1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab - tab 100 mg

1 Asetosal 2 Gramasal 3 Aptor 1 Fenilbutazon 2 Phenylbutazon 1 Ibuprofen 1 Ibuprofen 2 Ibuprofen 3 Ifen

Phap Graf Nich Phap Erla Phap Phyt Phap Kalb Infa Phyt Soho Duta Mari Infa Phyt Land Otto Nich Phyt Muti Nufa Infa Otto

70.00 71.50 134.00 70.00 72.38 92.00 121.00 140.00 352.00 110.00 110.00 110.00 730.00 75.00 80.00 85.00 90.00 90.00 100.00 1,500.00 1,980.00 2,100.00 7,700.00 10,500.00

2 Fenilbutazon - tab salut 200 mg 3 Ibuprofen - tab 200 mg - tab 400 mg

4 Metampiron - tab 500 mg

15 tab

1 Antalgin 1 Fytogin 1 Sohogin 1 Antalgine 1 2 3 4 4 5 Paracetamol Paracetamol Nalgesik Lanamol Ottopan Nasamol

- inj. 250 mg/ml 5 Parasetamol - tab 500 mg

3 amp

- sir 120 mg/5 ml, btl 60 ml
2 btl

1 Paracetamol 2 Omegrip 3 Nufadol Elixir 1 Paracetamol Drop 2 Ottopan Drop

- drop 100 mg/ml

6

Asam Mefenamat *) - kaps.250 mg

1 Camistan 1 Freedol

Luca Hars

115.00 115.00

Asam Mefenamat *) - kaps 500 mg

1 2 2 3 4 5 5

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Omestan Grafamic Corstanal Opistan

Bern Land Phyt Muti Graf Cors Otto Dexa

110.00 118.00 118.00 120.00 125.00 132.00 132.00 8,000.00

- susp.50 mg / 5 ml, 60 ml

1 Pondex

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

7 Tramadol *)
Untuk nyeri berat dan nyeri post operatif

- kaps. 50 mg

10 kaps. 3 hari

1 1 1 1 2 3 3 4 1 2 3 4 1 2 3 3 3 4

Corsadol Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Nonalges Tramadol Centrasic Trasidan Simatral Dolana Camigesic Dolsic Tragesik Centrasic Dolgesik Kamadol Orasic

Cors Bern Dexa Hexp Infa Temp Kifa Graf Hars Ethi Comb Mefa Phap Dank Graf Mers Kifa Otto

275.00 275.00 275.00 275.00 285.00 290.00 290.00 302.00 3,080.00 3,125.00 3,135.00 3,300.00 2,400.00 2,525.00 2,550.00 2,550.00 2,550.00 2,640.00

- inj. 50 mg/ml, amp 1 ml

5 amp.

- inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

5 amp.

8 Ketorolac tromethamine *)
Untuk nyeri berat dan nyeri post operatif

- inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

9 amp.

1 2 2 3 4 4

Ketorolac tromethamine Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketrobat Toramine

Hexp Bern Dexa Phap Intr Otto Kalb Phar Nove Hexp Bern Ethi Phap Dexa Otto Acta Nove Intr Kalb Phar

5,750.00 6,000.00 6,000.00 7,800.00 8,000.00 8,000.00 8,500.00 8,800.00 8,900.00 7,250.00 7,700.00 7,950.00 8,450.00 9,000.00 9,000.00 9,100.00 9,500.00 9,500.00 9,500.00 9,500.00

- inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

9 amp.

5 Torasic 6 Scelto 7 Ketorolac 1 Ketorolac tromethamine 2 Ketorolac 3 Dolac 30 4 Lactor 5 Ketorolac 5 Toramine 6 7 7 7 7 Rolac Ketorolac Ketrobat Torasic Scelto

- inj. 30 mg/ml, amp 1 ml

3 amp.

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium - tab. 25 mg

1 1 2 3

Atranac Renadinac Na diklofenak Xepathritis

Cors Prat Phap Mefa

97.00 97.00 100.00 104.00

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 Diklofenak Natrium - tab. 50 mg

1 2 2 3 3

Gratheos Atranac Renadinac Nadifen Xepathritis

Graf Cors Prat Glob Mefa Hexp Kalb Mers Hexp Nove Kalb Kifa Aven Kifa Hexp Kalb Phar Ikap Comb Dexa Nove Hexp Bern Nove Dexa Infa Kifa Nich Bern Otto Kalb Phar Nove

105.00 120.00 120.00 121.00 121.00 260.00 275.00 275.00 700.00 725.00 798.00 798.00 4,400.00 4,400.00 4,450.00 4,455.00 4,500.00 4,500.00 4,565.00 4,800.00 4,950.00 3,200.00 3,520.00 4,000.00 550.00 550.00 550.00 560.00 575.00 580.00 640.00 640.00 640.00

2

Ketoprofen *) - tab 50 mg

1 Ketoprofen 2 Kaltrofen 2 Remapro 50 1 2 3 3
6 supp

- tab. 100 mg

Ketoprofen Ketoprofen Kaltrofen Protofen Profenid Protofen Hextrofen Kaltrofen Ketros Profika Profecom Pronalges Nazovel

- supp. 100 mg
Untuk nyeri post operatif

1 1 2 3 4 4 5 6 7

- inj. 50 mg/ml amp @ 2ml

1 Ketoprofen 2 Ketoprofen 3 Ketoprofen
6 tab

3 Meloxicam *) - tab 7,5 mg

1 1 1 2 3 4 5 5 5

Meloxicam Meloxicam Meloxicam Loxinic Meloxicam Moxic Mexpharm Moxam Velcox

3 Meloxicam *) - tab 15 mg

6 tab

1 1 1 2 3 4 5 5 6 6 6

Flasicox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Moxic Meloxicam Moxam Mexpharm Rhemacox Velcox

Ifar Dexa Infa Kifa Bern Otto Mdkn Phar Kalb Acta Nove

625.00 625.00 625.00 640.00 660.00 750.00 780.00 780.00 800.00 800.00 800.00

3 Meloxicam *) - tab 15 mg

6 tab

3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3 Meloxicam *) - supp. 15 mg
Untuk nyeri post operatif

6 supp

1 Mexpharm cari..

Kalb

8,470.00

4 Piroxicam *)
Untuk artritis berat

- tab. 10 mg

30 tab./bln

1 1 1 1 2 3 1 1 2 3 4 4

Lanareuma Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Maxicam Omeretik

Land Graf Hexp Kifa Infa Nove Graf Kifa Infa Yari Hexp Muti

60.00 60.00 60.00 60.00 65.00 67.50 90.00 90.00 95.00 100.00 110.00 110.00

- kaps./tab. 20 mg
Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 14 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

Max 14 hr

1.3 1

ANTIPIRAI Allopurinol - tab 100 mg

90 tab./bln

1 1 1 2 3 4 5 6 1 1 1 1 1

Allopurinol Allopurinol Allopurinol Allopurinol Tylonic Linogra Omeric Allopurinol Allopurinol Allopurinol Merzaluric Omeric Tylonic

Bern Infa Land Hexp Mefa Graf Muti Kifa Bern Hexp Mari Muti Mefa

95.00 95.00 95.00 100.00 104.00 105.00 108.00 110.00 220.00 220.00 220.00 220.00 220.00

- tab 300 mg

30 tab./bln

3 Probenesid - tab FC 500 mg 2 - ANESTETIK 2.1 UMUM 1 Midazolam *)
Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum

1 Probenid

Dexa

1,100.00

- inj. 5 mg/5ml amp @ 5 ml

3 amp

1 2 3 4

Hipnoz Fortanest Sedacum Miloz 5

Phar Kalb Dexa Nove

6,820.00 7,000.00 7,100.00 7,250.00

4

00 1 Chlorpeniramine 1 CTM Muti Soho 25.1. 4 Klorfeniramin .00 3 .inj. 0.inj.00 4 amp 1 Camidexon 2 Kalmethasone 1 Deksametason 2 Deksametason 1 Difenhidramin Mefa Kalb Phap Luca Phap 2.500.00 25.inj.00 17. amp @ 1 ml . Natrium Fosfat).inj 100 mg/ml.650.ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) 1 Calcium Gluconat Ethi 6.500.inj.00 1 Natrium Tiosulfat Aptk 2.tab 0. 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp 1 2 3 4 Hipnoz Fortanest Miloz 15 Sedacum Phar Kalb Nove Dexa 15.750.00 16.500. amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) .5 mg/ml amp @ 1 ml 2 Difenhidramin . amp @ 10 ml 5 .00 5 amp 1 Kalmethasone Kalb 2.200. tube 2.inj.1% (sbg.00 300.1 UMUM 1 Karbo Adsorben .00 1 Magnesium Sulfat Aptk 1. 10 mg/ml.serb.tab 4 mg (Hidrogren maleat) 1 Adrenalin 2 Epinefrine Duta Ethi 620.800.500.inj.00 1. Rectal 5 mg/ml.275.5 gr 2 Magnesium Sulfat .5 mg/ml.00 5 Mebhidrolin Napadisilat *) .ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.(sbg. 25 %.300.150. @ 1 ml.00 4 .300.(sbg.tab 50 mg 1 Gabiten 1 Interhistin 2 Nooronal Ifar Intr Hars 300. HCl/bitartrat) amp. amp @ 1 ml . Natrium Fosfat).00 715.00 1.4 mg/ml.lar.00 1. ktg 30 gr 1 Karbo Adsorben Aptk 110.00 16. amp @ 10 ml 4 Natrium Tiosulfat . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Midazolam *) Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum .5 ml 2 tube 1 Trazep Prat 13. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 3 Kalsium Glukonat .00 5 .00 2.000.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason . iv 0.973.inj.00 308.00 .

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Stesolid Rectal Acta 14. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.500.1.00 6 .

tab.tab.00 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) .00 245.500. .00 .1 6.tab 250 mg 60 tab.30 mg 4 Karbamazepin .000./bln 90 tab.57 3.800. 5 mg 2 Fenitoin Na.00 110.00 210.00 275.lar.tab 25 mg 6 .5 ml 2 tube 1 Trazep 2 Stesolid Rectal Prat Acta 19.00 3.00 301.1.00 5 Natrium Valproat*) .kaps. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Diazepam .inj.100 mg 1 Diazepam 2 Valdimex 90 kap.tab 400 mg 60 tab.00 1 Albendazol 1 Albendazol Infa Kifa 275. tube 2.ANTIINFEKSI 6.000.inj 250 mg/5 ml *) Untuk status epilepticus 4 amp.800.200 mg 1 Fenobarbital Aptk 28.00 1 2 3 4 Carbamazepine Lepigo Bamgetol Lepsitol Infa Eisa Mers Mefa 246.939./bln Infa Mers Ikap Mers Luca Mers Ikap Pfiz 28.572.50 215.00 360.00 350./bln 1 Topamax John 2./bln 3 btl.00 275.tab 500 mg .000.1.00 5. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) .00 22. btl 120 ml 6 Topiramate*) Untuk second line therapy .00 1 Phenytoin 2 Kutoin 3 Zentropil 1 Kutoin 2 Phenytoin 1 Dilantin .tab.00 7 .00 25.127.sir 250 mg / 5 ml./bln 1 Depakote ER 2 Depakote 1 Depakote ER 1 Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 2. 3 Fenobarbital .00 3.00 66. .844.inj 100 mg/2 ml *) Untuk status epilepticus 10 amp.204. 10 mg / 2ml 10 amp. Rectal 10 mg/ml.608. 1 Diazepam 2 Valdimex 3 Stesolid Infa Mers Acta 872.00 25.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA INTESTINAL ANTELMINTIK 1 Albendazol .

00 .tab.1.1. 125 mg (sebagai Pamoat) .00 2.kaps.00 475.00 .00 550.tab.00 3.000 mg/vial 1 2 2 3 Penbiotic Kalpicillin Viccillin Phapin Bern Kalb Meij Phap 3. 500 mg Pirantel .00 385.750.700.00 2.00 6.00 1 Amoksisilin Anhidrat .00 8 .tab scored 500 mg 1 Scanoxyl 1 2 3 4 5 5 5 5 5 Kemocillin Omemox Amoxicillin Inamox Bintamox Camoksil Dexymox Medimox Wiamox Temp Phyt Muti Bern Infa Hexp Luca Dexa Mdkn Land 350.serb inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Mebendazol .1 ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat .200.130.00 440.1.00 370.2.500.00 3.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin .300. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 410.kaps 250 mg .00 440.00 3. 250 mg (sebagai Pamoat) 1 Mebendazol Aptk 2.000 mg/vial 1 Pehamoxil 2 Widecillin 2 Ampisilin .sir.712.00 3.255.00 440. 250 mg *) .serb inj.00 400.00 3.00 3 1 Pantrin 1 Pantrin Hars Hars 275.712.00 6.500.00 440.00 3.sir.tab. 500 mg *) 1 Camicillin 1 Kemocil 2 Ampisillin 3 Camicillin 1 Ampicillin 2 Xepacillin Luca Phyt Muti Luca Phyt Mefa 300.630.100.120.00 440.1. btl 60 ml 1 2 3 4 5 Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisilin Phyt Bern Hexp Muti Luca Phap Meij 2.kaps.00 9.2 6. 50 mg (Dihidrogen Sitrat) 1 Dietilkarbamazin/ 100mg Aptk 400.800.00 10.kering 125 mg/5 ml.00 350. btl 60 ml 2 Ampisilin .00 3.Kering 125 mg/ 5 ml.00 350.tab.

86 9 . inj.00 1 Farsyclin Forte Ifar 350.00 2. .800. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.950.070.(sbg.590.00 230. 500mg/ml. Sulfametoksazol 100 mg.00 6.00 3 Doksisiklin .tab .serb.00 200.2 jt IU/vial 20 ml . Suksinat). Chloracol Palmicol Kifa Luca Land Phyt Luca Ifar Otto 150.serb.2.1.700.000.garam K) .600.00 49.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a.(sbg.garam K) Phap 400. 3 juta I.susp. 1 Oxybiotic 2 Terramycin Bern Pfiz 4.kaps. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 125 mg. inj. btl.800. vial @ 10 ml 6.hiklat/HCl) 1 Doxycycline 2 Dohixat 3 Doxacin Infa Ifar Otto 215.2 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL .00 1 Kloramfenikol Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae .2. Trimetoprim 20 mg. 250 mg .tab 250 mg.Na.3 1 KLORAMFENIKOL Kloramfenikol .inj.tab.545.kaps 100 mg (sbg. 60 ml. inj.(sbg.50 280. . 1 Chloramex 2 Chlorbiotic Acta Bern 7. 1 2 3 1 2 3 4 Chloramphenicol Camicetine Lanacetin Kloramphenikol Camicetine Susp. inj.00 290.serb.125 mg/5 ml (sbg. vial @ 10 ml. 2. 1000 mg/ml (sbg. 1 Procaine PenisillinG Crystal Meiji Meij 6.00 7.tab 500 mg.00 3.4 jt IU/vial 20 ml 6.kaps 500 mg 1 Benzatin Penisilin 1 Benzatin Penisilin Phap Phap 4.00 1 2 2 Kotrimoxazole Pediatrik Cotrimoxazole Kotrimoxazole Pediatrik Phyt Infa Phap 49.Palmitat).00 3. 1.86 49.00 3.150.00 5 Benzatin Penisilin .500.2.00 6.U/vial.serb.00 4 Prokain Benzilpenisilin .00 2 Oksitetrasiklin HCl. b.00 4.00 .garam K) 1 Fenocin 1 Fenoksimetil Penisilin 1 Fenoksimetil Penisilin Acta Phap 209.00 220.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 10 .1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Decatrim Pediatrik Hars 77.

00 4 Kotrimoksazol *) kombinasi : a.kaps 250 mg (sebagai Stearat) 1 Erythromycin 2 Erythromycin 3 Trovilon Kifa Infa Ifar 337.00 2 Spiramisin -tab 500 mg 1 2 2 3 3 Spiramisin Sorov Spiramysin Rofacin Rovadin Nove Soho Dexa Cors Otto 1.00 2.150.00 7. Sulfametoksazol 400 mg.219.300.5 MAKROLID 1 Eritromisin .00 150.00 150.00 285.04 450.500.00 6.100. Trimetoprim 80 mg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) *) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a.00 11 .00 2.S 3 Kemothrocin Infa Hars Phyt 5. 1 1 2 3 4 5 6 6 Kemocid Susp Omegtrim Kotrimoksazol Sultrimix Fasiprim Ottoprim susp Graprima Syrup Nufaprim Phyt Muti Luca Bern Ifar Otto Graf Nufa 2.00 1 Eritromisin .00 2.00 285. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.150. Sulfametoksazol 200 mg. 60 ml.000.00 1.00 150.00 2.100.etil suksinat).00 3. .150.00 1.800.00 3. 1 2 2 2 2 2 3 4 Cotrimoxazole Kemotrim Adult Ottoprim Pehatrim Sultrimix Wiatrim Graprima Adult Omegtrim Sunt Phyt Otto Phap Bern Land Graf Muti 100. btl 60 ml 1 Erythromycin 2 Decatrocin D.150. . Trimetoprim 40 mg.145.00 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a.00 150.2.00 7.00 150.00 165. Trimetoprim 160 mg.260.00 285. btl.tab.00 285.00 3.265.1.tab.00 1.265.00 1.00 337. b. b. b.290. Sulfametoksazol 800 mg.00 155.sir 200 mg/5 ml (sbg. 1 2 2 2 2 Sultrimix Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte Bern Ifar Graf Otto Phap 220.

500. btl 100 ml *) 1 2 2 3 3 3 3 12 .00 350.1.212.00 480.000.600.00 300.98 425.serb.00 330.00 700.1000 mg/ vial (sbg.00 800.inj.00 50.460.serb.00 480.00 539.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2.00 700.inj.00 7.inf.000.00 1 Streptomycin Meiji Meij 9.00 424.00 800.00 3. 500 mg Ciprofloxacin Ciprofloksasin Floxifar Omeproksil Ciprofloksasin Floxigra Jayacin Ciprox Civell Starquin Zumaflox .000.tab.00 50.kaps 250 mg .700.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin .5000 mg/vial (sbg.00 718.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin .tab.2. 150 mg 1 2 3 4 4 4 5 Clindamycin Klindamisin Klindamisin Dacin 150 Klindamisin Lindan Cindala Dexa Nove Infa Mers Phap Cors Mdkn 400.00 50.00 2.00 803. amp @ 2 ml 2 Streptomisin *) .kaps.00 37.000.inj.00 6.00 .00 330.000.kaps.Sulfat) 3 Kanamisin Untuk sterilisasi usus 1 Gentamycin 2 Ethigent 3 Timact 1 Streptomycin Meiji Infa Ethi Prat Meij 2.00 40. 2 mg/ml.400. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Klindamisin . Hexp Temp Bern Hexp Ifar Muti Hexp Graf Danp Clar Nove Dexa Sand 290.00 40. 250 mg *) 1 Kanamycin Meiji 1 Kanabiotic Meij Bern 1.00 710.00 286. 40 mg/ml (sbg.Sulfat) 2 Streptomisin *) .00 480. Sulfat).397.700.00 1 Ciprofloksasin 2 Scanax 1 2 3 3 4 btl.00 50.00 .00 2.inj 1000 mg/vial 6. 300 mg 1 1 1 2 3 4 4 5 Clindamycin Klindamisin Milorin Daclin 300 Klindamisin Lindan Niladacin Cindala Dexa Infa Ifar Temp Nove Cors Nich Mdkn 700.00 3 Klindamisin .

serb.00 2.serb.100.00 2 Sefotaxim *) .00 1 Rifampicin Infa 425.00 460.00 7.1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin . 500 mg /vial .9 1 ANTI BAKTERI LAIN Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa .00 6.00 300.3 6.535. inj.00 7.667.tab 250 mg 1 Etambutol Hidroklorid .250. 500 mg 2 Mesalazine Untuk: .00 5.00 4.00 682.inj.00 5.kap.2.230.00 7.00 460.00 75. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6.inj.00 5.00 6.750.serb.tab 100 mg .500.tab 500 mg 60 tab/bln 1 Salofalk Dava 4.750.170.00 30.00 440.2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.2 1 Tibitol 1 Decabutol 1 1 2 2 Etambutol Tibigon Tibitol Decabutol Mers Hars Bern Hexp Mers Hars Aptk Aptk 300.000.00 2 Isoniazid .1.00 5.500.tab.colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 60 tab/bln 1 Lazafin 1 Sulfitis Nove Prat 2.100. 250 mg 6.3. 1000 mg / vial 1 Ceftriaxone 2 Ceftriaxone 3 Ceftriaxone 6.00 1 Sefadroksil *) .00 5.00 440.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil *) .000.episode akut colitis ulcerativa .00 7.00 700. 500 mg 1 Cefadroxil 2 Cefadroxil 3 Cefadroxil Hexp Bern Land 675.500.3. 1000 mg /vial 1 Cefotaxime 1 Cefotaxime 2 Cefotaxime 3 Cefotaxime 4 vial 3 Seftriakson *) .700.tab 300 mg 1 Isoniazid 1 Isoniazid 13 .00 .tab.tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid .Sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 1 2 3 4 5 Cefadroxil Cefadroxyl Cefadroxyl Opicef Bidicef Hexp Bern Land Otto Mdkn Hexp Hexp Bern Dexa Hexp Bern Dexa 6.

00 2 Ketokonazol .200.00 270.00 .00 .150.200.00 550.00 3.00 500.00 3.00 950.00 500.00 495.00 3.00 880.00 370.00 500.00 600.00 880.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized .00 370.00 650.00 2.3.tab 300 mg (lihat 6.krim 2%.00 500.tab 600 mg 6.00 575.tab salut 500.00 500.00 500.1.00 600.00 3.tab 500 mg 1 Griseofulvin 2 Omefulvin 1 Grivin Forte 2 Omefulvin 2 Rexavin 500 mg 1 1 1 2 3 3 3 3 3 3 4 2 tube Infa Muti Phap Muti Ifar Kifa Hexp Graf Muti Hars Dexa Prat Otto Ifar Land Mdkn Temp Graf Hexp Otto Ikap 190.200.tab 450 mg 1 1 2 3 4 5 1 1 2 3 Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac Bern Phyt Hexp Land Infa Mers Hexp Kifa Bern Mers 450.00 475.00 539.000 IU 30 tab 14 .00 4 Rifampisin .000 IU 10 tab 1 Decastatin 2 Nistatin Vaginal 1 Decastatin 2 Nistatin tsg Hars Phap Hars Phap 308.00 317. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1) Rifampisin . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Pirazinamid .00 650.tab Vagina 100.tab.00 590.00 500.00 450.00 370. 10 gr 1 2 3 3 3 3 Nistatin .tab 200 mg Ketokonazol Ketokonazol Tokasid Omegzole Cidaral Dexazol Funet Mycoderm Solinfec Wizol Zoralin Sporex Tokasid Cream Ketokonazol Mycoderm Zoloral 2 Ketokonazol . 125 mg 1 Griseofulvin : Micronized .tab 500 mg 1 Pirazinamid 1 Pyrazinamide 2 Corsazinamide Kifa Infa Cors 200.880.00 200.00 230.00 500.

00 200.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol .000.000 IU/ml.300.00 16.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1 Gentian Violet Aptk 3.400.5.1.00 121.sir.5 6.susp. 12 ml.tab 250 mg 7 btl 1 Diflucan 2 Zemyc Pfiz Phar 129.300.tab 500 mg . 15 ml.00 . 200 mg/100 ml 6. 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) .sir.00 .00 4.000.cairan 5%.00 15 .000. 10 ml. 100.800. btl 100 ml .00 19.00 .00 5. 1 btl.2 ANTIMALARIA 1 Klorokuin .00 165.54 242.800.00 8.00 .820. btl 60 ml 1 Vagizol Ovula 1 Omenizol 2 Farizol 3 Trogyl 1 Metrolet 3 btl Muti Ifar Otto Hars Bbmi Fres Kalb 3. btl.400.Ovula 500 mg 1 Metronidazol . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Nistatin .00 170.500. 10 supp 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat dan metanal) 1 Boraks Gliserin Aptk 8.00 8.00 4.000. 125 mg/5 ml. btl.tab.000 IU/ml.00 8. 125 mg/5 ml.5.00 170.larutan 1 % botol 10 ml 7 Fluconazol *) Untuk kandidiasis sistemik Aptk 3.00 1 Metronidazol 2 Metrolet 1 2 3 3 4 Metronidazol Omenizol Grafazol 500 Metrolet Trogyl Phyt Hars Phyt Muti Graf Hars Otto Kifa 90. 100.inj.btl 100 ml 6. Vagina 90 mg 1 btl. btl. .supp.lar Infus 5 mg/ml.800.00 6. 1 Kandistatin 2 Enystin 1 Cazetin Mefa Kalb Ifar 19. 250 mg 1 Diazole 1 Metronidazole 1 Metronidazol 1 Resochin 2 Malarex Bayr Acta 212.00 116.susp.000. 6 Gentian Violet .00 132.00 5 Boraks Gliserin .500.

400.00 390.00 270.00 1 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 1 2 3 3 3 4 5 5 5 5 Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Acyclovir Acyclovir Scanovir Acyclovir Asiklovir Danovir Viralis Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Lovires Asiklovir Acifar Poviral Viralis Scanovir Hexp Dexa Phap Ifar Infa Kifa Temp Yari Nove Kalb Glob Dexa Hexp Infa Kifa Graf Nove Ifar Kalb Glob Temp 250.00 400.00 275.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir . Scored 400 mg 16 .1.00 275.Pirimetamin 25mg b..00 425. 222 mg (sbg.00 425.tab. Fosfat) 5 Kombinasi: *) terapi lini pertama untuk malaria falsifarum 1 Primakuin Phap 110.00 300. b.Plasmodium falciparum campuran dengan Plasmodium vivax 1 Quinine cari.00 375.tab 15 mg (sbg.00 3 Kuinin .00 390.6 6.00 Ifar Kifa 572.tab.00 300. Lumefantrine 120 mg .00 270.tab 1 Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine 2 Plasmodin Kifa 473.tab.00 425.tab 6.00 390.! 4 Primakuin .00 425.00 300.00 a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Scored 200 mg 24 tab 1 Coartem Nova 3.00 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Antimalaria DOEN Kombinasi : a.Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin .00 243.00 300. H2SO4.6.00 275.00 275.Sulfadoksin 500mg . 7H2O) Untuk: .00 370. Artemether 20 mg.

tube 5 gram *) 1 2 3 4 Acyclovir Acyclovir Acyclovir Azovir cream Infa Kifa Phap Mdkn Temp 2.00 10 .00 2.ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine .00 2.00 3 Pramipexole HCl *) .krim 5%.tab 60 mg 60 tab.00 9 .00 1 Triheksifenidil 2 Hexymer Infa Mers 39.150.00 2.00 . 2 mg 8 tab.600.975.000.tab./bln 90 tab.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.100. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2 Kombinasi : *) a./bln 1 Sifrol 1 Sifrol Boeh Boeh 3.00 140. 1 mg.00 66.350. Levodop 100 mg b.1 1 ANTIANEMI Asam Folat .ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 1 Scanovir .200.500.00 17 .tab 125 mcg . Entecapone 200 mg . Benzarasid 25 mg.00 2. b.tab 90 tab.1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Asiklovir .(tartrat) 8 .00 30 tab/bln 1 Stalevo Nova 10.tab 1 mg 1 Folasen 2 Asam folat Hars Phap 77.250. tube 10 gram 7 .00 2. .Krim 5%. Tmin 6.tab.400.500.850.860.00 2. Carbidopa 25 mg c.00 3. 1 Ergotamine Coffeine 2 Ericaf Kifa Temp 103.tab 250 mcg 4 Kombinasi : *) a.200.ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl. Levodopa 100 mg.kaps 180 kaps/bln 1 2 2 3 Pardoz Leparson Levazide Madopar Kalb Dexa Pyri Roch 2.00 6./bln 1 Mestinon cari.. .00 2.

00 3. 10 mg/ml.040.00 790.00 1. emboli paru.00 1. Na Untuk: terapi trombosis vena.000.kaps.00 3. 5000 IU/ml. 3 Warfarin Untuk terapi trombosis vena 1 Inviclot Prat 50.kaps.080. 1 Fitomenadion 1 Vitamin K 1 Vitamin K Phap Kifa Luca 1.00 .00 3.00 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) .00 1 Fitomenadion (vitamin K) .00 680. trombosis serebral. emboli arteri.00 3.00 3.inj. scored 2 mg.tab 50 mcg . amp @ 1 ml 1 Vitamin B12 1 Cyanocobalamine Aptk Aptk 15.300.00 545.250 mg/ 5 ml. 18 .500 mcg/ml.00 792.650.040.00 2 - Heparin. 250 mg 1 Clonex 2 Kalnex 1 1 1 2 3 3 1 1 1 2 3 4 4 4 Clonex Nexa Nexitra Asam Traneksamat Asamnex Kalnex Clonex Nexa Transamin Tranexamic Asam Traneksamat Kalnex Lunex Tranexid Cors Kalb Cors Dank Ifar Bern Mefa Kalb Cors Dank Ppin Hars Bern Kalb Mefa Dexa 485.00 3.00 3.tab.00 10.040.00 800.00 .00 3. amp @ 1 ml.000.00 790.100.00 1.00 790.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) .(garam Na/K) 4 Asam Traneksamat *) hanya untuk pendarahan dengan hipofibrinogenemia 1 Simarc Prat 400.tab salut 300 mg 1 Ferrosus Sulfhate Kifa 21.inj.00 800. vial 5 ml.300.tab salut 10 mg 1 Vitamin K 2 Fitomenadion Kifa Phap 65.1.300.inj. 500 mg .000.inj. amp.00 . .000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Besi (II) Sulfat 7 H2O .

300.785.750.00 3.510.injeksi syringe 0.1. syringe 40 mg/0.275.00 80.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.injeksi syringe 0.00 .500.serb.inj.00 1 Hidrogen Peroksida Aptk 2. 1 1 1 2 Clonex Nexa Transamin Asam Traneksamat Cors Dank Ppin Bern Dexa Dipa Kalb Mefa 4.00 2 Tranexid 3 Ditranex 4 Kalnex 5 Lunex 5 Nadroparine Calcium *) "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk kasus: .00 4.00 19 .00 .sindrom koroner akut 2 vial 2 vial 2 vial 1 Fraxiparine 1 Fraxiparine 1 Fraxiparine Glax Glax Glax 65.5 mg 11 .00 114.000.6 ml 6 Enoxaparine Sodium *) "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk kasus: .00 4.000.00 1 Povidon Iodine 1 Iodine Povidon Nufa Kifa 2. btl 10 ml 2 Kalium Permanganat . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 4.4 ml .sindrom koroner akut .inj.6 ml 7 Fondaparinux *) Untuk kasus: .tromboemboli . btl 30 ml .4 ml .injeksi syringe 0.00 4. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Asam Traneksamat *) hanya untuk pendarahan dengan hipofibrinogenemia .000.inj 2.000.300.565.275.larutan 10 %. amp. btl 60 ml 2 vial 1 Arixtra Glax 279.00 4.sindrom koroner akut 2 vial 2 vial 1 Lovenox 1 Lovenox Aven Aven 88.3 ml .00 1 Kalium Permanganat Aptk 3.tromboemboli .00 4.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida *) .400.tromboemboli . 5 gr 3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) *)larutan 10 %.275.00 125.400. syringe 60 mg/0.400.000.cairan 3%.500 mg/ 5 ml.inj.00 4.

btl 500 ml 1 Hidroklorotiazid Kifa 22. 10 mg/ml.910.00 1 Rivanol Ikap 3.875.900.1 % btl 200 ml Etanol 70 % .800.00 77.00 1.00 540.kaps 400 mg 11.00 535.lar.00 1.00 1.inj.00 1 2 3 3 Furosemide Furosemide Gralixa Laverik Infa Kifa Graf Hars Infa Prat Clar Land Ikap Acta 65.00 5 Spironolakton .875.00 30 tab 1 Lorinid Mite Acta 1.00 1.00 1.1.400.650.00 1.400.inj. 1 Aldazide Pfiz 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2.300.000.240.500. 20 mg 3 Hidroklorotiazid (HCT) . 0.5 mg 2 Furosemid .600. Thiabutazide 2.00 1.250.200.00 550.430.875.tab 40 mg 2 28 kaps/2 minggu 1 Urinter 2 Urixin Intr Abbt 1. 25 mg 1 2 3 4 1 1 2 3 3 3 4 Spironolacton Spirolacton Letonal Carpiaton Spironolacton Spironolacton Spirolacton Carpiaton Letonal Spirola Aldactone Dexa Phap Otto Prat Dexa Land Phap Prat Otto Kalb Pfiz 375.tab.600.Lar Infus 20 %.00 38.42 72.00 .00 .2 1 DESINFEKTAN Etakridin (Rivanol) .tab.tab. Spironolakton 25 mg b.00 1.00 20 .000.DIURETIK 1 Amilorid HCl .btl 100 ml 12 .00 1.00 1.800.00 2. 100 mg 6 Kombinasi : *) a. amp @ 2 ml 1 Furosemid 2 Farsix 3 Frusid 1 Furosix Inj 2 Edemin 2 Impugan .00 1.00 77.00 2 btl 1 Otsu Manitol 20 1 Mannitol Otsu Kalb 38.tab 25 mg 4 Manitol .tab 2.00 2.955.5 mg .00 1 Alkohol Nufa 2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Asam Pipemidat *) Untuk infeksi saluran kemih .

00 1.00 70.00 540.3 ALFA GLUKOSIDASE INHIBITOR 1 Acarbose *) .00 1.000.00 340.tab.620. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 13 . OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPTIK 13. *) 90 tab.1.1.00 21 .00 123.00 110.00 1.tab.00 5 Glimepiride*) . 90 tab.00 540.00 72. 850 mg.00 1.00 240.00 2 Gliclazide *) .250.HORMON.tab. 90 tab.050.00 .000.1 OBAT HIPOGLIKEMIK SULFONIL UREA 1 Glibenklamid . / bln 1 1 2 3 Gludepatic Omegluphage Glikos Metformin Prat Muti Ifar Hexp Temp Ikap 110. 500 mg. 30 mg 90 tab.1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.tab 1 mg 1 2 3 4 4 4 Glimepiride Glimepiride Mapryl Actaril Glimepiride Solosa 1 mg Hexp Dexa Ikap Acta Bern Aven 450. . / bln 1 Gliformin 2 Glucotika 13.00 280.00 13. 80 mg.tab 5 mg 1 2 2 3 Glibenklamide Padonil Renabetic Harmida Infa Phap Prat Hars 57.tab.00 340.00 500. / bln 60 tab. / bln 1 Glucobay 1 Glucobay Bayr Bayr 1.1 13.tab. / bln 1 2 3 4 Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm Dank Dexa Soho Boeh 990.00 310.tab.00 .00 3 Glipizide . 50 mg.2 1 BIGUANID Metformin .00 70.00 115.00 340.100 mg.00 540.1. 90 tab/bln 1 2 3 3 3 3 Glicab Glikamel Glidabet Glucodex Pedab Xepabet Temp Phar Kalb Dexa Otto Mefa 289.00 340.tab 5 mg 4 Glikuidon *) Hanya untuk diabetes mellitus dengan komplikasi ginjal dan hati 90 tab/bln 1 Glyzid Sunt 725.00 530.

320.00 340.tab 5 mg 13.00 50.3 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol .00 352.Hipogonadisme pada pria 30 tab/bln 1 Bromocriptine Aptk 3.00 330.5 mg Hanya untuk .00 24.2.4 KORTIKOSTEROID Deksametason . 2. 30 tab.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.79 1 1 2 3 1 1 2 3 3 3 4 5 6 Dexametason Lanadexon Etason Dexametazone Methylprednisolone Rhemafar Methylprednisolone Flameson Methyl Prednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Cortesa Ometilson Kifa Land Otto Graf Dexa Ifar Bern Graf Infa Hexp Nich Hars Muti 24.tab 0.tab 0. pendarahan uterus abnormal.tab 5 mg 13.00 1.tab 0.00 75 tab/bln 1 Levothyroxine 2 Euthyrox 1 Propiltiourasil 2 Propiltiourasil Acta Merc Hars Infa 814.500.300.00 360.5 mg 120 tab/bln 1 Thyrozol Merc 688.900.00 2 13.tab 5 mg 30 tab/bln 1 Nosthyra 2 Norelut 3 Primolut N 1 Prothyra Sunt Dexa Bayr Sunt 1.1.btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin .00 340.00 1 Noretisteron .tab 100 mg 30 tab/bln 1 Larutan Lugol Aptk 4.00 325.tab.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine *) .00 308.00 2 Metil Prednisolon*) .00 2.2 13. 4 mg 22 .400.850.00 325.40 303. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 13.1 mg 3 Propiltiourasil .83 90 tab/bln 4 Karbimazol *) .tab.00 54. / bln 1 Lynoral Orga 1.00 5 Thiamazol *) .550.05 mg PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder.00 895.2.00 2 Medroxyprogesterone *) .00 340.tab 5 mg 90 tab/bln 1 Neo-Mercazole Nich 675.2 Etinilestradiol .00 350. endometriosis.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 7 Lexcomet Mola 370.00 23 .1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

tab 2.00 25.225.00 1.00 .000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 mg 1 Nitrokaf Retard Kifa 1.925.00 14 .00 65.843. @ 1 ml.00 29.00 374.00 1.tab sublingual 5 mg 1 Isosorbid Dinitrat 1 Isosorbid Dinitrat 2 Farsorbid 1 Isordil 2 Farsorbid 2 Vascardin Infa Land Prat Sunt Prat Nich 65. 10 mg 1 Nitrokaf Retard Forte Kifa 1.00 24 .1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl.00 2 Isosorbid Dinitrat .00 43.00 180.00 .00 70.00 1.00 1.00 370. 0. HCl/bitartrat) amp.00 180. . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Metil Prednisolon*) .OBAT KARDIOVASKULER 14.100.00 370.tab 30 mg 1 1 1 1 Diltiazem Diltiazem Farmabes Diltiazem Infa Kifa Prat Dexa 130.00 .1% (sbg. Propranolol HCl.00 29.300.tab.00 370.00 130. 16 mg .000.00 370.tab sublingual 10 mg *) 3 Gliseril Trinitrat*) .00 165.inj.00 2 1 Farmadral Prat 110.050. vial 1 Methylprednisolone 2 Methylprednisolone 3 Solumedrol 3 Prednison .tab.00 1 Adrenalin 2 Epinefrine Duta Ethi 620.tab 5 mg 14. 5 mg 1 Prednison 2 Prednison 3 Prednison Kifa Muti Nufa 38.tab.00 130.459.00 900. 4 mg 7 7 7 7 7 8 1 2 3 4 4 Metil Prednisolon Padilon Prednicort Sonicor Toras Metidrol Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methyl Prednisolone Nichomedson Sonicor Soho Phap Otto Glob Phar Mdkn Hexp Soho Infa Nich Glob Phap Dexa Pfiz 370.00 47.1.inj.tab.125 mg/2ml. .225.00 1.00 130.2 1 ANTIARITMIA Epinefrin (Adrenalin) .

00 1.690.00 1. scored 12. 1 2 3 4 4 4 4 5 6 1 2 3 4 4 Farmoten Captopril Vapril Captopril Captopril Captopril Otoryl Dexacap Metopril Farmoten Captopril Captopril Dexacap Metopril Prat Infa Phap Hexp Kifa Land Otto Dexa Mefa Prat Hexp Infa Dexa Mefa 75. 200 mg. 5 mg 30 tab/bln 1 Interpril 1 Noperten 1 Tensiphar Intr Dexa Acta 595.gagal jantung .000.00 595.5 mg.00 66.00 104.00 95.00 1.tab.000.00 90.00 165.00 .700.25 mg 30 tab/bln 1 Ramixal Sand 1.tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 66. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Amiodaron HCl.5 mg 30 tab/bln 1 Vivace 2 Cardace 2 Ramixal Acta Aven Sand 1.00 75.infark myocard akut .tab.00 .00 3 Ramipril *) Untuk hipertensi dengan: . 14.000.3 14.00 75.00 104.00 70.00 .00 140.1.00 165. 10 mg 30 tab/bln 1 1 1 1 1 Interpril Linoxal Noperten Nopril Tensiphar Intr Sand Dexa Kifa Acta 1.00 25 . 50 mg *) 2 Lisinopril .tab 1.tab.000.00 95.00 150.tab. scored 25 mg.000.700.00 1 Kaptopril .00 95.00 1.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril . 1 Tiaryt Prat 1.00 1 2 2 3 4 4 Captopril Captopril Captopril Vapril Acendril Dexacap Infa Hexp Kifa Phap Hars Dexa 60.00 93.00 1.00 1.350.350.50 100. *) .tab.00 595.tab 2.00 95.3.

200.287.00 1.3.00 2.200.tab 10 mg 4 Imidapril*) .2 1 BETA BLOCKER Propranolol HCl.3.00 . 100 mg 3 Bisoprolol *) Untuk gagal jantung kronis dengantakiaritmia .00 82.00 1.tab. 40 mg 2 Atenolol .800.3 KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin .00 2.gagal jantung .00 3.tab 20 mg 1 Nifedipin .00 440.00 1 Tanapress 1 Tanapress Tana Tana 2.090.tab 5 mg 30 tab/bln 1 2 3 3 4 5 5 Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate Hexp Phar Dank Nove Dexa Merc Tana 1.tab 20 mg.475.tab.tab 5 mg .tab 5 mg .00 495. 50 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Ramixal 1 Vivace Sand Acta 3.090.00 2.00 100.200.00 .1.00 100.800.500.950.200.tab.infark myocard akut 30 tab/bln 1 Vivace 2 Cardace 2 Ramixal Acta Aven Sand 2.00 2.tab 10 mg 1 1 2 3 3 3 60 tab/bln 30 tab/bln Ficor Nifedipin Farmalat Nifedipin Nifedipin Xepalat Otto Dexa Prat Kifa Land Mefa Dexa Bayr 90.100.900. 10 mg .tab 10 mg 14.00 1.550.tab 30 mg 1 Calcigard Retard 1 Adalat Oros 30 tab/bln 1 Adalat Oros Bayr 3.00 90. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Ramipril *) Untuk hipertensi dengan: .00 2.00 .00 3.00 1 Betablok 2 Tensinorm 3 Farnormin 1 Tensinorm Kalb Mdkn Prat Mdkn 425.00 26 .tab.645.00 1.00 1 Farmadral 1 Propranolol Prat Dexa 110.00 14. .00 100.200. slow release .00 1.00 429.00 95.

00 2.00 2.000.tab 80 mg .00 2 Amlodipin Besylat*) .post myocard infark 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Herbesser CD 1 Herbesser CD Tana Tana 3.00 2.000.00 27 .400.00 1.045.420. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.990.300.00 2.00 3 Amlodipin Maleat *) .760.tab 10 mg 4 Verapamil Untuk hipertensi dengan takikardia dan takiaritmia yang tidak bisa menggunakan beta bloker 30 tab/bln 1 Amdixal 1 Amdixal Sand Sand 1.00 900.intoleran terhadap ACE inhibitor .000.00 890.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan*) Untuk hipertensi dengan: .00 1.000.gagal jantung .00 1.00 .500.00 2.200.00 2.00 900.00 2.00 2.tab 10 mg 30 tab/bln 1 2 2 3 3 3 3 3 3 3 Amlodipin Amlodipin Amlodipine Actapin Amlodipin Besylat Amlodipin Besylat Amlodipine Comdipin Gravask Intervask Bern Hexp Phap Acta Infa Soho Kifa Comb Graf Intr 1.kap 100 mg .tab 160 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Valsartan NI 1 Valsartan NI Nova Nova 3.kap 200 mg 14.00 1.00 2.000.800.160.00 900.000.00 900.tab 80 mg 5 Diltiazem *) Untuk hipertensi disertai dengan angina pectoris 90 tab/bln 1 Verapamil Kifa 350.376.00 900.500.3.00 2.tab 5 mg 30 tab/bln 1 2 3 3 3 3 3 3 4 5 6 7 8 9 10 Amlodipin Amlodipine Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipin Besylat Gravask Hexavask Actapin Comdipin Intervask Amlogrix Amcor Norvask Hexp Phap Bern Kifa Prat Infa Soho Graf Kalb Acta Comb Intr Aven Merc Pfiz 850.00 1.tab 5 mg .00 2.00 .00 .00 1.00 5.1.900.000.575.000.00 4.00 900. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Amlodipin Besylat*) .

00 .00 80.tab 300 mg 14.intoleran terhadap ACE inhibitor .00 200.020.tab 0.00 3.00 .00 83.00 5.950.250.00 3.300.00 5.post myocard infark 30 tab/bln 1 Micardis Boeh 6.10 mg 1 Reserpin 2 Serpasil 1 Reserpin 2 Serpasil Infa Sand Infa Sand 42.intoleran terhadap ACE inhibitor .100.tab.00 1 Clonidine 2 Clonidine 1 Dopamet Kifa Infa Acta 195.tab 1 mg 30 tab/bln 1 Tensidox 2 Cardura 1 Tensidox 2 Cardura Hars Pfiz Hars Pfiz 2.tab 0.100.gagal jantung .21 28 .50 275. 2 mg 5 Doxasozin Mesylate*) Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Hytrin 1 Hytrin Abbt Abbt 2.1.tab 150 mg 30 tab/bln 1 Irtan 2 Irvebal Ikap Aven 1.gagal jantung .25 mg 4 Terazosin HCl *) Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi .tab 2 mg 30 tab/bln 14.00 .tab.00 495.00 3 Ibesartan*) .5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl.500.00 .00 900. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Telmisartan*) Untuk hipertensi dengan: .tab 0.00 .tab.post myocard infark . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 2.15 mg *) 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 30 tab/bln 1 Irtan 2 Irvebal Ikap Aven 3.25 mg 1 Digoksin 2 Digoxine Yari Infa 83. 250 mg 3 Reserpin*) .tab 80 mg 3 Ibesartan*) Untuk hipertensi dengan: .tab 0. .950.3.200.100. 1 mg .4 GAGAL JANTUNG 1 Digoksin .700.00 5.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.inj.25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln 1 Carbloxal 1 Vbloc Sand Kalb 1.kap.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) .00 1 Simvastatin Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg. Pemberian selama 6 bln. 100 mg / 5 ml.00 14. 300 mg / 15 ml.400.1.OBAT UNTUK SYOK 15.00 3 Carvedilol *) .00 1.00 300.00 15 .00 300.00 245.980. Pemberian selama 6 bln./bln 1 1 2 3 4 4 Selvim Simvastatin Simvastatin Simvastatin Normofat Pontizoc 10 Ifar Hexp Kifa Bern Soho Nufa 230. 5 hari pertama sejak serangan .tab scored 10 mg 60 tab.000. vial 1 amp 1 Trenat 1 Reotal 1 Trenxy Intr Kalb Danp 7.5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 kap / bln 1 Beta-One 2 Maintate Dank Tana 1.100. selanjutnya hrs dievaluasi kembali .1 VASODILATOR 1 Pentoxyfillin *) Hanya untuk stroke non haemorrhagic.tab 80 mg 30 tab/bln 1 Verusa 2 Miniaspi 3 Aspilets Hars Mers Medi 115.ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg.tab scored 10 mg 60 tab. vial .00 300.inj.100./bln 4 Simvastatin 4 Simvastatin Nove Yari 300.50 140. 6. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Bisoprolol*) .540.00 29 .00 19.00 19. selanjutnya hrs dievaluasi kembali .000.00 1.tab 2.00 154.00 275.00 1 amp 16 .00 230.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Valansim 10 Land 300. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1.00 30 .

00 17 .850. tube 5 gr .00 2 Mikonazol . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.salep. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Pravastatin Sodium *) Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg.00 297. tube 5 gr 1 tube 1 tube 1 Fuson 1 Fucilex 2 Fuson Pyri Mola Pyri 7.950.00 7.tab 300 mg 60 tab.krim 1%. .990.1.4 1 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK Betametason .00 495. 17.00 450.00 2 Natrium Fusidat*) .00 6.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.00 2 tube 1 Betametason 1 Betametason 1 Orsaderm Kifa Phap Ifar 1.590.1% (sbg.tab 10 mg 3 Gemfibrosil *) .salep 20 mg/gr.krim 20 mg/gr.590.krim 0.000. pot 30 gr 1 tube 1 tube 1 Burnazin 1 Burnazin Dava Dava 31.790. 100 ml ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat*) .1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi ./bln 1 Cholespar Phar 437. valerat). pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. 35 gr. 500 gr.950.00 1..00 1 2 3 3 Gemfibrozil Scantipid Merzasol Zilop Phap Temp Mari Nich 265.475.3 1 ANTIFUNGI Antifungi DOEN Kombinasi : a.00 1.00 6. Pemberian selama 6 bln.600.00 1 pot 1 Antifungi DOEN cari.000.cairan.300. selanjutnya hrs dievaluasi kembali .krim / salep 2 % (Nitrat). Asam Benzoat 6 % b. 5 gr 2 tube 1 Miconazol 2 Micoskin Kifa Cors 3.kasa steril 1 % 1 btl 1 Lotio Kummerfeldi Aptk 6. Asam Salisilat 3% .475.00 10.00 495.950.00 17.00 31 . Aptk 3. 10 gr 17.krim 1%.2 1 Daryan-Tulle 1 Sofra-Tulle Dava Aven 10.00 3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas .

800. pot 30 gram 1 pot 1 pot 1 Salisyl Salep 1 Salisyl Salep Aptk Aptk 3.1%.850.krim 5 %.salep.00 2 Hidrokortison Asetat .salep.1% (sbg. tube 15 gram 1 tube 17. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Betametason .000.00 1 2 .00 1 pot 1 Minyak Ikan Aptk 3.595.00 .00 17. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.salep 2 %. ktk 50 gr 2 Levertran .krim 0. pot 30 gr 2 Permethrin *) .00 2.800. pot 30 gr 3 Liquor Faberi .krim 0.Salep berlemak 0.850.200.LAIN 1 Bedak Salisil .. 10 gr 1 Nerilon Intr 13.4 Salep Aptk 3.krim 2. tube 40 gr 1 tube 1 Tupepe cream Mdkn 14.00 10.00 32 .250.00 2 tube 1 Scabimite Gale 11.00 2. btl 10 ml 1 btl 1 Albothyl Phar 23.000. Belerang Endap 4 % 1 pot . Asam Salisilat 2 % b.krim 1 %.4 Kombinasi : a.500.300.krim 0. 200 ml 1 Bedak Salisil Ikap 1.krim 10%. tube 10 gr.200. ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 .lar. tube 5 gram 2 tube 1 Hydrocortison Mari 1.00 17.000. pot 30 gram . tube 10 gram 1 tube 1 Dexocort 1 Pyderma 1 Inerson Kifa Pyri Intr 10.00 2.8 LAIN .350.5 %.6 1 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK Asam Salisilat . valerat).7 KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) .350.00 12. tube 5 gram 2 tube 1 1 2 2 Hidrokortison Hydrocortison Hydrocortisone Nestacort Kifa Mari Infa Ifar 2.00 3.000. 2 %.25 %. 5 %.300.cairan.300.serb.salep 10%.00 1 btl 1 Liquor Faberi Aptk 8.1.25 %. 10 gr 1 tube 1 Corsaderm Cors 4.00 2 Urea .200.5 4 Diflukortolon Valerat *) 1 tube .00 17.00 .00 3 Desoksimetason *) .

00 1. dan hemodialisa 1 Otsu . puyer 500 mg 90 tab.infus 10 %.infus 40 %. / bln 90 bks.Chlorida (NaCl) 0.00 2 Kalium Klorida .46% Otsu 1.700.059.00 5.00 4.70 gr b.00 4. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida . Dehidrasi.200.D5 Wida Clar Bbmi Euro Otsu 3. kecuali untuk DHF dan Dehidrasi 1 2 3 3 Ringer Laktat RL Euro-Med Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Euro Bbmi Otsu 4.180. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli DHF. Kalium Klorida 0.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.serb.kristal. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli DHF.100.00 4.00 6.200. / bln 1 KSR 1 KCl Merc Aptk 1.700.11 790.00 33 .inj.00 4.00 4.2 1 PARENTERAL Glukose . Dehidrasi.56 440.Chlorida (NaCl) 0.lar. 100 gr/ sachet utk.00 5.00 304.00 5. 1 2 3 4 4 Glukosa 5% 5D Ecosol Glukosa 5% D5 Euro-Med Otsu .00 4. btl 500 ml 3 btl.800.58 gr d.infus 5 %. 1 Glukosa 10% 2 Ecosol Glukosa 10% 1 Otsu-D40 Wida Bbmi Otsu 4.400. dan hemodialisa 1 Sod.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 18 .388.821. btl 500 ml 3 btl.00 .00 4 Ringer Laktat .800. Natrium Klorid 0.400.00 4.9% NS Ecosol Natrium Chlorida NaCl Euro-Med Otsu NS Wida Clar Bbmi Euro Otsu 4.tab. btl 500 ml 3 btl. 7.00 1 2 3 4 4 Sod.9 %.00 7.00 4. .775. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.250.1.800.200.00 304.180. btl 500 ml 3 btl.00 .00 18. siap larut 600 mg . infus.KCl. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0.200.820.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a. Glukosa Anhidrat 4 gr . 200 ml air 10 sachet 1 2 2 3 Oralit Oralit Garam Oralit Corsalit Kifa Phap Infa Cors 300.lar infus 0.30 gr c.9% 2 NaCl Euro-Med 3 Ecosol Natrium Chlorida Wida Euro Bbmi 6.00 4.lar infus 0.9 %.00 .800. btl 1000 ml *) 3 btl. btl 25 ml 2 Kalium Klorida Hanya untuk hipoglikemia akut 3 btl.

Natrium Klorid 0.765. Glukose 5 % b.75 gr c. Dextrose anyhydrat 27 gr .000.00 5.780.00 6.765.203.9 % .45 % NaCl 3 Infusan D5 + 1/2 NS Wida Euro Sanb 5.000.500.500. botol 500 ml 3 btl 1 2.00 10.00 6. 1/2 NS Wida Bbmi Otsu 6.00 10.00 5.inj.00 6.24 gr d. KCl 1. infus 100 ml. DNS Klorida 0. Glukose 2.800.00 6.600.5 % b.5% Glukosa + 0.225 % . btl.00 10.150.00 11 Larutan Nutrisi DOEN VI Kombinasi : a.00 3 btl 1 Ecosol 1/2 DAG 2 KA EN 3 B 2 Tridex 27B 1 Meylon Bbmi Otsu Sanb Otsu 9.00 5 Kombinasi : *) a. KCl 0.00 10 Larutan Nutrisi DOEN V Kombinasi : a.00 6.00 34 .00 4.850.600. 500 ml 3 btl 1 Tridex 27A 2 KA EN 3 A Sanb Otsu 10.lar.400. btl.45 % .9% NaCl Otsu-D5 NS Infusan RD Wida Clar Euro Otsu Sanb 4.5. Klorida 0.24 gr d.000. 8.4%. kecuali untuk DHF dan Dehidrasi 1 WIDA RL 2 RL Euro-Med Wida Euro 6.lar. Na Lactate 2.lar infus.9% D5+0.100.lar. Dextrose anhydrat 27 gr . infus.00 8 Natrium Bikarbonat .00 6 Kombinasi : infus per L *) a.45 % . Larutan Nutrisi DOEN IV Kombinasi : a. 500 ml 7 Kombinasi : infus per L *) a. btl 1000 ml *) 3 btl.75 gr b. botol 500 ml 3 btl 1 5 % Glukosa + Sod. Dextrose 5 % b. Natrium Klorid 0. botol 500 ml 9 3 btl 1 5% Glukosa + 0.780.lar. Glukose 5 % b.00 6. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Ringer Laktat .225% 2 Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 6.00 5.34 gr b. infus.900.1.lar.600.800.lar infus. Infus. Na Lactate 2. Natrium Klorida 0. btl 500 ml 3 btl 1 2 3 4 5 Glukosa 5% dan Nat. infus. NaCl 1. Natrium Klorid 0. NaCl 2. Infus.5 gr c.500.45% NaCl 2 Ecosol 2A 2 Otsu-D2.00 6.45% NaCl 2 D5+0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

5 ml - 1 btl 1 Triaxitrol 2 Alletrol Compositum Cend Erla 4.1 %.00 2 1 tube 1 Genta 2 Garexin salep mata 3 Genoint 1 Gentamisin 2 Garexin tetes mata 3 Genoint Cend Glob Erla Infa Glob Erla 3.00 2. / bln 1 Glaucon Cend 1.00 3.salep mata 0.500.00 4. btl.5%.tts.3 mg tts mata. Deksametason Na fosfat 1. tube 3.00 19.salep mata 1 %.00 6.400.1 1 SISTEMIK Asetazolamid .474.2.OBAT MATA 19.00 4 1 tube 1 Chloramphenicol 2 Ikamicetin Erla Ikap 1.000 IU b.5% Cend 9.tab 250 mg 90 tab. btl 5 ml 1 tube 1 btl 1 Chlorampenicol 1 Chloramphenicol 2 Isotic Salmicol 1 Reco tetes mata 2 Isotic Salmicol Kifa Erla Prat Glob Prat 1.200. ANTIMIKROBA Amfoterisin .tts mata 0.00 .tts mata 0.2 1 1 tube 1 Fungicid 1 % Cend 12. tube 3.795.5 % .300.357.350.00 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : *) a.tts mata 1 %.00 .3% btl 5ml 1 btl 3 Idoksuridin .00 1 btl 1 Sulfacetamid 1 Triacetamid Erla Cend 3. btl 5 ml 1 btl 5 Oksitetrasiklin . btl 5 ml Kloramfenikol *) .500.150.100.900.00 19. Neomisin Sulfat 5 mg c.00 4.600.3 %.2. mata 0.mata 15% (Natrium).salep mata 1 %.100.2 19.5 gr 1 btl 1 Cendrid Cend 9.800.5 gr 6 Sulfasetamid .542. Polimiksina Sulfat 6.1. 5 ml.00 19.5 gr Gentamisin .5 gr 1 btl 1 Pantocain 0.tts mata 0.1 TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. .salep mata 1 %.000.900.00 3.00 3.2.500.00 3.400.500.00 35 .00 1.00 2. tube 5 gr . btl 5 ml 1 tube 1 Oksitetrasiklin Kifa 1.00 3. tube 3. btl.tts.salep mata 1 % tube 3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 19 .00 5.094.

00 6. mata 2 % (HCl / Nitrat). Cend 7.00 1 btl 1 Cendo Tropin 0. btl 5 ml 1 btl 1 Edta Cend 9.lar.200.5% 3 Isotic Adretor 0.000.tts.5 1 2 btl 1 Triacarpin 2% Cend 6. Gramicidine 0.400.5 %.000.5% 2 Opthil 0.000. Deksametason Na fosfat 1 mg .000. 3.5% Cend 4.500.25% 1 Triatimol 0.1. btl. btl.00 10. 1 btl 1 Mydriatyl 1 % Cend 16.000 IU b.500.900.00 1 btl 1 Sofradex Aven 22.5 mg - 1 tube 1 Xitrol 2 Alletrol Compositum Cend Erla 5.500.5 ml.5% (Maleat).35 % . mata 0.C. 1 btl 1 Homatro 2 % Cend 9. btl 5 ml Homatropin Hidrobromid . btl 5 ml Tropikamid .tts mata 0.00 2 btl 19.000.570. btl 5 ml 1 btl 1 Convers Cend 9.00 3 Kromolin Natrium *) .05 %.570. 8 ml 19.LAIN Dinatrium Edetat*) .tts mata 0.00 9. Neomisin Sulfat 3.mata 0.tts mata.tts. Polimiksina Sulfat 6.00 2 Timolol .tts.25% (Maleat).tts. mata 1 %.5 mg c. btl.00 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.tts mata.tts. btl. mata 2 % .2.00 2 1 btl 1 C. btl 5 ml 1 btl 1 Visto Glob 4. btl 15 ml Metilselulose*) .6 1 LAIN .mata 0.00 10.00 19. 2 %. 2 btl 1 Isotic Adretor 0. Framicetine sulfate 5 mg b.00 3 Tetrahidrozolin HCl *) .5 mg .000 IU b.00 6.tts. btl 5 ml MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA Pilokarpin .000.05 mg c.000. Polimiksina Sulfat 6. 5 ml 1 btl 1 Inmatrol 1 Oregan Intr Glob 6.M. Deksametason Na fosfat 1. btl 15 ml 4 Kombinasi :*) a. Dexamethasone 0. .00 10.25% 1 Opthil 0.5% Prat Glob Cend Glob Prat 10.3 mg salep mata.4 1 MIDRIATIK Atropin Sulfat .00 36 . Neomisin Sulfat 5 mg c. mata 2 %.400.tts. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Kombinasi : *) a.2.5 ml.2.000.00 2.000.00 2 Kombinasi : *) a.

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Isotic Clearin

Prat

6,300.00

37

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

4 Kombinasi :*) a. Natrium Klorida 8,664 mg b. Kalium Klorida 1,32 mg - tts mata, btl 5 ml

1 btl

1 Cendo Lyteers

Cend

7,600.00

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1 1 ANTIBAKTERI TOPIKAL Kloramfenikol - tts. telinga 3 %, btl 5 ml Kombinasi tiap ml : *) a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg - btl 10 ml 3 Kombinasi tiap :*) a. Chloramphenicol 5% b. Polimiksin B Sulfat 10.000 IU c. Benzocain 1% d. Nipagin 1% - btl 10 ml 20.2 1 LAIN - LAIN Karbogliserin - tetes telinga 10 % btl 5 ml Oksimetazolin Hidroklorid - tts hidung 0,025%, btl 10 ml - tts hidung 0,050%, btl 15 ml 21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin - tab salut 0,125 mg ( Maleat ) 1 Metilergometrin - inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml

1 btl

1 Chloramphenicol

Erla

1,000.00

2

1 btl

1 Nelicort 1 Otopraf

Glob Dava

13,650.00 13,650.00

1 Otollin

Kalb

15,000.00

1 btl

1 Karbolgliserin

Aptk

2,640.00

2

1 btl 1 btl

1 Iliadin Kinder 1 Iliadin Spray

Merc Merc

19,783.50 21,356.50

1 Metilergometrin 2 Metherinal
5 amp

Kifa Land Ethi Luca Kalb Ethi Kalb

110.00 330.00 1,675.00 1,700.00 1,727.00 2,019.00 2,200.00

1 Myomergin 2 Metilergometrin 3 Pospargin 1 Pitogin 2 Induxin

2

Oksitosin - inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml

5 amp

21.2

RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat - inj. 20 % amp 20 ml - inj. 40 % amp 20 ml 2 Isoksuprin HCl*) - tab 20 mg
20 tab

1 Otsu-MgSO4 20 1 Otsu-MgSO4 40 1 Duvadilan 2 Hystolan

Otsu Otsu Kifa Dexa

2,360.00 3,170.00 2,640.00 2,900.00

38

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

22 - PSIKOFARMAKA 22.1 1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA Klobazam *) - tab. 10 mg
60 tab/bln

1 1 2 3

Anxibloc Clofritis Asabium Frisium

Dexa Mers Otto Aven

900.00 900.00 950.00 1,000.00

2

Alprazolam*) - tab. 0,5 mg.

30 tab/bln

1 2 3 4 5 6 6 6

Grazolam Atarax Actazolam Apazol Frixitas Alviz Calmlet Zypraz

Graf Mers Acta Dexa Nove Phar Sunt Kalb

360.00 385.00 420.00 480.00 489.00 500.00 500.00 500.00

3

Alprazolam*) - tab 1 mg

30 tab/bln

1 2 3 4 4 4

Grazolam Actazolam Frixitas Alviz Apazol Zypraz

Graf Acta Nove Phar Dexa Kalb

825.00 840.00 890.00 900.00 900.00 900.00

22.2

ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA 1 Amitriptilin - tab. sal. 25 mg ( HCl ) 2 Imipramina HCl. *) - tab. 25 mg. Maprotilin HCl. *) - tab 25 mg
60 tab/bln

1 Amitriptyline

Infa

92.00

30 tab/bln

1 Tofranil

Nova

4,500.00

3

30 tab/bln

1 Ludios 1 Tilsan 1 Sandepril 2 Ludiomil

Soho Otto Mers Nova

2,500.00 2,500.00 5,500.00 6,000.00

- tab. 50 mg. 4 Fluoxetine HCl
Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa

30 tab/bln

- kaps 10 mg

30 kaps/bln

1 Antiprestin 1 Kalxetin 1 2 3 4 5 6 7 7 Depresac Andep Antiprestin Courage Nopres Elizac Kalxetin Noxetine

Phar Kalb Acta Mdkn Phar Soho Dexa Mers Kalb Nove

649.00 649.00 600.00 616.00 649.00 685.00 700.00 800.00 825.00 825.00

4

Fluoxetine HCl
Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa

30 kaps/bln

- kaps 20 mg

39

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

7 Oxipres

Sand

825.00

40

000.694.inj.100. / bln 41 .Hanya untuk kasus bipolar disorder b.25 82. 100 mg ( HCl ) 1 Chlorpromazine 2 Cepezet 100 1 Chlorpromazin 2 Cepezet 60 tab/bln Kifa Mers Luca Mers Dava Mers Phar Acta Mers Kalb Phar Nove Acta Dexa Mers Kalb Phar 83.000. 2 mg 60 tab.00 30 tab/bln 1 Flufenazin Aptk 1.50 77.00 539. @ 1 ml.50 9.000.00 1.00 185.00 440.tab 25 mg ( HCl ) 22.00 2.tab.5 mg 90 tab / bln .3 1 ANTIOBSESIF KOMPULSIF Klomipramin.743.450. sal.00 90 tab / bln 1 Haloperidol 2 Seradol 1 Haloperidol 2 Haloperidol 3 Seradol 1 Haloperidol 2 Haloperidol 3 Seradol 1 Lodomer Yari Hars Infa Yari Hars Infa Yari Hars Mers 60.500.00 2.tab.00 2.00 1.00 440. 1.Cataplexy yang berhubungan dengan .00 . Untuk agitasi akut .tab.tab.00 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 22. 1 mg 60 tab/ bln 5 Risperidone . 1 Haldol John 88.00 148. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1.00 3 Klorpromazin .00 2.900.tab.00 1.743. amp @ 2 ml (HCl) 4 Trifluoperazin *) .00 88.Pemberian setiap 2 pekan.500.Gangguan fobia pada orang dewasa .inj. 2.00 71.tab.00 2. amp. 25 mg/ml.590. 5 mg.400.600.00 115.5 mg ( HCl ) 2 Haloperidol .75 122.5 mg 30 tab/bln 1 Anafranil Nova 6. 0.00 1.inj 50 mg/ml a. narcolepsy .00 1. 5 mg 60 tab / bln .tab. Untuk: . 5 mg/ml. 1 Trifluoperazin 1 Stelosi 2 Stelazine 1 2 3 4 4 1 1 2 3 3 Nodiril Persidal Zofredal Neripros Noprenia Nodiril Risperidone Persidal Zofredal Neripros 5 Risperidone .00 2.450.400.tab.00 .Gangguan obsessive compulsive .4 ANTIPSIKOSIS 1 Flufenazin .

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Noprenia Nove 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 42 .1.450.

kaplet salut 5 mg .00 1 2 2 2 2 Stomach Atmacid Dexanta Gestamag Magtral tab mint Muti Graf Dexa Mefa Otto 105. Aluminium Hidroksida 200 mg b.000.719. 10mg/vial .00 2. btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl 1 2 2 3 3 Trianta Antasida DOEN Antasida DOEN Atmacid Gastrucid suspensi Ifar Kifa Luca Graf Nufa 2.00 2.643. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 Clozapine Hanya untuk: - Schizoprenia yang resisten terhadap obat neuroleptik lain Schizoprenia yang intoleran terhadap obat neuroleptik lain .tab 25 mg 60 tab. Magnesium Hidroksida 150 mg . kunyah (+ Simeticone) 1 Antasida DOEN 2 Mag Cum Alumina Erla Muti 30.000.53 33.00 10.000.tab. 150 mg 43 .00 3. Aluminium Hidroksida 200 mg b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.900. Mg.00 3 Ranitidine .00 150.00 95.400.643.00 115. Magnesium Hidroksida 200 mg .inj.1 1 ANTASIDA dan ANTIULKUS Antasida DOEN I Kombinasi : a.600.00 7 Olanzapine *) .susp.000.00 2. Aluminium Hidroksida b.1.00 150.00 150. btl 100 ml (+ Simeticone) 1 btl 1 Gestamag 2 Dexanta 2 Lambucid 1 2 2 2 2 Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Mefa Dexa Hexp Dexa Bern Soho Hexp Land 4.OBAT SALURAN CERNA 23. kunyah Kombinasi : a.00 3.00 145.kaplet salut 10 mg 23 .00 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a.tab. Aluminium Hidroksida b. / bln 1 Clorilex 25 2 Luften 3 Clozaril 1 Zyprexa RAIM 1 Olandoz 1 Olandoz Mers Phar Nova Elly Sand Sand 3.00 5.susp.00 2. Hidroksida . Mg.000.00 115.100.00 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a.00 5.tab.00 115.00 115.00 16.000.900.00 150. Hidroksida .

00 44 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Ranitidin 4 Omeranin Phap Muti 155.00 165. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1.

25 mg ( HCl ) . amp @ 2 ml *) 1 2 3 4 4 4 4 4 5 Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidine Ranitidine Ranitidine Ulceranin Ratan 4 Sukralfat *) . HCl) 1 Vomipram 1 2 3 4 4 4 4 4 Metoklopramid Omevomid Emeran Metolon Piralen Vertivom Vilapon Sotatic Cors Graf Muti Erli Bern Otto Glob Mefa Prat 95.00 800.00 880.00 800.00 2.00 1.00 165.00 45 .00 88.00 300.inj.00 .00 880.inj 50 mg / 2ml.00 820.00 85.280.tab.tab. 5 mg (sbg.00 1.kap.00 1. 500 mg 1 Musin 2 Ulsidex 5 Lansoprazol*) Untuk kasus tukak lambung dan duodenum yang disertai reflux esophagitis .tab.00 23.00 1.850.00 1.900.00 88. sal.amp @ 2 ml 1 Dimenhidrinat 2 Omedrinat 1 Klorpromazin 1 Klorpromazin Kifa Muti Aptk Aptk 89.00 750.00 65. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Ranitidine .00 2 (lihat kelas terapi 22.00 1.900.amp @ 2 ml .4) 3 Metoklopramid .2 1 ANTIEMETIK Dimenhidrinat . 10 mg (sbg. Ifar Kifa Otto Bern Hexp Infa Dank Dexa Nove Soho Otto Ethi Otto Dexa 165.00 1.900.tab 50 mg Klorpromazin .00 800.1.00 88.00 88.00 330. HCl) .00 800.30 mg 1 1 2 2 2 2 2 3 4 5 5 Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole Laproton Sopralan 30 Lansoprazole Lanpracid Loprezol Hexp Ifar Soho Bern Infa Nove Temp Mers Mdkn Phar Kifa 750. 5 mg/ml.00 1. 150 mg 4 Zantifar 4 Ranitidine 4 Ulceranin 4 amp.00 1.900.00 88.00 165. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.tab.00 77.760.inj.900.00 810.800.000.00 121.00 110.00 800.tab. 25 mg/ml.

.tab 4 mg . 8 mg 5 Betahistine mesilat *) .inj.00 1.700. Seng Oksida 120 mg.00 490. Bismut Subgalat 150 mg.00 1.00 400.500.750.00 .700.40 380. 5 mg/ml.00 430.00 15 tab.00 1.000.00 4.800. 1 Sercol 2 Betaserc 1 2 3 4 4 Vercure Histigo Versilon 6 Vastigo Noverty Kifa Solv Temp Ifar Mers Dexa Nove 1.700.00 4.250. botol 10 ml .975.00 8. 6 Ondansetron *) .00 4.700.00 3. 1 Metolon 2 Vertivom 1 2 3 4 4 5 Sotatic Remetin Vertivom Metolon Piralen Raclonid 4 Betahistine dihidroklorida *) Untuk anti emetik pada vertigo.863. 10 supp.00 46 .00 3. 6 mg 15 tab.00 490. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. penyakit Meniere . Lidokain 10 mg. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Metoklopramid .00 3.420.1.drop. botol 60 ml 1 btl 1 2 2 3 Omevomid Piralen Metolon Ethiferan Muti Otto Bern Ethi Bern Glob Prat Clar Glob Bern Otto Acta 2.300. Heksaklorofen 2.00 3.tab.tab.000.100.00 1.00 3.500. 1 Antihemoroid Supositoria Kifa 2.amp @ 2 ml (sebagai HCl) *) 10 amp.00 2. c.000. Supositoria ad 2 gr.00 6 Ondansetron *) -inj 4 mg/ml amp 2 ml 4 Ondansetron 23.00 1.00 2. d.00 4.750.sir.00 1.supp.000.000.750.00 3.900.000.250. e.00 3.3 1 ANTIHEMOROID Antihemoroid DOEN Kombinasi : a.tab 8 mg 1 Ondansetron 1 1 1 1 1 1 1 2 3 Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ondansetron OGB Ondansetron Ondansetron Ondansetron Glotron Narfoz Bern Sand Bern Nove Soho Bern Infa Soho Luca Phar Nove 950.000.00 3.00 10. b.5 mg.

Inj.00 . Kaolin 550 mg.00 2 1 1 2 2 5 amp.inj. . amp @ 1 ml Hiosin -N Butil Bromid *) . Pektin 20 mg.250. 20 mg/ml 4 Timepidium Bromid *) Untuk kolik saluran kemih. 3 supp.800. scored 200 mg 1 Aminopyline 2 Erphafilin 1 Aminophylin Mari Erli Luca 75.600. 1 Dulcolax 1 Dulcolax 2 Kombinasi: *) Parafin + Geliserin + Fenolftalein . 24 mg/ml.00 47 .00 9.00 6.00 4.1 1 ANTI ASMA Aminofilin .00 24 .160.000.inj. 0.00 395.tab. KATARTIK Bisakodil .00 12.1.600.00 1 Neo Diaform Cors 60.tab 30 mg 23. 25 mg ( HCl ) 1 Ephedrine Kifa 35. amp @ 10 ml 2 Efedrin . Hiopar Scopma Scobutrin Scopamin Graf Ifar Land Otto Otto Glob 395.tab 5 mg *) 15 tab.tab.5 1 OBAT DIARE Kombinasi : *) a.6 1 6 tab.00 425.00 .00 363. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1 2 3 4 Laxana Prolaxan Laxacod Dulcolax Ifar Hars Gale Boeh Boeh Boeh 360.50 710. 1 Sesden Tana 1.25 mg/ml.00 425.00 . b.00 77.tab 10 mg 10 amp 1 Atropin Ethi 2.tab.suppositoria 5 mg .4 1 ANTISPASMODIK Atropin Sulfat .susp btl 60 ml 1 btl 1 Kompolax 2 Laxadine Ifar Gale 6.suppositoria 10 mg Untuk obstipasi 3 supp.00 555.005.00 6. 1 Scopamin 2 Spashi .00 23.100.OBAT SALURAN NAPAS 24. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 23.000.00 8.

00 74. btl 60 ml 1 Nairet 1 Sedakter 2 Terasma 1 Nairet 1 Relivan 1 Bronsolvan 2 Theocodil .00 165.sir 1.300.tab. 4 amp.2 1 ANTITUSIF Dekstrometorfan HBr.00 269. 2. 150 mg.000. 1 Retaphyl SR 1 Theophyllin 1 Dextromethorphan 1 Dekstrometorfan 1 btl 2 btl Infa Kifa Phyt Phap Infa Kifa Kifa Kifa 80. 10 mg ( fosfat ) . 2 mg (sbg. . btl 100 ml 3 1 btl 1 Syrup Timi Majemuk Aptk 7.00 1 1 Dekstrometorpan 2 Dextromethorphan 3 Dekstrometorfan 1 Codein 1 Codein 1 Codein 2 Kodein .00 4.tab 20 mg Sirop Timi Majemuk . .00 165.00 3.00 2. 4 mg. .80 75.tab.1.400.00 1.00 70. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Salbutamol .00 65.00 250.00 70.tab.tab 15 mg .290.00 88.(sbg. btl 60 ml 30 tab. 24.00 388.00 48 . Sulfat).00 4.tab salut 15 mg Dekstrometorfan HBr.tab.00 60.cairan.00 4. 10 mg/5 ml. @ 1 ml 5 Teofilin .5 mg/5ml.5 mg/ml.00 .5 mg 1 2 3 3 1 btl.poeder 1000 mg. Sulfat).sir.00 4. . 4 Terbutalin Sulfat *) . 1 1 2 3 4 5 1 1 2 3 3 4 Salbutamol Salbutamol Salbutamol Bromosal Brondisal Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Bromosal Salbutamol Brondisal Graf Kifa Infa Hars Glob Yari Graf Kifa Infa Hars Yari Glob 60.200.tab.00 1. amp.400.600.00 95. 0.00 3.345.00 .00 661.00 2.200.200. 300 mg.00 80. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 85.00 154.00 88.00 864.inj.00 77. Sedakter Terasma Nairet Tismalin Cors Mdkn Otto Mefa Otto Cors Mdkn Otto Nove Kalb Glob Kifa Aptk 148.tab.260.

00 4.H Luca Nufa Muti Erla 1.00 1 Asam Askorbat cari.300.00 700.tab 50 mg (HCl Nitrat) .B Complex Muti Duta Phap Kifa Muti 30. 1 Nichodryl 2 Decadryl Eksp 1 Sidiadryl Nich Hars Bern 4.200.tab 1 Colfin 1 Colfin Nufa Nufa 350.1.500.H 2 O. Amonium klorida 131. 100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl.tablet .00 30.B..500. (Vitamin B6) .B.B.650.400.tab 100 mg Obat Batuk Hitam (O.tab 10 mg .00 980.B Complex .sir. Difenhidramin HCl 13.B. Acetaminophen 500 mg b.H.00 58.00 49 .inj.00 1. 1 Lactas Calcicus 2 Kalsium Laktat 1 Vitamin B6 1 Vit B6 Aptk 25. Gliseril Guaiacolat 100 mg e.00 3.Syr 60 ml 25 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5 mg b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 24.H 1 O.H 1 O.B Complex 2 Vitamin .sir. Phenylpropanolamin Hcl 15 mg . btl 200 ml 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :*) a.00 650.00 .00 2 1 btl 1 O.00 14.sir. Na-sitrat 55 mg d. 100 mg/ml amp @ 1 ml 5 Vitamin .3 1 EKSPEKTORAN Gliseril Guaiakolat . botol 60 ml 1 btl 1 btl.00 3 1 Vitamin B1 1 Vitamin B1 2 Vitamin B1 1 Vitamin .00 1. botol 100 ml 4 Kombinasi :*) a.00 22.sir.650. btl 100 ml 1 Gliseril Guaiakolat Muti 30.5 mg c. Mentol 1 mg e.inj.00 2.) .tab 500 mg Piridoksin HCl.00 4. Dextromethorphan HBr 10 mg c.00 .VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) . (Vitamin B1) .B.700. Alkohol 5% . CTM 1 mg d.00 Nufa Phap Muti Mefa 47.tab 50 mg 2 Kalsium Laktat .

Glukose 2000 mg/ml . Besi(II) fumarat 60 mg l. Vit A asetat 5000 iu b. Liver ekstrak powder 15 mg j.00 295. Vit B1 10 mg d. Kupri Sulfat 0. Nikotinamide 15 mg h. 25 mg / 10 ml. Fursultiamin . Vit B12 2 mcg e.3 mg p. Seng Sulfat 0. MgSO4 3. Vit E 10 mg n. Ca-laktat 250 mg k. Ca Pantotenate 3 mg h.5 mg . 8 Kombinasi : *) a.5 mg s.00 30 tab/bln 1 Recovit plus 1 Viferron Glob Kalb 295.2 mg g. Asam folat 600 mcg m. Vit B2 2 mg c. Ca-pantotenat 3 mg i.inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 Kombinasi : *) Hanya untuk kasus post operatif a. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg . amp @ 10 ml 7 Kombinasi : *) a.00 50 .tab. Vit B2 3 mg e.3 mg l. Vit D 400 iu c. Natrium Fluorid 0.HCl 25 mg/ml b. Folic Acid 0. Fe 15 mg k. Vit B6 HCl 1 mg d. Mangan Klorida 0. Vit B1 mononitrate 3 mg b. Lisine-HCl 50 mg o. Vit C 25 mg f.tab. Tembaga 0. Vit B12 10 mcg g.5 mg q. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 2 amp 1 Alinamin F Take 9.364.1.00 30 tab/bln 1 Viliron Otto 180. Vit C 50 mg j.5 mg r. Vit B6 10 mg f. Niacinamide 20 mg i.

11 Kombinasi : *) a. Zn Sulphate 50 mg q. Copper sulfat 0. Vitamin A Palminat 5000 IU b.Panthenol 5 mg k. Nicotinamide 45 mg j. Vit C 100 mg e. Cooper Sulphate 0.00 30 tab/bln 1 Hemafort Phap 460. C Phospat 200 mg m. Vit B6 2. Vitamin D3 (Cholecalciferol) 400 IU h.tab. Vit B1 3mg c. Nicotinamide 20 mg l. D .4 mg d.5 mg q. C Jodida 0. Asam Folat 0.5 mg e.5 mg . Fe Fumarat 50 mg m.tab. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b.00 51 . Copper 1 mg k. Fe Fumarat 135 mg b. Zinc 1. Vit B2 3mg d. Vit B12 15 mg g. Vitamin E (d-alpha Tocopheryl acetate) 15 mg i. Folic Acid 2 mg f.4 mg c. Vitamin B6 (Pyridoxin) 5 mg e. Intrinsic factor 25 mg . Vitamin B12 (Cyanocobalami) 5 mcg f. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 9 Kombinasi :*) a.2 mg n. Vit C 75 mg g. Vit D3 400 IU h. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. C Panthotenate 5 mg o. Magnesium oxide 0.1 mg o.8 mg . Vit A 5000 IU i.00 30 tab/bln 1 Prenatin Plus Soho 360. Vitamin C 75 mg g. Vitamin B2 (Riboflavin) 5 mg d.01 mg p. Vitamin B1 (Thiamine Mononitrate) 5 mg c. Potassium Iodide 0. Folic acid 400 mcg l. Vit E 30 mg j.1. Vit B12 6 mcg f.025 mg r. 30 tab/bln 1 Ferrovit plus Meli 368.tab. Mangan 0.5 mg p. 10 Kombinasi : *) a. Manganese Sulphate 0. Di Basic Calcium Phosphate 70 mg n. Manganase sulphat 0.

26 .00 1 Xanvit Soho 6.500.00 14 Kombinasi : *) a.00 30 tab/bln 1 Methioson Soho 700. Metionin 100 mg b. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Nicotinamide 50 mg h.00 200. Vit B12 100 mcg f.tab. Vitamin B12 . Vit B6 200 mg c. 30 tab/bln 1 Becefort Phap 600. Vit B12. 30 tab/bln 1 Sohobion Soho 800.00 30 tab/bln 1 Curcuma Soho 500.LAIN-LAIN LAIN-LAIN 1 Curcumin (Serbuk Rhizoma Curcuma) *) .1. Pantotenat 3 mg h. Vitamin B1 c.1 mg i.67 mg k. Calcium panthotenat 20 mg g. Vit.00 185.00 200.Vit C 500 mg b.tab.tab. Vit B1 mononitrate 100 mg b.00 13 Kombinasi : *) a. Vit B1 mononitrate 100 mg b. B1 2 mg d.4 mg j. 0. Curcuminoid b. Vit B12 5000 mcg . Asam Folat 0. Vit B2 HCl 10 mg d.tab.sir btl 60 ml 3 Kombinasi : *) a. 3 mg . Vitamin B6 d.00 190.tab. Vit B6 100 mg c. Vit E. 30 tab/bln 1 1 1 2 3 3 Corsaneuron Grahabion Nutrifar Omeneuron Neurodex FC Xepaneuron Cors Graf Ifar Muti Dexa Mefa 185. Biotin 0. Vit.00 52 . Vit B12 250 mcg . Kolin Tartrat 100 mg c.00 185. Vit B6 5 mg e.salut selaput 200 mg 2 Kombinasi:*) a. Vit B2 2 mg e. Nikotinamida 6 mg f. Vit B1 disulfide 15 mg c. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 12 Kombinasi : *) a. B6 2 mg g. Vit E 30 mg .

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 53 .1.

Docusat Sodium 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 900.40 g b.00 800.000.700.tab 500 mg 6 Air untuk injeksi .00 7 Air untuk irigasi . Sorbitol 13.1.btl 133 ml 1 Fleet Enema 1 Fozen Comb Prat 45.btl 9 Natrium Phospat*) Colon Cleaner / Bowel Cleanser 1 YAL Tpam 55.00 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Glucosamin*) . amp @ 25 ml 90 tab.kap.300.500.00 54 .00 45.inj. 250 mg 30 tab/bln 1 Osmin 2 Glucosamine 1 Fitbon 2 Glucosamine Hexp Mdkn Soho Mdkn 600.00 .00 7.larutan infus 1000 ml 8 Kombinasi: *) Colon Cleaner / Bowel Cleanser a.000. / bln 1 Osteocal 2 Calos 1 Otsu Water Inj 1 WIDA WI (Unicap) 2 WIDA WI (Twist off) Nich Prat Otsu Wida Wida 436.00 .000.00 620.00 7.01 g .tab 500 mg 5 Kalsium Karbonat*) .00 440.

500 cl-pelayanan: untuk dibawa ke rapat pleno: obat ini sangat penting.50 mjd 460 55 . trn dari 858 ke 800 : nego max 1500 hasil NU : oke turun dari 1.86 nu 50000 hasil : oke.H55: cl-pelayanan: nego 125 ato hilang. turun dari 9653 ke 9500 H112: H152: cl-pelayanan: 110 jadi 100 : nego 640 hsl 7/8/09 oke. Hasil: 135 dari 140 19 Agust. Tapi usaha nego dulu ad 880 Hasil nego : tetap 1300 H163: H166: H231: H237: H287: H361: C379: H409: H422: H529: Askes: sms bu sat: dari 26. turun dari 675 ke 640 cl-pelayanan: baru masuk 8/8/09.750 ke 1.800 nego 49.000 : nego 550 oke.000 menjadi 3.untuk menjamin ketersediaan masuk dua2nya karena riwayat Duta Kaisar tidak begitu bagus Tim menyetujui karna yang paling sering digunakan adalah produk dari ethi.86 dari 60 jadi 49. turun dari 9117 ke 8800 H64: H93: H104: H106: nego ulang menjadi 9500 ato hilang hasil: 7/8/09 harga disetujui 9500 cl-pelayanan: nego ulang menjadi 9500 ato hilang hasil 8/8/09 oke.. acc pak made : nego 800 hasil 7/8/09 oke. turun dari 600 ke 550 Askes: harga tawar? pleno: 3700 4. turun dari 54000 ke 50000 H578: : NU 460 Hasil: nego akhir 8/8/09 harga turun dari 522. ganti 132 via sms bu satna Askes: dari 280 jadi 275 nego ulang smpe 8800 hasil 8/8/09 oke.000 jadi 25.

300 jadi 10.275 : dibawa ke pleno H822: H832: H883: 56 . turun dari 2575 ke 2350 H664: H665: H716: H718: H719: H728: H729: H730: H757: H768: : NU 7500 hasil 7/8/09 disetujui. turun dari 435 ke 425 cl-pelayanan: NU 425 hasil 7/8/09 oke. turun dari 210 ke 200 H659: : NU 96 hasil: nego akhir 8/8/09 harga tidak mau turun : NU 170 hasil: nego akhir 8/8/09 harga turun dari 187 mjd 170 cl-pelayanan: bertahan di 200 cl-pelayanan: NU menjadi 300 Hasil:8/8/09 harga turun dari 310 mjd 300 cl-pelayanan: turun dari 350 ke 300 : NU 300 hasil 7/8/09 oke.040 Askes: dari 4. turun dari 825 ke 800 Askes: dari 3.100 jadi 3.000 via telpon oleh p made H780: H819: : NU 77 hasil nego ulang: tetap 140 : NU 800 hasil NU : oke turun dari harga 825 menjadi 800 H820: cl-pelayanan: NU 800 hasil 8/8/09 oke. turun dari 435 ke 425 Askes: 440 jadi 425 NU 2350 hasil : oke.300 14 agust: 10.350 jadi 4. harga tetap 10. turun dari 307 ke 300 : NU 425 hasil 8/8/09 oke.H586: : NU 200 hasil 8/8/09 oke.

tim akan menyetujui hasil : oke. ttp 280 : dibawa ke pleno.800 H914: H927: cl-pelayanan: NU 1875 hasil 8/8/09 oke. turun dari 407 ke 370 57 .turun dari 2950 dari 2600 : NU 38800 hasil 8/8/09 oke. mau di 3300 H907: : NU 2600 hasil : oke. turun dari 2060 ke 1875 : NU 1875 hasil 8/8/09 harga tdk mau turun (terakhir 1955) 2060 jadi 1955 ??? Yup!!! Jadi masuk deh H928: H948: cl-pelayanan: NU 340 hasil NU : oke.850 ke 38. turun dari 375 ke 370 H1012: H1022: H1030: H1042: H1044: H1045: cl-pelayanan: 395 jadi 370 cl-pelayanan: NU 370 hasil 7/8/09 oke. kalau harganya menjadi 3300 kalau mau 3300.H886: tdk dinego krn naik menjadi 3300 dibawa ke pleno tidak jadi mengajukan/mengundurkan diri dari 2700 harus ada surat dari pabrikan. trn dari 38. dapat diterima karna harga dibawah reguler dan hanya 2 item : dbawa ke pleno : NU 50 hasil 7/8/09 diterima tidak mau turun dari 54 : NU 370 hasil : oke. turun dari 350 ke 340 cl-pelayanan: 350 jadi 340 ok : NU 340 hasil NU : oke turun dari 346 ke 340 H949: H950: H978: : NU 240 hasil akhir 7/8/09 harga tidak mau turun.

nilai jual tinggi (kepuasan peserta) 58 . turun dari 150 ke 130 : NU 70.5 hasil nego : oke turun dari 120 ke 104 H1117: H1123: : NU 165 hasil NU : oke turun dari 190 ke 165 : NU 595 hasil: 7/8/09 harga turun dari 600 ke 595 : NU 1000 hasil : oke. disetujui. turun dari 185 ke 180 H1106: : NU 75 hasil:8/8/09 harga turun dari 77 mjd 75 : NU 104. turun dari 1175 ke 1000 H1128: H1135: H1153: : NU 2200 hasil : oke. Turun dari 75 ke 70 H1076: H1079: : NU 180 hasil 8/8/09 oke. harga 30 % harga reguler. minimal harga lama hasil 8/8/09 oke. turun dari 2250 ke 2200 H1154: cl-pelayanan: NU 2200 hasil : oke. turun dari 2440 ke 2200 H1186: : DBAWA ke pleno. harga tetap H1053: H1062: H1071: : NU 130 hasil NU : oke. turun dari 397 ke 370 H1047: cl-pelayanan: NU 370 Hasil:7/8/09 disetujui harga 374 : NU 1225 hasil 7/8/09 oke. turun dari 1370 ke 1225 : NU 43 hasil 7/8/09 diterima.H1046: cl-pelayanan: NU 370 hasil 8/8/09 oke.

turun dari 104. turun dari 2.H1195: : NU 100 hasil NU : oke. turun dari 2125 ke 2000 H1287: : NU 275 hasil : oke.dbawa ke pleno : NU 1000.dbawa ke pleno diterima. turun dari 330 ke 275 H1367: H1406: H1417: : NU 495 hasil: 500 jadi 495 Askes: dari 2.800 maka dua2nya masuk ato dua2nya keluar H1422: H1472: H1475: H1484: H1485: H1501: 59 .500 ke 2.950 oke : NU 2200 hasil 8/8/09 harga turun dari 2484. harga jauh dibawah reguler H1214: H1219: H1225: : NU 2000 hasil : oke.890 mjd 10.800 : NU 440 hasil: 460 jadi 440 : PLENO cl-pelayanan: nego akhir 8/8/09.50 ke 100 : NU 1000.50 ke 2350 H1418: : NU 2350 hasil : oke.350 : NU 10800 hasil: 8/8/09 harga turun dari 10.200 jadi 1. turun dari 2500 ke 2000 cl-pelayanan: NU 2000 hasil: 7/8/9 harga turun dari 3000 ke 2000 : NU 1000 hasil : turun dari 1594 ke 1400 H1231: H1234: H1236: :NU 2000 hasil : oke. harga turun dari 4950 mjd 4800 : NU 4400 hasil: 8/8/09 harga tidak mau turun 18 Agust 4800 : NU 4400 nego akhir 8/8/09 harga turun dari 4950 mjd 4800 15 Agust: klo otsu mau 4.

400 H1620: : nu 6900 hasil NU : oke.180 : NU 6660 hasil:8/8/09 harga tidak mau turun 18/08: 6.900 : nu 900 hasil 8/8/09 oke.685 ke 3.765 : NU 6600 hasil:8/8/09 jarga turun dari 7146 mjd 7000 18 Agus: 6. turun dari 3.800 : NU 10000 hasil:8/8/09 harga turun dari 10. turun dari 6750 ke 6500 : nu 13650 hasil 7/8/09 oke.000 jadi 6. turun dari 13.660 ke 13650 : nu 2900 hasil : oke.000 jadi 6.765 : NU 3795 (BY PHONE) hasil NU : oke turun dari 3.900 H1634: : nu 6500 hasil 7/8/09 oke. turun dari 7.960 ke 3.795 H1515: H1526: H1541: H1552: H1559: H1565: H1585: H1589: : NU 3542 9 by phone hasil NU : ok turun dari 3.000 ke 2.000 : NU 6400 hasil: 7.H1502: cl-pelayanan: hasil:8/8/09 harga tidak mau turun nunggu sampe selasa…utk otsu 18 Agus: 4800 : NU 5180 hasil: 8/8/09 harga turun dari 5923 mjd 5900 18 Agus: 5.260 ke 6.542 H1611: : nu 3400 hasil NU : oke turun dari 3.600 : nu 6500 hasil: 7. turun dari 944 ke 900 cl-pelayanan: NU 900 hasil: 8/8/09 harga turun dari 945 mjd 900 H1693: H1733: H1758: H1760: 60 .100 mjd 10.445 ke 3.

600 ke 2. turun dari 120 ke 115 : NU 2643 hasil NU : oke. turun dari 93.H1790: : NU 825 hasil : oke. turun dari 125 ke 115 : NU 115 hasil : oke. turun dari 175 ke 165 H1876: H1885: H1905: H1906: H2011: cl-pelayanan: 190 jadi 165 : nu 1800 Hasil nego : turun dari 2482 ke 2100 : nu 395 hasil 7/8/09 oke.643 : NU 165 hasil : oke. turun dari 450 ke 395 Askes: 425 ato 450??? Ksepakatan pertama 450…setuju 425 H2014: H2015: H2016: 61 .340 ke 16. turun dari 450 ke 395 nu 395 hasil : oke. turun dari 2. turun dari 850 ke 825 C1819: H1819: Askes: dhena yg tambahin : PLENO.750 ke 2.000 H1860: H1875: cl-pelayanan: NU 115 hasil 7/8/09 oke. Nego sampai 82.450 NU 15400 hasil : turun dari 21.000 dulu kalau tidak mau nego max ad turun 20 % karna sediaan Cuma 1 hasil 8/8/09 disetujui. turun dari 1.743 : NU 2450 hasil 8/8/09 oke.000 H1839: : NU 1743 hasil 7/8/09 oke.800 ke 1.896 ke 88. turun dari 2. turun dari 2461 ke 2450 H1845: G1846: H1846: cl-pelayanan: penawaran tidak terinput cl-pelayanan: NU 2450 hasil 7/8/09 oke.

000 ke 45.000 62 .H2017: H2037: cl-pelayanan: 450 jadi 425 : nu 704 (DIUPAYAKAN) Hasil nego oke. harga turun dari 2300 ke 2200 H2133: : NU 4300 hasil:8/8/09 harga turun dari 4500 mjd 4300 Askes: 190 jadi 185 cl-pelayanan: NU 200 hasil : oke. turun dari 725 ke 710 H2056: : NU 65 hasil 7/8/09 harga tidak mau . turun dari 99 ke 80 H2102: H2105: H2106: : NU 1800 ga mau turun cl-pelayanan: NU 1800 hasil 8/8/09 diterima. turun dari 55000 ke 45000 H2266: H2270: H2271: H2340: H2341: cl-pelayanan: NU 45000 hasil 8/8/09 oke. Tidak apa2 tapi harus ada surat pernyataan tidak sanggup dg harga SK Menkes H2082: H2093: : NU 165 190 jadi 165 : NU 269 hasil 7/8/09 oke. turun dari 290 ke 269 : NU 80 hasil : oke. turun dari 55. turun dari 230 ke 200 : NU 200 hasil NU : oke turun dari 225 ke 200 : NU 45000 hasil : 7/8/09 oke.

305.1/0308 Ribavirin .00 .serb. 2 Telbivudin. Nova 37.000.tab 500 mg 4 Mesna *) Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 90 tab/bln 1 Ferriprox Dico 25.serb.00 . 500 mg / vial ANTI VIRUS 1 1 Nokoba Prat 77.inj. 1244/II. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No.000.00 1 Prostigmin Tmin 11.000.305.1/0308 - 180 mcg.tab. vial @ 10 ml.nj 0.00 63+52 .00 .5 mg/ml 6 .inj 0.1/0308 1 Sebivo.868.6 Pegylated Interferon α-2a. 500 mg/ml. 1 1 Pegasys Roch Roch 2.4 mg/ml.196.. 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia 20 vial / minggu 1 Desferal Nova 107.300. 400 mg. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 .ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4. inj.ANTI INFEKSI 6. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No.830.00 . 1 3 TC HBV.070. inj.00 .tab 600 mg 3 Lamivudin. amp 2 ml 6 Neostigmine .000.00 187.tab 100 mg. Glax 27.2 KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia .2 ANTIBAKTERI 1 Vancomycin Hidrokhlorida *) .3. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1244/II. 1244/II. amp @ 4 ml 5 Naloxone Hcl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid 20 amp/seri 1 Uromitexan Tmin 60.000.00 1 1 Vancep Vancomycin Prat Tmin 187.00 Gratis .00 6.tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia 20-30 mg / kg BB 1 Exjade Nova 107.

Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) .OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.600./hari selama 1 tahun 1 1 2 3 4 4 Placta Clopidogrel Clogin Clopisan Plavix Vaclo Acta Prat Intr Sand Aven Dexa 7.inj. amp @ 10 ml 14.00 8.Inj. amp @ 1 ml 14. .Hati-hati interaksi obat pada pasien yang .00 126.tab 75 mg 1 tab.Inj.00 64+52 .1 ANTIANEMI 1 Low Molecule Iron (III) Sucrose *) Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi.000. amp @ 10 ml 3 Klonidin HCl. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.inj.3 ANTIHIPERTENSI (KRISIS) 1 Diltiazem *) . 2 mg.00 9.OBAT KARDIOVASKULER 14.15 mg/ml. 50 mg 2 Nicardipine Hydrochloride *) .5 ANTITROMBOTIK 1 Clopidogrel *) . amp @ 2 ml .600.3.500. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) .Untuk pasien jantung dengan tindakan PTCA dan Vascular Stenting 1 Cedocard Dava 54.000.00 4 amp 4 amp 1 1 Perdipine Perdipine Aste Aste 34.Pasien yang menderita recent myocardial infarction.060.700. Pada kasus HD dapat diberikan sebagai kasus Rawat Jalan Lanjutan .000.00 2 amp 1 Catapres Boeh 30.00 118.00 .inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 10 .00 14 .000.1 ANTIANGINA 1 Isosorbid Dinitrat *) Hanya untuk di ICCU .00 85. 0.inj. 10 mg.100. 25 mg/5ml .500.inj.00 4 amp 6 amp 1 1 Farmabes Herbesser Prat Tana 49. 10 mg/10 ml.00 7.750.00 9. Amp 100 mg/5ml 1 1 Venofer Nefrofer Comb Kalb 85.000.00 7.

000.00 37. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TROMBOLITIK Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 14.00 65+52 . 250 mg/vial 5 ml 5 vial 1 1 2 2 2 Doburan Dobutamin Cardiject Dobuject Dobutel Dipa Mefa Danp Dexa Nove 37.inj 50 mg/vial 15 .00 2 Dobutamin HCl *) Hanya untuk: .3. / hr selama 5 hari 1 Kalitake Dipa 12. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 37.000.000 IU / vial 2 Alteplase *) Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU 1 vial 5 hari 1 Streptase Dexa 2.000.950.Infark Myocard akut .inj 4 mg/4ml.00 65. 40 mg/ml.00 . inj.inj 8 mg/8ml.1 1 ORAL Calcium Polystyrene Sulfonat*) Hanya untuk hiperkalemia karena gagal ginjal 1 .Dekompensasi kordis akut 1 vial 5 hari 1 Actilyse Boeh 3.inj. 1.00 12.400.600.500.00 .6 1 .Syok kardiogenik . amp 4 ml 1 1 Vascon Raivas Levosol Prat Dexa Kifa 65.000.000.00 37.00 37.inj. amp 8ml 18 .320.000.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18. amp @ 5 ml 5 vial 1 2 3 Udopa Proinfark Cetadop Dipa Phap Ethi 12.Dekompensasi kordis akut .00 105.00 12.serb.500.900.000.00 3 Norepinepherine .2 1 SYOK KARDIOGENIK Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: .400.450.400.sachet 5 gr 6 sch.OBAT UNTUK SYOK 15.00 .

00 3 Kombinasi : infus per L *) a.btl 500 ml Kombinasi : infus per L *) a. As. Xylitol 30 gr .220. Rutosid (Rutin) 0. Xylitol c. Riboflavin Natrium Fosfat 2.00 4 1 Triofusin 500 Kalb 45. Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. As. Asam Amino Essensial 18 gr b.00 6 66+52 . Mineral .2 2 btl 1 2 Aminoplasmal 5% E Bbmi Kalb 39. Infus. 500 ml.lar. Vitamin d. Nikotinamida (Niasinamida).500. Histidin 69 gr .000.5 gr/L e.06gr/L f.5 mg/ml.00 41.04 gr/L g. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 18. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PARENTERAL 1 Larutan Nutrisi DOEN I Kombinasi : a.00 Aminofusin L 600 2 Kombinasi : *) a.lar. Asam Amino b. infus. Asetat 38 m EQ d. Cl 90 m EQ.00 5 2 btl 1 Tutofusin Ops Kalb 39. 0. Ca. btl. 4 m EQ. 0. Glucosa 33 gr c. Piridoksin HCl.00 69. D. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Na.3. Mineral . 2 btl 1 1 Aminosteril NHepa Comafusin Hepar Fres Kalb 69. Infus. Mg 6 m EQ c.Cl (tidak ada tirosin) 1 Eas Pfrimmer Kalb 57. 500 ml.4 gr/L d. Na.045. Sorbitol 50 gr .350. (Vitamin B6). Fruktose 60 gr b. btl.btl 500 ml Kombinasi : *) a.200. Amino Aromatik Kadar Rendah c. Asam Amino 50 gr/L b. 0.4 gr/L i.500. Inositol 0. h. Asam Askorbat (Vitamin C).Sorbitol 100 gr/L c. 100 m EQ.lar. Kombinasi : infus per L *) a. 250 ml. btl. K 18 m EQ b.

DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 67+52 .000.3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN .btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Aminofusin Hepar Kalb 78.

300. Asetat 120 m EQ . Sorbitol 15%.btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 btl 1 1 1 Aminoplasmal 10% E Aminosteril 10% Kalbamin Bbmi Fres Kalb 54. Asam Amino 2. Asam Amino 100 mg b. 300 dosis 4 vial Ventolin Hivent Nebules Ventolin Inflammide MDI Glax Euro Glax Boeh 66.i.00 2 Quetiapine Hanya untuk kasus bipolar disorder I dan II .00 1 Salbutamol .000. 2 m EQ d. infus 10% btl 500 ml 1 Pan Amin G Otsu 27.000.5 mg 2 Budesonide .000.00 9 1 1 Infumal Martos 10 Sanb Otsu 38.00 10 Nutrisi Lipid MCT/LCT hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral .00 1 2 1 1 tbg / 3 bln .00 85. 100 ml 2 botol / hari selama seminggu 1 1 1 Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT Fres Kalb Bbmi 85. 100 dosis 1 Pulmicort Turbu Asca 110.h 100 mcg/puff.lar.000.00 3 Fenoterol HBr *) 68+52 .4 1 Flufenazin hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut .h 200 mcg/puff.201.1 OBAT ASMA Hanya untuk serangan asma akut 1 Seroquel Asca 20.00 4.7 mg c.i.00 85.840.000.00 22 .000.00 5.inj.nebules. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : infus per L *) a.00 54.00 38. 200 semprot 1 tbg / bln 1 .000.h 200 mcg/puff.000.300.PSIKOFARMAKA 22. .72% b. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 133.25 mg / ml vial @ 1 ml 1 Flufenazine Aptk 59.3.OBAT SALURAN NAPAS 24.000. 2. infus btl 500 ml Maltose *) .00 54.00 8 Kombinasi *) a.lar. infus 20%.000.i. Nitrogen 15.000. Na.lar.400.tab 200 mg 24.

i.h 100 mcg/puff.3. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN .00 69+52 .000. 200 dosis PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 tbg / 2 bln 1 Berotec MDI Boeh 69.

00 2 Mycophenolate Morfetil *) Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ Sebagai second-line pada: .500.880.turbu 0.tab 500 mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) 1 Cellcept Roch 18. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Kombinasi: *) a. dan . refill 1x / tahun 30 tab/bln 1 1 Spiriva Combo Spiriva Refill Boeh Boeh 13.nebules.cap 18 mcg. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi penyakit autoimun organ dan 5 mg/kgBB/hr . + handihaller .2 ANTINEOPLASTIK. Salbutamol 2.3.50 mg 1 Certican Nova 30.5 ml 4 vial 1 CombiventUDV Boeh 6. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.cap 18 mcg.kaps lunak 100 mg 90 kap/bln 1 Nova 55.00 8. 200 dosis .injeksi 1 ml/ampul 1 1 Bricasma Turbu Bricasma injeksi Asca Asca 124.00 5 Terbutaline .Auto Immune Haemolytic Anemia (AIHA) yang resisten terhadap steroid .900.00 .00 .ITP setelah steroid dan splenektomi tidak berhasil.300.00 27 27.tab 0.476. vial @2.50 mg.2 1 PPOK Tiotropium *) .kaps lunak 25 mg 1 Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova 16.200.5 mg .00 70+52 .934.000.5 mg b.800. Ipathropium Br 0.00 12.00 24.

Parasetamol 500 mg .0.inj.117.05 mg/ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 28 . 1 1 1 1 MST Continus MST Continus MST Continus Morfin Mbfa Mbfa Mbfa Kifa 13.912. 1 Pethidin Kifa 11.00 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum .tab.600.tab. (sbg.3.00 20.tab.inj./bln 30 tab.900.5 mcg/Jam . Sitrat) amp @ 2 ml .00 .inj.00 71+52 .00 1 Coditam Kifa 2. Codein 30 mg b. 15 mg ./bln 1 amp.0. 50 mg/ml (HCl).300.10 mg/ml. amp @ 1 ml 60 tab.tab 10 vial 1 Sufenta Kifa 108. 1 Fentanil Kifa 29. 10 mg .700.00 1 1 1 Durogesic Durogesic Durogesic John John John 66.000. vial @ 10 ml 5 Kombinasi : *) a.00 5 amp.167.patch 12.000. Sitrat) amp @ 10 ml ./bln 60 tab.933. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 30 mg . amp @ 2 ml 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dan pada pasien yang tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral 2 amp.00 Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 2 Petidin Untuk nyeri akut dan premedikasi dalam operasi .00 105.205.inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat).(Sulfat).05 mg/ml.patch 25 mcg/Jam .ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker .00 36.992. (sbg.patch 50 mcg/Jam 5 amp.00 186.00 10. 1 Fentanil Kifa 110.inj.

Inf 6%. 100 ml.500. 500 IU .300. 300 cc / minggu 1 1 1 1 . Inj.000. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 900.lar.536. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 29 . 25%.929. 1 1 1 1 1 100 cc / hari Albapure Cealb Human Albumin Biotest Dexa Graf Kifa Kalb Dipa Graf Kifa Kalb Dipa Dipa 450.850.lar. 20 ml.lar.inj.00 53.00 450.000.000.Inj IV 250 IU .560 IU 29. 6%.000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr . Inf.400.000.00 4 Koloid HES BM 40.000. 250 IU .1 1 PRODUK DARAH Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan di lokasi yang beresiko tinggi dan bersifat serius (tidak untuk prevensi sekunder) .inj.900.268.2 1 FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma . btl 500 ml 3 Koloid HES BM 130. btl 500 ml 1 2 2 Widahes 130 Venofundin Voluven Wida Bbmi Fres 53.kadar FVIII pasien) 1 1 1 Koate DVI Kogenate FS Koate DVI Dipa Bayr Dipa 1.00 V A 2.00 450.000.900.00 450. Inj.00 54. 20%. 20%.00 . 10 %.PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.00 Octalbin Plasbumin Cealb Human Albumin Biotest Octalbin Plasbumin Plasbumin .00 72+52 .000.000.00 L U E ! PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER Albumin serum normal *) Untuk kadar albumin darah kurang dari 3 g/dL Tidak untuk kasus sindroma nefrotik yang non minimal lesion dan hepatic cirrhosis .serb.00 # 1.000.000.000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr .00 332. btl 500 ml 1 Expafusin Kalb 80.00 450.000.000. Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin darah kurang dari 3 g/dL Tidak untuk kasus sindroma nefrotik yang non minimal lesion dan hepatic cirrhosis 1 2 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.000.inj. 6%.00 900.00 87.00 900.00 54. Inf.000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr .serb. btl 500 ml 1 2 2 1 Widahes Fima HES 200 Hemohes Hemohes Wida Kalb Bbmi Bbmi 53.000. 50 ml. Inf.340 IU .00 53.000.3.lar.00 900.

100 IU ml / Cartridge 3 ml. 1 1 1 Apidra Solostar Pen Humalog Cartridge Novo Rapid FlexPen Aven Elly Novo 99.inj.inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.inj.00 1 1 1 1 1 1 . Actrapid Insulatard Mixtard Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. btl 500 ml 30 . 1 1 1 Actrapid Novolet Insulatard Novolet Mixtard Novolet Novo Novo Novo 86.625.625.500. Humulin R. 100 IU / ml.inj.00 86.625. novolet 3 ml.inj.00 206. penfill 3 ml.00 1 Human Insulin *) .000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr . 100 IU / ml. 100 IU / ml. Cartridge Humulin R. 100 IU / ml.00 99.280.100. 1 Novo Mix FlexPen Novo 114.500.500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 5 Modified Fluid Gelatine BM 30.625. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.lar. Mix Insulin Analog .625.500.inj.500.00 86.100. Solostar Pen @ 3 ml .inj.inj. Humulin 30/70 Humulin N.00 2 Analog Insulin *) a.500.00 99.inj. . Cartridge Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill Elly Elly Elly Novo Novo Novo Elly Elly Elly 206.00 1 1 1 .00 86. Solostar Pen @ 3 ml .00 c.00 206.200. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.00 86.00 206.00 b. 1 Gelofusine Bbmi 82.625.00 73+52 . 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 4%.00 206.00 206.100. Basal Insulin Analog . Rapid Insulin Analog .100.625. 1 1 1 Novo Novo Novo 86. 100 IU / ml.625. 100 IU / ml.ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin *) . Inf.3.625.inj.00 99.00 86. cartridge 3 ml. 1 1 Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen Aven Novo 99. 10 ml.00 86.100.00 86.

inj. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Humalog Mix 25 Cartridge Elly 114.200. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 100 IU ml / Cartridge 3 ml.00 74+52 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN .3.

DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.690. Inj 10 mg/vial 3 Atracurium Besylate *) . 4 Succinyl Choline .1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: .00 . 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp.5 ml 1 amp.00 35. 10 mg/ml amp @ 2.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 32.000.) Hanya untuk terapi tetanus .RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium untuk relaksasi otot pada anestesi . 32.2 1 SERUM Anti Bisa Ular (ABU. Biof 1 amp untuk 1 kasus 1 A. amp @ 1 ml 3 Anti Tetanus (A.B.455.20.000.00 2 amp.manifestasi tetanus secara klinis 1 Quelicin Tmin 120. 1 Norcuron Orga 160.500 I. amp @ 4 ml 1 amp 1 A.U Polivalen Biof 301.3.inj.inj.Inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 31 .inj.Inj.000.inj.00 75+52 .00 2 Anti Tetanus (A.S.S.00 L U E ! 467.inj 200 mg/10 ml 32 .00 1 vial 1 A. 1 Pavulon Orga 29.00 .800.160.) .serb.000 I.inj. 1 Tetagam Dexa 148.00 # V A 83.T. 1 1 1 2 2 Notrixum Tracrium Notrixum 50 mg Atracurium Hameln Tracrium Nove Glax Nove Comb Glax 19.000.800. Biof 4 Vaksin Rabies .S.00 40. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium untuk anestesi umum endotrakeal 2 amp.1.luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap .5 ml prefilled syringe 4 dosis 1 Verorab Aven 99.00 .500.U /amp.U/amp.700.00 19.T.000.S.645.I) .00 40.T.250 IU/amp. vial @ 5 ml 2 amp.inj vaksin Rabies murni dalam vial dan pelarut 0.T.

RTUS Nove Ferr Kalb Comb Nove Ferr Kalb Comb 69.tab.00 69. germ cell tumor.inj. oesophagus. paru.170. 20 mg/ml.000.700.00 1 1 1 1 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 Adricin Doksorubisin Ebewe Doxorubicine Kalbe Doxorubin. 100 mg/m2/hr selama 5 hari 1 1 1 Etoposide Ebewe Etopul Posyd RTUS Ferr Nove Comb 94. 4 Doksorubisin . amp.840.182. kanker paru.840. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 27 .520.00 76+45 . 15 mg/amp. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI. glioma.1 ANTIHORMON 1 Tamoksifen untuk kanker payudara yang hormon dependen . testis.00 .00 . / bln 1 Veraplex Comb 30. sarkoma dan penyakit Hodgkin 1 1 Blenamax Bleocin Comb Kalb 344.00 .tab 500 mg 27.00 69.3 1 SITOTOKSIK Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut 30 tab. 10 mg/vial (HCl) 1 Dacarbazin-DBL Temp 388. inj.2.ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27. Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik. @ 5 ml.00 94. limfoma malignum. plerodesis 1 Leunase Isph 700.182. RTUS Adricin Doksorubisin Ebewe Doxorubicine Kalbe Doxorubin.170.000. 20 mg (sbg.00 94.00 343.00 343.(sbg.00 343.100.00 343.serb.170.000 IU/vial 2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher.serb.520. 10. serviks.00 69.serb. penis. amp.840.00 .inj.000.00 344.840.inj.00 .182.00 2.serb. sarkoma dan limfoma malignum .serb. kulit.182. inj. Sitrat) 2 Medroksi Progesteron Asetat untuk kanker endometrium 30 tab / bln 1 1 Tamoplex Tamoxifen Ebewe 20 Comb Ferr 2. 50 mg/vial (HCl) 1 1 1 1 5 Etoposid Untuk kanker testis. 200 mg/vial 20 ml. inj.

700.00 31. vial (sbg.00 . kanker ovarium dan sebagai imunosupresan Methotrexate Kalbe Kalb 42.serb.00 94. osteosarkoma.000. 2.00 .00 42.serb.725. RTUS Methotrexate Ebewe Comb Ferr 42.tab.5 mg (sbg.00 21. 15 mg 1 Rescuvolin Comb 12.000. leukemia akut dan kronik. 5 mg/ 2 ml.00 1. 5-Fluorouracil Ebewe Curacil Fluracedyl RTUS Ferr Kalb Comb 31.150. vial 1 1 1 Calcium Folinat Ebewe Leucovorin Kalbe Rescovulin RTUS Ferr Kalb Comb 218. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.194. Inj.inj.00 . vial Untuk koriokarsinoma dan karsinoma serviks.inj.serb. saluran cerna. payudara.00 218.680.00 8 Metotreksat .00 222.725.000.00 . inj.000.678.700.inj. garam Na) 1 1 12000 mg/m2/hr Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Comb Ferr Comb Ferr 1. limfoma malignum. leukemia akut dan karsinoma kolorektal dan sebagai imunosupresan 1 1 1 1 Emthexate. 250 mg/vial 1000 mg/m2/hari selama 5 hari selama seminggu 1 1 5-Fluorouracil Ebewe Curacil Ferr Kalb 21.00 218.500.00 .00 31. payudara dan leher rahim .00 . 500 mg/vial 750 mg/m2 77+45 . 50 mg/ml.00 31. 200 mg/vial 750 mg/m2 1 1 1 1 1 Kalb Nove Tmin Nove Tmin 94.194. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher.725.700.00 31.salut 50 mg 1 Cyclophosphamide Kalbe Cyclophosphamide Kalbe Cyclovid Endoxan Cyclovid Endoxan Kalb 3.680.680.00 94.150. 500 mg/vial 1 1 1 7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.inj. 50 mg/ 2 ml.00 1 9 Siklofosfamid Untuk kanker payudara.500.500.2.garam Na) .00 .tab.serb.00 222.tab.inj.900.

NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 78+45 . DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.2.

000. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 9 Siklofosfamid . inj.00 71. Tergantung AUC (Area Under the Curve) 1 Carboplatin Ebewe Ferr 218. 50 mg/5 ml.serb. ovarium dan paru .00 31.700.serb.000.00 .2. inj.00 112.00 .1000 mg/vial 1 1 1 Cyclophosphamide Kalbe Cyclovid Endoxan Kalb Nove Tmin 289.350.940.00 240. kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma) dan kanker kandung kemih 1 1 Alexan Cytarabin Ferr Temp 240. 12 Vinblastin Untuk limfoma malignum.serb.400. Inj.serb.00 13 Vinkristin Untuk leukemia dan limfoma malignum .00 289.000. inj. 10 mg/vial infus i.00 14 Carboplatin *) Untuk kanker kepala dan leher.00 .1 mg/vial (sbg.00 31. Sulfat) 2mg/hari setiap 5 hari 1 1 Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Kalb Comb 71.00 147. inj.400. Inj.2 mg/vial 1 1 Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Kalb Comb 112. 50 mg/vial 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut 1 1 1 Cisplatin Cisplatin Ebewe Platosin.00 79+45 .940.800. payudara.serb.serb.350. inj.00 289.000.serb.350. RTUS Kalb Ferr Comb 147.000.00 11 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma malignum .1000 mg.000. 10 mg/vial (Sulfat) 10mg/m2/hari 1 hari 1 2 Vinblastine RTUS Vinblastin Comb Temp 232. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.000.000. inj.00 10 Cisplatin .v : 100 mg/m2/hr dosis tunggal 1 1 1 Cisplatin Cisplatin Ebewe Platosin.00 .inj.400.500 mg/10 ml .100 mg/vial 2000 mg/m2/hr.inj.000.serb.serb.00 482. 3 hari berturut-turut 1 Alexan Ferr 72. RTUS Kalb Ferr Comb 31.00 147.

2. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 80+45 . DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.

10 mg/vial dosis kumulatif maks 750 mg/m2 1 1 1 Epirubicin Kalbe Farmorubicin Epirubicin Ebewe Kalb Pfiz Ferr 162. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.00 312. 2 mg / vial.inj.000.000.000.000. 150 mg/15 ml. @ 8.00 545.000. kanker paru non small cell.610. kanker ovarium.00 864.000. 450 mg/45 ml.000.00 162.610.00 750. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 14 Carboplatin *) . Tergantung AUC (Area Under the Curve) 15 Epirubicin *) . Tergantung AUC (Area Under the Curve) 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Kalbe Carboplatine Carbosin RTUS Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Kalbe Carboplatine Carbosin RTUS Acta Ferr Kalb Temp Comb Acta Ferr Kalb Temp Comb 275. 50 mg/vial dosis kumulatif maks 750 mg/m2 1 1 1 Epirubicin Kalbe Farmorubicin Epirubicin Ebewe Kalb Pfiz Ferr 864.00 864.065.00 750.inj 30 mg/vial 175 mg/m2/kali 1 2 2 2 1 1 1 Sindaxel Anzatax Ebetaxel Paxus Ebetaxel 100 Paxus Sindaxel Acta Temp Ferr Kalb Ferr Kalb Acta 520.000.serb.00 .00 .065.inj.000.00 162.000.00 435.000.inj.610.serb.00 1.000.000.serb.000.00 .inj.00 750.00 312.000.000. kanker kandung kemih dan melanoma 1 1 Mitomycin Mitomycin Isph Isph 100.000.000.inj.00 750.00 1.00 312.inj.inj 100 mg/vial setiap 3 minggu 81+45 . 10 mg/vial 17 Paclitaxel *) Untuk kanker kepala dan leher.00 312.065.00 1.000.00 545.serb. kanker payudara.00 .00 545.000.00 16 Mitomicin C *) .5 ml .00 750.000.000.2.

680.tablet 500 mg 40 mg/kgBB/hari 30 hari 1 Cytodrox Comb 6.250.000.000.000.00 3. 300 mg/ amp 5 ml 21 Ifosfamide *) Diberikan bersama mesna 1500 mg/hr 5 hari berturut-turut 1 Bonefos Bayr 157. 200 mg/vial 1000 mg/m2/minggu 1 1 1 1 Cytogem Gemzar Cytogem Gemzar Ferr Elly Ferr Elly 530.000.tab 500 mg 19 Hidroksi Urea *) Untuk leukemia granulositik kronik. payudara metastatik. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.inj.000.500. 1000 mg/vial 22 Docetaxel *) Untuk kanker kepala dan leher.000. paru. ovarium dan kandung kemih .00 .750.448.00 . 1. ovarium dan prostat paru.500.inj.00 .750.000.00 2.000. 1 Holoxan Tmin 1. 80 mg/vial 23 Gemcitabine *) Untuk kanker pankreas.00 2.750.00 20 Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan *) metastase tulang .250. 20 mg/vial 75 mg/m2/hari setiap 3 minggu 1 1 1 1 1 1 Brexel Docetere Taxotere Brexel Docetere Taxotere Kalb Ferr Aven Kalb Ferr Aven 1. payudara.000.00 3. saluran cerna dan payudara .00 .inj.000.2.00 530. 500 mg/vial 5000 mg/m2/hr 1 setiap 3 minggu Holoxan Tmin 560.448.inj. trombositosis esensial dan polisitemia vera 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu 1 Xeloda Roch 31.050.inj.00 3.250.00 .000 mg/vial 82+45 .00 1.00 .inj.inj. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 18 Capecitabine *) Untuk kanker kepala dan leher.00 1.000.000.

180.950.000.107. maks 4x inj.00 1.5 mg 27 Exemestan *) Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln 1 Femara Nova 41.150. 10 mg/vial 25 Anastrozole *) Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 1 Navelbine Tmin 750. 2. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 24 Vinorelbine *) Untuk kanker payudara second line dan paru non small cell .180.00 3.00 3. 1 Zoladex Asca 1. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.000.000.tab.1 kali setiap 3 bln 1 Tapros 3M Take 2.inj.25 ml/vial Maks.tab.2.inj 10.000.00 .00 .150.000.180.00 . 1 mg 26 Letrozol *) Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln 1 Arimidex Asca 41.inj 3.inj 11.600.000.00 .tab.inj 50 mg 1 1 1 Maks 12 siklus Eloxatin 50 Sol Oxaliplatin Actavis Rexta Eloxatin100 Sol Oxaliplatin Actavis Aven Acta Kalb Aven Acta 1.8 mg/vial 30 Oxaliplatine*) Untuk kanker saluran cerna 1 Zoladex Asca 2.000.6 mg/vial 1x / bln.600. 25 mg 28 Leuprorelin Acetate*) Untuk kanker prostat 30 tab/ bln 1 Aromasin Pfiz 41. maks 12x inj.inj 100 mg 1 1 83+45 .00 .000.00 .600.00 1.00 29 Goserelin Acetate*) Untuk kanker prostat (dapat diresepkan oleh Urolog) .000.00 . Bila 3x / bln.986.

00 84+45 .inj 40 mg/2ml . NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 31 Irinotecan HCl*) Untuk kanker saluran cerna . Askes (Persero) 4x ditanggung PT. Maks 8x pemberian 4x ditanggung PT.50 .026.00 1.inj 100 mg/5 ml 32 Transtuzumab*) Untuk kanker payudara dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 1 1 Campto Campto Pfiz Pfiz 685.824.804. 1 Mabthera Roch 3.2. 100 mg / 10 ml.Inj.00 .000.608.164. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI. Roche Ind. 1 Mabthera Roch 15.600. 1 Herceptin Roch 19.*) Untuk limfoma malignum dengan hasil pemeriksaan CD20 positif - Inj. Roche Ind. Askes (Persero) 4x ditanggung PT.325.034.inj 100 mg/5 ml Maks 8x pemberian 4x ditanggung PT. 500 mg / 50 ml.00 33 Rituximab.

400 mg .2.000.00 1 Merobat . tulang.000.00 187.00 1.tab. ginekologi. bronkitis kronik.tab.00 627.inj. jaringan lunak.000. 400 mg 6.00 190. kulit. 14 hari 14 hari 14 hari 14 hari 1 Levofloxacin 1 Levofloxacin 1 Levofloxacin 1 Levofloxacin Bern Kifa Nove Soho 1.tab. 500 mg .inj.000.00 . sal. saluran kemih & prostat. 1000 mg . Nafas. 500 mg . meningitis dan septicemia.000.2.tab.00 . 500 mg .00 700. Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam Daftar Obat InHealth Yng dibuktikan dengan hasil resistensi test . DAFTAR OBAT IV : OBAT KHUSUS TAMBAHAN KELAS TERAPI 1 NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 PERESEPAN MAKSIMAL 3 NAMA DAGANG 4 KODE PABRIK 5 HARGA SATUAN 6 6. 500 mg . intra abdomen.00 160. ginekologii (termasuk Endrometitis). 200 mg .00 170.000. ginjal dan kulit. sal. Nafas.tab.00 170.inj.000.7 2 Ofloxacin (Quinolon) Hanya untuk infeksi saluran nafas. infeksi sal.tab. 500 mg . sinusitis. 500 mg Hanya untuk pneumonia.inj. 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 1 Ofloxacin 1 Ofloxacin 1 Flotavid 200 1 Pharlox 1 Ofloxacin 1 Ofloksasin 1 Pharlox Dexa Nove Mers Phar Dexa Nove Phar 450. 500 mg .000. ginjal dan kulit.tab.000. infeksi sal.inj. Kemih.00 175.4.000. 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 1 Meropenem 1 Merobat 1 Ronem 1 Tripenem 1 Meropen 1 Meronem 1 Meropenem Bern Intr Prat Dexa Kalb Asca Bern Intr 130. 200 mg . 200 mg . 400 mg . 500 mg .1 1 Meropenem (beta laktam) Hanya untuk kasus pneumonia. 1000 mg 6. infeksi sal.tab.00 797.inj.00 1. kulit.inj.000. 500 mg .tab. 200 mg .tab.00 460.000.tab.00 650. Kemih. 500 mg . bronkitis kronik.2.7 3 Levofloxacin (Quinolon) Hanya untuk pneumonia. sinusitis.00 627.00 1.inj. Kemih.00 144.

2.α (Alpha) Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 mg/dl 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 1 Sitro 1 Ixor 1 Rulid 1 Sitro Intr Soho Aven Intr 2.infus 6.000. ginekologi (termasuk endometritis) kulit.5 6 Azythromycin Hanya untuk infeksis saluran nafas.000.tab.2.00 2. 300 mg 26.00 80.00 55. tulang meningitis dan septisemia Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam DPHO yang dibuktikan dengan hasil resistensi test (kultur Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)) 14 hari 14 hari 1 Levofloxacin 1 Levoxal Dexa Sand 74.000. 10 hari 10 hari 10 hari 1 Ceftazidim 1 Ceftazidim 1 Extimon Dexa Nove Intr 40. telinga.Prefilled Syringe 2000 IU .00 1 Omeprazole 1 Omeprazole 1 Tamezole Nove Soho Hexp 385.00 180.300.00 .kap. yaitu pneumonia.Prefilled Syringe 2000 IU 1 Epotrex 1 Hemapo 3000 1 Eprex Nove Kalb John 155. genital.000. 150 mg . 5 hari 5 hari 5 hari 1 Zycin 1 Azitromycin 1 Binozyt Intr Kifa Sand 7.tab.000.00 165.000. kulit dan jaringan lunak.8 4 Ceftazidim Untuk infeksi yang disebaakan oleh pseudomonas.2. intra abdomen.000. infeksi saluran kemih.inj 1000 mg 23.00 6.00 .000.100. 20 mg . jaringan lunak.0 8 Eritropoietin . 150 mg .kap. 20 mg 6.tab.00 4.100.00 .Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam Daftar Obat InHealth yang dibuktikan dengan hasil resistensi test .00 . saluran kemih.kap.00 40. 500 mg .tab. 250 mg .000.inj 1000 mg .5 7 Roxithromycin (Makrolid) Hanya untuk infeksi saluran nafas.000.00 14. 20 mg . 150 mg .inj 1000 mg . kulit dan tenggorokan.tab.1 5 Omeprazole .00 750.00 .000.kap.100.00 385.Prefilled Syringe 3000 IU .kap.00 2. 500 mg 6.infus 100 ml .

β (Beta) 1 Recormon Roch 180.00 .000.Eritropoietin .

Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 mg/dl .3 mg/0.inj 0.833.tab 150 mg max 20 tab/bln 1 Casodex 1 Casodex Asca Asca 59.3 mg/0.000.5 ml .00 .00 96.inj 0.653.000.5 ml .tab 50 mg .00 .777.0 9 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik .0 10 Filgrastim Untuk leukopenia berat 12 hari 1 Avastin Roch 4.00 550.3 mg/0.tab 100 mg 26.0 12 Imatinib Mesylat Untuk chronic myelogenous leukemia (CML) dengan hasil pemeriksaan BCR .967.803.000.0 13 Bicalutamide Untuk kanker prostat Diberikan bersama goserelin asetat max 20 tab/bln 1 Glivec Nova 210.inj 263 mcg/ml 26.inj 0.0 11 Lenograstim Untuk leukopenia berat max 1x/5hari 1 Leucogen 1 Neopogen 1 Leukokin Kalb Roch Nove 550.000.00 .Prefilled Syringe 2000 IU 26.00 550.Abl positif dan Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif max 1x/5hari 1 Granocyte Aven 550.00 .00 .inj 100 mg/4 ml 26.5 ml 26.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful