BUKU-DPHO-2010-Askes

1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab - tab 100 mg

1 Asetosal 2 Gramasal 3 Aptor 1 Fenilbutazon 2 Phenylbutazon 1 Ibuprofen 1 Ibuprofen 2 Ibuprofen 3 Ifen

Phap Graf Nich Phap Erla Phap Phyt Phap Kalb Infa Phyt Soho Duta Mari Infa Phyt Land Otto Nich Phyt Muti Nufa Infa Otto

70.00 71.50 134.00 70.00 72.38 92.00 121.00 140.00 352.00 110.00 110.00 110.00 730.00 75.00 80.00 85.00 90.00 90.00 100.00 1,500.00 1,980.00 2,100.00 7,700.00 10,500.00

2 Fenilbutazon - tab salut 200 mg 3 Ibuprofen - tab 200 mg - tab 400 mg

4 Metampiron - tab 500 mg

15 tab

1 Antalgin 1 Fytogin 1 Sohogin 1 Antalgine 1 2 3 4 4 5 Paracetamol Paracetamol Nalgesik Lanamol Ottopan Nasamol

- inj. 250 mg/ml 5 Parasetamol - tab 500 mg

3 amp

- sir 120 mg/5 ml, btl 60 ml
2 btl

1 Paracetamol 2 Omegrip 3 Nufadol Elixir 1 Paracetamol Drop 2 Ottopan Drop

- drop 100 mg/ml

6

Asam Mefenamat *) - kaps.250 mg

1 Camistan 1 Freedol

Luca Hars

115.00 115.00

Asam Mefenamat *) - kaps 500 mg

1 2 2 3 4 5 5

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Omestan Grafamic Corstanal Opistan

Bern Land Phyt Muti Graf Cors Otto Dexa

110.00 118.00 118.00 120.00 125.00 132.00 132.00 8,000.00

- susp.50 mg / 5 ml, 60 ml

1 Pondex

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

7 Tramadol *)
Untuk nyeri berat dan nyeri post operatif

- kaps. 50 mg

10 kaps. 3 hari

1 1 1 1 2 3 3 4 1 2 3 4 1 2 3 3 3 4

Corsadol Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Nonalges Tramadol Centrasic Trasidan Simatral Dolana Camigesic Dolsic Tragesik Centrasic Dolgesik Kamadol Orasic

Cors Bern Dexa Hexp Infa Temp Kifa Graf Hars Ethi Comb Mefa Phap Dank Graf Mers Kifa Otto

275.00 275.00 275.00 275.00 285.00 290.00 290.00 302.00 3,080.00 3,125.00 3,135.00 3,300.00 2,400.00 2,525.00 2,550.00 2,550.00 2,550.00 2,640.00

- inj. 50 mg/ml, amp 1 ml

5 amp.

- inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

5 amp.

8 Ketorolac tromethamine *)
Untuk nyeri berat dan nyeri post operatif

- inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

9 amp.

1 2 2 3 4 4

Ketorolac tromethamine Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketrobat Toramine

Hexp Bern Dexa Phap Intr Otto Kalb Phar Nove Hexp Bern Ethi Phap Dexa Otto Acta Nove Intr Kalb Phar

5,750.00 6,000.00 6,000.00 7,800.00 8,000.00 8,000.00 8,500.00 8,800.00 8,900.00 7,250.00 7,700.00 7,950.00 8,450.00 9,000.00 9,000.00 9,100.00 9,500.00 9,500.00 9,500.00 9,500.00

- inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

9 amp.

5 Torasic 6 Scelto 7 Ketorolac 1 Ketorolac tromethamine 2 Ketorolac 3 Dolac 30 4 Lactor 5 Ketorolac 5 Toramine 6 7 7 7 7 Rolac Ketorolac Ketrobat Torasic Scelto

- inj. 30 mg/ml, amp 1 ml

3 amp.

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium - tab. 25 mg

1 1 2 3

Atranac Renadinac Na diklofenak Xepathritis

Cors Prat Phap Mefa

97.00 97.00 100.00 104.00

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 Diklofenak Natrium - tab. 50 mg

1 2 2 3 3

Gratheos Atranac Renadinac Nadifen Xepathritis

Graf Cors Prat Glob Mefa Hexp Kalb Mers Hexp Nove Kalb Kifa Aven Kifa Hexp Kalb Phar Ikap Comb Dexa Nove Hexp Bern Nove Dexa Infa Kifa Nich Bern Otto Kalb Phar Nove

105.00 120.00 120.00 121.00 121.00 260.00 275.00 275.00 700.00 725.00 798.00 798.00 4,400.00 4,400.00 4,450.00 4,455.00 4,500.00 4,500.00 4,565.00 4,800.00 4,950.00 3,200.00 3,520.00 4,000.00 550.00 550.00 550.00 560.00 575.00 580.00 640.00 640.00 640.00

2

Ketoprofen *) - tab 50 mg

1 Ketoprofen 2 Kaltrofen 2 Remapro 50 1 2 3 3
6 supp

- tab. 100 mg

Ketoprofen Ketoprofen Kaltrofen Protofen Profenid Protofen Hextrofen Kaltrofen Ketros Profika Profecom Pronalges Nazovel

- supp. 100 mg
Untuk nyeri post operatif

1 1 2 3 4 4 5 6 7

- inj. 50 mg/ml amp @ 2ml

1 Ketoprofen 2 Ketoprofen 3 Ketoprofen
6 tab

3 Meloxicam *) - tab 7,5 mg

1 1 1 2 3 4 5 5 5

Meloxicam Meloxicam Meloxicam Loxinic Meloxicam Moxic Mexpharm Moxam Velcox

3 Meloxicam *) - tab 15 mg

6 tab

1 1 1 2 3 4 5 5 6 6 6

Flasicox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Moxic Meloxicam Moxam Mexpharm Rhemacox Velcox

Ifar Dexa Infa Kifa Bern Otto Mdkn Phar Kalb Acta Nove

625.00 625.00 625.00 640.00 660.00 750.00 780.00 780.00 800.00 800.00 800.00

3 Meloxicam *) - tab 15 mg

6 tab

3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3 Meloxicam *) - supp. 15 mg
Untuk nyeri post operatif

6 supp

1 Mexpharm cari..

Kalb

8,470.00

4 Piroxicam *)
Untuk artritis berat

- tab. 10 mg

30 tab./bln

1 1 1 1 2 3 1 1 2 3 4 4

Lanareuma Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Maxicam Omeretik

Land Graf Hexp Kifa Infa Nove Graf Kifa Infa Yari Hexp Muti

60.00 60.00 60.00 60.00 65.00 67.50 90.00 90.00 95.00 100.00 110.00 110.00

- kaps./tab. 20 mg
Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 14 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

Max 14 hr

1.3 1

ANTIPIRAI Allopurinol - tab 100 mg

90 tab./bln

1 1 1 2 3 4 5 6 1 1 1 1 1

Allopurinol Allopurinol Allopurinol Allopurinol Tylonic Linogra Omeric Allopurinol Allopurinol Allopurinol Merzaluric Omeric Tylonic

Bern Infa Land Hexp Mefa Graf Muti Kifa Bern Hexp Mari Muti Mefa

95.00 95.00 95.00 100.00 104.00 105.00 108.00 110.00 220.00 220.00 220.00 220.00 220.00

- tab 300 mg

30 tab./bln

3 Probenesid - tab FC 500 mg 2 - ANESTETIK 2.1 UMUM 1 Midazolam *)
Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum

1 Probenid

Dexa

1,100.00

- inj. 5 mg/5ml amp @ 5 ml

3 amp

1 2 3 4

Hipnoz Fortanest Sedacum Miloz 5

Phar Kalb Dexa Nove

6,820.00 7,000.00 7,100.00 7,250.00

4

5 ml 2 tube 1 Trazep Prat 13.(sbg.5 mg/ml.tab 4 mg (Hidrogren maleat) 1 Adrenalin 2 Epinefrine Duta Ethi 620. amp @ 10 ml 5 .ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) 1 Calcium Gluconat Ethi 6.650.1% (sbg.00 1.00 3 .00 300.275.00 .serb.00 1 Magnesium Sulfat Aptk 1.inj.00 16.inj 100 mg/ml.1.500.1 UMUM 1 Karbo Adsorben . amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) .tab 0. Natrium Fosfat). NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Midazolam *) Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum .5 mg/ml amp @ 1 ml 2 Difenhidramin .00 308.00 3 Kalsium Glukonat .200.500. ktg 30 gr 1 Karbo Adsorben Aptk 110. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 5 amp 1 Kalmethasone Kalb 2.inj. @ 1 ml.500.300.00 4 amp 1 Camidexon 2 Kalmethasone 1 Deksametason 2 Deksametason 1 Difenhidramin Mefa Kalb Phap Luca Phap 2. HCl/bitartrat) amp.5 gr 2 Magnesium Sulfat . 4 Klorfeniramin .750.inj. 0. amp @ 1 ml .000. iv 0.inj.973. 10 mg/ml. tube 2.00 1. Rectal 5 mg/ml.00 17.00 25.inj.4 mg/ml. 25 %. 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp 1 2 3 4 Hipnoz Fortanest Miloz 15 Sedacum Phar Kalb Nove Dexa 15.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason .00 5 .00 4 .inj.(sbg. Natrium Fosfat).lar.tab 50 mg 1 Gabiten 1 Interhistin 2 Nooronal Ifar Intr Hars 300. amp @ 10 ml 4 Natrium Tiosulfat .300.150.00 1.00 1 Chlorpeniramine 1 CTM Muti Soho 25.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.00 2.800.00 5 Mebhidrolin Napadisilat *) .00 1 Natrium Tiosulfat Aptk 2.500.00 715.00 16. amp @ 1 ml .inj.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Stesolid Rectal Acta 14. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.500.00 6 .1.

1 6.tab.ANTIINFEKSI 6.sir 250 mg / 5 ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI./bln 1 Topamax John 2./bln 1 Depakote ER 2 Depakote 1 Depakote ER 1 Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 2.608./bln 90 tab.57 3.00 7 .00 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) .5 ml 2 tube 1 Trazep 2 Stesolid Rectal Prat Acta 19.800.800.00 3.00 5.tab.00 210.inj 100 mg/2 ml *) Untuk status epilepticus 10 amp.tab 500 mg .tab 250 mg 60 tab. 3 Fenobarbital ./bln Infa Mers Ikap Mers Luca Mers Ikap Pfiz 28.000.00 275.00 301.00 3.00 350.500.00 5 Natrium Valproat*) .00 1 Albendazol 1 Albendazol Infa Kifa 275.50 215.00 275.1.00 .572.00 66. Rectal 10 mg/ml.204.00 1 2 3 4 Carbamazepine Lepigo Bamgetol Lepsitol Infa Eisa Mers Mefa 246.127.00 25.tab. .000. tube 2.lar. 1 Diazepam 2 Valdimex 3 Stesolid Infa Mers Acta 872.inj.939.200 mg 1 Fenobarbital Aptk 28.00 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) . 5 mg 2 Fenitoin Na. .tab 25 mg 6 ./bln 3 btl.844.00 25.100 mg 1 Diazepam 2 Valdimex 90 kap.1.inj 250 mg/5 ml *) Untuk status epilepticus 4 amp.00 22.000.00 110.00 245.00 1 Phenytoin 2 Kutoin 3 Zentropil 1 Kutoin 2 Phenytoin 1 Dilantin .30 mg 4 Karbamazepin .00 360. 10 mg / 2ml 10 amp.kaps.tab 400 mg 60 tab.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA INTESTINAL ANTELMINTIK 1 Albendazol . btl 120 ml 6 Topiramate*) Untuk second line therapy . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Diazepam .

00 9.00 440.00 2. 50 mg (Dihidrogen Sitrat) 1 Dietilkarbamazin/ 100mg Aptk 400.00 410.000 mg/vial 1 2 2 3 Penbiotic Kalpicillin Viccillin Phapin Bern Kalb Meij Phap 3.2 6.kaps.00 440.00 8 .500. 250 mg *) .100.00 440.tab.00 440.serb inj.00 3.1.630.700.750.1. 125 mg (sebagai Pamoat) .00 350.00 475.Kering 125 mg/ 5 ml.tab.00 370. 500 mg *) 1 Camicillin 1 Kemocil 2 Ampisillin 3 Camicillin 1 Ampicillin 2 Xepacillin Luca Phyt Muti Luca Phyt Mefa 300.tab. btl 60 ml 2 Ampisilin . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 3.tab.712.00 .kering 125 mg/5 ml. 250 mg (sebagai Pamoat) 1 Mebendazol Aptk 2.00 350.00 3 1 Pantrin 1 Pantrin Hars Hars 275.200.1.300.00 440.00 3.00 550.2.tab scored 500 mg 1 Scanoxyl 1 2 3 4 5 5 5 5 5 Kemocillin Omemox Amoxicillin Inamox Bintamox Camoksil Dexymox Medimox Wiamox Temp Phyt Muti Bern Infa Hexp Luca Dexa Mdkn Land 350.130.00 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Mebendazol .00 6. btl 60 ml 1 2 3 4 5 Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisilin Phyt Bern Hexp Muti Luca Phap Meij 2.000 mg/vial 1 Pehamoxil 2 Widecillin 2 Ampisilin .255. 500 mg Pirantel .1 ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat .120.00 6.00 385.kaps.00 1 Amoksisilin Anhidrat .00 3.800.sir.00 400.00 3.00 3.sir.00 3.serb inj.1.712.00 2.00 10.500.kaps 250 mg .2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin .

00 290. .00 7.800.150.500.2 jt IU/vial 20 ml .50 280.00 4 Prokain Benzilpenisilin .kaps.serb.00 . 1 Oxybiotic 2 Terramycin Bern Pfiz 4.00 1 Kloramfenikol Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae .00 49. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.(sbg. Sulfametoksazol 100 mg. 60 ml.545.000.hiklat/HCl) 1 Doxycycline 2 Dohixat 3 Doxacin Infa Ifar Otto 215.1.serb. Trimetoprim 20 mg. inj.garam K) Phap 400. 1 Procaine PenisillinG Crystal Meiji Meij 6.00 220. 250 mg .950. b.tab 500 mg. btl.2. 1 2 3 1 2 3 4 Chloramphenicol Camicetine Lanacetin Kloramphenikol Camicetine Susp. inj. Suksinat).U/vial.00 230.serb.garam K) .Na.susp.700. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 125 mg.4 jt IU/vial 20 ml 6.00 3.86 49.Palmitat).inj.00 3.86 9 .2.125 mg/5 ml (sbg.tab . 500mg/ml.00 4.kaps 100 mg (sbg. 2. 1000 mg/ml (sbg.00 3.serb. vial @ 10 ml 6.00 1 Farsyclin Forte Ifar 350.590.00 3 Doksisiklin .3 1 KLORAMFENIKOL Kloramfenikol . inj.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a.00 2.00 6.(sbg.00 6. Chloracol Palmicol Kifa Luca Land Phyt Luca Ifar Otto 150.00 5 Benzatin Penisilin .070. inj. 1.garam K) 1 Fenocin 1 Fenoksimetil Penisilin 1 Fenoksimetil Penisilin Acta Phap 209. 1 Chloramex 2 Chlorbiotic Acta Bern 7.(sbg.00 200. 3 juta I.800.600. .tab.00 2 Oksitetrasiklin HCl.tab 250 mg.00 1 2 2 Kotrimoxazole Pediatrik Cotrimoxazole Kotrimoxazole Pediatrik Phyt Infa Phap 49. vial @ 10 ml.2.2 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL .kaps 500 mg 1 Benzatin Penisilin 1 Benzatin Penisilin Phap Phap 4.

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Decatrim Pediatrik Hars 77.00 10 .

tab.100. 1 2 2 2 2 Sultrimix Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte Bern Ifar Graf Otto Phap 220.265.00 165.S 3 Kemothrocin Infa Hars Phyt 5.sir 200 mg/5 ml (sbg. btl 60 ml 1 Erythromycin 2 Decatrocin D.000. b.1.5 MAKROLID 1 Eritromisin .00 2.00 155. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1 1 2 3 4 5 6 6 Kemocid Susp Omegtrim Kotrimoksazol Sultrimix Fasiprim Ottoprim susp Graprima Syrup Nufaprim Phyt Muti Luca Bern Ifar Otto Graf Nufa 2. Sulfametoksazol 200 mg.500. Sulfametoksazol 800 mg.00 2.00 4 Kotrimoksazol *) kombinasi : a. Trimetoprim 160 mg. .00 7.00 1 Eritromisin .150.00 150.04 450.00 1.00 3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) *) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a.00 1.150. btl. 1 2 2 2 2 2 3 4 Cotrimoxazole Kemotrim Adult Ottoprim Pehatrim Sultrimix Wiatrim Graprima Adult Omegtrim Sunt Phyt Otto Phap Bern Land Graf Muti 100.800. Trimetoprim 40 mg.00 150.300.290.00 285.00 285.kaps 250 mg (sebagai Stearat) 1 Erythromycin 2 Erythromycin 3 Trovilon Kifa Infa Ifar 337.2.100.00 2.00 150.00 2 Spiramisin -tab 500 mg 1 2 2 3 3 Spiramisin Sorov Spiramysin Rofacin Rovadin Nove Soho Dexa Cors Otto 1.00 285.00 1.tab.150. Trimetoprim 80 mg.00 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a. b.260.145.00 337.00 150.219. Sulfametoksazol 400 mg.00 7.00 1. b.00 3.265.00 11 .150.00 285.00 150.00 3. 60 ml.00 6.etil suksinat). .00 2.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Klindamisin .00 800.397.00 480. 250 mg *) 1 Kanamycin Meiji 1 Kanabiotic Meij Bern 1. 40 mg/ml (sbg. 500 mg Ciprofloxacin Ciprofloksasin Floxifar Omeproksil Ciprofloksasin Floxigra Jayacin Ciprox Civell Starquin Zumaflox .00 .00 50.2.tab.2.inj. 2 mg/ml.000. Hexp Temp Bern Hexp Ifar Muti Hexp Graf Danp Clar Nove Dexa Sand 290.00 330.600.00 330.00 7.00 50. Sulfat).serb.1.kaps.Sulfat) 3 Kanamisin Untuk sterilisasi usus 1 Gentamycin 2 Ethigent 3 Timact 1 Streptomycin Meiji Infa Ethi Prat Meij 2.serb.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin .000.000. btl 100 ml *) 1 2 2 3 3 3 3 12 .00 2.000.00 700.000.inj 1000 mg/vial 6. 300 mg 1 1 1 2 3 4 4 5 Clindamycin Klindamisin Milorin Daclin 300 Klindamisin Lindan Niladacin Cindala Dexa Infa Ifar Temp Nove Cors Nich Mdkn 700.00 1 Streptomycin Meiji Meij 9.00 6.kaps 250 mg .00 480.Sulfat) 2 Streptomisin *) .1000 mg/ vial (sbg.00 1 Ciprofloksasin 2 Scanax 1 2 3 3 4 btl.00 .00 803.500.00 3.00 300.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin .tab.400.460.700.00 3 Klindamisin .kaps.00 50.98 425. amp @ 2 ml 2 Streptomisin *) .00 480.00 700.212.00 40.00 286.inj.00 37.inj.00 800.700.00 2.000.00 424.00 350.00 710.00 40.00 539.inf.5000 mg/vial (sbg.00 50. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 150 mg 1 2 3 4 4 4 5 Clindamycin Klindamisin Klindamisin Dacin 150 Klindamisin Lindan Cindala Dexa Nove Infa Mers Phap Cors Mdkn 400.00 718.

500.2 1 Tibitol 1 Decabutol 1 1 2 2 Etambutol Tibigon Tibitol Decabutol Mers Hars Bern Hexp Mers Hars Aptk Aptk 300.3.serb.00 1 Sefadroksil *) .00 .inj.2.00 1 Rifampicin Infa 425.tab 100 mg .Sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 1 2 3 4 5 Cefadroxil Cefadroxyl Cefadroxyl Opicef Bidicef Hexp Bern Land Otto Mdkn Hexp Hexp Bern Dexa Hexp Bern Dexa 6.250. 1000 mg /vial 1 Cefotaxime 1 Cefotaxime 2 Cefotaxime 3 Cefotaxime 4 vial 3 Seftriakson *) .500.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin .750.00 7.00 2.00 5.00 7.00 5. 250 mg 6.00 700. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.kap.tab 300 mg 1 Isoniazid 1 Isoniazid 13 . 500 mg 2 Mesalazine Untuk: .9 1 ANTI BAKTERI LAIN Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa .500.00 6.00 682.00 4.00 2 Sefotaxim *) .00 300.00 6.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil *) .00 440.3.00 460.tab 500 mg 60 tab/bln 1 Salofalk Dava 4.000. 1000 mg / vial 1 Ceftriaxone 2 Ceftriaxone 3 Ceftriaxone 6.00 5. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6.535. 500 mg /vial .667.serb. inj.tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid .750.00 440.serb.000.230.00 7.tab.colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 60 tab/bln 1 Lazafin 1 Sulfitis Nove Prat 2.1. 500 mg 1 Cefadroxil 2 Cefadroxil 3 Cefadroxil Hexp Bern Land 675.tab 250 mg 1 Etambutol Hidroklorid .inj.00 460.00 5.700.00 5.episode akut colitis ulcerativa .00 75.00 2 Isoniazid .tab.00 30.00 7.100.100.3 6.2.170.

1) Rifampisin .200.00 4 Rifampisin .tab Vagina 100.tab 500 mg 1 Griseofulvin 2 Omefulvin 1 Grivin Forte 2 Omefulvin 2 Rexavin 500 mg 1 1 1 2 3 3 3 3 3 3 4 2 tube Infa Muti Phap Muti Ifar Kifa Hexp Graf Muti Hars Dexa Prat Otto Ifar Land Mdkn Temp Graf Hexp Otto Ikap 190.00 500.00 3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Pirazinamid .000 IU 30 tab 14 .00 200.tab 300 mg (lihat 6.00 2.3.00 317.tab 600 mg 6.00 950.00 3.00 575.00 2 Ketokonazol .00 590.00 600.00 539.tab salut 500.00 880. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.880.200.200.krim 2%.150. 10 gr 1 2 3 3 3 3 Nistatin .tab 200 mg Ketokonazol Ketokonazol Tokasid Omegzole Cidaral Dexazol Funet Mycoderm Solinfec Wizol Zoralin Sporex Tokasid Cream Ketokonazol Mycoderm Zoloral 2 Ketokonazol .00 500.00 500.00 550.00 880.00 .00 500.00 3.00 650.00 475.1.00 500.00 600.00 650.00 .4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized .00 370.tab 450 mg 1 1 2 3 4 5 1 1 2 3 Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac Bern Phyt Hexp Land Infa Mers Hexp Kifa Bern Mers 450.tab.00 370.tab 500 mg 1 Pirazinamid 1 Pyrazinamide 2 Corsazinamide Kifa Infa Cors 200.00 230.000 IU 10 tab 1 Decastatin 2 Nistatin Vaginal 1 Decastatin 2 Nistatin tsg Hars Phap Hars Phap 308.00 495.00 500.00 500.00 270.00 370.00 500.00 450. 125 mg 1 Griseofulvin : Micronized .00 3.

1.00 .susp.tab.400.300. 125 mg/5 ml.000 IU/ml.2 ANTIMALARIA 1 Klorokuin .00 1 Metronidazol 2 Metrolet 1 2 3 3 4 Metronidazol Omenizol Grafazol 500 Metrolet Trogyl Phyt Hars Phyt Muti Graf Hars Otto Kifa 90.00 116. 12 ml.00 19.sir.00 165.5.00 200. 10 ml.400.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Nistatin . btl 60 ml 1 Vagizol Ovula 1 Omenizol 2 Farizol 3 Trogyl 1 Metrolet 3 btl Muti Ifar Otto Hars Bbmi Fres Kalb 3.cairan 5%.00 .lar Infus 5 mg/ml.54 242.inj.00 132.000.5.00 16.00 8. btl.500. 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) .susp.820. 15 ml.00 8.btl 100 ml 6. 200 mg/100 ml 6.00 4. 125 mg/5 ml.00 6. 250 mg 1 Diazole 1 Metronidazole 1 Metronidazol 1 Resochin 2 Malarex Bayr Acta 212. . 100. 1 Kandistatin 2 Enystin 1 Cazetin Mefa Kalb Ifar 19. 1 btl.00 .800.00 15 .00 8.larutan 1 % botol 10 ml 7 Fluconazol *) Untuk kandidiasis sistemik Aptk 3.sir. 6 Gentian Violet .00 5 Boraks Gliserin .00 121. btl.Ovula 500 mg 1 Metronidazol . 10 supp 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat dan metanal) 1 Boraks Gliserin Aptk 8.00 5.supp.800.tab 500 mg .00 170.300.00 170.000.000. btl. btl 100 ml .00 .000.5 6.tab 250 mg 7 btl 1 Diflucan 2 Zemyc Pfiz Phar 129. Vagina 90 mg 1 btl. 100.800. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol .00 4.500.000 IU/ml.000.00 1 Gentian Violet Aptk 3.

00 425.00 Ifar Kifa 572. b.tab 6.00 3 Kuinin .00 425.Pirimetamin 25mg b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.00 275.tab.00 1 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 1 2 3 3 3 4 5 5 5 5 Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Acyclovir Acyclovir Scanovir Acyclovir Asiklovir Danovir Viralis Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Lovires Asiklovir Acifar Poviral Viralis Scanovir Hexp Dexa Phap Ifar Infa Kifa Temp Yari Nove Kalb Glob Dexa Hexp Infa Kifa Graf Nove Ifar Kalb Glob Temp 250. 7H2O) Untuk: .tab.00 275.00 .tab 15 mg (sbg. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 425.tab. H2SO4.Sulfadoksin 500mg .00 370.00 275.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir .400.00 390.6 6.00 270.00 300. Lumefantrine 120 mg .00 243.tab 1 Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine 2 Plasmodin Kifa 473.00 390.00 425.00 270.00 375.Plasmodium falciparum campuran dengan Plasmodium vivax 1 Quinine cari. Scored 200 mg 24 tab 1 Coartem Nova 3.6. 222 mg (sbg.1.00 300.00 400.00 300.! 4 Primakuin ..00 390. Scored 400 mg 16 .00 a.00 275.Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin .00 300. Artemether 20 mg. Fosfat) 5 Kombinasi: *) terapi lini pertama untuk malaria falsifarum 1 Primakuin Phap 110.

/bln 1 Mestinon cari.00 2.00 140.500.00 30 tab/bln 1 Stalevo Nova 10.00 6.tab 1 mg 1 Folasen 2 Asam folat Hars Phap 77.1.00 2. Benzarasid 25 mg.400.600./bln 1 Sifrol 1 Sifrol Boeh Boeh 3.tab.350.tab 90 tab.00 10 .00 17 . tube 10 gram 7 .975.00 2. 1 Ergotamine Coffeine 2 Ericaf Kifa Temp 103.00 3 Pramipexole HCl *) . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Asiklovir .200. 1 mg.(tartrat) 8 .1 1 ANTIANEMI Asam Folat . Entecapone 200 mg .OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10. b.krim 5%.200..Krim 5%.ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 1 Scanovir .00 9 .ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl.tab 60 mg 60 tab.100. Levodop 100 mg b. 2 mg 8 tab.tab 125 mcg .00 2. .ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine . .500.250. Tmin 6.kaps 180 kaps/bln 1 2 2 3 Pardoz Leparson Levazide Madopar Kalb Dexa Pyri Roch 2.00 2.000.00 2.tab.850. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.150. Carbidopa 25 mg c.00 2 Kombinasi : *) a.860. tube 5 gram *) 1 2 3 4 Acyclovir Acyclovir Acyclovir Azovir cream Infa Kifa Phap Mdkn Temp 2./bln 90 tab.00 3.00 .00 66.tab 250 mcg 4 Kombinasi : *) a.00 1 Triheksifenidil 2 Hexymer Infa Mers 39. Levodopa 100 mg.00 2.

tab salut 300 mg 1 Ferrosus Sulfhate Kifa 21.00 1. 500 mg .tab 50 mcg .inj.00 790.00 .00 800.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) .300.000.00 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) .00 .00 1 Fitomenadion (vitamin K) .000.100.(garam Na/K) 4 Asam Traneksamat *) hanya untuk pendarahan dengan hipofibrinogenemia 1 Simarc Prat 400.00 . 1 Fitomenadion 1 Vitamin K 1 Vitamin K Phap Kifa Luca 1.00 545.250 mg/ 5 ml.00 3.000. amp @ 1 ml.00 790. 10 mg/ml. .300. vial 5 ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Besi (II) Sulfat 7 H2O .00 10.00 3.040.kaps.inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1.000.tab.500 mcg/ml.kaps. scored 2 mg.00 3.00 3.tab salut 10 mg 1 Vitamin K 2 Fitomenadion Kifa Phap 65. 250 mg 1 Clonex 2 Kalnex 1 1 1 2 3 3 1 1 1 2 3 4 4 4 Clonex Nexa Nexitra Asam Traneksamat Asamnex Kalnex Clonex Nexa Transamin Tranexamic Asam Traneksamat Kalnex Lunex Tranexid Cors Kalb Cors Dank Ifar Bern Mefa Kalb Cors Dank Ppin Hars Bern Kalb Mefa Dexa 485.650.00 3. 18 .00 3.300.00 800.00 790. emboli arteri.00 3.00 1. trombosis serebral. Na Untuk: terapi trombosis vena.00 792.040. amp @ 1 ml 1 Vitamin B12 1 Cyanocobalamine Aptk Aptk 15.040.00 680.inj.080. 5000 IU/ml.00 1.00 2 - Heparin.inj. amp. emboli paru.00 3. 3 Warfarin Untuk terapi trombosis vena 1 Inviclot Prat 50.

000.inj 2. syringe 60 mg/0. btl 10 ml 2 Kalium Permanganat .inj.injeksi syringe 0.00 4. btl 60 ml 2 vial 1 Arixtra Glax 279.4 ml .1.000. 5 gr 3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) *)larutan 10 %.565.00 2 Tranexid 3 Ditranex 4 Kalnex 5 Lunex 5 Nadroparine Calcium *) "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk kasus: . btl 30 ml . 1 1 1 2 Clonex Nexa Transamin Asam Traneksamat Cors Dank Ppin Bern Dexa Dipa Kalb Mefa 4.00 80.00 4.4 ml .inj.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.larutan 10 %.00 4.sindrom koroner akut 2 vial 2 vial 1 Lovenox 1 Lovenox Aven Aven 88.00 .00 114.500 mg/ 5 ml.00 125. amp.tromboemboli .00 1 Povidon Iodine 1 Iodine Povidon Nufa Kifa 2.785. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.275.injeksi syringe 0.sindrom koroner akut .6 ml 7 Fondaparinux *) Untuk kasus: . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Asam Traneksamat *) hanya untuk pendarahan dengan hipofibrinogenemia .400.275.injeksi syringe 0.tromboemboli .sindrom koroner akut 2 vial 2 vial 2 vial 1 Fraxiparine 1 Fraxiparine 1 Fraxiparine Glax Glax Glax 65.300.00 4.500.serb.inj.000.300.00 19 .275.00 4.cairan 3%.tromboemboli .000.400.00 4.00 4.510.00 .00 1 Kalium Permanganat Aptk 3.6 ml 6 Enoxaparine Sodium *) "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk kasus: .750.000.400.00 3.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida *) .3 ml . syringe 40 mg/0.00 1 Hidrogen Peroksida Aptk 2.5 mg 11 .

Spironolakton 25 mg b.00 2.00 1.875.Lar Infus 20 %.00 1.kaps 400 mg 11. amp @ 2 ml 1 Furosemid 2 Farsix 3 Frusid 1 Furosix Inj 2 Edemin 2 Impugan .00 .240. 25 mg 1 2 3 4 1 1 2 3 3 3 4 Spironolacton Spirolacton Letonal Carpiaton Spironolacton Spironolacton Spirolacton Carpiaton Letonal Spirola Aldactone Dexa Phap Otto Prat Dexa Land Phap Prat Otto Kalb Pfiz 375.00 5 Spironolakton .00 77.00 1 Alkohol Nufa 2.2 1 DESINFEKTAN Etakridin (Rivanol) .00 38.800.00 1 Rivanol Ikap 3.910.00 1.00 2 btl 1 Otsu Manitol 20 1 Mannitol Otsu Kalb 38.5 mg . 0. 100 mg 6 Kombinasi : *) a.250.00 1 2 3 3 Furosemide Furosemide Gralixa Laverik Infa Kifa Graf Hars Infa Prat Clar Land Ikap Acta 65.00 1.00 2.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.btl 100 ml 12 .42 72. 1 Aldazide Pfiz 1.00 1.inj.900.00 1.tab.955.875.00 2.00 30 tab 1 Lorinid Mite Acta 1.650. 20 mg 3 Hidroklorotiazid (HCT) .400.400.00 1.DIURETIK 1 Amilorid HCl .600.00 550.00 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Asam Pipemidat *) Untuk infeksi saluran kemih .tab.600.1 % btl 200 ml Etanol 70 % .00 77.200. 10 mg/ml.00 1.00 540.00 1.tab 25 mg 4 Manitol .430.500.00 20 .00 535.tab 40 mg 2 28 kaps/2 minggu 1 Urinter 2 Urixin Intr Abbt 1.00 1.inj.000.tab.875. Thiabutazide 2. btl 500 ml 1 Hidroklorotiazid Kifa 22.1.800.300.lar.5 mg 2 Furosemid .00 1.tab 2.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.tab.00 70.00 1. 850 mg.00 340.00 . OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPTIK 13.00 72.tab 5 mg 4 Glikuidon *) Hanya untuk diabetes mellitus dengan komplikasi ginjal dan hati 90 tab/bln 1 Glyzid Sunt 725. 30 mg 90 tab. / bln 1 Glucobay 1 Glucobay Bayr Bayr 1.00 310.000.00 1. *) 90 tab.tab.00 540. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 13 .tab 1 mg 1 2 3 4 4 4 Glimepiride Glimepiride Mapryl Actaril Glimepiride Solosa 1 mg Hexp Dexa Ikap Acta Bern Aven 450.620. 500 mg.1.00 530.250. / bln 1 1 2 3 Gludepatic Omegluphage Glikos Metformin Prat Muti Ifar Hexp Temp Ikap 110.1 13.1.00 1. 90 tab. 90 tab/bln 1 2 3 3 3 3 Glicab Glikamel Glidabet Glucodex Pedab Xepabet Temp Phar Kalb Dexa Otto Mefa 289.HORMON.tab 5 mg 1 2 2 3 Glibenklamide Padonil Renabetic Harmida Infa Phap Prat Hars 57.00 1.00 500. 90 tab.00 340.00 70.tab.00 340.00 .1. / bln 1 Gliformin 2 Glucotika 13.00 540.tab. / bln 60 tab. 50 mg.00 123. / bln 1 2 3 4 Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm Dank Dexa Soho Boeh 990.00 5 Glimepiride*) .00 13.00 3 Glipizide .00 21 .00 280.00 340.00 2 Gliclazide *) .tab. 80 mg.1 OBAT HIPOGLIKEMIK SULFONIL UREA 1 Glibenklamid .tab.00 540.050.2 1 BIGUANID Metformin .1.000.00 110.00 115.100 mg. .3 ALFA GLUKOSIDASE INHIBITOR 1 Acarbose *) .00 240.

00 2. 30 tab.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine *) .tab 5 mg 13.2 Etinilestradiol .tab.00 75 tab/bln 1 Levothyroxine 2 Euthyrox 1 Propiltiourasil 2 Propiltiourasil Acta Merc Hars Infa 814.5 mg Hanya untuk .1 mg 3 Propiltiourasil .00 340.tab 5 mg 13.00 340. pendarahan uterus abnormal.79 1 1 2 3 1 1 2 3 3 3 4 5 6 Dexametason Lanadexon Etason Dexametazone Methylprednisolone Rhemafar Methylprednisolone Flameson Methyl Prednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Cortesa Ometilson Kifa Land Otto Graf Dexa Ifar Bern Graf Infa Hexp Nich Hars Muti 24. / bln 1 Lynoral Orga 1.83 90 tab/bln 4 Karbimazol *) .00 308.00 50.00 24.00 2. 4 mg 22 .00 325.00 330.900.00 54.00 352.00 2 Metil Prednisolon*) .40 303.tab 0.00 2 Medroxyprogesterone *) .1.tab 0.00 5 Thiamazol *) .00 340.tab. endometriosis.2 13.tab 5 mg 90 tab/bln 1 Neo-Mercazole Nich 675.00 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 13.2.Hipogonadisme pada pria 30 tab/bln 1 Bromocriptine Aptk 3. 2.00 895.tab 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.850.00 350.tab 100 mg 30 tab/bln 1 Larutan Lugol Aptk 4.2.400.05 mg PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder.btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin .4 KORTIKOSTEROID Deksametason .5 mg 120 tab/bln 1 Thyrozol Merc 688.tab 5 mg 30 tab/bln 1 Nosthyra 2 Norelut 3 Primolut N 1 Prothyra Sunt Dexa Bayr Sunt 1.3 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol .500.300.00 2 13.550.00 360.320.00 1 Noretisteron .00 325.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 7 Lexcomet Mola 370. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1.00 23 .

00 165. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 14 .00 900.00 130. HCl/bitartrat) amp.tab 30 mg 1 1 1 1 Diltiazem Diltiazem Farmabes Diltiazem Infa Kifa Prat Dexa 130.tab 2.00 130.00 43. 5 mg 1 Prednison 2 Prednison 3 Prednison Kifa Muti Nufa 38.00 47. @ 1 ml.00 1.00 370. Propranolol HCl.OBAT KARDIOVASKULER 14.00 29.00 180.00 374.1% (sbg.tab 5 mg 14.00 70. 10 mg 1 Nitrokaf Retard Forte Kifa 1.459.inj. 4 mg 7 7 7 7 7 8 1 2 3 4 4 Metil Prednisolon Padilon Prednicort Sonicor Toras Metidrol Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methyl Prednisolone Nichomedson Sonicor Soho Phap Otto Glob Phar Mdkn Hexp Soho Infa Nich Glob Phap Dexa Pfiz 370.00 1.tab sublingual 5 mg 1 Isosorbid Dinitrat 1 Isosorbid Dinitrat 2 Farsorbid 1 Isordil 2 Farsorbid 2 Vascardin Infa Land Prat Sunt Prat Nich 65.00 370.00 29.00 370.tab sublingual 10 mg *) 3 Gliseril Trinitrat*) .100.tab.1.2 1 ANTIARITMIA Epinefrin (Adrenalin) .050.843.00 130.00 2 Isosorbid Dinitrat .5 mg 1 Nitrokaf Retard Kifa 1. 16 mg .00 370.00 1.00 1. 0.00 1 Adrenalin 2 Epinefrine Duta Ethi 620.00 24 .300. .225.00 65.00 25.00 .000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Metil Prednisolon*) .00 .00 2 1 Farmadral Prat 110.925.00 .tab.tab.125 mg/2ml.00 1.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl.000. .00 180.inj.tab.225. vial 1 Methylprednisolone 2 Methylprednisolone 3 Solumedrol 3 Prednison .

00 104. scored 12. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 70.00 140.00 .00 95.00 150.000.00 75.00 104.tab 2.00 .00 595.50 100.00 95. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Amiodaron HCl.700.00 66.infark myocard akut . scored 25 mg.3 14.gagal jantung .000.00 1 Kaptopril .00 25 .00 75.00 595.5 mg.000.1.000.tab.000.tab. *) . 1 Tiaryt Prat 1. 14.00 95.00 1 2 2 3 4 4 Captopril Captopril Captopril Vapril Acendril Dexacap Infa Hexp Kifa Phap Hars Dexa 60.00 90.00 1.00 1. 50 mg *) 2 Lisinopril .5 mg 30 tab/bln 1 Vivace 2 Cardace 2 Ramixal Acta Aven Sand 1.700.tab.00 .00 93.00 1.350.00 3 Ramipril *) Untuk hipertensi dengan: .00 165.tab.350.00 1.25 mg 30 tab/bln 1 Ramixal Sand 1.00 165.00 66. 5 mg 30 tab/bln 1 Interpril 1 Noperten 1 Tensiphar Intr Dexa Acta 595.tab. 1 2 3 4 4 4 4 5 6 1 2 3 4 4 Farmoten Captopril Vapril Captopril Captopril Captopril Otoryl Dexacap Metopril Farmoten Captopril Captopril Dexacap Metopril Prat Infa Phap Hexp Kifa Land Otto Dexa Mefa Prat Hexp Infa Dexa Mefa 75.690. 10 mg 30 tab/bln 1 1 1 1 1 Interpril Linoxal Noperten Nopril Tensiphar Intr Sand Dexa Kifa Acta 1.tab.3.00 95.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril .00 1. 200 mg.tab 1.00 1.

tab 5 mg 30 tab/bln 1 2 3 3 4 5 5 Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate Hexp Phar Dank Nove Dexa Merc Tana 1.tab.00 429.00 .tab 10 mg 1 1 2 3 3 3 60 tab/bln 30 tab/bln Ficor Nifedipin Farmalat Nifedipin Nifedipin Xepalat Otto Dexa Prat Kifa Land Mefa Dexa Bayr 90.00 100.tab.tab.090.645.00 82.200.00 2.00 1.475.tab 10 mg 4 Imidapril*) .00 1 Tanapress 1 Tanapress Tana Tana 2. slow release .287. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1. 10 mg .200. 100 mg 3 Bisoprolol *) Untuk gagal jantung kronis dengantakiaritmia .800.2 1 BETA BLOCKER Propranolol HCl.00 . .00 440.00 90.tab 30 mg 1 Calcigard Retard 1 Adalat Oros 30 tab/bln 1 Adalat Oros Bayr 3.00 14.00 2.tab 5 mg .200.00 . 40 mg 2 Atenolol .500.00 1.00 100.00 2.090.3.00 3.950.00 1.00 1 Farmadral 1 Propranolol Prat Dexa 110.550.00 1.3 KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin .00 95.100.00 1.200.800.00 2.tab 5 mg .tab 20 mg.00 1 Betablok 2 Tensinorm 3 Farnormin 1 Tensinorm Kalb Mdkn Prat Mdkn 425.00 495.3.00 3.tab 20 mg 1 Nifedipin .900.infark myocard akut 30 tab/bln 1 Vivace 2 Cardace 2 Ramixal Acta Aven Sand 2.gagal jantung .tab 10 mg 14.200.00 26 .tab. 50 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Ramixal 1 Vivace Sand Acta 3.00 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Ramipril *) Untuk hipertensi dengan: .00 100.

tab 80 mg 5 Diltiazem *) Untuk hipertensi disertai dengan angina pectoris 90 tab/bln 1 Verapamil Kifa 350.00 2.00 2.kap 200 mg 14.160.tab 10 mg 4 Verapamil Untuk hipertensi dengan takikardia dan takiaritmia yang tidak bisa menggunakan beta bloker 30 tab/bln 1 Amdixal 1 Amdixal Sand Sand 1.00 2.000.900.00 2.00 900.3.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1.1.00 .990.00 .00 890.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Amlodipin Besylat*) .00 4.00 2.00 1.000.045.420.000.200.00 900.000.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan*) Untuk hipertensi dengan: .000.00 1.tab 160 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Valsartan NI 1 Valsartan NI Nova Nova 3.tab 80 mg .00 27 .00 2.000.800.00 900.000.00 3 Amlodipin Maleat *) .00 900.575.00 900.00 2.intoleran terhadap ACE inhibitor .gagal jantung .00 2.376.500.00 900.00 .00 2.00 2 Amlodipin Besylat*) .tab 5 mg .00 2.post myocard infark 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Herbesser CD 1 Herbesser CD Tana Tana 3.00 5.00 1.tab 10 mg 30 tab/bln 1 2 2 3 3 3 3 3 3 3 Amlodipin Amlodipin Amlodipine Actapin Amlodipin Besylat Amlodipin Besylat Amlodipine Comdipin Gravask Intervask Bern Hexp Phap Acta Infa Soho Kifa Comb Graf Intr 1.tab 5 mg 30 tab/bln 1 2 3 3 3 3 3 3 4 5 6 7 8 9 10 Amlodipin Amlodipine Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipin Besylat Gravask Hexavask Actapin Comdipin Intervask Amlogrix Amcor Norvask Hexp Phap Bern Kifa Prat Infa Soho Graf Kalb Acta Comb Intr Aven Merc Pfiz 850.00 1.300.400.00 2.kap 100 mg .760.500.00 1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 83.tab 300 mg 14.tab 0.5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl.500.tab 80 mg 3 Ibesartan*) Untuk hipertensi dengan: .gagal jantung .00 900.tab 150 mg 30 tab/bln 1 Irtan 2 Irvebal Ikap Aven 1.tab.00 5.1.tab 1 mg 30 tab/bln 1 Tensidox 2 Cardura 1 Tensidox 2 Cardura Hars Pfiz Hars Pfiz 2.00 .100.00 .tab.post myocard infark 30 tab/bln 1 Micardis Boeh 6.300.250. 2 mg 5 Doxasozin Mesylate*) Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Hytrin 1 Hytrin Abbt Abbt 2.950.00 1 Clonidine 2 Clonidine 1 Dopamet Kifa Infa Acta 195.25 mg 4 Terazosin HCl *) Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi .3.00 200.950.700.tab 0.00 .00 3.020.00 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Telmisartan*) Untuk hipertensi dengan: .00 .intoleran terhadap ACE inhibitor . 250 mg 3 Reserpin*) .post myocard infark .gagal jantung .100.intoleran terhadap ACE inhibitor .4 GAGAL JANTUNG 1 Digoksin .tab 0. .00 5.00 5.00 3 Ibesartan*) .00 495.00 2.25 mg 1 Digoksin 2 Digoxine Yari Infa 83.00 80.tab.100.tab 0.21 28 .10 mg 1 Reserpin 2 Serpasil 1 Reserpin 2 Serpasil Infa Sand Infa Sand 42. 1 mg .50 275.00 3.15 mg *) 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 30 tab/bln 1 Irtan 2 Irvebal Ikap Aven 3.tab 2 mg 30 tab/bln 14.200.

100.OBAT UNTUK SYOK 15. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Bisoprolol*) . vial 1 amp 1 Trenat 1 Reotal 1 Trenxy Intr Kalb Danp 7. 300 mg / 15 ml.000. vial . pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.00 14.inj.00 19.00 300.00 300.inj.000. selanjutnya hrs dievaluasi kembali . 5 hari pertama sejak serangan ./bln 1 1 2 3 4 4 Selvim Simvastatin Simvastatin Simvastatin Normofat Pontizoc 10 Ifar Hexp Kifa Bern Soho Nufa 230. 100 mg / 5 ml.1.ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg.tab scored 10 mg 60 tab.00 154.00 1.tab 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI./bln 4 Simvastatin 4 Simvastatin Nove Yari 300.50 140.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) .00 245.tab scored 10 mg 60 tab.00 29 .00 275.00 3 Carvedilol *) .kap.tab 80 mg 30 tab/bln 1 Verusa 2 Miniaspi 3 Aspilets Hars Mers Medi 115. 6.100. Pemberian selama 6 bln. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln 1 Carbloxal 1 Vbloc Sand Kalb 1.00 230.980.400. Pemberian selama 6 bln.1 VASODILATOR 1 Pentoxyfillin *) Hanya untuk stroke non haemorrhagic.540.00 1 amp 16 .00 15 .5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 kap / bln 1 Beta-One 2 Maintate Dank Tana 1.00 1 Simvastatin Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg.00 1.00 19. selanjutnya hrs dievaluasi kembali .00 300.

1.00 30 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Valansim 10 Land 300.

950.00 1 2 3 3 Gemfibrozil Scantipid Merzasol Zilop Phap Temp Mari Nich 265.590. Asam Salisilat 3% .3 1 ANTIFUNGI Antifungi DOEN Kombinasi : a.790.4 1 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK Betametason . Aptk 3.krim 20 mg/gr. 10 gr 17.475.salep.00 3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas .krim 1%.00 31 . valerat).00 17.00 2 Mikonazol . 100 ml ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat*) .590.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17. .tab 10 mg 3 Gemfibrosil *) .00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2 Natrium Fusidat*) .00 1 pot 1 Antifungi DOEN cari.00 6.00 17 .krim / salep 2 % (Nitrat). NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Pravastatin Sodium *) Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg.1.00 7.850.950.00 297. 17.tab 300 mg 60 tab.00 10.990. tube 5 gr 1 tube 1 tube 1 Fuson 1 Fucilex 2 Fuson Pyri Mola Pyri 7.000.00 450.2 1 Daryan-Tulle 1 Sofra-Tulle Dava Aven 10.00 6.cairan.00 495. 500 gr..00 2 tube 1 Betametason 1 Betametason 1 Orsaderm Kifa Phap Ifar 1.00 1./bln 1 Cholespar Phar 437.300. 35 gr. pot 30 gr 1 tube 1 tube 1 Burnazin 1 Burnazin Dava Dava 31.salep 20 mg/gr. tube 5 gr . 5 gr 2 tube 1 Miconazol 2 Micoskin Kifa Cors 3.1% (sbg.kasa steril 1 % 1 btl 1 Lotio Kummerfeldi Aptk 6.475.00 495. selanjutnya hrs dievaluasi kembali .950.1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi .600.000.krim 0.krim 1%. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. Pemberian selama 6 bln. Asam Benzoat 6 % b.

350.salep 10%.5 %. tube 10 gram 1 tube 1 Dexocort 1 Pyderma 1 Inerson Kifa Pyri Intr 10.25 %.cairan. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 10 gr 1 tube 1 Corsaderm Cors 4. Belerang Endap 4 % 1 pot .200. pot 30 gr 2 Permethrin *) .krim 0.6 1 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK Asam Salisilat .300.1% (sbg.00 3 Desoksimetason *) .Salep berlemak 0.krim 1 %.300.5 4 Diflukortolon Valerat *) 1 tube .krim 0. 200 ml 1 Bedak Salisil Ikap 1.00 12.00 17. tube 10 gr.4 Kombinasi : a.00 3.25 %.800.800. pot 30 gram 1 pot 1 pot 1 Salisyl Salep 1 Salisyl Salep Aptk Aptk 3.200.00 .00 2.. 10 gr 1 Nerilon Intr 13.1%.krim 2.krim 10%. valerat).00 2 tube 1 Scabimite Gale 11. pot 30 gram .00 17. Asam Salisilat 2 % b. tube 5 gram 2 tube 1 1 2 2 Hidrokortison Hydrocortison Hydrocortisone Nestacort Kifa Mari Infa Ifar 2. 5 %.850.00 2. tube 40 gr 1 tube 1 Tupepe cream Mdkn 14.00 1 pot 1 Minyak Ikan Aptk 3.salep.LAIN 1 Bedak Salisil .000. 2 %.4 Salep Aptk 3.00 10. ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 .krim 5 %.7 KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) .00 2 Urea .00 17.595.00 32 .salep.00 2 Hidrokortison Asetat . btl 10 ml 1 btl 1 Albothyl Phar 23. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Betametason .lar.00 1 2 . ktk 50 gr 2 Levertran .000.00 1 btl 1 Liquor Faberi Aptk 8. tube 15 gram 1 tube 17.1.500.200.250.850.00 2.00 .serb.000.300. tube 5 gram 2 tube 1 Hydrocortison Mari 1.000.salep 2 %.krim 0. pot 30 gr 3 Liquor Faberi .350.8 LAIN .

00 .00 4.infus 5 %.00 1 2 3 4 4 Sod. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli DHF. dan hemodialisa 1 Otsu .200. btl 500 ml 3 btl.000.Chlorida (NaCl) 0.00 5.D5 Wida Clar Bbmi Euro Otsu 3.00 5.800.250.200.00 18. btl 500 ml 3 btl.200.infus 40 %.059.serb.9% NS Ecosol Natrium Chlorida NaCl Euro-Med Otsu NS Wida Clar Bbmi Euro Otsu 4.inj.56 440.2 1 PARENTERAL Glukose .00 4.00 4.lar.9 %. 100 gr/ sachet utk.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.180.00 4 Ringer Laktat .388.400.00 1. / bln 90 bks.46% Otsu 1.30 gr c. siap larut 600 mg .9 %.00 2 Kalium Klorida . Natrium Klorid 0. Dehidrasi. 1 2 3 4 4 Glukosa 5% 5D Ecosol Glukosa 5% D5 Euro-Med Otsu .00 4. puyer 500 mg 90 tab.infus 10 %.800.00 304.775.100.700.70 gr b. / bln 1 KSR 1 KCl Merc Aptk 1. Glukosa Anhidrat 4 gr . kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli DHF. kecuali untuk DHF dan Dehidrasi 1 2 3 3 Ringer Laktat RL Euro-Med Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Euro Bbmi Otsu 4.800.800. 1 Glukosa 10% 2 Ecosol Glukosa 10% 1 Otsu-D40 Wida Bbmi Otsu 4.00 4.400.kristal.KCl.9% 2 NaCl Euro-Med 3 Ecosol Natrium Chlorida Wida Euro Bbmi 6.lar infus 0.00 4.820.00 4. btl 25 ml 2 Kalium Klorida Hanya untuk hipoglikemia akut 3 btl. 7.1.00 4.00 .700.200. infus. btl 1000 ml *) 3 btl.180. . btl 500 ml 3 btl.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida . dan hemodialisa 1 Sod.tab.821.00 304.00 7. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 18 . btl 500 ml 3 btl.Chlorida (NaCl) 0.00 6. Dehidrasi.00 5.00 .00 33 .11 790. Kalium Klorida 0.00 4.58 gr d. 200 ml air 10 sachet 1 2 2 3 Oralit Oralit Garam Oralit Corsalit Kifa Phap Infa Cors 300.lar infus 0.

225 % .lar.45% NaCl 2 D5+0.lar. btl 500 ml 3 btl 1 2 3 4 5 Glukosa 5% dan Nat.600.5.00 10 Larutan Nutrisi DOEN V Kombinasi : a.9 % .lar.45 % .600.5 gr c.800. KCl 0. Na Lactate 2.5% Glukosa + 0. botol 500 ml 9 3 btl 1 5% Glukosa + 0.00 6.500.765.400.00 6.150. infus. Natrium Klorida 0.780.00 6. Natrium Klorid 0.00 6.00 3 btl 1 Ecosol 1/2 DAG 2 KA EN 3 B 2 Tridex 27B 1 Meylon Bbmi Otsu Sanb Otsu 9. Infus.500.00 6 Kombinasi : infus per L *) a.9% NaCl Otsu-D5 NS Infusan RD Wida Clar Euro Otsu Sanb 4.5 % b. Na Lactate 2. Glukose 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Ringer Laktat .000.900.00 8 Natrium Bikarbonat .765. 8.75 gr c.inj.000. infus 100 ml.24 gr d.00 5 Kombinasi : *) a.00 6. DNS Klorida 0.00 4. infus.100. btl.000.00 5.780.24 gr d. botol 500 ml 3 btl 1 5 % Glukosa + Sod.00 6.00 11 Larutan Nutrisi DOEN VI Kombinasi : a. Dextrose anyhydrat 27 gr .225% 2 Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 6. 500 ml 3 btl 1 Tridex 27A 2 KA EN 3 A Sanb Otsu 10. Larutan Nutrisi DOEN IV Kombinasi : a. Dextrose 5 % b. Glukose 5 % b. NaCl 1.lar infus.75 gr b.34 gr b. NaCl 2. infus.45 % NaCl 3 Infusan D5 + 1/2 NS Wida Euro Sanb 5. KCl 1.lar.1.00 34 . Natrium Klorid 0.00 5. Dextrose anhydrat 27 gr .00 6. botol 500 ml 3 btl 1 2.lar. Glukose 5 % b.203. Infus.4%.00 5.600.00 10. Natrium Klorid 0. btl 1000 ml *) 3 btl.45% NaCl 2 Ecosol 2A 2 Otsu-D2.850. 500 ml 7 Kombinasi : infus per L *) a. 1/2 NS Wida Bbmi Otsu 6.800. Klorida 0.9% D5+0.00 10.lar infus.500.45 % . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. kecuali untuk DHF dan Dehidrasi 1 WIDA RL 2 RL Euro-Med Wida Euro 6. btl.00 10.

00 3.00 2. btl 5 ml 1 tube 1 btl 1 Chlorampenicol 1 Chloramphenicol 2 Isotic Salmicol 1 Reco tetes mata 2 Isotic Salmicol Kifa Erla Prat Glob Prat 1.tts mata 0.00 35 .tts. btl. btl 5 ml 1 btl 5 Oksitetrasiklin .5%.tab 250 mg 90 tab.000 IU b.00 .00 .795.00 3.5 % .00 4.300.800.500.00 19.00 3. tube 3. btl 5 ml Kloramfenikol *) .mata 15% (Natrium).salep mata 1 %. 5 ml.000.2 1 1 tube 1 Fungicid 1 % Cend 12. Deksametason Na fosfat 1.1 TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl.400.tts mata 0.00 1 btl 1 Sulfacetamid 1 Triacetamid Erla Cend 3.00 .salep mata 1 %.542.00 4 1 tube 1 Chloramphenicol 2 Ikamicetin Erla Ikap 1.salep mata 1 %.900.100. tube 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 5.00 1.400.tts mata 0.00 2.5 gr Gentamisin .100.1 %.00 3.00 3. tube 5 gr .3 %.500. tube 3.00 19. .5% Cend 9. mata 0.094.2 19.474.2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 19 .00 19.600.1 1 SISTEMIK Asetazolamid .00 6.5 gr 1 btl 1 Pantocain 0.00 4. btl.500.350.5 gr 6 Sulfasetamid .tts mata 1 %.2.salep mata 1 % tube 3.OBAT MATA 19.salep mata 0.5 gr 1 btl 1 Cendrid Cend 9. btl 5 ml 1 tube 1 Oksitetrasiklin Kifa 1. ANTIMIKROBA Amfoterisin .357.3 mg tts mata.1.00 2 1 tube 1 Genta 2 Garexin salep mata 3 Genoint 1 Gentamisin 2 Garexin tetes mata 3 Genoint Cend Glob Erla Infa Glob Erla 3. Neomisin Sulfat 5 mg c.200. 5 ml - 1 btl 1 Triaxitrol 2 Alletrol Compositum Cend Erla 4.tts.150. Polimiksina Sulfat 6.500.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : *) a.2.3% btl 5ml 1 btl 3 Idoksuridin . / bln 1 Glaucon Cend 1.900.

1 btl 1 Homatro 2 % Cend 9.000. btl. btl 5 ml 1 btl 1 Visto Glob 4.tts mata.00 19.5 ml.00 10. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2.1.5% Cend 4.000.00 3.3 mg salep mata.00 2 Kombinasi : *) a.tts.4 1 MIDRIATIK Atropin Sulfat .tts. Dexamethasone 0.000.mata 0.5 mg c.mata 0.00 6. 2 %.00 10. btl 5 ml MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA Pilokarpin .5 1 2 btl 1 Triacarpin 2% Cend 6.000.tts mata 0.2. btl. mata 1 %.05 %.5% 3 Isotic Adretor 0. Polimiksina Sulfat 6.900.00 36 .00 3 Tetrahidrozolin HCl *) .tts. mata 2 % (HCl / Nitrat).5% Prat Glob Cend Glob Prat 10.000.00 1 btl 1 Sofradex Aven 22.LAIN Dinatrium Edetat*) .00 2 1 btl 1 C.500. mata 0. Neomisin Sulfat 3. btl 5 ml Tropikamid .00 2.200.400.5 mg .tts mata 0. btl. .500.05 mg c. Polimiksina Sulfat 6.570.tts mata. 2 btl 1 Isotic Adretor 0. mata 2 % . 3.2.5 %. 8 ml 19.5% 2 Opthil 0.00 3 Kromolin Natrium *) .tts. Deksametason Na fosfat 1.000. btl 15 ml Metilselulose*) .00 9.00 2 Timolol .5% (Maleat). btl 5 ml 1 btl 1 Edta Cend 9. Cend 7.35 % . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Kombinasi : *) a. Framicetine sulfate 5 mg b.00 10.000.400.500. Deksametason Na fosfat 1 mg . btl.5 ml.25% (Maleat).C. mata 2 %. Neomisin Sulfat 5 mg c.6 1 LAIN . btl 5 ml Homatropin Hidrobromid .tts.25% 1 Triatimol 0. Gramicidine 0.000 IU b.000 IU b.tts.5 mg - 1 tube 1 Xitrol 2 Alletrol Compositum Cend Erla 5.M. btl 15 ml 4 Kombinasi :*) a. 1 btl 1 Mydriatyl 1 % Cend 16.25% 1 Opthil 0.tts. btl 5 ml 1 btl 1 Convers Cend 9.lar.00 2 btl 19.570.00 6.00 1 btl 1 Cendo Tropin 0.000. 5 ml 1 btl 1 Inmatrol 1 Oregan Intr Glob 6.000.

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Isotic Clearin

Prat

6,300.00

37

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

4 Kombinasi :*) a. Natrium Klorida 8,664 mg b. Kalium Klorida 1,32 mg - tts mata, btl 5 ml

1 btl

1 Cendo Lyteers

Cend

7,600.00

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1 1 ANTIBAKTERI TOPIKAL Kloramfenikol - tts. telinga 3 %, btl 5 ml Kombinasi tiap ml : *) a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg - btl 10 ml 3 Kombinasi tiap :*) a. Chloramphenicol 5% b. Polimiksin B Sulfat 10.000 IU c. Benzocain 1% d. Nipagin 1% - btl 10 ml 20.2 1 LAIN - LAIN Karbogliserin - tetes telinga 10 % btl 5 ml Oksimetazolin Hidroklorid - tts hidung 0,025%, btl 10 ml - tts hidung 0,050%, btl 15 ml 21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin - tab salut 0,125 mg ( Maleat ) 1 Metilergometrin - inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml

1 btl

1 Chloramphenicol

Erla

1,000.00

2

1 btl

1 Nelicort 1 Otopraf

Glob Dava

13,650.00 13,650.00

1 Otollin

Kalb

15,000.00

1 btl

1 Karbolgliserin

Aptk

2,640.00

2

1 btl 1 btl

1 Iliadin Kinder 1 Iliadin Spray

Merc Merc

19,783.50 21,356.50

1 Metilergometrin 2 Metherinal
5 amp

Kifa Land Ethi Luca Kalb Ethi Kalb

110.00 330.00 1,675.00 1,700.00 1,727.00 2,019.00 2,200.00

1 Myomergin 2 Metilergometrin 3 Pospargin 1 Pitogin 2 Induxin

2

Oksitosin - inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml

5 amp

21.2

RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat - inj. 20 % amp 20 ml - inj. 40 % amp 20 ml 2 Isoksuprin HCl*) - tab 20 mg
20 tab

1 Otsu-MgSO4 20 1 Otsu-MgSO4 40 1 Duvadilan 2 Hystolan

Otsu Otsu Kifa Dexa

2,360.00 3,170.00 2,640.00 2,900.00

38

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

22 - PSIKOFARMAKA 22.1 1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA Klobazam *) - tab. 10 mg
60 tab/bln

1 1 2 3

Anxibloc Clofritis Asabium Frisium

Dexa Mers Otto Aven

900.00 900.00 950.00 1,000.00

2

Alprazolam*) - tab. 0,5 mg.

30 tab/bln

1 2 3 4 5 6 6 6

Grazolam Atarax Actazolam Apazol Frixitas Alviz Calmlet Zypraz

Graf Mers Acta Dexa Nove Phar Sunt Kalb

360.00 385.00 420.00 480.00 489.00 500.00 500.00 500.00

3

Alprazolam*) - tab 1 mg

30 tab/bln

1 2 3 4 4 4

Grazolam Actazolam Frixitas Alviz Apazol Zypraz

Graf Acta Nove Phar Dexa Kalb

825.00 840.00 890.00 900.00 900.00 900.00

22.2

ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA 1 Amitriptilin - tab. sal. 25 mg ( HCl ) 2 Imipramina HCl. *) - tab. 25 mg. Maprotilin HCl. *) - tab 25 mg
60 tab/bln

1 Amitriptyline

Infa

92.00

30 tab/bln

1 Tofranil

Nova

4,500.00

3

30 tab/bln

1 Ludios 1 Tilsan 1 Sandepril 2 Ludiomil

Soho Otto Mers Nova

2,500.00 2,500.00 5,500.00 6,000.00

- tab. 50 mg. 4 Fluoxetine HCl
Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa

30 tab/bln

- kaps 10 mg

30 kaps/bln

1 Antiprestin 1 Kalxetin 1 2 3 4 5 6 7 7 Depresac Andep Antiprestin Courage Nopres Elizac Kalxetin Noxetine

Phar Kalb Acta Mdkn Phar Soho Dexa Mers Kalb Nove

649.00 649.00 600.00 616.00 649.00 685.00 700.00 800.00 825.00 825.00

4

Fluoxetine HCl
Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa

30 kaps/bln

- kaps 20 mg

39

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

7 Oxipres

Sand

825.00

40

4 ANTIPSIKOSIS 1 Flufenazin .tab.tab. 0.00 539.400. @ 1 ml. 1 Haldol John 88.100.00 2.00 1.00 1. Untuk agitasi akut . 2 mg 60 tab.000.inj.00 1.00 115.Gangguan fobia pada orang dewasa . 1 mg 60 tab/ bln 5 Risperidone .00 2.50 9.tab.743.900.00 3 Klorpromazin .500. Untuk: .5 mg 90 tab / bln . / bln 41 .50 77.600.Cataplexy yang berhubungan dengan . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 22.25 82.00 2.000.694.00 30 tab/bln 1 Flufenazin Aptk 1. 2.Hanya untuk kasus bipolar disorder b.00 .inj.500.tab 25 mg ( HCl ) 22.Gangguan obsessive compulsive . 5 mg.00 1. amp.00 71.tab.00 440.450.5 mg 30 tab/bln 1 Anafranil Nova 6.3 1 ANTIOBSESIF KOMPULSIF Klomipramin.5 mg ( HCl ) 2 Haloperidol . 1.1.tab. 5 mg 60 tab / bln .00 2.75 122.tab. 5 mg/ml.743. 100 mg ( HCl ) 1 Chlorpromazine 2 Cepezet 100 1 Chlorpromazin 2 Cepezet 60 tab/bln Kifa Mers Luca Mers Dava Mers Phar Acta Mers Kalb Phar Nove Acta Dexa Mers Kalb Phar 83.450.400.00 185. amp @ 2 ml (HCl) 4 Trifluoperazin *) .tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2.tab.00 440.00 148.590. narcolepsy .Pemberian setiap 2 pekan.00 88.00 90 tab / bln 1 Haloperidol 2 Seradol 1 Haloperidol 2 Haloperidol 3 Seradol 1 Haloperidol 2 Haloperidol 3 Seradol 1 Lodomer Yari Hars Infa Yari Hars Infa Yari Hars Mers 60. 25 mg/ml.inj 50 mg/ml a.00 1.000. 1 Trifluoperazin 1 Stelosi 2 Stelazine 1 2 3 4 4 1 1 2 3 3 Nodiril Persidal Zofredal Neripros Noprenia Nodiril Risperidone Persidal Zofredal Neripros 5 Risperidone . sal.00 1.00 2.00 .

00 42 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.450. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Noprenia Nove 2.1.

Aluminium Hidroksida 200 mg b.900.00 2.00 95.00 150.719.000. Mg.00 3.00 150.000.00 3 Ranitidine .susp. 150 mg 43 .900. / bln 1 Clorilex 25 2 Luften 3 Clozaril 1 Zyprexa RAIM 1 Olandoz 1 Olandoz Mers Phar Nova Elly Sand Sand 3.kaplet salut 5 mg .643.00 2.643.00 115.1. Aluminium Hidroksida 200 mg b.OBAT SALURAN CERNA 23.400.600. Aluminium Hidroksida b.100. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 Clozapine Hanya untuk: - Schizoprenia yang resisten terhadap obat neuroleptik lain Schizoprenia yang intoleran terhadap obat neuroleptik lain . Mg.00 145. Magnesium Hidroksida 150 mg .00 2.53 33. kunyah (+ Simeticone) 1 Antasida DOEN 2 Mag Cum Alumina Erla Muti 30.00 150.tab.kaplet salut 10 mg 23 . btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl 1 2 2 3 3 Trianta Antasida DOEN Antasida DOEN Atmacid Gastrucid suspensi Ifar Kifa Luca Graf Nufa 2.000. Hidroksida . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 115.00 150.00 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a.1 1 ANTASIDA dan ANTIULKUS Antasida DOEN I Kombinasi : a.00 7 Olanzapine *) .00 1 2 2 2 2 Stomach Atmacid Dexanta Gestamag Magtral tab mint Muti Graf Dexa Mefa Otto 105.inj. btl 100 ml (+ Simeticone) 1 btl 1 Gestamag 2 Dexanta 2 Lambucid 1 2 2 2 2 Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Mefa Dexa Hexp Dexa Bern Soho Hexp Land 4.00 115.00 3. kunyah Kombinasi : a.00 16.susp. Hidroksida . Aluminium Hidroksida b. Magnesium Hidroksida 200 mg .00 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a.000.00 2. 10mg/vial .000.000.00 5.tab.tab.00 5.00 10.tab 25 mg 60 tab.00 115.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 44 .1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Ranitidin 4 Omeranin Phap Muti 155.00 165.

500 mg 1 Musin 2 Ulsidex 5 Lansoprazol*) Untuk kasus tukak lambung dan duodenum yang disertai reflux esophagitis . 25 mg/ml. 5 mg (sbg.280.000.00 85. 10 mg (sbg.tab 50 mg Klorpromazin .00 880.amp @ 2 ml 1 Dimenhidrinat 2 Omedrinat 1 Klorpromazin 1 Klorpromazin Kifa Muti Aptk Aptk 89.00 1.inj.900.00 1. HCl) .1.00 1.00 121. 150 mg 4 Zantifar 4 Ranitidine 4 Ulceranin 4 amp.00 . 25 mg ( HCl ) .00 1.00 110.tab. HCl) 1 Vomipram 1 2 3 4 4 4 4 4 Metoklopramid Omevomid Emeran Metolon Piralen Vertivom Vilapon Sotatic Cors Graf Muti Erli Bern Otto Glob Mefa Prat 95.00 880.00 800.00 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Ranitidine .00 800. Ifar Kifa Otto Bern Hexp Infa Dank Dexa Nove Soho Otto Ethi Otto Dexa 165.00 1.tab.00 88.00 88.00 65.00 800. sal.inj 50 mg / 2ml.inj.900.00 2.00 88.00 1.00 1.tab.00 800.00 165.00 45 .00 23.00 165.850.900.00 810.760.30 mg 1 1 2 2 2 2 2 3 4 5 5 Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole Laproton Sopralan 30 Lansoprazole Lanpracid Loprezol Hexp Ifar Soho Bern Infa Nove Temp Mers Mdkn Phar Kifa 750.amp @ 2 ml .tab.kap.00 88.4) 3 Metoklopramid .00 800. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.900.00 330.00 750.tab.00 300. 5 mg/ml.00 2 (lihat kelas terapi 22.00 77.00 820.00 1.900.2 1 ANTIEMETIK Dimenhidrinat .00 88.800. amp @ 2 ml *) 1 2 3 4 4 4 4 4 5 Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidine Ranitidine Ranitidine Ulceranin Ratan 4 Sukralfat *) .

inj.00 400.700.drop.00 6 Ondansetron *) -inj 4 mg/ml amp 2 ml 4 Ondansetron 23.00 .250.00 3. Heksaklorofen 2.500.700.100.000.00 3.tab.00 4.000.500.975.00 3.00 2.00 1.00 1. b. 1 Metolon 2 Vertivom 1 2 3 4 4 5 Sotatic Remetin Vertivom Metolon Piralen Raclonid 4 Betahistine dihidroklorida *) Untuk anti emetik pada vertigo. penyakit Meniere .00 3.1. 1 Sercol 2 Betaserc 1 2 3 4 4 Vercure Histigo Versilon 6 Vastigo Noverty Kifa Solv Temp Ifar Mers Dexa Nove 1. c.000.amp @ 2 ml (sebagai HCl) *) 10 amp. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 3. botol 60 ml 1 btl 1 2 2 3 Omevomid Piralen Metolon Ethiferan Muti Otto Bern Ethi Bern Glob Prat Clar Glob Bern Otto Acta 2.tab 4 mg .00 4.00 46 . . Bismut Subgalat 150 mg.00 3.00 15 tab.000. Supositoria ad 2 gr. 6 Ondansetron *) .750.00 1.00 430.00 490. 10 supp.00 3. 5 mg/ml. Lidokain 10 mg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Metoklopramid .00 2. e. 8 mg 5 Betahistine mesilat *) .tab.700.00 8.700.00 4.5 mg.000. Seng Oksida 120 mg. 1 Antihemoroid Supositoria Kifa 2.3 1 ANTIHEMOROID Antihemoroid DOEN Kombinasi : a. d.900.supp.863.00 490.800.00 1.00 10.300.750.sir.250.000.00 1.000.tab 8 mg 1 Ondansetron 1 1 1 1 1 1 1 2 3 Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ondansetron OGB Ondansetron Ondansetron Ondansetron Glotron Narfoz Bern Sand Bern Nove Soho Bern Infa Soho Luca Phar Nove 950. botol 10 ml .40 380. 6 mg 15 tab.00 1.750.00 3.420.00 4.

800.00 555.600.OBAT SALURAN NAPAS 24. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 23.00 363.00 6. .6 1 6 tab.Inj.tab 30 mg 23. 1 Sesden Tana 1.inj. Kaolin 550 mg.4 1 ANTISPASMODIK Atropin Sulfat .600.000.25 mg/ml.00 .160. amp @ 10 ml 2 Efedrin .00 6. Hiopar Scopma Scobutrin Scopamin Graf Ifar Land Otto Otto Glob 395.00 425.5 1 OBAT DIARE Kombinasi : *) a.00 77.00 9. 0. Pektin 20 mg.1 1 ANTI ASMA Aminofilin .00 23.50 710.00 395.100.00 24 .00 4. 25 mg ( HCl ) 1 Ephedrine Kifa 35. b.00 8. 1 Dulcolax 1 Dulcolax 2 Kombinasi: *) Parafin + Geliserin + Fenolftalein . 20 mg/ml 4 Timepidium Bromid *) Untuk kolik saluran kemih.tab 10 mg 10 amp 1 Atropin Ethi 2.tab. 1 Scopamin 2 Spashi .250.tab 5 mg *) 15 tab.005. scored 200 mg 1 Aminopyline 2 Erphafilin 1 Aminophylin Mari Erli Luca 75.00 2 1 1 2 2 5 amp. amp @ 1 ml Hiosin -N Butil Bromid *) .tab.00 .00 47 .tab.00 1 Neo Diaform Cors 60.000.susp btl 60 ml 1 btl 1 Kompolax 2 Laxadine Ifar Gale 6.suppositoria 5 mg .1.00 12. 3 supp.00 425. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1 2 3 4 Laxana Prolaxan Laxacod Dulcolax Ifar Hars Gale Boeh Boeh Boeh 360.00 .inj.suppositoria 10 mg Untuk obstipasi 3 supp. KATARTIK Bisakodil . 24 mg/ml.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Salbutamol . 24. 2. Sedakter Terasma Nairet Tismalin Cors Mdkn Otto Mefa Otto Cors Mdkn Otto Nove Kalb Glob Kifa Aptk 148.00 65. 150 mg. @ 1 ml 5 Teofilin .400. .tab.tab 20 mg Sirop Timi Majemuk .2 1 ANTITUSIF Dekstrometorfan HBr. 0. 10 mg/5 ml.00 4.5 mg/5ml.00 165.sir.00 4.00 70. Sulfat).tab 15 mg .tab.00 48 .sir 1.00 . 1 1 2 3 4 5 1 1 2 3 3 4 Salbutamol Salbutamol Salbutamol Bromosal Brondisal Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Bromosal Salbutamol Brondisal Graf Kifa Infa Hars Glob Yari Graf Kifa Infa Hars Yari Glob 60.00 4. .00 70.00 95. 2 mg (sbg.5 mg 1 2 3 3 1 btl.00 60.345.00 3. Sulfat). 4 amp.00 269. 1 Retaphyl SR 1 Theophyllin 1 Dextromethorphan 1 Dekstrometorfan 1 btl 2 btl Infa Kifa Phyt Phap Infa Kifa Kifa Kifa 80.00 85. amp.tab.00 1.00 88.5 mg/ml.290. btl 100 ml 3 1 btl 1 Syrup Timi Majemuk Aptk 7.200.00 .400.00 88.00 864.00 1 1 Dekstrometorpan 2 Dextromethorphan 3 Dekstrometorfan 1 Codein 1 Codein 1 Codein 2 Kodein .tab.260. 4 Terbutalin Sulfat *) .600.(sbg.00 250.tab.00 2.00 1.00 80.000. 4 mg. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. .300.00 4.cairan. 10 mg ( fosfat ) . 300 mg.00 74.tab.tab salut 15 mg Dekstrometorfan HBr.00 388.80 75.inj.00 3.00 154.poeder 1000 mg.200. btl 60 ml 30 tab.00 77. .00 165.00 661.200.1. btl 60 ml 1 Nairet 1 Sedakter 2 Terasma 1 Nairet 1 Relivan 1 Bronsolvan 2 Theocodil .00 2.

100 mg/ml amp @ 1 ml 5 Vitamin .300.00 58. 1 Nichodryl 2 Decadryl Eksp 1 Sidiadryl Nich Hars Bern 4.00 30.inj. Alkohol 5% .B.200.00 1 Asam Askorbat cari.00 1.5 mg c.00 3.00 49 . 1 Lactas Calcicus 2 Kalsium Laktat 1 Vitamin B6 1 Vit B6 Aptk 25. Acetaminophen 500 mg b.tablet .5 mg b.tab 100 mg Obat Batuk Hitam (O.tab 10 mg .00 4. (Vitamin B1) .500.B Complex 2 Vitamin .500.00 14.B.00 700. Gliseril Guaiacolat 100 mg e. Na-sitrat 55 mg d.H.B Complex Muti Duta Phap Kifa Muti 30.VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) .00 Nufa Phap Muti Mefa 47.00 2 1 btl 1 O.tab 500 mg Piridoksin HCl.B. Mentol 1 mg e. botol 100 ml 4 Kombinasi :*) a.00 650.sir.00 .700.tab 1 Colfin 1 Colfin Nufa Nufa 350.00 4.sir.sir.H 1 O.) .00 3 1 Vitamin B1 1 Vitamin B1 2 Vitamin B1 1 Vitamin .H 2 O.400. (Vitamin B6) .3 1 EKSPEKTORAN Gliseril Guaiakolat .H 1 O.H Luca Nufa Muti Erla 1. Dextromethorphan HBr 10 mg c.00 980. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.. 100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 24.00 . Difenhidramin HCl 13. btl 100 ml 1 Gliseril Guaiakolat Muti 30. Phenylpropanolamin Hcl 15 mg .00 2.650.inj.tab 50 mg 2 Kalsium Laktat .Syr 60 ml 25 . CTM 1 mg d. Amonium klorida 131.B Complex .tab 50 mg (HCl Nitrat) .650.B.00 22. btl 200 ml 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :*) a.00 1.sir.1.B. botol 60 ml 1 btl 1 btl.

Folic Acid 0. Vit B6 HCl 1 mg d. Liver ekstrak powder 15 mg j.3 mg l. Vit A asetat 5000 iu b.00 295.tab. Lisine-HCl 50 mg o.5 mg . Asam folat 600 mcg m.5 mg s.5 mg q. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg . Natrium Fluorid 0. Vit B6 10 mg f.00 50 .1.364. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 2 amp 1 Alinamin F Take 9. Fe 15 mg k. Vit B2 2 mg c.HCl 25 mg/ml b. 8 Kombinasi : *) a.inj. Nikotinamide 15 mg h. MgSO4 3.00 30 tab/bln 1 Viliron Otto 180. amp @ 10 ml 7 Kombinasi : *) a. Fursultiamin . Besi(II) fumarat 60 mg l.3 mg p. Seng Sulfat 0. Glukose 2000 mg/ml . Vit B1 10 mg d. Ca-laktat 250 mg k. Vit C 25 mg f. Mangan Klorida 0. 25 mg / 10 ml. Vit B12 2 mcg e. Vit B12 10 mcg g.tab. Tembaga 0.00 30 tab/bln 1 Recovit plus 1 Viferron Glob Kalb 295. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 Kombinasi : *) Hanya untuk kasus post operatif a. Ca Pantotenate 3 mg h. Kupri Sulfat 0. Niacinamide 20 mg i. Vit B1 mononitrate 3 mg b.5 mg r.2 mg g. Vit E 10 mg n. Vit B2 3 mg e. Vit D 400 iu c. Vit C 50 mg j. Ca-pantotenat 3 mg i.

Vit C 75 mg g.tab. Copper sulfat 0. Vit A 5000 IU i. Vit B2 3mg d. 11 Kombinasi : *) a. Magnesium oxide 0. Vitamin C 75 mg g. 10 Kombinasi : *) a. Mangan 0. Vit B12 6 mcg f.4 mg c. Vit B1 3mg c. C Panthotenate 5 mg o. Nicotinamide 45 mg j. C Jodida 0.00 30 tab/bln 1 Hemafort Phap 460.025 mg r. Intrinsic factor 25 mg . Vitamin B2 (Riboflavin) 5 mg d. Potassium Iodide 0. Vit B6 2. Vit C 100 mg e. Vitamin B6 (Pyridoxin) 5 mg e. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 9 Kombinasi :*) a. Folic acid 400 mcg l.5 mg . Vitamin D3 (Cholecalciferol) 400 IU h. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 51 . Vit B12 15 mg g. C Phospat 200 mg m. Vit D3 400 IU h. Fe Fumarat 135 mg b.1. Cooper Sulphate 0.8 mg . Copper 1 mg k.Panthenol 5 mg k.4 mg d. Vitamin B1 (Thiamine Mononitrate) 5 mg c. Folic Acid 2 mg f.1 mg o.5 mg q. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. Manganase sulphat 0.tab.tab. Vit E 30 mg j. Asam Folat 0. Zn Sulphate 50 mg q.5 mg e.01 mg p.00 30 tab/bln 1 Prenatin Plus Soho 360. Vitamin A Palminat 5000 IU b. D . Manganese Sulphate 0. Zinc 1. Fe Fumarat 50 mg m. Nicotinamide 20 mg l. Vitamin B12 (Cyanocobalami) 5 mcg f. Vitamin E (d-alpha Tocopheryl acetate) 15 mg i. 30 tab/bln 1 Ferrovit plus Meli 368.2 mg n. Di Basic Calcium Phosphate 70 mg n.5 mg p.

00 52 .tab. Asam Folat 0.tab. Vit B12 250 mcg . Biotin 0.00 1 Xanvit Soho 6. Vit B6 5 mg e.00 200.4 mg j. Vit B12.00 185.00 14 Kombinasi : *) a.00 190. Curcuminoid b. Vit E 30 mg .tab. Vit B12 5000 mcg .00 200. Vitamin B1 c. Vit. 30 tab/bln 1 Becefort Phap 600. Kolin Tartrat 100 mg c. Vit B2 2 mg e.Vit C 500 mg b.500. Pantotenat 3 mg h.tab. Vit. Metionin 100 mg b.00 185. Nicotinamide 50 mg h. B1 2 mg d. 3 mg .67 mg k. 30 tab/bln 1 1 1 2 3 3 Corsaneuron Grahabion Nutrifar Omeneuron Neurodex FC Xepaneuron Cors Graf Ifar Muti Dexa Mefa 185. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vit B12 100 mcg f. 30 tab/bln 1 Sohobion Soho 800. Vit B1 mononitrate 100 mg b. 26 .1 mg i.00 13 Kombinasi : *) a.sir btl 60 ml 3 Kombinasi : *) a.1.salut selaput 200 mg 2 Kombinasi:*) a.LAIN-LAIN LAIN-LAIN 1 Curcumin (Serbuk Rhizoma Curcuma) *) . Vit B1 disulfide 15 mg c. Vit E. Vit B1 mononitrate 100 mg b.00 30 tab/bln 1 Methioson Soho 700. Calcium panthotenat 20 mg g. 0. Nikotinamida 6 mg f. B6 2 mg g. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 12 Kombinasi : *) a.00 30 tab/bln 1 Curcuma Soho 500. Vitamin B12 .tab. Vit B6 200 mg c. Vitamin B6 d. Vit B6 100 mg c. Vit B2 HCl 10 mg d.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 53 .

kap. / bln 1 Osteocal 2 Calos 1 Otsu Water Inj 1 WIDA WI (Unicap) 2 WIDA WI (Twist off) Nich Prat Otsu Wida Wida 436. amp @ 25 ml 90 tab.000. Sorbitol 13.00 440. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.01 g . 250 mg 30 tab/bln 1 Osmin 2 Glucosamine 1 Fitbon 2 Glucosamine Hexp Mdkn Soho Mdkn 600.00 .00 800.00 7. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Glucosamin*) .00 7.tab 500 mg 6 Air untuk injeksi .00 900.btl 133 ml 1 Fleet Enema 1 Fozen Comb Prat 45.300.btl 9 Natrium Phospat*) Colon Cleaner / Bowel Cleanser 1 YAL Tpam 55.000.700.1.00 7 Air untuk irigasi .inj.tab 500 mg 5 Kalsium Karbonat*) .00 54 .40 g b.00 .00 1.500.00 45.larutan infus 1000 ml 8 Kombinasi: *) Colon Cleaner / Bowel Cleanser a. Docusat Sodium 0.00 620.000.

000 jadi 25..800 nego 49. turun dari 54000 ke 50000 H578: : NU 460 Hasil: nego akhir 8/8/09 harga turun dari 522. Hasil: 135 dari 140 19 Agust. turun dari 675 ke 640 cl-pelayanan: baru masuk 8/8/09. turun dari 9117 ke 8800 H64: H93: H104: H106: nego ulang menjadi 9500 ato hilang hasil: 7/8/09 harga disetujui 9500 cl-pelayanan: nego ulang menjadi 9500 ato hilang hasil 8/8/09 oke.untuk menjamin ketersediaan masuk dua2nya karena riwayat Duta Kaisar tidak begitu bagus Tim menyetujui karna yang paling sering digunakan adalah produk dari ethi. turun dari 9653 ke 9500 H112: H152: cl-pelayanan: 110 jadi 100 : nego 640 hsl 7/8/09 oke.500 cl-pelayanan: untuk dibawa ke rapat pleno: obat ini sangat penting.86 nu 50000 hasil : oke.H55: cl-pelayanan: nego 125 ato hilang.86 dari 60 jadi 49. Tapi usaha nego dulu ad 880 Hasil nego : tetap 1300 H163: H166: H231: H237: H287: H361: C379: H409: H422: H529: Askes: sms bu sat: dari 26.000 : nego 550 oke.50 mjd 460 55 .000 menjadi 3. turun dari 600 ke 550 Askes: harga tawar? pleno: 3700 4.750 ke 1. ganti 132 via sms bu satna Askes: dari 280 jadi 275 nego ulang smpe 8800 hasil 8/8/09 oke. trn dari 858 ke 800 : nego max 1500 hasil NU : oke turun dari 1. acc pak made : nego 800 hasil 7/8/09 oke.

100 jadi 3.040 Askes: dari 4. turun dari 435 ke 425 Askes: 440 jadi 425 NU 2350 hasil : oke. turun dari 307 ke 300 : NU 425 hasil 8/8/09 oke. turun dari 825 ke 800 Askes: dari 3. turun dari 435 ke 425 cl-pelayanan: NU 425 hasil 7/8/09 oke.H586: : NU 200 hasil 8/8/09 oke.350 jadi 4. turun dari 210 ke 200 H659: : NU 96 hasil: nego akhir 8/8/09 harga tidak mau turun : NU 170 hasil: nego akhir 8/8/09 harga turun dari 187 mjd 170 cl-pelayanan: bertahan di 200 cl-pelayanan: NU menjadi 300 Hasil:8/8/09 harga turun dari 310 mjd 300 cl-pelayanan: turun dari 350 ke 300 : NU 300 hasil 7/8/09 oke. harga tetap 10. turun dari 2575 ke 2350 H664: H665: H716: H718: H719: H728: H729: H730: H757: H768: : NU 7500 hasil 7/8/09 disetujui.300 jadi 10.000 via telpon oleh p made H780: H819: : NU 77 hasil nego ulang: tetap 140 : NU 800 hasil NU : oke turun dari harga 825 menjadi 800 H820: cl-pelayanan: NU 800 hasil 8/8/09 oke.275 : dibawa ke pleno H822: H832: H883: 56 .300 14 agust: 10.

trn dari 38.800 H914: H927: cl-pelayanan: NU 1875 hasil 8/8/09 oke.H886: tdk dinego krn naik menjadi 3300 dibawa ke pleno tidak jadi mengajukan/mengundurkan diri dari 2700 harus ada surat dari pabrikan. turun dari 2060 ke 1875 : NU 1875 hasil 8/8/09 harga tdk mau turun (terakhir 1955) 2060 jadi 1955 ??? Yup!!! Jadi masuk deh H928: H948: cl-pelayanan: NU 340 hasil NU : oke. turun dari 407 ke 370 57 . dapat diterima karna harga dibawah reguler dan hanya 2 item : dbawa ke pleno : NU 50 hasil 7/8/09 diterima tidak mau turun dari 54 : NU 370 hasil : oke. turun dari 350 ke 340 cl-pelayanan: 350 jadi 340 ok : NU 340 hasil NU : oke turun dari 346 ke 340 H949: H950: H978: : NU 240 hasil akhir 7/8/09 harga tidak mau turun.turun dari 2950 dari 2600 : NU 38800 hasil 8/8/09 oke. ttp 280 : dibawa ke pleno. turun dari 375 ke 370 H1012: H1022: H1030: H1042: H1044: H1045: cl-pelayanan: 395 jadi 370 cl-pelayanan: NU 370 hasil 7/8/09 oke.850 ke 38. kalau harganya menjadi 3300 kalau mau 3300. tim akan menyetujui hasil : oke. mau di 3300 H907: : NU 2600 hasil : oke.

turun dari 150 ke 130 : NU 70. turun dari 1175 ke 1000 H1128: H1135: H1153: : NU 2200 hasil : oke. harga 30 % harga reguler. minimal harga lama hasil 8/8/09 oke. turun dari 2440 ke 2200 H1186: : DBAWA ke pleno.H1046: cl-pelayanan: NU 370 hasil 8/8/09 oke. disetujui. Turun dari 75 ke 70 H1076: H1079: : NU 180 hasil 8/8/09 oke. turun dari 1370 ke 1225 : NU 43 hasil 7/8/09 diterima. turun dari 2250 ke 2200 H1154: cl-pelayanan: NU 2200 hasil : oke.5 hasil nego : oke turun dari 120 ke 104 H1117: H1123: : NU 165 hasil NU : oke turun dari 190 ke 165 : NU 595 hasil: 7/8/09 harga turun dari 600 ke 595 : NU 1000 hasil : oke. harga tetap H1053: H1062: H1071: : NU 130 hasil NU : oke. turun dari 185 ke 180 H1106: : NU 75 hasil:8/8/09 harga turun dari 77 mjd 75 : NU 104. nilai jual tinggi (kepuasan peserta) 58 . turun dari 397 ke 370 H1047: cl-pelayanan: NU 370 Hasil:7/8/09 disetujui harga 374 : NU 1225 hasil 7/8/09 oke.

950 oke : NU 2200 hasil 8/8/09 harga turun dari 2484.800 : NU 440 hasil: 460 jadi 440 : PLENO cl-pelayanan: nego akhir 8/8/09.dbawa ke pleno : NU 1000. turun dari 2500 ke 2000 cl-pelayanan: NU 2000 hasil: 7/8/9 harga turun dari 3000 ke 2000 : NU 1000 hasil : turun dari 1594 ke 1400 H1231: H1234: H1236: :NU 2000 hasil : oke.50 ke 100 : NU 1000.800 maka dua2nya masuk ato dua2nya keluar H1422: H1472: H1475: H1484: H1485: H1501: 59 .H1195: : NU 100 hasil NU : oke. harga turun dari 4950 mjd 4800 : NU 4400 hasil: 8/8/09 harga tidak mau turun 18 Agust 4800 : NU 4400 nego akhir 8/8/09 harga turun dari 4950 mjd 4800 15 Agust: klo otsu mau 4. turun dari 2125 ke 2000 H1287: : NU 275 hasil : oke. turun dari 104.890 mjd 10. turun dari 330 ke 275 H1367: H1406: H1417: : NU 495 hasil: 500 jadi 495 Askes: dari 2.200 jadi 1.dbawa ke pleno diterima.500 ke 2.50 ke 2350 H1418: : NU 2350 hasil : oke. turun dari 2. harga jauh dibawah reguler H1214: H1219: H1225: : NU 2000 hasil : oke.350 : NU 10800 hasil: 8/8/09 harga turun dari 10.

542 H1611: : nu 3400 hasil NU : oke turun dari 3.180 : NU 6660 hasil:8/8/09 harga tidak mau turun 18/08: 6.765 : NU 3795 (BY PHONE) hasil NU : oke turun dari 3. turun dari 944 ke 900 cl-pelayanan: NU 900 hasil: 8/8/09 harga turun dari 945 mjd 900 H1693: H1733: H1758: H1760: 60 .900 H1634: : nu 6500 hasil 7/8/09 oke. turun dari 3.000 jadi 6.100 mjd 10.795 H1515: H1526: H1541: H1552: H1559: H1565: H1585: H1589: : NU 3542 9 by phone hasil NU : ok turun dari 3. turun dari 13. turun dari 6750 ke 6500 : nu 13650 hasil 7/8/09 oke.600 : nu 6500 hasil: 7. turun dari 7.685 ke 3.445 ke 3.H1502: cl-pelayanan: hasil:8/8/09 harga tidak mau turun nunggu sampe selasa…utk otsu 18 Agus: 4800 : NU 5180 hasil: 8/8/09 harga turun dari 5923 mjd 5900 18 Agus: 5.260 ke 6.660 ke 13650 : nu 2900 hasil : oke.800 : NU 10000 hasil:8/8/09 harga turun dari 10.765 : NU 6600 hasil:8/8/09 jarga turun dari 7146 mjd 7000 18 Agus: 6.000 : NU 6400 hasil: 7.000 jadi 6.000 ke 2.900 : nu 900 hasil 8/8/09 oke.400 H1620: : nu 6900 hasil NU : oke.960 ke 3.

turun dari 850 ke 825 C1819: H1819: Askes: dhena yg tambahin : PLENO. turun dari 2.000 dulu kalau tidak mau nego max ad turun 20 % karna sediaan Cuma 1 hasil 8/8/09 disetujui.600 ke 2.643 : NU 165 hasil : oke. turun dari 2461 ke 2450 H1845: G1846: H1846: cl-pelayanan: penawaran tidak terinput cl-pelayanan: NU 2450 hasil 7/8/09 oke.340 ke 16.000 H1839: : NU 1743 hasil 7/8/09 oke.450 NU 15400 hasil : turun dari 21. turun dari 1. turun dari 120 ke 115 : NU 2643 hasil NU : oke.743 : NU 2450 hasil 8/8/09 oke.H1790: : NU 825 hasil : oke. turun dari 125 ke 115 : NU 115 hasil : oke.896 ke 88.750 ke 2. turun dari 450 ke 395 Askes: 425 ato 450??? Ksepakatan pertama 450…setuju 425 H2014: H2015: H2016: 61 . turun dari 93. turun dari 450 ke 395 nu 395 hasil : oke.800 ke 1. Nego sampai 82. turun dari 175 ke 165 H1876: H1885: H1905: H1906: H2011: cl-pelayanan: 190 jadi 165 : nu 1800 Hasil nego : turun dari 2482 ke 2100 : nu 395 hasil 7/8/09 oke.000 H1860: H1875: cl-pelayanan: NU 115 hasil 7/8/09 oke. turun dari 2.

turun dari 725 ke 710 H2056: : NU 65 hasil 7/8/09 harga tidak mau . turun dari 99 ke 80 H2102: H2105: H2106: : NU 1800 ga mau turun cl-pelayanan: NU 1800 hasil 8/8/09 diterima. turun dari 290 ke 269 : NU 80 hasil : oke. turun dari 55000 ke 45000 H2266: H2270: H2271: H2340: H2341: cl-pelayanan: NU 45000 hasil 8/8/09 oke. Tidak apa2 tapi harus ada surat pernyataan tidak sanggup dg harga SK Menkes H2082: H2093: : NU 165 190 jadi 165 : NU 269 hasil 7/8/09 oke.000 62 . turun dari 55.000 ke 45. turun dari 230 ke 200 : NU 200 hasil NU : oke turun dari 225 ke 200 : NU 45000 hasil : 7/8/09 oke. harga turun dari 2300 ke 2200 H2133: : NU 4300 hasil:8/8/09 harga turun dari 4500 mjd 4300 Askes: 190 jadi 185 cl-pelayanan: NU 200 hasil : oke.H2017: H2037: cl-pelayanan: 450 jadi 425 : nu 704 (DIUPAYAKAN) Hasil nego oke.

5 mg/ml 6 .1/0308 1 Sebivo. Nova 37. inj.305.inj 0.00 187.00 .1/0308 Ribavirin . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 .00 .tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia 20-30 mg / kg BB 1 Exjade Nova 107.300. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No.tab. 2 Telbivudin. 1 3 TC HBV.000.3.070.4 mg/ml.196.868. 1 1 Pegasys Roch Roch 2.tab 600 mg 3 Lamivudin. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1/0308 - 180 mcg. amp @ 4 ml 5 Naloxone Hcl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid 20 amp/seri 1 Uromitexan Tmin 60.2 KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia .00 6.ANTI INFEKSI 6.830.00 1 1 Vancep Vancomycin Prat Tmin 187.00 63+52 .tab 500 mg 4 Mesna *) Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 90 tab/bln 1 Ferriprox Dico 25. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No. Glax 27. vial @ 10 ml. 1244/II.00 .000. 500 mg / vial ANTI VIRUS 1 1 Nokoba Prat 77. 1244/II.000.000.nj 0.00 Gratis .00 1 Prostigmin Tmin 11.serb.inj. amp 2 ml 6 Neostigmine .6 Pegylated Interferon α-2a.000. 1244/II.00 .tab 100 mg.serb. 500 mg/ml. inj.305. 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia 20 vial / minggu 1 Desferal Nova 107.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.2 ANTIBAKTERI 1 Vancomycin Hidrokhlorida *) . 400 mg.00 . Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No..

Amp 100 mg/5ml 1 1 Venofer Nefrofer Comb Kalb 85.Untuk pasien jantung dengan tindakan PTCA dan Vascular Stenting 1 Cedocard Dava 54.1 ANTIANEMI 1 Low Molecule Iron (III) Sucrose *) Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) .100.700.3. 0.500. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.inj. amp @ 2 ml .Inj.000.Inj.00 9.00 64+52 .tab 75 mg 1 tab.060.Pasien yang menderita recent myocardial infarction. 2 mg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 10 .000.1 ANTIANGINA 1 Isosorbid Dinitrat *) Hanya untuk di ICCU .00 9.OBAT KARDIOVASKULER 14.inj. .00 85.000.3 ANTIHIPERTENSI (KRISIS) 1 Diltiazem *) .15 mg/ml.00 14 . amp @ 10 ml 14.00 8.Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) .600. amp @ 10 ml 3 Klonidin HCl.00 2 amp 1 Catapres Boeh 30.inj. 10 mg/10 ml.00 .000./hari selama 1 tahun 1 1 2 3 4 4 Placta Clopidogrel Clogin Clopisan Plavix Vaclo Acta Prat Intr Sand Aven Dexa 7.Hati-hati interaksi obat pada pasien yang .inj. 50 mg 2 Nicardipine Hydrochloride *) .00 118.00 126.500.000. 25 mg/5ml .00 4 amp 4 amp 1 1 Perdipine Perdipine Aste Aste 34.00 4 amp 6 amp 1 1 Farmabes Herbesser Prat Tana 49.inj. amp @ 1 ml 14.00 7.750. 10 mg.5 ANTITROMBOTIK 1 Clopidogrel *) .000. Pada kasus HD dapat diberikan sebagai kasus Rawat Jalan Lanjutan .00 7.600.

00 .Syok kardiogenik .00 2 Dobutamin HCl *) Hanya untuk: .00 .Infark Myocard akut .00 12.1 1 ORAL Calcium Polystyrene Sulfonat*) Hanya untuk hiperkalemia karena gagal ginjal 1 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TROMBOLITIK Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 14.sachet 5 gr 6 sch.00 105.000.00 65.00 12.inj 8 mg/8ml.400.00 37. inj.400.3.00 37.000. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.serb.00 . amp @ 5 ml 5 vial 1 2 3 Udopa Proinfark Cetadop Dipa Phap Ethi 12.000.00 37. 1.000. 40 mg/ml.900.inj.500.950.00 3 Norepinepherine .500. / hr selama 5 hari 1 Kalitake Dipa 12.2 1 SYOK KARDIOGENIK Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: .Dekompensasi kordis akut 1 vial 5 hari 1 Actilyse Boeh 3.00 37.600.00 65+52 .OBAT UNTUK SYOK 15.000.6 1 .000.000.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18. amp 4 ml 1 1 Vascon Raivas Levosol Prat Dexa Kifa 65.320.000 IU / vial 2 Alteplase *) Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU 1 vial 5 hari 1 Streptase Dexa 2. amp 8ml 18 .400.inj 4 mg/4ml. 250 mg/vial 5 ml 5 vial 1 1 2 2 2 Doburan Dobutamin Cardiject Dobuject Dobutel Dipa Mefa Danp Dexa Nove 37.450.inj 50 mg/vial 15 .Dekompensasi kordis akut .inj.

4 m EQ. 0. Vitamin d.06gr/L f.045.lar. Mineral . Na. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 18. Amino Aromatik Kadar Rendah c.3. btl. 250 ml. Kombinasi : infus per L *) a. Rutosid (Rutin) 0. Asam Amino 50 gr/L b. h.000.lar. 500 ml.00 Aminofusin L 600 2 Kombinasi : *) a. Asam Amino Essensial 18 gr b. K 18 m EQ b.00 69. Piridoksin HCl. Histidin 69 gr . Inositol 0. As.500.4 gr/L i. 0. Xylitol c.5 mg/ml. 2 btl 1 1 Aminosteril NHepa Comafusin Hepar Fres Kalb 69. Asam Amino b. Xylitol 30 gr .5 gr/L e. As.btl 500 ml Kombinasi : infus per L *) a. 500 ml. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Asetat 38 m EQ d. Ca. D. Fruktose 60 gr b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PARENTERAL 1 Larutan Nutrisi DOEN I Kombinasi : a.00 3 Kombinasi : infus per L *) a.4 gr/L d.220.350. Na. infus. Cl 90 m EQ. Mineral . btl. Mg 6 m EQ c.btl 500 ml Kombinasi : *) a. Nikotinamida (Niasinamida).04 gr/L g. Glucosa 33 gr c. Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. Riboflavin Natrium Fosfat 2. 0. 100 m EQ.Sorbitol 100 gr/L c.500.00 41. Asam Askorbat (Vitamin C).Cl (tidak ada tirosin) 1 Eas Pfrimmer Kalb 57. Infus.lar. Infus.00 4 1 Triofusin 500 Kalb 45.200. (Vitamin B6).00 6 66+52 . btl.2 2 btl 1 2 Aminoplasmal 5% E Bbmi Kalb 39.00 5 2 btl 1 Tutofusin Ops Kalb 39. Sorbitol 50 gr .

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN . DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Aminofusin Hepar Kalb 78.00 67+52 .3.000.

i.000.00 3 Fenoterol HBr *) 68+52 .25 mg / ml vial @ 1 ml 1 Flufenazine Aptk 59.OBAT SALURAN NAPAS 24.840.tab 200 mg 24.00 10 Nutrisi Lipid MCT/LCT hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral .00 22 .00 54. Asam Amino 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : infus per L *) a.000. Na.00 1 2 1 1 tbg / 3 bln .PSIKOFARMAKA 22.00 2 Quetiapine Hanya untuk kasus bipolar disorder I dan II .000.000. Sorbitol 15%. infus btl 500 ml Maltose *) .00 133.00 38.400.300.00 54.4 1 Flufenazin hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut .i. Nitrogen 15.i.5 mg 2 Budesonide . 2 m EQ d.000.00 85.000. 200 semprot 1 tbg / bln 1 . 2.7 mg c.201.000. 100 ml 2 botol / hari selama seminggu 1 1 1 Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT Fres Kalb Bbmi 85.lar.72% b.300.h 100 mcg/puff.00 5. Asetat 120 m EQ .inj. . Asam Amino 100 mg b.h 200 mcg/puff.000.000. 300 dosis 4 vial Ventolin Hivent Nebules Ventolin Inflammide MDI Glax Euro Glax Boeh 66. infus 20%.h 200 mcg/puff.000.00 8 Kombinasi *) a. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. infus 10% btl 500 ml 1 Pan Amin G Otsu 27.lar.00 9 1 1 Infumal Martos 10 Sanb Otsu 38. 100 dosis 1 Pulmicort Turbu Asca 110.3.000.00 85.1 OBAT ASMA Hanya untuk serangan asma akut 1 Seroquel Asca 20.00 1 Salbutamol .lar.nebules.00 4.btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 btl 1 1 1 Aminoplasmal 10% E Aminosteril 10% Kalbamin Bbmi Fres Kalb 54.

3.000.h 100 mcg/puff.00 69+52 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN .i. 200 dosis PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 tbg / 2 bln 1 Berotec MDI Boeh 69. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

tab 500 mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) 1 Cellcept Roch 18.injeksi 1 ml/ampul 1 1 Bricasma Turbu Bricasma injeksi Asca Asca 124.900. refill 1x / tahun 30 tab/bln 1 1 Spiriva Combo Spiriva Refill Boeh Boeh 13. vial @2.kaps lunak 25 mg 1 Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova 16.00 8.00 24. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi penyakit autoimun organ dan 5 mg/kgBB/hr .880.00 5 Terbutaline .cap 18 mcg.00 12.5 mg b.00 2 Mycophenolate Morfetil *) Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ Sebagai second-line pada: . dan .3.turbu 0.800. 200 dosis .500.300.50 mg 1 Certican Nova 30.00 .200.cap 18 mcg.5 ml 4 vial 1 CombiventUDV Boeh 6.00 27 27.nebules. + handihaller .476.ITP setelah steroid dan splenektomi tidak berhasil.2 ANTINEOPLASTIK.2 1 PPOK Tiotropium *) . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Kombinasi: *) a.00 .00 70+52 . Ipathropium Br 0.934.000. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.50 mg.kaps lunak 100 mg 90 kap/bln 1 Nova 55.5 mg .tab 0. Salbutamol 2.Auto Immune Haemolytic Anemia (AIHA) yang resisten terhadap steroid .

00 1 1 1 Durogesic Durogesic Durogesic John John John 66./bln 30 tab. 10 mg .000.05 mg/ml.inj.00 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum . 1 Pethidin Kifa 11.00 36. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.167.3.900.00 Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 2 Petidin Untuk nyeri akut dan premedikasi dalam operasi . amp @ 2 ml 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dan pada pasien yang tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral 2 amp.10 mg/ml. (sbg.600. Sitrat) amp @ 2 ml .00 186.933. vial @ 10 ml 5 Kombinasi : *) a.0./bln 1 amp.inj.992. (sbg.inj.700. Codein 30 mg b.00 105.912.inj. 30 mg .05 mg/ml.tab 10 vial 1 Sufenta Kifa 108.5 mcg/Jam .00 20.patch 12.00 5 amp.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker ./bln 60 tab. 1 Fentanil Kifa 110.00 1 Coditam Kifa 2. 1 Fentanil Kifa 29.patch 50 mcg/Jam 5 amp.inj. 1 1 1 1 MST Continus MST Continus MST Continus Morfin Mbfa Mbfa Mbfa Kifa 13. Sitrat) amp @ 10 ml . 50 mg/ml (HCl).300.tab.00 10.tab. Parasetamol 500 mg . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 28 .0.000.205.00 71+52 .patch 25 mcg/Jam . amp @ 1 ml 60 tab.00 .117.tab. 5 mcg/ml (sbg Sitrat).(Sulfat). 15 mg .

2 1 FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma .00 332. Inf.000.000.00 4 Koloid HES BM 40.kadar FVIII pasien) 1 1 1 Koate DVI Kogenate FS Koate DVI Dipa Bayr Dipa 1.lar.900.00 900. 300 cc / minggu 1 1 1 1 .000.00 53. 500 IU . 6%. Inj.serb. 250 IU .serb.536. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin darah kurang dari 3 g/dL Tidak untuk kasus sindroma nefrotik yang non minimal lesion dan hepatic cirrhosis 1 2 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.Inj IV 250 IU .1 1 PRODUK DARAH Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan di lokasi yang beresiko tinggi dan bersifat serius (tidak untuk prevensi sekunder) .929.000.00 87.00 # 1. 50 ml. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.000.inj.00 450. 1 1 1 1 1 100 cc / hari Albapure Cealb Human Albumin Biotest Dexa Graf Kifa Kalb Dipa Graf Kifa Kalb Dipa Dipa 450.00 450.00 53.00 L U E ! PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER Albumin serum normal *) Untuk kadar albumin darah kurang dari 3 g/dL Tidak untuk kasus sindroma nefrotik yang non minimal lesion dan hepatic cirrhosis .00 72+52 .300.inj. 20%.00 54.000.340 IU .lar.3. Inf. Inf 6%. 20%.500.00 54.000.lar.000.900. btl 500 ml 3 Koloid HES BM 130.400. Inj.268.00 .00 900. 6%.00 450.00 900.000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr .850.560 IU 29.000. btl 500 ml 1 2 2 Widahes 130 Venofundin Voluven Wida Bbmi Fres 53.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 29 .inj. 10 %.000. 20 ml. 100 ml.00 V A 2.000.00 Octalbin Plasbumin Cealb Human Albumin Biotest Octalbin Plasbumin Plasbumin .00 900. Inf.000.00 450.lar. 25%. btl 500 ml 1 2 2 1 Widahes Fima HES 200 Hemohes Hemohes Wida Kalb Bbmi Bbmi 53.PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29. btl 500 ml 1 Expafusin Kalb 80.000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr .000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr .000.

1 1 1 Actrapid Novolet Insulatard Novolet Mixtard Novolet Novo Novo Novo 86.inj. Actrapid Insulatard Mixtard Humulin 30/70 Cartridge Humulin N.100.inj.inj.500.lar.inj.inj. Cartridge Humulin R.100. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 5 Modified Fluid Gelatine BM 30. 1 1 1 Novo Novo Novo 86.625.00 86.00 99.625. .625.00 206.00 99.00 1 1 1 1 1 1 . 10 ml. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 100 IU / ml. 1 Novo Mix FlexPen Novo 114. Inf. 1 Gelofusine Bbmi 82. 1 1 Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen Aven Novo 99. btl 500 ml 30 . Humulin 30/70 Humulin N.inj. 100 IU / ml.00 86.00 2 Analog Insulin *) a. 100 IU / ml.500.280.00 c. 1 1 1 Apidra Solostar Pen Humalog Cartridge Novo Rapid FlexPen Aven Elly Novo 99.00 1 1 1 .00 206.100.500.00 206.625. 100 IU / ml.625.00 86.500.625.00 206.3. Solostar Pen @ 3 ml .00 206.625.ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin *) .00 73+52 . 100 IU / ml. cartridge 3 ml. penfill 3 ml.500.inj. Rapid Insulin Analog .000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr . Humulin R.500. novolet 3 ml. 100 IU / ml. 100 IU ml / Cartridge 3 ml.inj.00 99.inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.100.00 b. 4%.00 1 Human Insulin *) .200.100. Cartridge Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill Elly Elly Elly Novo Novo Novo Elly Elly Elly 206.inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.00 86. Mix Insulin Analog .00 86.00 86. Solostar Pen @ 3 ml . Basal Insulin Analog .00 86.625.625.

100 IU ml / Cartridge 3 ml.inj.00 74+52 . PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Humalog Mix 25 Cartridge Elly 114.3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN . DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.200.

2 1 SERUM Anti Bisa Ular (ABU. Inj 10 mg/vial 3 Atracurium Besylate *) . Biof 1 amp untuk 1 kasus 1 A. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 31 .00 2 amp.000.) .00 1 vial 1 A.B.U Polivalen Biof 301. 32. 1 1 1 2 2 Notrixum Tracrium Notrixum 50 mg Atracurium Hameln Tracrium Nove Glax Nove Comb Glax 19.160.800.T.RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium untuk relaksasi otot pada anestesi . 1 Pavulon Orga 29.00 19.20.455.I) .00 35.1. amp @ 1 ml 3 Anti Tetanus (A.U/amp.700.645. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp.T. amp @ 4 ml 1 amp 1 A.inj 200 mg/10 ml 32 .500.) Hanya untuk terapi tetanus .Inj.00 . DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 .000.serb.00 2 Anti Tetanus (A. 4 Succinyl Choline . Biof 4 Vaksin Rabies .inj.00 75+52 . 1 Tetagam Dexa 148.5 ml prefilled syringe 4 dosis 1 Verorab Aven 99.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 32.inj vaksin Rabies murni dalam vial dan pelarut 0.S.S.000.00 # V A 83.00 . 10 mg/ml amp @ 2.000.690.inj.000. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium untuk anestesi umum endotrakeal 2 amp.250 IU/amp.S.Inj.3.inj.inj.T.manifestasi tetanus secara klinis 1 Quelicin Tmin 120.00 40. vial @ 5 ml 2 amp.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: .00 40.inj.800.500 I.000 I.S.U /amp. 1 Norcuron Orga 160.luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap .T.5 ml 1 amp.00 L U E ! 467.

520.00 .00 343. RTUS Adricin Doksorubisin Ebewe Doxorubicine Kalbe Doxorubin. RTUS Nove Ferr Kalb Comb Nove Ferr Kalb Comb 69.840.2.840.00 .serb.170.00 94. testis. 10.inj. inj. penis.1 ANTIHORMON 1 Tamoksifen untuk kanker payudara yang hormon dependen . limfoma malignum. plerodesis 1 Leunase Isph 700. germ cell tumor. inj. 15 mg/amp.inj.520.00 343.serb.00 69.000 IU/vial 2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher.00 69. paru.serb. 50 mg/vial (HCl) 1 1 1 1 5 Etoposid Untuk kanker testis. sarkoma dan limfoma malignum .serb.000. @ 5 ml. 4 Doksorubisin . 20 mg (sbg.840.00 2.00 . / bln 1 Veraplex Comb 30.ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27. inj.840.700. sarkoma dan penyakit Hodgkin 1 1 Blenamax Bleocin Comb Kalb 344.00 344.182. kulit. glioma. Sitrat) 2 Medroksi Progesteron Asetat untuk kanker endometrium 30 tab / bln 1 1 Tamoplex Tamoxifen Ebewe 20 Comb Ferr 2.182.182. Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik.00 76+45 .000. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.170.tab.00 .100. amp.tab 500 mg 27.00 69.00 94.000. 10 mg/vial (HCl) 1 Dacarbazin-DBL Temp 388.00 343. kanker paru. serviks.inj.00 1 1 1 1 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 Adricin Doksorubisin Ebewe Doxorubicine Kalbe Doxorubin.serb.(sbg.182. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 27 .170. amp. 20 mg/ml. 200 mg/vial 20 ml. 100 mg/m2/hr selama 5 hari 1 1 1 Etoposide Ebewe Etopul Posyd RTUS Ferr Nove Comb 94.3 1 SITOTOKSIK Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut 30 tab.00 .00 343. oesophagus.

50 mg/ 2 ml.725. Inj.inj.serb.000. 5 mg/ 2 ml.00 94.00 31. garam Na) 1 1 12000 mg/m2/hr Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Comb Ferr Comb Ferr 1.00 8 Metotreksat .150.00 31.tab.680.2.000.inj.salut 50 mg 1 Cyclophosphamide Kalbe Cyclophosphamide Kalbe Cyclovid Endoxan Cyclovid Endoxan Kalb 3.00 .00 .00 218.00 42. leukemia akut dan karsinoma kolorektal dan sebagai imunosupresan 1 1 1 1 Emthexate.00 21. vial 1 1 1 Calcium Folinat Ebewe Leucovorin Kalbe Rescovulin RTUS Ferr Kalb Comb 218. vial Untuk koriokarsinoma dan karsinoma serviks. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.00 1 9 Siklofosfamid Untuk kanker payudara. osteosarkoma. kanker ovarium dan sebagai imunosupresan Methotrexate Kalbe Kalb 42. 200 mg/vial 750 mg/m2 1 1 1 1 1 Kalb Nove Tmin Nove Tmin 94. inj.inj.00 222.00 .700.194.700.00 1.00 .194.5 mg (sbg.tab.00 222. payudara dan leher rahim .inj.tab. vial (sbg.serb.500. RTUS Methotrexate Ebewe Comb Ferr 42.00 .900.680.00 . 50 mg/ml.00 31.678. 2. leukemia akut dan kronik.00 31.000.serb.000. 15 mg 1 Rescuvolin Comb 12.725. limfoma malignum.150.serb.garam Na) .00 218.680.inj. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher. payudara.00 . 5-Fluorouracil Ebewe Curacil Fluracedyl RTUS Ferr Kalb Comb 31.00 94. 500 mg/vial 750 mg/m2 77+45 .700. saluran cerna.725. 500 mg/vial 1 1 1 7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.500. 250 mg/vial 1000 mg/m2/hari selama 5 hari selama seminggu 1 1 5-Fluorouracil Ebewe Curacil Ferr Kalb 21.500.

NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 78+45 . DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.2.

50 mg/vial 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut 1 1 1 Cisplatin Cisplatin Ebewe Platosin. inj.serb. inj.000.00 147.350.00 240. 3 hari berturut-turut 1 Alexan Ferr 72.00 .00 11 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma malignum .000.350. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 9 Siklofosfamid .00 14 Carboplatin *) Untuk kanker kepala dan leher.00 13 Vinkristin Untuk leukemia dan limfoma malignum . ovarium dan paru . inj.1 mg/vial (sbg.2.00 289.1000 mg/vial 1 1 1 Cyclophosphamide Kalbe Cyclovid Endoxan Kalb Nove Tmin 289.000.00 .00 147.00 31. Sulfat) 2mg/hari setiap 5 hari 1 1 Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Kalb Comb 71.serb.serb.000.inj.000.serb.400. payudara.940.serb.000.000.serb.350.00 112. Inj.00 . inj. inj. 10 mg/vial (Sulfat) 10mg/m2/hari 1 hari 1 2 Vinblastine RTUS Vinblastin Comb Temp 232.100 mg/vial 2000 mg/m2/hr.000.1000 mg.500 mg/10 ml .2 mg/vial 1 1 Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Kalb Comb 112.000.940. kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma) dan kanker kandung kemih 1 1 Alexan Cytarabin Ferr Temp 240.00 79+45 .00 482.serb. Tergantung AUC (Area Under the Curve) 1 Carboplatin Ebewe Ferr 218. 10 mg/vial infus i.00 .400.serb. inj.700. RTUS Kalb Ferr Comb 147. Inj.00 289.00 71.inj. RTUS Kalb Ferr Comb 31. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.v : 100 mg/m2/hr dosis tunggal 1 1 1 Cisplatin Cisplatin Ebewe Platosin.800.00 31. 50 mg/5 ml. 12 Vinblastin Untuk limfoma malignum.serb.400.00 10 Cisplatin .

NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 80+45 .2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.

kanker ovarium.serb.000.000.00 435.inj.00 312. 450 mg/45 ml. 10 mg/vial dosis kumulatif maks 750 mg/m2 1 1 1 Epirubicin Kalbe Farmorubicin Epirubicin Ebewe Kalb Pfiz Ferr 162.000.000.00 1.00 545.serb. Tergantung AUC (Area Under the Curve) 15 Epirubicin *) .inj.065. kanker paru non small cell.000.000.000.000.serb.000.000.00 162.serb.00 . 2 mg / vial.00 545.00 750.00 312.000.2. 150 mg/15 ml.610.inj.065. @ 8.000.00 .00 1.00 545. kanker payudara.000.000.000.00 750.00 750.00 864.00 16 Mitomicin C *) .00 162.610.inj 100 mg/vial setiap 3 minggu 81+45 .inj.inj 30 mg/vial 175 mg/m2/kali 1 2 2 2 1 1 1 Sindaxel Anzatax Ebetaxel Paxus Ebetaxel 100 Paxus Sindaxel Acta Temp Ferr Kalb Ferr Kalb Acta 520. kanker kandung kemih dan melanoma 1 1 Mitomycin Mitomycin Isph Isph 100.inj.00 .065.00 1.610. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.00 864.00 .00 750.00 312. 50 mg/vial dosis kumulatif maks 750 mg/m2 1 1 1 Epirubicin Kalbe Farmorubicin Epirubicin Ebewe Kalb Pfiz Ferr 864.000.00 750.000. Tergantung AUC (Area Under the Curve) 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Kalbe Carboplatine Carbosin RTUS Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Kalbe Carboplatine Carbosin RTUS Acta Ferr Kalb Temp Comb Acta Ferr Kalb Temp Comb 275. 10 mg/vial 17 Paclitaxel *) Untuk kanker kepala dan leher.5 ml .inj.000.000. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 14 Carboplatin *) .00 312.000.000.000.

250.000.inj.tablet 500 mg 40 mg/kgBB/hari 30 hari 1 Cytodrox Comb 6.000.250. 1. 80 mg/vial 23 Gemcitabine *) Untuk kanker pankreas.750.00 . DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.750.inj. payudara metastatik.00 1.000. 20 mg/vial 75 mg/m2/hari setiap 3 minggu 1 1 1 1 1 1 Brexel Docetere Taxotere Brexel Docetere Taxotere Kalb Ferr Aven Kalb Ferr Aven 1. ovarium dan kandung kemih . trombositosis esensial dan polisitemia vera 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu 1 Xeloda Roch 31.680. 200 mg/vial 1000 mg/m2/minggu 1 1 1 1 Cytogem Gemzar Cytogem Gemzar Ferr Elly Ferr Elly 530.tab 500 mg 19 Hidroksi Urea *) Untuk leukemia granulositik kronik.00 530.00 . 1000 mg/vial 22 Docetaxel *) Untuk kanker kepala dan leher.00 1.00 3.448.000.00 .000.00 2.000.00 20 Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan *) metastase tulang . 500 mg/vial 5000 mg/m2/hr 1 setiap 3 minggu Holoxan Tmin 560.500. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 18 Capecitabine *) Untuk kanker kepala dan leher.000.000.00 2.000 mg/vial 82+45 .448. 1 Holoxan Tmin 1.00 .250.inj. ovarium dan prostat paru. 300 mg/ amp 5 ml 21 Ifosfamide *) Diberikan bersama mesna 1500 mg/hr 5 hari berturut-turut 1 Bonefos Bayr 157. saluran cerna dan payudara .inj.00 3.inj.000.00 .00 3. paru.050.000. payudara.inj.00 .2.500.750.inj.000.000.

DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.950.tab.00 .000.000. 10 mg/vial 25 Anastrozole *) Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 1 Navelbine Tmin 750.00 1. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 24 Vinorelbine *) Untuk kanker payudara second line dan paru non small cell .00 .600.986. 1 Zoladex Asca 1.inj 100 mg 1 1 83+45 .8 mg/vial 30 Oxaliplatine*) Untuk kanker saluran cerna 1 Zoladex Asca 2.00 .6 mg/vial 1x / bln. 2. maks 12x inj. Bila 3x / bln.00 .tab.000.00 3.000.5 mg 27 Exemestan *) Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln 1 Femara Nova 41. 1 mg 26 Letrozol *) Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln 1 Arimidex Asca 41.00 29 Goserelin Acetate*) Untuk kanker prostat (dapat diresepkan oleh Urolog) .600.00 .inj 3.00 3.00 .inj 11.inj 10.150.tab.2.180. maks 4x inj.000.000.000.25 ml/vial Maks. 25 mg 28 Leuprorelin Acetate*) Untuk kanker prostat 30 tab/ bln 1 Aromasin Pfiz 41.1 kali setiap 3 bln 1 Tapros 3M Take 2.150.180.000.00 1.000.inj.600.107.00 .inj 50 mg 1 1 1 Maks 12 siklus Eloxatin 50 Sol Oxaliplatin Actavis Rexta Eloxatin100 Sol Oxaliplatin Actavis Aven Acta Kalb Aven Acta 1.180.

*) Untuk limfoma malignum dengan hasil pemeriksaan CD20 positif - Inj.026.inj 100 mg/5 ml Maks 8x pemberian 4x ditanggung PT. Roche Ind. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 31 Irinotecan HCl*) Untuk kanker saluran cerna . 100 mg / 10 ml. 1 Mabthera Roch 15. 1 Herceptin Roch 19. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.Inj.608.inj 40 mg/2ml .inj 100 mg/5 ml 32 Transtuzumab*) Untuk kanker payudara dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 1 1 Campto Campto Pfiz Pfiz 685.325. Roche Ind. 500 mg / 50 ml.00 33 Rituximab.00 1. 1 Mabthera Roch 3.600.824. Maks 8x pemberian 4x ditanggung PT.000.164.804.2. Askes (Persero) 4x ditanggung PT. Askes (Persero) 4x ditanggung PT.034.00 .00 84+45 .50 .

00 650. 500 mg . Kemih.1 1 Meropenem (beta laktam) Hanya untuk kasus pneumonia. 500 mg .tab.00 .inj.00 170.000.00 . 500 mg .tab. meningitis dan septicemia.tab.00 797.00 144.000.2. ginekologii (termasuk Endrometitis). 500 mg .00 700.000.tab.000. ginjal dan kulit.00 460. Kemih. ginekologi.tab.tab. 1000 mg .00 1. 200 mg . tulang. jaringan lunak.tab. bronkitis kronik. kulit. 400 mg 6.000.inj. Nafas.inj.tab.00 1. DAFTAR OBAT IV : OBAT KHUSUS TAMBAHAN KELAS TERAPI 1 NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 PERESEPAN MAKSIMAL 3 NAMA DAGANG 4 KODE PABRIK 5 HARGA SATUAN 6 6.000. Kemih.000.2. 500 mg Hanya untuk pneumonia.00 175.inj. 500 mg . 14 hari 14 hari 14 hari 14 hari 1 Levofloxacin 1 Levofloxacin 1 Levofloxacin 1 Levofloxacin Bern Kifa Nove Soho 1.000. sal. 1000 mg 6.00 160.000. ginjal dan kulit.000.000.inj. 200 mg .000. infeksi sal. infeksi sal. 500 mg . sinusitis. 200 mg .inj.00 1.00 187.tab. 500 mg . kulit.00 627.00 170. 500 mg . 200 mg .inj.00 190. 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 1 Meropenem 1 Merobat 1 Ronem 1 Tripenem 1 Meropen 1 Meronem 1 Meropenem Bern Intr Prat Dexa Kalb Asca Bern Intr 130. intra abdomen.2. sal.7 2 Ofloxacin (Quinolon) Hanya untuk infeksi saluran nafas.00 1 Merobat .tab. infeksi sal.inj. 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 1 Ofloxacin 1 Ofloxacin 1 Flotavid 200 1 Pharlox 1 Ofloxacin 1 Ofloksasin 1 Pharlox Dexa Nove Mers Phar Dexa Nove Phar 450. bronkitis kronik.tab. 400 mg .7 3 Levofloxacin (Quinolon) Hanya untuk pneumonia. saluran kemih & prostat. Nafas.4. sinusitis. 500 mg . 400 mg .00 627. Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam Daftar Obat InHealth Yng dibuktikan dengan hasil resistensi test .

infeksi saluran kemih. 5 hari 5 hari 5 hari 1 Zycin 1 Azitromycin 1 Binozyt Intr Kifa Sand 7.2. 150 mg . 20 mg .Prefilled Syringe 2000 IU .inj 1000 mg 23.1 5 Omeprazole .000. intra abdomen. saluran kemih.kap.2.00 4.00 . tulang meningitis dan septisemia Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam DPHO yang dibuktikan dengan hasil resistensi test (kultur Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)) 14 hari 14 hari 1 Levofloxacin 1 Levoxal Dexa Sand 74. genital. 300 mg 26. jaringan lunak.inj 1000 mg .00 385.infus 100 ml .300. telinga.100.5 6 Azythromycin Hanya untuk infeksis saluran nafas.tab.000.100.tab. 150 mg .00 .2.8 4 Ceftazidim Untuk infeksi yang disebaakan oleh pseudomonas.000.00 1 Omeprazole 1 Omeprazole 1 Tamezole Nove Soho Hexp 385.00 2.00 . 150 mg .Prefilled Syringe 3000 IU .100.00 750. 250 mg .000. 10 hari 10 hari 10 hari 1 Ceftazidim 1 Ceftazidim 1 Extimon Dexa Nove Intr 40.00 2.inj 1000 mg .kap.kap.α (Alpha) Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 mg/dl 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 1 Sitro 1 Ixor 1 Rulid 1 Sitro Intr Soho Aven Intr 2.kap.00 .00 40. 20 mg . 500 mg 6.000.000.tab.00 180.00 14. ginekologi (termasuk endometritis) kulit.infus 6.000. kulit dan jaringan lunak.tab. kulit dan tenggorokan.00 6.00 .000. yaitu pneumonia.Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam Daftar Obat InHealth yang dibuktikan dengan hasil resistensi test . 500 mg .00 55.tab.00 165.000.000. 20 mg 6.000.0 8 Eritropoietin .kap.Prefilled Syringe 2000 IU 1 Epotrex 1 Hemapo 3000 1 Eprex Nove Kalb John 155.5 7 Roxithromycin (Makrolid) Hanya untuk infeksi saluran nafas.00 80.

β (Beta) 1 Recormon Roch 180.Eritropoietin .00 .000.

00 .5 ml .inj 0.00 .inj 0.Abl positif dan Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif max 1x/5hari 1 Granocyte Aven 550.0 10 Filgrastim Untuk leukopenia berat 12 hari 1 Avastin Roch 4.Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 mg/dl .3 mg/0.inj 263 mcg/ml 26.00 .00 550.00 .tab 50 mg .000.inj 100 mg/4 ml 26.967.5 ml .0 11 Lenograstim Untuk leukopenia berat max 1x/5hari 1 Leucogen 1 Neopogen 1 Leukokin Kalb Roch Nove 550.0 13 Bicalutamide Untuk kanker prostat Diberikan bersama goserelin asetat max 20 tab/bln 1 Glivec Nova 210.803.000.00 550.653.833.inj 0.777.Prefilled Syringe 2000 IU 26.tab 150 mg max 20 tab/bln 1 Casodex 1 Casodex Asca Asca 59.3 mg/0.000.00 .000.00 96.tab 100 mg 26.0 9 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik .3 mg/0.0 12 Imatinib Mesylat Untuk chronic myelogenous leukemia (CML) dengan hasil pemeriksaan BCR .5 ml 26.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful