1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab - tab 100 mg

1 Asetosal 2 Gramasal 3 Aptor 1 Fenilbutazon 2 Phenylbutazon 1 Ibuprofen 1 Ibuprofen 2 Ibuprofen 3 Ifen

Phap Graf Nich Phap Erla Phap Phyt Phap Kalb Infa Phyt Soho Duta Mari Infa Phyt Land Otto Nich Phyt Muti Nufa Infa Otto

70.00 71.50 134.00 70.00 72.38 92.00 121.00 140.00 352.00 110.00 110.00 110.00 730.00 75.00 80.00 85.00 90.00 90.00 100.00 1,500.00 1,980.00 2,100.00 7,700.00 10,500.00

2 Fenilbutazon - tab salut 200 mg 3 Ibuprofen - tab 200 mg - tab 400 mg

4 Metampiron - tab 500 mg

15 tab

1 Antalgin 1 Fytogin 1 Sohogin 1 Antalgine 1 2 3 4 4 5 Paracetamol Paracetamol Nalgesik Lanamol Ottopan Nasamol

- inj. 250 mg/ml 5 Parasetamol - tab 500 mg

3 amp

- sir 120 mg/5 ml, btl 60 ml
2 btl

1 Paracetamol 2 Omegrip 3 Nufadol Elixir 1 Paracetamol Drop 2 Ottopan Drop

- drop 100 mg/ml

6

Asam Mefenamat *) - kaps.250 mg

1 Camistan 1 Freedol

Luca Hars

115.00 115.00

Asam Mefenamat *) - kaps 500 mg

1 2 2 3 4 5 5

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Omestan Grafamic Corstanal Opistan

Bern Land Phyt Muti Graf Cors Otto Dexa

110.00 118.00 118.00 120.00 125.00 132.00 132.00 8,000.00

- susp.50 mg / 5 ml, 60 ml

1 Pondex

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

7 Tramadol *)
Untuk nyeri berat dan nyeri post operatif

- kaps. 50 mg

10 kaps. 3 hari

1 1 1 1 2 3 3 4 1 2 3 4 1 2 3 3 3 4

Corsadol Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Nonalges Tramadol Centrasic Trasidan Simatral Dolana Camigesic Dolsic Tragesik Centrasic Dolgesik Kamadol Orasic

Cors Bern Dexa Hexp Infa Temp Kifa Graf Hars Ethi Comb Mefa Phap Dank Graf Mers Kifa Otto

275.00 275.00 275.00 275.00 285.00 290.00 290.00 302.00 3,080.00 3,125.00 3,135.00 3,300.00 2,400.00 2,525.00 2,550.00 2,550.00 2,550.00 2,640.00

- inj. 50 mg/ml, amp 1 ml

5 amp.

- inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

5 amp.

8 Ketorolac tromethamine *)
Untuk nyeri berat dan nyeri post operatif

- inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

9 amp.

1 2 2 3 4 4

Ketorolac tromethamine Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketrobat Toramine

Hexp Bern Dexa Phap Intr Otto Kalb Phar Nove Hexp Bern Ethi Phap Dexa Otto Acta Nove Intr Kalb Phar

5,750.00 6,000.00 6,000.00 7,800.00 8,000.00 8,000.00 8,500.00 8,800.00 8,900.00 7,250.00 7,700.00 7,950.00 8,450.00 9,000.00 9,000.00 9,100.00 9,500.00 9,500.00 9,500.00 9,500.00

- inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

9 amp.

5 Torasic 6 Scelto 7 Ketorolac 1 Ketorolac tromethamine 2 Ketorolac 3 Dolac 30 4 Lactor 5 Ketorolac 5 Toramine 6 7 7 7 7 Rolac Ketorolac Ketrobat Torasic Scelto

- inj. 30 mg/ml, amp 1 ml

3 amp.

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium - tab. 25 mg

1 1 2 3

Atranac Renadinac Na diklofenak Xepathritis

Cors Prat Phap Mefa

97.00 97.00 100.00 104.00

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 Diklofenak Natrium - tab. 50 mg

1 2 2 3 3

Gratheos Atranac Renadinac Nadifen Xepathritis

Graf Cors Prat Glob Mefa Hexp Kalb Mers Hexp Nove Kalb Kifa Aven Kifa Hexp Kalb Phar Ikap Comb Dexa Nove Hexp Bern Nove Dexa Infa Kifa Nich Bern Otto Kalb Phar Nove

105.00 120.00 120.00 121.00 121.00 260.00 275.00 275.00 700.00 725.00 798.00 798.00 4,400.00 4,400.00 4,450.00 4,455.00 4,500.00 4,500.00 4,565.00 4,800.00 4,950.00 3,200.00 3,520.00 4,000.00 550.00 550.00 550.00 560.00 575.00 580.00 640.00 640.00 640.00

2

Ketoprofen *) - tab 50 mg

1 Ketoprofen 2 Kaltrofen 2 Remapro 50 1 2 3 3
6 supp

- tab. 100 mg

Ketoprofen Ketoprofen Kaltrofen Protofen Profenid Protofen Hextrofen Kaltrofen Ketros Profika Profecom Pronalges Nazovel

- supp. 100 mg
Untuk nyeri post operatif

1 1 2 3 4 4 5 6 7

- inj. 50 mg/ml amp @ 2ml

1 Ketoprofen 2 Ketoprofen 3 Ketoprofen
6 tab

3 Meloxicam *) - tab 7,5 mg

1 1 1 2 3 4 5 5 5

Meloxicam Meloxicam Meloxicam Loxinic Meloxicam Moxic Mexpharm Moxam Velcox

3 Meloxicam *) - tab 15 mg

6 tab

1 1 1 2 3 4 5 5 6 6 6

Flasicox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Moxic Meloxicam Moxam Mexpharm Rhemacox Velcox

Ifar Dexa Infa Kifa Bern Otto Mdkn Phar Kalb Acta Nove

625.00 625.00 625.00 640.00 660.00 750.00 780.00 780.00 800.00 800.00 800.00

3 Meloxicam *) - tab 15 mg

6 tab

3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3 Meloxicam *) - supp. 15 mg
Untuk nyeri post operatif

6 supp

1 Mexpharm cari..

Kalb

8,470.00

4 Piroxicam *)
Untuk artritis berat

- tab. 10 mg

30 tab./bln

1 1 1 1 2 3 1 1 2 3 4 4

Lanareuma Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Maxicam Omeretik

Land Graf Hexp Kifa Infa Nove Graf Kifa Infa Yari Hexp Muti

60.00 60.00 60.00 60.00 65.00 67.50 90.00 90.00 95.00 100.00 110.00 110.00

- kaps./tab. 20 mg
Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 14 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

Max 14 hr

1.3 1

ANTIPIRAI Allopurinol - tab 100 mg

90 tab./bln

1 1 1 2 3 4 5 6 1 1 1 1 1

Allopurinol Allopurinol Allopurinol Allopurinol Tylonic Linogra Omeric Allopurinol Allopurinol Allopurinol Merzaluric Omeric Tylonic

Bern Infa Land Hexp Mefa Graf Muti Kifa Bern Hexp Mari Muti Mefa

95.00 95.00 95.00 100.00 104.00 105.00 108.00 110.00 220.00 220.00 220.00 220.00 220.00

- tab 300 mg

30 tab./bln

3 Probenesid - tab FC 500 mg 2 - ANESTETIK 2.1 UMUM 1 Midazolam *)
Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum

1 Probenid

Dexa

1,100.00

- inj. 5 mg/5ml amp @ 5 ml

3 amp

1 2 3 4

Hipnoz Fortanest Sedacum Miloz 5

Phar Kalb Dexa Nove

6,820.00 7,000.00 7,100.00 7,250.00

4

500.00 1 Natrium Tiosulfat Aptk 2. HCl/bitartrat) amp.00 16.500. 4 Klorfeniramin .inj.inj. 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp 1 2 3 4 Hipnoz Fortanest Miloz 15 Sedacum Phar Kalb Nove Dexa 15.00 3 Kalsium Glukonat .500.750. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Midazolam *) Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum .inj.5 mg/ml amp @ 1 ml 2 Difenhidramin . tube 2.00 4 amp 1 Camidexon 2 Kalmethasone 1 Deksametason 2 Deksametason 1 Difenhidramin Mefa Kalb Phap Luca Phap 2.00 2.300.00 5 amp 1 Kalmethasone Kalb 2.00 1 Magnesium Sulfat Aptk 1.650.300.ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) 1 Calcium Gluconat Ethi 6.(sbg.4 mg/ml.tab 0. amp @ 10 ml 5 . amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) .00 1.00 4 .200. 25 %. Natrium Fosfat).800.973.00 .serb. Rectal 5 mg/ml.5 mg/ml. 0.1% (sbg.00 5 Mebhidrolin Napadisilat *) .00 715.1. 10 mg/ml. @ 1 ml.00 25.1 UMUM 1 Karbo Adsorben .00 308.tab 4 mg (Hidrogren maleat) 1 Adrenalin 2 Epinefrine Duta Ethi 620.inj. amp @ 10 ml 4 Natrium Tiosulfat . amp @ 1 ml .000.00 1.275.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason .lar.00 300.5 ml 2 tube 1 Trazep Prat 13.inj 100 mg/ml.inj.inj.5 gr 2 Magnesium Sulfat .tab 50 mg 1 Gabiten 1 Interhistin 2 Nooronal Ifar Intr Hars 300. iv 0.(sbg. amp @ 1 ml .00 5 .500.inj.00 16.00 1.00 17. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 3 .150. Natrium Fosfat). ktg 30 gr 1 Karbo Adsorben Aptk 110.00 1 Chlorpeniramine 1 CTM Muti Soho 25.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Stesolid Rectal Acta 14.500.00 6 .

30 mg 4 Karbamazepin . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 22.00 5.00 360.tab 500 mg ./bln 1 Topamax John 2. btl 120 ml 6 Topiramate*) Untuk second line therapy .1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA INTESTINAL ANTELMINTIK 1 Albendazol .1.ANTIINFEKSI 6.00 1 Phenytoin 2 Kutoin 3 Zentropil 1 Kutoin 2 Phenytoin 1 Dilantin .00 1 Albendazol 1 Albendazol Infa Kifa 275.00 5 Natrium Valproat*) . .000./bln 90 tab. 1 Diazepam 2 Valdimex 3 Stesolid Infa Mers Acta 872.00 245. .000.tab 250 mg 60 tab.inj 250 mg/5 ml *) Untuk status epilepticus 4 amp.00 3.00 66.00 3. 3 Fenobarbital .tab.tab 25 mg 6 .608.00 210.00 25.100 mg 1 Diazepam 2 Valdimex 90 kap.00 25. tube 2.127.800.inj.kaps.00 110.00 350.tab 400 mg 60 tab.500.1 6.00 275.200 mg 1 Fenobarbital Aptk 28.5 ml 2 tube 1 Trazep 2 Stesolid Rectal Prat Acta 19.000. Rectal 10 mg/ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Diazepam .00 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) .800.tab.57 3. 5 mg 2 Fenitoin Na.572./bln 1 Depakote ER 2 Depakote 1 Depakote ER 1 Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 2.tab./bln 3 btl.lar.00 301. 10 mg / 2ml 10 amp.939.204./bln Infa Mers Ikap Mers Luca Mers Ikap Pfiz 28.844.00 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) .00 7 .1.inj 100 mg/2 ml *) Untuk status epilepticus 10 amp.00 .00 1 2 3 4 Carbamazepine Lepigo Bamgetol Lepsitol Infa Eisa Mers Mefa 246.sir 250 mg / 5 ml.00 275.50 215.

00 440.300.1.tab.kaps.120.sir. 250 mg (sebagai Pamoat) 1 Mebendazol Aptk 2.00 2.200.00 550.serb inj.00 6.2.Kering 125 mg/ 5 ml.tab. btl 60 ml 2 Ampisilin .00 3.00 10. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 3.712.00 1 Amoksisilin Anhidrat .00 440. 500 mg *) 1 Camicillin 1 Kemocil 2 Ampisillin 3 Camicillin 1 Ampicillin 2 Xepacillin Luca Phyt Muti Luca Phyt Mefa 300.00 350.00 440.1.00 400.700.00 8 .00 3.00 9.712.630.00 440.00 3.kaps 250 mg .00 3 1 Pantrin 1 Pantrin Hars Hars 275.800.130.500.500. 500 mg Pirantel .tab.00 .00 410.00 370.00 385.1.255.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin .serb inj.1 ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat .00 350.00 3.kaps. btl 60 ml 1 2 3 4 5 Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisilin Phyt Bern Hexp Muti Luca Phap Meij 2.sir. 250 mg *) .000 mg/vial 1 2 2 3 Penbiotic Kalpicillin Viccillin Phapin Bern Kalb Meij Phap 3.1.100.00 475. 125 mg (sebagai Pamoat) .00 6.750.000 mg/vial 1 Pehamoxil 2 Widecillin 2 Ampisilin . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Mebendazol .00 .tab. 50 mg (Dihidrogen Sitrat) 1 Dietilkarbamazin/ 100mg Aptk 400.00 440.2 6.00 2.00 3.kering 125 mg/5 ml.00 3.tab scored 500 mg 1 Scanoxyl 1 2 3 4 5 5 5 5 5 Kemocillin Omemox Amoxicillin Inamox Bintamox Camoksil Dexymox Medimox Wiamox Temp Phyt Muti Bern Infa Hexp Luca Dexa Mdkn Land 350.

(sbg.00 200.00 5 Benzatin Penisilin .serb.Palmitat). vial @ 10 ml.000.Na. btl.susp.garam K) .hiklat/HCl) 1 Doxycycline 2 Dohixat 3 Doxacin Infa Ifar Otto 215.garam K) Phap 400. . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 125 mg.00 2 Oksitetrasiklin HCl.800.kaps 500 mg 1 Benzatin Penisilin 1 Benzatin Penisilin Phap Phap 4.00 7.700. 250 mg . inj. 2.4 jt IU/vial 20 ml 6. vial @ 10 ml 6. 60 ml. 1.serb.serb.(sbg.2.00 3.00 1 Kloramfenikol Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae .600.serb.00 49.950. 500mg/ml.590.inj.kaps.00 290.00 220.2.00 1 2 2 Kotrimoxazole Pediatrik Cotrimoxazole Kotrimoxazole Pediatrik Phyt Infa Phap 49.2.00 3 Doksisiklin . 1000 mg/ml (sbg. Suksinat).00 3.(sbg.tab 250 mg. inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. inj. .2 jt IU/vial 20 ml . 1 2 3 1 2 3 4 Chloramphenicol Camicetine Lanacetin Kloramphenikol Camicetine Susp. Chloracol Palmicol Kifa Luca Land Phyt Luca Ifar Otto 150.86 49. Trimetoprim 20 mg. b.00 6.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a.00 1 Farsyclin Forte Ifar 350.125 mg/5 ml (sbg.50 280. 1 Chloramex 2 Chlorbiotic Acta Bern 7.545.00 230.500.00 2.00 .tab 500 mg.tab .tab.2 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL . 1 Procaine PenisillinG Crystal Meiji Meij 6.00 3.00 4. 3 juta I.garam K) 1 Fenocin 1 Fenoksimetil Penisilin 1 Fenoksimetil Penisilin Acta Phap 209.U/vial.150.3 1 KLORAMFENIKOL Kloramfenikol .86 9 . 1 Oxybiotic 2 Terramycin Bern Pfiz 4.00 6.800.kaps 100 mg (sbg.070. Sulfametoksazol 100 mg. inj.00 4 Prokain Benzilpenisilin .1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Decatrim Pediatrik Hars 77.1.00 10 .

1. .00 285. 60 ml. .00 150. Trimetoprim 40 mg.00 1.5 MAKROLID 1 Eritromisin .145.00 2.00 3.00 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a.00 150.00 150. b.150. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) *) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. b.00 165.00 150.00 2.150.sir 200 mg/5 ml (sbg.500.00 285.S 3 Kemothrocin Infa Hars Phyt 5. b.00 6.150. Sulfametoksazol 800 mg. 1 2 2 2 2 2 3 4 Cotrimoxazole Kemotrim Adult Ottoprim Pehatrim Sultrimix Wiatrim Graprima Adult Omegtrim Sunt Phyt Otto Phap Bern Land Graf Muti 100.00 3.00 2.00 3.tab.00 1.00 4 Kotrimoksazol *) kombinasi : a.300.00 1.260. btl 60 ml 1 Erythromycin 2 Decatrocin D.kaps 250 mg (sebagai Stearat) 1 Erythromycin 2 Erythromycin 3 Trovilon Kifa Infa Ifar 337.100.800.00 150.04 450.00 285.00 2 Spiramisin -tab 500 mg 1 2 2 3 3 Spiramisin Sorov Spiramysin Rofacin Rovadin Nove Soho Dexa Cors Otto 1.00 2.100. 1 1 2 3 4 5 6 6 Kemocid Susp Omegtrim Kotrimoksazol Sultrimix Fasiprim Ottoprim susp Graprima Syrup Nufaprim Phyt Muti Luca Bern Ifar Otto Graf Nufa 2.265. Trimetoprim 80 mg.00 1 Eritromisin . btl.tab.etil suksinat).265.290. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1.00 7.000. Trimetoprim 160 mg.150.219.00 155. Sulfametoksazol 400 mg.00 285. Sulfametoksazol 200 mg.2.00 337.00 7. 1 2 2 2 2 Sultrimix Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte Bern Ifar Graf Otto Phap 220.00 11 .

kaps.00 40.00 .00 3 Klindamisin .000.460.serb.inj.inf.Sulfat) 3 Kanamisin Untuk sterilisasi usus 1 Gentamycin 2 Ethigent 3 Timact 1 Streptomycin Meiji Infa Ethi Prat Meij 2.500.00 424.00 480.00 50.00 800.00 50.00 40.000. 300 mg 1 1 1 2 3 4 4 5 Clindamycin Klindamisin Milorin Daclin 300 Klindamisin Lindan Niladacin Cindala Dexa Infa Ifar Temp Nove Cors Nich Mdkn 700. 2 mg/ml.00 710.inj 1000 mg/vial 6.397.212.00 7.1000 mg/ vial (sbg.2.2.00 330.00 700. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.tab.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin .00 350.00 539.700.00 2.inj.000.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Klindamisin .00 50.00 50. 40 mg/ml (sbg.Sulfat) 2 Streptomisin *) .00 718.serb.00 1 Streptomycin Meiji Meij 9.98 425.00 2. 500 mg Ciprofloxacin Ciprofloksasin Floxifar Omeproksil Ciprofloksasin Floxigra Jayacin Ciprox Civell Starquin Zumaflox .00 480. amp @ 2 ml 2 Streptomisin *) .00 3.00 300.00 800.000.00 6. Sulfat).700.400.00 1 Ciprofloksasin 2 Scanax 1 2 3 3 4 btl.5000 mg/vial (sbg.00 . Hexp Temp Bern Hexp Ifar Muti Hexp Graf Danp Clar Nove Dexa Sand 290.inj.00 286.000. 250 mg *) 1 Kanamycin Meiji 1 Kanabiotic Meij Bern 1. btl 100 ml *) 1 2 2 3 3 3 3 12 .6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin .tab.00 700. 150 mg 1 2 3 4 4 4 5 Clindamycin Klindamisin Klindamisin Dacin 150 Klindamisin Lindan Cindala Dexa Nove Infa Mers Phap Cors Mdkn 400.kaps.kaps 250 mg .00 480.1.600.00 803.00 37.00 330.

3.100.00 7.serb.00 2 Sefotaxim *) .750.00 5.00 1 Sefadroksil *) .3 6.00 460.667.00 30.tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid .00 7.700. inj.00 .3.535.170.00 300.00 7.00 5.inj.tab.1.00 682.inj.9 1 ANTI BAKTERI LAIN Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa . 250 mg 6.00 440.100.00 1 Rifampicin Infa 425. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2.000.00 460.serb.500.00 440. 1000 mg / vial 1 Ceftriaxone 2 Ceftriaxone 3 Ceftriaxone 6.00 5.250.750. 1000 mg /vial 1 Cefotaxime 1 Cefotaxime 2 Cefotaxime 3 Cefotaxime 4 vial 3 Seftriakson *) .tab 100 mg .tab 250 mg 1 Etambutol Hidroklorid . 500 mg 1 Cefadroxil 2 Cefadroxil 3 Cefadroxil Hexp Bern Land 675.500.tab.00 75.00 6.00 2.000.00 7.2.2 1 Tibitol 1 Decabutol 1 1 2 2 Etambutol Tibigon Tibitol Decabutol Mers Hars Bern Hexp Mers Hars Aptk Aptk 300.00 5. 500 mg 2 Mesalazine Untuk: .500.tab 500 mg 60 tab/bln 1 Salofalk Dava 4.230.00 6.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin .8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil *) .00 2 Isoniazid .kap.00 700.episode akut colitis ulcerativa . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6. 500 mg /vial .00 4.colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 60 tab/bln 1 Lazafin 1 Sulfitis Nove Prat 2.00 5.Sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 1 2 3 4 5 Cefadroxil Cefadroxyl Cefadroxyl Opicef Bidicef Hexp Bern Land Otto Mdkn Hexp Hexp Bern Dexa Hexp Bern Dexa 6.tab 300 mg 1 Isoniazid 1 Isoniazid 13 .serb.

00 370.00 3.00 200.1.00 600. 10 gr 1 2 3 3 3 3 Nistatin .00 575.00 500.00 590.00 3.tab Vagina 100.00 .00 500.00 317.00 270.00 650.00 880.00 950.00 500. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 495.200.880.00 .00 500.tab 200 mg Ketokonazol Ketokonazol Tokasid Omegzole Cidaral Dexazol Funet Mycoderm Solinfec Wizol Zoralin Sporex Tokasid Cream Ketokonazol Mycoderm Zoloral 2 Ketokonazol .00 450.tab salut 500. 125 mg 1 Griseofulvin : Micronized .00 2.00 370.1) Rifampisin . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Pirazinamid .000 IU 10 tab 1 Decastatin 2 Nistatin Vaginal 1 Decastatin 2 Nistatin tsg Hars Phap Hars Phap 308.tab 500 mg 1 Pirazinamid 1 Pyrazinamide 2 Corsazinamide Kifa Infa Cors 200.00 500.00 475.tab 500 mg 1 Griseofulvin 2 Omefulvin 1 Grivin Forte 2 Omefulvin 2 Rexavin 500 mg 1 1 1 2 3 3 3 3 3 3 4 2 tube Infa Muti Phap Muti Ifar Kifa Hexp Graf Muti Hars Dexa Prat Otto Ifar Land Mdkn Temp Graf Hexp Otto Ikap 190.00 500.00 3.00 230.00 4 Rifampisin .krim 2%.00 370.200.150.00 650.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized .00 880.tab.00 2 Ketokonazol .00 500.00 539.00 500.tab 450 mg 1 1 2 3 4 5 1 1 2 3 Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac Bern Phyt Hexp Land Infa Mers Hexp Kifa Bern Mers 450.00 600.00 550.000 IU 30 tab 14 .tab 300 mg (lihat 6.200.tab 600 mg 6.00 3.3.

00 1 Metronidazol 2 Metrolet 1 2 3 3 4 Metronidazol Omenizol Grafazol 500 Metrolet Trogyl Phyt Hars Phyt Muti Graf Hars Otto Kifa 90. btl 100 ml .000.btl 100 ml 6.00 15 . 100.000. 6 Gentian Violet .sir.300.1.lar Infus 5 mg/ml.400.sir.00 16.500.00 170.inj.800.00 .400.00 116. 1 Kandistatin 2 Enystin 1 Cazetin Mefa Kalb Ifar 19.larutan 1 % botol 10 ml 7 Fluconazol *) Untuk kandidiasis sistemik Aptk 3.000 IU/ml. 10 ml.00 5.54 242.000.800. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Nistatin . btl.00 170.2 ANTIMALARIA 1 Klorokuin .800.tab 250 mg 7 btl 1 Diflucan 2 Zemyc Pfiz Phar 129. 200 mg/100 ml 6. 100.susp.00 4. 15 ml.00 .00 8. .5.Ovula 500 mg 1 Metronidazol . 12 ml.000. Vagina 90 mg 1 btl. btl 60 ml 1 Vagizol Ovula 1 Omenizol 2 Farizol 3 Trogyl 1 Metrolet 3 btl Muti Ifar Otto Hars Bbmi Fres Kalb 3. 1 btl.00 200.000.susp.00 6.00 .00 121. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 .00 8. 250 mg 1 Diazole 1 Metronidazole 1 Metronidazol 1 Resochin 2 Malarex Bayr Acta 212. btl.tab.5 6. 125 mg/5 ml.300.5.00 5 Boraks Gliserin .500.00 8. 125 mg/5 ml. 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) . 10 supp 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat dan metanal) 1 Boraks Gliserin Aptk 8. btl.cairan 5%.tab 500 mg .1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol .000 IU/ml.00 165.00 19.supp.00 132.820.00 1 Gentian Violet Aptk 3.00 4.000.

Fosfat) 5 Kombinasi: *) terapi lini pertama untuk malaria falsifarum 1 Primakuin Phap 110.Plasmodium falciparum campuran dengan Plasmodium vivax 1 Quinine cari.00 1 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 1 2 3 3 3 4 5 5 5 5 Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Acyclovir Acyclovir Scanovir Acyclovir Asiklovir Danovir Viralis Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Lovires Asiklovir Acifar Poviral Viralis Scanovir Hexp Dexa Phap Ifar Infa Kifa Temp Yari Nove Kalb Glob Dexa Hexp Infa Kifa Graf Nove Ifar Kalb Glob Temp 250.00 275.6.! 4 Primakuin .1. Lumefantrine 120 mg .00 243.00 275.00 3 Kuinin .Sulfadoksin 500mg .tab. Scored 400 mg 16 .00 425.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir .tab.tab 6.00 425.00 370..tab 15 mg (sbg.tab 1 Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine 2 Plasmodin Kifa 473.00 300. Artemether 20 mg. H2SO4.00 390.00 300.00 275.00 a.00 425. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.00 .00 390. Scored 200 mg 24 tab 1 Coartem Nova 3.Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin .6 6.00 270.00 Ifar Kifa 572. b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.400.00 300.00 300.00 270.tab.00 275.Pirimetamin 25mg b. 222 mg (sbg.00 425.00 375.00 390. 7H2O) Untuk: .00 400.

tab 1 mg 1 Folasen 2 Asam folat Hars Phap 77.ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 1 Scanovir .860.tab 90 tab. Benzarasid 25 mg.00 2 Kombinasi : *) a.ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl.00 10 .400.00 17 .250.Krim 5%.tab.00 1 Triheksifenidil 2 Hexymer Infa Mers 39.00 2.150.00 6. Levodopa 100 mg.00 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Asiklovir . Carbidopa 25 mg c.00 2.tab 250 mcg 4 Kombinasi : *) a. tube 10 gram 7 .500. tube 5 gram *) 1 2 3 4 Acyclovir Acyclovir Acyclovir Azovir cream Infa Kifa Phap Mdkn Temp 2..kaps 180 kaps/bln 1 2 2 3 Pardoz Leparson Levazide Madopar Kalb Dexa Pyri Roch 2.00 2.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.00 2.tab 60 mg 60 tab./bln 1 Mestinon cari.00 9 .ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine .00 140./bln 1 Sifrol 1 Sifrol Boeh Boeh 3.850. . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 66.00 30 tab/bln 1 Stalevo Nova 10.200.00 2.tab 125 mcg .000.00 2. Entecapone 200 mg .100. 2 mg 8 tab.600.00 2./bln 90 tab. 1 mg.200. b.tab. .00 3 Pramipexole HCl *) . Tmin 6. 1 Ergotamine Coffeine 2 Ericaf Kifa Temp 103.krim 5%. Levodop 100 mg b.975.350.(tartrat) 8 .1.00 3.500.1 1 ANTIANEMI Asam Folat .

00 545.tab salut 10 mg 1 Vitamin K 2 Fitomenadion Kifa Phap 65. amp. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 790. scored 2 mg.650.tab 50 mcg .00 3.inj.00 3.1. amp @ 1 ml 1 Vitamin B12 1 Cyanocobalamine Aptk Aptk 15.300.tab.300.00 2 - Heparin.040.080.00 800.000.00 .00 3.00 3. trombosis serebral.040.00 790. vial 5 ml. 18 .500 mcg/ml. 10 mg/ml. 1 Fitomenadion 1 Vitamin K 1 Vitamin K Phap Kifa Luca 1.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) .00 1 Fitomenadion (vitamin K) . 3 Warfarin Untuk terapi trombosis vena 1 Inviclot Prat 50.kaps.00 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) .00 .300.(garam Na/K) 4 Asam Traneksamat *) hanya untuk pendarahan dengan hipofibrinogenemia 1 Simarc Prat 400.inj. emboli paru. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Besi (II) Sulfat 7 H2O .00 3.00 1.040. Na Untuk: terapi trombosis vena.00 792. 5000 IU/ml.000.00 800.250 mg/ 5 ml.00 3.00 1.100.00 .00 1.000. 250 mg 1 Clonex 2 Kalnex 1 1 1 2 3 3 1 1 1 2 3 4 4 4 Clonex Nexa Nexitra Asam Traneksamat Asamnex Kalnex Clonex Nexa Transamin Tranexamic Asam Traneksamat Kalnex Lunex Tranexid Cors Kalb Cors Dank Ifar Bern Mefa Kalb Cors Dank Ppin Hars Bern Kalb Mefa Dexa 485.00 3. 500 mg .inj. amp @ 1 ml. emboli arteri.00 680.000.00 3.tab salut 300 mg 1 Ferrosus Sulfhate Kifa 21.00 10. .inj.kaps.00 790.

sindrom koroner akut 2 vial 2 vial 2 vial 1 Fraxiparine 1 Fraxiparine 1 Fraxiparine Glax Glax Glax 65. syringe 60 mg/0.300. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Asam Traneksamat *) hanya untuk pendarahan dengan hipofibrinogenemia .00 4. 5 gr 3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) *)larutan 10 %.injeksi syringe 0.00 .00 4.injeksi syringe 0. btl 60 ml 2 vial 1 Arixtra Glax 279.serb.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.500.00 1 Kalium Permanganat Aptk 3.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida *) .00 4.00 80.510.6 ml 7 Fondaparinux *) Untuk kasus: .4 ml .00 1 Povidon Iodine 1 Iodine Povidon Nufa Kifa 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1.larutan 10 %.6 ml 6 Enoxaparine Sodium *) "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk kasus: .5 mg 11 .00 .sindrom koroner akut 2 vial 2 vial 1 Lovenox 1 Lovenox Aven Aven 88.00 4. btl 30 ml .00 1 Hidrogen Peroksida Aptk 2.00 4.400.750.4 ml .00 114.cairan 3%. syringe 40 mg/0.000.tromboemboli . 1 1 1 2 Clonex Nexa Transamin Asam Traneksamat Cors Dank Ppin Bern Dexa Dipa Kalb Mefa 4.300.00 4.785.400.565.00 3.3 ml .000.00 125.sindrom koroner akut .00 4.400.000.injeksi syringe 0. btl 10 ml 2 Kalium Permanganat .inj.000.275.500 mg/ 5 ml.inj 2.275. amp.000.00 19 .275.inj.tromboemboli .00 2 Tranexid 3 Ditranex 4 Kalnex 5 Lunex 5 Nadroparine Calcium *) "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk kasus: .inj.tromboemboli .

00 20 . btl 500 ml 1 Hidroklorotiazid Kifa 22. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Asam Pipemidat *) Untuk infeksi saluran kemih .00 1.955.5 mg .00 .500.875.00 2.00 535.inj.tab.00 1.2 1 DESINFEKTAN Etakridin (Rivanol) .000.00 30 tab 1 Lorinid Mite Acta 1.tab 40 mg 2 28 kaps/2 minggu 1 Urinter 2 Urixin Intr Abbt 1.5 mg 2 Furosemid .00 77.lar.00 550.00 1. Thiabutazide 2.00 1. 10 mg/ml.400.42 72.00 1 Alkohol Nufa 2.inj.430. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.200.00 2.kaps 400 mg 11.00 2. 25 mg 1 2 3 4 1 1 2 3 3 3 4 Spironolacton Spirolacton Letonal Carpiaton Spironolacton Spironolacton Spirolacton Carpiaton Letonal Spirola Aldactone Dexa Phap Otto Prat Dexa Land Phap Prat Otto Kalb Pfiz 375.tab 2.240.tab. 0.875. 20 mg 3 Hidroklorotiazid (HCT) .650.600. 1 Aldazide Pfiz 1.00 .btl 100 ml 12 .00 2 btl 1 Otsu Manitol 20 1 Mannitol Otsu Kalb 38.00 1.tab 25 mg 4 Manitol .00 1.800.875.DIURETIK 1 Amilorid HCl .1 % btl 200 ml Etanol 70 % .00 1 2 3 3 Furosemide Furosemide Gralixa Laverik Infa Kifa Graf Hars Infa Prat Clar Land Ikap Acta 65. 100 mg 6 Kombinasi : *) a. Spironolakton 25 mg b.00 540.250.300.900.400.00 1.Lar Infus 20 %. amp @ 2 ml 1 Furosemid 2 Farsix 3 Frusid 1 Furosix Inj 2 Edemin 2 Impugan .910.00 1.00 1.000.00 1 Rivanol Ikap 3.1.00 38.600.00 1.00 5 Spironolakton .00 77.00 1.tab.800.

00 21 .000.00 72. 80 mg.00 540.1.tab.00 530.620. 90 tab.00 70.tab.00 500.00 123.tab.00 3 Glipizide .00 540. . / bln 1 Gliformin 2 Glucotika 13.00 340. 90 tab/bln 1 2 3 3 3 3 Glicab Glikamel Glidabet Glucodex Pedab Xepabet Temp Phar Kalb Dexa Otto Mefa 289. 50 mg.00 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 13 .00 115.100 mg.tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 280.tab 1 mg 1 2 3 4 4 4 Glimepiride Glimepiride Mapryl Actaril Glimepiride Solosa 1 mg Hexp Dexa Ikap Acta Bern Aven 450. OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPTIK 13. *) 90 tab.2 1 BIGUANID Metformin .tab 5 mg 4 Glikuidon *) Hanya untuk diabetes mellitus dengan komplikasi ginjal dan hati 90 tab/bln 1 Glyzid Sunt 725. 850 mg.3 ALFA GLUKOSIDASE INHIBITOR 1 Acarbose *) .00 340.00 1. 30 mg 90 tab.00 340.00 5 Glimepiride*) .tab 5 mg 1 2 2 3 Glibenklamide Padonil Renabetic Harmida Infa Phap Prat Hars 57.1. / bln 60 tab.1.00 1. / bln 1 2 3 4 Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm Dank Dexa Soho Boeh 990.00 70.00 310.000.1 13.tab.00 .HORMON.00 13.00 1.00 110.1 OBAT HIPOGLIKEMIK SULFONIL UREA 1 Glibenklamid .00 540.1. / bln 1 1 2 3 Gludepatic Omegluphage Glikos Metformin Prat Muti Ifar Hexp Temp Ikap 110.00 2 Gliclazide *) . 500 mg.050.tab. / bln 1 Glucobay 1 Glucobay Bayr Bayr 1.00 .00 240.250. 90 tab.00 340.

4 mg 22 .tab 0.500.00 54. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.400.tab.00 308.tab.850. / bln 1 Lynoral Orga 1.00 340.2.2 13.1 mg 3 Propiltiourasil .79 1 1 2 3 1 1 2 3 3 3 4 5 6 Dexametason Lanadexon Etason Dexametazone Methylprednisolone Rhemafar Methylprednisolone Flameson Methyl Prednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Cortesa Ometilson Kifa Land Otto Graf Dexa Ifar Bern Graf Infa Hexp Nich Hars Muti 24.tab 100 mg 30 tab/bln 1 Larutan Lugol Aptk 4.00 1 Noretisteron .btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin .00 360.83 90 tab/bln 4 Karbimazol *) .Hipogonadisme pada pria 30 tab/bln 1 Bromocriptine Aptk 3.5 mg Hanya untuk . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 13.00 75 tab/bln 1 Levothyroxine 2 Euthyrox 1 Propiltiourasil 2 Propiltiourasil Acta Merc Hars Infa 814.1.00 325.320.00 325.00 340.tab 5 mg 90 tab/bln 1 Neo-Mercazole Nich 675. pendarahan uterus abnormal.2 Etinilestradiol .4 KORTIKOSTEROID Deksametason .550.5 mg 120 tab/bln 1 Thyrozol Merc 688.tab 5 mg 13.tab 5 mg 30 tab/bln 1 Nosthyra 2 Norelut 3 Primolut N 1 Prothyra Sunt Dexa Bayr Sunt 1.00 24.3 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol .00 5 Thiamazol *) . 2.40 303.900. endometriosis.05 mg PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder.tab 0.00 352.00 2 Metil Prednisolon*) .1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine *) .00 50.00 2 Medroxyprogesterone *) . 30 tab.tab 0.300.00 2 13.00 1.tab 5 mg 13.00 2.00 2.2.00 330.00 350.00 340.00 895.

1.00 23 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 7 Lexcomet Mola 370.

843.00 1 Adrenalin 2 Epinefrine Duta Ethi 620. .300. 10 mg 1 Nitrokaf Retard Forte Kifa 1. @ 1 ml.00 65.tab.225. 5 mg 1 Prednison 2 Prednison 3 Prednison Kifa Muti Nufa 38. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Metil Prednisolon*) .00 370.tab.00 180. 16 mg .00 2 1 Farmadral Prat 110.00 1.00 25. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.225.tab 30 mg 1 1 1 1 Diltiazem Diltiazem Farmabes Diltiazem Infa Kifa Prat Dexa 130. Propranolol HCl.00 .00 1.00 374.2 1 ANTIARITMIA Epinefrin (Adrenalin) .459.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl.00 130.inj.tab 5 mg 14.00 370. .inj.1.5 mg 1 Nitrokaf Retard Kifa 1.00 .00 29.925. 0.OBAT KARDIOVASKULER 14.00 370.00 1.00 70.1% (sbg.00 47.00 180. vial 1 Methylprednisolone 2 Methylprednisolone 3 Solumedrol 3 Prednison .00 24 .00 14 .000.00 2 Isosorbid Dinitrat .tab.100.00 130.00 130. HCl/bitartrat) amp.00 1.00 .tab sublingual 10 mg *) 3 Gliseril Trinitrat*) .tab 2.00 900.tab.125 mg/2ml.00 165.00 1.000.tab sublingual 5 mg 1 Isosorbid Dinitrat 1 Isosorbid Dinitrat 2 Farsorbid 1 Isordil 2 Farsorbid 2 Vascardin Infa Land Prat Sunt Prat Nich 65.050.00 43.00 29. 4 mg 7 7 7 7 7 8 1 2 3 4 4 Metil Prednisolon Padilon Prednicort Sonicor Toras Metidrol Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methyl Prednisolone Nichomedson Sonicor Soho Phap Otto Glob Phar Mdkn Hexp Soho Infa Nich Glob Phap Dexa Pfiz 370.00 370.

tab.000.00 95. 1 Tiaryt Prat 1.700.tab.00 .00 140.gagal jantung .00 104. 50 mg *) 2 Lisinopril .infark myocard akut .00 1.00 1. 200 mg.00 595.tab.00 1 2 2 3 4 4 Captopril Captopril Captopril Vapril Acendril Dexacap Infa Hexp Kifa Phap Hars Dexa 60.tab.tab 2.00 66.00 1.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril . scored 12.000. 1 2 3 4 4 4 4 5 6 1 2 3 4 4 Farmoten Captopril Vapril Captopril Captopril Captopril Otoryl Dexacap Metopril Farmoten Captopril Captopril Dexacap Metopril Prat Infa Phap Hexp Kifa Land Otto Dexa Mefa Prat Hexp Infa Dexa Mefa 75.00 95. 5 mg 30 tab/bln 1 Interpril 1 Noperten 1 Tensiphar Intr Dexa Acta 595. 14. 10 mg 30 tab/bln 1 1 1 1 1 Interpril Linoxal Noperten Nopril Tensiphar Intr Sand Dexa Kifa Acta 1.00 1.00 595.350. scored 25 mg.tab.000.50 100.00 150.00 1.00 75.00 1 Kaptopril .00 .00 3 Ramipril *) Untuk hipertensi dengan: .00 90.00 93.00 104.00 25 .000.00 95.00 70.00 165.5 mg.3 14.5 mg 30 tab/bln 1 Vivace 2 Cardace 2 Ramixal Acta Aven Sand 1.350. *) .3.000.tab 1.00 165.00 1.1.tab.700. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Amiodaron HCl.00 95.00 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 66.00 75.25 mg 30 tab/bln 1 Ramixal Sand 1.690.

.3.tab 20 mg.950.00 2.tab.100.00 440.645.800. 50 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Ramixal 1 Vivace Sand Acta 3.00 .00 82.tab 10 mg 14.00 1 Betablok 2 Tensinorm 3 Farnormin 1 Tensinorm Kalb Mdkn Prat Mdkn 425. 10 mg .00 100.00 1.tab.550. slow release .00 2.900.200.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 .00 3.gagal jantung .2 1 BETA BLOCKER Propranolol HCl.00 1.287.090.tab 30 mg 1 Calcigard Retard 1 Adalat Oros 30 tab/bln 1 Adalat Oros Bayr 3.00 .00 1.3 KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin .tab.tab 5 mg .00 26 .200.00 100.200.tab 5 mg .090.00 495.00 2.tab. 40 mg 2 Atenolol .00 14.200. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Ramipril *) Untuk hipertensi dengan: .00 429.tab 20 mg 1 Nifedipin .200.tab 10 mg 4 Imidapril*) . 100 mg 3 Bisoprolol *) Untuk gagal jantung kronis dengantakiaritmia .00 1.00 1 Farmadral 1 Propranolol Prat Dexa 110.1.00 90.00 100.tab 5 mg 30 tab/bln 1 2 3 3 4 5 5 Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate Hexp Phar Dank Nove Dexa Merc Tana 1.00 95.3.00 2.infark myocard akut 30 tab/bln 1 Vivace 2 Cardace 2 Ramixal Acta Aven Sand 2.tab 10 mg 1 1 2 3 3 3 60 tab/bln 30 tab/bln Ficor Nifedipin Farmalat Nifedipin Nifedipin Xepalat Otto Dexa Prat Kifa Land Mefa Dexa Bayr 90.00 1 Tanapress 1 Tanapress Tana Tana 2.00 3.500.475.00 2.800.

00 2.00 .00 900.575.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Amlodipin Besylat*) .000.00 2.00 4.400.1.00 2.990.tab 10 mg 4 Verapamil Untuk hipertensi dengan takikardia dan takiaritmia yang tidak bisa menggunakan beta bloker 30 tab/bln 1 Amdixal 1 Amdixal Sand Sand 1.00 1.00 1.00 900.00 1.00 1.00 2.300.00 .00 900.tab 80 mg .00 900.00 5.00 2.intoleran terhadap ACE inhibitor .tab 160 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Valsartan NI 1 Valsartan NI Nova Nova 3.00 890.045.post myocard infark 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Herbesser CD 1 Herbesser CD Tana Tana 3.00 27 .800.00 900.tab 5 mg 30 tab/bln 1 2 3 3 3 3 3 3 4 5 6 7 8 9 10 Amlodipin Amlodipine Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipin Besylat Gravask Hexavask Actapin Comdipin Intervask Amlogrix Amcor Norvask Hexp Phap Bern Kifa Prat Infa Soho Graf Kalb Acta Comb Intr Aven Merc Pfiz 850.000.00 1.3.000.000.00 1.00 2 Amlodipin Besylat*) .tab 5 mg .000.00 2.tab 80 mg 5 Diltiazem *) Untuk hipertensi disertai dengan angina pectoris 90 tab/bln 1 Verapamil Kifa 350.000.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan*) Untuk hipertensi dengan: .gagal jantung .160.900.00 .760.00 900.kap 100 mg .200.00 2.00 2.00 2.00 3 Amlodipin Maleat *) .kap 200 mg 14.500.000.420.376.00 2.tab 10 mg 30 tab/bln 1 2 2 3 3 3 3 3 3 3 Amlodipin Amlodipin Amlodipine Actapin Amlodipin Besylat Amlodipin Besylat Amlodipine Comdipin Gravask Intervask Bern Hexp Phap Acta Infa Soho Kifa Comb Graf Intr 1.500.000.

00 2.500.post myocard infark . 250 mg 3 Reserpin*) .00 5.tab 2 mg 30 tab/bln 14.25 mg 1 Digoksin 2 Digoxine Yari Infa 83.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl.700.00 3.1.00 5.tab 300 mg 14.00 .gagal jantung .020.10 mg 1 Reserpin 2 Serpasil 1 Reserpin 2 Serpasil Infa Sand Infa Sand 42.50 275.00 495. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Telmisartan*) Untuk hipertensi dengan: .250.950.tab 1 mg 30 tab/bln 1 Tensidox 2 Cardura 1 Tensidox 2 Cardura Hars Pfiz Hars Pfiz 2.tab 150 mg 30 tab/bln 1 Irtan 2 Irvebal Ikap Aven 1.100.00 5.100.15 mg *) 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 30 tab/bln 1 Irtan 2 Irvebal Ikap Aven 3.00 80.00 .21 28 .3.00 200. .950.00 3. 2 mg 5 Doxasozin Mesylate*) Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Hytrin 1 Hytrin Abbt Abbt 2.00 83.tab 0.100.post myocard infark 30 tab/bln 1 Micardis Boeh 6.gagal jantung .300.intoleran terhadap ACE inhibitor .25 mg 4 Terazosin HCl *) Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi .00 .00 .tab. 1 mg .tab 0.tab.00 3 Ibesartan*) . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.4 GAGAL JANTUNG 1 Digoksin .tab.intoleran terhadap ACE inhibitor .tab 0.00 .tab 80 mg 3 Ibesartan*) Untuk hipertensi dengan: .tab 0.200.00 900.00 1 Clonidine 2 Clonidine 1 Dopamet Kifa Infa Acta 195.

00 300.tab 80 mg 30 tab/bln 1 Verusa 2 Miniaspi 3 Aspilets Hars Mers Medi 115./bln 4 Simvastatin 4 Simvastatin Nove Yari 300.OBAT UNTUK SYOK 15.000. 300 mg / 15 ml.25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln 1 Carbloxal 1 Vbloc Sand Kalb 1.00 1 Simvastatin Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg.tab scored 10 mg 60 tab. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. vial .00 1.tab scored 10 mg 60 tab. 6.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) .400. 5 hari pertama sejak serangan .50 140.100.00 3 Carvedilol *) .00 300.00 14.00 19. selanjutnya hrs dievaluasi kembali .100. vial 1 amp 1 Trenat 1 Reotal 1 Trenxy Intr Kalb Danp 7.inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Bisoprolol*) .00 245. Pemberian selama 6 bln. 100 mg / 5 ml.00 300.00 154. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.inj.980. Pemberian selama 6 bln.00 275.00 230.540.00 1 amp 16 .1.00 1.00 29 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg.1 VASODILATOR 1 Pentoxyfillin *) Hanya untuk stroke non haemorrhagic.5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 kap / bln 1 Beta-One 2 Maintate Dank Tana 1. selanjutnya hrs dievaluasi kembali ./bln 1 1 2 3 4 4 Selvim Simvastatin Simvastatin Simvastatin Normofat Pontizoc 10 Ifar Hexp Kifa Bern Soho Nufa 230.00 19.tab 2.00 15 .kap.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Valansim 10 Land 300.1.00 30 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

.850. selanjutnya hrs dievaluasi kembali .00 2 Natrium Fusidat*) . pot 30 gr 1 tube 1 tube 1 Burnazin 1 Burnazin Dava Dava 31. 100 ml ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat*) .590.00 2 tube 1 Betametason 1 Betametason 1 Orsaderm Kifa Phap Ifar 1. .00 6.00 17 . 10 gr 17.00 31 .590.krim / salep 2 % (Nitrat).950.00 297. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.salep 20 mg/gr.kasa steril 1 % 1 btl 1 Lotio Kummerfeldi Aptk 6.krim 20 mg/gr.00 6.1.00 17.950. Aptk 3.950. Asam Benzoat 6 % b.00 7./bln 1 Cholespar Phar 437.00 1. Asam Salisilat 3% . 17.00 1 2 3 3 Gemfibrozil Scantipid Merzasol Zilop Phap Temp Mari Nich 265.000.tab 10 mg 3 Gemfibrosil *) . tube 5 gr 1 tube 1 tube 1 Fuson 1 Fucilex 2 Fuson Pyri Mola Pyri 7.00 1.2 1 Daryan-Tulle 1 Sofra-Tulle Dava Aven 10. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.krim 1%.475.00 495.tab 300 mg 60 tab.300.krim 0.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi .salep.00 2 Mikonazol .3 1 ANTIFUNGI Antifungi DOEN Kombinasi : a. valerat). 500 gr.1% (sbg. 5 gr 2 tube 1 Miconazol 2 Micoskin Kifa Cors 3.00 10.00 1 pot 1 Antifungi DOEN cari. 35 gr.000.600. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Pravastatin Sodium *) Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg.990. tube 5 gr .00 495.475.krim 1%.00 3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas .cairan.4 1 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK Betametason .00 450. Pemberian selama 6 bln.790.

850. tube 5 gram 2 tube 1 1 2 2 Hidrokortison Hydrocortison Hydrocortisone Nestacort Kifa Mari Infa Ifar 2.00 3 Desoksimetason *) .5 4 Diflukortolon Valerat *) 1 tube .000.25 %.00 .salep 2 %.00 2 Hidrokortison Asetat .6 1 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK Asam Salisilat .250.salep.Salep berlemak 0.00 17. pot 30 gram 1 pot 1 pot 1 Salisyl Salep 1 Salisyl Salep Aptk Aptk 3. Asam Salisilat 2 % b.00 17. pot 30 gr 2 Permethrin *) .8 LAIN .krim 0.00 12. btl 10 ml 1 btl 1 Albothyl Phar 23.300.200. tube 40 gr 1 tube 1 Tupepe cream Mdkn 14.00 17. 200 ml 1 Bedak Salisil Ikap 1. tube 5 gram 2 tube 1 Hydrocortison Mari 1.krim 10%.1% (sbg. tube 10 gr. pot 30 gr 3 Liquor Faberi .1%.7 KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) .200.00 2 Urea .cairan.4 Kombinasi : a. tube 15 gram 1 tube 17.300.serb.300. ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 .000.00 3.00 10.salep 10%.krim 1 %. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.350.850.krim 2. 10 gr 1 Nerilon Intr 13. valerat).00 2.salep.00 1 pot 1 Minyak Ikan Aptk 3.krim 0.krim 5 %.lar. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Betametason .595. ktk 50 gr 2 Levertran .krim 0.00 32 .800.00 2. Belerang Endap 4 % 1 pot .800.25 %.5 %.350.00 1 2 .LAIN 1 Bedak Salisil . pot 30 gram . 5 %. 2 %.00 .200..00 2 tube 1 Scabimite Gale 11.4 Salep Aptk 3.000. tube 10 gram 1 tube 1 Dexocort 1 Pyderma 1 Inerson Kifa Pyri Intr 10. 10 gr 1 tube 1 Corsaderm Cors 4.00 1 btl 1 Liquor Faberi Aptk 8.1.000.00 2.500.

400. infus.000.200.46% Otsu 1. .00 4.9% NS Ecosol Natrium Chlorida NaCl Euro-Med Otsu NS Wida Clar Bbmi Euro Otsu 4.Chlorida (NaCl) 0. kecuali untuk DHF dan Dehidrasi 1 2 3 3 Ringer Laktat RL Euro-Med Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Euro Bbmi Otsu 4. btl 25 ml 2 Kalium Klorida Hanya untuk hipoglikemia akut 3 btl.775.00 . 1 2 3 4 4 Glukosa 5% 5D Ecosol Glukosa 5% D5 Euro-Med Otsu .D5 Wida Clar Bbmi Euro Otsu 3. 200 ml air 10 sachet 1 2 2 3 Oralit Oralit Garam Oralit Corsalit Kifa Phap Infa Cors 300.inj.00 1.800.00 4.388.200.infus 5 %.00 4 Ringer Laktat . / bln 1 KSR 1 KCl Merc Aptk 1.11 790.00 5.58 gr d.00 304.059.800. 7. btl 500 ml 3 btl.00 4.00 4.00 18.00 4. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Dehidrasi.400.infus 40 %.200.00 . Natrium Klorid 0. btl 1000 ml *) 3 btl.9 %.serb.800. btl 500 ml 3 btl.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a.700.56 440.2 1 PARENTERAL Glukose . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 18 . btl 500 ml 3 btl. Glukosa Anhidrat 4 gr .00 7.100.200.00 4.lar infus 0.tab.00 2 Kalium Klorida .30 gr c. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli DHF. 1 Glukosa 10% 2 Ecosol Glukosa 10% 1 Otsu-D40 Wida Bbmi Otsu 4. / bln 90 bks.lar. dan hemodialisa 1 Sod.180. Kalium Klorida 0. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli DHF.KCl.lar infus 0. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0.00 304.00 4. puyer 500 mg 90 tab.820.00 1 2 3 4 4 Sod.700.00 .kristal.00 33 .250.9% 2 NaCl Euro-Med 3 Ecosol Natrium Chlorida Wida Euro Bbmi 6.00 5.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.Chlorida (NaCl) 0.00 4. siap larut 600 mg .800.180.821. dan hemodialisa 1 Otsu . 100 gr/ sachet utk. btl 500 ml 3 btl.70 gr b.infus 10 %.9 %. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida .00 4. Dehidrasi.1.00 6.00 5.

DNS Klorida 0.00 3 btl 1 Ecosol 1/2 DAG 2 KA EN 3 B 2 Tridex 27B 1 Meylon Bbmi Otsu Sanb Otsu 9.765. botol 500 ml 9 3 btl 1 5% Glukosa + 0.5 % b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. botol 500 ml 3 btl 1 5 % Glukosa + Sod.75 gr b. botol 500 ml 3 btl 1 2. btl 500 ml 3 btl 1 2 3 4 5 Glukosa 5% dan Nat.00 5.lar.00 5. Glukose 2.600. Na Lactate 2. Na Lactate 2.150.45% NaCl 2 D5+0.765. NaCl 2. Dextrose 5 % b.780.00 6 Kombinasi : infus per L *) a.000. Dextrose anyhydrat 27 gr . 8.9 % . infus. 500 ml 3 btl 1 Tridex 27A 2 KA EN 3 A Sanb Otsu 10. btl. Natrium Klorid 0. KCl 0.lar. NaCl 1. Glukose 5 % b.00 4.00 6.45 % .00 10 Larutan Nutrisi DOEN V Kombinasi : a.00 6.203. Natrium Klorida 0.000.00 5 Kombinasi : *) a.00 11 Larutan Nutrisi DOEN VI Kombinasi : a.600. 500 ml 7 Kombinasi : infus per L *) a.75 gr c.inj. Larutan Nutrisi DOEN IV Kombinasi : a.45 % NaCl 3 Infusan D5 + 1/2 NS Wida Euro Sanb 5.45 % . infus. kecuali untuk DHF dan Dehidrasi 1 WIDA RL 2 RL Euro-Med Wida Euro 6.500. Natrium Klorid 0.400.00 5.lar. KCl 1.00 10.500. Infus.4%.45% NaCl 2 Ecosol 2A 2 Otsu-D2.00 10.00 8 Natrium Bikarbonat . Infus.00 6. 1/2 NS Wida Bbmi Otsu 6. Dextrose anhydrat 27 gr .lar infus. btl 1000 ml *) 3 btl.225% 2 Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 6.850.800.34 gr b.1.9% NaCl Otsu-D5 NS Infusan RD Wida Clar Euro Otsu Sanb 4.24 gr d.lar.5.5 gr c.lar.500.780.00 6. infus.lar infus.9% D5+0.00 6.00 6.24 gr d.800.225 % .000.00 34 .00 10.900. infus 100 ml. btl. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Ringer Laktat .00 6.600. Klorida 0. Glukose 5 % b.5% Glukosa + 0. Natrium Klorid 0.100.

tts mata 0.00 .500. tube 5 gr . Neomisin Sulfat 5 mg c.3 mg tts mata.00 3. tube 3.600. / bln 1 Glaucon Cend 1.00 3.00 3.5 gr Gentamisin .5%. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : *) a.salep mata 1 % tube 3.00 19.2.00 4 1 tube 1 Chloramphenicol 2 Ikamicetin Erla Ikap 1.100.500.00 2 1 tube 1 Genta 2 Garexin salep mata 3 Genoint 1 Gentamisin 2 Garexin tetes mata 3 Genoint Cend Glob Erla Infa Glob Erla 3.500.tts mata 1 %.00 .474.357.00 5.tts.1 TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl.00 3.400.5 gr 1 btl 1 Cendrid Cend 9. btl 5 ml 1 tube 1 Oksitetrasiklin Kifa 1.2 19. btl.00 4.900.400.2 1 1 tube 1 Fungicid 1 % Cend 12.000.100. Polimiksina Sulfat 6.00 35 .salep mata 1 %.3% btl 5ml 1 btl 3 Idoksuridin .salep mata 1 %. tube 3. 5 ml - 1 btl 1 Triaxitrol 2 Alletrol Compositum Cend Erla 4.000 IU b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 19 .094.800. btl 5 ml Kloramfenikol *) .300.tab 250 mg 90 tab.00 6. ANTIMIKROBA Amfoterisin .tts mata 0. Deksametason Na fosfat 1. btl 5 ml 1 tube 1 btl 1 Chlorampenicol 1 Chloramphenicol 2 Isotic Salmicol 1 Reco tetes mata 2 Isotic Salmicol Kifa Erla Prat Glob Prat 1.3 %.900.795.350. tube 3.00 19. 5 ml.00 19.00 2.5 gr 6 Sulfasetamid .1 %. mata 0.200.00 3.tts mata 0.2.00 2.2.00 1.1 1 SISTEMIK Asetazolamid .00 1 btl 1 Sulfacetamid 1 Triacetamid Erla Cend 3.00 4.mata 15% (Natrium).tts.00 .1.5% Cend 9.5 gr 1 btl 1 Pantocain 0.salep mata 1 %.150. btl 5 ml 1 btl 5 Oksitetrasiklin .500. btl.OBAT MATA 19. .542.5 % .salep mata 0.

btl 5 ml Tropikamid . btl.000.2.5 mg c. btl 15 ml Metilselulose*) . Polimiksina Sulfat 6. btl 5 ml 1 btl 1 Convers Cend 9.00 36 .900.00 6. Neomisin Sulfat 3. Deksametason Na fosfat 1 mg .00 10.2.tts.500.000.05 %.000. Polimiksina Sulfat 6. Dexamethasone 0. Gramicidine 0.00 2.000.25% 1 Triatimol 0.570.500.000 IU b. 2 btl 1 Isotic Adretor 0.5 ml.5% Cend 4.000 IU b. btl 5 ml 1 btl 1 Visto Glob 4. Framicetine sulfate 5 mg b. btl 5 ml 1 btl 1 Edta Cend 9.570.05 mg c.4 1 MIDRIATIK Atropin Sulfat .tts. mata 2 % (HCl / Nitrat).00 10. Neomisin Sulfat 5 mg c. mata 2 %.000. 1 btl 1 Mydriatyl 1 % Cend 16. . mata 0.5 1 2 btl 1 Triacarpin 2% Cend 6.tts mata 0.tts mata 0. Cend 7.00 3 Kromolin Natrium *) . btl.000.25% 1 Opthil 0.500.tts.5 mg - 1 tube 1 Xitrol 2 Alletrol Compositum Cend Erla 5.tts mata.5 ml.5 mg . btl 5 ml Homatropin Hidrobromid .tts. 3. btl.400.5% Prat Glob Cend Glob Prat 10.000. 8 ml 19.tts.00 3.mata 0.00 9.tts.1.00 2 Timolol .LAIN Dinatrium Edetat*) .00 3 Tetrahidrozolin HCl *) .000. 1 btl 1 Homatro 2 % Cend 9. btl.3 mg salep mata.5% 2 Opthil 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Kombinasi : *) a.00 6.00 2 btl 19.00 19.35 % .000. 5 ml 1 btl 1 Inmatrol 1 Oregan Intr Glob 6.6 1 LAIN .M.00 2 Kombinasi : *) a.00 2 1 btl 1 C.400.25% (Maleat).2. mata 1 %.00 1 btl 1 Sofradex Aven 22. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.tts.00 10.200.5% (Maleat).lar. Deksametason Na fosfat 1. 2 %.mata 0. btl 5 ml MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA Pilokarpin . btl 15 ml 4 Kombinasi :*) a.tts mata.00 1 btl 1 Cendo Tropin 0.C.5 %.5% 3 Isotic Adretor 0. mata 2 % .

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Isotic Clearin

Prat

6,300.00

37

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

4 Kombinasi :*) a. Natrium Klorida 8,664 mg b. Kalium Klorida 1,32 mg - tts mata, btl 5 ml

1 btl

1 Cendo Lyteers

Cend

7,600.00

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1 1 ANTIBAKTERI TOPIKAL Kloramfenikol - tts. telinga 3 %, btl 5 ml Kombinasi tiap ml : *) a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg - btl 10 ml 3 Kombinasi tiap :*) a. Chloramphenicol 5% b. Polimiksin B Sulfat 10.000 IU c. Benzocain 1% d. Nipagin 1% - btl 10 ml 20.2 1 LAIN - LAIN Karbogliserin - tetes telinga 10 % btl 5 ml Oksimetazolin Hidroklorid - tts hidung 0,025%, btl 10 ml - tts hidung 0,050%, btl 15 ml 21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin - tab salut 0,125 mg ( Maleat ) 1 Metilergometrin - inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml

1 btl

1 Chloramphenicol

Erla

1,000.00

2

1 btl

1 Nelicort 1 Otopraf

Glob Dava

13,650.00 13,650.00

1 Otollin

Kalb

15,000.00

1 btl

1 Karbolgliserin

Aptk

2,640.00

2

1 btl 1 btl

1 Iliadin Kinder 1 Iliadin Spray

Merc Merc

19,783.50 21,356.50

1 Metilergometrin 2 Metherinal
5 amp

Kifa Land Ethi Luca Kalb Ethi Kalb

110.00 330.00 1,675.00 1,700.00 1,727.00 2,019.00 2,200.00

1 Myomergin 2 Metilergometrin 3 Pospargin 1 Pitogin 2 Induxin

2

Oksitosin - inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml

5 amp

21.2

RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat - inj. 20 % amp 20 ml - inj. 40 % amp 20 ml 2 Isoksuprin HCl*) - tab 20 mg
20 tab

1 Otsu-MgSO4 20 1 Otsu-MgSO4 40 1 Duvadilan 2 Hystolan

Otsu Otsu Kifa Dexa

2,360.00 3,170.00 2,640.00 2,900.00

38

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

22 - PSIKOFARMAKA 22.1 1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA Klobazam *) - tab. 10 mg
60 tab/bln

1 1 2 3

Anxibloc Clofritis Asabium Frisium

Dexa Mers Otto Aven

900.00 900.00 950.00 1,000.00

2

Alprazolam*) - tab. 0,5 mg.

30 tab/bln

1 2 3 4 5 6 6 6

Grazolam Atarax Actazolam Apazol Frixitas Alviz Calmlet Zypraz

Graf Mers Acta Dexa Nove Phar Sunt Kalb

360.00 385.00 420.00 480.00 489.00 500.00 500.00 500.00

3

Alprazolam*) - tab 1 mg

30 tab/bln

1 2 3 4 4 4

Grazolam Actazolam Frixitas Alviz Apazol Zypraz

Graf Acta Nove Phar Dexa Kalb

825.00 840.00 890.00 900.00 900.00 900.00

22.2

ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA 1 Amitriptilin - tab. sal. 25 mg ( HCl ) 2 Imipramina HCl. *) - tab. 25 mg. Maprotilin HCl. *) - tab 25 mg
60 tab/bln

1 Amitriptyline

Infa

92.00

30 tab/bln

1 Tofranil

Nova

4,500.00

3

30 tab/bln

1 Ludios 1 Tilsan 1 Sandepril 2 Ludiomil

Soho Otto Mers Nova

2,500.00 2,500.00 5,500.00 6,000.00

- tab. 50 mg. 4 Fluoxetine HCl
Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa

30 tab/bln

- kaps 10 mg

30 kaps/bln

1 Antiprestin 1 Kalxetin 1 2 3 4 5 6 7 7 Depresac Andep Antiprestin Courage Nopres Elizac Kalxetin Noxetine

Phar Kalb Acta Mdkn Phar Soho Dexa Mers Kalb Nove

649.00 649.00 600.00 616.00 649.00 685.00 700.00 800.00 825.00 825.00

4

Fluoxetine HCl
Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa

30 kaps/bln

- kaps 20 mg

39

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

7 Oxipres

Sand

825.00

40

00 3 Klorpromazin .50 77.00 115. 2 mg 60 tab. 5 mg 60 tab / bln .450.00 2.1.tab.00 88.00 185.tab. 100 mg ( HCl ) 1 Chlorpromazine 2 Cepezet 100 1 Chlorpromazin 2 Cepezet 60 tab/bln Kifa Mers Luca Mers Dava Mers Phar Acta Mers Kalb Phar Nove Acta Dexa Mers Kalb Phar 83.Gangguan fobia pada orang dewasa . 2.743. sal.inj.000.tab.4 ANTIPSIKOSIS 1 Flufenazin . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2.000. 25 mg/ml.50 9.400. / bln 41 . 5 mg/ml. @ 1 ml.Pemberian setiap 2 pekan. 1 Haldol John 88.000.600. Untuk: .25 82.00 1.00 .00 2.00 1.00 2.tab.00 1.00 148.00 90 tab / bln 1 Haloperidol 2 Seradol 1 Haloperidol 2 Haloperidol 3 Seradol 1 Haloperidol 2 Haloperidol 3 Seradol 1 Lodomer Yari Hars Infa Yari Hars Infa Yari Hars Mers 60.Hanya untuk kasus bipolar disorder b. 1.500.tab. Untuk agitasi akut .00 2.00 440.00 2.743.tab 25 mg ( HCl ) 22. 0.400.100. 5 mg.00 30 tab/bln 1 Flufenazin Aptk 1.450.5 mg 90 tab / bln .inj 50 mg/ml a.5 mg 30 tab/bln 1 Anafranil Nova 6.900.Cataplexy yang berhubungan dengan .00 440.00 71. amp @ 2 ml (HCl) 4 Trifluoperazin *) . narcolepsy .5 mg ( HCl ) 2 Haloperidol .tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 22.Gangguan obsessive compulsive .694.3 1 ANTIOBSESIF KOMPULSIF Klomipramin.00 1.00 .590. 1 Trifluoperazin 1 Stelosi 2 Stelazine 1 2 3 4 4 1 1 2 3 3 Nodiril Persidal Zofredal Neripros Noprenia Nodiril Risperidone Persidal Zofredal Neripros 5 Risperidone . 1 mg 60 tab/ bln 5 Risperidone .500.tab.tab. amp.00 1.inj.00 1.75 122.00 539.

1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Noprenia Nove 2.450. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 42 .

00 115.00 5. kunyah Kombinasi : a.00 150. Aluminium Hidroksida b.00 1 2 2 2 2 Stomach Atmacid Dexanta Gestamag Magtral tab mint Muti Graf Dexa Mefa Otto 105. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.400. Aluminium Hidroksida b.00 2.00 115.000.000.inj.900.00 2.susp.susp. Magnesium Hidroksida 150 mg . Hidroksida .1 1 ANTASIDA dan ANTIULKUS Antasida DOEN I Kombinasi : a.643. 10mg/vial .00 10. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl 1 2 2 3 3 Trianta Antasida DOEN Antasida DOEN Atmacid Gastrucid suspensi Ifar Kifa Luca Graf Nufa 2.00 2.00 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a. Hidroksida .643. Aluminium Hidroksida 200 mg b.tab.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 Clozapine Hanya untuk: - Schizoprenia yang resisten terhadap obat neuroleptik lain Schizoprenia yang intoleran terhadap obat neuroleptik lain .000.00 115.00 3 Ranitidine .00 3.kaplet salut 5 mg . Mg. Magnesium Hidroksida 200 mg .00 5.53 33. Aluminium Hidroksida 200 mg b. kunyah (+ Simeticone) 1 Antasida DOEN 2 Mag Cum Alumina Erla Muti 30.00 16.tab.00 150.00 3.tab 25 mg 60 tab.000.00 7 Olanzapine *) .000.00 145.tab.00 150.OBAT SALURAN CERNA 23.00 150.600.00 95. btl 100 ml (+ Simeticone) 1 btl 1 Gestamag 2 Dexanta 2 Lambucid 1 2 2 2 2 Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Mefa Dexa Hexp Dexa Bern Soho Hexp Land 4. Mg.00 115.00 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a.719.1.000. 150 mg 43 .900.100.kaplet salut 10 mg 23 . / bln 1 Clorilex 25 2 Luften 3 Clozaril 1 Zyprexa RAIM 1 Olandoz 1 Olandoz Mers Phar Nova Elly Sand Sand 3.

00 44 .00 165. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Ranitidin 4 Omeranin Phap Muti 155.1.

00 1.tab. sal.00 45 .00 1. HCl) 1 Vomipram 1 2 3 4 4 4 4 4 Metoklopramid Omevomid Emeran Metolon Piralen Vertivom Vilapon Sotatic Cors Graf Muti Erli Bern Otto Glob Mefa Prat 95.00 800.00 1.00 23. 10 mg (sbg.760.30 mg 1 1 2 2 2 2 2 3 4 5 5 Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole Laproton Sopralan 30 Lansoprazole Lanpracid Loprezol Hexp Ifar Soho Bern Infa Nove Temp Mers Mdkn Phar Kifa 750. 150 mg 4 Zantifar 4 Ranitidine 4 Ulceranin 4 amp.00 1. 5 mg/ml.amp @ 2 ml 1 Dimenhidrinat 2 Omedrinat 1 Klorpromazin 1 Klorpromazin Kifa Muti Aptk Aptk 89. 500 mg 1 Musin 2 Ulsidex 5 Lansoprazol*) Untuk kasus tukak lambung dan duodenum yang disertai reflux esophagitis .tab.tab.00 880. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Ranitidine .00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.inj 50 mg / 2ml.amp @ 2 ml .00 800.000.inj.00 121.tab.00 .850. 25 mg/ml.00 300.00 88.00 88.900.900.00 165.900.00 1.2 1 ANTIEMETIK Dimenhidrinat .00 88.00 880.1.00 2 (lihat kelas terapi 22. Ifar Kifa Otto Bern Hexp Infa Dank Dexa Nove Soho Otto Ethi Otto Dexa 165.900.00 88.00 165.00 88.800. 5 mg (sbg. amp @ 2 ml *) 1 2 3 4 4 4 4 4 5 Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidine Ranitidine Ranitidine Ulceranin Ratan 4 Sukralfat *) .00 2.tab 50 mg Klorpromazin .00 750.00 800.00 77.00 1.00 820. HCl) .00 800.00 330.280.00 85.kap.00 65.00 800.00 810.00 1.900. 25 mg ( HCl ) .inj.00 1.4) 3 Metoklopramid .tab.00 110.

botol 60 ml 1 btl 1 2 2 3 Omevomid Piralen Metolon Ethiferan Muti Otto Bern Ethi Bern Glob Prat Clar Glob Bern Otto Acta 2.00 3. Heksaklorofen 2.00 4. 6 Ondansetron *) .00 1.750.tab 8 mg 1 Ondansetron 1 1 1 1 1 1 1 2 3 Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ondansetron OGB Ondansetron Ondansetron Ondansetron Glotron Narfoz Bern Sand Bern Nove Soho Bern Infa Soho Luca Phar Nove 950.00 3.tab.500. 8 mg 5 Betahistine mesilat *) .drop.00 4.750.000. d. Supositoria ad 2 gr. 1 Antihemoroid Supositoria Kifa 2. 5 mg/ml.000.250.00 1.00 8.amp @ 2 ml (sebagai HCl) *) 10 amp.100.000.000.00 1.300.00 430.420.00 2.5 mg. Seng Oksida 120 mg.700. c.00 3.3 1 ANTIHEMOROID Antihemoroid DOEN Kombinasi : a.00 3.000.1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Metoklopramid .sir.00 .700.00 15 tab.00 4. 1 Metolon 2 Vertivom 1 2 3 4 4 5 Sotatic Remetin Vertivom Metolon Piralen Raclonid 4 Betahistine dihidroklorida *) Untuk anti emetik pada vertigo.40 380. 10 supp.700.00 1.00 400.00 4.00 3.tab.00 1. botol 10 ml . 6 mg 15 tab.00 3.supp.00 1.00 2.800. b.00 490.900.00 46 .00 3.750.863.000.tab 4 mg . penyakit Meniere . 1 Sercol 2 Betaserc 1 2 3 4 4 Vercure Histigo Versilon 6 Vastigo Noverty Kifa Solv Temp Ifar Mers Dexa Nove 1.250.00 6 Ondansetron *) -inj 4 mg/ml amp 2 ml 4 Ondansetron 23.inj.00 10.500. Lidokain 10 mg.000.700.975. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Bismut Subgalat 150 mg.00 490. e.00 3. .

00 12.50 710. KATARTIK Bisakodil .00 8. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 23.6 1 6 tab.00 4. amp @ 10 ml 2 Efedrin .susp btl 60 ml 1 btl 1 Kompolax 2 Laxadine Ifar Gale 6.00 24 .100. 24 mg/ml.tab 10 mg 10 amp 1 Atropin Ethi 2. b.800.1.000.005. Pektin 20 mg.suppositoria 5 mg .tab.inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 425.5 1 OBAT DIARE Kombinasi : *) a. 0.00 425.00 6.tab 30 mg 23. 1 Sesden Tana 1.00 .00 .600.00 363. amp @ 1 ml Hiosin -N Butil Bromid *) . Kaolin 550 mg.600.00 395.000.00 9.tab 5 mg *) 15 tab. .250.suppositoria 10 mg Untuk obstipasi 3 supp.1 1 ANTI ASMA Aminofilin .00 . 1 Dulcolax 1 Dulcolax 2 Kombinasi: *) Parafin + Geliserin + Fenolftalein . 1 Scopamin 2 Spashi .tab. 3 supp.OBAT SALURAN NAPAS 24.inj.00 6. scored 200 mg 1 Aminopyline 2 Erphafilin 1 Aminophylin Mari Erli Luca 75.00 555.00 1 Neo Diaform Cors 60.00 2 1 1 2 2 5 amp.25 mg/ml. 1 2 3 4 Laxana Prolaxan Laxacod Dulcolax Ifar Hars Gale Boeh Boeh Boeh 360.00 77. 20 mg/ml 4 Timepidium Bromid *) Untuk kolik saluran kemih.tab.Inj. Hiopar Scopma Scobutrin Scopamin Graf Ifar Land Otto Otto Glob 395.160. 25 mg ( HCl ) 1 Ephedrine Kifa 35.00 23.00 47 .4 1 ANTISPASMODIK Atropin Sulfat .

10 mg/5 ml.tab.00 85.cairan.sir 1.tab salut 15 mg Dekstrometorfan HBr. Sedakter Terasma Nairet Tismalin Cors Mdkn Otto Mefa Otto Cors Mdkn Otto Nove Kalb Glob Kifa Aptk 148. btl 60 ml 1 Nairet 1 Sedakter 2 Terasma 1 Nairet 1 Relivan 1 Bronsolvan 2 Theocodil . amp.400.00 154. 2.00 3. @ 1 ml 5 Teofilin .200.1. .00 2.600. 0.00 70.(sbg.400. 4 mg.00 .5 mg/ml. 150 mg.00 661. 1 Retaphyl SR 1 Theophyllin 1 Dextromethorphan 1 Dekstrometorfan 1 btl 2 btl Infa Kifa Phyt Phap Infa Kifa Kifa Kifa 80.00 864.2 1 ANTITUSIF Dekstrometorfan HBr.00 1 1 Dekstrometorpan 2 Dextromethorphan 3 Dekstrometorfan 1 Codein 1 Codein 1 Codein 2 Kodein . .00 95.00 60.00 80. Sulfat).00 2. 300 mg.00 4.5 mg/5ml.200. Sulfat).00 4.00 4.00 74. 4 amp.00 88.300.tab. 10 mg ( fosfat ) .00 77. 1 1 2 3 4 5 1 1 2 3 3 4 Salbutamol Salbutamol Salbutamol Bromosal Brondisal Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Bromosal Salbutamol Brondisal Graf Kifa Infa Hars Glob Yari Graf Kifa Infa Hars Yari Glob 60.tab 15 mg .tab 20 mg Sirop Timi Majemuk .200. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Salbutamol . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1.00 .tab.00 88.00 250. 4 Terbutalin Sulfat *) . 2 mg (sbg.sir.00 65. btl 100 ml 3 1 btl 1 Syrup Timi Majemuk Aptk 7.00 1.290.000.5 mg 1 2 3 3 1 btl.00 3.00 48 . . 24.80 75. btl 60 ml 30 tab. .00 70.260.inj.poeder 1000 mg.00 388.tab.345.00 165.tab.00 4.00 269.tab.00 165.

100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl. Difenhidramin HCl 13.00 2 1 btl 1 O.tab 50 mg 2 Kalsium Laktat . 1 Lactas Calcicus 2 Kalsium Laktat 1 Vitamin B6 1 Vit B6 Aptk 25. Acetaminophen 500 mg b.200.sir.tab 100 mg Obat Batuk Hitam (O.00 1.400.00 58. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Dextromethorphan HBr 10 mg c. btl 100 ml 1 Gliseril Guaiakolat Muti 30. botol 60 ml 1 btl 1 btl. Amonium klorida 131.B Complex Muti Duta Phap Kifa Muti 30.3 1 EKSPEKTORAN Gliseril Guaiakolat .sir.tab 10 mg .sir.tab 50 mg (HCl Nitrat) . 100 mg/ml amp @ 1 ml 5 Vitamin . Mentol 1 mg e.tab 1 Colfin 1 Colfin Nufa Nufa 350.) .B Complex . (Vitamin B1) .00 1.5 mg c.00 . btl 200 ml 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :*) a.300.00 2.inj.inj. Phenylpropanolamin Hcl 15 mg .00 700.700. Alkohol 5% .tab 500 mg Piridoksin HCl.650.sir.500.00 3.00 4.B. 1 Nichodryl 2 Decadryl Eksp 1 Sidiadryl Nich Hars Bern 4.H.H Luca Nufa Muti Erla 1.00 14.00 30.B.00 Nufa Phap Muti Mefa 47.Syr 60 ml 25 .00 1 Asam Askorbat cari.H 1 O.VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) .500.00 22. Gliseril Guaiacolat 100 mg e.00 .00 49 .1.B Complex 2 Vitamin . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 24.B.H 2 O.00 4.00 3 1 Vitamin B1 1 Vitamin B1 2 Vitamin B1 1 Vitamin .650.5 mg b.H 1 O.00 650.tablet . botol 100 ml 4 Kombinasi :*) a.B. (Vitamin B6) . CTM 1 mg d.B..00 980. Na-sitrat 55 mg d.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 Kombinasi : *) Hanya untuk kasus post operatif a. 8 Kombinasi : *) a. Vit C 25 mg f. Tembaga 0. Lisine-HCl 50 mg o. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg . Ca-pantotenat 3 mg i.00 295.5 mg .5 mg q. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vit B2 3 mg e. MgSO4 3. Fe 15 mg k. Vit B6 10 mg f. Seng Sulfat 0. 2 amp 1 Alinamin F Take 9.inj. Natrium Fluorid 0.HCl 25 mg/ml b.00 50 . Asam folat 600 mcg m. Liver ekstrak powder 15 mg j.00 30 tab/bln 1 Recovit plus 1 Viferron Glob Kalb 295.tab. Nikotinamide 15 mg h. Ca Pantotenate 3 mg h. Glukose 2000 mg/ml .3 mg p. Vit B12 2 mcg e.2 mg g. Vit A asetat 5000 iu b. 25 mg / 10 ml.5 mg r. Mangan Klorida 0.5 mg s. Vit E 10 mg n. amp @ 10 ml 7 Kombinasi : *) a. Kupri Sulfat 0. Niacinamide 20 mg i.1. Besi(II) fumarat 60 mg l. Ca-laktat 250 mg k. Vit D 400 iu c. Vit C 50 mg j. Vit B12 10 mcg g.tab. Vit B2 2 mg c. Fursultiamin .364. Vit B6 HCl 1 mg d.3 mg l.00 30 tab/bln 1 Viliron Otto 180. Folic Acid 0. Vit B1 10 mg d. Vit B1 mononitrate 3 mg b.

Folic Acid 2 mg f. Vitamin C 75 mg g. D .tab.tab. Vitamin E (d-alpha Tocopheryl acetate) 15 mg i.1 mg o. Di Basic Calcium Phosphate 70 mg n. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 mg p. Fe Fumarat 50 mg m.00 51 . Vit B2 3mg d. Manganese Sulphate 0. Fe Fumarat 135 mg b. Vit A 5000 IU i. Nicotinamide 20 mg l. Cooper Sulphate 0. C Phospat 200 mg m. 11 Kombinasi : *) a.01 mg p.025 mg r. Copper sulfat 0. Vit B12 6 mcg f.2 mg n. Mangan 0.5 mg e. Vit D3 400 IU h. Vit B1 3mg c. Manganase sulphat 0. Vitamin B1 (Thiamine Mononitrate) 5 mg c. Vitamin A Palminat 5000 IU b. Vit C 75 mg g.4 mg d. Vit E 30 mg j. Magnesium oxide 0.00 30 tab/bln 1 Hemafort Phap 460.5 mg q.8 mg . Zinc 1. Asam Folat 0. Nicotinamide 45 mg j. 30 tab/bln 1 Ferrovit plus Meli 368.tab. Vitamin D3 (Cholecalciferol) 400 IU h.4 mg c. Vit C 100 mg e. Vit B6 2. Vitamin B6 (Pyridoxin) 5 mg e. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 9 Kombinasi :*) a. Vitamin B12 (Cyanocobalami) 5 mcg f. Vitamin B2 (Riboflavin) 5 mg d. Folic acid 400 mcg l. C Panthotenate 5 mg o. Zn Sulphate 50 mg q.5 mg . Potassium Iodide 0. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b.1.00 30 tab/bln 1 Prenatin Plus Soho 360.Panthenol 5 mg k. Copper 1 mg k. Intrinsic factor 25 mg . 10 Kombinasi : *) a. Vit B12 15 mg g. C Jodida 0.

Nicotinamide 50 mg h. Kolin Tartrat 100 mg c.00 52 . Vitamin B6 d. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 12 Kombinasi : *) a. Calcium panthotenat 20 mg g. Vit B12 250 mcg . Vit E 30 mg .tab.500. 30 tab/bln 1 Becefort Phap 600.1 mg i.00 200. Vit.LAIN-LAIN LAIN-LAIN 1 Curcumin (Serbuk Rhizoma Curcuma) *) . 0.00 13 Kombinasi : *) a.tab. Curcuminoid b. Vit B6 100 mg c. 30 tab/bln 1 1 1 2 3 3 Corsaneuron Grahabion Nutrifar Omeneuron Neurodex FC Xepaneuron Cors Graf Ifar Muti Dexa Mefa 185.67 mg k.tab. B1 2 mg d.4 mg j. 30 tab/bln 1 Sohobion Soho 800. B6 2 mg g. Vit B12. Vit B12 5000 mcg . Vitamin B12 .tab. Biotin 0. Vit E.00 190.00 185. 26 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.tab. 3 mg . Vit B1 disulfide 15 mg c. Asam Folat 0. Vitamin B1 c.Vit C 500 mg b. Nikotinamida 6 mg f.1. Vit B2 HCl 10 mg d.00 1 Xanvit Soho 6.00 30 tab/bln 1 Methioson Soho 700. Vit B6 5 mg e.00 30 tab/bln 1 Curcuma Soho 500.00 14 Kombinasi : *) a. Vit B6 200 mg c. Vit B1 mononitrate 100 mg b.00 200. Pantotenat 3 mg h. Vit B1 mononitrate 100 mg b. Vit B12 100 mcg f.00 185. Metionin 100 mg b.sir btl 60 ml 3 Kombinasi : *) a. Vit. Vit B2 2 mg e.salut selaput 200 mg 2 Kombinasi:*) a.

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 53 .

00 7 Air untuk irigasi .00 .00 620.00 900.larutan infus 1000 ml 8 Kombinasi: *) Colon Cleaner / Bowel Cleanser a.inj.000.tab 500 mg 5 Kalsium Karbonat*) .tab 500 mg 6 Air untuk injeksi .700.00 54 .00 440.kap.00 45. / bln 1 Osteocal 2 Calos 1 Otsu Water Inj 1 WIDA WI (Unicap) 2 WIDA WI (Twist off) Nich Prat Otsu Wida Wida 436.btl 9 Natrium Phospat*) Colon Cleaner / Bowel Cleanser 1 YAL Tpam 55. Docusat Sodium 0.00 7.500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Glucosamin*) .1.00 .01 g . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Sorbitol 13. amp @ 25 ml 90 tab.btl 133 ml 1 Fleet Enema 1 Fozen Comb Prat 45. 250 mg 30 tab/bln 1 Osmin 2 Glucosamine 1 Fitbon 2 Glucosamine Hexp Mdkn Soho Mdkn 600.300.000.00 7.000.00 1.40 g b.00 800.

turun dari 9117 ke 8800 H64: H93: H104: H106: nego ulang menjadi 9500 ato hilang hasil: 7/8/09 harga disetujui 9500 cl-pelayanan: nego ulang menjadi 9500 ato hilang hasil 8/8/09 oke. Hasil: 135 dari 140 19 Agust. acc pak made : nego 800 hasil 7/8/09 oke.000 menjadi 3.500 cl-pelayanan: untuk dibawa ke rapat pleno: obat ini sangat penting.000 jadi 25. ganti 132 via sms bu satna Askes: dari 280 jadi 275 nego ulang smpe 8800 hasil 8/8/09 oke.H55: cl-pelayanan: nego 125 ato hilang. turun dari 675 ke 640 cl-pelayanan: baru masuk 8/8/09.000 : nego 550 oke. trn dari 858 ke 800 : nego max 1500 hasil NU : oke turun dari 1.86 dari 60 jadi 49..86 nu 50000 hasil : oke. turun dari 600 ke 550 Askes: harga tawar? pleno: 3700 4. Tapi usaha nego dulu ad 880 Hasil nego : tetap 1300 H163: H166: H231: H237: H287: H361: C379: H409: H422: H529: Askes: sms bu sat: dari 26. turun dari 9653 ke 9500 H112: H152: cl-pelayanan: 110 jadi 100 : nego 640 hsl 7/8/09 oke.untuk menjamin ketersediaan masuk dua2nya karena riwayat Duta Kaisar tidak begitu bagus Tim menyetujui karna yang paling sering digunakan adalah produk dari ethi. turun dari 54000 ke 50000 H578: : NU 460 Hasil: nego akhir 8/8/09 harga turun dari 522.50 mjd 460 55 .750 ke 1.800 nego 49.

100 jadi 3.H586: : NU 200 hasil 8/8/09 oke.275 : dibawa ke pleno H822: H832: H883: 56 .040 Askes: dari 4.300 14 agust: 10.000 via telpon oleh p made H780: H819: : NU 77 hasil nego ulang: tetap 140 : NU 800 hasil NU : oke turun dari harga 825 menjadi 800 H820: cl-pelayanan: NU 800 hasil 8/8/09 oke.350 jadi 4. turun dari 210 ke 200 H659: : NU 96 hasil: nego akhir 8/8/09 harga tidak mau turun : NU 170 hasil: nego akhir 8/8/09 harga turun dari 187 mjd 170 cl-pelayanan: bertahan di 200 cl-pelayanan: NU menjadi 300 Hasil:8/8/09 harga turun dari 310 mjd 300 cl-pelayanan: turun dari 350 ke 300 : NU 300 hasil 7/8/09 oke. turun dari 307 ke 300 : NU 425 hasil 8/8/09 oke. turun dari 435 ke 425 Askes: 440 jadi 425 NU 2350 hasil : oke.300 jadi 10. harga tetap 10. turun dari 2575 ke 2350 H664: H665: H716: H718: H719: H728: H729: H730: H757: H768: : NU 7500 hasil 7/8/09 disetujui. turun dari 825 ke 800 Askes: dari 3. turun dari 435 ke 425 cl-pelayanan: NU 425 hasil 7/8/09 oke.

trn dari 38.800 H914: H927: cl-pelayanan: NU 1875 hasil 8/8/09 oke. dapat diterima karna harga dibawah reguler dan hanya 2 item : dbawa ke pleno : NU 50 hasil 7/8/09 diterima tidak mau turun dari 54 : NU 370 hasil : oke. ttp 280 : dibawa ke pleno.H886: tdk dinego krn naik menjadi 3300 dibawa ke pleno tidak jadi mengajukan/mengundurkan diri dari 2700 harus ada surat dari pabrikan.850 ke 38. turun dari 2060 ke 1875 : NU 1875 hasil 8/8/09 harga tdk mau turun (terakhir 1955) 2060 jadi 1955 ??? Yup!!! Jadi masuk deh H928: H948: cl-pelayanan: NU 340 hasil NU : oke. turun dari 350 ke 340 cl-pelayanan: 350 jadi 340 ok : NU 340 hasil NU : oke turun dari 346 ke 340 H949: H950: H978: : NU 240 hasil akhir 7/8/09 harga tidak mau turun. kalau harganya menjadi 3300 kalau mau 3300.turun dari 2950 dari 2600 : NU 38800 hasil 8/8/09 oke. turun dari 375 ke 370 H1012: H1022: H1030: H1042: H1044: H1045: cl-pelayanan: 395 jadi 370 cl-pelayanan: NU 370 hasil 7/8/09 oke. tim akan menyetujui hasil : oke. turun dari 407 ke 370 57 . mau di 3300 H907: : NU 2600 hasil : oke.

disetujui.H1046: cl-pelayanan: NU 370 hasil 8/8/09 oke. turun dari 397 ke 370 H1047: cl-pelayanan: NU 370 Hasil:7/8/09 disetujui harga 374 : NU 1225 hasil 7/8/09 oke. harga 30 % harga reguler. turun dari 2440 ke 2200 H1186: : DBAWA ke pleno. minimal harga lama hasil 8/8/09 oke.5 hasil nego : oke turun dari 120 ke 104 H1117: H1123: : NU 165 hasil NU : oke turun dari 190 ke 165 : NU 595 hasil: 7/8/09 harga turun dari 600 ke 595 : NU 1000 hasil : oke. Turun dari 75 ke 70 H1076: H1079: : NU 180 hasil 8/8/09 oke. harga tetap H1053: H1062: H1071: : NU 130 hasil NU : oke. turun dari 2250 ke 2200 H1154: cl-pelayanan: NU 2200 hasil : oke. turun dari 185 ke 180 H1106: : NU 75 hasil:8/8/09 harga turun dari 77 mjd 75 : NU 104. turun dari 1370 ke 1225 : NU 43 hasil 7/8/09 diterima. turun dari 150 ke 130 : NU 70. nilai jual tinggi (kepuasan peserta) 58 . turun dari 1175 ke 1000 H1128: H1135: H1153: : NU 2200 hasil : oke.

500 ke 2.dbawa ke pleno : NU 1000. turun dari 2. turun dari 330 ke 275 H1367: H1406: H1417: : NU 495 hasil: 500 jadi 495 Askes: dari 2. turun dari 2125 ke 2000 H1287: : NU 275 hasil : oke.200 jadi 1. harga jauh dibawah reguler H1214: H1219: H1225: : NU 2000 hasil : oke.H1195: : NU 100 hasil NU : oke. turun dari 2500 ke 2000 cl-pelayanan: NU 2000 hasil: 7/8/9 harga turun dari 3000 ke 2000 : NU 1000 hasil : turun dari 1594 ke 1400 H1231: H1234: H1236: :NU 2000 hasil : oke. turun dari 104.dbawa ke pleno diterima.350 : NU 10800 hasil: 8/8/09 harga turun dari 10.950 oke : NU 2200 hasil 8/8/09 harga turun dari 2484. harga turun dari 4950 mjd 4800 : NU 4400 hasil: 8/8/09 harga tidak mau turun 18 Agust 4800 : NU 4400 nego akhir 8/8/09 harga turun dari 4950 mjd 4800 15 Agust: klo otsu mau 4.800 maka dua2nya masuk ato dua2nya keluar H1422: H1472: H1475: H1484: H1485: H1501: 59 .800 : NU 440 hasil: 460 jadi 440 : PLENO cl-pelayanan: nego akhir 8/8/09.890 mjd 10.50 ke 100 : NU 1000.50 ke 2350 H1418: : NU 2350 hasil : oke.

turun dari 3.H1502: cl-pelayanan: hasil:8/8/09 harga tidak mau turun nunggu sampe selasa…utk otsu 18 Agus: 4800 : NU 5180 hasil: 8/8/09 harga turun dari 5923 mjd 5900 18 Agus: 5.000 ke 2.900 : nu 900 hasil 8/8/09 oke.100 mjd 10. turun dari 13.800 : NU 10000 hasil:8/8/09 harga turun dari 10.542 H1611: : nu 3400 hasil NU : oke turun dari 3.000 : NU 6400 hasil: 7.765 : NU 6600 hasil:8/8/09 jarga turun dari 7146 mjd 7000 18 Agus: 6. turun dari 944 ke 900 cl-pelayanan: NU 900 hasil: 8/8/09 harga turun dari 945 mjd 900 H1693: H1733: H1758: H1760: 60 .445 ke 3.765 : NU 3795 (BY PHONE) hasil NU : oke turun dari 3.685 ke 3. turun dari 6750 ke 6500 : nu 13650 hasil 7/8/09 oke.400 H1620: : nu 6900 hasil NU : oke.000 jadi 6.660 ke 13650 : nu 2900 hasil : oke. turun dari 7.600 : nu 6500 hasil: 7.900 H1634: : nu 6500 hasil 7/8/09 oke.795 H1515: H1526: H1541: H1552: H1559: H1565: H1585: H1589: : NU 3542 9 by phone hasil NU : ok turun dari 3.180 : NU 6660 hasil:8/8/09 harga tidak mau turun 18/08: 6.260 ke 6.000 jadi 6.960 ke 3.

600 ke 2.340 ke 16. turun dari 450 ke 395 nu 395 hasil : oke.743 : NU 2450 hasil 8/8/09 oke.450 NU 15400 hasil : turun dari 21. turun dari 120 ke 115 : NU 2643 hasil NU : oke. turun dari 125 ke 115 : NU 115 hasil : oke.800 ke 1.750 ke 2.000 H1860: H1875: cl-pelayanan: NU 115 hasil 7/8/09 oke. turun dari 175 ke 165 H1876: H1885: H1905: H1906: H2011: cl-pelayanan: 190 jadi 165 : nu 1800 Hasil nego : turun dari 2482 ke 2100 : nu 395 hasil 7/8/09 oke.643 : NU 165 hasil : oke.896 ke 88.H1790: : NU 825 hasil : oke. turun dari 1. turun dari 2461 ke 2450 H1845: G1846: H1846: cl-pelayanan: penawaran tidak terinput cl-pelayanan: NU 2450 hasil 7/8/09 oke. Nego sampai 82. turun dari 450 ke 395 Askes: 425 ato 450??? Ksepakatan pertama 450…setuju 425 H2014: H2015: H2016: 61 . turun dari 93. turun dari 2. turun dari 850 ke 825 C1819: H1819: Askes: dhena yg tambahin : PLENO. turun dari 2.000 dulu kalau tidak mau nego max ad turun 20 % karna sediaan Cuma 1 hasil 8/8/09 disetujui.000 H1839: : NU 1743 hasil 7/8/09 oke.

Tidak apa2 tapi harus ada surat pernyataan tidak sanggup dg harga SK Menkes H2082: H2093: : NU 165 190 jadi 165 : NU 269 hasil 7/8/09 oke.H2017: H2037: cl-pelayanan: 450 jadi 425 : nu 704 (DIUPAYAKAN) Hasil nego oke. turun dari 55000 ke 45000 H2266: H2270: H2271: H2340: H2341: cl-pelayanan: NU 45000 hasil 8/8/09 oke.000 62 . turun dari 99 ke 80 H2102: H2105: H2106: : NU 1800 ga mau turun cl-pelayanan: NU 1800 hasil 8/8/09 diterima.000 ke 45. turun dari 725 ke 710 H2056: : NU 65 hasil 7/8/09 harga tidak mau . harga turun dari 2300 ke 2200 H2133: : NU 4300 hasil:8/8/09 harga turun dari 4500 mjd 4300 Askes: 190 jadi 185 cl-pelayanan: NU 200 hasil : oke. turun dari 55. turun dari 290 ke 269 : NU 80 hasil : oke. turun dari 230 ke 200 : NU 200 hasil NU : oke turun dari 225 ke 200 : NU 45000 hasil : 7/8/09 oke.

amp @ 4 ml 5 Naloxone Hcl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid 20 amp/seri 1 Uromitexan Tmin 60.1/0308 - 180 mcg.00 .ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.196.inj 0.00 .1/0308 1 Sebivo.830.tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia 20-30 mg / kg BB 1 Exjade Nova 107. 1244/II.tab 100 mg.ANTI INFEKSI 6. 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia 20 vial / minggu 1 Desferal Nova 107.000.serb.00 1 Prostigmin Tmin 11. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 .nj 0. vial @ 10 ml..6 Pegylated Interferon α-2a.00 63+52 . 1 1 Pegasys Roch Roch 2. inj.00 Gratis .serb.2 KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia . Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No.inj.00 1 1 Vancep Vancomycin Prat Tmin 187.868.4 mg/ml. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No.300.00 . Glax 27.00 187.070.tab 500 mg 4 Mesna *) Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 90 tab/bln 1 Ferriprox Dico 25.1/0308 Ribavirin .000. 1244/II. inj.tab 600 mg 3 Lamivudin. 500 mg/ml. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.3. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No. Nova 37.00 .000.00 . 1 3 TC HBV.305. 400 mg. 1244/II.2 ANTIBAKTERI 1 Vancomycin Hidrokhlorida *) .000.00 6.5 mg/ml 6 .tab.000. 2 Telbivudin. amp 2 ml 6 Neostigmine . 500 mg / vial ANTI VIRUS 1 1 Nokoba Prat 77.305.

000.00 4 amp 4 amp 1 1 Perdipine Perdipine Aste Aste 34.3 ANTIHIPERTENSI (KRISIS) 1 Diltiazem *) .000.000.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.500.15 mg/ml.inj.000. amp @ 2 ml .3.1 ANTIANEMI 1 Low Molecule Iron (III) Sucrose *) Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi. 10 mg.inj.00 4 amp 6 amp 1 1 Farmabes Herbesser Prat Tana 49.tab 75 mg 1 tab.500.00 .00 9.600.00 7. 50 mg 2 Nicardipine Hydrochloride *) .Hati-hati interaksi obat pada pasien yang .inj. Pada kasus HD dapat diberikan sebagai kasus Rawat Jalan Lanjutan .00 14 . ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) .00 9.750. Amp 100 mg/5ml 1 1 Venofer Nefrofer Comb Kalb 85.100.00 7. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 0.Untuk pasien jantung dengan tindakan PTCA dan Vascular Stenting 1 Cedocard Dava 54.00 2 amp 1 Catapres Boeh 30. 2 mg./hari selama 1 tahun 1 1 2 3 4 4 Placta Clopidogrel Clogin Clopisan Plavix Vaclo Acta Prat Intr Sand Aven Dexa 7. 10 mg/10 ml. amp @ 1 ml 14.Inj.700.Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) .00 64+52 .060. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 10 .000.00 126.inj. amp @ 10 ml 3 Klonidin HCl.00 8.000.5 ANTITROMBOTIK 1 Clopidogrel *) .600.OBAT KARDIOVASKULER 14. amp @ 10 ml 14.1 ANTIANGINA 1 Isosorbid Dinitrat *) Hanya untuk di ICCU . 25 mg/5ml .00 118.Pasien yang menderita recent myocardial infarction.Inj.00 85. .inj.

000.500. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.900.000.Dekompensasi kordis akut 1 vial 5 hari 1 Actilyse Boeh 3.000.OBAT UNTUK SYOK 15.2 1 SYOK KARDIOGENIK Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: .inj.inj 50 mg/vial 15 . 250 mg/vial 5 ml 5 vial 1 1 2 2 2 Doburan Dobutamin Cardiject Dobuject Dobutel Dipa Mefa Danp Dexa Nove 37.00 .600.00 105.sachet 5 gr 6 sch.1 1 ORAL Calcium Polystyrene Sulfonat*) Hanya untuk hiperkalemia karena gagal ginjal 1 . 1.500. / hr selama 5 hari 1 Kalitake Dipa 12.serb.00 2 Dobutamin HCl *) Hanya untuk: .Syok kardiogenik .320.Infark Myocard akut .950.00 37.000.00 37.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.00 .00 3 Norepinepherine .000.00 12.000 IU / vial 2 Alteplase *) Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU 1 vial 5 hari 1 Streptase Dexa 2.00 65+52 .inj 8 mg/8ml.00 .400.400. inj. amp 8ml 18 .inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TROMBOLITIK Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 14.Dekompensasi kordis akut .000. amp @ 5 ml 5 vial 1 2 3 Udopa Proinfark Cetadop Dipa Phap Ethi 12.400.3.00 65.00 37. amp 4 ml 1 1 Vascon Raivas Levosol Prat Dexa Kifa 65.00 12.inj 4 mg/4ml.6 1 .00 37. 40 mg/ml.450.

Asam Amino 50 gr/L b. Kombinasi : infus per L *) a. Mineral . DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PARENTERAL 1 Larutan Nutrisi DOEN I Kombinasi : a.btl 500 ml Kombinasi : infus per L *) a. Amino Aromatik Kadar Rendah c. As. btl. 0. Xylitol c. Na. Asam Amino b. Cl 90 m EQ. Asam Amino Essensial 18 gr b. Histidin 69 gr .lar.500. Infus.350. h. Sorbitol 50 gr . 500 ml.00 Aminofusin L 600 2 Kombinasi : *) a.500. Vitamin d.00 69. Mineral .00 41.lar.Cl (tidak ada tirosin) 1 Eas Pfrimmer Kalb 57. Ca.06gr/L f.04 gr/L g. 500 ml. Asam Askorbat (Vitamin C). btl. Na. K 18 m EQ b. (Vitamin B6). Glucosa 33 gr c.00 3 Kombinasi : infus per L *) a. Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b.5 gr/L e. infus. Fruktose 60 gr b. Nikotinamida (Niasinamida). Asetat 38 m EQ d. Piridoksin HCl. Xylitol 30 gr . PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 18.4 gr/L d.00 5 2 btl 1 Tutofusin Ops Kalb 39.00 6 66+52 .lar. Rutosid (Rutin) 0. Infus. 0. Inositol 0. 100 m EQ.Sorbitol 100 gr/L c.045. btl.5 mg/ml.btl 500 ml Kombinasi : *) a.2 2 btl 1 2 Aminoplasmal 5% E Bbmi Kalb 39. D.00 4 1 Triofusin 500 Kalb 45. Mg 6 m EQ c. As.3.4 gr/L i.000. Riboflavin Natrium Fosfat 2.200. 250 ml. 0. 4 m EQ. 2 btl 1 1 Aminosteril NHepa Comafusin Hepar Fres Kalb 69.220.

btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Aminofusin Hepar Kalb 78. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN . DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 67+52 .3.000.

i. 2.000.3. 2 m EQ d.72% b. 100 dosis 1 Pulmicort Turbu Asca 110.000.PSIKOFARMAKA 22.00 38.00 54.lar.000.7 mg c.00 5.000.300.201. infus 20%.btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 btl 1 1 1 Aminoplasmal 10% E Aminosteril 10% Kalbamin Bbmi Fres Kalb 54.00 8 Kombinasi *) a.lar. Asetat 120 m EQ . infus 10% btl 500 ml 1 Pan Amin G Otsu 27.00 2 Quetiapine Hanya untuk kasus bipolar disorder I dan II .i.000.00 10 Nutrisi Lipid MCT/LCT hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral .840. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.nebules.000. Sorbitol 15%.h 100 mcg/puff.00 1 Salbutamol .00 9 1 1 Infumal Martos 10 Sanb Otsu 38.00 85.00 85.000.000.25 mg / ml vial @ 1 ml 1 Flufenazine Aptk 59.h 200 mcg/puff. Asam Amino 2.tab 200 mg 24.00 1 2 1 1 tbg / 3 bln .5 mg 2 Budesonide . infus btl 500 ml Maltose *) . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : infus per L *) a.400.i.OBAT SALURAN NAPAS 24.1 OBAT ASMA Hanya untuk serangan asma akut 1 Seroquel Asca 20. Na.4 1 Flufenazin hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut . . 100 ml 2 botol / hari selama seminggu 1 1 1 Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT Fres Kalb Bbmi 85.00 3 Fenoterol HBr *) 68+52 . 300 dosis 4 vial Ventolin Hivent Nebules Ventolin Inflammide MDI Glax Euro Glax Boeh 66.000.00 4.300. 200 semprot 1 tbg / bln 1 .000.00 54.00 22 .00 133.lar.inj.h 200 mcg/puff. Nitrogen 15. Asam Amino 100 mg b.000.

3.i.h 100 mcg/puff. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN . 200 dosis PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 tbg / 2 bln 1 Berotec MDI Boeh 69.00 69+52 . DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.

50 mg 1 Certican Nova 30. 200 dosis .200.800.kaps lunak 100 mg 90 kap/bln 1 Nova 55. dan . DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.Auto Immune Haemolytic Anemia (AIHA) yang resisten terhadap steroid .00 70+52 .injeksi 1 ml/ampul 1 1 Bricasma Turbu Bricasma injeksi Asca Asca 124. vial @2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Kombinasi: *) a.kaps lunak 25 mg 1 Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova 16.5 ml 4 vial 1 CombiventUDV Boeh 6.000. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi penyakit autoimun organ dan 5 mg/kgBB/hr .880.500.934.00 2 Mycophenolate Morfetil *) Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ Sebagai second-line pada: .00 .turbu 0. + handihaller .5 mg b.2 ANTINEOPLASTIK.cap 18 mcg.3.00 24. Salbutamol 2.tab 500 mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) 1 Cellcept Roch 18.00 5 Terbutaline .50 mg.00 8.900.2 1 PPOK Tiotropium *) .300.tab 0.00 27 27.476.nebules.5 mg .cap 18 mcg.00 12.00 .ITP setelah steroid dan splenektomi tidak berhasil. Ipathropium Br 0. refill 1x / tahun 30 tab/bln 1 1 Spiriva Combo Spiriva Refill Boeh Boeh 13.

900. Parasetamol 500 mg . amp @ 2 ml 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dan pada pasien yang tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral 2 amp.10 mg/ml. Sitrat) amp @ 10 ml .ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker ./bln 1 amp.00 Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 2 Petidin Untuk nyeri akut dan premedikasi dalam operasi .inj.inj. vial @ 10 ml 5 Kombinasi : *) a.tab.(Sulfat). Sitrat) amp @ 2 ml . 5 mcg/ml (sbg Sitrat).600. 1 Fentanil Kifa 29.00 20.000. 30 mg .912.tab 10 vial 1 Sufenta Kifa 108. 50 mg/ml (HCl).167.patch 50 mcg/Jam 5 amp. (sbg.inj.00 71+52 . 1 Fentanil Kifa 110.tab.117.00 1 1 1 Durogesic Durogesic Durogesic John John John 66. Codein 30 mg b./bln 30 tab.933.00 186.inj.700.00 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum . 1 1 1 1 MST Continus MST Continus MST Continus Morfin Mbfa Mbfa Mbfa Kifa 13.inj.patch 25 mcg/Jam .0.00 10.05 mg/ml. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI./bln 60 tab.tab.patch 12.00 1 Coditam Kifa 2.00 .992.000. amp @ 1 ml 60 tab.300. 1 Pethidin Kifa 11. (sbg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 28 .3. 15 mg .00 5 amp.00 36.05 mg/ml.5 mcg/Jam .00 105. 10 mg .205.0.

000.kadar FVIII pasien) 1 1 1 Koate DVI Kogenate FS Koate DVI Dipa Bayr Dipa 1. Inf.00 Octalbin Plasbumin Cealb Human Albumin Biotest Octalbin Plasbumin Plasbumin .00 332.inj.000.000.2 1 FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma .lar.000.000.00 54.00 4 Koloid HES BM 40.000.3.340 IU .00 .serb.000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr .00 72+52 .900.PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.00 900. Inj.268. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 29 .300.inj. btl 500 ml 1 2 2 1 Widahes Fima HES 200 Hemohes Hemohes Wida Kalb Bbmi Bbmi 53.00 450.lar.00 450. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 300 cc / minggu 1 1 1 1 .00 # 1.00 53.000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr .00 450.00 900. 20 ml.lar.400. 6%.850.000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr .000.inj. Inf. btl 500 ml 1 Expafusin Kalb 80.000.serb.lar.000.00 L U E ! PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER Albumin serum normal *) Untuk kadar albumin darah kurang dari 3 g/dL Tidak untuk kasus sindroma nefrotik yang non minimal lesion dan hepatic cirrhosis .929. 250 IU .000.Inj IV 250 IU . btl 500 ml 1 2 2 Widahes 130 Venofundin Voluven Wida Bbmi Fres 53. 10 %. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin darah kurang dari 3 g/dL Tidak untuk kasus sindroma nefrotik yang non minimal lesion dan hepatic cirrhosis 1 2 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200. Inf 6%. 500 IU .00 450. 25%.00 V A 2. 100 ml.500. 50 ml. 20%.00 53.00 87. Inf.00 54. 6%.000.000. Inj.000.536.560 IU 29.00 900.000.000. 20%. btl 500 ml 3 Koloid HES BM 130.900.00 900. 1 1 1 1 1 100 cc / hari Albapure Cealb Human Albumin Biotest Dexa Graf Kifa Kalb Dipa Graf Kifa Kalb Dipa Dipa 450.1 1 PRODUK DARAH Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan di lokasi yang beresiko tinggi dan bersifat serius (tidak untuk prevensi sekunder) .

btl 500 ml 30 .100. novolet 3 ml. 100 IU / ml.500.ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin *) .280.00 99.3. 100 IU / ml. 1 1 1 Actrapid Novolet Insulatard Novolet Mixtard Novolet Novo Novo Novo 86.625.00 c. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.00 206.inj. .inj.100.00 206. Basal Insulin Analog . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 5 Modified Fluid Gelatine BM 30.00 99.500.00 1 Human Insulin *) . 1 1 Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen Aven Novo 99. Mix Insulin Analog .00 b.00 86. penfill 3 ml.625.inj. 1 Novo Mix FlexPen Novo 114.500. Cartridge Humulin R.lar.00 86.inj. 100 IU / ml.inj. 100 IU / ml.00 206. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. Cartridge Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill Elly Elly Elly Novo Novo Novo Elly Elly Elly 206.625. Solostar Pen @ 3 ml .00 86.inj. Actrapid Insulatard Mixtard Humulin 30/70 Cartridge Humulin N.00 206. Humulin R.00 206.100. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 100 IU / ml. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1 1 1 1 1 1 .625. Rapid Insulin Analog . 10 ml.00 86. 100 IU ml / Cartridge 3 ml.inj.625. cartridge 3 ml. 100 IU / ml.625.100.inj.00 86. Inf.500.inj.00 86. 1 1 1 Novo Novo Novo 86. Solostar Pen @ 3 ml . Humulin 30/70 Humulin N.00 99.100. 1 Gelofusine Bbmi 82.00 86.000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr .200. 4%. 1 1 1 Apidra Solostar Pen Humalog Cartridge Novo Rapid FlexPen Aven Elly Novo 99.00 73+52 .inj.500.00 2 Analog Insulin *) a.625.625.625.500.00 1 1 1 .

3. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.200.inj.00 74+52 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN . PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Humalog Mix 25 Cartridge Elly 114. 100 IU ml / Cartridge 3 ml.

RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium untuk relaksasi otot pada anestesi . amp @ 1 ml 3 Anti Tetanus (A.3.700.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: .00 .500 I.inj.00 40.00 . 1 Pavulon Orga 29. 4 Succinyl Choline .inj.S.000 I. vial @ 5 ml 2 amp.250 IU/amp.000.000.serb.20.5 ml 1 amp.5 ml prefilled syringe 4 dosis 1 Verorab Aven 99.000.Inj.inj.T.800.00 19.690. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 31 .1.T.S.S.00 40.000.) .inj. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium untuk anestesi umum endotrakeal 2 amp.00 2 Anti Tetanus (A. Biof 4 Vaksin Rabies .800. 10 mg/ml amp @ 2.U /amp.500.B.00 .U/amp.U Polivalen Biof 301. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.Inj.455.00 L U E ! 467.2 1 SERUM Anti Bisa Ular (ABU.S.inj.manifestasi tetanus secara klinis 1 Quelicin Tmin 120.) Hanya untuk terapi tetanus . 1 Tetagam Dexa 148.inj vaksin Rabies murni dalam vial dan pelarut 0.00 35.000. 1 1 1 2 2 Notrixum Tracrium Notrixum 50 mg Atracurium Hameln Tracrium Nove Glax Nove Comb Glax 19. 1 Norcuron Orga 160.inj 200 mg/10 ml 32 . 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp. Biof 1 amp untuk 1 kasus 1 A.160.T. amp @ 4 ml 1 amp 1 A.00 1 vial 1 A.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 32.645. Inj 10 mg/vial 3 Atracurium Besylate *) .00 # V A 83.luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap .T.00 2 amp.I) .00 75+52 . 32.

/ bln 1 Veraplex Comb 30.tab 500 mg 27.000. serviks.00 343.00 69.00 2.520. inj. 100 mg/m2/hr selama 5 hari 1 1 1 Etoposide Ebewe Etopul Posyd RTUS Ferr Nove Comb 94. kanker paru. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.170.182.840. 200 mg/vial 20 ml. kulit. glioma.inj.00 1 1 1 1 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 Adricin Doksorubisin Ebewe Doxorubicine Kalbe Doxorubin. plerodesis 1 Leunase Isph 700.1 ANTIHORMON 1 Tamoksifen untuk kanker payudara yang hormon dependen .182.00 94. 10. sarkoma dan penyakit Hodgkin 1 1 Blenamax Bleocin Comb Kalb 344.700.170. amp.182.00 76+45 .840. 20 mg/ml.serb.serb.serb.00 343.000.182.3 1 SITOTOKSIK Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut 30 tab.00 .serb. germ cell tumor.ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27.inj.inj.00 343. 15 mg/amp. 10 mg/vial (HCl) 1 Dacarbazin-DBL Temp 388. RTUS Adricin Doksorubisin Ebewe Doxorubicine Kalbe Doxorubin. limfoma malignum. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 27 .00 .tab.000.840. sarkoma dan limfoma malignum . RTUS Nove Ferr Kalb Comb Nove Ferr Kalb Comb 69.00 .000 IU/vial 2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher. Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik. 50 mg/vial (HCl) 1 1 1 1 5 Etoposid Untuk kanker testis. penis.00 69.00 344.00 69.00 . testis. amp. 20 mg (sbg.170.00 343. inj.serb.(sbg.840. inj. oesophagus.2. paru.100.520.00 . Sitrat) 2 Medroksi Progesteron Asetat untuk kanker endometrium 30 tab / bln 1 1 Tamoplex Tamoxifen Ebewe 20 Comb Ferr 2.00 94. @ 5 ml. 4 Doksorubisin .

00 8 Metotreksat . 2.150. leukemia akut dan karsinoma kolorektal dan sebagai imunosupresan 1 1 1 1 Emthexate.00 31.000.serb. inj.00 31.00 .00 31.700.inj. 500 mg/vial 1 1 1 7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.680. 5-Fluorouracil Ebewe Curacil Fluracedyl RTUS Ferr Kalb Comb 31.tab.00 218.00 94. 200 mg/vial 750 mg/m2 1 1 1 1 1 Kalb Nove Tmin Nove Tmin 94.tab.serb.garam Na) .150. 50 mg/ml. garam Na) 1 1 12000 mg/m2/hr Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Comb Ferr Comb Ferr 1.00 42.194.680.00 .serb.00 21.00 . payudara.700.00 .00 . vial 1 1 1 Calcium Folinat Ebewe Leucovorin Kalbe Rescovulin RTUS Ferr Kalb Comb 218.680.inj. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher. 250 mg/vial 1000 mg/m2/hari selama 5 hari selama seminggu 1 1 5-Fluorouracil Ebewe Curacil Ferr Kalb 21.inj.salut 50 mg 1 Cyclophosphamide Kalbe Cyclophosphamide Kalbe Cyclovid Endoxan Cyclovid Endoxan Kalb 3.serb.678.500. limfoma malignum. 500 mg/vial 750 mg/m2 77+45 . 50 mg/ 2 ml.00 222. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.00 1 9 Siklofosfamid Untuk kanker payudara. 5 mg/ 2 ml.00 31. payudara dan leher rahim . vial (sbg.500. kanker ovarium dan sebagai imunosupresan Methotrexate Kalbe Kalb 42. Inj.00 .194. saluran cerna. leukemia akut dan kronik.2.900. 15 mg 1 Rescuvolin Comb 12.500. vial Untuk koriokarsinoma dan karsinoma serviks.00 .725.00 222.tab.00 94.725. RTUS Methotrexate Ebewe Comb Ferr 42.725.000.000.5 mg (sbg. osteosarkoma.00 1.00 218.000.700.inj.inj.

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 78+45 .

1 mg/vial (sbg.400.00 11 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma malignum .00 240. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.00 71.serb.000. inj.00 289.00 .350.2.400.000. 12 Vinblastin Untuk limfoma malignum.00 289.inj. RTUS Kalb Ferr Comb 147.100 mg/vial 2000 mg/m2/hr.serb.000.700. inj.350.serb. 10 mg/vial (Sulfat) 10mg/m2/hari 1 hari 1 2 Vinblastine RTUS Vinblastin Comb Temp 232.000.940. 50 mg/vial 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut 1 1 1 Cisplatin Cisplatin Ebewe Platosin.2 mg/vial 1 1 Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Kalb Comb 112.800.00 482. Inj. Inj.00 . inj.000.400.1000 mg/vial 1 1 1 Cyclophosphamide Kalbe Cyclovid Endoxan Kalb Nove Tmin 289.1000 mg.serb.00 13 Vinkristin Untuk leukemia dan limfoma malignum . Sulfat) 2mg/hari setiap 5 hari 1 1 Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Kalb Comb 71.v : 100 mg/m2/hr dosis tunggal 1 1 1 Cisplatin Cisplatin Ebewe Platosin. Tergantung AUC (Area Under the Curve) 1 Carboplatin Ebewe Ferr 218. kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma) dan kanker kandung kemih 1 1 Alexan Cytarabin Ferr Temp 240.00 31.00 10 Cisplatin .serb.serb. ovarium dan paru . 10 mg/vial infus i.00 147. 50 mg/5 ml.00 14 Carboplatin *) Untuk kanker kepala dan leher.000.00 . inj. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 9 Siklofosfamid .350. 3 hari berturut-turut 1 Alexan Ferr 72.000.00 79+45 . inj.00 112. RTUS Kalb Ferr Comb 31.serb.00 .serb.00 147.000.000.500 mg/10 ml .inj. payudara.940.00 31.serb. inj.

2. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 80+45 . DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.

00 312.5 ml .serb.000. @ 8.00 1.000. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.000.610. kanker payudara.610.000.000.00 545.00 16 Mitomicin C *) .00 1.000.00 312.00 312. kanker paru non small cell.00 162.000.00 545. kanker kandung kemih dan melanoma 1 1 Mitomycin Mitomycin Isph Isph 100.00 .00 750.serb. 50 mg/vial dosis kumulatif maks 750 mg/m2 1 1 1 Epirubicin Kalbe Farmorubicin Epirubicin Ebewe Kalb Pfiz Ferr 864.00 750.00 .inj. 450 mg/45 ml.inj.00 750. Tergantung AUC (Area Under the Curve) 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Kalbe Carboplatine Carbosin RTUS Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Kalbe Carboplatine Carbosin RTUS Acta Ferr Kalb Temp Comb Acta Ferr Kalb Temp Comb 275.inj.00 312.065. Tergantung AUC (Area Under the Curve) 15 Epirubicin *) .00 545.inj 30 mg/vial 175 mg/m2/kali 1 2 2 2 1 1 1 Sindaxel Anzatax Ebetaxel Paxus Ebetaxel 100 Paxus Sindaxel Acta Temp Ferr Kalb Ferr Kalb Acta 520.610.000.000.000.inj.000.000.serb.000.000.000.00 750.00 1.serb.00 . 10 mg/vial dosis kumulatif maks 750 mg/m2 1 1 1 Epirubicin Kalbe Farmorubicin Epirubicin Ebewe Kalb Pfiz Ferr 162.000.00 435.00 750.inj.065.000.00 162. 150 mg/15 ml.00 864.inj 100 mg/vial setiap 3 minggu 81+45 .00 864. 10 mg/vial 17 Paclitaxel *) Untuk kanker kepala dan leher.000.000.inj.00 . NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 14 Carboplatin *) .000.065. kanker ovarium.2. 2 mg / vial.000.000.

500.448. 1 Holoxan Tmin 1. 80 mg/vial 23 Gemcitabine *) Untuk kanker pankreas. ovarium dan prostat paru. 200 mg/vial 1000 mg/m2/minggu 1 1 1 1 Cytogem Gemzar Cytogem Gemzar Ferr Elly Ferr Elly 530.000.000. 1000 mg/vial 22 Docetaxel *) Untuk kanker kepala dan leher.000.00 1.2.00 1.00 3.00 .00 3. paru.000.250.448.750.inj.000.00 .000.00 .500.000. 1.00 .00 3. saluran cerna dan payudara .750.inj.750. 500 mg/vial 5000 mg/m2/hr 1 setiap 3 minggu Holoxan Tmin 560.00 2.00 .inj.000.000.inj.680. payudara metastatik.tablet 500 mg 40 mg/kgBB/hari 30 hari 1 Cytodrox Comb 6.00 530.inj.tab 500 mg 19 Hidroksi Urea *) Untuk leukemia granulositik kronik. ovarium dan kandung kemih . DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.00 20 Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan *) metastase tulang . NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 18 Capecitabine *) Untuk kanker kepala dan leher.000. 300 mg/ amp 5 ml 21 Ifosfamide *) Diberikan bersama mesna 1500 mg/hr 5 hari berturut-turut 1 Bonefos Bayr 157.00 .250.inj.inj.00 2.000.000.000 mg/vial 82+45 . trombositosis esensial dan polisitemia vera 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu 1 Xeloda Roch 31.250. 20 mg/vial 75 mg/m2/hari setiap 3 minggu 1 1 1 1 1 1 Brexel Docetere Taxotere Brexel Docetere Taxotere Kalb Ferr Aven Kalb Ferr Aven 1.050. payudara.

25 ml/vial Maks.180.inj.00 . maks 4x inj.000.6 mg/vial 1x / bln.inj 100 mg 1 1 83+45 .000.2. 1 Zoladex Asca 1.inj 10.5 mg 27 Exemestan *) Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln 1 Femara Nova 41. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 24 Vinorelbine *) Untuk kanker payudara second line dan paru non small cell .inj 3.00 .150.000. 25 mg 28 Leuprorelin Acetate*) Untuk kanker prostat 30 tab/ bln 1 Aromasin Pfiz 41.inj 50 mg 1 1 1 Maks 12 siklus Eloxatin 50 Sol Oxaliplatin Actavis Rexta Eloxatin100 Sol Oxaliplatin Actavis Aven Acta Kalb Aven Acta 1. 10 mg/vial 25 Anastrozole *) Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 1 Navelbine Tmin 750.000.000.600.00 3.inj 11.00 29 Goserelin Acetate*) Untuk kanker prostat (dapat diresepkan oleh Urolog) .00 1.tab.00 3.600.1 kali setiap 3 bln 1 Tapros 3M Take 2.tab.00 .000.00 .107. 1 mg 26 Letrozol *) Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln 1 Arimidex Asca 41.00 1. Bila 3x / bln.180.000.00 .tab.180.000.000.600. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.8 mg/vial 30 Oxaliplatine*) Untuk kanker saluran cerna 1 Zoladex Asca 2. 2. maks 12x inj.950.00 .986.00 .150.

2.inj 100 mg/5 ml 32 Transtuzumab*) Untuk kanker payudara dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 1 1 Campto Campto Pfiz Pfiz 685. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.00 1.026. Roche Ind.inj 40 mg/2ml .164. Askes (Persero) 4x ditanggung PT. Askes (Persero) 4x ditanggung PT.608.824. 1 Herceptin Roch 19. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 31 Irinotecan HCl*) Untuk kanker saluran cerna .325. 100 mg / 10 ml.000. 1 Mabthera Roch 15.600.034.00 84+45 . 1 Mabthera Roch 3.50 .804.*) Untuk limfoma malignum dengan hasil pemeriksaan CD20 positif - Inj. Maks 8x pemberian 4x ditanggung PT.Inj.00 33 Rituximab.00 . Roche Ind. 500 mg / 50 ml.inj 100 mg/5 ml Maks 8x pemberian 4x ditanggung PT.

tab.000. 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 1 Ofloxacin 1 Ofloxacin 1 Flotavid 200 1 Pharlox 1 Ofloxacin 1 Ofloksasin 1 Pharlox Dexa Nove Mers Phar Dexa Nove Phar 450. Kemih.000. intra abdomen.4. meningitis dan septicemia. 1000 mg . ginjal dan kulit. infeksi sal. 500 mg .00 460.00 1. 500 mg . infeksi sal.inj.tab.tab. jaringan lunak. 400 mg . sinusitis.00 1 Merobat . sinusitis.000.inj.tab.00 1. 400 mg .00 797. 14 hari 14 hari 14 hari 14 hari 1 Levofloxacin 1 Levofloxacin 1 Levofloxacin 1 Levofloxacin Bern Kifa Nove Soho 1.000.inj. 500 mg . ginjal dan kulit. Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam Daftar Obat InHealth Yng dibuktikan dengan hasil resistensi test .7 3 Levofloxacin (Quinolon) Hanya untuk pneumonia. Kemih.tab.00 627.00 144.000.inj. 500 mg .1 1 Meropenem (beta laktam) Hanya untuk kasus pneumonia. 200 mg .000.tab. infeksi sal. 500 mg .2. 200 mg .tab. kulit.000.00 700. kulit.00 .00 160.00 .tab.00 190. 500 mg . DAFTAR OBAT IV : OBAT KHUSUS TAMBAHAN KELAS TERAPI 1 NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 PERESEPAN MAKSIMAL 3 NAMA DAGANG 4 KODE PABRIK 5 HARGA SATUAN 6 6. 500 mg .inj. 500 mg .tab. Nafas. 200 mg .00 187. ginekologi.00 650.000. 1000 mg 6.inj.inj.000. 200 mg .00 170. Kemih. ginekologii (termasuk Endrometitis). sal. bronkitis kronik.inj. 500 mg Hanya untuk pneumonia. Nafas. sal.2. 400 mg 6.2.00 170.tab.00 627. 500 mg .000.tab. saluran kemih & prostat.000.000.00 175. tulang.00 1. bronkitis kronik.7 2 Ofloxacin (Quinolon) Hanya untuk infeksi saluran nafas. 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 1 Meropenem 1 Merobat 1 Ronem 1 Tripenem 1 Meropen 1 Meronem 1 Meropenem Bern Intr Prat Dexa Kalb Asca Bern Intr 130.

tab.000. ginekologi (termasuk endometritis) kulit.8 4 Ceftazidim Untuk infeksi yang disebaakan oleh pseudomonas. 20 mg . yaitu pneumonia.00 165.000.00 40. 150 mg . 20 mg 6.tab. jaringan lunak.00 80.inj 1000 mg 23.00 385.inj 1000 mg .00 180. 150 mg .00 . intra abdomen. 150 mg .2.00 .000. saluran kemih.inj 1000 mg .Prefilled Syringe 2000 IU 1 Epotrex 1 Hemapo 3000 1 Eprex Nove Kalb John 155. 10 hari 10 hari 10 hari 1 Ceftazidim 1 Ceftazidim 1 Extimon Dexa Nove Intr 40. infeksi saluran kemih.00 2.α (Alpha) Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 mg/dl 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 1 Sitro 1 Ixor 1 Rulid 1 Sitro Intr Soho Aven Intr 2. genital.tab.1 5 Omeprazole .00 2.kap.Prefilled Syringe 2000 IU .000. 250 mg .00 . kulit dan jaringan lunak.Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam Daftar Obat InHealth yang dibuktikan dengan hasil resistensi test .Prefilled Syringe 3000 IU .5 7 Roxithromycin (Makrolid) Hanya untuk infeksi saluran nafas.00 4.00 750. tulang meningitis dan septisemia Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam DPHO yang dibuktikan dengan hasil resistensi test (kultur Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)) 14 hari 14 hari 1 Levofloxacin 1 Levoxal Dexa Sand 74.kap.000. telinga.infus 100 ml .000.00 6. 300 mg 26.00 . 500 mg .300.00 .infus 6.kap.kap.00 1 Omeprazole 1 Omeprazole 1 Tamezole Nove Soho Hexp 385.2.000. 500 mg 6. 5 hari 5 hari 5 hari 1 Zycin 1 Azitromycin 1 Binozyt Intr Kifa Sand 7. kulit dan tenggorokan.2.tab.000.000. 20 mg .000.100.100.00 14.5 6 Azythromycin Hanya untuk infeksis saluran nafas.00 55.000.tab.0 8 Eritropoietin .kap.100.

00 .β (Beta) 1 Recormon Roch 180.000.Eritropoietin .

3 mg/0.tab 50 mg .803.00 .Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 mg/dl .00 .00 .000.00 .00 .000.00 96.00 550.00 550.0 10 Filgrastim Untuk leukopenia berat 12 hari 1 Avastin Roch 4.3 mg/0.000.777.0 9 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik .3 mg/0.833.Prefilled Syringe 2000 IU 26.inj 100 mg/4 ml 26.tab 150 mg max 20 tab/bln 1 Casodex 1 Casodex Asca Asca 59.653.000.0 11 Lenograstim Untuk leukopenia berat max 1x/5hari 1 Leucogen 1 Neopogen 1 Leukokin Kalb Roch Nove 550.967.tab 100 mg 26.0 13 Bicalutamide Untuk kanker prostat Diberikan bersama goserelin asetat max 20 tab/bln 1 Glivec Nova 210.5 ml .5 ml .Abl positif dan Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif max 1x/5hari 1 Granocyte Aven 550.inj 0.inj 0.0 12 Imatinib Mesylat Untuk chronic myelogenous leukemia (CML) dengan hasil pemeriksaan BCR .inj 0.inj 263 mcg/ml 26.5 ml 26.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful