/vial 22 Docetaxel *) Untuk kanker kepala dan leher. trombositosis esensial dan polisitemia vera 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu 1 Xeloda Roch 31.00 . 300 mg/ amp 5 ml 21 Ifosfamide *) Diberikan bersama mesna 1500 mg/hr 5 hari berturut-turut 1 Bonefos Bayr 157.000.00 3.

inj 3.000.00 .00 1.inj 50 mg 1 1 1 Maks 12 siklus Eloxatin 50 Sol Oxaliplatin Actavis Rexta Eloxatin100 Sol Oxaliplatin Actavis Aven Acta Kalb Aven Acta 1.600.180.000.00 3. maks 4x inj.000.000.150.inj 11.000. 10 mg/vial 25 Anastrozole *) Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 1 Navelbine Tmin 750. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 24 Vinorelbine *) Untuk kanker payudara second line dan paru non small cell .180. 2.2.tab.00 .00 . 25 mg 28 Leuprorelin Acetate*) Untuk kanker prostat 30 tab/ bln 1 Aromasin Pfiz 41. 1 mg 26 Letrozol *) Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln 1 Arimidex Asca 41.6 mg/vial 1x / bln.000. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.00 3.000.25 ml/vial Maks.inj 100 mg 1 1 83+45 .600.000. Bila 3x / bln.8 mg/vial 30 Oxaliplatine*) Untuk kanker saluran cerna 1 Zoladex Asca 2.1 kali setiap 3 bln 1 Tapros 3M Take 2.00 .00 1.tab.tab.600.950.00 . maks 12x inj.inj 10.00 29 Goserelin Acetate*) Untuk kanker prostat (dapat diresepkan oleh Urolog) .5 mg 27 Exemestan *) Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln 1 Femara Nova 41.inj.00 .00 .986.150.000.180.107. 1 Zoladex Asca 1.

00 84+45 .inj 100 mg/5 ml 32 Transtuzumab*) Untuk kanker payudara dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 1 1 Campto Campto Pfiz Pfiz 685. Roche Ind. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 31 Irinotecan HCl*) Untuk kanker saluran cerna .00 1.164.034.026. Askes (Persero) 4x ditanggung PT. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.824.2.00 . Askes (Persero) 4x ditanggung PT.608.804. 1 Mabthera Roch 3.Inj. 1 Mabthera Roch 15.600. 1 Herceptin Roch 19. Roche Ind.00 33 Rituximab.inj 40 mg/2ml .inj 100 mg/5 ml Maks 8x pemberian 4x ditanggung PT.325. 500 mg / 50 ml.50 .000. Maks 8x pemberian 4x ditanggung PT.*) Untuk limfoma malignum dengan hasil pemeriksaan CD20 positif - Inj. 100 mg / 10 ml.

500 mg .tab.00 627.00 170.tab.2.7 2 Ofloxacin (Quinolon) Hanya untuk infeksi saluran nafas. sal.00 1. 200 mg .000.00 160. 500 mg .000.000. Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam Daftar Obat InHealth Yng dibuktikan dengan hasil resistensi test .00 190. DAFTAR OBAT IV : OBAT KHUSUS TAMBAHAN KELAS TERAPI 1 NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 PERESEPAN MAKSIMAL 3 NAMA DAGANG 4 KODE PABRIK 5 HARGA SATUAN 6 6. jaringan lunak. 200 mg . 500 mg . Kemih.tab. ginjal dan kulit. tulang. saluran kemih & prostat. Kemih. 1000 mg 6.tab.inj. 500 mg Hanya untuk pneumonia. kulit.tab.00 175.inj. bronkitis kronik.00 1 Merobat .000. ginekologi.tab. 500 mg . 200 mg .00 . 500 mg .tab. Nafas. 200 mg . sal. infeksi sal. Kemih.00 . 500 mg . 400 mg 6. sinusitis. bronkitis kronik. 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 1 Ofloxacin 1 Ofloxacin 1 Flotavid 200 1 Pharlox 1 Ofloxacin 1 Ofloksasin 1 Pharlox Dexa Nove Mers Phar Dexa Nove Phar 450.000. 500 mg . kulit.00 1. 500 mg .00 460.inj.1 1 Meropenem (beta laktam) Hanya untuk kasus pneumonia.inj. infeksi sal. ginjal dan kulit.inj.000.2.00 627.00 797. 500 mg .2. 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 1 Meropenem 1 Merobat 1 Ronem 1 Tripenem 1 Meropen 1 Meronem 1 Meropenem Bern Intr Prat Dexa Kalb Asca Bern Intr 130. 1000 mg .000.4. ginekologii (termasuk Endrometitis).00 650. meningitis dan septicemia. 14 hari 14 hari 14 hari 14 hari 1 Levofloxacin 1 Levofloxacin 1 Levofloxacin 1 Levofloxacin Bern Kifa Nove Soho 1.00 700.000.tab.000.tab. sinusitis.inj.tab.00 170. 400 mg .tab. 400 mg .7 3 Levofloxacin (Quinolon) Hanya untuk pneumonia.000.000.00 1.00 144. infeksi sal.inj.000.inj. intra abdomen.00 187. Nafas.

infeksi saluran kemih.Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam Daftar Obat InHealth yang dibuktikan dengan hasil resistensi test . jaringan lunak. 20 mg 6.000.00 1 Omeprazole 1 Omeprazole 1 Tamezole Nove Soho Hexp 385.kap. 150 mg . 250 mg .Prefilled Syringe 2000 IU .000.00 55.00 180.1 5 Omeprazole .00 385.00 .kap.00 40.00 .300.5 6 Azythromycin Hanya untuk infeksis saluran nafas. intra abdomen.00 2. 150 mg .α (Alpha) Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 mg/dl 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 1 Sitro 1 Ixor 1 Rulid 1 Sitro Intr Soho Aven Intr 2.000.00 165. 500 mg .kap.inj 1000 mg 23.2. tulang meningitis dan septisemia Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam DPHO yang dibuktikan dengan hasil resistensi test (kultur Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)) 14 hari 14 hari 1 Levofloxacin 1 Levoxal Dexa Sand 74. yaitu pneumonia.100.2.8 4 Ceftazidim Untuk infeksi yang disebaakan oleh pseudomonas.inj 1000 mg .000.000.00 . telinga.000.100. kulit dan jaringan lunak.000.00 14.000. ginekologi (termasuk endometritis) kulit.000. 10 hari 10 hari 10 hari 1 Ceftazidim 1 Ceftazidim 1 Extimon Dexa Nove Intr 40. kulit dan tenggorokan.tab.infus 100 ml .tab. 500 mg 6.kap.00 2. 20 mg .Prefilled Syringe 2000 IU 1 Epotrex 1 Hemapo 3000 1 Eprex Nove Kalb John 155.infus 6.tab.5 7 Roxithromycin (Makrolid) Hanya untuk infeksi saluran nafas. 150 mg .tab. 300 mg 26.00 4.00 .0 8 Eritropoietin .000.tab.Prefilled Syringe 3000 IU .00 6.100. saluran kemih.00 750.000. 5 hari 5 hari 5 hari 1 Zycin 1 Azitromycin 1 Binozyt Intr Kifa Sand 7.00 . 20 mg .kap. genital.00 80.2.inj 1000 mg .

Eritropoietin .β (Beta) 1 Recormon Roch 180.00 .000.

00 96.Prefilled Syringe 2000 IU 26.inj 0.000.inj 0.000.777.3 mg/0.0 9 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik .inj 263 mcg/ml 26.00 550.3 mg/0.Abl positif dan Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif max 1x/5hari 1 Granocyte Aven 550.tab 100 mg 26.653.3 mg/0.803.inj 100 mg/4 ml 26.0 12 Imatinib Mesylat Untuk chronic myelogenous leukemia (CML) dengan hasil pemeriksaan BCR .00 .00 .inj 0.tab 150 mg max 20 tab/bln 1 Casodex 1 Casodex Asca Asca 59.00 550.0 11 Lenograstim Untuk leukopenia berat max 1x/5hari 1 Leucogen 1 Neopogen 1 Leukokin Kalb Roch Nove 550.000.5 ml .833.00 .0 10 Filgrastim Untuk leukopenia berat 12 hari 1 Avastin Roch 4.Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 mg/dl .5 ml 26.00 .0 13 Bicalutamide Untuk kanker prostat Diberikan bersama goserelin asetat max 20 tab/bln 1 Glivec Nova 210.00 .000.tab 50 mg .5 ml .967.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->