1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab - tab 100 mg

1 Asetosal 2 Gramasal 3 Aptor 1 Fenilbutazon 2 Phenylbutazon 1 Ibuprofen 1 Ibuprofen 2 Ibuprofen 3 Ifen

Phap Graf Nich Phap Erla Phap Phyt Phap Kalb Infa Phyt Soho Duta Mari Infa Phyt Land Otto Nich Phyt Muti Nufa Infa Otto

70.00 71.50 134.00 70.00 72.38 92.00 121.00 140.00 352.00 110.00 110.00 110.00 730.00 75.00 80.00 85.00 90.00 90.00 100.00 1,500.00 1,980.00 2,100.00 7,700.00 10,500.00

2 Fenilbutazon - tab salut 200 mg 3 Ibuprofen - tab 200 mg - tab 400 mg

4 Metampiron - tab 500 mg

15 tab

1 Antalgin 1 Fytogin 1 Sohogin 1 Antalgine 1 2 3 4 4 5 Paracetamol Paracetamol Nalgesik Lanamol Ottopan Nasamol

- inj. 250 mg/ml 5 Parasetamol - tab 500 mg

3 amp

- sir 120 mg/5 ml, btl 60 ml
2 btl

1 Paracetamol 2 Omegrip 3 Nufadol Elixir 1 Paracetamol Drop 2 Ottopan Drop

- drop 100 mg/ml

6

Asam Mefenamat *) - kaps.250 mg

1 Camistan 1 Freedol

Luca Hars

115.00 115.00

Asam Mefenamat *) - kaps 500 mg

1 2 2 3 4 5 5

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Omestan Grafamic Corstanal Opistan

Bern Land Phyt Muti Graf Cors Otto Dexa

110.00 118.00 118.00 120.00 125.00 132.00 132.00 8,000.00

- susp.50 mg / 5 ml, 60 ml

1 Pondex

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

7 Tramadol *)
Untuk nyeri berat dan nyeri post operatif

- kaps. 50 mg

10 kaps. 3 hari

1 1 1 1 2 3 3 4 1 2 3 4 1 2 3 3 3 4

Corsadol Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Nonalges Tramadol Centrasic Trasidan Simatral Dolana Camigesic Dolsic Tragesik Centrasic Dolgesik Kamadol Orasic

Cors Bern Dexa Hexp Infa Temp Kifa Graf Hars Ethi Comb Mefa Phap Dank Graf Mers Kifa Otto

275.00 275.00 275.00 275.00 285.00 290.00 290.00 302.00 3,080.00 3,125.00 3,135.00 3,300.00 2,400.00 2,525.00 2,550.00 2,550.00 2,550.00 2,640.00

- inj. 50 mg/ml, amp 1 ml

5 amp.

- inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

5 amp.

8 Ketorolac tromethamine *)
Untuk nyeri berat dan nyeri post operatif

- inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

9 amp.

1 2 2 3 4 4

Ketorolac tromethamine Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketrobat Toramine

Hexp Bern Dexa Phap Intr Otto Kalb Phar Nove Hexp Bern Ethi Phap Dexa Otto Acta Nove Intr Kalb Phar

5,750.00 6,000.00 6,000.00 7,800.00 8,000.00 8,000.00 8,500.00 8,800.00 8,900.00 7,250.00 7,700.00 7,950.00 8,450.00 9,000.00 9,000.00 9,100.00 9,500.00 9,500.00 9,500.00 9,500.00

- inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

9 amp.

5 Torasic 6 Scelto 7 Ketorolac 1 Ketorolac tromethamine 2 Ketorolac 3 Dolac 30 4 Lactor 5 Ketorolac 5 Toramine 6 7 7 7 7 Rolac Ketorolac Ketrobat Torasic Scelto

- inj. 30 mg/ml, amp 1 ml

3 amp.

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium - tab. 25 mg

1 1 2 3

Atranac Renadinac Na diklofenak Xepathritis

Cors Prat Phap Mefa

97.00 97.00 100.00 104.00

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 Diklofenak Natrium - tab. 50 mg

1 2 2 3 3

Gratheos Atranac Renadinac Nadifen Xepathritis

Graf Cors Prat Glob Mefa Hexp Kalb Mers Hexp Nove Kalb Kifa Aven Kifa Hexp Kalb Phar Ikap Comb Dexa Nove Hexp Bern Nove Dexa Infa Kifa Nich Bern Otto Kalb Phar Nove

105.00 120.00 120.00 121.00 121.00 260.00 275.00 275.00 700.00 725.00 798.00 798.00 4,400.00 4,400.00 4,450.00 4,455.00 4,500.00 4,500.00 4,565.00 4,800.00 4,950.00 3,200.00 3,520.00 4,000.00 550.00 550.00 550.00 560.00 575.00 580.00 640.00 640.00 640.00

2

Ketoprofen *) - tab 50 mg

1 Ketoprofen 2 Kaltrofen 2 Remapro 50 1 2 3 3
6 supp

- tab. 100 mg

Ketoprofen Ketoprofen Kaltrofen Protofen Profenid Protofen Hextrofen Kaltrofen Ketros Profika Profecom Pronalges Nazovel

- supp. 100 mg
Untuk nyeri post operatif

1 1 2 3 4 4 5 6 7

- inj. 50 mg/ml amp @ 2ml

1 Ketoprofen 2 Ketoprofen 3 Ketoprofen
6 tab

3 Meloxicam *) - tab 7,5 mg

1 1 1 2 3 4 5 5 5

Meloxicam Meloxicam Meloxicam Loxinic Meloxicam Moxic Mexpharm Moxam Velcox

3 Meloxicam *) - tab 15 mg

6 tab

1 1 1 2 3 4 5 5 6 6 6

Flasicox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Moxic Meloxicam Moxam Mexpharm Rhemacox Velcox

Ifar Dexa Infa Kifa Bern Otto Mdkn Phar Kalb Acta Nove

625.00 625.00 625.00 640.00 660.00 750.00 780.00 780.00 800.00 800.00 800.00

3 Meloxicam *) - tab 15 mg

6 tab

3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3 Meloxicam *) - supp. 15 mg
Untuk nyeri post operatif

6 supp

1 Mexpharm cari..

Kalb

8,470.00

4 Piroxicam *)
Untuk artritis berat

- tab. 10 mg

30 tab./bln

1 1 1 1 2 3 1 1 2 3 4 4

Lanareuma Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Maxicam Omeretik

Land Graf Hexp Kifa Infa Nove Graf Kifa Infa Yari Hexp Muti

60.00 60.00 60.00 60.00 65.00 67.50 90.00 90.00 95.00 100.00 110.00 110.00

- kaps./tab. 20 mg
Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 14 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

Max 14 hr

1.3 1

ANTIPIRAI Allopurinol - tab 100 mg

90 tab./bln

1 1 1 2 3 4 5 6 1 1 1 1 1

Allopurinol Allopurinol Allopurinol Allopurinol Tylonic Linogra Omeric Allopurinol Allopurinol Allopurinol Merzaluric Omeric Tylonic

Bern Infa Land Hexp Mefa Graf Muti Kifa Bern Hexp Mari Muti Mefa

95.00 95.00 95.00 100.00 104.00 105.00 108.00 110.00 220.00 220.00 220.00 220.00 220.00

- tab 300 mg

30 tab./bln

3 Probenesid - tab FC 500 mg 2 - ANESTETIK 2.1 UMUM 1 Midazolam *)
Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum

1 Probenid

Dexa

1,100.00

- inj. 5 mg/5ml amp @ 5 ml

3 amp

1 2 3 4

Hipnoz Fortanest Sedacum Miloz 5

Phar Kalb Dexa Nove

6,820.00 7,000.00 7,100.00 7,250.00

4

973.(sbg.5 gr 2 Magnesium Sulfat .00 4 .500.200. amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) .ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) 1 Calcium Gluconat Ethi 6.1 UMUM 1 Karbo Adsorben .150.00 1.inj.5 mg/ml.300.300.750.500.00 5 . Natrium Fosfat).inj.00 1 Magnesium Sulfat Aptk 1. iv 0. Natrium Fosfat). 10 mg/ml.275.00 4 amp 1 Camidexon 2 Kalmethasone 1 Deksametason 2 Deksametason 1 Difenhidramin Mefa Kalb Phap Luca Phap 2. amp @ 1 ml . @ 1 ml.serb.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason . amp @ 1 ml .00 1 Chlorpeniramine 1 CTM Muti Soho 25.00 300.00 1.00 .inj 100 mg/ml.inj.00 16.tab 50 mg 1 Gabiten 1 Interhistin 2 Nooronal Ifar Intr Hars 300.inj.tab 4 mg (Hidrogren maleat) 1 Adrenalin 2 Epinefrine Duta Ethi 620.tab 0.5 ml 2 tube 1 Trazep Prat 13.(sbg. 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp 1 2 3 4 Hipnoz Fortanest Miloz 15 Sedacum Phar Kalb Nove Dexa 15.650.500.00 1 Natrium Tiosulfat Aptk 2.4 mg/ml. amp @ 10 ml 4 Natrium Tiosulfat .inj.00 17. HCl/bitartrat) amp. 0.00 16.inj.inj.00 2.00 3 . ktg 30 gr 1 Karbo Adsorben Aptk 110. 25 %.00 5 amp 1 Kalmethasone Kalb 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.500. tube 2. amp @ 10 ml 5 . Rectal 5 mg/ml.5 mg/ml amp @ 1 ml 2 Difenhidramin .lar.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.00 308.00 25.1.00 1. 4 Klorfeniramin .000.1% (sbg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Midazolam *) Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum .00 3 Kalsium Glukonat .00 715.00 5 Mebhidrolin Napadisilat *) .800.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 6 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Stesolid Rectal Acta 14.500.1.

000.inj 100 mg/2 ml *) Untuk status epilepticus 10 amp.1 6. Rectal 10 mg/ml.1.00 275.tab 400 mg 60 tab.00 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) .00 22.00 .00 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) .tab 25 mg 6 ./bln 3 btl.00 275.204.50 215.127.500.800.00 5 Natrium Valproat*) .844.00 5.00 350. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Diazepam .00 1 Phenytoin 2 Kutoin 3 Zentropil 1 Kutoin 2 Phenytoin 1 Dilantin .57 3.00 360.00 3.00 210.00 66.1.5 ml 2 tube 1 Trazep 2 Stesolid Rectal Prat Acta 19.00 245.tab.ANTIINFEKSI 6.00 7 .608. 5 mg 2 Fenitoin Na. .00 110.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA INTESTINAL ANTELMINTIK 1 Albendazol .kaps.inj 250 mg/5 ml *) Untuk status epilepticus 4 amp./bln 1 Depakote ER 2 Depakote 1 Depakote ER 1 Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 2. btl 120 ml 6 Topiramate*) Untuk second line therapy .tab 500 mg . .tab.tab. tube 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.sir 250 mg / 5 ml.00 25. 1 Diazepam 2 Valdimex 3 Stesolid Infa Mers Acta 872.000./bln 90 tab.00 1 2 3 4 Carbamazepine Lepigo Bamgetol Lepsitol Infa Eisa Mers Mefa 246.200 mg 1 Fenobarbital Aptk 28.30 mg 4 Karbamazepin .tab 250 mg 60 tab.00 301.00 1 Albendazol 1 Albendazol Infa Kifa 275. 3 Fenobarbital .572./bln Infa Mers Ikap Mers Luca Mers Ikap Pfiz 28.000.939./bln 1 Topamax John 2.100 mg 1 Diazepam 2 Valdimex 90 kap.00 3.800.inj. 10 mg / 2ml 10 amp.lar.00 25.

712.00 10. btl 60 ml 2 Ampisilin .00 3.712.sir.00 3.00 550.1.00 440.00 385.1 ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat .2 6.00 3.kaps.00 3.000 mg/vial 1 2 2 3 Penbiotic Kalpicillin Viccillin Phapin Bern Kalb Meij Phap 3.00 370.serb inj.kering 125 mg/5 ml.00 350. 125 mg (sebagai Pamoat) .sir.00 3.00 475.kaps 250 mg .tab. 50 mg (Dihidrogen Sitrat) 1 Dietilkarbamazin/ 100mg Aptk 400. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Mebendazol .00 3.120.serb inj.00 8 .1.800. btl 60 ml 1 2 3 4 5 Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisilin Phyt Bern Hexp Muti Luca Phap Meij 2.00 440. 250 mg *) .Kering 125 mg/ 5 ml.000 mg/vial 1 Pehamoxil 2 Widecillin 2 Ampisilin .00 .630.700. 500 mg Pirantel .1.00 3 1 Pantrin 1 Pantrin Hars Hars 275.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin .00 400.2.00 3.00 2.00 2.500.00 9.00 1 Amoksisilin Anhidrat .tab scored 500 mg 1 Scanoxyl 1 2 3 4 5 5 5 5 5 Kemocillin Omemox Amoxicillin Inamox Bintamox Camoksil Dexymox Medimox Wiamox Temp Phyt Muti Bern Infa Hexp Luca Dexa Mdkn Land 350. 500 mg *) 1 Camicillin 1 Kemocil 2 Ampisillin 3 Camicillin 1 Ampicillin 2 Xepacillin Luca Phyt Muti Luca Phyt Mefa 300.00 .00 410.500.300.00 6.tab.750. 250 mg (sebagai Pamoat) 1 Mebendazol Aptk 2.00 350.00 440.tab.255.1.00 440.kaps.00 6. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.100.tab.130.00 440.200.

86 9 .00 1 2 2 Kotrimoxazole Pediatrik Cotrimoxazole Kotrimoxazole Pediatrik Phyt Infa Phap 49. inj.070.garam K) .545.hiklat/HCl) 1 Doxycycline 2 Dohixat 3 Doxacin Infa Ifar Otto 215.inj.00 7.(sbg. Suksinat).4 jt IU/vial 20 ml 6. 1 Chloramex 2 Chlorbiotic Acta Bern 7.garam K) 1 Fenocin 1 Fenoksimetil Penisilin 1 Fenoksimetil Penisilin Acta Phap 209.serb. 3 juta I.3 1 KLORAMFENIKOL Kloramfenikol .600.800. inj. Sulfametoksazol 100 mg. Trimetoprim 20 mg.kaps 100 mg (sbg.00 230.2.Palmitat).50 280.00 2.00 6.800.950.00 . .00 3.garam K) Phap 400.(sbg. b.00 3. 1000 mg/ml (sbg.00 3. 60 ml. 1. 1 2 3 1 2 3 4 Chloramphenicol Camicetine Lanacetin Kloramphenikol Camicetine Susp.00 1 Kloramfenikol Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae . 2.00 6.00 49. inj.susp.serb.2.2 jt IU/vial 20 ml .tab.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a. vial @ 10 ml 6.500.700.000.00 290.U/vial. inj.kaps 500 mg 1 Benzatin Penisilin 1 Benzatin Penisilin Phap Phap 4.00 2 Oksitetrasiklin HCl.(sbg.2 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL . 500mg/ml.125 mg/5 ml (sbg.00 3 Doksisiklin .590.150.2.00 220.Na.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.serb.tab . 1 Oxybiotic 2 Terramycin Bern Pfiz 4.00 1 Farsyclin Forte Ifar 350.00 4 Prokain Benzilpenisilin .kaps. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 125 mg. btl.00 5 Benzatin Penisilin .serb. 250 mg .tab 500 mg. 1 Procaine PenisillinG Crystal Meiji Meij 6. Chloracol Palmicol Kifa Luca Land Phyt Luca Ifar Otto 150.tab 250 mg.00 4.00 200.86 49. . vial @ 10 ml.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Decatrim Pediatrik Hars 77.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 10 .

00 1.00 285. 60 ml.00 2.150.04 450. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) *) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a. Trimetoprim 40 mg. 1 2 2 2 2 2 3 4 Cotrimoxazole Kemotrim Adult Ottoprim Pehatrim Sultrimix Wiatrim Graprima Adult Omegtrim Sunt Phyt Otto Phap Bern Land Graf Muti 100.500.00 155. btl 60 ml 1 Erythromycin 2 Decatrocin D. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1.tab. Sulfametoksazol 400 mg. 1 1 2 3 4 5 6 6 Kemocid Susp Omegtrim Kotrimoksazol Sultrimix Fasiprim Ottoprim susp Graprima Syrup Nufaprim Phyt Muti Luca Bern Ifar Otto Graf Nufa 2.00 3. b.150.145.219.1.260.00 285.00 11 .00 7.00 2.tab.00 150.800.00 150.00 4 Kotrimoksazol *) kombinasi : a.00 2. .00 3.00 165. .00 150.00 285.2.265.00 3.kaps 250 mg (sebagai Stearat) 1 Erythromycin 2 Erythromycin 3 Trovilon Kifa Infa Ifar 337.00 150. 1 2 2 2 2 Sultrimix Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte Bern Ifar Graf Otto Phap 220.000.00 1 Eritromisin . btl. Sulfametoksazol 200 mg.300.00 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a.00 150.150. Trimetoprim 80 mg.00 6.00 1.00 2 Spiramisin -tab 500 mg 1 2 2 3 3 Spiramisin Sorov Spiramysin Rofacin Rovadin Nove Soho Dexa Cors Otto 1.etil suksinat). Trimetoprim 160 mg.S 3 Kemothrocin Infa Hars Phyt 5.sir 200 mg/5 ml (sbg.00 285.150.00 337. b.100.5 MAKROLID 1 Eritromisin .00 7.00 2. Sulfametoksazol 800 mg. b.00 1.100.265.290.

000.kaps 250 mg .00 50.tab. 500 mg Ciprofloxacin Ciprofloksasin Floxifar Omeproksil Ciprofloksasin Floxigra Jayacin Ciprox Civell Starquin Zumaflox .serb. Hexp Temp Bern Hexp Ifar Muti Hexp Graf Danp Clar Nove Dexa Sand 290.Sulfat) 2 Streptomisin *) . 40 mg/ml (sbg.00 424.00 50.00 350.00 3.00 718.inj.700.00 50.serb.460. 250 mg *) 1 Kanamycin Meiji 1 Kanabiotic Meij Bern 1.00 539.00 3 Klindamisin .00 2.212.000.1.00 40.000.2.000.2.00 50.inj.000.397.400.1000 mg/ vial (sbg.500.00 330.98 425.00 1 Streptomycin Meiji Meij 9.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin . 150 mg 1 2 3 4 4 4 5 Clindamycin Klindamisin Klindamisin Dacin 150 Klindamisin Lindan Cindala Dexa Nove Infa Mers Phap Cors Mdkn 400.00 37.tab.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin .00 7.600.00 710.00 6.00 1 Ciprofloksasin 2 Scanax 1 2 3 3 4 btl. 2 mg/ml.00 . amp @ 2 ml 2 Streptomisin *) .inj.inf.00 700.00 800.5000 mg/vial (sbg.00 480.inj 1000 mg/vial 6.Sulfat) 3 Kanamisin Untuk sterilisasi usus 1 Gentamycin 2 Ethigent 3 Timact 1 Streptomycin Meiji Infa Ethi Prat Meij 2.00 700.kaps. 300 mg 1 1 1 2 3 4 4 5 Clindamycin Klindamisin Milorin Daclin 300 Klindamisin Lindan Niladacin Cindala Dexa Infa Ifar Temp Nove Cors Nich Mdkn 700.00 480.000.00 .00 803.00 330.700.00 480. btl 100 ml *) 1 2 2 3 3 3 3 12 .00 800.kaps.00 300. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 286. Sulfat).00 40.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Klindamisin .

tab 300 mg 1 Isoniazid 1 Isoniazid 13 .2.00 700.00 460.2.00 682.100.667.serb. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.9 1 ANTI BAKTERI LAIN Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa .000.serb. 500 mg 2 Mesalazine Untuk: .170.230.750. 1000 mg /vial 1 Cefotaxime 1 Cefotaxime 2 Cefotaxime 3 Cefotaxime 4 vial 3 Seftriakson *) .tab 100 mg .00 1 Sefadroksil *) .3.00 6.tab 250 mg 1 Etambutol Hidroklorid .tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid .00 7. 1000 mg / vial 1 Ceftriaxone 2 Ceftriaxone 3 Ceftriaxone 6.Sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 1 2 3 4 5 Cefadroxil Cefadroxyl Cefadroxyl Opicef Bidicef Hexp Bern Land Otto Mdkn Hexp Hexp Bern Dexa Hexp Bern Dexa 6.00 1 Rifampicin Infa 425. 500 mg /vial .00 5.00 7.00 6.inj.00 2. 500 mg 1 Cefadroxil 2 Cefadroxil 3 Cefadroxil Hexp Bern Land 675.00 7.inj.tab.535.00 300.750.tab 500 mg 60 tab/bln 1 Salofalk Dava 4.2 1 Tibitol 1 Decabutol 1 1 2 2 Etambutol Tibigon Tibitol Decabutol Mers Hars Bern Hexp Mers Hars Aptk Aptk 300.250.100.700.1.00 2 Sefotaxim *) .500.00 460.00 5.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil *) .1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin .colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 60 tab/bln 1 Lazafin 1 Sulfitis Nove Prat 2.500.500.00 75.kap.00 5.00 30.episode akut colitis ulcerativa .3.00 440.00 .00 440.00 5.00 4.3 6. 250 mg 6. inj.00 5.00 7.00 2 Isoniazid . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6.tab.serb.000.

3.00 600.00 500.00 475.00 370.krim 2%.00 2.00 575.00 317.00 3.000 IU 10 tab 1 Decastatin 2 Nistatin Vaginal 1 Decastatin 2 Nistatin tsg Hars Phap Hars Phap 308.tab 500 mg 1 Griseofulvin 2 Omefulvin 1 Grivin Forte 2 Omefulvin 2 Rexavin 500 mg 1 1 1 2 3 3 3 3 3 3 4 2 tube Infa Muti Phap Muti Ifar Kifa Hexp Graf Muti Hars Dexa Prat Otto Ifar Land Mdkn Temp Graf Hexp Otto Ikap 190.000 IU 30 tab 14 .tab 200 mg Ketokonazol Ketokonazol Tokasid Omegzole Cidaral Dexazol Funet Mycoderm Solinfec Wizol Zoralin Sporex Tokasid Cream Ketokonazol Mycoderm Zoloral 2 Ketokonazol .tab Vagina 100.tab 300 mg (lihat 6.00 880.200.00 539.00 .00 650.00 500.1) Rifampisin .tab 600 mg 6.150.00 500.00 495. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 950.tab salut 500.00 550.200.00 4 Rifampisin .00 590.1.00 .tab 500 mg 1 Pirazinamid 1 Pyrazinamide 2 Corsazinamide Kifa Infa Cors 200.00 500.00 500.00 500.00 230.tab 450 mg 1 1 2 3 4 5 1 1 2 3 Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac Bern Phyt Hexp Land Infa Mers Hexp Kifa Bern Mers 450.00 2 Ketokonazol .4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized .00 3.00 500. 10 gr 1 2 3 3 3 3 Nistatin . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Pirazinamid .00 500.00 3.880.00 880.00 600.00 370.tab.00 200. 125 mg 1 Griseofulvin : Micronized .00 270.00 650.00 450.00 3.200.00 370.

00 200.sir.btl 100 ml 6. 125 mg/5 ml.00 6.00 .00 16. 12 ml.00 165.000. btl.00 116.tab 500 mg .1. 100.00 8.00 5 Boraks Gliserin .00 4.00 121. 10 supp 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat dan metanal) 1 Boraks Gliserin Aptk 8. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Nistatin .larutan 1 % botol 10 ml 7 Fluconazol *) Untuk kandidiasis sistemik Aptk 3. 250 mg 1 Diazole 1 Metronidazole 1 Metronidazol 1 Resochin 2 Malarex Bayr Acta 212.000 IU/ml. 200 mg/100 ml 6.5.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol .500.000 IU/ml.00 170.tab.5.lar Infus 5 mg/ml. 15 ml. 6 Gentian Violet .00 170.00 .800.000.00 1 Metronidazol 2 Metrolet 1 2 3 3 4 Metronidazol Omenizol Grafazol 500 Metrolet Trogyl Phyt Hars Phyt Muti Graf Hars Otto Kifa 90.00 .00 19. . 1 btl.susp. btl 60 ml 1 Vagizol Ovula 1 Omenizol 2 Farizol 3 Trogyl 1 Metrolet 3 btl Muti Ifar Otto Hars Bbmi Fres Kalb 3. btl.cairan 5%.Ovula 500 mg 1 Metronidazol .00 15 . 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) .800.300.sir.00 8. 125 mg/5 ml. 1 Kandistatin 2 Enystin 1 Cazetin Mefa Kalb Ifar 19.00 132.2 ANTIMALARIA 1 Klorokuin .00 8. 100.5 6. 10 ml.400.00 4.54 242.500.000.tab 250 mg 7 btl 1 Diflucan 2 Zemyc Pfiz Phar 129.400.000. Vagina 90 mg 1 btl.00 1 Gentian Violet Aptk 3.800.820.00 5.supp.000.inj. btl 100 ml .000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl.susp.300.00 .

Artemether 20 mg. Fosfat) 5 Kombinasi: *) terapi lini pertama untuk malaria falsifarum 1 Primakuin Phap 110.00 425.6.00 300.6 6.1.00 300.tab.tab 15 mg (sbg.00 425.00 400.00 375.00 275.00 300.Sulfadoksin 500mg .00 425. Scored 400 mg 16 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 275.tab 1 Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine 2 Plasmodin Kifa 473.tab.00 370.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir .00 425. 7H2O) Untuk: .00 1 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 1 2 3 3 3 4 5 5 5 5 Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Acyclovir Acyclovir Scanovir Acyclovir Asiklovir Danovir Viralis Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Lovires Asiklovir Acifar Poviral Viralis Scanovir Hexp Dexa Phap Ifar Infa Kifa Temp Yari Nove Kalb Glob Dexa Hexp Infa Kifa Graf Nove Ifar Kalb Glob Temp 250.00 243.Pirimetamin 25mg b. 222 mg (sbg.00 300. b.00 3 Kuinin .tab. Scored 200 mg 24 tab 1 Coartem Nova 3.00 a.00 270..Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin .00 390. Lumefantrine 120 mg . H2SO4.400.00 Ifar Kifa 572.00 275.00 390.00 390.! 4 Primakuin .tab 6.00 275.00 .00 270. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.Plasmodium falciparum campuran dengan Plasmodium vivax 1 Quinine cari.

..00 2.(tartrat) 8 .600.000.00 10 .00 140.ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl.00 3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Asiklovir .ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 1 Scanovir . Carbidopa 25 mg c./bln 1 Mestinon cari.00 9 .ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine .00 1 Triheksifenidil 2 Hexymer Infa Mers 39.150. Tmin 6.250.1. b. ./bln 1 Sifrol 1 Sifrol Boeh Boeh 3.tab 1 mg 1 Folasen 2 Asam folat Hars Phap 77.500. Benzarasid 25 mg.00 2.1 1 ANTIANEMI Asam Folat .kaps 180 kaps/bln 1 2 2 3 Pardoz Leparson Levazide Madopar Kalb Dexa Pyri Roch 2. 1 Ergotamine Coffeine 2 Ericaf Kifa Temp 103.tab. Entecapone 200 mg .OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10. 2 mg 8 tab. tube 10 gram 7 .00 2 Kombinasi : *) a.tab 90 tab.Krim 5%.500. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 6.00 17 .00 .00 66.00 2. Levodop 100 mg b.850. tube 5 gram *) 1 2 3 4 Acyclovir Acyclovir Acyclovir Azovir cream Infa Kifa Phap Mdkn Temp 2.tab.tab 60 mg 60 tab. 1 mg.200.200.00 2.00 2.00 2.00 2.00 30 tab/bln 1 Stalevo Nova 10.860.975.100.00 3 Pramipexole HCl *) .tab 125 mcg .tab 250 mcg 4 Kombinasi : *) a.400. Levodopa 100 mg.krim 5%.350./bln 90 tab.

10 mg/ml.00 1. vial 5 ml.00 3.500 mcg/ml.040.00 680.00 3.00 10.kaps.tab salut 10 mg 1 Vitamin K 2 Fitomenadion Kifa Phap 65. amp.00 3.00 .00 790.00 1.250 mg/ 5 ml.tab 50 mcg . 1 Fitomenadion 1 Vitamin K 1 Vitamin K Phap Kifa Luca 1. trombosis serebral.040.00 800.00 3. .tab salut 300 mg 1 Ferrosus Sulfhate Kifa 21.000.00 3.100.080.00 790. emboli paru.000. Na Untuk: terapi trombosis vena.00 .00 1.000.300.inj. 5000 IU/ml. 18 .00 792. scored 2 mg.00 3.00 1 Fitomenadion (vitamin K) .inj. amp @ 1 ml.040.000.00 545.00 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Besi (II) Sulfat 7 H2O . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1.00 790.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) .00 800. 500 mg . amp @ 1 ml 1 Vitamin B12 1 Cyanocobalamine Aptk Aptk 15.tab.inj. 250 mg 1 Clonex 2 Kalnex 1 1 1 2 3 3 1 1 1 2 3 4 4 4 Clonex Nexa Nexitra Asam Traneksamat Asamnex Kalnex Clonex Nexa Transamin Tranexamic Asam Traneksamat Kalnex Lunex Tranexid Cors Kalb Cors Dank Ifar Bern Mefa Kalb Cors Dank Ppin Hars Bern Kalb Mefa Dexa 485.(garam Na/K) 4 Asam Traneksamat *) hanya untuk pendarahan dengan hipofibrinogenemia 1 Simarc Prat 400.650. emboli arteri.00 .00 3.kaps.300. 3 Warfarin Untuk terapi trombosis vena 1 Inviclot Prat 50.00 2 - Heparin.inj.00 3.300.

00 4.400.00 19 .275.00 2 Tranexid 3 Ditranex 4 Kalnex 5 Lunex 5 Nadroparine Calcium *) "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk kasus: .00 4.sindrom koroner akut 2 vial 2 vial 1 Lovenox 1 Lovenox Aven Aven 88. syringe 60 mg/0. amp. 1 1 1 2 Clonex Nexa Transamin Asam Traneksamat Cors Dank Ppin Bern Dexa Dipa Kalb Mefa 4.275. btl 30 ml . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.inj.inj.400.300.cairan 3%.inj.000. btl 60 ml 2 vial 1 Arixtra Glax 279.tromboemboli .750.565.6 ml 7 Fondaparinux *) Untuk kasus: .00 114.00 3.00 1 Kalium Permanganat Aptk 3.00 1 Hidrogen Peroksida Aptk 2.1.4 ml .400.510.serb.00 4.larutan 10 %.00 4.000.00 4.sindrom koroner akut .275.inj 2.300.00 1 Povidon Iodine 1 Iodine Povidon Nufa Kifa 2.tromboemboli .00 4.5 mg 11 .500.00 . 5 gr 3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) *)larutan 10 %.00 80.sindrom koroner akut 2 vial 2 vial 2 vial 1 Fraxiparine 1 Fraxiparine 1 Fraxiparine Glax Glax Glax 65.tromboemboli .1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida *) .4 ml .00 .00 4. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Asam Traneksamat *) hanya untuk pendarahan dengan hipofibrinogenemia .injeksi syringe 0.000.000. btl 10 ml 2 Kalium Permanganat .6 ml 6 Enoxaparine Sodium *) "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk kasus: . syringe 40 mg/0.000.injeksi syringe 0.injeksi syringe 0.785.500 mg/ 5 ml.00 125.3 ml .

650. 10 mg/ml.00 2.200. Thiabutazide 2.00 30 tab 1 Lorinid Mite Acta 1.lar. 1 Aldazide Pfiz 1.2 1 DESINFEKTAN Etakridin (Rivanol) .inj.00 1.240.btl 100 ml 12 .955.1 % btl 200 ml Etanol 70 % .00 1.00 2. 20 mg 3 Hidroklorotiazid (HCT) .00 535.00 1.00 .00 1.tab.kaps 400 mg 11.00 1.00 550.000.00 1.00 5 Spironolakton .00 2 btl 1 Otsu Manitol 20 1 Mannitol Otsu Kalb 38.910.250. btl 500 ml 1 Hidroklorotiazid Kifa 22.00 77.1. 25 mg 1 2 3 4 1 1 2 3 3 3 4 Spironolacton Spirolacton Letonal Carpiaton Spironolacton Spironolacton Spirolacton Carpiaton Letonal Spirola Aldactone Dexa Phap Otto Prat Dexa Land Phap Prat Otto Kalb Pfiz 375.tab 2.5 mg 2 Furosemid .tab 25 mg 4 Manitol .00 1.900.tab 40 mg 2 28 kaps/2 minggu 1 Urinter 2 Urixin Intr Abbt 1.00 2.875.tab.00 540.875.300. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.Lar Infus 20 %. 100 mg 6 Kombinasi : *) a.tab.00 .400.DIURETIK 1 Amilorid HCl .800.800.5 mg . amp @ 2 ml 1 Furosemid 2 Farsix 3 Frusid 1 Furosix Inj 2 Edemin 2 Impugan .875.00 20 .00 1 2 3 3 Furosemide Furosemide Gralixa Laverik Infa Kifa Graf Hars Infa Prat Clar Land Ikap Acta 65.00 1.inj.00 1.000.500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Asam Pipemidat *) Untuk infeksi saluran kemih . Spironolakton 25 mg b.00 1.00 1 Rivanol Ikap 3.00 38.00 1 Alkohol Nufa 2. 0.00 77.600.42 72.430.00 1.400.600.

00 1.tab 5 mg 4 Glikuidon *) Hanya untuk diabetes mellitus dengan komplikasi ginjal dan hati 90 tab/bln 1 Glyzid Sunt 725.tab. 80 mg.00 340.00 72. / bln 1 1 2 3 Gludepatic Omegluphage Glikos Metformin Prat Muti Ifar Hexp Temp Ikap 110. 500 mg.00 3 Glipizide . OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPTIK 13.00 70. 90 tab/bln 1 2 3 3 3 3 Glicab Glikamel Glidabet Glucodex Pedab Xepabet Temp Phar Kalb Dexa Otto Mefa 289.1.620. / bln 1 Glucobay 1 Glucobay Bayr Bayr 1.00 340. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 13 .100 mg.tab.1.00 540.tab 1 mg 1 2 3 4 4 4 Glimepiride Glimepiride Mapryl Actaril Glimepiride Solosa 1 mg Hexp Dexa Ikap Acta Bern Aven 450. / bln 1 2 3 4 Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm Dank Dexa Soho Boeh 990. / bln 60 tab.00 5 Glimepiride*) .00 21 .1.000.00 240. 850 mg. 90 tab.00 540.tab.00 280.tab 5 mg 1 2 2 3 Glibenklamide Padonil Renabetic Harmida Infa Phap Prat Hars 57. / bln 1 Gliformin 2 Glucotika 13.1 OBAT HIPOGLIKEMIK SULFONIL UREA 1 Glibenklamid .250.00 . *) 90 tab.1.00 2 Gliclazide *) .00 310.00 .tab.00 530.00 540.00 70.00 13.00 1.tab. 50 mg. 90 tab.00 1.00 340.HORMON.00 340.00 110.tab.000. .050. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 30 mg 90 tab.00 115.2 1 BIGUANID Metformin .00 500.3 ALFA GLUKOSIDASE INHIBITOR 1 Acarbose *) .1 13.00 1.00 123.

30 tab. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 13.4 KORTIKOSTEROID Deksametason .Hipogonadisme pada pria 30 tab/bln 1 Bromocriptine Aptk 3.00 340.tab 0.00 895.2 Etinilestradiol .00 340.00 75 tab/bln 1 Levothyroxine 2 Euthyrox 1 Propiltiourasil 2 Propiltiourasil Acta Merc Hars Infa 814. / bln 1 Lynoral Orga 1.79 1 1 2 3 1 1 2 3 3 3 4 5 6 Dexametason Lanadexon Etason Dexametazone Methylprednisolone Rhemafar Methylprednisolone Flameson Methyl Prednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Cortesa Ometilson Kifa Land Otto Graf Dexa Ifar Bern Graf Infa Hexp Nich Hars Muti 24.00 340.00 1 Noretisteron . 2. endometriosis.00 330.2.00 325.00 1.tab 5 mg 90 tab/bln 1 Neo-Mercazole Nich 675.5 mg Hanya untuk .00 360.900.2 13.83 90 tab/bln 4 Karbimazol *) .5 mg 120 tab/bln 1 Thyrozol Merc 688.00 2 Medroxyprogesterone *) . 4 mg 22 .40 303.00 2 13.tab.00 325.00 350.00 24.400.550.2.05 mg PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder.btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin .tab 100 mg 30 tab/bln 1 Larutan Lugol Aptk 4.00 2. pendarahan uterus abnormal.00 50.00 2.00 2 Metil Prednisolon*) .tab 5 mg 30 tab/bln 1 Nosthyra 2 Norelut 3 Primolut N 1 Prothyra Sunt Dexa Bayr Sunt 1.00 5 Thiamazol *) .00 308.00 54.00 352.320.1.tab 5 mg 13.tab.tab 0.300.1 mg 3 Propiltiourasil .tab 5 mg 13.850. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.tab 0.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine *) .3 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol .500.

00 23 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 7 Lexcomet Mola 370.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

00 165. Propranolol HCl.00 24 .00 1.925.tab 5 mg 14.100. .00 .00 .00 .00 370.00 370.00 43.tab.00 180.00 29. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Metil Prednisolon*) .000.1.00 1.459.00 370.225.2 1 ANTIARITMIA Epinefrin (Adrenalin) .00 2 1 Farmadral Prat 110.843.tab 30 mg 1 1 1 1 Diltiazem Diltiazem Farmabes Diltiazem Infa Kifa Prat Dexa 130.00 70.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl.125 mg/2ml. @ 1 ml.00 25.00 130.00 1. 16 mg .00 900.00 180.tab sublingual 5 mg 1 Isosorbid Dinitrat 1 Isosorbid Dinitrat 2 Farsorbid 1 Isordil 2 Farsorbid 2 Vascardin Infa Land Prat Sunt Prat Nich 65.OBAT KARDIOVASKULER 14. HCl/bitartrat) amp.tab.00 370.050.225.00 29.00 130.00 130.00 47. .tab 2. 0.1% (sbg.300.tab.00 374. 4 mg 7 7 7 7 7 8 1 2 3 4 4 Metil Prednisolon Padilon Prednicort Sonicor Toras Metidrol Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methyl Prednisolone Nichomedson Sonicor Soho Phap Otto Glob Phar Mdkn Hexp Soho Infa Nich Glob Phap Dexa Pfiz 370.tab sublingual 10 mg *) 3 Gliseril Trinitrat*) . 10 mg 1 Nitrokaf Retard Forte Kifa 1. vial 1 Methylprednisolone 2 Methylprednisolone 3 Solumedrol 3 Prednison .00 65.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 mg 1 Nitrokaf Retard Kifa 1.00 1. 5 mg 1 Prednison 2 Prednison 3 Prednison Kifa Muti Nufa 38.tab.00 2 Isosorbid Dinitrat .inj.00 14 .000.inj.00 1 Adrenalin 2 Epinefrine Duta Ethi 620.

00 95.3 14.00 1 Kaptopril . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Amiodaron HCl.00 104.00 140.700.00 165.00 165.00 66.00 1.00 75.5 mg 30 tab/bln 1 Vivace 2 Cardace 2 Ramixal Acta Aven Sand 1.tab 2. 50 mg *) 2 Lisinopril .gagal jantung .00 1.tab. 1 2 3 4 4 4 4 5 6 1 2 3 4 4 Farmoten Captopril Vapril Captopril Captopril Captopril Otoryl Dexacap Metopril Farmoten Captopril Captopril Dexacap Metopril Prat Infa Phap Hexp Kifa Land Otto Dexa Mefa Prat Hexp Infa Dexa Mefa 75.tab.00 150.000.00 .00 3 Ramipril *) Untuk hipertensi dengan: .00 95.00 1.690. 1 Tiaryt Prat 1.350.00 70.00 1.1. *) . 14.25 mg 30 tab/bln 1 Ramixal Sand 1.00 95.3.tab.700.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril .00 93.tab. 200 mg.50 100.00 1.350.00 .00 . 10 mg 30 tab/bln 1 1 1 1 1 Interpril Linoxal Noperten Nopril Tensiphar Intr Sand Dexa Kifa Acta 1.00 75. scored 25 mg.00 90.tab.00 104.00 595.000.00 595.00 1.000.infark myocard akut .5 mg.00 66. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. scored 12.00 1 2 2 3 4 4 Captopril Captopril Captopril Vapril Acendril Dexacap Infa Hexp Kifa Phap Hars Dexa 60.00 25 .000.000. 5 mg 30 tab/bln 1 Interpril 1 Noperten 1 Tensiphar Intr Dexa Acta 595.tab.tab 1.00 95.

200.00 1.00 26 .3 KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin .00 90.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Ramipril *) Untuk hipertensi dengan: .800.gagal jantung . 40 mg 2 Atenolol .infark myocard akut 30 tab/bln 1 Vivace 2 Cardace 2 Ramixal Acta Aven Sand 2.tab.950.tab 5 mg .00 1.00 1.tab 20 mg.200.00 100.00 2.200.00 2.00 .tab.00 2.tab 5 mg 30 tab/bln 1 2 3 3 4 5 5 Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate Hexp Phar Dank Nove Dexa Merc Tana 1.00 100.00 1 Farmadral 1 Propranolol Prat Dexa 110.500.475.00 82.3.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1.tab 5 mg .00 100.090.tab.287.00 95.800.00 429.00 1 Tanapress 1 Tanapress Tana Tana 2.tab 10 mg 14.200.00 440. . 50 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Ramixal 1 Vivace Sand Acta 3.00 .00 3.200.550.100.tab 10 mg 1 1 2 3 3 3 60 tab/bln 30 tab/bln Ficor Nifedipin Farmalat Nifedipin Nifedipin Xepalat Otto Dexa Prat Kifa Land Mefa Dexa Bayr 90.00 2.00 .3.00 1.tab 20 mg 1 Nifedipin . slow release .645.00 1 Betablok 2 Tensinorm 3 Farnormin 1 Tensinorm Kalb Mdkn Prat Mdkn 425.00 3. 10 mg .00 14.090. 100 mg 3 Bisoprolol *) Untuk gagal jantung kronis dengantakiaritmia .900.2 1 BETA BLOCKER Propranolol HCl.00 495.tab 30 mg 1 Calcigard Retard 1 Adalat Oros 30 tab/bln 1 Adalat Oros Bayr 3.tab.tab 10 mg 4 Imidapril*) .

160.00 27 .00 2.00 2.500.000.00 2.376.00 2.00 5.200.400.575.post myocard infark 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Herbesser CD 1 Herbesser CD Tana Tana 3.000.00 4.990.00 3 Amlodipin Maleat *) .00 900. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2.00 900.00 900.00 2 Amlodipin Besylat*) .00 1.00 900.tab 160 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Valsartan NI 1 Valsartan NI Nova Nova 3.00 1.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan*) Untuk hipertensi dengan: .800.045.000.tab 80 mg .500.tab 80 mg 5 Diltiazem *) Untuk hipertensi disertai dengan angina pectoris 90 tab/bln 1 Verapamil Kifa 350.000.00 .300.420.00 2.00 1.kap 100 mg .00 2.1.00 2.00 2.00 .000.000.intoleran terhadap ACE inhibitor .000.tab 5 mg 30 tab/bln 1 2 3 3 3 3 3 3 4 5 6 7 8 9 10 Amlodipin Amlodipine Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipin Besylat Gravask Hexavask Actapin Comdipin Intervask Amlogrix Amcor Norvask Hexp Phap Bern Kifa Prat Infa Soho Graf Kalb Acta Comb Intr Aven Merc Pfiz 850.tab 10 mg 30 tab/bln 1 2 2 3 3 3 3 3 3 3 Amlodipin Amlodipin Amlodipine Actapin Amlodipin Besylat Amlodipin Besylat Amlodipine Comdipin Gravask Intervask Bern Hexp Phap Acta Infa Soho Kifa Comb Graf Intr 1.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Amlodipin Besylat*) .tab 10 mg 4 Verapamil Untuk hipertensi dengan takikardia dan takiaritmia yang tidak bisa menggunakan beta bloker 30 tab/bln 1 Amdixal 1 Amdixal Sand Sand 1.000.00 1.3.gagal jantung .00 2.000.00 1.760.00 900.900.tab 5 mg .00 1.00 890.00 900.00 .kap 200 mg 14.

post myocard infark .tab 2 mg 30 tab/bln 14.00 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.intoleran terhadap ACE inhibitor .tab 150 mg 30 tab/bln 1 Irtan 2 Irvebal Ikap Aven 1.tab 0.00 . 1 mg .020.tab 300 mg 14.tab 0.25 mg 4 Terazosin HCl *) Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi .50 275.100.00 80. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Telmisartan*) Untuk hipertensi dengan: .00 5.25 mg 1 Digoksin 2 Digoxine Yari Infa 83.700.00 900.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl.100.gagal jantung . 250 mg 3 Reserpin*) .00 3.950.500.intoleran terhadap ACE inhibitor .tab.300.tab.950.00 83.10 mg 1 Reserpin 2 Serpasil 1 Reserpin 2 Serpasil Infa Sand Infa Sand 42.4 GAGAL JANTUNG 1 Digoksin .200.3.00 5.tab 80 mg 3 Ibesartan*) Untuk hipertensi dengan: .post myocard infark 30 tab/bln 1 Micardis Boeh 6.tab 0.21 28 .00 .00 2.250. .00 3.00 200.15 mg *) 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 30 tab/bln 1 Irtan 2 Irvebal Ikap Aven 3.100.tab 0.00 5.gagal jantung .tab.00 495.tab 1 mg 30 tab/bln 1 Tensidox 2 Cardura 1 Tensidox 2 Cardura Hars Pfiz Hars Pfiz 2.00 .00 1 Clonidine 2 Clonidine 1 Dopamet Kifa Infa Acta 195.00 3 Ibesartan*) .1. 2 mg 5 Doxasozin Mesylate*) Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Hytrin 1 Hytrin Abbt Abbt 2.00 .

00 19.tab 2.5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 kap / bln 1 Beta-One 2 Maintate Dank Tana 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 275.ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg. Pemberian selama 6 bln. 6.kap. Pemberian selama 6 bln.00 230.00 1.000.tab 80 mg 30 tab/bln 1 Verusa 2 Miniaspi 3 Aspilets Hars Mers Medi 115.400.tab scored 10 mg 60 tab.00 300.OBAT UNTUK SYOK 15. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Bisoprolol*) .000.00 3 Carvedilol *) . 100 mg / 5 ml.00 300.540.00 29 .50 140.980.1 VASODILATOR 1 Pentoxyfillin *) Hanya untuk stroke non haemorrhagic./bln 4 Simvastatin 4 Simvastatin Nove Yari 300.00 1.00 245.00 15 .00 154. 5 hari pertama sejak serangan .inj.00 19.inj. vial . pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. vial 1 amp 1 Trenat 1 Reotal 1 Trenxy Intr Kalb Danp 7./bln 1 1 2 3 4 4 Selvim Simvastatin Simvastatin Simvastatin Normofat Pontizoc 10 Ifar Hexp Kifa Bern Soho Nufa 230.00 14.tab scored 10 mg 60 tab.100.25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln 1 Carbloxal 1 Vbloc Sand Kalb 1.100. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.1.00 300.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) .00 1 amp 16 .00 1 Simvastatin Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg. selanjutnya hrs dievaluasi kembali . 300 mg / 15 ml. selanjutnya hrs dievaluasi kembali .

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Valansim 10 Land 300.00 30 .1.

500 gr. 100 ml ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat*) .590. pot 30 gr 1 tube 1 tube 1 Burnazin 1 Burnazin Dava Dava 31.475. tube 5 gr . 10 gr 17.2 1 Daryan-Tulle 1 Sofra-Tulle Dava Aven 10.salep.1. 17. Aptk 3./bln 1 Cholespar Phar 437.950.3 1 ANTIFUNGI Antifungi DOEN Kombinasi : a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1.tab 300 mg 60 tab. Asam Benzoat 6 % b.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.krim 1%. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.tab 10 mg 3 Gemfibrosil *) .00 3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas .00 495.990.00 495. valerat).00 10. Pemberian selama 6 bln.1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi .kasa steril 1 % 1 btl 1 Lotio Kummerfeldi Aptk 6. selanjutnya hrs dievaluasi kembali .00 6..850.000.00 17. 5 gr 2 tube 1 Miconazol 2 Micoskin Kifa Cors 3.00 2 tube 1 Betametason 1 Betametason 1 Orsaderm Kifa Phap Ifar 1.4 1 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK Betametason .600.00 6.300. 35 gr.krim 20 mg/gr.590.00 31 .000.cairan. Asam Salisilat 3% .475. .00 450.950.1% (sbg.00 297.00 17 .krim 0.00 1.krim 1%.00 7.salep 20 mg/gr.00 1 2 3 3 Gemfibrozil Scantipid Merzasol Zilop Phap Temp Mari Nich 265.790.krim / salep 2 % (Nitrat).00 2 Mikonazol . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Pravastatin Sodium *) Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg. tube 5 gr 1 tube 1 tube 1 Fuson 1 Fucilex 2 Fuson Pyri Mola Pyri 7.950.00 1 pot 1 Antifungi DOEN cari.00 2 Natrium Fusidat*) .

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Betametason ..300. ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 . tube 40 gr 1 tube 1 Tupepe cream Mdkn 14.5 %.00 1 btl 1 Liquor Faberi Aptk 8.salep. tube 5 gram 2 tube 1 Hydrocortison Mari 1.lar.300.serb.salep.25 %.krim 10%.1. pot 30 gr 2 Permethrin *) .00 3.00 2.00 2 Urea . valerat).00 1 pot 1 Minyak Ikan Aptk 3.krim 0.500. 10 gr 1 tube 1 Corsaderm Cors 4.00 10.krim 0.200. Belerang Endap 4 % 1 pot .00 17.8 LAIN . pot 30 gram 1 pot 1 pot 1 Salisyl Salep 1 Salisyl Salep Aptk Aptk 3.00 12.00 17.300.000.1% (sbg. btl 10 ml 1 btl 1 Albothyl Phar 23.250. pot 30 gr 3 Liquor Faberi . tube 10 gram 1 tube 1 Dexocort 1 Pyderma 1 Inerson Kifa Pyri Intr 10.5 4 Diflukortolon Valerat *) 1 tube . tube 5 gram 2 tube 1 1 2 2 Hidrokortison Hydrocortison Hydrocortisone Nestacort Kifa Mari Infa Ifar 2.krim 5 %.850.4 Kombinasi : a. pot 30 gram .25 %. 10 gr 1 Nerilon Intr 13.krim 2.salep 2 %. 2 %. 200 ml 1 Bedak Salisil Ikap 1.00 17.LAIN 1 Bedak Salisil .00 .00 .6 1 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK Asam Salisilat .salep 10%.7 KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) .800.Salep berlemak 0. ktk 50 gr 2 Levertran .595.krim 1 %.cairan.000.00 2 tube 1 Scabimite Gale 11.200.200. tube 10 gr.00 3 Desoksimetason *) . 5 %.000.4 Salep Aptk 3.800.000.350.krim 0.00 32 .00 2 Hidrokortison Asetat .350.850.1%.00 1 2 .00 2. tube 15 gram 1 tube 17.00 2. Asam Salisilat 2 % b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

00 4.Chlorida (NaCl) 0.00 4. .D5 Wida Clar Bbmi Euro Otsu 3.388.800.Chlorida (NaCl) 0.400.200.inj. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0. btl 500 ml 3 btl. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.700. Dehidrasi.00 5. / bln 1 KSR 1 KCl Merc Aptk 1.tab.30 gr c.infus 5 %.infus 40 %.821.180.00 .9 %. infus.820. 200 ml air 10 sachet 1 2 2 3 Oralit Oralit Garam Oralit Corsalit Kifa Phap Infa Cors 300.00 304.200. kecuali untuk DHF dan Dehidrasi 1 2 3 3 Ringer Laktat RL Euro-Med Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Euro Bbmi Otsu 4.00 1.1.kristal. btl 500 ml 3 btl.700.250. dan hemodialisa 1 Sod.lar infus 0. 100 gr/ sachet utk.00 . 1 2 3 4 4 Glukosa 5% 5D Ecosol Glukosa 5% D5 Euro-Med Otsu . puyer 500 mg 90 tab.00 4.00 4.00 4.200. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli DHF.00 4.11 790. btl 25 ml 2 Kalium Klorida Hanya untuk hipoglikemia akut 3 btl.KCl.00 .00 304.00 7.9% NS Ecosol Natrium Chlorida NaCl Euro-Med Otsu NS Wida Clar Bbmi Euro Otsu 4. 1 Glukosa 10% 2 Ecosol Glukosa 10% 1 Otsu-D40 Wida Bbmi Otsu 4.00 4.00 5.200. btl 500 ml 3 btl.58 gr d.9% 2 NaCl Euro-Med 3 Ecosol Natrium Chlorida Wida Euro Bbmi 6. / bln 90 bks.00 4.00 33 . dan hemodialisa 1 Otsu . Glukosa Anhidrat 4 gr .lar.800. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli DHF.800. siap larut 600 mg .70 gr b. Natrium Klorid 0.00 5.00 4 Ringer Laktat .9 %. btl 1000 ml *) 3 btl.000. Kalium Klorida 0. btl 500 ml 3 btl.2 1 PARENTERAL Glukose .00 6.180.56 440.serb.lar infus 0. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida .400.100. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 18 . Dehidrasi.775.infus 10 %.00 2 Kalium Klorida .00 4.00 18.00 1 2 3 4 4 Sod.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.800.059.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. 7.46% Otsu 1.

Dextrose anyhydrat 27 gr . Infus.800.00 5.400. botol 500 ml 9 3 btl 1 5% Glukosa + 0.24 gr d.00 4.765.45% NaCl 2 Ecosol 2A 2 Otsu-D2.5 % b.00 6 Kombinasi : infus per L *) a. 8.000. btl 1000 ml *) 3 btl.00 6.780.225 % . infus.5% Glukosa + 0. Dextrose anhydrat 27 gr . Natrium Klorid 0.00 6.00 5. btl. Infus. btl 500 ml 3 btl 1 2 3 4 5 Glukosa 5% dan Nat.780.lar.4%.600.lar.9 % .75 gr c.1.203.00 10 Larutan Nutrisi DOEN V Kombinasi : a. Klorida 0.45% NaCl 2 D5+0. Dextrose 5 % b.00 6. 500 ml 3 btl 1 Tridex 27A 2 KA EN 3 A Sanb Otsu 10. 500 ml 7 Kombinasi : infus per L *) a. KCl 0.00 10. Na Lactate 2. KCl 1.00 10. infus.00 5. Na Lactate 2. Natrium Klorid 0.500.000.24 gr d.900. Glukose 2.850.5. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Ringer Laktat .000.45 % . NaCl 1.600. btl.lar.00 5 Kombinasi : *) a.9% NaCl Otsu-D5 NS Infusan RD Wida Clar Euro Otsu Sanb 4.45 % . 1/2 NS Wida Bbmi Otsu 6.800.00 6.600.00 11 Larutan Nutrisi DOEN VI Kombinasi : a.225% 2 Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 6. DNS Klorida 0. NaCl 2.00 3 btl 1 Ecosol 1/2 DAG 2 KA EN 3 B 2 Tridex 27B 1 Meylon Bbmi Otsu Sanb Otsu 9.inj. Natrium Klorida 0.00 6.lar infus.lar.00 6.00 6. infus. infus 100 ml. Larutan Nutrisi DOEN IV Kombinasi : a.500. botol 500 ml 3 btl 1 2.100.45 % NaCl 3 Infusan D5 + 1/2 NS Wida Euro Sanb 5.00 10. kecuali untuk DHF dan Dehidrasi 1 WIDA RL 2 RL Euro-Med Wida Euro 6. botol 500 ml 3 btl 1 5 % Glukosa + Sod.34 gr b.765.500.9% D5+0.00 8 Natrium Bikarbonat .150.75 gr b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.lar. Glukose 5 % b. Glukose 5 % b.00 34 . Natrium Klorid 0.lar infus.5 gr c.

900.100.00 19.5 % .00 3.00 19.00 3.2. Polimiksina Sulfat 6.5%.tts mata 0.094.600.5 gr 6 Sulfasetamid . 5 ml.OBAT MATA 19.00 6.00 2.00 19.salep mata 1 %.900.tts mata 0.1 1 SISTEMIK Asetazolamid .salep mata 1 %.00 5.00 3.tts mata 0.542.800. Neomisin Sulfat 5 mg c.tab 250 mg 90 tab.795.000.5 gr Gentamisin .300.00 4.500.500.1 TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. mata 0.500.2.100. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 19 . Deksametason Na fosfat 1.200.150.2.357. tube 3. btl 5 ml Kloramfenikol *) .salep mata 0.400.tts. btl 5 ml 1 btl 5 Oksitetrasiklin .00 1.3% btl 5ml 1 btl 3 Idoksuridin .2 19.1 %.5 gr 1 btl 1 Cendrid Cend 9.00 .350.00 3.00 35 .salep mata 1 %. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000 IU b.2 1 1 tube 1 Fungicid 1 % Cend 12.tts.00 4 1 tube 1 Chloramphenicol 2 Ikamicetin Erla Ikap 1. 5 ml - 1 btl 1 Triaxitrol 2 Alletrol Compositum Cend Erla 4.00 2.00 2 1 tube 1 Genta 2 Garexin salep mata 3 Genoint 1 Gentamisin 2 Garexin tetes mata 3 Genoint Cend Glob Erla Infa Glob Erla 3. btl 5 ml 1 tube 1 Oksitetrasiklin Kifa 1.00 3.3 mg tts mata.5% Cend 9.3 %.mata 15% (Natrium).00 .400.00 4.tts mata 1 %.1. ANTIMIKROBA Amfoterisin . . btl 5 ml 1 tube 1 btl 1 Chlorampenicol 1 Chloramphenicol 2 Isotic Salmicol 1 Reco tetes mata 2 Isotic Salmicol Kifa Erla Prat Glob Prat 1. btl.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : *) a. tube 3.474. btl. tube 3. / bln 1 Glaucon Cend 1.salep mata 1 % tube 3.500. tube 5 gr .00 1 btl 1 Sulfacetamid 1 Triacetamid Erla Cend 3.00 .5 gr 1 btl 1 Pantocain 0.

200.00 10.500. btl 5 ml Tropikamid .tts. Deksametason Na fosfat 1 mg . mata 2 % (HCl / Nitrat). Dexamethasone 0.2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Kombinasi : *) a.00 36 . Gramicidine 0.570. Cend 7.5% (Maleat). mata 0.C.2.00 3. btl 5 ml 1 btl 1 Visto Glob 4.00 3 Kromolin Natrium *) . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.400. . Neomisin Sulfat 3. 2 %.5% 2 Opthil 0. mata 2 % .tts.5 1 2 btl 1 Triacarpin 2% Cend 6.LAIN Dinatrium Edetat*) .00 2.5% Cend 4.5 mg .500. 2 btl 1 Isotic Adretor 0.00 1 btl 1 Sofradex Aven 22.000.lar.00 1 btl 1 Cendo Tropin 0.00 10.000. 8 ml 19.5 mg - 1 tube 1 Xitrol 2 Alletrol Compositum Cend Erla 5. btl 15 ml 4 Kombinasi :*) a. 3.00 6. Deksametason Na fosfat 1. btl.05 %.5 ml.3 mg salep mata.000.500.5 %.2.000 IU b. 1 btl 1 Mydriatyl 1 % Cend 16.00 10.00 19.tts.tts.900. mata 1 %.25% (Maleat). btl 5 ml Homatropin Hidrobromid . btl. 1 btl 1 Homatro 2 % Cend 9.5 ml.tts mata 0.35 % .05 mg c. Polimiksina Sulfat 6.00 2 Kombinasi : *) a. btl.00 3 Tetrahidrozolin HCl *) .570.000. mata 2 %.tts. btl 15 ml Metilselulose*) .000 IU b.1. 5 ml 1 btl 1 Inmatrol 1 Oregan Intr Glob 6.000.00 2 1 btl 1 C.00 2 btl 19. btl.tts.00 2 Timolol .tts mata 0.000.5 mg c.tts.tts mata. btl 5 ml 1 btl 1 Convers Cend 9.000.000.00 6.6 1 LAIN .25% 1 Triatimol 0.400. Neomisin Sulfat 5 mg c.5% Prat Glob Cend Glob Prat 10.00 9.000. btl 5 ml 1 btl 1 Edta Cend 9.4 1 MIDRIATIK Atropin Sulfat .25% 1 Opthil 0.M. Framicetine sulfate 5 mg b. Polimiksina Sulfat 6.tts mata. btl 5 ml MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA Pilokarpin .mata 0.5% 3 Isotic Adretor 0.mata 0.

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Isotic Clearin

Prat

6,300.00

37

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

4 Kombinasi :*) a. Natrium Klorida 8,664 mg b. Kalium Klorida 1,32 mg - tts mata, btl 5 ml

1 btl

1 Cendo Lyteers

Cend

7,600.00

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1 1 ANTIBAKTERI TOPIKAL Kloramfenikol - tts. telinga 3 %, btl 5 ml Kombinasi tiap ml : *) a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg - btl 10 ml 3 Kombinasi tiap :*) a. Chloramphenicol 5% b. Polimiksin B Sulfat 10.000 IU c. Benzocain 1% d. Nipagin 1% - btl 10 ml 20.2 1 LAIN - LAIN Karbogliserin - tetes telinga 10 % btl 5 ml Oksimetazolin Hidroklorid - tts hidung 0,025%, btl 10 ml - tts hidung 0,050%, btl 15 ml 21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin - tab salut 0,125 mg ( Maleat ) 1 Metilergometrin - inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml

1 btl

1 Chloramphenicol

Erla

1,000.00

2

1 btl

1 Nelicort 1 Otopraf

Glob Dava

13,650.00 13,650.00

1 Otollin

Kalb

15,000.00

1 btl

1 Karbolgliserin

Aptk

2,640.00

2

1 btl 1 btl

1 Iliadin Kinder 1 Iliadin Spray

Merc Merc

19,783.50 21,356.50

1 Metilergometrin 2 Metherinal
5 amp

Kifa Land Ethi Luca Kalb Ethi Kalb

110.00 330.00 1,675.00 1,700.00 1,727.00 2,019.00 2,200.00

1 Myomergin 2 Metilergometrin 3 Pospargin 1 Pitogin 2 Induxin

2

Oksitosin - inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml

5 amp

21.2

RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat - inj. 20 % amp 20 ml - inj. 40 % amp 20 ml 2 Isoksuprin HCl*) - tab 20 mg
20 tab

1 Otsu-MgSO4 20 1 Otsu-MgSO4 40 1 Duvadilan 2 Hystolan

Otsu Otsu Kifa Dexa

2,360.00 3,170.00 2,640.00 2,900.00

38

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

22 - PSIKOFARMAKA 22.1 1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA Klobazam *) - tab. 10 mg
60 tab/bln

1 1 2 3

Anxibloc Clofritis Asabium Frisium

Dexa Mers Otto Aven

900.00 900.00 950.00 1,000.00

2

Alprazolam*) - tab. 0,5 mg.

30 tab/bln

1 2 3 4 5 6 6 6

Grazolam Atarax Actazolam Apazol Frixitas Alviz Calmlet Zypraz

Graf Mers Acta Dexa Nove Phar Sunt Kalb

360.00 385.00 420.00 480.00 489.00 500.00 500.00 500.00

3

Alprazolam*) - tab 1 mg

30 tab/bln

1 2 3 4 4 4

Grazolam Actazolam Frixitas Alviz Apazol Zypraz

Graf Acta Nove Phar Dexa Kalb

825.00 840.00 890.00 900.00 900.00 900.00

22.2

ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA 1 Amitriptilin - tab. sal. 25 mg ( HCl ) 2 Imipramina HCl. *) - tab. 25 mg. Maprotilin HCl. *) - tab 25 mg
60 tab/bln

1 Amitriptyline

Infa

92.00

30 tab/bln

1 Tofranil

Nova

4,500.00

3

30 tab/bln

1 Ludios 1 Tilsan 1 Sandepril 2 Ludiomil

Soho Otto Mers Nova

2,500.00 2,500.00 5,500.00 6,000.00

- tab. 50 mg. 4 Fluoxetine HCl
Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa

30 tab/bln

- kaps 10 mg

30 kaps/bln

1 Antiprestin 1 Kalxetin 1 2 3 4 5 6 7 7 Depresac Andep Antiprestin Courage Nopres Elizac Kalxetin Noxetine

Phar Kalb Acta Mdkn Phar Soho Dexa Mers Kalb Nove

649.00 649.00 600.00 616.00 649.00 685.00 700.00 800.00 825.00 825.00

4

Fluoxetine HCl
Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa

30 kaps/bln

- kaps 20 mg

39

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

7 Oxipres

Sand

825.00

40

amp @ 2 ml (HCl) 4 Trifluoperazin *) .Gangguan obsessive compulsive . 5 mg 60 tab / bln .tab.5 mg 90 tab / bln .00 2.Cataplexy yang berhubungan dengan .400. amp.00 2.3 1 ANTIOBSESIF KOMPULSIF Klomipramin.tab 25 mg ( HCl ) 22.Gangguan fobia pada orang dewasa . / bln 41 . 25 mg/ml.743.25 82.tab.100. 1 Trifluoperazin 1 Stelosi 2 Stelazine 1 2 3 4 4 1 1 2 3 3 Nodiril Persidal Zofredal Neripros Noprenia Nodiril Risperidone Persidal Zofredal Neripros 5 Risperidone .00 148.694.00 1. sal.00 30 tab/bln 1 Flufenazin Aptk 1.inj. 5 mg/ml. Untuk: .tab.00 3 Klorpromazin .600. 1 Haldol John 88.00 88.000.500.00 1. 2 mg 60 tab.00 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 22. 100 mg ( HCl ) 1 Chlorpromazine 2 Cepezet 100 1 Chlorpromazin 2 Cepezet 60 tab/bln Kifa Mers Luca Mers Dava Mers Phar Acta Mers Kalb Phar Nove Acta Dexa Mers Kalb Phar 83. 1.00 90 tab / bln 1 Haloperidol 2 Seradol 1 Haloperidol 2 Haloperidol 3 Seradol 1 Haloperidol 2 Haloperidol 3 Seradol 1 Lodomer Yari Hars Infa Yari Hars Infa Yari Hars Mers 60.tab.4 ANTIPSIKOSIS 1 Flufenazin .Pemberian setiap 2 pekan.tab. 5 mg.450.5 mg 30 tab/bln 1 Anafranil Nova 6.00 185.inj.00 71.00 .inj 50 mg/ml a.00 .590.00 2.Hanya untuk kasus bipolar disorder b. Untuk agitasi akut .75 122.743. 0. 2.tab.1.00 440.00 440.000.50 77. 1 mg 60 tab/ bln 5 Risperidone .00 2.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. @ 1 ml.50 9.400.450.tab.000.00 539.00 2.00 1.5 mg ( HCl ) 2 Haloperidol .00 1.00 1.500. narcolepsy .tab.900.00 115.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.450.00 42 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Noprenia Nove 2.1.

Aluminium Hidroksida b.000.1.00 3.00 150.kaplet salut 10 mg 23 .00 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a.00 2.53 33. btl 100 ml (+ Simeticone) 1 btl 1 Gestamag 2 Dexanta 2 Lambucid 1 2 2 2 2 Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Mefa Dexa Hexp Dexa Bern Soho Hexp Land 4. Aluminium Hidroksida 200 mg b.kaplet salut 5 mg .00 7 Olanzapine *) .tab.719.643. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 Clozapine Hanya untuk: - Schizoprenia yang resisten terhadap obat neuroleptik lain Schizoprenia yang intoleran terhadap obat neuroleptik lain .susp.00 16.400.900.tab 25 mg 60 tab.00 2.00 150. Magnesium Hidroksida 150 mg .tab.900. Aluminium Hidroksida 200 mg b.00 115. Magnesium Hidroksida 200 mg . 10mg/vial .00 5.00 10.00 95. Mg. Hidroksida .00 115.00 115.000.00 145.00 2.643. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl 1 2 2 3 3 Trianta Antasida DOEN Antasida DOEN Atmacid Gastrucid suspensi Ifar Kifa Luca Graf Nufa 2.000. Aluminium Hidroksida b.00 115.00 3 Ranitidine .00 150.000.00 3.00 2.000.100. 150 mg 43 .00 1 2 2 2 2 Stomach Atmacid Dexanta Gestamag Magtral tab mint Muti Graf Dexa Mefa Otto 105.00 150.tab. kunyah (+ Simeticone) 1 Antasida DOEN 2 Mag Cum Alumina Erla Muti 30.00 5.susp.000.600.1 1 ANTASIDA dan ANTIULKUS Antasida DOEN I Kombinasi : a.inj. / bln 1 Clorilex 25 2 Luften 3 Clozaril 1 Zyprexa RAIM 1 Olandoz 1 Olandoz Mers Phar Nova Elly Sand Sand 3.OBAT SALURAN CERNA 23. kunyah Kombinasi : a. Hidroksida . Mg. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a.

1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Ranitidin 4 Omeranin Phap Muti 155. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 44 .00 165.

00 1. 10 mg (sbg.00 85.00 330.00 88.280. 25 mg/ml.tab.tab.2 1 ANTIEMETIK Dimenhidrinat .00 88.850.00 880.tab.00 88.900.4) 3 Metoklopramid .tab.00 77.00 300. Ifar Kifa Otto Bern Hexp Infa Dank Dexa Nove Soho Otto Ethi Otto Dexa 165.00 1.inj 50 mg / 2ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Ranitidine .00 800. 500 mg 1 Musin 2 Ulsidex 5 Lansoprazol*) Untuk kasus tukak lambung dan duodenum yang disertai reflux esophagitis .00 .00 1.00 810.900.00 121.inj. 5 mg/ml.00 88.00 1.30 mg 1 1 2 2 2 2 2 3 4 5 5 Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole Laproton Sopralan 30 Lansoprazole Lanpracid Loprezol Hexp Ifar Soho Bern Infa Nove Temp Mers Mdkn Phar Kifa 750.00 88.00 1.900.00 880.760.tab 50 mg Klorpromazin .00 1.00 1. HCl) .00 1.900. 25 mg ( HCl ) . amp @ 2 ml *) 1 2 3 4 4 4 4 4 5 Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidine Ranitidine Ranitidine Ulceranin Ratan 4 Sukralfat *) .1.00 800. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 165.00 800.00 2.00 820.00 800. HCl) 1 Vomipram 1 2 3 4 4 4 4 4 Metoklopramid Omevomid Emeran Metolon Piralen Vertivom Vilapon Sotatic Cors Graf Muti Erli Bern Otto Glob Mefa Prat 95.800. sal.kap. 5 mg (sbg.00 1.tab.000.00 165.00 750.inj.00 800.00 2 (lihat kelas terapi 22.900. 150 mg 4 Zantifar 4 Ranitidine 4 Ulceranin 4 amp.00 23.00 110.00 65.amp @ 2 ml .00 45 .amp @ 2 ml 1 Dimenhidrinat 2 Omedrinat 1 Klorpromazin 1 Klorpromazin Kifa Muti Aptk Aptk 89.

00 3. 1 Antihemoroid Supositoria Kifa 2.00 8.300.supp.00 .000.000.00 4.000. 6 Ondansetron *) .00 46 .00 1.00 2.863. c. d.00 400.tab 4 mg . Bismut Subgalat 150 mg.700.tab 8 mg 1 Ondansetron 1 1 1 1 1 1 1 2 3 Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ondansetron OGB Ondansetron Ondansetron Ondansetron Glotron Narfoz Bern Sand Bern Nove Soho Bern Infa Soho Luca Phar Nove 950.sir.000. botol 60 ml 1 btl 1 2 2 3 Omevomid Piralen Metolon Ethiferan Muti Otto Bern Ethi Bern Glob Prat Clar Glob Bern Otto Acta 2.tab.000.00 490.750.00 3.00 10.500.700.00 490.00 1.250. Lidokain 10 mg.00 4.00 1.420.00 2. b.00 3.100.500.00 3. 1 Metolon 2 Vertivom 1 2 3 4 4 5 Sotatic Remetin Vertivom Metolon Piralen Raclonid 4 Betahistine dihidroklorida *) Untuk anti emetik pada vertigo.00 1.700.700.00 1.00 4. 1 Sercol 2 Betaserc 1 2 3 4 4 Vercure Histigo Versilon 6 Vastigo Noverty Kifa Solv Temp Ifar Mers Dexa Nove 1.amp @ 2 ml (sebagai HCl) *) 10 amp. Heksaklorofen 2.750. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 3.tab. 5 mg/ml.00 430.00 15 tab.inj. Supositoria ad 2 gr. .000. botol 10 ml .800. 8 mg 5 Betahistine mesilat *) .00 4.00 3.00 3.000.1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Metoklopramid . 10 supp. penyakit Meniere .900. e.3 1 ANTIHEMOROID Antihemoroid DOEN Kombinasi : a.00 6 Ondansetron *) -inj 4 mg/ml amp 2 ml 4 Ondansetron 23.00 1.750.40 380.250.975. 6 mg 15 tab.drop. Seng Oksida 120 mg.00 3.5 mg.

suppositoria 10 mg Untuk obstipasi 3 supp.00 77. 1 Scopamin 2 Spashi . b.tab 30 mg 23. scored 200 mg 1 Aminopyline 2 Erphafilin 1 Aminophylin Mari Erli Luca 75.suppositoria 5 mg .000.00 1 Neo Diaform Cors 60.600. 25 mg ( HCl ) 1 Ephedrine Kifa 35.OBAT SALURAN NAPAS 24. 1 Dulcolax 1 Dulcolax 2 Kombinasi: *) Parafin + Geliserin + Fenolftalein .160. amp @ 1 ml Hiosin -N Butil Bromid *) .tab.6 1 6 tab.susp btl 60 ml 1 btl 1 Kompolax 2 Laxadine Ifar Gale 6.00 8.1.tab 5 mg *) 15 tab.000.4 1 ANTISPASMODIK Atropin Sulfat .00 4.00 .50 710.00 6.800.00 395. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 23.00 47 .tab.100. 3 supp.tab. Pektin 20 mg.00 2 1 1 2 2 5 amp.00 . 0.1 1 ANTI ASMA Aminofilin .00 24 .600.tab 10 mg 10 amp 1 Atropin Ethi 2. Hiopar Scopma Scobutrin Scopamin Graf Ifar Land Otto Otto Glob 395.25 mg/ml.inj. KATARTIK Bisakodil .5 1 OBAT DIARE Kombinasi : *) a. 20 mg/ml 4 Timepidium Bromid *) Untuk kolik saluran kemih.00 6. 1 2 3 4 Laxana Prolaxan Laxacod Dulcolax Ifar Hars Gale Boeh Boeh Boeh 360.00 363. . Kaolin 550 mg.00 12. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.005.00 9. 24 mg/ml. amp @ 10 ml 2 Efedrin .00 23.00 425.250.inj. 1 Sesden Tana 1.00 425.00 555.Inj.00 .

. 10 mg/5 ml.00 65. btl 60 ml 30 tab.00 . 4 amp.1. @ 1 ml 5 Teofilin .00 864. Sulfat).290.00 2. .00 1.600.00 74. 24.00 95.00 70.tab salut 15 mg Dekstrometorfan HBr.tab.00 4. 10 mg ( fosfat ) .2 1 ANTITUSIF Dekstrometorfan HBr. btl 100 ml 3 1 btl 1 Syrup Timi Majemuk Aptk 7.00 388.00 48 .5 mg/5ml.tab 15 mg .tab.00 80.tab.00 165.sir.tab. 150 mg.tab.00 269.00 88.00 3.00 60. Sedakter Terasma Nairet Tismalin Cors Mdkn Otto Mefa Otto Cors Mdkn Otto Nove Kalb Glob Kifa Aptk 148.345.00 1 1 Dekstrometorpan 2 Dextromethorphan 3 Dekstrometorfan 1 Codein 1 Codein 1 Codein 2 Kodein .5 mg/ml.00 250. .00 154.00 .00 85. 4 Terbutalin Sulfat *) .00 165. btl 60 ml 1 Nairet 1 Sedakter 2 Terasma 1 Nairet 1 Relivan 1 Bronsolvan 2 Theocodil . 2 mg (sbg. 2.sir 1. Sulfat).00 70. 1 Retaphyl SR 1 Theophyllin 1 Dextromethorphan 1 Dekstrometorfan 1 btl 2 btl Infa Kifa Phyt Phap Infa Kifa Kifa Kifa 80.400.200.400.80 75.tab.poeder 1000 mg.00 4. 300 mg.200.cairan.260.00 2. 4 mg.00 661.200.(sbg.00 4. 0. amp.300.tab 20 mg Sirop Timi Majemuk . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Salbutamol .00 1.5 mg 1 2 3 3 1 btl.00 88.00 77.000.00 4. 1 1 2 3 4 5 1 1 2 3 3 4 Salbutamol Salbutamol Salbutamol Bromosal Brondisal Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Bromosal Salbutamol Brondisal Graf Kifa Infa Hars Glob Yari Graf Kifa Infa Hars Yari Glob 60.00 3.inj.

B.H 1 O.500.00 1.sir.B Complex .H 2 O.00 3 1 Vitamin B1 1 Vitamin B1 2 Vitamin B1 1 Vitamin . (Vitamin B6) .1.00 . btl 100 ml 1 Gliseril Guaiakolat Muti 30.sir.00 49 .H.200.inj.00 650.00 2 1 btl 1 O.00 30.B.sir. (Vitamin B1) .inj.tab 50 mg 2 Kalsium Laktat .tab 1 Colfin 1 Colfin Nufa Nufa 350. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Mentol 1 mg e.00 4. btl 200 ml 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :*) a. 100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl.500.300.B Complex 2 Vitamin .B Complex Muti Duta Phap Kifa Muti 30.00 700.400.tab 50 mg (HCl Nitrat) .Syr 60 ml 25 . Amonium klorida 131. 1 Nichodryl 2 Decadryl Eksp 1 Sidiadryl Nich Hars Bern 4.00 Nufa Phap Muti Mefa 47.H Luca Nufa Muti Erla 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1 Asam Askorbat cari.. Na-sitrat 55 mg d.00 1. 100 mg/ml amp @ 1 ml 5 Vitamin . CTM 1 mg d.tab 500 mg Piridoksin HCl.sir.00 980.00 22.tab 100 mg Obat Batuk Hitam (O.B.B.) .00 14. Alkohol 5% .00 3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 24.650.00 .tab 10 mg . Dextromethorphan HBr 10 mg c.00 2.5 mg c.700. Difenhidramin HCl 13.tablet .5 mg b.3 1 EKSPEKTORAN Gliseril Guaiakolat .VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) . Phenylpropanolamin Hcl 15 mg . botol 60 ml 1 btl 1 btl.B.00 58. 1 Lactas Calcicus 2 Kalsium Laktat 1 Vitamin B6 1 Vit B6 Aptk 25.650. Acetaminophen 500 mg b.H 1 O. botol 100 ml 4 Kombinasi :*) a.00 4.

8 Kombinasi : *) a. Vit B1 10 mg d. Natrium Fluorid 0. Kupri Sulfat 0.364.3 mg p.1. Nikotinamide 15 mg h.3 mg l. MgSO4 3. Fursultiamin .5 mg s. 2 amp 1 Alinamin F Take 9.2 mg g.tab.5 mg r. Vit D 400 iu c.00 295. Asam folat 600 mcg m.tab. Vit C 50 mg j. Ca Pantotenate 3 mg h. Niacinamide 20 mg i. Vit E 10 mg n. Mangan Klorida 0. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg . Fe 15 mg k. Ca-laktat 250 mg k. Lisine-HCl 50 mg o. Vit B2 3 mg e. Folic Acid 0.00 50 . Tembaga 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vit C 25 mg f. Ca-pantotenat 3 mg i. 25 mg / 10 ml.00 30 tab/bln 1 Viliron Otto 180. Vit B12 10 mcg g.5 mg q. Vit B6 HCl 1 mg d.5 mg . Vit B12 2 mcg e.00 30 tab/bln 1 Recovit plus 1 Viferron Glob Kalb 295. Vit B1 mononitrate 3 mg b. Seng Sulfat 0. Liver ekstrak powder 15 mg j.HCl 25 mg/ml b. amp @ 10 ml 7 Kombinasi : *) a. Vit B2 2 mg c. Besi(II) fumarat 60 mg l. Vit A asetat 5000 iu b.inj. Vit B6 10 mg f. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 Kombinasi : *) Hanya untuk kasus post operatif a. Glukose 2000 mg/ml .

Zinc 1.Panthenol 5 mg k.tab. Vit C 75 mg g. Vitamin A Palminat 5000 IU b.00 30 tab/bln 1 Prenatin Plus Soho 360. Fe Fumarat 135 mg b. Vit C 100 mg e. Copper sulfat 0. Magnesium oxide 0.8 mg . 11 Kombinasi : *) a.00 30 tab/bln 1 Hemafort Phap 460. Folic acid 400 mcg l. Vit B12 6 mcg f. 30 tab/bln 1 Ferrovit plus Meli 368. Cooper Sulphate 0. Manganese Sulphate 0. Vit B1 3mg c. Zn Sulphate 50 mg q. Intrinsic factor 25 mg .1 mg o. D . Nicotinamide 45 mg j. Mangan 0. Vitamin B12 (Cyanocobalami) 5 mcg f. Vit E 30 mg j.00 51 . Folic Acid 2 mg f.tab. Vitamin D3 (Cholecalciferol) 400 IU h. Potassium Iodide 0.5 mg p.025 mg r.5 mg . Vit D3 400 IU h.tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 mg e. Vitamin C 75 mg g. Copper 1 mg k. Vitamin B2 (Riboflavin) 5 mg d. Fe Fumarat 50 mg m.5 mg q. 10 Kombinasi : *) a. Vit A 5000 IU i. Vitamin B1 (Thiamine Mononitrate) 5 mg c.2 mg n. Vit B2 3mg d.4 mg c.01 mg p. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 9 Kombinasi :*) a. Vitamin B6 (Pyridoxin) 5 mg e. C Phospat 200 mg m.4 mg d. Asam Folat 0. Nicotinamide 20 mg l. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Manganase sulphat 0. Vit B6 2. Di Basic Calcium Phosphate 70 mg n. Vitamin E (d-alpha Tocopheryl acetate) 15 mg i.1. Vit B12 15 mg g. C Jodida 0. C Panthotenate 5 mg o.

tab. Vit E 30 mg . Biotin 0. Vit B1 mononitrate 100 mg b.4 mg j. Curcuminoid b.LAIN-LAIN LAIN-LAIN 1 Curcumin (Serbuk Rhizoma Curcuma) *) .tab. Vitamin B6 d.sir btl 60 ml 3 Kombinasi : *) a. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 12 Kombinasi : *) a. Vit B6 100 mg c.salut selaput 200 mg 2 Kombinasi:*) a.00 200. Vit B6 200 mg c. Vit B6 5 mg e. Vit.1 mg i. Vit B12 100 mcg f. Metionin 100 mg b.00 200.1.00 1 Xanvit Soho 6. 30 tab/bln 1 1 1 2 3 3 Corsaneuron Grahabion Nutrifar Omeneuron Neurodex FC Xepaneuron Cors Graf Ifar Muti Dexa Mefa 185. Vit B12. 26 .00 185. Vit B1 mononitrate 100 mg b.00 14 Kombinasi : *) a.tab. Nikotinamida 6 mg f. B6 2 mg g.00 30 tab/bln 1 Methioson Soho 700.Vit C 500 mg b. Vit B2 HCl 10 mg d. Vit.00 190. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vitamin B1 c.00 52 . Vit B2 2 mg e. Kolin Tartrat 100 mg c.500. Pantotenat 3 mg h.00 13 Kombinasi : *) a. Asam Folat 0.tab. Vit B1 disulfide 15 mg c. 3 mg . 30 tab/bln 1 Sohobion Soho 800.00 30 tab/bln 1 Curcuma Soho 500. 30 tab/bln 1 Becefort Phap 600. Calcium panthotenat 20 mg g. B1 2 mg d.67 mg k. Vit B12 5000 mcg . Vit B12 250 mcg .tab. 0. Vitamin B12 . Vit E.00 185. Nicotinamide 50 mg h.

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 53 .

Sorbitol 13.00 620.1.000.00 45.tab 500 mg 5 Kalsium Karbonat*) .00 800. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Glucosamin*) .inj.tab 500 mg 6 Air untuk injeksi .00 .btl 9 Natrium Phospat*) Colon Cleaner / Bowel Cleanser 1 YAL Tpam 55. amp @ 25 ml 90 tab.000.larutan infus 1000 ml 8 Kombinasi: *) Colon Cleaner / Bowel Cleanser a.00 7 Air untuk irigasi . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 .000.300. / bln 1 Osteocal 2 Calos 1 Otsu Water Inj 1 WIDA WI (Unicap) 2 WIDA WI (Twist off) Nich Prat Otsu Wida Wida 436.00 440.01 g .00 54 . Docusat Sodium 0.500. 250 mg 30 tab/bln 1 Osmin 2 Glucosamine 1 Fitbon 2 Glucosamine Hexp Mdkn Soho Mdkn 600.40 g b.700.00 7.00 7.kap.00 1.btl 133 ml 1 Fleet Enema 1 Fozen Comb Prat 45.00 900.

acc pak made : nego 800 hasil 7/8/09 oke. turun dari 9653 ke 9500 H112: H152: cl-pelayanan: 110 jadi 100 : nego 640 hsl 7/8/09 oke.000 : nego 550 oke. ganti 132 via sms bu satna Askes: dari 280 jadi 275 nego ulang smpe 8800 hasil 8/8/09 oke. turun dari 54000 ke 50000 H578: : NU 460 Hasil: nego akhir 8/8/09 harga turun dari 522.800 nego 49. trn dari 858 ke 800 : nego max 1500 hasil NU : oke turun dari 1.86 nu 50000 hasil : oke..H55: cl-pelayanan: nego 125 ato hilang.000 menjadi 3. turun dari 600 ke 550 Askes: harga tawar? pleno: 3700 4.750 ke 1. turun dari 675 ke 640 cl-pelayanan: baru masuk 8/8/09. Hasil: 135 dari 140 19 Agust.500 cl-pelayanan: untuk dibawa ke rapat pleno: obat ini sangat penting.000 jadi 25.untuk menjamin ketersediaan masuk dua2nya karena riwayat Duta Kaisar tidak begitu bagus Tim menyetujui karna yang paling sering digunakan adalah produk dari ethi. turun dari 9117 ke 8800 H64: H93: H104: H106: nego ulang menjadi 9500 ato hilang hasil: 7/8/09 harga disetujui 9500 cl-pelayanan: nego ulang menjadi 9500 ato hilang hasil 8/8/09 oke.86 dari 60 jadi 49. Tapi usaha nego dulu ad 880 Hasil nego : tetap 1300 H163: H166: H231: H237: H287: H361: C379: H409: H422: H529: Askes: sms bu sat: dari 26.50 mjd 460 55 .

000 via telpon oleh p made H780: H819: : NU 77 hasil nego ulang: tetap 140 : NU 800 hasil NU : oke turun dari harga 825 menjadi 800 H820: cl-pelayanan: NU 800 hasil 8/8/09 oke.040 Askes: dari 4. turun dari 210 ke 200 H659: : NU 96 hasil: nego akhir 8/8/09 harga tidak mau turun : NU 170 hasil: nego akhir 8/8/09 harga turun dari 187 mjd 170 cl-pelayanan: bertahan di 200 cl-pelayanan: NU menjadi 300 Hasil:8/8/09 harga turun dari 310 mjd 300 cl-pelayanan: turun dari 350 ke 300 : NU 300 hasil 7/8/09 oke. turun dari 825 ke 800 Askes: dari 3. turun dari 2575 ke 2350 H664: H665: H716: H718: H719: H728: H729: H730: H757: H768: : NU 7500 hasil 7/8/09 disetujui.350 jadi 4. turun dari 435 ke 425 Askes: 440 jadi 425 NU 2350 hasil : oke. turun dari 435 ke 425 cl-pelayanan: NU 425 hasil 7/8/09 oke.300 14 agust: 10.H586: : NU 200 hasil 8/8/09 oke.300 jadi 10. turun dari 307 ke 300 : NU 425 hasil 8/8/09 oke. harga tetap 10.275 : dibawa ke pleno H822: H832: H883: 56 .100 jadi 3.

turun dari 375 ke 370 H1012: H1022: H1030: H1042: H1044: H1045: cl-pelayanan: 395 jadi 370 cl-pelayanan: NU 370 hasil 7/8/09 oke.H886: tdk dinego krn naik menjadi 3300 dibawa ke pleno tidak jadi mengajukan/mengundurkan diri dari 2700 harus ada surat dari pabrikan. turun dari 2060 ke 1875 : NU 1875 hasil 8/8/09 harga tdk mau turun (terakhir 1955) 2060 jadi 1955 ??? Yup!!! Jadi masuk deh H928: H948: cl-pelayanan: NU 340 hasil NU : oke.850 ke 38. mau di 3300 H907: : NU 2600 hasil : oke. trn dari 38. ttp 280 : dibawa ke pleno.800 H914: H927: cl-pelayanan: NU 1875 hasil 8/8/09 oke. dapat diterima karna harga dibawah reguler dan hanya 2 item : dbawa ke pleno : NU 50 hasil 7/8/09 diterima tidak mau turun dari 54 : NU 370 hasil : oke. kalau harganya menjadi 3300 kalau mau 3300. turun dari 407 ke 370 57 . tim akan menyetujui hasil : oke.turun dari 2950 dari 2600 : NU 38800 hasil 8/8/09 oke. turun dari 350 ke 340 cl-pelayanan: 350 jadi 340 ok : NU 340 hasil NU : oke turun dari 346 ke 340 H949: H950: H978: : NU 240 hasil akhir 7/8/09 harga tidak mau turun.

H1046: cl-pelayanan: NU 370 hasil 8/8/09 oke.5 hasil nego : oke turun dari 120 ke 104 H1117: H1123: : NU 165 hasil NU : oke turun dari 190 ke 165 : NU 595 hasil: 7/8/09 harga turun dari 600 ke 595 : NU 1000 hasil : oke. turun dari 2440 ke 2200 H1186: : DBAWA ke pleno. Turun dari 75 ke 70 H1076: H1079: : NU 180 hasil 8/8/09 oke. turun dari 2250 ke 2200 H1154: cl-pelayanan: NU 2200 hasil : oke. turun dari 1370 ke 1225 : NU 43 hasil 7/8/09 diterima. minimal harga lama hasil 8/8/09 oke. turun dari 185 ke 180 H1106: : NU 75 hasil:8/8/09 harga turun dari 77 mjd 75 : NU 104. harga 30 % harga reguler. turun dari 150 ke 130 : NU 70. nilai jual tinggi (kepuasan peserta) 58 . disetujui. turun dari 397 ke 370 H1047: cl-pelayanan: NU 370 Hasil:7/8/09 disetujui harga 374 : NU 1225 hasil 7/8/09 oke. turun dari 1175 ke 1000 H1128: H1135: H1153: : NU 2200 hasil : oke. harga tetap H1053: H1062: H1071: : NU 130 hasil NU : oke.

turun dari 2.H1195: : NU 100 hasil NU : oke.200 jadi 1.950 oke : NU 2200 hasil 8/8/09 harga turun dari 2484. harga turun dari 4950 mjd 4800 : NU 4400 hasil: 8/8/09 harga tidak mau turun 18 Agust 4800 : NU 4400 nego akhir 8/8/09 harga turun dari 4950 mjd 4800 15 Agust: klo otsu mau 4.50 ke 2350 H1418: : NU 2350 hasil : oke.500 ke 2. harga jauh dibawah reguler H1214: H1219: H1225: : NU 2000 hasil : oke. turun dari 2125 ke 2000 H1287: : NU 275 hasil : oke. turun dari 2500 ke 2000 cl-pelayanan: NU 2000 hasil: 7/8/9 harga turun dari 3000 ke 2000 : NU 1000 hasil : turun dari 1594 ke 1400 H1231: H1234: H1236: :NU 2000 hasil : oke.50 ke 100 : NU 1000. turun dari 104.dbawa ke pleno : NU 1000.dbawa ke pleno diterima.890 mjd 10.800 maka dua2nya masuk ato dua2nya keluar H1422: H1472: H1475: H1484: H1485: H1501: 59 .800 : NU 440 hasil: 460 jadi 440 : PLENO cl-pelayanan: nego akhir 8/8/09.350 : NU 10800 hasil: 8/8/09 harga turun dari 10. turun dari 330 ke 275 H1367: H1406: H1417: : NU 495 hasil: 500 jadi 495 Askes: dari 2.

800 : NU 10000 hasil:8/8/09 harga turun dari 10.765 : NU 6600 hasil:8/8/09 jarga turun dari 7146 mjd 7000 18 Agus: 6.960 ke 3.000 jadi 6.180 : NU 6660 hasil:8/8/09 harga tidak mau turun 18/08: 6.685 ke 3.765 : NU 3795 (BY PHONE) hasil NU : oke turun dari 3.445 ke 3.900 H1634: : nu 6500 hasil 7/8/09 oke.795 H1515: H1526: H1541: H1552: H1559: H1565: H1585: H1589: : NU 3542 9 by phone hasil NU : ok turun dari 3.600 : nu 6500 hasil: 7.100 mjd 10.000 : NU 6400 hasil: 7.660 ke 13650 : nu 2900 hasil : oke. turun dari 944 ke 900 cl-pelayanan: NU 900 hasil: 8/8/09 harga turun dari 945 mjd 900 H1693: H1733: H1758: H1760: 60 .000 ke 2. turun dari 7.542 H1611: : nu 3400 hasil NU : oke turun dari 3.000 jadi 6.H1502: cl-pelayanan: hasil:8/8/09 harga tidak mau turun nunggu sampe selasa…utk otsu 18 Agus: 4800 : NU 5180 hasil: 8/8/09 harga turun dari 5923 mjd 5900 18 Agus: 5.260 ke 6. turun dari 13. turun dari 3.400 H1620: : nu 6900 hasil NU : oke.900 : nu 900 hasil 8/8/09 oke. turun dari 6750 ke 6500 : nu 13650 hasil 7/8/09 oke.

turun dari 120 ke 115 : NU 2643 hasil NU : oke. turun dari 175 ke 165 H1876: H1885: H1905: H1906: H2011: cl-pelayanan: 190 jadi 165 : nu 1800 Hasil nego : turun dari 2482 ke 2100 : nu 395 hasil 7/8/09 oke.896 ke 88. turun dari 2. turun dari 450 ke 395 Askes: 425 ato 450??? Ksepakatan pertama 450…setuju 425 H2014: H2015: H2016: 61 . turun dari 2.000 dulu kalau tidak mau nego max ad turun 20 % karna sediaan Cuma 1 hasil 8/8/09 disetujui.450 NU 15400 hasil : turun dari 21.H1790: : NU 825 hasil : oke.750 ke 2. turun dari 2461 ke 2450 H1845: G1846: H1846: cl-pelayanan: penawaran tidak terinput cl-pelayanan: NU 2450 hasil 7/8/09 oke.600 ke 2. Nego sampai 82.800 ke 1. turun dari 125 ke 115 : NU 115 hasil : oke.643 : NU 165 hasil : oke.340 ke 16.743 : NU 2450 hasil 8/8/09 oke. turun dari 93. turun dari 1.000 H1860: H1875: cl-pelayanan: NU 115 hasil 7/8/09 oke. turun dari 450 ke 395 nu 395 hasil : oke. turun dari 850 ke 825 C1819: H1819: Askes: dhena yg tambahin : PLENO.000 H1839: : NU 1743 hasil 7/8/09 oke.

000 62 . turun dari 55000 ke 45000 H2266: H2270: H2271: H2340: H2341: cl-pelayanan: NU 45000 hasil 8/8/09 oke. harga turun dari 2300 ke 2200 H2133: : NU 4300 hasil:8/8/09 harga turun dari 4500 mjd 4300 Askes: 190 jadi 185 cl-pelayanan: NU 200 hasil : oke. Tidak apa2 tapi harus ada surat pernyataan tidak sanggup dg harga SK Menkes H2082: H2093: : NU 165 190 jadi 165 : NU 269 hasil 7/8/09 oke. turun dari 725 ke 710 H2056: : NU 65 hasil 7/8/09 harga tidak mau .H2017: H2037: cl-pelayanan: 450 jadi 425 : nu 704 (DIUPAYAKAN) Hasil nego oke. turun dari 55. turun dari 99 ke 80 H2102: H2105: H2106: : NU 1800 ga mau turun cl-pelayanan: NU 1800 hasil 8/8/09 diterima. turun dari 290 ke 269 : NU 80 hasil : oke. turun dari 230 ke 200 : NU 200 hasil NU : oke turun dari 225 ke 200 : NU 45000 hasil : 7/8/09 oke.000 ke 45.

5 mg/ml 6 . Nova 37.tab 500 mg 4 Mesna *) Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 90 tab/bln 1 Ferriprox Dico 25.nj 0. inj. 500 mg/ml.tab 600 mg 3 Lamivudin.4 mg/ml.300. 1 1 Pegasys Roch Roch 2. 1 3 TC HBV. 1244/II.00 6. 2 Telbivudin. amp @ 4 ml 5 Naloxone Hcl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid 20 amp/seri 1 Uromitexan Tmin 60. vial @ 10 ml.00 187.00 . 1244/II.1/0308 Ribavirin .196.070.000. Glax 27. 400 mg.inj 0.00 Gratis .868.1/0308 - 180 mcg.2 KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia .000.00 .00 .00 1 1 Vancep Vancomycin Prat Tmin 187.305.2 ANTIBAKTERI 1 Vancomycin Hidrokhlorida *) .ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.3.305..000. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No.00 .00 .830. inj.000.6 Pegylated Interferon α-2a. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.ANTI INFEKSI 6.00 1 Prostigmin Tmin 11.tab. amp 2 ml 6 Neostigmine .00 63+52 .serb. 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia 20 vial / minggu 1 Desferal Nova 107.tab 100 mg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 .tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia 20-30 mg / kg BB 1 Exjade Nova 107. 1244/II.inj.serb. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No.1/0308 1 Sebivo. 500 mg / vial ANTI VIRUS 1 1 Nokoba Prat 77. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No.

1 ANTIANGINA 1 Isosorbid Dinitrat *) Hanya untuk di ICCU .600. amp @ 1 ml 14. 50 mg 2 Nicardipine Hydrochloride *) . 10 mg/10 ml.00 126.500. ./hari selama 1 tahun 1 1 2 3 4 4 Placta Clopidogrel Clogin Clopisan Plavix Vaclo Acta Prat Intr Sand Aven Dexa 7.Pasien yang menderita recent myocardial infarction. Pada kasus HD dapat diberikan sebagai kasus Rawat Jalan Lanjutan .00 7. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 64+52 .Inj.1 ANTIANEMI 1 Low Molecule Iron (III) Sucrose *) Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi.OBAT KARDIOVASKULER 14. 0.000.000. Amp 100 mg/5ml 1 1 Venofer Nefrofer Comb Kalb 85.inj. amp @ 10 ml 14.000.3 ANTIHIPERTENSI (KRISIS) 1 Diltiazem *) .Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) .000.060.100.00 4 amp 6 amp 1 1 Farmabes Herbesser Prat Tana 49. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) .00 85.00 .15 mg/ml.700.00 14 . amp @ 2 ml .OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.750.Untuk pasien jantung dengan tindakan PTCA dan Vascular Stenting 1 Cedocard Dava 54.00 4 amp 4 amp 1 1 Perdipine Perdipine Aste Aste 34.3. 10 mg.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 10 .Hati-hati interaksi obat pada pasien yang .00 8.inj.00 2 amp 1 Catapres Boeh 30.00 7. 2 mg.inj.inj. amp @ 10 ml 3 Klonidin HCl.tab 75 mg 1 tab.5 ANTITROMBOTIK 1 Clopidogrel *) .00 118.600.Inj.000. 25 mg/5ml .500.inj.00 9.00 9.

LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18. amp @ 5 ml 5 vial 1 2 3 Udopa Proinfark Cetadop Dipa Phap Ethi 12.950.inj.00 .000 IU / vial 2 Alteplase *) Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU 1 vial 5 hari 1 Streptase Dexa 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TROMBOLITIK Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 14.000.00 2 Dobutamin HCl *) Hanya untuk: .Dekompensasi kordis akut 1 vial 5 hari 1 Actilyse Boeh 3.00 37.00 12.inj 8 mg/8ml.500.00 .2 1 SYOK KARDIOGENIK Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: .3.400.inj 4 mg/4ml.000.000.400.450.inj.Dekompensasi kordis akut .00 12. inj.000. 1.600.00 37.Syok kardiogenik .1 1 ORAL Calcium Polystyrene Sulfonat*) Hanya untuk hiperkalemia karena gagal ginjal 1 .00 65.00 65+52 .inj 50 mg/vial 15 . / hr selama 5 hari 1 Kalitake Dipa 12.000.900. 40 mg/ml. amp 8ml 18 .00 37.sachet 5 gr 6 sch.320.00 37.00 .serb.500.00 105. 250 mg/vial 5 ml 5 vial 1 1 2 2 2 Doburan Dobutamin Cardiject Dobuject Dobutel Dipa Mefa Danp Dexa Nove 37.OBAT UNTUK SYOK 15.400.6 1 . amp 4 ml 1 1 Vascon Raivas Levosol Prat Dexa Kifa 65.000. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.Infark Myocard akut .00 3 Norepinepherine .000.

Asam Amino Essensial 18 gr b. infus. D. Sorbitol 50 gr . As.00 3 Kombinasi : infus per L *) a.lar.00 69.200. Xylitol 30 gr .04 gr/L g. Infus. Fruktose 60 gr b.Cl (tidak ada tirosin) 1 Eas Pfrimmer Kalb 57. h.2 2 btl 1 2 Aminoplasmal 5% E Bbmi Kalb 39. Asetat 38 m EQ d.btl 500 ml Kombinasi : infus per L *) a. 100 m EQ. Histidin 69 gr . Riboflavin Natrium Fosfat 2.045. Mg 6 m EQ c. Asam Amino b. Rutosid (Rutin) 0. Mineral . Na. (Vitamin B6). DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Nikotinamida (Niasinamida).4 gr/L i.00 Aminofusin L 600 2 Kombinasi : *) a. Glucosa 33 gr c.5 gr/L e. 0. As. Xylitol c. Amino Aromatik Kadar Rendah c.00 41.350.lar. Ca. Inositol 0.00 6 66+52 . K 18 m EQ b.3. Vitamin d. Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 18. 0. Cl 90 m EQ.500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PARENTERAL 1 Larutan Nutrisi DOEN I Kombinasi : a. 2 btl 1 1 Aminosteril NHepa Comafusin Hepar Fres Kalb 69.00 4 1 Triofusin 500 Kalb 45. 500 ml.06gr/L f.220.00 5 2 btl 1 Tutofusin Ops Kalb 39.4 gr/L d. Na.000. Asam Amino 50 gr/L b. 250 ml. Asam Askorbat (Vitamin C).500.lar. Infus. 0. btl. Kombinasi : infus per L *) a.Sorbitol 100 gr/L c. 500 ml. Mineral . btl. btl.btl 500 ml Kombinasi : *) a. 4 m EQ.5 mg/ml. Piridoksin HCl.

DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN .btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Aminofusin Hepar Kalb 78.3.00 67+52 .000.

h 200 mcg/puff. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : infus per L *) a.000. Asetat 120 m EQ .00 38.000.25 mg / ml vial @ 1 ml 1 Flufenazine Aptk 59. infus btl 500 ml Maltose *) .000.3.00 54.00 85. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. infus 10% btl 500 ml 1 Pan Amin G Otsu 27.72% b.000. 300 dosis 4 vial Ventolin Hivent Nebules Ventolin Inflammide MDI Glax Euro Glax Boeh 66.btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 btl 1 1 1 Aminoplasmal 10% E Aminosteril 10% Kalbamin Bbmi Fres Kalb 54.000.00 133. .lar.4 1 Flufenazin hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut .400.300. 2.00 4.300.00 85.00 10 Nutrisi Lipid MCT/LCT hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral .00 8 Kombinasi *) a.00 5. 200 semprot 1 tbg / bln 1 . 100 dosis 1 Pulmicort Turbu Asca 110.h 100 mcg/puff.5 mg 2 Budesonide . Asam Amino 100 mg b.lar. infus 20%.7 mg c.00 2 Quetiapine Hanya untuk kasus bipolar disorder I dan II .000. Sorbitol 15%.000.tab 200 mg 24.OBAT SALURAN NAPAS 24.00 3 Fenoterol HBr *) 68+52 .i.000.00 1 Salbutamol . Na.00 9 1 1 Infumal Martos 10 Sanb Otsu 38.lar.000.000. Asam Amino 2.00 1 2 1 1 tbg / 3 bln .00 54. 100 ml 2 botol / hari selama seminggu 1 1 1 Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT Fres Kalb Bbmi 85.inj. 2 m EQ d.i. Nitrogen 15.201.nebules.00 22 .i.h 200 mcg/puff.840.000.1 OBAT ASMA Hanya untuk serangan asma akut 1 Seroquel Asca 20.PSIKOFARMAKA 22.

200 dosis PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 tbg / 2 bln 1 Berotec MDI Boeh 69.i. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.3.00 69+52 .h 100 mcg/puff. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN .

injeksi 1 ml/ampul 1 1 Bricasma Turbu Bricasma injeksi Asca Asca 124.000.00 70+52 .3.00 .Auto Immune Haemolytic Anemia (AIHA) yang resisten terhadap steroid .00 27 27.kaps lunak 100 mg 90 kap/bln 1 Nova 55.5 ml 4 vial 1 CombiventUDV Boeh 6.tab 500 mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) 1 Cellcept Roch 18.00 2 Mycophenolate Morfetil *) Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ Sebagai second-line pada: .800.cap 18 mcg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Kombinasi: *) a.00 8.00 12.880. vial @2.50 mg.00 24. + handihaller .2 1 PPOK Tiotropium *) . DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 .kaps lunak 25 mg 1 Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova 16.934.500. 200 dosis . Salbutamol 2. dan . Ipathropium Br 0.2 ANTINEOPLASTIK.200.cap 18 mcg.476. refill 1x / tahun 30 tab/bln 1 1 Spiriva Combo Spiriva Refill Boeh Boeh 13.900.00 5 Terbutaline .5 mg .ITP setelah steroid dan splenektomi tidak berhasil.300. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi penyakit autoimun organ dan 5 mg/kgBB/hr .turbu 0.tab 0.50 mg 1 Certican Nova 30.nebules.5 mg b.

Sitrat) amp @ 10 ml .tab.(Sulfat). amp @ 1 ml 60 tab.700. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 10 mg .00 186./bln 30 tab.05 mg/ml.00 Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 2 Petidin Untuk nyeri akut dan premedikasi dalam operasi .00 36. 15 mg . 1 Fentanil Kifa 29.912.3.00 5 amp.00 . 1 Fentanil Kifa 110. vial @ 10 ml 5 Kombinasi : *) a. (sbg. (sbg. Sitrat) amp @ 2 ml . 1 1 1 1 MST Continus MST Continus MST Continus Morfin Mbfa Mbfa Mbfa Kifa 13.117.tab.992.000.600./bln 1 amp.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker .inj.tab 10 vial 1 Sufenta Kifa 108.00 20.900. 5 mcg/ml (sbg Sitrat). amp @ 2 ml 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dan pada pasien yang tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral 2 amp.00 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum .00 105.inj.00 1 Coditam Kifa 2.05 mg/ml.167.tab.000.patch 12.inj.inj.inj.205. Parasetamol 500 mg .00 1 1 1 Durogesic Durogesic Durogesic John John John 66. 1 Pethidin Kifa 11. 30 mg .300.00 71+52 .10 mg/ml.5 mcg/Jam .patch 25 mcg/Jam . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 28 . Codein 30 mg b.0.933./bln 60 tab.patch 50 mcg/Jam 5 amp.0.00 10. 50 mg/ml (HCl).

500 IU .00 900.00 53.00 . btl 500 ml 1 Expafusin Kalb 80. 20%. Inf 6%.000.000.Inj IV 250 IU .00 4 Koloid HES BM 40. Inj.300.00 900.00 L U E ! PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER Albumin serum normal *) Untuk kadar albumin darah kurang dari 3 g/dL Tidak untuk kasus sindroma nefrotik yang non minimal lesion dan hepatic cirrhosis .00 V A 2.PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.serb. 6%.000. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin darah kurang dari 3 g/dL Tidak untuk kasus sindroma nefrotik yang non minimal lesion dan hepatic cirrhosis 1 2 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.00 87. Inj.lar.serb.lar.00 450. btl 500 ml 1 2 2 Widahes 130 Venofundin Voluven Wida Bbmi Fres 53.00 900.000.lar.400.000. 1 1 1 1 1 100 cc / hari Albapure Cealb Human Albumin Biotest Dexa Graf Kifa Kalb Dipa Graf Kifa Kalb Dipa Dipa 450.560 IU 29.00 54.850.inj.1 1 PRODUK DARAH Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan di lokasi yang beresiko tinggi dan bersifat serius (tidak untuk prevensi sekunder) . Inf.00 450.000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr .000.900.929.000.00 53.00 332. 100 ml.kadar FVIII pasien) 1 1 1 Koate DVI Kogenate FS Koate DVI Dipa Bayr Dipa 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 29 .000.3.268. 250 IU .inj. 20 ml.00 900. 50 ml.000.000.inj. Inf. 10 %.500.000.340 IU .000.536.00 450.lar.900.00 72+52 . Inf.000.00 Octalbin Plasbumin Cealb Human Albumin Biotest Octalbin Plasbumin Plasbumin .00 450. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 1 FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma .000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr . btl 500 ml 3 Koloid HES BM 130.000.000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr . btl 500 ml 1 2 2 1 Widahes Fima HES 200 Hemohes Hemohes Wida Kalb Bbmi Bbmi 53.00 # 1.000. 20%. 6%. 25%.00 54. 300 cc / minggu 1 1 1 1 .

625.00 86.100. Solostar Pen @ 3 ml .500. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 100 IU / ml. 100 IU / ml.00 206.00 86. 1 Novo Mix FlexPen Novo 114.00 2 Analog Insulin *) a.100.100.280.inj.inj.inj.625. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.100.500.ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin *) . 1 1 1 Actrapid Novolet Insulatard Novolet Mixtard Novolet Novo Novo Novo 86.00 86.inj. Cartridge Humulin R.00 206. Actrapid Insulatard Mixtard Humulin 30/70 Cartridge Humulin N.00 86. novolet 3 ml.00 1 1 1 . 1 Gelofusine Bbmi 82.00 1 1 1 1 1 1 . penfill 3 ml.00 86.3.625.inj.200.00 99. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 5 Modified Fluid Gelatine BM 30.625.inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. cartridge 3 ml.500. Mix Insulin Analog .inj.00 73+52 . 100 IU / ml.00 206. Basal Insulin Analog .100.625. 100 IU / ml.00 99.500.inj. 4%. Rapid Insulin Analog . Solostar Pen @ 3 ml . 1 1 Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen Aven Novo 99. btl 500 ml 30 .000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr . .inj.00 86.inj. Humulin 30/70 Humulin N.00 206.00 86.00 c. 100 IU / ml. Humulin R.625.00 206. Cartridge Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill Elly Elly Elly Novo Novo Novo Elly Elly Elly 206.00 b.625.lar.500.00 99.00 1 Human Insulin *) . 1 1 1 Apidra Solostar Pen Humalog Cartridge Novo Rapid FlexPen Aven Elly Novo 99.625.625. 1 1 1 Novo Novo Novo 86. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.500. 10 ml. 100 IU / ml. Inf.

200.inj. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN .3. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Humalog Mix 25 Cartridge Elly 114.00 74+52 . 100 IU ml / Cartridge 3 ml.

serb.00 2 amp. 4 Succinyl Choline .U /amp.00 2 Anti Tetanus (A.U Polivalen Biof 301.00 .500.000.000.T.160.T.2 1 SERUM Anti Bisa Ular (ABU.luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap .800.00 1 vial 1 A. Inj 10 mg/vial 3 Atracurium Besylate *) .IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 32.Inj.1.700. amp @ 4 ml 1 amp 1 A.B.) Hanya untuk terapi tetanus .800. amp @ 1 ml 3 Anti Tetanus (A. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 31 .00 19.S.000.00 .T.00 # V A 83. 1 Pavulon Orga 29.00 75+52 .Inj.inj.5 ml prefilled syringe 4 dosis 1 Verorab Aven 99.inj vaksin Rabies murni dalam vial dan pelarut 0.inj. Biof 4 Vaksin Rabies .inj. Biof 1 amp untuk 1 kasus 1 A.S. vial @ 5 ml 2 amp. 1 Tetagam Dexa 148.U/amp.S. 1 1 1 2 2 Notrixum Tracrium Notrixum 50 mg Atracurium Hameln Tracrium Nove Glax Nove Comb Glax 19. 32.000.manifestasi tetanus secara klinis 1 Quelicin Tmin 120.00 L U E ! 467.250 IU/amp.inj 200 mg/10 ml 32 .inj.3.00 .I) .690.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: .000 I.inj.20.000.00 35.) .00 40. 10 mg/ml amp @ 2. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp.00 40.T.500 I. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.645.5 ml 1 amp.RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium untuk relaksasi otot pada anestesi . 1 Norcuron Orga 160.455.S. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium untuk anestesi umum endotrakeal 2 amp.

DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.00 344.00 . plerodesis 1 Leunase Isph 700. limfoma malignum.000.000.00 2.170. @ 5 ml. inj. 15 mg/amp.2.00 343. 50 mg/vial (HCl) 1 1 1 1 5 Etoposid Untuk kanker testis.700.000.00 1 1 1 1 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 Adricin Doksorubisin Ebewe Doxorubicine Kalbe Doxorubin. 100 mg/m2/hr selama 5 hari 1 1 1 Etoposide Ebewe Etopul Posyd RTUS Ferr Nove Comb 94. inj.00 . germ cell tumor.840.serb.100.inj.3 1 SITOTOKSIK Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut 30 tab. 20 mg (sbg. testis. serviks.170. 200 mg/vial 20 ml.serb.00 . 4 Doksorubisin . RTUS Nove Ferr Kalb Comb Nove Ferr Kalb Comb 69. 10 mg/vial (HCl) 1 Dacarbazin-DBL Temp 388.00 343. / bln 1 Veraplex Comb 30.00 94.1 ANTIHORMON 1 Tamoksifen untuk kanker payudara yang hormon dependen .inj. sarkoma dan limfoma malignum .00 343. inj. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 27 . paru.00 69.840.000 IU/vial 2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher.182.serb. amp.inj. sarkoma dan penyakit Hodgkin 1 1 Blenamax Bleocin Comb Kalb 344.182. oesophagus.serb.tab 500 mg 27.00 76+45 .520. RTUS Adricin Doksorubisin Ebewe Doxorubicine Kalbe Doxorubin.182.00 343.00 .(sbg. Sitrat) 2 Medroksi Progesteron Asetat untuk kanker endometrium 30 tab / bln 1 1 Tamoplex Tamoxifen Ebewe 20 Comb Ferr 2.tab. Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik.170.182. 10.00 . amp.ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27.840.00 69.serb. kulit.520. 20 mg/ml.00 69.840.00 94. glioma. kanker paru. penis.

00 31.725.00 94.serb. Inj.00 31. inj.serb. 2.inj.150. vial Untuk koriokarsinoma dan karsinoma serviks.00 8 Metotreksat .150.700.700.00 .194. RTUS Methotrexate Ebewe Comb Ferr 42.900.00 .00 1 9 Siklofosfamid Untuk kanker payudara. payudara dan leher rahim .5 mg (sbg. kanker ovarium dan sebagai imunosupresan Methotrexate Kalbe Kalb 42. 5 mg/ 2 ml.00 31. 500 mg/vial 750 mg/m2 77+45 .inj.00 218. 50 mg/ml.00 .000.725.000.00 .inj. 50 mg/ 2 ml. leukemia akut dan kronik. 500 mg/vial 1 1 1 7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.00 218. vial (sbg. limfoma malignum.2.00 222. 250 mg/vial 1000 mg/m2/hari selama 5 hari selama seminggu 1 1 5-Fluorouracil Ebewe Curacil Ferr Kalb 21. garam Na) 1 1 12000 mg/m2/hr Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Comb Ferr Comb Ferr 1. 200 mg/vial 750 mg/m2 1 1 1 1 1 Kalb Nove Tmin Nove Tmin 94. saluran cerna.194. osteosarkoma.500.00 1.tab.500.garam Na) . payudara.serb.680.500.680.00 94.700. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI. 15 mg 1 Rescuvolin Comb 12.00 .salut 50 mg 1 Cyclophosphamide Kalbe Cyclophosphamide Kalbe Cyclovid Endoxan Cyclovid Endoxan Kalb 3.tab. vial 1 1 1 Calcium Folinat Ebewe Leucovorin Kalbe Rescovulin RTUS Ferr Kalb Comb 218.00 .00 222. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher.00 .678. leukemia akut dan karsinoma kolorektal dan sebagai imunosupresan 1 1 1 1 Emthexate.725.000.00 31.inj.680.inj.tab.00 42.00 21.serb. 5-Fluorouracil Ebewe Curacil Fluracedyl RTUS Ferr Kalb Comb 31.000.

NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 78+45 .2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.

940. inj.00 . Tergantung AUC (Area Under the Curve) 1 Carboplatin Ebewe Ferr 218. 10 mg/vial (Sulfat) 10mg/m2/hari 1 hari 1 2 Vinblastine RTUS Vinblastin Comb Temp 232.350.00 11 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma malignum .serb.00 112. RTUS Kalb Ferr Comb 147.serb.000.2 mg/vial 1 1 Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Kalb Comb 112.00 .00 289.00 14 Carboplatin *) Untuk kanker kepala dan leher.00 289.serb.serb.100 mg/vial 2000 mg/m2/hr.400.00 147.000. 50 mg/5 ml.000. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 9 Siklofosfamid . 50 mg/vial 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut 1 1 1 Cisplatin Cisplatin Ebewe Platosin.400. inj. Inj. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.400.500 mg/10 ml .inj.350. 10 mg/vial infus i.00 71.000. Inj.000.inj. RTUS Kalb Ferr Comb 31. inj.00 482. 12 Vinblastin Untuk limfoma malignum.00 240.1000 mg.1 mg/vial (sbg. ovarium dan paru .00 79+45 .serb.serb.serb.000.00 147.000.800.serb.serb.v : 100 mg/m2/hr dosis tunggal 1 1 1 Cisplatin Cisplatin Ebewe Platosin. inj. payudara.700.00 .000.2. kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma) dan kanker kandung kemih 1 1 Alexan Cytarabin Ferr Temp 240.00 31.00 13 Vinkristin Untuk leukemia dan limfoma malignum .00 .350. inj. 3 hari berturut-turut 1 Alexan Ferr 72.00 10 Cisplatin . inj.1000 mg/vial 1 1 1 Cyclophosphamide Kalbe Cyclovid Endoxan Kalb Nove Tmin 289. Sulfat) 2mg/hari setiap 5 hari 1 1 Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Kalb Comb 71.940.000.00 31.

DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.2. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 80+45 .

inj 100 mg/vial setiap 3 minggu 81+45 .610.00 750. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 14 Carboplatin *) .serb.serb.00 545.000. @ 8.000.000.000.00 750.000.00 . Tergantung AUC (Area Under the Curve) 15 Epirubicin *) .00 16 Mitomicin C *) . DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.00 750.000.00 312.inj.00 312.000.000.00 545. 150 mg/15 ml.00 1.000. 10 mg/vial dosis kumulatif maks 750 mg/m2 1 1 1 Epirubicin Kalbe Farmorubicin Epirubicin Ebewe Kalb Pfiz Ferr 162.00 162.00 545.000.065.00 312.inj.00 1.inj.00 162.000.00 864.00 312.5 ml . 50 mg/vial dosis kumulatif maks 750 mg/m2 1 1 1 Epirubicin Kalbe Farmorubicin Epirubicin Ebewe Kalb Pfiz Ferr 864.000.00 750. kanker kandung kemih dan melanoma 1 1 Mitomycin Mitomycin Isph Isph 100.000.inj 30 mg/vial 175 mg/m2/kali 1 2 2 2 1 1 1 Sindaxel Anzatax Ebetaxel Paxus Ebetaxel 100 Paxus Sindaxel Acta Temp Ferr Kalb Ferr Kalb Acta 520.000.00 435.000.inj. 2 mg / vial.065.000.00 864. 10 mg/vial 17 Paclitaxel *) Untuk kanker kepala dan leher.00 . 450 mg/45 ml.000. Tergantung AUC (Area Under the Curve) 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Kalbe Carboplatine Carbosin RTUS Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Kalbe Carboplatine Carbosin RTUS Acta Ferr Kalb Temp Comb Acta Ferr Kalb Temp Comb 275.610.065.000.2.00 1.inj.serb.inj.00 750.00 .000.000. kanker ovarium.000.00 .serb.610.000. kanker payudara. kanker paru non small cell.

300 mg/ amp 5 ml 21 Ifosfamide *) Diberikan bersama mesna 1500 mg/hr 5 hari berturut-turut 1 Bonefos Bayr 157. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.inj.000. paru.000. trombositosis esensial dan polisitemia vera 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu 1 Xeloda Roch 31.inj.500.500.680.00 20 Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan *) metastase tulang .inj.00 .inj.750.00 .000.750.000.000. 500 mg/vial 5000 mg/m2/hr 1 setiap 3 minggu Holoxan Tmin 560. 1000 mg/vial 22 Docetaxel *) Untuk kanker kepala dan leher.250.00 2.2. ovarium dan prostat paru.inj. saluran cerna dan payudara .000. payudara metastatik.00 .00 .000 mg/vial 82+45 .000.000.inj.250.00 3.050.448. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 18 Capecitabine *) Untuk kanker kepala dan leher.00 530.448.00 3.00 .tablet 500 mg 40 mg/kgBB/hari 30 hari 1 Cytodrox Comb 6.tab 500 mg 19 Hidroksi Urea *) Untuk leukemia granulositik kronik. 20 mg/vial 75 mg/m2/hari setiap 3 minggu 1 1 1 1 1 1 Brexel Docetere Taxotere Brexel Docetere Taxotere Kalb Ferr Aven Kalb Ferr Aven 1. 80 mg/vial 23 Gemcitabine *) Untuk kanker pankreas.000.inj. ovarium dan kandung kemih .000.000.250.000. payudara. 200 mg/vial 1000 mg/m2/minggu 1 1 1 1 Cytogem Gemzar Cytogem Gemzar Ferr Elly Ferr Elly 530.00 3. 1.00 2.750.00 1. 1 Holoxan Tmin 1.00 .00 1.

00 .180.000. 10 mg/vial 25 Anastrozole *) Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 1 Navelbine Tmin 750.inj 50 mg 1 1 1 Maks 12 siklus Eloxatin 50 Sol Oxaliplatin Actavis Rexta Eloxatin100 Sol Oxaliplatin Actavis Aven Acta Kalb Aven Acta 1.00 3.00 3. 25 mg 28 Leuprorelin Acetate*) Untuk kanker prostat 30 tab/ bln 1 Aromasin Pfiz 41.180.000.inj 10.tab.00 .00 1.00 . maks 12x inj.000.000.150. 1 Zoladex Asca 1.inj 3.00 29 Goserelin Acetate*) Untuk kanker prostat (dapat diresepkan oleh Urolog) .2.600.000.25 ml/vial Maks.inj 100 mg 1 1 83+45 .00 1.8 mg/vial 30 Oxaliplatine*) Untuk kanker saluran cerna 1 Zoladex Asca 2.600.00 .inj.150. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.950.00 .000.000. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 24 Vinorelbine *) Untuk kanker payudara second line dan paru non small cell .00 .000. 2.tab.600.5 mg 27 Exemestan *) Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln 1 Femara Nova 41. Bila 3x / bln.000.1 kali setiap 3 bln 1 Tapros 3M Take 2.tab.986.00 . 1 mg 26 Letrozol *) Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln 1 Arimidex Asca 41.180.inj 11.6 mg/vial 1x / bln.107. maks 4x inj.

500 mg / 50 ml. Roche Ind.00 .00 84+45 .600.164.608.inj 100 mg/5 ml Maks 8x pemberian 4x ditanggung PT. 1 Mabthera Roch 3.00 33 Rituximab. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 31 Irinotecan HCl*) Untuk kanker saluran cerna . DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.*) Untuk limfoma malignum dengan hasil pemeriksaan CD20 positif - Inj.inj 100 mg/5 ml 32 Transtuzumab*) Untuk kanker payudara dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 1 1 Campto Campto Pfiz Pfiz 685.804.000.2. 100 mg / 10 ml. 1 Mabthera Roch 15. Askes (Persero) 4x ditanggung PT. Askes (Persero) 4x ditanggung PT.00 1. Maks 8x pemberian 4x ditanggung PT.824.034. Roche Ind.50 .inj 40 mg/2ml .026.325.Inj. 1 Herceptin Roch 19.

000.00 700.7 2 Ofloxacin (Quinolon) Hanya untuk infeksi saluran nafas. 500 mg .tab.00 170. infeksi sal.000.00 1. kulit.00 650. Nafas. sal.00 797.000. 1000 mg 6.00 190.00 1.2. 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 1 Ofloxacin 1 Ofloxacin 1 Flotavid 200 1 Pharlox 1 Ofloxacin 1 Ofloksasin 1 Pharlox Dexa Nove Mers Phar Dexa Nove Phar 450.tab. 200 mg .00 627.00 170. 500 mg . 500 mg Hanya untuk pneumonia. infeksi sal. Kemih. bronkitis kronik. bronkitis kronik.00 . ginekologii (termasuk Endrometitis).000. sal. saluran kemih & prostat.000.tab. 200 mg .2. sinusitis. ginjal dan kulit. tulang.00 1. 500 mg . 500 mg .000.tab.inj.tab. meningitis dan septicemia.tab.inj. 200 mg . 500 mg . Kemih.000. kulit.000.00 175.inj.000.tab.00 144.inj. 500 mg . Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam Daftar Obat InHealth Yng dibuktikan dengan hasil resistensi test .00 160.00 460. ginjal dan kulit. 1000 mg .000.2. 500 mg . infeksi sal.inj. 14 hari 14 hari 14 hari 14 hari 1 Levofloxacin 1 Levofloxacin 1 Levofloxacin 1 Levofloxacin Bern Kifa Nove Soho 1.4.tab. Nafas.inj. ginekologi. 500 mg . 400 mg .000.1 1 Meropenem (beta laktam) Hanya untuk kasus pneumonia.tab.00 . jaringan lunak.tab. intra abdomen.00 627.inj.inj.00 1 Merobat . 400 mg 6. sinusitis.7 3 Levofloxacin (Quinolon) Hanya untuk pneumonia.00 187.tab. DAFTAR OBAT IV : OBAT KHUSUS TAMBAHAN KELAS TERAPI 1 NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 PERESEPAN MAKSIMAL 3 NAMA DAGANG 4 KODE PABRIK 5 HARGA SATUAN 6 6. 400 mg . 200 mg . 500 mg .000. Kemih. 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 1 Meropenem 1 Merobat 1 Ronem 1 Tripenem 1 Meropen 1 Meronem 1 Meropenem Bern Intr Prat Dexa Kalb Asca Bern Intr 130.

intra abdomen. ginekologi (termasuk endometritis) kulit.000.00 .00 180.000.000.00 80. tulang meningitis dan septisemia Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam DPHO yang dibuktikan dengan hasil resistensi test (kultur Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)) 14 hari 14 hari 1 Levofloxacin 1 Levoxal Dexa Sand 74.tab.kap.00 14.inj 1000 mg 23.inj 1000 mg .000.Prefilled Syringe 2000 IU 1 Epotrex 1 Hemapo 3000 1 Eprex Nove Kalb John 155. yaitu pneumonia.5 7 Roxithromycin (Makrolid) Hanya untuk infeksi saluran nafas.00 . 300 mg 26.00 55.100. 20 mg 6.000.000.00 385.infus 100 ml .000.000.100. 500 mg . 500 mg 6.Prefilled Syringe 3000 IU .00 2.8 4 Ceftazidim Untuk infeksi yang disebaakan oleh pseudomonas. saluran kemih.00 . infeksi saluran kemih.00 1 Omeprazole 1 Omeprazole 1 Tamezole Nove Soho Hexp 385.00 .2.00 6. jaringan lunak.00 2.kap. kulit dan jaringan lunak.00 40.00 165.300. 20 mg .5 6 Azythromycin Hanya untuk infeksis saluran nafas. 150 mg .α (Alpha) Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 mg/dl 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 1 Sitro 1 Ixor 1 Rulid 1 Sitro Intr Soho Aven Intr 2. 250 mg .tab. 20 mg .tab.kap.100.00 4.inj 1000 mg .2. genital.Prefilled Syringe 2000 IU .1 5 Omeprazole . kulit dan tenggorokan. 150 mg .000.00 750. 10 hari 10 hari 10 hari 1 Ceftazidim 1 Ceftazidim 1 Extimon Dexa Nove Intr 40.kap. 150 mg .00 .Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam Daftar Obat InHealth yang dibuktikan dengan hasil resistensi test .000.infus 6. telinga.000.tab. 5 hari 5 hari 5 hari 1 Zycin 1 Azitromycin 1 Binozyt Intr Kifa Sand 7.tab.0 8 Eritropoietin .2.kap.

000.00 .Eritropoietin .β (Beta) 1 Recormon Roch 180.

inj 0.tab 50 mg .000.00 .5 ml .tab 100 mg 26.000.967.3 mg/0.000.0 11 Lenograstim Untuk leukopenia berat max 1x/5hari 1 Leucogen 1 Neopogen 1 Leukokin Kalb Roch Nove 550.5 ml .inj 0.3 mg/0.777.00 .00 550.0 12 Imatinib Mesylat Untuk chronic myelogenous leukemia (CML) dengan hasil pemeriksaan BCR .803.0 13 Bicalutamide Untuk kanker prostat Diberikan bersama goserelin asetat max 20 tab/bln 1 Glivec Nova 210.0 9 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik .00 .tab 150 mg max 20 tab/bln 1 Casodex 1 Casodex Asca Asca 59.inj 100 mg/4 ml 26.5 ml 26.Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 mg/dl .Abl positif dan Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif max 1x/5hari 1 Granocyte Aven 550.000.3 mg/0.inj 263 mcg/ml 26.0 10 Filgrastim Untuk leukopenia berat 12 hari 1 Avastin Roch 4.00 550.00 96.inj 0.653.Prefilled Syringe 2000 IU 26.00 .00 .833.