1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab - tab 100 mg

1 Asetosal 2 Gramasal 3 Aptor 1 Fenilbutazon 2 Phenylbutazon 1 Ibuprofen 1 Ibuprofen 2 Ibuprofen 3 Ifen

Phap Graf Nich Phap Erla Phap Phyt Phap Kalb Infa Phyt Soho Duta Mari Infa Phyt Land Otto Nich Phyt Muti Nufa Infa Otto

70.00 71.50 134.00 70.00 72.38 92.00 121.00 140.00 352.00 110.00 110.00 110.00 730.00 75.00 80.00 85.00 90.00 90.00 100.00 1,500.00 1,980.00 2,100.00 7,700.00 10,500.00

2 Fenilbutazon - tab salut 200 mg 3 Ibuprofen - tab 200 mg - tab 400 mg

4 Metampiron - tab 500 mg

15 tab

1 Antalgin 1 Fytogin 1 Sohogin 1 Antalgine 1 2 3 4 4 5 Paracetamol Paracetamol Nalgesik Lanamol Ottopan Nasamol

- inj. 250 mg/ml 5 Parasetamol - tab 500 mg

3 amp

- sir 120 mg/5 ml, btl 60 ml
2 btl

1 Paracetamol 2 Omegrip 3 Nufadol Elixir 1 Paracetamol Drop 2 Ottopan Drop

- drop 100 mg/ml

6

Asam Mefenamat *) - kaps.250 mg

1 Camistan 1 Freedol

Luca Hars

115.00 115.00

Asam Mefenamat *) - kaps 500 mg

1 2 2 3 4 5 5

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Omestan Grafamic Corstanal Opistan

Bern Land Phyt Muti Graf Cors Otto Dexa

110.00 118.00 118.00 120.00 125.00 132.00 132.00 8,000.00

- susp.50 mg / 5 ml, 60 ml

1 Pondex

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

7 Tramadol *)
Untuk nyeri berat dan nyeri post operatif

- kaps. 50 mg

10 kaps. 3 hari

1 1 1 1 2 3 3 4 1 2 3 4 1 2 3 3 3 4

Corsadol Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Nonalges Tramadol Centrasic Trasidan Simatral Dolana Camigesic Dolsic Tragesik Centrasic Dolgesik Kamadol Orasic

Cors Bern Dexa Hexp Infa Temp Kifa Graf Hars Ethi Comb Mefa Phap Dank Graf Mers Kifa Otto

275.00 275.00 275.00 275.00 285.00 290.00 290.00 302.00 3,080.00 3,125.00 3,135.00 3,300.00 2,400.00 2,525.00 2,550.00 2,550.00 2,550.00 2,640.00

- inj. 50 mg/ml, amp 1 ml

5 amp.

- inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

5 amp.

8 Ketorolac tromethamine *)
Untuk nyeri berat dan nyeri post operatif

- inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

9 amp.

1 2 2 3 4 4

Ketorolac tromethamine Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketrobat Toramine

Hexp Bern Dexa Phap Intr Otto Kalb Phar Nove Hexp Bern Ethi Phap Dexa Otto Acta Nove Intr Kalb Phar

5,750.00 6,000.00 6,000.00 7,800.00 8,000.00 8,000.00 8,500.00 8,800.00 8,900.00 7,250.00 7,700.00 7,950.00 8,450.00 9,000.00 9,000.00 9,100.00 9,500.00 9,500.00 9,500.00 9,500.00

- inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

9 amp.

5 Torasic 6 Scelto 7 Ketorolac 1 Ketorolac tromethamine 2 Ketorolac 3 Dolac 30 4 Lactor 5 Ketorolac 5 Toramine 6 7 7 7 7 Rolac Ketorolac Ketrobat Torasic Scelto

- inj. 30 mg/ml, amp 1 ml

3 amp.

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium - tab. 25 mg

1 1 2 3

Atranac Renadinac Na diklofenak Xepathritis

Cors Prat Phap Mefa

97.00 97.00 100.00 104.00

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 Diklofenak Natrium - tab. 50 mg

1 2 2 3 3

Gratheos Atranac Renadinac Nadifen Xepathritis

Graf Cors Prat Glob Mefa Hexp Kalb Mers Hexp Nove Kalb Kifa Aven Kifa Hexp Kalb Phar Ikap Comb Dexa Nove Hexp Bern Nove Dexa Infa Kifa Nich Bern Otto Kalb Phar Nove

105.00 120.00 120.00 121.00 121.00 260.00 275.00 275.00 700.00 725.00 798.00 798.00 4,400.00 4,400.00 4,450.00 4,455.00 4,500.00 4,500.00 4,565.00 4,800.00 4,950.00 3,200.00 3,520.00 4,000.00 550.00 550.00 550.00 560.00 575.00 580.00 640.00 640.00 640.00

2

Ketoprofen *) - tab 50 mg

1 Ketoprofen 2 Kaltrofen 2 Remapro 50 1 2 3 3
6 supp

- tab. 100 mg

Ketoprofen Ketoprofen Kaltrofen Protofen Profenid Protofen Hextrofen Kaltrofen Ketros Profika Profecom Pronalges Nazovel

- supp. 100 mg
Untuk nyeri post operatif

1 1 2 3 4 4 5 6 7

- inj. 50 mg/ml amp @ 2ml

1 Ketoprofen 2 Ketoprofen 3 Ketoprofen
6 tab

3 Meloxicam *) - tab 7,5 mg

1 1 1 2 3 4 5 5 5

Meloxicam Meloxicam Meloxicam Loxinic Meloxicam Moxic Mexpharm Moxam Velcox

3 Meloxicam *) - tab 15 mg

6 tab

1 1 1 2 3 4 5 5 6 6 6

Flasicox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Moxic Meloxicam Moxam Mexpharm Rhemacox Velcox

Ifar Dexa Infa Kifa Bern Otto Mdkn Phar Kalb Acta Nove

625.00 625.00 625.00 640.00 660.00 750.00 780.00 780.00 800.00 800.00 800.00

3 Meloxicam *) - tab 15 mg

6 tab

3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3 Meloxicam *) - supp. 15 mg
Untuk nyeri post operatif

6 supp

1 Mexpharm cari..

Kalb

8,470.00

4 Piroxicam *)
Untuk artritis berat

- tab. 10 mg

30 tab./bln

1 1 1 1 2 3 1 1 2 3 4 4

Lanareuma Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Maxicam Omeretik

Land Graf Hexp Kifa Infa Nove Graf Kifa Infa Yari Hexp Muti

60.00 60.00 60.00 60.00 65.00 67.50 90.00 90.00 95.00 100.00 110.00 110.00

- kaps./tab. 20 mg
Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 14 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

Max 14 hr

1.3 1

ANTIPIRAI Allopurinol - tab 100 mg

90 tab./bln

1 1 1 2 3 4 5 6 1 1 1 1 1

Allopurinol Allopurinol Allopurinol Allopurinol Tylonic Linogra Omeric Allopurinol Allopurinol Allopurinol Merzaluric Omeric Tylonic

Bern Infa Land Hexp Mefa Graf Muti Kifa Bern Hexp Mari Muti Mefa

95.00 95.00 95.00 100.00 104.00 105.00 108.00 110.00 220.00 220.00 220.00 220.00 220.00

- tab 300 mg

30 tab./bln

3 Probenesid - tab FC 500 mg 2 - ANESTETIK 2.1 UMUM 1 Midazolam *)
Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum

1 Probenid

Dexa

1,100.00

- inj. 5 mg/5ml amp @ 5 ml

3 amp

1 2 3 4

Hipnoz Fortanest Sedacum Miloz 5

Phar Kalb Dexa Nove

6,820.00 7,000.00 7,100.00 7,250.00

4

500. 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp 1 2 3 4 Hipnoz Fortanest Miloz 15 Sedacum Phar Kalb Nove Dexa 15. 25 %.tab 50 mg 1 Gabiten 1 Interhistin 2 Nooronal Ifar Intr Hars 300.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.00 16.tab 0.300.1% (sbg.lar.00 4 amp 1 Camidexon 2 Kalmethasone 1 Deksametason 2 Deksametason 1 Difenhidramin Mefa Kalb Phap Luca Phap 2.00 .150. Natrium Fosfat).inj. amp @ 10 ml 4 Natrium Tiosulfat .00 5 .(sbg. 10 mg/ml. amp @ 1 ml . iv 0.inj.500. amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) .00 308.00 5 amp 1 Kalmethasone Kalb 2.500.00 1 Natrium Tiosulfat Aptk 2.00 17.inj. 0. 4 Klorfeniramin .inj.750.5 ml 2 tube 1 Trazep Prat 13.00 1. tube 2.00 1 Chlorpeniramine 1 CTM Muti Soho 25.(sbg.00 4 .00 300.5 mg/ml amp @ 1 ml 2 Difenhidramin .800.00 1.200.5 gr 2 Magnesium Sulfat . @ 1 ml.1.275.00 1 Magnesium Sulfat Aptk 1.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason .00 3 Kalsium Glukonat .00 25.inj.650. Rectal 5 mg/ml.inj.000.5 mg/ml.00 16. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1 UMUM 1 Karbo Adsorben .ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) 1 Calcium Gluconat Ethi 6.300.tab 4 mg (Hidrogren maleat) 1 Adrenalin 2 Epinefrine Duta Ethi 620.inj.00 1.00 715.serb.4 mg/ml. Natrium Fosfat).973. ktg 30 gr 1 Karbo Adsorben Aptk 110. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Midazolam *) Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum . amp @ 1 ml . amp @ 10 ml 5 .00 5 Mebhidrolin Napadisilat *) .00 3 .500. HCl/bitartrat) amp.00 2.inj 100 mg/ml.

1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Stesolid Rectal Acta 14. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 6 .500.

1 6. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Diazepam ./bln 1 Topamax John 2.1.tab.inj 100 mg/2 ml *) Untuk status epilepticus 10 amp.tab 250 mg 60 tab.00 . 5 mg 2 Fenitoin Na.00 210.204.00 1 2 3 4 Carbamazepine Lepigo Bamgetol Lepsitol Infa Eisa Mers Mefa 246.kaps.5 ml 2 tube 1 Trazep 2 Stesolid Rectal Prat Acta 19.1.00 25.sir 250 mg / 5 ml.939.ANTIINFEKSI 6.100 mg 1 Diazepam 2 Valdimex 90 kap. . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 3.tab 25 mg 6 .57 3.00 360.inj.000.127.500.50 215.200 mg 1 Fenobarbital Aptk 28.00 301.00 66.00 5. . Rectal 10 mg/ml. 1 Diazepam 2 Valdimex 3 Stesolid Infa Mers Acta 872./bln 3 btl.00 245.00 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) .00 350.00 275.800.572.tab.00 22.000.000.00 1 Albendazol 1 Albendazol Infa Kifa 275.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA INTESTINAL ANTELMINTIK 1 Albendazol .00 5 Natrium Valproat*) .844.30 mg 4 Karbamazepin .tab 500 mg . 10 mg / 2ml 10 amp.00 7 .608.tab 400 mg 60 tab./bln Infa Mers Ikap Mers Luca Mers Ikap Pfiz 28.00 3.00 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) .lar. 3 Fenobarbital ./bln 90 tab.00 25.800. btl 120 ml 6 Topiramate*) Untuk second line therapy .00 275.00 1 Phenytoin 2 Kutoin 3 Zentropil 1 Kutoin 2 Phenytoin 1 Dilantin . tube 2.tab.inj 250 mg/5 ml *) Untuk status epilepticus 4 amp.00 110./bln 1 Depakote ER 2 Depakote 1 Depakote ER 1 Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 2.

700.712.00 3.tab scored 500 mg 1 Scanoxyl 1 2 3 4 5 5 5 5 5 Kemocillin Omemox Amoxicillin Inamox Bintamox Camoksil Dexymox Medimox Wiamox Temp Phyt Muti Bern Infa Hexp Luca Dexa Mdkn Land 350.kaps 250 mg .500.712.kaps.00 9.120.00 .00 410.Kering 125 mg/ 5 ml.00 3.00 3.00 440.000 mg/vial 1 Pehamoxil 2 Widecillin 2 Ampisilin .255.tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 3 1 Pantrin 1 Pantrin Hars Hars 275.00 10.00 3.00 6.750. 50 mg (Dihidrogen Sitrat) 1 Dietilkarbamazin/ 100mg Aptk 400.00 2.00 400.2 6.00 2.00 1 Amoksisilin Anhidrat . 250 mg *) .1.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin .00 440.kaps. 125 mg (sebagai Pamoat) .kering 125 mg/5 ml.serb inj.000 mg/vial 1 2 2 3 Penbiotic Kalpicillin Viccillin Phapin Bern Kalb Meij Phap 3.00 440.500.00 550.2.1.00 8 . btl 60 ml 1 2 3 4 5 Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisilin Phyt Bern Hexp Muti Luca Phap Meij 2.100.sir. 500 mg Pirantel .00 .00 350.00 3.1 ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat .00 3.130.200. 500 mg *) 1 Camicillin 1 Kemocil 2 Ampisillin 3 Camicillin 1 Ampicillin 2 Xepacillin Luca Phyt Muti Luca Phyt Mefa 300.00 385.tab.00 370.00 6.300.00 440.800. 250 mg (sebagai Pamoat) 1 Mebendazol Aptk 2.00 440.00 3.tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Mebendazol . btl 60 ml 2 Ampisilin .00 475.1.630.00 350.1.serb inj.tab.sir.

250 mg .Palmitat).kaps 100 mg (sbg. 1000 mg/ml (sbg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 125 mg.4 jt IU/vial 20 ml 6. 1 2 3 1 2 3 4 Chloramphenicol Camicetine Lanacetin Kloramphenikol Camicetine Susp. inj.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a.tab .kaps.garam K) .susp.serb.00 220.inj. 1 Oxybiotic 2 Terramycin Bern Pfiz 4.125 mg/5 ml (sbg. .00 3 Doksisiklin .00 3. Trimetoprim 20 mg. 3 juta I.00 1 Kloramfenikol Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae . vial @ 10 ml 6.86 49.00 7.00 290. inj.2 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL .00 3.800.00 2 Oksitetrasiklin HCl.tab 250 mg. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.hiklat/HCl) 1 Doxycycline 2 Dohixat 3 Doxacin Infa Ifar Otto 215. . 500mg/ml.2 jt IU/vial 20 ml .000.garam K) Phap 400. vial @ 10 ml. inj.00 6.00 1 Farsyclin Forte Ifar 350.600.kaps 500 mg 1 Benzatin Penisilin 1 Benzatin Penisilin Phap Phap 4.00 230.00 .500.950.serb.590.00 1 2 2 Kotrimoxazole Pediatrik Cotrimoxazole Kotrimoxazole Pediatrik Phyt Infa Phap 49.50 280.150. 1 Chloramex 2 Chlorbiotic Acta Bern 7. 1 Procaine PenisillinG Crystal Meiji Meij 6.2. 60 ml.800. b.00 5 Benzatin Penisilin . Chloracol Palmicol Kifa Luca Land Phyt Luca Ifar Otto 150.00 6.00 200.garam K) 1 Fenocin 1 Fenoksimetil Penisilin 1 Fenoksimetil Penisilin Acta Phap 209.2.070.3 1 KLORAMFENIKOL Kloramfenikol .00 4 Prokain Benzilpenisilin . 2.700.1.tab 500 mg.(sbg.Na.serb. Suksinat).serb.00 3.(sbg. btl. Sulfametoksazol 100 mg.86 9 . 1.545. inj.tab.00 4.2.U/vial.00 49.(sbg.00 2.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Decatrim Pediatrik Hars 77.00 10 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1.

00 150.000. 1 1 2 3 4 5 6 6 Kemocid Susp Omegtrim Kotrimoksazol Sultrimix Fasiprim Ottoprim susp Graprima Syrup Nufaprim Phyt Muti Luca Bern Ifar Otto Graf Nufa 2.2.00 6.265. 1 2 2 2 2 2 3 4 Cotrimoxazole Kemotrim Adult Ottoprim Pehatrim Sultrimix Wiatrim Graprima Adult Omegtrim Sunt Phyt Otto Phap Bern Land Graf Muti 100.150.00 7. Trimetoprim 80 mg.00 337.265.S 3 Kemothrocin Infa Hars Phyt 5.tab.00 150. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2.100. btl.145.00 150. b. Sulfametoksazol 800 mg.00 4 Kotrimoksazol *) kombinasi : a.00 3.00 1.etil suksinat). 60 ml.00 2.00 1 Eritromisin .00 155.00 11 . .219.290. btl 60 ml 1 Erythromycin 2 Decatrocin D.260.00 1.00 3.150.00 150. Trimetoprim 40 mg.00 2. 1 2 2 2 2 Sultrimix Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte Bern Ifar Graf Otto Phap 220.tab.00 285.00 285.kaps 250 mg (sebagai Stearat) 1 Erythromycin 2 Erythromycin 3 Trovilon Kifa Infa Ifar 337. .00 150.00 3. b. Trimetoprim 160 mg.500.1.00 2.00 7. Sulfametoksazol 400 mg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) *) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a.150.00 285.00 2 Spiramisin -tab 500 mg 1 2 2 3 3 Spiramisin Sorov Spiramysin Rofacin Rovadin Nove Soho Dexa Cors Otto 1.800.00 165.300.150.100. b. Sulfametoksazol 200 mg.04 450.00 285.00 1.00 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a.5 MAKROLID 1 Eritromisin .00 1.sir 200 mg/5 ml (sbg.

700.00 718.inj.serb. 300 mg 1 1 1 2 3 4 4 5 Clindamycin Klindamisin Milorin Daclin 300 Klindamisin Lindan Niladacin Cindala Dexa Infa Ifar Temp Nove Cors Nich Mdkn 700. 500 mg Ciprofloxacin Ciprofloksasin Floxifar Omeproksil Ciprofloksasin Floxigra Jayacin Ciprox Civell Starquin Zumaflox .00 50.serb.kaps.kaps 250 mg .00 50.inf.000. 2 mg/ml.inj.1000 mg/ vial (sbg. 40 mg/ml (sbg.5000 mg/vial (sbg.00 800.00 37.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin .600.1.000.00 803.00 330.00 50. Sulfat). 250 mg *) 1 Kanamycin Meiji 1 Kanabiotic Meij Bern 1. btl 100 ml *) 1 2 2 3 3 3 3 12 .00 2.397.00 .00 330.00 800.000.00 1 Streptomycin Meiji Meij 9.98 425.00 286.00 .Sulfat) 2 Streptomisin *) .00 6.000.00 480.Sulfat) 3 Kanamisin Untuk sterilisasi usus 1 Gentamycin 2 Ethigent 3 Timact 1 Streptomycin Meiji Infa Ethi Prat Meij 2.2.500.212.00 539.tab.00 300.400.00 1 Ciprofloksasin 2 Scanax 1 2 3 3 4 btl. 150 mg 1 2 3 4 4 4 5 Clindamycin Klindamisin Klindamisin Dacin 150 Klindamisin Lindan Cindala Dexa Nove Infa Mers Phap Cors Mdkn 400.00 424.tab.kaps.00 480.00 350.00 40. Hexp Temp Bern Hexp Ifar Muti Hexp Graf Danp Clar Nove Dexa Sand 290. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 480.00 40.00 3.00 7. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Klindamisin .460.2.00 3 Klindamisin .00 700.000.00 2.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin .700.inj 1000 mg/vial 6.00 710. amp @ 2 ml 2 Streptomisin *) .00 700.inj.00 50.000.

00 440.00 6.00 30.tab.Sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 1 2 3 4 5 Cefadroxil Cefadroxyl Cefadroxyl Opicef Bidicef Hexp Bern Land Otto Mdkn Hexp Hexp Bern Dexa Hexp Bern Dexa 6.250. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6.00 700. inj.tab 100 mg . 500 mg /vial .colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 60 tab/bln 1 Lazafin 1 Sulfitis Nove Prat 2.00 2 Isoniazid .8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil *) .00 2.2.00 460.00 .00 7. 1000 mg /vial 1 Cefotaxime 1 Cefotaxime 2 Cefotaxime 3 Cefotaxime 4 vial 3 Seftriakson *) .00 5.serb.500.00 7.500.00 7.episode akut colitis ulcerativa .500.inj. 1000 mg / vial 1 Ceftriaxone 2 Ceftriaxone 3 Ceftriaxone 6.tab 300 mg 1 Isoniazid 1 Isoniazid 13 .inj.3.00 1 Sefadroksil *) .00 1 Rifampicin Infa 425.tab.00 6.00 440.serb.tab 250 mg 1 Etambutol Hidroklorid .750.667.000.9 1 ANTI BAKTERI LAIN Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa .535.tab 500 mg 60 tab/bln 1 Salofalk Dava 4.2.00 5.00 7.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin .750. 250 mg 6.00 300.00 460.1.00 682. 500 mg 2 Mesalazine Untuk: .00 2 Sefotaxim *) .700.000.3 6.3.kap.230.00 5.2 1 Tibitol 1 Decabutol 1 1 2 2 Etambutol Tibigon Tibitol Decabutol Mers Hars Bern Hexp Mers Hars Aptk Aptk 300.00 5. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.100.tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid .serb. 500 mg 1 Cefadroxil 2 Cefadroxil 3 Cefadroxil Hexp Bern Land 675.00 4.100.00 5.00 75.170.

00 590.00 500.tab 200 mg Ketokonazol Ketokonazol Tokasid Omegzole Cidaral Dexazol Funet Mycoderm Solinfec Wizol Zoralin Sporex Tokasid Cream Ketokonazol Mycoderm Zoloral 2 Ketokonazol . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Pirazinamid .00 495.00 500.00 370.00 600.00 600. 10 gr 1 2 3 3 3 3 Nistatin .00 650.150.00 2.3.00 2 Ketokonazol .000 IU 10 tab 1 Decastatin 2 Nistatin Vaginal 1 Decastatin 2 Nistatin tsg Hars Phap Hars Phap 308.00 650.00 370.00 200.00 500.00 575.00 450.00 .1) Rifampisin .1.tab 500 mg 1 Griseofulvin 2 Omefulvin 1 Grivin Forte 2 Omefulvin 2 Rexavin 500 mg 1 1 1 2 3 3 3 3 3 3 4 2 tube Infa Muti Phap Muti Ifar Kifa Hexp Graf Muti Hars Dexa Prat Otto Ifar Land Mdkn Temp Graf Hexp Otto Ikap 190.200.00 270.tab 300 mg (lihat 6.00 500.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized .00 550.tab salut 500.200.00 500.00 3.00 .00 317.00 370.00 475.krim 2%.200.00 539.880.00 4 Rifampisin .tab 500 mg 1 Pirazinamid 1 Pyrazinamide 2 Corsazinamide Kifa Infa Cors 200.tab.00 3.000 IU 30 tab 14 .tab Vagina 100.00 950.00 500. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.tab 600 mg 6.00 230.00 500.00 880. 125 mg 1 Griseofulvin : Micronized .00 880.tab 450 mg 1 1 2 3 4 5 1 1 2 3 Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac Bern Phyt Hexp Land Infa Mers Hexp Kifa Bern Mers 450.00 3.00 500.00 3.

5. 1 Kandistatin 2 Enystin 1 Cazetin Mefa Kalb Ifar 19.5. btl.00 132.lar Infus 5 mg/ml. 10 supp 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat dan metanal) 1 Boraks Gliserin Aptk 8.00 8.500. 100. btl.sir.larutan 1 % botol 10 ml 7 Fluconazol *) Untuk kandidiasis sistemik Aptk 3.supp.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol .1.00 200.800.000 IU/ml.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.000.000.Ovula 500 mg 1 Metronidazol . 250 mg 1 Diazole 1 Metronidazole 1 Metronidazol 1 Resochin 2 Malarex Bayr Acta 212.tab 500 mg .000 IU/ml.00 19.susp.sir.300.inj. 12 ml.00 170. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Nistatin .400.00 8.00 5.00 8. 10 ml.tab 250 mg 7 btl 1 Diflucan 2 Zemyc Pfiz Phar 129. btl 100 ml . 200 mg/100 ml 6.00 15 .000. 125 mg/5 ml.000. .800.400.00 165.00 5 Boraks Gliserin .820.300.2 ANTIMALARIA 1 Klorokuin .00 121. 1 btl.btl 100 ml 6. Vagina 90 mg 1 btl.00 .00 4.tab. 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) .800.500.00 6. btl.00 . 100.00 .5 6.00 1 Gentian Violet Aptk 3.00 170.00 16. 15 ml.00 1 Metronidazol 2 Metrolet 1 2 3 3 4 Metronidazol Omenizol Grafazol 500 Metrolet Trogyl Phyt Hars Phyt Muti Graf Hars Otto Kifa 90.00 .54 242.susp. btl 60 ml 1 Vagizol Ovula 1 Omenizol 2 Farizol 3 Trogyl 1 Metrolet 3 btl Muti Ifar Otto Hars Bbmi Fres Kalb 3.00 116. 125 mg/5 ml. 6 Gentian Violet .00 4.cairan 5%.

00 425.00 390..! 4 Primakuin .00 1 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 1 2 3 3 3 4 5 5 5 5 Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Acyclovir Acyclovir Scanovir Acyclovir Asiklovir Danovir Viralis Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Lovires Asiklovir Acifar Poviral Viralis Scanovir Hexp Dexa Phap Ifar Infa Kifa Temp Yari Nove Kalb Glob Dexa Hexp Infa Kifa Graf Nove Ifar Kalb Glob Temp 250.00 425.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir . 222 mg (sbg.400. 7H2O) Untuk: .00 270. Fosfat) 5 Kombinasi: *) terapi lini pertama untuk malaria falsifarum 1 Primakuin Phap 110. Scored 200 mg 24 tab 1 Coartem Nova 3.00 370.00 a.tab 6.6 6.Pirimetamin 25mg b.00 300.00 425.00 275. H2SO4.00 390.1.00 275. Lumefantrine 120 mg . b.00 400. Artemether 20 mg.Plasmodium falciparum campuran dengan Plasmodium vivax 1 Quinine cari.tab 1 Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine 2 Plasmodin Kifa 473.00 300.6. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.00 Ifar Kifa 572.Sulfadoksin 500mg .tab.00 375.00 270.tab 15 mg (sbg.Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin .00 . Scored 400 mg 16 .00 3 Kuinin .00 390.00 243. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 300.00 425.00 300.00 275.tab.00 275.tab.

150. 1 Ergotamine Coffeine 2 Ericaf Kifa Temp 103. Benzarasid 25 mg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Asiklovir .00 2.00 9 .250.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.850.tab 60 mg 60 tab. Levodop 100 mg b.krim 5%..00 2.tab 250 mcg 4 Kombinasi : *) a.00 2.600.tab. 2 mg 8 tab.00 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.100.ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine ./bln 90 tab.00 140.200.400.ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl.1 1 ANTIANEMI Asam Folat . 1 mg./bln 1 Sifrol 1 Sifrol Boeh Boeh 3.00 1 Triheksifenidil 2 Hexymer Infa Mers 39. Tmin 6.Krim 5%.00 2.00 30 tab/bln 1 Stalevo Nova 10.00 2.200.(tartrat) 8 .00 10 . Levodopa 100 mg. Carbidopa 25 mg c. b.tab 90 tab.00 .00 17 .1. .00 6. tube 10 gram 7 .00 2 Kombinasi : *) a./bln 1 Mestinon cari.tab 1 mg 1 Folasen 2 Asam folat Hars Phap 77. tube 5 gram *) 1 2 3 4 Acyclovir Acyclovir Acyclovir Azovir cream Infa Kifa Phap Mdkn Temp 2.860.00 3 Pramipexole HCl *) .500.00 66.kaps 180 kaps/bln 1 2 2 3 Pardoz Leparson Levazide Madopar Kalb Dexa Pyri Roch 2.tab.500.350.00 2. .ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 1 Scanovir .975.tab 125 mcg . Entecapone 200 mg .00 2.

00 2 - Heparin. 18 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Besi (II) Sulfat 7 H2O .080.00 680.inj.00 .00 .100.00 3.tab 50 mcg .00 800.500 mcg/ml.1.00 792.(garam Na/K) 4 Asam Traneksamat *) hanya untuk pendarahan dengan hipofibrinogenemia 1 Simarc Prat 400.040. .00 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) . amp @ 1 ml 1 Vitamin B12 1 Cyanocobalamine Aptk Aptk 15. Na Untuk: terapi trombosis vena.inj.00 790.tab. 3 Warfarin Untuk terapi trombosis vena 1 Inviclot Prat 50.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. vial 5 ml. trombosis serebral. 250 mg 1 Clonex 2 Kalnex 1 1 1 2 3 3 1 1 1 2 3 4 4 4 Clonex Nexa Nexitra Asam Traneksamat Asamnex Kalnex Clonex Nexa Transamin Tranexamic Asam Traneksamat Kalnex Lunex Tranexid Cors Kalb Cors Dank Ifar Bern Mefa Kalb Cors Dank Ppin Hars Bern Kalb Mefa Dexa 485.00 3.300.00 .kaps.00 1.00 10.00 3.300.inj.00 3.650.00 1.040.00 790.tab salut 10 mg 1 Vitamin K 2 Fitomenadion Kifa Phap 65.00 1 Fitomenadion (vitamin K) .00 1. 5000 IU/ml.00 790. amp.250 mg/ 5 ml. scored 2 mg.tab salut 300 mg 1 Ferrosus Sulfhate Kifa 21.00 3. 10 mg/ml. emboli paru.040. 1 Fitomenadion 1 Vitamin K 1 Vitamin K Phap Kifa Luca 1.00 545.inj. amp @ 1 ml.kaps.00 800. emboli arteri.00 3.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) .300.000. 500 mg .000.000.00 3.00 3.

00 1 Kalium Permanganat Aptk 3.400.510.5 mg 11 .1.sindrom koroner akut 2 vial 2 vial 2 vial 1 Fraxiparine 1 Fraxiparine 1 Fraxiparine Glax Glax Glax 65.injeksi syringe 0.00 4.400.tromboemboli .inj 2. 5 gr 3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) *)larutan 10 %.300.00 114.000.00 .inj.785.serb.4 ml . amp.6 ml 6 Enoxaparine Sodium *) "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk kasus: .00 1 Povidon Iodine 1 Iodine Povidon Nufa Kifa 2.3 ml .275.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 4.00 80.00 125.sindrom koroner akut .6 ml 7 Fondaparinux *) Untuk kasus: . btl 30 ml .00 4.275.00 19 . syringe 60 mg/0.500.tromboemboli .00 1 Hidrogen Peroksida Aptk 2.sindrom koroner akut 2 vial 2 vial 1 Lovenox 1 Lovenox Aven Aven 88. btl 60 ml 2 vial 1 Arixtra Glax 279.400.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida *) .inj.565.00 2 Tranexid 3 Ditranex 4 Kalnex 5 Lunex 5 Nadroparine Calcium *) "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk kasus: .00 4.00 .00 4.4 ml . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Asam Traneksamat *) hanya untuk pendarahan dengan hipofibrinogenemia . btl 10 ml 2 Kalium Permanganat .300.000.tromboemboli .larutan 10 %.000.inj.000.00 4.000.injeksi syringe 0.cairan 3%.00 4.500 mg/ 5 ml. 1 1 1 2 Clonex Nexa Transamin Asam Traneksamat Cors Dank Ppin Bern Dexa Dipa Kalb Mefa 4.275. syringe 40 mg/0.00 3.injeksi syringe 0.750.

00 2. Thiabutazide 2.5 mg .600.00 2.00 1.00 540.00 1.00 1.00 77. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1 Aldazide Pfiz 1.250.600.00 1.200.300.000.875.1 % btl 200 ml Etanol 70 % .800.00 1 2 3 3 Furosemide Furosemide Gralixa Laverik Infa Kifa Graf Hars Infa Prat Clar Land Ikap Acta 65.tab 2.00 1.875. 100 mg 6 Kombinasi : *) a.tab.430.00 550.inj.00 .800.500. 0.00 2.inj.tab.42 72.00 1.1.tab.00 2 btl 1 Otsu Manitol 20 1 Mannitol Otsu Kalb 38.00 1 Alkohol Nufa 2.tab 25 mg 4 Manitol .lar.btl 100 ml 12 .00 1 Rivanol Ikap 3. 25 mg 1 2 3 4 1 1 2 3 3 3 4 Spironolacton Spirolacton Letonal Carpiaton Spironolacton Spironolacton Spirolacton Carpiaton Letonal Spirola Aldactone Dexa Phap Otto Prat Dexa Land Phap Prat Otto Kalb Pfiz 375.900.00 . btl 500 ml 1 Hidroklorotiazid Kifa 22.00 1.875.DIURETIK 1 Amilorid HCl .5 mg 2 Furosemid .955.tab 40 mg 2 28 kaps/2 minggu 1 Urinter 2 Urixin Intr Abbt 1.00 1.Lar Infus 20 %. 20 mg 3 Hidroklorotiazid (HCT) .00 5 Spironolakton .00 1.00 30 tab 1 Lorinid Mite Acta 1.00 1. 10 mg/ml.240.00 20 .00 535.00 77.kaps 400 mg 11.400.00 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Asam Pipemidat *) Untuk infeksi saluran kemih . amp @ 2 ml 1 Furosemid 2 Farsix 3 Frusid 1 Furosix Inj 2 Edemin 2 Impugan .910.400.650.2 1 DESINFEKTAN Etakridin (Rivanol) .00 38. Spironolakton 25 mg b.000.

2 1 BIGUANID Metformin .00 310. / bln 60 tab.tab 5 mg 4 Glikuidon *) Hanya untuk diabetes mellitus dengan komplikasi ginjal dan hati 90 tab/bln 1 Glyzid Sunt 725.00 2 Gliclazide *) .1. 90 tab.1. / bln 1 Gliformin 2 Glucotika 13. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 5 Glimepiride*) .tab.tab.00 340.tab.000.tab 5 mg 1 2 2 3 Glibenklamide Padonil Renabetic Harmida Infa Phap Prat Hars 57. OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPTIK 13.00 530.00 500. 90 tab.250.tab 1 mg 1 2 3 4 4 4 Glimepiride Glimepiride Mapryl Actaril Glimepiride Solosa 1 mg Hexp Dexa Ikap Acta Bern Aven 450.HORMON.00 540.00 280.00 110.620. 850 mg. 500 mg.100 mg.00 70.00 340.00 115.00 1.00 13.050.00 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 13 .00 540. 80 mg. / bln 1 Glucobay 1 Glucobay Bayr Bayr 1.00 1.1 13. *) 90 tab.00 340. / bln 1 2 3 4 Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm Dank Dexa Soho Boeh 990.1.00 3 Glipizide . / bln 1 1 2 3 Gludepatic Omegluphage Glikos Metformin Prat Muti Ifar Hexp Temp Ikap 110.1 OBAT HIPOGLIKEMIK SULFONIL UREA 1 Glibenklamid .1.00 70.00 123.tab. 30 mg 90 tab.00 240.tab.00 1.tab. 90 tab/bln 1 2 3 3 3 3 Glicab Glikamel Glidabet Glucodex Pedab Xepabet Temp Phar Kalb Dexa Otto Mefa 289.000.00 1.3 ALFA GLUKOSIDASE INHIBITOR 1 Acarbose *) . .00 .00 72. 50 mg.00 540.00 340.00 21 .

00 50. 2.5 mg 120 tab/bln 1 Thyrozol Merc 688.00 2 Medroxyprogesterone *) .1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine *) .00 340. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.300.tab 100 mg 30 tab/bln 1 Larutan Lugol Aptk 4.00 2.00 54.320.00 340.00 2 Metil Prednisolon*) .00 325.2 13. pendarahan uterus abnormal. / bln 1 Lynoral Orga 1.500.2 Etinilestradiol . 4 mg 22 .tab 5 mg 90 tab/bln 1 Neo-Mercazole Nich 675.00 2.850.tab 0.05 mg PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder.tab 5 mg 13.00 325.00 350.00 352.00 895. 30 tab.btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin .40 303.00 24.1 mg 3 Propiltiourasil .2.00 1 Noretisteron .00 308.2.tab.00 2 13.00 340. endometriosis.5 mg Hanya untuk .4 KORTIKOSTEROID Deksametason . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 13.tab 0.3 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol .83 90 tab/bln 4 Karbimazol *) .tab.79 1 1 2 3 1 1 2 3 3 3 4 5 6 Dexametason Lanadexon Etason Dexametazone Methylprednisolone Rhemafar Methylprednisolone Flameson Methyl Prednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Cortesa Ometilson Kifa Land Otto Graf Dexa Ifar Bern Graf Infa Hexp Nich Hars Muti 24.550.00 75 tab/bln 1 Levothyroxine 2 Euthyrox 1 Propiltiourasil 2 Propiltiourasil Acta Merc Hars Infa 814.00 330.400.1.tab 5 mg 30 tab/bln 1 Nosthyra 2 Norelut 3 Primolut N 1 Prothyra Sunt Dexa Bayr Sunt 1.00 5 Thiamazol *) .tab 5 mg 13.00 360.Hipogonadisme pada pria 30 tab/bln 1 Bromocriptine Aptk 3.900.00 1.tab 0.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 7 Lexcomet Mola 370.1.00 23 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

00 900.00 130. 0. 16 mg . 4 mg 7 7 7 7 7 8 1 2 3 4 4 Metil Prednisolon Padilon Prednicort Sonicor Toras Metidrol Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methyl Prednisolone Nichomedson Sonicor Soho Phap Otto Glob Phar Mdkn Hexp Soho Infa Nich Glob Phap Dexa Pfiz 370.1% (sbg.300.00 374. vial 1 Methylprednisolone 2 Methylprednisolone 3 Solumedrol 3 Prednison .00 370.00 65. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Metil Prednisolon*) .100.2 1 ANTIARITMIA Epinefrin (Adrenalin) .1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl.00 370.00 29.00 29.00 .tab 30 mg 1 1 1 1 Diltiazem Diltiazem Farmabes Diltiazem Infa Kifa Prat Dexa 130.00 24 . HCl/bitartrat) amp.00 1.00 2 Isosorbid Dinitrat .00 130.00 47.225.tab sublingual 5 mg 1 Isosorbid Dinitrat 1 Isosorbid Dinitrat 2 Farsorbid 1 Isordil 2 Farsorbid 2 Vascardin Infa Land Prat Sunt Prat Nich 65.225.00 14 .843.00 2 1 Farmadral Prat 110.000.00 .00 370.00 1.00 180.inj.tab 5 mg 14.inj.00 1.000.5 mg 1 Nitrokaf Retard Kifa 1. .00 1 Adrenalin 2 Epinefrine Duta Ethi 620.00 1.925. Propranolol HCl.00 25.459.1.00 130. @ 1 ml.tab.tab.00 43. 10 mg 1 Nitrokaf Retard Forte Kifa 1.OBAT KARDIOVASKULER 14.00 1.050.00 165.00 370. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 180.tab.00 70.00 .125 mg/2ml. 5 mg 1 Prednison 2 Prednison 3 Prednison Kifa Muti Nufa 38.tab 2.tab. .tab sublingual 10 mg *) 3 Gliseril Trinitrat*) .

000.5 mg.00 1.tab.gagal jantung .infark myocard akut .700.00 595.00 75.00 150.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril .tab.1.00 75.00 1. 200 mg. 14.000.00 1.350.50 100.00 95.25 mg 30 tab/bln 1 Ramixal Sand 1.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Amiodaron HCl.00 1 2 2 3 4 4 Captopril Captopril Captopril Vapril Acendril Dexacap Infa Hexp Kifa Phap Hars Dexa 60.00 1.00 595.00 .tab.00 165.tab 1.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.00 90.00 1.tab 2.tab.00 1 Kaptopril .00 93. 5 mg 30 tab/bln 1 Interpril 1 Noperten 1 Tensiphar Intr Dexa Acta 595. scored 12. *) . 1 2 3 4 4 4 4 5 6 1 2 3 4 4 Farmoten Captopril Vapril Captopril Captopril Captopril Otoryl Dexacap Metopril Farmoten Captopril Captopril Dexacap Metopril Prat Infa Phap Hexp Kifa Land Otto Dexa Mefa Prat Hexp Infa Dexa Mefa 75.00 25 .3 14. scored 25 mg.000. 1 Tiaryt Prat 1.00 .00 95.5 mg 30 tab/bln 1 Vivace 2 Cardace 2 Ramixal Acta Aven Sand 1.00 66.00 .00 140.3.00 70. 50 mg *) 2 Lisinopril .00 165.00 104.700.00 3 Ramipril *) Untuk hipertensi dengan: .00 66.tab.00 95. 10 mg 30 tab/bln 1 1 1 1 1 Interpril Linoxal Noperten Nopril Tensiphar Intr Sand Dexa Kifa Acta 1.00 104.350.tab.690.00 95.

100 mg 3 Bisoprolol *) Untuk gagal jantung kronis dengantakiaritmia .00 .645.500.tab 10 mg 14.800.00 1 Betablok 2 Tensinorm 3 Farnormin 1 Tensinorm Kalb Mdkn Prat Mdkn 425.tab 30 mg 1 Calcigard Retard 1 Adalat Oros 30 tab/bln 1 Adalat Oros Bayr 3.00 2.00 1.tab 20 mg.900.200.475.00 3.200.tab 10 mg 1 1 2 3 3 3 60 tab/bln 30 tab/bln Ficor Nifedipin Farmalat Nifedipin Nifedipin Xepalat Otto Dexa Prat Kifa Land Mefa Dexa Bayr 90.tab.00 .00 14. slow release .00 .00 26 .100.800.tab.00 440.00 100.gagal jantung . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Ramipril *) Untuk hipertensi dengan: .00 1 Farmadral 1 Propranolol Prat Dexa 110.00 1 Tanapress 1 Tanapress Tana Tana 2.00 95.00 2.090.00 1.3 KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin .tab.tab 10 mg 4 Imidapril*) .200.tab 5 mg 30 tab/bln 1 2 3 3 4 5 5 Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate Hexp Phar Dank Nove Dexa Merc Tana 1.00 2.tab.tab 5 mg . 50 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Ramixal 1 Vivace Sand Acta 3.00 2.00 82.287.2 1 BETA BLOCKER Propranolol HCl.1.00 100.tab 20 mg 1 Nifedipin .090. 10 mg .00 3. 40 mg 2 Atenolol .00 1.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.tab 5 mg .200.00 495.00 429.00 90.950. .00 2.00 1.200.00 100.550.3.3.infark myocard akut 30 tab/bln 1 Vivace 2 Cardace 2 Ramixal Acta Aven Sand 2.

00 2.00 1.160.420.000.000.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan*) Untuk hipertensi dengan: .00 .tab 160 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Valsartan NI 1 Valsartan NI Nova Nova 3.500.kap 100 mg .045.tab 5 mg 30 tab/bln 1 2 3 3 3 3 3 3 4 5 6 7 8 9 10 Amlodipin Amlodipine Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipin Besylat Gravask Hexavask Actapin Comdipin Intervask Amlogrix Amcor Norvask Hexp Phap Bern Kifa Prat Infa Soho Graf Kalb Acta Comb Intr Aven Merc Pfiz 850.00 2.00 2.000.tab 80 mg .760. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.tab 10 mg 4 Verapamil Untuk hipertensi dengan takikardia dan takiaritmia yang tidak bisa menggunakan beta bloker 30 tab/bln 1 Amdixal 1 Amdixal Sand Sand 1.00 900.00 2.00 .00 3 Amlodipin Maleat *) .200.00 900.00 2.00 2.400.00 890.990.00 2.00 1.post myocard infark 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Herbesser CD 1 Herbesser CD Tana Tana 3.tab 5 mg .00 1.00 2.00 2 Amlodipin Besylat*) .00 1.00 2.tab 10 mg 30 tab/bln 1 2 2 3 3 3 3 3 3 3 Amlodipin Amlodipin Amlodipine Actapin Amlodipin Besylat Amlodipin Besylat Amlodipine Comdipin Gravask Intervask Bern Hexp Phap Acta Infa Soho Kifa Comb Graf Intr 1.00 900.kap 200 mg 14.intoleran terhadap ACE inhibitor .00 1.00 900.1.575.00 1.000.gagal jantung .000.00 .900.000.00 2.376.00 900.000.00 2.tab 80 mg 5 Diltiazem *) Untuk hipertensi disertai dengan angina pectoris 90 tab/bln 1 Verapamil Kifa 350.00 27 .500.00 4.00 900.300.00 5.000.800. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Amlodipin Besylat*) .3.000.

00 .250.00 .00 80.100.950.00 900.10 mg 1 Reserpin 2 Serpasil 1 Reserpin 2 Serpasil Infa Sand Infa Sand 42.700. .tab.tab 0.00 495.00 .00 3 Ibesartan*) .15 mg *) 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 30 tab/bln 1 Irtan 2 Irvebal Ikap Aven 3.post myocard infark .tab 0.00 2.00 1 Clonidine 2 Clonidine 1 Dopamet Kifa Infa Acta 195.500.00 .300.00 200.tab 80 mg 3 Ibesartan*) Untuk hipertensi dengan: .4 GAGAL JANTUNG 1 Digoksin .00 3.intoleran terhadap ACE inhibitor .tab 1 mg 30 tab/bln 1 Tensidox 2 Cardura 1 Tensidox 2 Cardura Hars Pfiz Hars Pfiz 2.00 5.gagal jantung .00 .tab 2 mg 30 tab/bln 14.tab 0.00 5.post myocard infark 30 tab/bln 1 Micardis Boeh 6.tab.tab 300 mg 14.tab 150 mg 30 tab/bln 1 Irtan 2 Irvebal Ikap Aven 1.100.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl.intoleran terhadap ACE inhibitor .25 mg 4 Terazosin HCl *) Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi .950.020.tab 0.25 mg 1 Digoksin 2 Digoxine Yari Infa 83.tab. 250 mg 3 Reserpin*) .100.21 28 .3.00 5. 1 mg .00 83.00 3.gagal jantung . 2 mg 5 Doxasozin Mesylate*) Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Hytrin 1 Hytrin Abbt Abbt 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Telmisartan*) Untuk hipertensi dengan: .50 275.200.1.

ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg.00 15 .50 140.000.00 300.1.00 230. 6.tab 80 mg 30 tab/bln 1 Verusa 2 Miniaspi 3 Aspilets Hars Mers Medi 115.00 1. Pemberian selama 6 bln.00 1 Simvastatin Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg.100. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.00 154.inj.000.980.tab scored 10 mg 60 tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Bisoprolol*) . Pemberian selama 6 bln./bln 1 1 2 3 4 4 Selvim Simvastatin Simvastatin Simvastatin Normofat Pontizoc 10 Ifar Hexp Kifa Bern Soho Nufa 230.tab 2.tab scored 10 mg 60 tab.00 300.00 300.00 29 .00 1 amp 16 .400. 300 mg / 15 ml.540./bln 4 Simvastatin 4 Simvastatin Nove Yari 300.00 245. vial .00 19. vial 1 amp 1 Trenat 1 Reotal 1 Trenxy Intr Kalb Danp 7.OBAT UNTUK SYOK 15.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) . selanjutnya hrs dievaluasi kembali . selanjutnya hrs dievaluasi kembali .100. 5 hari pertama sejak serangan .25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln 1 Carbloxal 1 Vbloc Sand Kalb 1.00 14.inj.1 VASODILATOR 1 Pentoxyfillin *) Hanya untuk stroke non haemorrhagic.kap.00 3 Carvedilol *) . pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.00 19. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 275.5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 kap / bln 1 Beta-One 2 Maintate Dank Tana 1.00 1. 100 mg / 5 ml.

00 30 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Valansim 10 Land 300.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

00 3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas . tube 5 gr 1 tube 1 tube 1 Fuson 1 Fucilex 2 Fuson Pyri Mola Pyri 7.950.2 1 Daryan-Tulle 1 Sofra-Tulle Dava Aven 10.1% (sbg. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. valerat).1.590.300.590.950.950. Asam Benzoat 6 % b.00 495. selanjutnya hrs dievaluasi kembali .krim 1%.00 1 2 3 3 Gemfibrozil Scantipid Merzasol Zilop Phap Temp Mari Nich 265.00 1 pot 1 Antifungi DOEN cari.tab 300 mg 60 tab.00 6.tab 10 mg 3 Gemfibrosil *) .00 450.krim 0.00 297.3 1 ANTIFUNGI Antifungi DOEN Kombinasi : a.790.00 17.000.00 1. Pemberian selama 6 bln.00 2 tube 1 Betametason 1 Betametason 1 Orsaderm Kifa Phap Ifar 1.000.krim 20 mg/gr. 5 gr 2 tube 1 Miconazol 2 Micoskin Kifa Cors 3. 35 gr..850.990. 10 gr 17.600. Asam Salisilat 3% .00 6. . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Pravastatin Sodium *) Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg.00 10.00 7.salep 20 mg/gr.00 2 Mikonazol .00 17 .475./bln 1 Cholespar Phar 437. tube 5 gr .00 495.00 1.cairan.krim / salep 2 % (Nitrat). pot 30 gr 1 tube 1 tube 1 Burnazin 1 Burnazin Dava Dava 31.00 2 Natrium Fusidat*) . Aptk 3.00 31 .475.1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi .4 1 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK Betametason . 17.kasa steril 1 % 1 btl 1 Lotio Kummerfeldi Aptk 6. 500 gr.salep.krim 1%. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. 100 ml ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat*) .OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.

00 32 .800.00 10. tube 15 gram 1 tube 17.5 4 Diflukortolon Valerat *) 1 tube .200.850. 2 %. pot 30 gram .serb.200.salep 10%. tube 10 gram 1 tube 1 Dexocort 1 Pyderma 1 Inerson Kifa Pyri Intr 10. btl 10 ml 1 btl 1 Albothyl Phar 23.00 2 Urea .krim 0. ktk 50 gr 2 Levertran .salep 2 %.1%.00 .00 2 Hidrokortison Asetat .300.krim 0.6 1 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK Asam Salisilat .krim 1 %.cairan.7 KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) . Asam Salisilat 2 % b.5 %.00 3 Desoksimetason *) .4 Kombinasi : a.00 2.krim 10%.25 %.00 . tube 5 gram 2 tube 1 1 2 2 Hidrokortison Hydrocortison Hydrocortisone Nestacort Kifa Mari Infa Ifar 2.LAIN 1 Bedak Salisil . pot 30 gram 1 pot 1 pot 1 Salisyl Salep 1 Salisyl Salep Aptk Aptk 3.000. ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 ..lar.Salep berlemak 0.00 2 tube 1 Scabimite Gale 11.salep.000.00 17.25 %. pot 30 gr 2 Permethrin *) . 5 %.krim 5 %.850. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1% (sbg. 10 gr 1 Nerilon Intr 13.350.00 1 btl 1 Liquor Faberi Aptk 8. 10 gr 1 tube 1 Corsaderm Cors 4.200.1.00 12.8 LAIN .00 17. valerat). tube 40 gr 1 tube 1 Tupepe cream Mdkn 14. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Betametason .350.800. pot 30 gr 3 Liquor Faberi .500.000. tube 10 gr.krim 0.salep.00 1 2 .4 Salep Aptk 3.300.00 2.300.595. 200 ml 1 Bedak Salisil Ikap 1.00 3.000.250.00 1 pot 1 Minyak Ikan Aptk 3. Belerang Endap 4 % 1 pot .krim 2. tube 5 gram 2 tube 1 Hydrocortison Mari 1.00 17.00 2.

00 5.700.200.11 790.lar infus 0. 100 gr/ sachet utk.00 33 .LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.00 4 Ringer Laktat . 1 2 3 4 4 Glukosa 5% 5D Ecosol Glukosa 5% D5 Euro-Med Otsu . / bln 1 KSR 1 KCl Merc Aptk 1.00 4.9% 2 NaCl Euro-Med 3 Ecosol Natrium Chlorida Wida Euro Bbmi 6.Chlorida (NaCl) 0.00 1. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli DHF.200. dan hemodialisa 1 Otsu . 25 ml / vial 3 Natrium Klorida .00 4.00 4.70 gr b. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli DHF. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 18 .000.180.800.infus 5 %.100.D5 Wida Clar Bbmi Euro Otsu 3.00 4. Glukosa Anhidrat 4 gr . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 18. Dehidrasi.388.00 .00 4.tab.00 4. btl 500 ml 3 btl.250. Dehidrasi.400. siap larut 600 mg .00 2 Kalium Klorida .800.800.00 4.00 .2 1 PARENTERAL Glukose .46% Otsu 1.KCl. 200 ml air 10 sachet 1 2 2 3 Oralit Oralit Garam Oralit Corsalit Kifa Phap Infa Cors 300.Chlorida (NaCl) 0.200.200.56 440. btl 500 ml 3 btl. puyer 500 mg 90 tab.kristal. kecuali untuk DHF dan Dehidrasi 1 2 3 3 Ringer Laktat RL Euro-Med Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Euro Bbmi Otsu 4. / bln 90 bks. dan hemodialisa 1 Sod. btl 500 ml 3 btl.9% NS Ecosol Natrium Chlorida NaCl Euro-Med Otsu NS Wida Clar Bbmi Euro Otsu 4.serb.58 gr d. .00 .1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a.infus 40 %.9 %.lar.00 304.00 304.775.00 6.059. btl 1000 ml *) 3 btl.00 1 2 3 4 4 Sod.820. Natrium Klorid 0.inj.1.700.30 gr c. 7.9 %.800.00 5. 1 Glukosa 10% 2 Ecosol Glukosa 10% 1 Otsu-D40 Wida Bbmi Otsu 4.400.00 5.821.180. btl 500 ml 3 btl.00 4. Kalium Klorida 0.lar infus 0.00 7.infus 10 %. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0. infus.00 4. btl 25 ml 2 Kalium Klorida Hanya untuk hipoglikemia akut 3 btl.

900.00 5.5.00 8 Natrium Bikarbonat .00 4.45% NaCl 2 Ecosol 2A 2 Otsu-D2.765.00 6.500.765. botol 500 ml 9 3 btl 1 5% Glukosa + 0.lar. botol 500 ml 3 btl 1 2.5 % b.45 % .780.225% 2 Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 6.lar infus.500.225 % . btl.45 % . Klorida 0.45 % NaCl 3 Infusan D5 + 1/2 NS Wida Euro Sanb 5.203.5 gr c. btl. infus.800.800.780. DNS Klorida 0. Larutan Nutrisi DOEN IV Kombinasi : a.00 6.000. infus.600. Dextrose anyhydrat 27 gr .00 5.100. Glukose 2.lar.24 gr d.9% D5+0.00 5 Kombinasi : *) a.34 gr b. NaCl 2.500.00 6 Kombinasi : infus per L *) a.00 6. Dextrose 5 % b. 500 ml 7 Kombinasi : infus per L *) a. 500 ml 3 btl 1 Tridex 27A 2 KA EN 3 A Sanb Otsu 10.400.inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Ringer Laktat .9 % .00 10 Larutan Nutrisi DOEN V Kombinasi : a. Natrium Klorida 0. btl 1000 ml *) 3 btl. botol 500 ml 3 btl 1 5 % Glukosa + Sod.24 gr d.00 3 btl 1 Ecosol 1/2 DAG 2 KA EN 3 B 2 Tridex 27B 1 Meylon Bbmi Otsu Sanb Otsu 9. infus. Natrium Klorid 0.5% Glukosa + 0. Natrium Klorid 0. 1/2 NS Wida Bbmi Otsu 6. Na Lactate 2. KCl 0.00 10. Infus.1.000. Glukose 5 % b.00 5. 8.75 gr b.45% NaCl 2 D5+0.lar.00 6.00 11 Larutan Nutrisi DOEN VI Kombinasi : a. btl 500 ml 3 btl 1 2 3 4 5 Glukosa 5% dan Nat.00 6.150.00 10.00 10.75 gr c.4%.lar. Natrium Klorid 0. Infus. infus 100 ml. NaCl 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 34 .600.00 6. kecuali untuk DHF dan Dehidrasi 1 WIDA RL 2 RL Euro-Med Wida Euro 6.9% NaCl Otsu-D5 NS Infusan RD Wida Clar Euro Otsu Sanb 4. Dextrose anhydrat 27 gr .lar infus.00 6.lar.850.000. Glukose 5 % b.600. Na Lactate 2. KCl 1.

2.357. / bln 1 Glaucon Cend 1.00 . Neomisin Sulfat 5 mg c. btl.00 .00 4.1 1 SISTEMIK Asetazolamid .tts. Deksametason Na fosfat 1. .3 mg tts mata.000 IU b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 19 .542.800. 5 ml.5%.500. tube 3. btl 5 ml 1 tube 1 btl 1 Chlorampenicol 1 Chloramphenicol 2 Isotic Salmicol 1 Reco tetes mata 2 Isotic Salmicol Kifa Erla Prat Glob Prat 1. btl 5 ml 1 btl 5 Oksitetrasiklin .00 2.094.salep mata 1 %.500. 5 ml - 1 btl 1 Triaxitrol 2 Alletrol Compositum Cend Erla 4.00 1 btl 1 Sulfacetamid 1 Triacetamid Erla Cend 3.1.00 3. btl.474.400.00 4. Polimiksina Sulfat 6.00 .tts.3 %.5 % . tube 3.tts mata 1 %.00 19.1 %. btl 5 ml Kloramfenikol *) . tube 3.400.350.500.tts mata 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.900.5% Cend 9.200.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : *) a.OBAT MATA 19.100.00 35 .150.00 3.900.2 19.salep mata 0.tab 250 mg 90 tab.00 4 1 tube 1 Chloramphenicol 2 Ikamicetin Erla Ikap 1.2.salep mata 1 %.00 6.00 2 1 tube 1 Genta 2 Garexin salep mata 3 Genoint 1 Gentamisin 2 Garexin tetes mata 3 Genoint Cend Glob Erla Infa Glob Erla 3.5 gr 1 btl 1 Pantocain 0.5 gr 6 Sulfasetamid .tts mata 0.mata 15% (Natrium). tube 5 gr .00 2.2. btl 5 ml 1 tube 1 Oksitetrasiklin Kifa 1.795.00 1.00 3. mata 0.00 5.salep mata 1 %.600.3% btl 5ml 1 btl 3 Idoksuridin .100.00 19.1 TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. ANTIMIKROBA Amfoterisin .300.2 1 1 tube 1 Fungicid 1 % Cend 12.500.5 gr 1 btl 1 Cendrid Cend 9.salep mata 1 % tube 3.tts mata 0.5 gr Gentamisin .000.00 19.00 3.00 3.

500.lar.05 %.mata 0.3 mg salep mata.tts mata 0.00 2.LAIN Dinatrium Edetat*) . 2 btl 1 Isotic Adretor 0. btl 5 ml 1 btl 1 Visto Glob 4. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Kombinasi : *) a.000 IU b. btl.00 9.000.400.00 6.tts. mata 2 %. Polimiksina Sulfat 6.000 IU b. Gramicidine 0.25% 1 Opthil 0.5 mg .00 3 Tetrahidrozolin HCl *) .00 2 Kombinasi : *) a.900. btl 5 ml Homatropin Hidrobromid .05 mg c.5% 2 Opthil 0.5 ml. mata 0.00 6.000. Neomisin Sulfat 3.5% 3 Isotic Adretor 0.00 10. btl. btl 5 ml 1 btl 1 Edta Cend 9.570.000.tts mata.tts.tts. mata 2 % (HCl / Nitrat).00 3 Kromolin Natrium *) .1.00 2 1 btl 1 C.mata 0.2. btl 15 ml Metilselulose*) . 5 ml 1 btl 1 Inmatrol 1 Oregan Intr Glob 6. btl.tts.25% 1 Triatimol 0.00 10. Dexamethasone 0.00 1 btl 1 Sofradex Aven 22.tts mata. btl 15 ml 4 Kombinasi :*) a.5 mg - 1 tube 1 Xitrol 2 Alletrol Compositum Cend Erla 5.5% (Maleat).500.5% Cend 4.C. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl 5 ml 1 btl 1 Convers Cend 9.tts mata 0. 8 ml 19. btl. 3. .tts. Polimiksina Sulfat 6.000.35 % .tts.6 1 LAIN .000.00 10. btl 5 ml Tropikamid .000. Deksametason Na fosfat 1.tts. mata 1 %. btl 5 ml MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA Pilokarpin . Deksametason Na fosfat 1 mg .570.25% (Maleat).5 1 2 btl 1 Triacarpin 2% Cend 6.00 2 Timolol .00 36 .M. mata 2 % .2.4 1 MIDRIATIK Atropin Sulfat .00 2 btl 19. Cend 7. Framicetine sulfate 5 mg b.000.400.500. 1 btl 1 Mydriatyl 1 % Cend 16.5 mg c.5 ml. Neomisin Sulfat 5 mg c.2.200.00 19. 1 btl 1 Homatro 2 % Cend 9.5% Prat Glob Cend Glob Prat 10.00 3.00 1 btl 1 Cendo Tropin 0.000.5 %. 2 %.000.

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Isotic Clearin

Prat

6,300.00

37

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

4 Kombinasi :*) a. Natrium Klorida 8,664 mg b. Kalium Klorida 1,32 mg - tts mata, btl 5 ml

1 btl

1 Cendo Lyteers

Cend

7,600.00

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1 1 ANTIBAKTERI TOPIKAL Kloramfenikol - tts. telinga 3 %, btl 5 ml Kombinasi tiap ml : *) a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg - btl 10 ml 3 Kombinasi tiap :*) a. Chloramphenicol 5% b. Polimiksin B Sulfat 10.000 IU c. Benzocain 1% d. Nipagin 1% - btl 10 ml 20.2 1 LAIN - LAIN Karbogliserin - tetes telinga 10 % btl 5 ml Oksimetazolin Hidroklorid - tts hidung 0,025%, btl 10 ml - tts hidung 0,050%, btl 15 ml 21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin - tab salut 0,125 mg ( Maleat ) 1 Metilergometrin - inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml

1 btl

1 Chloramphenicol

Erla

1,000.00

2

1 btl

1 Nelicort 1 Otopraf

Glob Dava

13,650.00 13,650.00

1 Otollin

Kalb

15,000.00

1 btl

1 Karbolgliserin

Aptk

2,640.00

2

1 btl 1 btl

1 Iliadin Kinder 1 Iliadin Spray

Merc Merc

19,783.50 21,356.50

1 Metilergometrin 2 Metherinal
5 amp

Kifa Land Ethi Luca Kalb Ethi Kalb

110.00 330.00 1,675.00 1,700.00 1,727.00 2,019.00 2,200.00

1 Myomergin 2 Metilergometrin 3 Pospargin 1 Pitogin 2 Induxin

2

Oksitosin - inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml

5 amp

21.2

RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat - inj. 20 % amp 20 ml - inj. 40 % amp 20 ml 2 Isoksuprin HCl*) - tab 20 mg
20 tab

1 Otsu-MgSO4 20 1 Otsu-MgSO4 40 1 Duvadilan 2 Hystolan

Otsu Otsu Kifa Dexa

2,360.00 3,170.00 2,640.00 2,900.00

38

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

22 - PSIKOFARMAKA 22.1 1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA Klobazam *) - tab. 10 mg
60 tab/bln

1 1 2 3

Anxibloc Clofritis Asabium Frisium

Dexa Mers Otto Aven

900.00 900.00 950.00 1,000.00

2

Alprazolam*) - tab. 0,5 mg.

30 tab/bln

1 2 3 4 5 6 6 6

Grazolam Atarax Actazolam Apazol Frixitas Alviz Calmlet Zypraz

Graf Mers Acta Dexa Nove Phar Sunt Kalb

360.00 385.00 420.00 480.00 489.00 500.00 500.00 500.00

3

Alprazolam*) - tab 1 mg

30 tab/bln

1 2 3 4 4 4

Grazolam Actazolam Frixitas Alviz Apazol Zypraz

Graf Acta Nove Phar Dexa Kalb

825.00 840.00 890.00 900.00 900.00 900.00

22.2

ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA 1 Amitriptilin - tab. sal. 25 mg ( HCl ) 2 Imipramina HCl. *) - tab. 25 mg. Maprotilin HCl. *) - tab 25 mg
60 tab/bln

1 Amitriptyline

Infa

92.00

30 tab/bln

1 Tofranil

Nova

4,500.00

3

30 tab/bln

1 Ludios 1 Tilsan 1 Sandepril 2 Ludiomil

Soho Otto Mers Nova

2,500.00 2,500.00 5,500.00 6,000.00

- tab. 50 mg. 4 Fluoxetine HCl
Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa

30 tab/bln

- kaps 10 mg

30 kaps/bln

1 Antiprestin 1 Kalxetin 1 2 3 4 5 6 7 7 Depresac Andep Antiprestin Courage Nopres Elizac Kalxetin Noxetine

Phar Kalb Acta Mdkn Phar Soho Dexa Mers Kalb Nove

649.00 649.00 600.00 616.00 649.00 685.00 700.00 800.00 825.00 825.00

4

Fluoxetine HCl
Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa

30 kaps/bln

- kaps 20 mg

39

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

7 Oxipres

Sand

825.00

40

Hanya untuk kasus bipolar disorder b.00 115.25 82. 1 Trifluoperazin 1 Stelosi 2 Stelazine 1 2 3 4 4 1 1 2 3 3 Nodiril Persidal Zofredal Neripros Noprenia Nodiril Risperidone Persidal Zofredal Neripros 5 Risperidone .75 122.inj. narcolepsy .tab.tab.1.00 1.tab.00 440.tab.500.3 1 ANTIOBSESIF KOMPULSIF Klomipramin. Untuk agitasi akut .00 2.00 90 tab / bln 1 Haloperidol 2 Seradol 1 Haloperidol 2 Haloperidol 3 Seradol 1 Haloperidol 2 Haloperidol 3 Seradol 1 Lodomer Yari Hars Infa Yari Hars Infa Yari Hars Mers 60.5 mg 90 tab / bln .tab.50 77.5 mg ( HCl ) 2 Haloperidol .inj 50 mg/ml a.694.00 148.Gangguan obsessive compulsive .500.Cataplexy yang berhubungan dengan .00 1. 100 mg ( HCl ) 1 Chlorpromazine 2 Cepezet 100 1 Chlorpromazin 2 Cepezet 60 tab/bln Kifa Mers Luca Mers Dava Mers Phar Acta Mers Kalb Phar Nove Acta Dexa Mers Kalb Phar 83.900.00 1. / bln 41 .00 . Untuk: . 25 mg/ml.00 2.Gangguan fobia pada orang dewasa . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. amp @ 2 ml (HCl) 4 Trifluoperazin *) .tab.590. 5 mg 60 tab / bln . 1 Haldol John 88.00 185.400.00 539.450. 1. 5 mg/ml.000.tab.600.743.00 1. sal.00 440.00 3 Klorpromazin .400.00 88.inj.450.00 2.000. 2.00 2.00 71. 1 mg 60 tab/ bln 5 Risperidone .00 . 0.5 mg 30 tab/bln 1 Anafranil Nova 6.743.Pemberian setiap 2 pekan.4 ANTIPSIKOSIS 1 Flufenazin .100.00 1.00 2.tab 25 mg ( HCl ) 22. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 22.00 1.50 9. @ 1 ml.00 30 tab/bln 1 Flufenazin Aptk 1. amp.00 2. 2 mg 60 tab.000. 5 mg.tab.

450. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Noprenia Nove 2.00 42 .

00 150.kaplet salut 10 mg 23 .643. Hidroksida .00 150.000.900. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 Clozapine Hanya untuk: - Schizoprenia yang resisten terhadap obat neuroleptik lain Schizoprenia yang intoleran terhadap obat neuroleptik lain .1.00 115.kaplet salut 5 mg .00 3 Ranitidine .00 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a.600.00 2.00 5.000. kunyah (+ Simeticone) 1 Antasida DOEN 2 Mag Cum Alumina Erla Muti 30.000. Magnesium Hidroksida 200 mg . 10mg/vial .00 150.000. Aluminium Hidroksida b. Hidroksida .00 16.00 145.900.719.OBAT SALURAN CERNA 23. Aluminium Hidroksida 200 mg b. Magnesium Hidroksida 150 mg .000.tab.susp.00 2.00 1 2 2 2 2 Stomach Atmacid Dexanta Gestamag Magtral tab mint Muti Graf Dexa Mefa Otto 105.tab. Aluminium Hidroksida b.susp.00 115.00 2.000.00 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a.00 115.tab 25 mg 60 tab.00 150. kunyah Kombinasi : a.1 1 ANTASIDA dan ANTIULKUS Antasida DOEN I Kombinasi : a.00 115.tab. btl 100 ml (+ Simeticone) 1 btl 1 Gestamag 2 Dexanta 2 Lambucid 1 2 2 2 2 Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Mefa Dexa Hexp Dexa Bern Soho Hexp Land 4.00 2. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl 1 2 2 3 3 Trianta Antasida DOEN Antasida DOEN Atmacid Gastrucid suspensi Ifar Kifa Luca Graf Nufa 2. / bln 1 Clorilex 25 2 Luften 3 Clozaril 1 Zyprexa RAIM 1 Olandoz 1 Olandoz Mers Phar Nova Elly Sand Sand 3.00 7 Olanzapine *) .53 33.00 95. Aluminium Hidroksida 200 mg b.643. Mg.00 3.00 3. 150 mg 43 .00 5.100.00 10.400. Mg.inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Ranitidin 4 Omeranin Phap Muti 155. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 44 .00 165.1.

00 1.00 88.00 121.1.00 800.tab. 150 mg 4 Zantifar 4 Ranitidine 4 Ulceranin 4 amp.00 750.tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.280.inj.00 1.850. HCl) 1 Vomipram 1 2 3 4 4 4 4 4 Metoklopramid Omevomid Emeran Metolon Piralen Vertivom Vilapon Sotatic Cors Graf Muti Erli Bern Otto Glob Mefa Prat 95. amp @ 2 ml *) 1 2 3 4 4 4 4 4 5 Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidine Ranitidine Ranitidine Ulceranin Ratan 4 Sukralfat *) .00 1.00 23.inj.00 2.900.00 110.00 1. 5 mg/ml.00 800. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Ranitidine .4) 3 Metoklopramid .30 mg 1 1 2 2 2 2 2 3 4 5 5 Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole Laproton Sopralan 30 Lansoprazole Lanpracid Loprezol Hexp Ifar Soho Bern Infa Nove Temp Mers Mdkn Phar Kifa 750.kap.800.00 88.760.00 85.00 880.00 77.00 1.900.00 1.00 45 . HCl) . sal.00 800.00 330. 500 mg 1 Musin 2 Ulsidex 5 Lansoprazol*) Untuk kasus tukak lambung dan duodenum yang disertai reflux esophagitis . Ifar Kifa Otto Bern Hexp Infa Dank Dexa Nove Soho Otto Ethi Otto Dexa 165. 10 mg (sbg.2 1 ANTIEMETIK Dimenhidrinat .00 1.00 2 (lihat kelas terapi 22.900. 5 mg (sbg. 25 mg ( HCl ) .00 88.00 1.inj 50 mg / 2ml. 25 mg/ml.00 1.amp @ 2 ml 1 Dimenhidrinat 2 Omedrinat 1 Klorpromazin 1 Klorpromazin Kifa Muti Aptk Aptk 89.00 165.900.tab 50 mg Klorpromazin .900.000.00 .tab.00 88.00 820.tab.00 880.00 800.00 88.00 800.tab.00 165.00 65.00 300.amp @ 2 ml .00 810.

5 mg.00 4. d. Lidokain 10 mg.00 . botol 10 ml . 1 Antihemoroid Supositoria Kifa 2. Seng Oksida 120 mg.250. botol 60 ml 1 btl 1 2 2 3 Omevomid Piralen Metolon Ethiferan Muti Otto Bern Ethi Bern Glob Prat Clar Glob Bern Otto Acta 2.sir. 6 Ondansetron *) .000.00 15 tab. 1 Sercol 2 Betaserc 1 2 3 4 4 Vercure Histigo Versilon 6 Vastigo Noverty Kifa Solv Temp Ifar Mers Dexa Nove 1.800.975.drop. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.tab.00 4.00 4.00 6 Ondansetron *) -inj 4 mg/ml amp 2 ml 4 Ondansetron 23. 6 mg 15 tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Metoklopramid .tab 4 mg . e. Bismut Subgalat 150 mg.750.00 2.00 3.40 380. 10 supp.00 46 .900.100.00 490.00 4.00 3.00 1. penyakit Meniere .300.00 10.supp. 8 mg 5 Betahistine mesilat *) .00 3.000.00 1.00 1. b. Supositoria ad 2 gr.tab.420.700.250.00 2.00 1.000.inj.700. Heksaklorofen 2.00 400.700.00 430. .amp @ 2 ml (sebagai HCl) *) 10 amp.3 1 ANTIHEMOROID Antihemoroid DOEN Kombinasi : a.1.tab 8 mg 1 Ondansetron 1 1 1 1 1 1 1 2 3 Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ondansetron OGB Ondansetron Ondansetron Ondansetron Glotron Narfoz Bern Sand Bern Nove Soho Bern Infa Soho Luca Phar Nove 950.00 3.750.00 490.700.000.000.500.000.00 3.000.750. 1 Metolon 2 Vertivom 1 2 3 4 4 5 Sotatic Remetin Vertivom Metolon Piralen Raclonid 4 Betahistine dihidroklorida *) Untuk anti emetik pada vertigo.00 1.00 3.00 1. 5 mg/ml. c.00 3.00 8.500.00 3.863.

6 1 6 tab.00 2 1 1 2 2 5 amp.Inj.00 77.00 12.000.00 6. . 3 supp. 25 mg ( HCl ) 1 Ephedrine Kifa 35. scored 200 mg 1 Aminopyline 2 Erphafilin 1 Aminophylin Mari Erli Luca 75. 1 Sesden Tana 1.tab. KATARTIK Bisakodil . Hiopar Scopma Scobutrin Scopamin Graf Ifar Land Otto Otto Glob 395. 20 mg/ml 4 Timepidium Bromid *) Untuk kolik saluran kemih.00 363.4 1 ANTISPASMODIK Atropin Sulfat .tab 5 mg *) 15 tab.1.00 9.00 555.susp btl 60 ml 1 btl 1 Kompolax 2 Laxadine Ifar Gale 6.000.00 1 Neo Diaform Cors 60.50 710. Kaolin 550 mg.00 .00 395. Pektin 20 mg.suppositoria 5 mg .600.inj.tab 30 mg 23.5 1 OBAT DIARE Kombinasi : *) a.1 1 ANTI ASMA Aminofilin .160. amp @ 1 ml Hiosin -N Butil Bromid *) .inj. 24 mg/ml.OBAT SALURAN NAPAS 24. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1 Dulcolax 1 Dulcolax 2 Kombinasi: *) Parafin + Geliserin + Fenolftalein .00 47 .005.suppositoria 10 mg Untuk obstipasi 3 supp. amp @ 10 ml 2 Efedrin .100.00 23. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 23.00 425.tab. b. 1 Scopamin 2 Spashi .00 . 1 2 3 4 Laxana Prolaxan Laxacod Dulcolax Ifar Hars Gale Boeh Boeh Boeh 360.25 mg/ml. 0.00 .00 8.250.00 4.00 24 .tab.00 425.600.800.tab 10 mg 10 amp 1 Atropin Ethi 2.00 6.

00 165.5 mg 1 2 3 3 1 btl. btl 100 ml 3 1 btl 1 Syrup Timi Majemuk Aptk 7. 2. @ 1 ml 5 Teofilin .300.00 269.00 88.5 mg/ml.00 864.00 4.00 80.00 48 .cairan. amp.00 250.00 95.200.000.00 3.00 388. 2 mg (sbg. 24.600.00 1 1 Dekstrometorpan 2 Dextromethorphan 3 Dekstrometorfan 1 Codein 1 Codein 1 Codein 2 Kodein .tab.00 60.00 . .400.200.inj. 4 mg.00 4.sir 1.tab. Sulfat).00 .poeder 1000 mg. btl 60 ml 1 Nairet 1 Sedakter 2 Terasma 1 Nairet 1 Relivan 1 Bronsolvan 2 Theocodil .tab salut 15 mg Dekstrometorfan HBr.tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Salbutamol . 1 Retaphyl SR 1 Theophyllin 1 Dextromethorphan 1 Dekstrometorfan 1 btl 2 btl Infa Kifa Phyt Phap Infa Kifa Kifa Kifa 80.tab. .tab 15 mg . Sedakter Terasma Nairet Tismalin Cors Mdkn Otto Mefa Otto Cors Mdkn Otto Nove Kalb Glob Kifa Aptk 148. btl 60 ml 30 tab.2 1 ANTITUSIF Dekstrometorfan HBr.tab.00 661.00 74. 10 mg ( fosfat ) . .00 1.00 88. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.400. 150 mg.80 75. Sulfat).00 2. 300 mg.tab 20 mg Sirop Timi Majemuk . 4 Terbutalin Sulfat *) .sir.(sbg. .1.00 165.345.00 70.260.00 4.00 70.00 3.00 77.tab.00 154.5 mg/5ml. 0.00 65.00 1.00 2.00 85. 10 mg/5 ml.200. 4 amp. 1 1 2 3 4 5 1 1 2 3 3 4 Salbutamol Salbutamol Salbutamol Bromosal Brondisal Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Bromosal Salbutamol Brondisal Graf Kifa Infa Hars Glob Yari Graf Kifa Infa Hars Yari Glob 60.00 4.290.

00 49 .00 1.inj. 1 Nichodryl 2 Decadryl Eksp 1 Sidiadryl Nich Hars Bern 4.H. btl 200 ml 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :*) a.B.00 . Acetaminophen 500 mg b. Dextromethorphan HBr 10 mg c.00 3 1 Vitamin B1 1 Vitamin B1 2 Vitamin B1 1 Vitamin . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Na-sitrat 55 mg d. botol 60 ml 1 btl 1 btl.00 58. CTM 1 mg d.700. Mentol 1 mg e.5 mg c.inj.tab 500 mg Piridoksin HCl.00 Nufa Phap Muti Mefa 47.B.sir.200.500. 100 mg/ml amp @ 1 ml 5 Vitamin .tab 50 mg 2 Kalsium Laktat .B Complex .tablet .00 22. (Vitamin B1) .Syr 60 ml 25 .3 1 EKSPEKTORAN Gliseril Guaiakolat .H Luca Nufa Muti Erla 1.00 4.tab 50 mg (HCl Nitrat) . btl 100 ml 1 Gliseril Guaiakolat Muti 30. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 24.5 mg b.500.) .00 700.B.H 1 O.650.B Complex 2 Vitamin .sir.00 2.00 4.tab 100 mg Obat Batuk Hitam (O.00 650.00 14. Amonium klorida 131.650.300. Difenhidramin HCl 13.00 1. 100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl.00 .B Complex Muti Duta Phap Kifa Muti 30.1.sir. botol 100 ml 4 Kombinasi :*) a.tab 10 mg .00 3. (Vitamin B6) .B.00 30. 1 Lactas Calcicus 2 Kalsium Laktat 1 Vitamin B6 1 Vit B6 Aptk 25.. Gliseril Guaiacolat 100 mg e.sir.400.H 2 O.00 980.H 1 O. Alkohol 5% . Phenylpropanolamin Hcl 15 mg .B.00 1 Asam Askorbat cari.00 2 1 btl 1 O.tab 1 Colfin 1 Colfin Nufa Nufa 350.VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) .

Vit E 10 mg n. Ca Pantotenate 3 mg h. Besi(II) fumarat 60 mg l.3 mg l. Tembaga 0.364. 8 Kombinasi : *) a. Liver ekstrak powder 15 mg j.HCl 25 mg/ml b. Vit B12 10 mcg g. 2 amp 1 Alinamin F Take 9. MgSO4 3. Folic Acid 0. 25 mg / 10 ml.00 295. Niacinamide 20 mg i. Vit C 50 mg j. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg . Vit B12 2 mcg e.00 30 tab/bln 1 Viliron Otto 180. Vit B6 HCl 1 mg d. Ca-laktat 250 mg k. Glukose 2000 mg/ml . Vit B2 2 mg c. Vit A asetat 5000 iu b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 Kombinasi : *) Hanya untuk kasus post operatif a. Vit B6 10 mg f.1. Vit C 25 mg f.5 mg s. Fe 15 mg k.3 mg p.2 mg g. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 mg r.00 50 . Nikotinamide 15 mg h.tab. Vit B1 mononitrate 3 mg b. Ca-pantotenat 3 mg i. Kupri Sulfat 0.inj. amp @ 10 ml 7 Kombinasi : *) a. Vit D 400 iu c.00 30 tab/bln 1 Recovit plus 1 Viferron Glob Kalb 295. Vit B2 3 mg e. Vit B1 10 mg d. Seng Sulfat 0. Natrium Fluorid 0.tab. Lisine-HCl 50 mg o. Mangan Klorida 0. Asam folat 600 mcg m.5 mg . Fursultiamin .5 mg q.

4 mg d. Vit C 100 mg e. Manganese Sulphate 0. Intrinsic factor 25 mg . 30 tab/bln 1 Ferrovit plus Meli 368. D . Vit D3 400 IU h. Vit E 30 mg j. Vitamin B2 (Riboflavin) 5 mg d. Vit B12 15 mg g. Manganase sulphat 0.01 mg p.8 mg . Di Basic Calcium Phosphate 70 mg n. Vitamin B1 (Thiamine Mononitrate) 5 mg c. Copper sulfat 0. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. C Phospat 200 mg m. Vit A 5000 IU i. Vitamin A Palminat 5000 IU b. Vit B12 6 mcg f. Nicotinamide 20 mg l. Copper 1 mg k. Zinc 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 9 Kombinasi :*) a. Vit B1 3mg c.00 30 tab/bln 1 Prenatin Plus Soho 360. C Jodida 0.00 30 tab/bln 1 Hemafort Phap 460. Fe Fumarat 50 mg m. Vitamin B6 (Pyridoxin) 5 mg e. C Panthotenate 5 mg o. 10 Kombinasi : *) a.1 mg o.tab. Zn Sulphate 50 mg q. Vit B6 2. Vitamin C 75 mg g. 11 Kombinasi : *) a.4 mg c. Vitamin E (d-alpha Tocopheryl acetate) 15 mg i. Vitamin D3 (Cholecalciferol) 400 IU h. Potassium Iodide 0.1.00 51 . Vit B2 3mg d. Fe Fumarat 135 mg b.5 mg p.tab. Nicotinamide 45 mg j.025 mg r. Folic Acid 2 mg f. Cooper Sulphate 0. Vitamin B12 (Cyanocobalami) 5 mcg f. Mangan 0.tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 mg n. Vit C 75 mg g. Asam Folat 0.Panthenol 5 mg k. Magnesium oxide 0.5 mg .5 mg q. Folic acid 400 mcg l.5 mg e.

sir btl 60 ml 3 Kombinasi : *) a.1. Vit B6 5 mg e. Metionin 100 mg b. Asam Folat 0. Curcuminoid b. 30 tab/bln 1 1 1 2 3 3 Corsaneuron Grahabion Nutrifar Omeneuron Neurodex FC Xepaneuron Cors Graf Ifar Muti Dexa Mefa 185. Nikotinamida 6 mg f. 30 tab/bln 1 Becefort Phap 600. Pantotenat 3 mg h. Vitamin B1 c.tab.00 1 Xanvit Soho 6. Vit B12 100 mcg f. B6 2 mg g. Vit E.00 200. 30 tab/bln 1 Sohobion Soho 800.00 52 . Nicotinamide 50 mg h. Vit B2 HCl 10 mg d. Vit E 30 mg .LAIN-LAIN LAIN-LAIN 1 Curcumin (Serbuk Rhizoma Curcuma) *) .00 30 tab/bln 1 Methioson Soho 700.1 mg i. 26 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 12 Kombinasi : *) a. Vit B12. Vit B12 5000 mcg .500. Calcium panthotenat 20 mg g. Vit B1 mononitrate 100 mg b.00 190. Vitamin B6 d. Vitamin B12 .tab. Vit.00 14 Kombinasi : *) a.salut selaput 200 mg 2 Kombinasi:*) a. Vit.tab. B1 2 mg d.00 13 Kombinasi : *) a. Vit B2 2 mg e.00 30 tab/bln 1 Curcuma Soho 500. Vit B1 disulfide 15 mg c.00 200.00 185. 3 mg .67 mg k.00 185. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vit B12 250 mcg .Vit C 500 mg b. 0.tab. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Kolin Tartrat 100 mg c.4 mg j. Biotin 0. Vit B6 100 mg c. Vit B6 200 mg c.tab.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 53 .1.

kap.00 .00 7. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Glucosamin*) .inj.00 7.tab 500 mg 5 Kalsium Karbonat*) .00 7 Air untuk irigasi .btl 9 Natrium Phospat*) Colon Cleaner / Bowel Cleanser 1 YAL Tpam 55. / bln 1 Osteocal 2 Calos 1 Otsu Water Inj 1 WIDA WI (Unicap) 2 WIDA WI (Twist off) Nich Prat Otsu Wida Wida 436.01 g .00 620. Sorbitol 13.tab 500 mg 6 Air untuk injeksi .000.40 g b.00 .larutan infus 1000 ml 8 Kombinasi: *) Colon Cleaner / Bowel Cleanser a.00 900.000.000. 250 mg 30 tab/bln 1 Osmin 2 Glucosamine 1 Fitbon 2 Glucosamine Hexp Mdkn Soho Mdkn 600.500.00 440.300.00 800. Docusat Sodium 0.1.00 45.btl 133 ml 1 Fleet Enema 1 Fozen Comb Prat 45.00 54 .00 1.700. amp @ 25 ml 90 tab.

000 : nego 550 oke. Hasil: 135 dari 140 19 Agust.000 jadi 25.untuk menjamin ketersediaan masuk dua2nya karena riwayat Duta Kaisar tidak begitu bagus Tim menyetujui karna yang paling sering digunakan adalah produk dari ethi. turun dari 54000 ke 50000 H578: : NU 460 Hasil: nego akhir 8/8/09 harga turun dari 522.800 nego 49.000 menjadi 3. turun dari 600 ke 550 Askes: harga tawar? pleno: 3700 4. turun dari 9653 ke 9500 H112: H152: cl-pelayanan: 110 jadi 100 : nego 640 hsl 7/8/09 oke. turun dari 9117 ke 8800 H64: H93: H104: H106: nego ulang menjadi 9500 ato hilang hasil: 7/8/09 harga disetujui 9500 cl-pelayanan: nego ulang menjadi 9500 ato hilang hasil 8/8/09 oke.. Tapi usaha nego dulu ad 880 Hasil nego : tetap 1300 H163: H166: H231: H237: H287: H361: C379: H409: H422: H529: Askes: sms bu sat: dari 26. acc pak made : nego 800 hasil 7/8/09 oke.500 cl-pelayanan: untuk dibawa ke rapat pleno: obat ini sangat penting.86 dari 60 jadi 49.750 ke 1. ganti 132 via sms bu satna Askes: dari 280 jadi 275 nego ulang smpe 8800 hasil 8/8/09 oke. turun dari 675 ke 640 cl-pelayanan: baru masuk 8/8/09. trn dari 858 ke 800 : nego max 1500 hasil NU : oke turun dari 1.86 nu 50000 hasil : oke.50 mjd 460 55 .H55: cl-pelayanan: nego 125 ato hilang.

300 14 agust: 10. turun dari 2575 ke 2350 H664: H665: H716: H718: H719: H728: H729: H730: H757: H768: : NU 7500 hasil 7/8/09 disetujui. turun dari 435 ke 425 Askes: 440 jadi 425 NU 2350 hasil : oke.275 : dibawa ke pleno H822: H832: H883: 56 . turun dari 210 ke 200 H659: : NU 96 hasil: nego akhir 8/8/09 harga tidak mau turun : NU 170 hasil: nego akhir 8/8/09 harga turun dari 187 mjd 170 cl-pelayanan: bertahan di 200 cl-pelayanan: NU menjadi 300 Hasil:8/8/09 harga turun dari 310 mjd 300 cl-pelayanan: turun dari 350 ke 300 : NU 300 hasil 7/8/09 oke.100 jadi 3.300 jadi 10. turun dari 825 ke 800 Askes: dari 3.000 via telpon oleh p made H780: H819: : NU 77 hasil nego ulang: tetap 140 : NU 800 hasil NU : oke turun dari harga 825 menjadi 800 H820: cl-pelayanan: NU 800 hasil 8/8/09 oke.040 Askes: dari 4. turun dari 307 ke 300 : NU 425 hasil 8/8/09 oke. harga tetap 10.H586: : NU 200 hasil 8/8/09 oke.350 jadi 4. turun dari 435 ke 425 cl-pelayanan: NU 425 hasil 7/8/09 oke.

800 H914: H927: cl-pelayanan: NU 1875 hasil 8/8/09 oke. ttp 280 : dibawa ke pleno. turun dari 2060 ke 1875 : NU 1875 hasil 8/8/09 harga tdk mau turun (terakhir 1955) 2060 jadi 1955 ??? Yup!!! Jadi masuk deh H928: H948: cl-pelayanan: NU 340 hasil NU : oke. kalau harganya menjadi 3300 kalau mau 3300.850 ke 38. dapat diterima karna harga dibawah reguler dan hanya 2 item : dbawa ke pleno : NU 50 hasil 7/8/09 diterima tidak mau turun dari 54 : NU 370 hasil : oke. turun dari 407 ke 370 57 . turun dari 350 ke 340 cl-pelayanan: 350 jadi 340 ok : NU 340 hasil NU : oke turun dari 346 ke 340 H949: H950: H978: : NU 240 hasil akhir 7/8/09 harga tidak mau turun. mau di 3300 H907: : NU 2600 hasil : oke.turun dari 2950 dari 2600 : NU 38800 hasil 8/8/09 oke. tim akan menyetujui hasil : oke.H886: tdk dinego krn naik menjadi 3300 dibawa ke pleno tidak jadi mengajukan/mengundurkan diri dari 2700 harus ada surat dari pabrikan. turun dari 375 ke 370 H1012: H1022: H1030: H1042: H1044: H1045: cl-pelayanan: 395 jadi 370 cl-pelayanan: NU 370 hasil 7/8/09 oke. trn dari 38.

turun dari 2250 ke 2200 H1154: cl-pelayanan: NU 2200 hasil : oke. turun dari 2440 ke 2200 H1186: : DBAWA ke pleno. turun dari 397 ke 370 H1047: cl-pelayanan: NU 370 Hasil:7/8/09 disetujui harga 374 : NU 1225 hasil 7/8/09 oke. nilai jual tinggi (kepuasan peserta) 58 . turun dari 1175 ke 1000 H1128: H1135: H1153: : NU 2200 hasil : oke. Turun dari 75 ke 70 H1076: H1079: : NU 180 hasil 8/8/09 oke. turun dari 1370 ke 1225 : NU 43 hasil 7/8/09 diterima.H1046: cl-pelayanan: NU 370 hasil 8/8/09 oke. turun dari 150 ke 130 : NU 70.5 hasil nego : oke turun dari 120 ke 104 H1117: H1123: : NU 165 hasil NU : oke turun dari 190 ke 165 : NU 595 hasil: 7/8/09 harga turun dari 600 ke 595 : NU 1000 hasil : oke. turun dari 185 ke 180 H1106: : NU 75 hasil:8/8/09 harga turun dari 77 mjd 75 : NU 104. minimal harga lama hasil 8/8/09 oke. disetujui. harga tetap H1053: H1062: H1071: : NU 130 hasil NU : oke. harga 30 % harga reguler.

800 : NU 440 hasil: 460 jadi 440 : PLENO cl-pelayanan: nego akhir 8/8/09. turun dari 104.890 mjd 10. turun dari 2.dbawa ke pleno : NU 1000.950 oke : NU 2200 hasil 8/8/09 harga turun dari 2484.500 ke 2.350 : NU 10800 hasil: 8/8/09 harga turun dari 10.200 jadi 1.H1195: : NU 100 hasil NU : oke.50 ke 100 : NU 1000. turun dari 2125 ke 2000 H1287: : NU 275 hasil : oke.dbawa ke pleno diterima. turun dari 2500 ke 2000 cl-pelayanan: NU 2000 hasil: 7/8/9 harga turun dari 3000 ke 2000 : NU 1000 hasil : turun dari 1594 ke 1400 H1231: H1234: H1236: :NU 2000 hasil : oke. turun dari 330 ke 275 H1367: H1406: H1417: : NU 495 hasil: 500 jadi 495 Askes: dari 2.50 ke 2350 H1418: : NU 2350 hasil : oke.800 maka dua2nya masuk ato dua2nya keluar H1422: H1472: H1475: H1484: H1485: H1501: 59 . harga jauh dibawah reguler H1214: H1219: H1225: : NU 2000 hasil : oke. harga turun dari 4950 mjd 4800 : NU 4400 hasil: 8/8/09 harga tidak mau turun 18 Agust 4800 : NU 4400 nego akhir 8/8/09 harga turun dari 4950 mjd 4800 15 Agust: klo otsu mau 4.

445 ke 3.260 ke 6.000 jadi 6.600 : nu 6500 hasil: 7.795 H1515: H1526: H1541: H1552: H1559: H1565: H1585: H1589: : NU 3542 9 by phone hasil NU : ok turun dari 3.900 : nu 900 hasil 8/8/09 oke. turun dari 944 ke 900 cl-pelayanan: NU 900 hasil: 8/8/09 harga turun dari 945 mjd 900 H1693: H1733: H1758: H1760: 60 .000 ke 2.660 ke 13650 : nu 2900 hasil : oke.960 ke 3. turun dari 13.H1502: cl-pelayanan: hasil:8/8/09 harga tidak mau turun nunggu sampe selasa…utk otsu 18 Agus: 4800 : NU 5180 hasil: 8/8/09 harga turun dari 5923 mjd 5900 18 Agus: 5.000 jadi 6.765 : NU 3795 (BY PHONE) hasil NU : oke turun dari 3.542 H1611: : nu 3400 hasil NU : oke turun dari 3. turun dari 3.685 ke 3.400 H1620: : nu 6900 hasil NU : oke.180 : NU 6660 hasil:8/8/09 harga tidak mau turun 18/08: 6.800 : NU 10000 hasil:8/8/09 harga turun dari 10. turun dari 6750 ke 6500 : nu 13650 hasil 7/8/09 oke.000 : NU 6400 hasil: 7.900 H1634: : nu 6500 hasil 7/8/09 oke. turun dari 7.765 : NU 6600 hasil:8/8/09 jarga turun dari 7146 mjd 7000 18 Agus: 6.100 mjd 10.

000 dulu kalau tidak mau nego max ad turun 20 % karna sediaan Cuma 1 hasil 8/8/09 disetujui.896 ke 88.750 ke 2. turun dari 175 ke 165 H1876: H1885: H1905: H1906: H2011: cl-pelayanan: 190 jadi 165 : nu 1800 Hasil nego : turun dari 2482 ke 2100 : nu 395 hasil 7/8/09 oke. turun dari 125 ke 115 : NU 115 hasil : oke.340 ke 16.450 NU 15400 hasil : turun dari 21.643 : NU 165 hasil : oke. turun dari 2.000 H1839: : NU 1743 hasil 7/8/09 oke.800 ke 1.600 ke 2. turun dari 450 ke 395 Askes: 425 ato 450??? Ksepakatan pertama 450…setuju 425 H2014: H2015: H2016: 61 . turun dari 93. turun dari 1. turun dari 120 ke 115 : NU 2643 hasil NU : oke. turun dari 850 ke 825 C1819: H1819: Askes: dhena yg tambahin : PLENO.743 : NU 2450 hasil 8/8/09 oke.000 H1860: H1875: cl-pelayanan: NU 115 hasil 7/8/09 oke. turun dari 450 ke 395 nu 395 hasil : oke.H1790: : NU 825 hasil : oke. Nego sampai 82. turun dari 2. turun dari 2461 ke 2450 H1845: G1846: H1846: cl-pelayanan: penawaran tidak terinput cl-pelayanan: NU 2450 hasil 7/8/09 oke.

turun dari 55. turun dari 55000 ke 45000 H2266: H2270: H2271: H2340: H2341: cl-pelayanan: NU 45000 hasil 8/8/09 oke. turun dari 99 ke 80 H2102: H2105: H2106: : NU 1800 ga mau turun cl-pelayanan: NU 1800 hasil 8/8/09 diterima.000 62 . Tidak apa2 tapi harus ada surat pernyataan tidak sanggup dg harga SK Menkes H2082: H2093: : NU 165 190 jadi 165 : NU 269 hasil 7/8/09 oke.000 ke 45. turun dari 725 ke 710 H2056: : NU 65 hasil 7/8/09 harga tidak mau .H2017: H2037: cl-pelayanan: 450 jadi 425 : nu 704 (DIUPAYAKAN) Hasil nego oke. turun dari 290 ke 269 : NU 80 hasil : oke. turun dari 230 ke 200 : NU 200 hasil NU : oke turun dari 225 ke 200 : NU 45000 hasil : 7/8/09 oke. harga turun dari 2300 ke 2200 H2133: : NU 4300 hasil:8/8/09 harga turun dari 4500 mjd 4300 Askes: 190 jadi 185 cl-pelayanan: NU 200 hasil : oke.

DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 ANTIBAKTERI 1 Vancomycin Hidrokhlorida *) .00 187.000. amp 2 ml 6 Neostigmine .00 6.ANTI INFEKSI 6.00 63+52 . 1 3 TC HBV.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia 20-30 mg / kg BB 1 Exjade Nova 107.305. 1244/II. 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia 20 vial / minggu 1 Desferal Nova 107.serb.070. Nova 37.tab 500 mg 4 Mesna *) Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 90 tab/bln 1 Ferriprox Dico 25.2 KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia .5 mg/ml 6 .tab.serb. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No.830.3.300.000.305.00 1 Prostigmin Tmin 11. inj.000. inj.196.00 .1/0308 Ribavirin .00 Gratis .000.868.1/0308 - 180 mcg.6 Pegylated Interferon α-2a.tab 600 mg 3 Lamivudin.inj 0. 400 mg.00 . 1244/II.00 1 1 Vancep Vancomycin Prat Tmin 187.000.00 .. 2 Telbivudin. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 .1/0308 1 Sebivo.tab 100 mg.00 . Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No.nj 0. Glax 27. vial @ 10 ml. 500 mg/ml.00 . 1244/II. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No. 1 1 Pegasys Roch Roch 2. amp @ 4 ml 5 Naloxone Hcl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid 20 amp/seri 1 Uromitexan Tmin 60. 500 mg / vial ANTI VIRUS 1 1 Nokoba Prat 77.inj.4 mg/ml.

inj.3 ANTIHIPERTENSI (KRISIS) 1 Diltiazem *) .Inj.00 8.750. 0.00 .060. 25 mg/5ml .000.inj. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.Untuk pasien jantung dengan tindakan PTCA dan Vascular Stenting 1 Cedocard Dava 54. amp @ 10 ml 14.00 7.000.00 14 .00 4 amp 4 amp 1 1 Perdipine Perdipine Aste Aste 34. 10 mg.Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) .inj. amp @ 2 ml .OBAT KARDIOVASKULER 14.00 4 amp 6 amp 1 1 Farmabes Herbesser Prat Tana 49.tab 75 mg 1 tab.00 7. Amp 100 mg/5ml 1 1 Venofer Nefrofer Comb Kalb 85.000.1 ANTIANEMI 1 Low Molecule Iron (III) Sucrose *) Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi.500. amp @ 10 ml 3 Klonidin HCl.600. amp @ 1 ml 14. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) .00 9.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.1 ANTIANGINA 1 Isosorbid Dinitrat *) Hanya untuk di ICCU .000.000.3./hari selama 1 tahun 1 1 2 3 4 4 Placta Clopidogrel Clogin Clopisan Plavix Vaclo Acta Prat Intr Sand Aven Dexa 7.inj.00 126. 50 mg 2 Nicardipine Hydrochloride *) .00 9.00 118.15 mg/ml.inj.00 2 amp 1 Catapres Boeh 30.100. .Inj.500.00 64+52 .Hati-hati interaksi obat pada pasien yang . 10 mg/10 ml.700.Pasien yang menderita recent myocardial infarction.600.5 ANTITROMBOTIK 1 Clopidogrel *) . 2 mg. Pada kasus HD dapat diberikan sebagai kasus Rawat Jalan Lanjutan . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 10 .000.00 85.

00 2 Dobutamin HCl *) Hanya untuk: .inj. 250 mg/vial 5 ml 5 vial 1 1 2 2 2 Doburan Dobutamin Cardiject Dobuject Dobutel Dipa Mefa Danp Dexa Nove 37.000.000.sachet 5 gr 6 sch.00 .3.000. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TROMBOLITIK Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 14. amp 4 ml 1 1 Vascon Raivas Levosol Prat Dexa Kifa 65.400.00 65+52 . 40 mg/ml.1 1 ORAL Calcium Polystyrene Sulfonat*) Hanya untuk hiperkalemia karena gagal ginjal 1 .950.Dekompensasi kordis akut 1 vial 5 hari 1 Actilyse Boeh 3.OBAT UNTUK SYOK 15.6 1 .00 . 1.00 105. / hr selama 5 hari 1 Kalitake Dipa 12.000. amp 8ml 18 .00 37.450.00 3 Norepinepherine .000.inj.serb.320.Dekompensasi kordis akut .900.000. amp @ 5 ml 5 vial 1 2 3 Udopa Proinfark Cetadop Dipa Phap Ethi 12.500.2 1 SYOK KARDIOGENIK Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: .00 65. inj.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.00 37.inj 4 mg/4ml.inj 8 mg/8ml.00 12.000 IU / vial 2 Alteplase *) Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU 1 vial 5 hari 1 Streptase Dexa 2.00 37.inj 50 mg/vial 15 .600.00 .500.Infark Myocard akut .00 12.Syok kardiogenik .000.00 37.400.400.

4 gr/L i. 2 btl 1 1 Aminosteril NHepa Comafusin Hepar Fres Kalb 69. Mineral . Amino Aromatik Kadar Rendah c.00 Aminofusin L 600 2 Kombinasi : *) a. Nikotinamida (Niasinamida). Asam Amino 50 gr/L b. 100 m EQ. Histidin 69 gr . 500 ml. (Vitamin B6). infus. Riboflavin Natrium Fosfat 2.00 4 1 Triofusin 500 Kalb 45.00 3 Kombinasi : infus per L *) a.500.00 69. 0. Fruktose 60 gr b.04 gr/L g. Infus.200. 250 ml. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 18. 4 m EQ. Piridoksin HCl. Ca. Xylitol 30 gr .500. 0. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 6 66+52 . Infus. Na. Asam Amino b.5 gr/L e. Xylitol c.lar. btl. K 18 m EQ b. 0. Asetat 38 m EQ d. Inositol 0.06gr/L f.350.lar. Sorbitol 50 gr . Mineral . As. Na. btl.5 mg/ml.Cl (tidak ada tirosin) 1 Eas Pfrimmer Kalb 57. Asam Amino Essensial 18 gr b.00 5 2 btl 1 Tutofusin Ops Kalb 39. As. Rutosid (Rutin) 0. Glucosa 33 gr c.4 gr/L d.000.045. Asam Askorbat (Vitamin C).2 2 btl 1 2 Aminoplasmal 5% E Bbmi Kalb 39.btl 500 ml Kombinasi : *) a. Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b.220. Vitamin d.Sorbitol 100 gr/L c.3. Kombinasi : infus per L *) a. D. 500 ml. btl. Cl 90 m EQ. Mg 6 m EQ c.lar. h. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PARENTERAL 1 Larutan Nutrisi DOEN I Kombinasi : a.00 41.btl 500 ml Kombinasi : infus per L *) a.

3.000. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN .btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Aminofusin Hepar Kalb 78.00 67+52 .

00 3 Fenoterol HBr *) 68+52 .000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : infus per L *) a. 100 dosis 1 Pulmicort Turbu Asca 110.300.00 2 Quetiapine Hanya untuk kasus bipolar disorder I dan II .000. infus 10% btl 500 ml 1 Pan Amin G Otsu 27.OBAT SALURAN NAPAS 24.25 mg / ml vial @ 1 ml 1 Flufenazine Aptk 59. Na.201.000.400. 2 m EQ d.000. 200 semprot 1 tbg / bln 1 . Sorbitol 15%.00 1 2 1 1 tbg / 3 bln .5 mg 2 Budesonide .00 9 1 1 Infumal Martos 10 Sanb Otsu 38.00 85.000.00 22 . 100 ml 2 botol / hari selama seminggu 1 1 1 Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT Fres Kalb Bbmi 85.00 85.h 200 mcg/puff. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.300.i.00 10 Nutrisi Lipid MCT/LCT hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral .tab 200 mg 24.nebules.840.7 mg c. Asam Amino 2. 2. infus 20%.h 100 mcg/puff.3.h 200 mcg/puff. 300 dosis 4 vial Ventolin Hivent Nebules Ventolin Inflammide MDI Glax Euro Glax Boeh 66.72% b.4 1 Flufenazin hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut . Asam Amino 100 mg b.inj.00 54.000.000. Asetat 120 m EQ .PSIKOFARMAKA 22.000.000.000.00 5.1 OBAT ASMA Hanya untuk serangan asma akut 1 Seroquel Asca 20.btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 btl 1 1 1 Aminoplasmal 10% E Aminosteril 10% Kalbamin Bbmi Fres Kalb 54.00 8 Kombinasi *) a.00 4. .i.lar.lar.00 133. Nitrogen 15.00 1 Salbutamol .000.00 38.i.lar. infus btl 500 ml Maltose *) .00 54.

DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.3. 200 dosis PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 tbg / 2 bln 1 Berotec MDI Boeh 69. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN .00 69+52 .000.i.h 100 mcg/puff.

880.00 5 Terbutaline . dan .000.00 2 Mycophenolate Morfetil *) Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ Sebagai second-line pada: .00 24.476.5 mg .50 mg 1 Certican Nova 30.cap 18 mcg.00 .tab 500 mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) 1 Cellcept Roch 18. Salbutamol 2.900.00 27 27.934. + handihaller . vial @2.kaps lunak 25 mg 1 Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova 16.50 mg.injeksi 1 ml/ampul 1 1 Bricasma Turbu Bricasma injeksi Asca Asca 124.tab 0.2 ANTINEOPLASTIK.00 .300. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Kombinasi: *) a.5 ml 4 vial 1 CombiventUDV Boeh 6.5 mg b. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi penyakit autoimun organ dan 5 mg/kgBB/hr .cap 18 mcg.nebules. 200 dosis . refill 1x / tahun 30 tab/bln 1 1 Spiriva Combo Spiriva Refill Boeh Boeh 13.800.200.ITP setelah steroid dan splenektomi tidak berhasil.00 12. Ipathropium Br 0.2 1 PPOK Tiotropium *) .Auto Immune Haemolytic Anemia (AIHA) yang resisten terhadap steroid .00 70+52 .kaps lunak 100 mg 90 kap/bln 1 Nova 55.3.00 8.turbu 0.500.

Sitrat) amp @ 10 ml . 1 Pethidin Kifa 11. Parasetamol 500 mg .patch 12.00 36.300. 30 mg .933.0.992. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.tab.00 Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 2 Petidin Untuk nyeri akut dan premedikasi dalam operasi .00 20.00 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum .700.00 1 Coditam Kifa 2.patch 50 mcg/Jam 5 amp./bln 1 amp.912. 10 mg . 5 mcg/ml (sbg Sitrat). Sitrat) amp @ 2 ml .00 186.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker .000. vial @ 10 ml 5 Kombinasi : *) a.00 5 amp.900.00 10.0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 28 .00 71+52 .3.05 mg/ml. 15 mg . 1 Fentanil Kifa 29.000.10 mg/ml.tab 10 vial 1 Sufenta Kifa 108.167.00 1 1 1 Durogesic Durogesic Durogesic John John John 66./bln 30 tab. Codein 30 mg b.05 mg/ml.inj. (sbg.tab.inj. amp @ 2 ml 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dan pada pasien yang tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral 2 amp.5 mcg/Jam .patch 25 mcg/Jam . 1 Fentanil Kifa 110.inj.00 . 1 1 1 1 MST Continus MST Continus MST Continus Morfin Mbfa Mbfa Mbfa Kifa 13.00 105.(Sulfat). amp @ 1 ml 60 tab. 50 mg/ml (HCl).tab.205.inj.600.117.inj. (sbg./bln 60 tab.

000. 1 1 1 1 1 100 cc / hari Albapure Cealb Human Albumin Biotest Dexa Graf Kifa Kalb Dipa Graf Kifa Kalb Dipa Dipa 450.000.000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr .000.00 900.300.000.000. Inf.lar.500.lar.00 450.929.00 450.00 450.00 V A 2.340 IU .00 .00 72+52 . 6%. btl 500 ml 1 2 2 1 Widahes Fima HES 200 Hemohes Hemohes Wida Kalb Bbmi Bbmi 53.serb.00 53. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 29 .PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.000. 20 ml. 6%.Inj IV 250 IU . 25%.268.inj.000.00 L U E ! PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER Albumin serum normal *) Untuk kadar albumin darah kurang dari 3 g/dL Tidak untuk kasus sindroma nefrotik yang non minimal lesion dan hepatic cirrhosis . 20%.serb. btl 500 ml 1 2 2 Widahes 130 Venofundin Voluven Wida Bbmi Fres 53. 250 IU .00 Octalbin Plasbumin Cealb Human Albumin Biotest Octalbin Plasbumin Plasbumin .inj.560 IU 29. 50 ml.900. Inf 6%. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.850.000.00 900.2 1 FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma . 100 ml.000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr .00 # 1. Inj.900.000. 20%.000.00 54.00 450.000.00 900. 300 cc / minggu 1 1 1 1 .lar. btl 500 ml 1 Expafusin Kalb 80.inj.00 900.00 87. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin darah kurang dari 3 g/dL Tidak untuk kasus sindroma nefrotik yang non minimal lesion dan hepatic cirrhosis 1 2 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200. btl 500 ml 3 Koloid HES BM 130.000.000. Inf.000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr . Inf.3.400. Inj. 10 %.000. 500 IU .00 54.1 1 PRODUK DARAH Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan di lokasi yang beresiko tinggi dan bersifat serius (tidak untuk prevensi sekunder) .lar.00 4 Koloid HES BM 40.536.000.kadar FVIII pasien) 1 1 1 Koate DVI Kogenate FS Koate DVI Dipa Bayr Dipa 1.00 53.00 332.

3.500.00 99. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. .100. Mix Insulin Analog .00 1 1 1 . 100 IU / ml.00 86. cartridge 3 ml.000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr . 4%.500. 1 1 1 Novo Novo Novo 86. Inf.500.500.00 206.inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 5 Modified Fluid Gelatine BM 30.625.ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin *) .lar. 100 IU / ml.625. novolet 3 ml. Basal Insulin Analog . 100 IU / ml.00 206.625.inj. Solostar Pen @ 3 ml .00 c.500.inj.625. penfill 3 ml. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.100.625. Cartridge Humulin R.00 99. 1 1 1 Apidra Solostar Pen Humalog Cartridge Novo Rapid FlexPen Aven Elly Novo 99. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.inj. 100 IU / ml.280.00 73+52 .00 1 1 1 1 1 1 .00 206. Humulin R.00 86. Cartridge Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill Elly Elly Elly Novo Novo Novo Elly Elly Elly 206. 1 Gelofusine Bbmi 82.625. 1 1 1 Actrapid Novolet Insulatard Novolet Mixtard Novolet Novo Novo Novo 86.00 86. 100 IU ml / Cartridge 3 ml.inj.00 b.625.00 86.00 86. 10 ml. Rapid Insulin Analog . Actrapid Insulatard Mixtard Humulin 30/70 Cartridge Humulin N.00 99.200.625.00 86.00 206. 100 IU / ml.inj.100.500.100. Humulin 30/70 Humulin N.inj. btl 500 ml 30 .00 1 Human Insulin *) . Solostar Pen @ 3 ml .100.00 86.inj.inj. 1 Novo Mix FlexPen Novo 114.00 206. 1 1 Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen Aven Novo 99.00 2 Analog Insulin *) a.625. 100 IU / ml.

00 74+52 .3. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Humalog Mix 25 Cartridge Elly 114.200. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN . DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml.

S.00 40.000 I.00 .T. Biof 1 amp untuk 1 kasus 1 A.1.) Hanya untuk terapi tetanus .500 I.5 ml 1 amp.00 1 vial 1 A.serb.000. 4 Succinyl Choline .luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap .Inj. amp @ 1 ml 3 Anti Tetanus (A.U/amp.000.T.00 .U Polivalen Biof 301.00 35.Inj. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp.00 2 amp. 1 Tetagam Dexa 148.RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium untuk relaksasi otot pada anestesi .20.inj.B. 32.5 ml prefilled syringe 4 dosis 1 Verorab Aven 99. 1 Pavulon Orga 29.000.700.T.3.S.manifestasi tetanus secara klinis 1 Quelicin Tmin 120.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: .inj.00 19.inj.T.800.I) . Inj 10 mg/vial 3 Atracurium Besylate *) .455.2 1 SERUM Anti Bisa Ular (ABU.250 IU/amp.00 2 Anti Tetanus (A.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 32. 1 Norcuron Orga 160.00 # V A 83. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium untuk anestesi umum endotrakeal 2 amp.00 40. 1 1 1 2 2 Notrixum Tracrium Notrixum 50 mg Atracurium Hameln Tracrium Nove Glax Nove Comb Glax 19.000. 10 mg/ml amp @ 2.00 .800. vial @ 5 ml 2 amp.S.inj vaksin Rabies murni dalam vial dan pelarut 0.645.500.S.00 75+52 . DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.U /amp.690.inj 200 mg/10 ml 32 . amp @ 4 ml 1 amp 1 A.inj.00 L U E ! 467.000.inj. Biof 4 Vaksin Rabies .) .160. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 31 .

00 344.00 76+45 . plerodesis 1 Leunase Isph 700. 200 mg/vial 20 ml. 100 mg/m2/hr selama 5 hari 1 1 1 Etoposide Ebewe Etopul Posyd RTUS Ferr Nove Comb 94. testis.serb.840.000. Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik.00 1 1 1 1 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 Adricin Doksorubisin Ebewe Doxorubicine Kalbe Doxorubin.2.tab 500 mg 27. 20 mg/ml.170.00 343.ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27. glioma.000. kanker paru. RTUS Adricin Doksorubisin Ebewe Doxorubicine Kalbe Doxorubin. penis.170. @ 5 ml. 10.182. Sitrat) 2 Medroksi Progesteron Asetat untuk kanker endometrium 30 tab / bln 1 1 Tamoplex Tamoxifen Ebewe 20 Comb Ferr 2. 50 mg/vial (HCl) 1 1 1 1 5 Etoposid Untuk kanker testis.inj. kulit.170. serviks.182.00 .serb. inj.182.00 343.inj.520. germ cell tumor. 10 mg/vial (HCl) 1 Dacarbazin-DBL Temp 388.serb.000. 4 Doksorubisin . DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.840. limfoma malignum. 15 mg/amp. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 27 .00 343.700.840.3 1 SITOTOKSIK Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut 30 tab.serb. / bln 1 Veraplex Comb 30.tab. amp.00 343.00 69.inj.(sbg.00 . amp. 20 mg (sbg.serb. RTUS Nove Ferr Kalb Comb Nove Ferr Kalb Comb 69.00 94.1 ANTIHORMON 1 Tamoksifen untuk kanker payudara yang hormon dependen .00 .000 IU/vial 2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher.00 .520. inj.182.00 94. paru.00 69.00 69.840. sarkoma dan penyakit Hodgkin 1 1 Blenamax Bleocin Comb Kalb 344.00 2.100.00 . inj. sarkoma dan limfoma malignum . oesophagus.

500 mg/vial 1 1 1 7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.00 .194.00 8 Metotreksat .000.serb.150.00 94.tab.500.678.00 1 9 Siklofosfamid Untuk kanker payudara.680.194.725.00 .680.500. RTUS Methotrexate Ebewe Comb Ferr 42. garam Na) 1 1 12000 mg/m2/hr Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Comb Ferr Comb Ferr 1.inj. vial (sbg.00 31.serb.00 94.5 mg (sbg.500.00 218. saluran cerna. payudara.00 222.00 21.00 218.inj.00 .2.00 42.900.700. 250 mg/vial 1000 mg/m2/hari selama 5 hari selama seminggu 1 1 5-Fluorouracil Ebewe Curacil Ferr Kalb 21. 5-Fluorouracil Ebewe Curacil Fluracedyl RTUS Ferr Kalb Comb 31.680.tab.000. 5 mg/ 2 ml.00 31.000. osteosarkoma.inj.000.00 222.00 31.serb. limfoma malignum.inj.00 .00 .150. 2.00 1.salut 50 mg 1 Cyclophosphamide Kalbe Cyclophosphamide Kalbe Cyclovid Endoxan Cyclovid Endoxan Kalb 3. 50 mg/ 2 ml.inj. vial 1 1 1 Calcium Folinat Ebewe Leucovorin Kalbe Rescovulin RTUS Ferr Kalb Comb 218.serb. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.tab.00 31. 50 mg/ml. leukemia akut dan karsinoma kolorektal dan sebagai imunosupresan 1 1 1 1 Emthexate.700. inj.garam Na) .725. payudara dan leher rahim . 200 mg/vial 750 mg/m2 1 1 1 1 1 Kalb Nove Tmin Nove Tmin 94. kanker ovarium dan sebagai imunosupresan Methotrexate Kalbe Kalb 42. 500 mg/vial 750 mg/m2 77+45 . 15 mg 1 Rescuvolin Comb 12. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher. leukemia akut dan kronik.00 .725.00 . vial Untuk koriokarsinoma dan karsinoma serviks. Inj.700.

2. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 78+45 . DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.

serb.00 482.00 13 Vinkristin Untuk leukemia dan limfoma malignum . Sulfat) 2mg/hari setiap 5 hari 1 1 Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Kalb Comb 71. inj.400. RTUS Kalb Ferr Comb 147.100 mg/vial 2000 mg/m2/hr.00 240.2 mg/vial 1 1 Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Kalb Comb 112. inj.serb.00 .serb.1000 mg.00 11 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma malignum .00 112.00 31.000.00 71.serb.00 289.400.1 mg/vial (sbg.00 31.400.800.500 mg/10 ml .350. 3 hari berturut-turut 1 Alexan Ferr 72.serb. RTUS Kalb Ferr Comb 31.2.000. inj.serb.00 79+45 .00 14 Carboplatin *) Untuk kanker kepala dan leher.000.1000 mg/vial 1 1 1 Cyclophosphamide Kalbe Cyclovid Endoxan Kalb Nove Tmin 289.serb.serb. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 9 Siklofosfamid .00 289.00 147. 10 mg/vial infus i.serb.000. 50 mg/vial 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut 1 1 1 Cisplatin Cisplatin Ebewe Platosin. payudara.00 10 Cisplatin .000.700.000.00 . ovarium dan paru . 50 mg/5 ml. 12 Vinblastin Untuk limfoma malignum.00 .000.000. inj. Inj.inj. kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma) dan kanker kandung kemih 1 1 Alexan Cytarabin Ferr Temp 240. Inj. inj.v : 100 mg/m2/hr dosis tunggal 1 1 1 Cisplatin Cisplatin Ebewe Platosin.940. 10 mg/vial (Sulfat) 10mg/m2/hari 1 hari 1 2 Vinblastine RTUS Vinblastin Comb Temp 232.350. inj.350.940.00 . Tergantung AUC (Area Under the Curve) 1 Carboplatin Ebewe Ferr 218.00 147.000.inj.

DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 80+45 .2.

000.000.065.inj.065.00 162.000.000. 50 mg/vial dosis kumulatif maks 750 mg/m2 1 1 1 Epirubicin Kalbe Farmorubicin Epirubicin Ebewe Kalb Pfiz Ferr 864.00 312.000.610.000.inj 100 mg/vial setiap 3 minggu 81+45 .00 750.000.00 .00 1. kanker kandung kemih dan melanoma 1 1 Mitomycin Mitomycin Isph Isph 100.000.00 312.00 545.000.inj.inj. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 14 Carboplatin *) .610. 150 mg/15 ml.000.000.2.000. kanker payudara.000. @ 8.00 1.5 ml . 10 mg/vial dosis kumulatif maks 750 mg/m2 1 1 1 Epirubicin Kalbe Farmorubicin Epirubicin Ebewe Kalb Pfiz Ferr 162.00 864.serb.00 312. kanker paru non small cell.610.00 312.000.inj. 2 mg / vial.000.serb.00 750.00 750.000.inj. kanker ovarium.serb.serb.00 162. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI. Tergantung AUC (Area Under the Curve) 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Kalbe Carboplatine Carbosin RTUS Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Kalbe Carboplatine Carbosin RTUS Acta Ferr Kalb Temp Comb Acta Ferr Kalb Temp Comb 275.000.00 1.inj 30 mg/vial 175 mg/m2/kali 1 2 2 2 1 1 1 Sindaxel Anzatax Ebetaxel Paxus Ebetaxel 100 Paxus Sindaxel Acta Temp Ferr Kalb Ferr Kalb Acta 520.065.000.00 545.inj. Tergantung AUC (Area Under the Curve) 15 Epirubicin *) .00 .00 .00 435.00 750.00 16 Mitomicin C *) .00 750.000. 10 mg/vial 17 Paclitaxel *) Untuk kanker kepala dan leher.00 545.000.000.00 864.000. 450 mg/45 ml.00 .

000.00 .00 . 200 mg/vial 1000 mg/m2/minggu 1 1 1 1 Cytogem Gemzar Cytogem Gemzar Ferr Elly Ferr Elly 530.250.000. paru.inj.inj.000.00 1. 20 mg/vial 75 mg/m2/hari setiap 3 minggu 1 1 1 1 1 1 Brexel Docetere Taxotere Brexel Docetere Taxotere Kalb Ferr Aven Kalb Ferr Aven 1.00 3.00 .inj.050. saluran cerna dan payudara .2.00 .00 20 Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan *) metastase tulang .000.000.448.000.00 . 80 mg/vial 23 Gemcitabine *) Untuk kanker pankreas. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 18 Capecitabine *) Untuk kanker kepala dan leher.250.000.750.00 . payudara.00 3. 1 Holoxan Tmin 1.inj. ovarium dan prostat paru.448.inj.680.000.000 mg/vial 82+45 . 1. 300 mg/ amp 5 ml 21 Ifosfamide *) Diberikan bersama mesna 1500 mg/hr 5 hari berturut-turut 1 Bonefos Bayr 157.tab 500 mg 19 Hidroksi Urea *) Untuk leukemia granulositik kronik. 1000 mg/vial 22 Docetaxel *) Untuk kanker kepala dan leher.inj.500. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.00 2.000.inj.00 2.750.00 530. trombositosis esensial dan polisitemia vera 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu 1 Xeloda Roch 31.000. payudara metastatik.750.250.500. ovarium dan kandung kemih . 500 mg/vial 5000 mg/m2/hr 1 setiap 3 minggu Holoxan Tmin 560.00 1.000.tablet 500 mg 40 mg/kgBB/hari 30 hari 1 Cytodrox Comb 6.00 3.000.

inj. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.600.00 3.600.tab.180.150.000.000. maks 12x inj.000.600.inj 10.00 1.150.000.inj 3.inj 50 mg 1 1 1 Maks 12 siklus Eloxatin 50 Sol Oxaliplatin Actavis Rexta Eloxatin100 Sol Oxaliplatin Actavis Aven Acta Kalb Aven Acta 1.1 kali setiap 3 bln 1 Tapros 3M Take 2. maks 4x inj.00 . 1 Zoladex Asca 1.000.000. 2.180.00 .950.tab.986. 10 mg/vial 25 Anastrozole *) Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 1 Navelbine Tmin 750. 1 mg 26 Letrozol *) Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln 1 Arimidex Asca 41.00 .8 mg/vial 30 Oxaliplatine*) Untuk kanker saluran cerna 1 Zoladex Asca 2.inj 100 mg 1 1 83+45 .00 29 Goserelin Acetate*) Untuk kanker prostat (dapat diresepkan oleh Urolog) .5 mg 27 Exemestan *) Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln 1 Femara Nova 41.2.107.00 .00 .00 3.000. 25 mg 28 Leuprorelin Acetate*) Untuk kanker prostat 30 tab/ bln 1 Aromasin Pfiz 41.000.00 .000.25 ml/vial Maks. Bila 3x / bln.00 1.00 .180.inj 11. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 24 Vinorelbine *) Untuk kanker payudara second line dan paru non small cell .tab.6 mg/vial 1x / bln.

Askes (Persero) 4x ditanggung PT.inj 100 mg/5 ml 32 Transtuzumab*) Untuk kanker payudara dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 1 1 Campto Campto Pfiz Pfiz 685.804.00 1.034. Askes (Persero) 4x ditanggung PT. Roche Ind. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 31 Irinotecan HCl*) Untuk kanker saluran cerna .00 33 Rituximab. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.Inj.00 84+45 .325.000.2.inj 40 mg/2ml .00 . 1 Herceptin Roch 19.inj 100 mg/5 ml Maks 8x pemberian 4x ditanggung PT.608. Maks 8x pemberian 4x ditanggung PT. Roche Ind.50 .026.824.*) Untuk limfoma malignum dengan hasil pemeriksaan CD20 positif - Inj. 500 mg / 50 ml.164. 1 Mabthera Roch 3. 100 mg / 10 ml. 1 Mabthera Roch 15.600.

00 144. ginjal dan kulit. tulang.tab.000.000.inj.4. infeksi sal.inj. 14 hari 14 hari 14 hari 14 hari 1 Levofloxacin 1 Levofloxacin 1 Levofloxacin 1 Levofloxacin Bern Kifa Nove Soho 1.1 1 Meropenem (beta laktam) Hanya untuk kasus pneumonia.00 175.tab.00 1.000.00 627.tab.000.00 700.inj. Nafas.00 187.2.000. ginekologii (termasuk Endrometitis). 500 mg .tab. meningitis dan septicemia. Nafas.2.00 . 500 mg .tab.inj.00 170.tab. ginjal dan kulit.tab.00 160. kulit. infeksi sal. 1000 mg 6.tab. 500 mg . 500 mg Hanya untuk pneumonia. sinusitis.2. 200 mg .00 627. 500 mg . bronkitis kronik. ginekologi. jaringan lunak. Kemih.inj. 500 mg .7 3 Levofloxacin (Quinolon) Hanya untuk pneumonia. Kemih.00 1. saluran kemih & prostat. bronkitis kronik.00 460.inj.000. intra abdomen. 500 mg .000. DAFTAR OBAT IV : OBAT KHUSUS TAMBAHAN KELAS TERAPI 1 NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 PERESEPAN MAKSIMAL 3 NAMA DAGANG 4 KODE PABRIK 5 HARGA SATUAN 6 6. Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam Daftar Obat InHealth Yng dibuktikan dengan hasil resistensi test . 500 mg . Kemih.00 1 Merobat .00 190. infeksi sal. 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 1 Meropenem 1 Merobat 1 Ronem 1 Tripenem 1 Meropen 1 Meronem 1 Meropenem Bern Intr Prat Dexa Kalb Asca Bern Intr 130. sal. 400 mg .inj. 500 mg .00 797.tab.000.00 650. 200 mg . sinusitis. 400 mg . 200 mg . 200 mg .00 170.000.tab.000.000. 500 mg .7 2 Ofloxacin (Quinolon) Hanya untuk infeksi saluran nafas.tab. 1000 mg . kulit.000. sal.00 .00 1.inj. 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 1 Ofloxacin 1 Ofloxacin 1 Flotavid 200 1 Pharlox 1 Ofloxacin 1 Ofloksasin 1 Pharlox Dexa Nove Mers Phar Dexa Nove Phar 450. 400 mg 6.

inj 1000 mg .00 2.infus 6.00 2.tab.100. kulit dan jaringan lunak.kap. kulit dan tenggorokan.00 . 20 mg . 500 mg 6.kap. 20 mg .0 8 Eritropoietin .tab.000.Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam Daftar Obat InHealth yang dibuktikan dengan hasil resistensi test . 500 mg .infus 100 ml .100.kap. saluran kemih.inj 1000 mg .tab. genital.000.tab.00 1 Omeprazole 1 Omeprazole 1 Tamezole Nove Soho Hexp 385.1 5 Omeprazole .00 55.00 40.8 4 Ceftazidim Untuk infeksi yang disebaakan oleh pseudomonas.Prefilled Syringe 3000 IU . 150 mg .Prefilled Syringe 2000 IU 1 Epotrex 1 Hemapo 3000 1 Eprex Nove Kalb John 155.000.2.00 750.2.α (Alpha) Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 mg/dl 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 1 Sitro 1 Ixor 1 Rulid 1 Sitro Intr Soho Aven Intr 2.5 7 Roxithromycin (Makrolid) Hanya untuk infeksi saluran nafas. 5 hari 5 hari 5 hari 1 Zycin 1 Azitromycin 1 Binozyt Intr Kifa Sand 7.00 4.000. 10 hari 10 hari 10 hari 1 Ceftazidim 1 Ceftazidim 1 Extimon Dexa Nove Intr 40.inj 1000 mg 23.000.00 .00 6.00 14. 300 mg 26.000.5 6 Azythromycin Hanya untuk infeksis saluran nafas.000. yaitu pneumonia. 250 mg . ginekologi (termasuk endometritis) kulit.000.2. 150 mg . tulang meningitis dan septisemia Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam DPHO yang dibuktikan dengan hasil resistensi test (kultur Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)) 14 hari 14 hari 1 Levofloxacin 1 Levoxal Dexa Sand 74.00 180.000. intra abdomen. jaringan lunak.00 .00 385.300.Prefilled Syringe 2000 IU .00 . 150 mg .00 80.000.tab.00 165.kap. telinga.000. infeksi saluran kemih.00 . 20 mg 6.kap.100.

000.00 .Eritropoietin .β (Beta) 1 Recormon Roch 180.

00 .tab 50 mg .803.inj 0.967.0 10 Filgrastim Untuk leukopenia berat 12 hari 1 Avastin Roch 4.000.0 11 Lenograstim Untuk leukopenia berat max 1x/5hari 1 Leucogen 1 Neopogen 1 Leukokin Kalb Roch Nove 550.tab 100 mg 26.inj 263 mcg/ml 26.0 12 Imatinib Mesylat Untuk chronic myelogenous leukemia (CML) dengan hasil pemeriksaan BCR .00 96.Prefilled Syringe 2000 IU 26.inj 0.Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 mg/dl .000.inj 0.3 mg/0.00 .inj 100 mg/4 ml 26.777.5 ml .00 550.5 ml 26.000.3 mg/0.000.3 mg/0.00 .833.653.tab 150 mg max 20 tab/bln 1 Casodex 1 Casodex Asca Asca 59.00 .Abl positif dan Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif max 1x/5hari 1 Granocyte Aven 550.0 13 Bicalutamide Untuk kanker prostat Diberikan bersama goserelin asetat max 20 tab/bln 1 Glivec Nova 210.0 9 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik .00 .5 ml .00 550.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful