Anda di halaman 1dari 88

1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI


1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
- tab 100 mg 15 tab 1 Asetosal Phap 70.00
2 Gramasal Graf 71.50
3 Aptor Nich 134.00
2 Fenilbutazon
- tab salut 200 mg 1 Fenilbutazon Phap 70.00
2 Phenylbutazon Erla 72.38
3 Ibuprofen
- tab 200 mg 1 Ibuprofen Phap 92.00

- tab 400 mg 1 Ibuprofen Phyt 121.00


2 Ibuprofen Phap 140.00
3 Ifen Kalb 352.00
4 Metampiron
- tab 500 mg 15 tab 1 Antalgin Infa 110.00
1 Fytogin Phyt 110.00
1 Sohogin Soho 110.00
- inj. 250 mg/ml 3 amp 1 Antalgine Duta 730.00

5 Parasetamol
- tab 500 mg 1 Paracetamol Mari 75.00
2 Paracetamol Infa 80.00
3 Nalgesik Phyt 85.00
4 Lanamol Land 90.00
4 Ottopan Otto 90.00
5 Nasamol Nich 100.00
- sir 120 mg/5 ml, btl 60 ml 1 Paracetamol Phyt 1,500.00
2 btl 2 Omegrip Muti 1,980.00
3 Nufadol Elixir Nufa 2,100.00
- drop 100 mg/ml 1 Paracetamol Drop Infa 7,700.00
2 Ottopan Drop Otto 10,500.00

6 Asam Mefenamat *)
- kaps.250 mg 1 Camistan Luca 115.00
1 Freedol Hars 115.00

Asam Mefenamat *)
- kaps 500 mg 1 Asam Mefenamat Bern 110.00
2 Asam Mefenamat Land 118.00
2 Asam Mefenamat Phyt 118.00
3 Omestan Muti 120.00
4 Grafamic Graf 125.00
5 Corstanal Cors 132.00
5 Opistan Otto 132.00

- susp.50 mg / 5 ml, 60 ml 1 Pondex Dexa 8,000.00

1
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

7 Tramadol *)
Untuk nyeri berat dan nyeri post operatif
- kaps. 50 mg 10 kaps. 1 Corsadol Cors 275.00
3 hari 1 Tramadol Bern 275.00
1 Tramadol Dexa 275.00
1 Tramadol Hexp 275.00
2 Tramadol Infa 285.00
3 Nonalges Temp 290.00
3 Tramadol Kifa 290.00
4 Centrasic Graf 302.00

- inj. 50 mg/ml, amp 1 ml 5 amp. 1 Trasidan Hars 3,080.00


2 Simatral Ethi 3,125.00
3 Dolana Comb 3,135.00
4 Camigesic Mefa 3,300.00

- inj. 50 mg/ml, amp 2 ml 5 amp. 1 Dolsic Phap 2,400.00


2 Tragesik Dank 2,525.00
3 Centrasic Graf 2,550.00
3 Dolgesik Mers 2,550.00
3 Kamadol Kifa 2,550.00
4 Orasic Otto 2,640.00
8 Ketorolac tromethamine *)
Untuk nyeri berat dan nyeri post operatif
- inj. 10 mg/ml, amp 1 ml 9 amp. 1 Ketorolac Hexp 5,750.00
2 tromethamine
Ketorolac Bern 6,000.00
2 Ketorolac Dexa 6,000.00
3 Ketorolac Phap 7,800.00
4 Ketrobat Intr 8,000.00
4 Toramine Otto 8,000.00

- inj. 10 mg/ml, amp 1 ml 9 amp. 5 Torasic Kalb 8,500.00


6 Scelto Phar 8,800.00
7 Ketorolac Nove 8,900.00

- inj. 30 mg/ml, amp 1 ml 3 amp. 1 Ketorolac Hexp 7,250.00


tromethamine
2 Ketorolac Bern 7,700.00
3 Dolac 30 Ethi 7,950.00
4 Lactor Phap 8,450.00
5 Ketorolac Dexa 9,000.00
5 Toramine Otto 9,000.00
6 Rolac Acta 9,100.00
7 Ketorolac Nove 9,500.00
7 Ketrobat Intr 9,500.00
7 Torasic Kalb 9,500.00
7 Scelto Phar 9,500.00

1.2 ANTIINFLAMASI NON STEROID


1 Diklofenak Natrium
- tab. 25 mg 1 Atranac Cors 97.00
1 Renadinac Prat 97.00
2 Na diklofenak Phap 100.00
3 Xepathritis Mefa 104.00

2
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

1 Diklofenak Natrium
- tab. 50 mg 1 Gratheos Graf 105.00
2 Atranac Cors 120.00
2 Renadinac Prat 120.00
3 Nadifen Glob 121.00
3 Xepathritis Mefa 121.00
2 Ketoprofen *)
- tab 50 mg 1 Ketoprofen Hexp 260.00
2 Kaltrofen Kalb 275.00
2 Remapro 50 Mers 275.00

- tab. 100 mg 1 Ketoprofen Hexp 700.00


2 Ketoprofen Nove 725.00
3 Kaltrofen Kalb 798.00
3 Protofen Kifa 798.00

- supp. 100 mg 6 supp 1 Profenid Aven 4,400.00


Untuk nyeri post operatif 1 Protofen Kifa 4,400.00
2 Hextrofen Hexp 4,450.00
3 Kaltrofen Kalb 4,455.00
4 Ketros Phar 4,500.00
4 Profika Ikap 4,500.00
5 Profecom Comb 4,565.00
6 Pronalges Dexa 4,800.00
7 Nazovel Nove 4,950.00

- inj. 50 mg/ml amp @ 2ml 1 Ketoprofen Hexp 3,200.00


2 Ketoprofen Bern 3,520.00
3 Ketoprofen Nove 4,000.00
3 Meloxicam *)
- tab 7,5 mg 6 tab 1 Meloxicam Dexa 550.00
1 Meloxicam Infa 550.00
1 Meloxicam Kifa 550.00
2 Loxinic Nich 560.00
3 Meloxicam Bern 575.00
4 Moxic Otto 580.00
5 Mexpharm Kalb 640.00
5 Moxam Phar 640.00
5 Velcox Nove 640.00

3 Meloxicam *)
- tab 15 mg 6 tab 1 Flasicox Ifar 625.00
1 Meloxicam Dexa 625.00
1 Meloxicam Infa 625.00
2 Meloxicam Kifa 640.00
3 Meloxicam Bern 660.00

3 Meloxicam *) 4 Moxic Otto 750.00


- tab 15 mg 6 tab 5 Meloxicam Mdkn 780.00
5 Moxam Phar 780.00
6 Mexpharm Kalb 800.00
6 Rhemacox Acta 800.00
6 Velcox Nove 800.00

3
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

3 Meloxicam *)
- supp. 15 mg 6 supp 1 Mexpharm Kalb 8,470.00
Untuk nyeri post operatif cari..

4 Piroxicam *)
Untuk artritis berat
- tab. 10 mg 30 tab./bln 1 Lanareuma Land 60.00
1 Piroxicam Graf 60.00
1 Piroxicam Hexp 60.00
1 Piroxicam Kifa 60.00
2 Piroxicam Infa 65.00
3 Piroxicam Nove 67.50

- kaps./tab. 20 mg Max 14 hr 1 Piroxicam Graf 90.00


Untuk artritis berat yang tidak respon 1 Piroxicam Kifa 90.00
dengan dosis 10 mg, pemberian maks 14
hr, bila masih diperlukan dilanjutkan 2 Piroxicam Infa 95.00
dengan dosis maintenance 10 mg atau 3 Piroxicam Yari 100.00
obat artritis lain. PERINGATAN : Cek
fungsi ginjal
4 Maxicam Hexp 110.00
4 Omeretik Muti 110.00

1.3 ANTIPIRAI
1 Allopurinol
- tab 100 mg 90 tab./bln 1 Allopurinol Bern 95.00
1 Allopurinol Infa 95.00
1 Allopurinol Land 95.00
2 Allopurinol Hexp 100.00
3 Tylonic Mefa 104.00
4 Linogra Graf 105.00
5 Omeric Muti 108.00
6 Allopurinol Kifa 110.00

- tab 300 mg 30 tab./bln 1 Allopurinol Bern 220.00


1 Allopurinol Hexp 220.00
1 Merzaluric Mari 220.00
1 Omeric Muti 220.00
1 Tylonic Mefa 220.00

3 Probenesid
- tab FC 500 mg 1 Probenid Dexa 1,100.00

2 - ANESTETIK
2.1 UMUM
1 Midazolam *)
Untuk pre medikasi sebelum induksi
anestesi dan maintenance selama
anestesi umum

- inj. 5 mg/5ml amp @ 5 ml 3 amp 1 Hipnoz Phar 6,820.00


2 Fortanest Kalb 7,000.00
3 Sedacum Dexa 7,100.00
4 Miloz 5 Nove 7,250.00

4
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

1 Midazolam *)
Untuk pre medikasi sebelum induksi
anestesi dan maintenance selama
anestesi umum

- inj. 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp 1 Hipnoz Phar 15,500.00


2 Fortanest Kalb 16,275.00
3 Miloz 15 Nove 16,800.00
4 Sedacum Dexa 17,000.00

3 - ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS

1 Deksametason
- inj.4 mg/ml.(sbg. Natrium 5 amp 1 Kalmethasone Kalb 2,500.00
Fosfat),
amp @ 1 ml

- inj.5 mg/ml.(sbg. Natrium 4 amp 1 Camidexon Mefa 2,300.00


Fosfat),
amp @ 1 ml 2 Kalmethasone Kalb 2,500.00

- inj. iv 0,5 mg/ml amp @ 1 ml 1 Deksametason Phap 1,150.00


2 Deksametason Luca 1,500.00
2 Difenhidramin
- inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml 1 Difenhidramin Phap 715.00

3 Epinefrin (Adrenalin)
- inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) 1 Adrenalin Duta 620.00
amp. @ 1 ml. 2 Epinefrine Ethi 1,300.00

4 Klorfeniramin
- tab 4 mg (Hidrogren maleat) 1 Chlorpeniramine Muti 25.00
1 CTM Soho 25.00

5 Mebhidrolin Napadisilat *)
- tab 50 mg 1 Gabiten Ifar 300.00
1 Interhistin Intr 300.00
2 Nooronal Hars 308.00

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN


4.1 UMUM
1 Karbo Adsorben
- tab 0,5 gr 1 Karbo Adsorben Aptk 110.00

2 Magnesium Sulfat
- serb, ktg 30 gr 1 Magnesium Sulfat Aptk 1,650.00

3 Kalsium Glukonat
- inj 100 mg/ml, amp @ 10 ml 1 Calcium Gluconat Ethi 6,973.00

4 Natrium Tiosulfat
- inj. 25 %, amp @ 10 ml 1 Natrium Tiosulfat Aptk 2,750.00

5 - ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI

1 Diazepam
hanya untuk kejang (konvulsi)
- lar. Rectal 5 mg/ml, tube 2,5 ml 2 tube 1 Trazep Prat 13,200.00

5
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

2 Stesolid Rectal Acta 14,500.00

6
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

1 Diazepam
- lar. Rectal 10 mg/ml, tube 2,5 ml 2 tube 1 Trazep Prat 19,800.00
2 Stesolid Rectal Acta 22,000.00

1 Diazepam
hanya untuk kejang (konvulsi)
- inj. 10 mg / 2ml 10 amp. 1 Diazepam Infa 872.57
2 Valdimex Mers 3,500.00
3 Stesolid Acta 3,800.00
1 Diazepam
hanya untuk kejang (konvulsi)
- tab. 5 mg 1 Diazepam Infa 28.50
2 Valdimex Mers 215.00
2 Fenitoin Na.
- kaps.100 mg 90 kap./bln 1 Phenytoin Ikap 210.00
2 Kutoin Mers 245.00
3 Zentropil Luca 275.00

- inj 100 mg/2 ml *) 10 amp. 1 Kutoin Mers 25,000.00


Untuk status epilepticus 2 Phenytoin Ikap 25,000.00

- inj 250 mg/5 ml *) 4 amp. 1 Dilantin Pfiz 110,572.00


Untuk status epilepticus

3 Fenobarbital
- tab.30 mg 1 Fenobarbital Aptk 28.00

4 Karbamazepin
- tab.200 mg 1 Carbamazepine Infa 246.00
2 Lepigo Eisa 301.00
3 Bamgetol Mers 350.00
4 Lepsitol Mefa 360.00

5 Natrium Valproat*)
- tab 250 mg 60 tab./bln 1 Depakote ER Abbt 2,608.00
90 tab./bln 2 Depakote Abbt 3,939.00

- tab 500 mg 60 tab./bln 1 Depakote ER Abbt 5,127.00

- sir 250 mg / 5 ml, btl 120 ml 3 btl./bln 1 Depakene Abbt 66,204.00

6 Topiramate*)
Untuk second line therapy
- tab 25 mg 1 Topamax John 2,844.00

6 - ANTIINFEKSI

6.1 ANTELMINTIK DAN


6.1.1 ANTIFILARIA
ANTELMINTIK INTESTINAL
1 Albendazol
- tab 400 mg 1 Albendazol Infa 275.00
1 Albendazol Kifa 275.00

7
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

2 Mebendazol
- tab. 500 mg 1 Mebendazol Aptk 2,255.00

3 Pirantel
- tab. 125 mg (sebagai Pamoat) 1 Pantrin Hars 275.00

- tab. 250 mg (sebagai Pamoat) 1 Pantrin Hars 475.00

6.1.2 ANTIFILARIA
1 Dietilkarbamazin
- tab. 50 mg (Dihidrogen Sitrat) 1 Dietilkarbamazin/ Aptk 400.00
100mg

6.2 ANTIBAKTERI
6.2.1 BETA LAKTAM
1 Amoksisilin Anhidrat
- kaps 250 mg 1 Scanoxyl Temp 350.00

- tab scored 500 mg 1 Kemocillin Phyt 350.00


2 Omemox Muti 385.00
3 Amoxicillin Bern 400.00
4 Inamox Infa 410.00
5 Bintamox Hexp 440.00
5 Camoksil Luca 440.00
5 Dexymox Dexa 440.00
5 Medimox Mdkn 440.00
5 Wiamox Land 440.00

1 Amoksisilin Anhidrat
- sir.Kering 125 mg/ 5 ml, btl 60 1 Amoxicillin Phyt 2,500.00
ml 2 Amoxicillin Bern 2,750.00
3 Amoxicillin Hexp 3,100.00
4 Omemox Muti 3,130.00
5 Amoksisilin Luca 3,300.00

- serb inj.1.000 mg/vial 1 Pehamoxil Phap 9,200.00


2 Widecillin Meij 10,120.00

2 Ampisilin
- kaps. 250 mg *) 1 Camicillin Luca 300.00

- kaps. 500 mg *) 1 Kemocil Phyt 350.00


2 Ampisillin Muti 370.00
3 Camicillin Luca 550.00

- sir.kering 125 mg/5 ml, btl 60 ml 1 Ampicillin Phyt 2,500.00


2 Xepacillin Mefa 3,700.00

2 Ampisilin
- serb inj.1.000 mg/vial 1 Penbiotic Bern 3,630.00
2 Kalpicillin Kalb 3,712.00
2 Viccillin Meij 3,712.00
3 Phapin Phap 3,800.00

8
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin


V)
- tab 125 mg.(sbg.garam K) 1 Fenocin Acta 209.00

- tab 250 mg.(sbg.garam K) 1 Fenoksimetil Phap 230.00


Penisilin

- tab 500 mg.(sbg.garam K) 1 Fenoksimetil Phap 400.00


Penisilin

4 Prokain Benzilpenisilin
- serb. inj. 3 juta I.U/vial, 1 Procaine Penisillin- Meij 6,545.00
G Crystal Meiji

5 Benzatin Penisilin
- serb. inj. 1,2 jt IU/vial 20 ml 1 Benzatin Penisilin Phap 4,800.00

- serb. inj. 2,4 jt IU/vial 20 ml 1 Benzatin Penisilin Phap 6,600.00

6.2.2 TETRASIKLIN
1 Tetrasiklin HCL
- kaps 500 mg 1 Farsyclin Forte Ifar 350.00

2 Oksitetrasiklin HCl.
- inj. 500mg/ml, vial @ 10 ml. 1 Oxybiotic Bern 4,070.00
2 Terramycin Pfiz 4,590.00

3 Doksisiklin
- kaps 100 mg (sbg.hiklat/HCl) 1 Doxycycline Infa 215.50
2 Dohixat Ifar 280.00
3 Doxacin Otto 290.00
6.2.3 KLORAMFENIKOL
1 Kloramfenikol
- kaps. 250 mg 1 Chloramphenicol Kifa 150.00
2 Camicetine Luca 200.00
3 Lanacetin Land 220.00
- susp.125 mg/5 ml 1 Kloramphenikol Phyt 2,950.00
(sbg.Palmitat),
btl. 60 ml. 2 Camicetine Susp. Luca 3,500.00
3 Chloracol Ifar 3,700.00
4 Palmicol Otto 3,800.00
1 Kloramfenikol
Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan
Haemophillus influenzae
- serb. inj. 1000 mg/ml (sbg.Na. 1 Chloramex Acta 7,000.00
Suksinat), vial @ 10 ml 2 Chlorbiotic Bern 7,150.00

6.2.4 KOTRIMOKSAZOL
1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik)
kombinasi :
a. Sulfametoksazol 100 mg.
b. Trimetoprim 20 mg.
- tab. 1 Kotrimoxazole Phyt 49.00
2 Pediatrik
Cotrimoxazole Infa 49.86
2 Kotrimoxazole Phap 49.86
Pediatrik

9
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

3 Decatrim Pediatrik Hars 77.00

10
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

2 Kotrimoksazol (Pediatrik) *)
Kombinasi tiap 5 ml suspensi :
a. Sulfametoksazol 200 mg.
b. Trimetoprim 40 mg.
btl. 60 ml. 1 Kemocid Susp Phyt 2,150.00
1 Omegtrim Muti 2,150.00
2 Kotrimoksazol Luca 2,300.00
3 Sultrimix Bern 2,500.00
4 Fasiprim Ifar 2,800.00
5 Ottoprim susp Otto 3,000.00
6 Graprima Syrup Graf 3,100.00
6 Nufaprim Nufa 3,100.00

3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa)


Kombinasi :
a. Sulfametoksazol 400 mg.
b. Trimetoprim 80 mg.
- tab. 1 Cotrimoxazole Sunt 100.00
2 Kemotrim Adult Phyt 150.00
2 Ottoprim Otto 150.00
2 Pehatrim Phap 150.00
2 Sultrimix Bern 150.00
2 Wiatrim Land 150.00
3 Graprima Adult Graf 155.00
4 Omegtrim Muti 165.00
4 Kotrimoksazol *)
kombinasi :
a. Sulfametoksazol 800 mg.
b. Trimetoprim 160 mg.
- tab. 1 Sultrimix Bern 220.00
2 Fasiprim Forte Ifar 285.00
2 Graprima Forte Graf 285.00
2 Ottoprim Forte Otto 285.00
2 Pehatrim Forte Phap 285.00
6.2.5 MAKROLID
1 Eritromisin
- kaps 250 mg (sebagai Stearat) 1 Erythromycin Kifa 337.00
2 Erythromycin Infa 337.04
3 Trovilon Ifar 450.00

1 Eritromisin
- sir 200 mg/5 ml 1 Erythromycin Infa 5,219.00
(sbg.etil suksinat), btl 60 ml 2 Decatrocin D.S Hars 7,260.00
3 Kemothrocin Phyt 7,290.00

2 Spiramisin
-tab 500 mg 1 Spiramisin Nove 1,145.00
2 Sorov Soho 1,150.00
2 Spiramysin Dexa 1,150.00
3 Rofacin Cors 1,265.00
3 Rovadin Otto 1,265.00

11
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

3 Klindamisin
- kaps. 150 mg 1 Clindamycin Dexa 400.00
2 Klindamisin Nove 424.98
3 Klindamisin Infa 425.00
4 Dacin 150 Mers 480.00
4 Klindamisin Phap 480.00
4 Lindan Cors 480.00
5 Cindala Mdkn 539.00

3 Klindamisin
- kaps. 300 mg 1 Clindamycin Dexa 700.00
1 Klindamisin Infa 700.00
1 Milorin Ifar 700.00
2 Daclin 300 Temp 710.00
3 Klindamisin Nove 718.00
4 Lindan Cors 800.00
4 Niladacin Nich 800.00
5 Cindala Mdkn 803.00
6.2.6 AMINOGLIKOSID
1 Gentamisin
- inj. 40 mg/ml (sbg. Sulfat), 1 Gentamycin Infa 2,400.00
amp @ 2 ml 2 Ethigent Ethi 2,600.00
3 Timact Prat 2,700.00
2 Streptomisin *)
- serb.inj.1000 mg/ vial 1 Streptomycin Meiji Meij 3,212.00
(sbg.Sulfat)
2 Streptomisin *)

- serb.inj.5000 mg/vial 1 Streptomycin Meiji Meij 9,460.00


(sbg.Sulfat)
3 Kanamisin
Untuk sterilisasi usus
- kaps 250 mg 1 Kanamycin Meiji Meij 1,397.00

- inj 1000 mg/vial 1 Kanabiotic Bern 7,700.00

6.2.7 KUINOLON
1 Siprofloksasin
- tab. 250 mg *) 1 Ciprofloksasin Hexp 290.00
2 Scanax Temp 350.00

- tab. 500 mg 1 Ciprofloxacin Bern 286.00


2 Ciprofloksasin Hexp 300.00
3 Floxifar Ifar 330.00
3 Omeproksil Muti 330.00

- inf. 2 mg/ml, btl 100 ml *) 4 btl. 1 Ciprofloksasin Hexp 37,500.00


2 Floxigra Graf 40,000.00
2 Jayacin Danp 40,000.00
3 Ciprox Clar 50,000.00
3 Civell Nove 50,000.00
3 Starquin Dexa 50,000.00
3 Zumaflox Sand 50,000.00

12
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

6.2.8 SEFALOSFORIN
1 Sefadroksil *)
- kap. 500 mg 1 Cefadroxil Hexp 675.00
2 Cefadroxil Bern 682.00
3 Cefadroxil Land 700.00

1 Sefadroksil *)
- Sirup kering 125 mg/5ml btl 60 1 Cefadroxil Hexp 6,750.00
ml 2 Cefadroxyl Bern 7,000.00
3 Cefadroxyl Land 7,230.00
4 Opicef Otto 7,500.00
5 Bidicef Mdkn 7,535.00
2 Sefotaxim *)
- serb.inj. 500 mg /vial 1 Cefotaxime Hexp 4,750.00

- serb.inj. 1000 mg /vial 1 Cefotaxime Hexp 5,000.00


2 Cefotaxime Bern 5,170.00
3 Cefotaxime Dexa 5,700.00
3 Seftriakson *)
- serb. inj. 1000 mg / vial 4 vial 1 Ceftriaxone Hexp 5,250.00
2 Ceftriaxone Bern 5,500.00
3 Ceftriaxone Dexa 6,500.00
6.2.9 ANTI BAKTERI LAIN
1 Sulfasalazin
Untuk colitis ulcerativa
- tab. 500 mg 60 tab/bln 1 Lazafin Nove 2,100.00
1 Sulfitis Prat 2,100.00
2 Mesalazine
Untuk:
- episode akut colitis ulcerativa
- colitis ulcerativa yang hipersensitif
terhadap sulfonamida
- tab. 250 mg 60 tab/bln 1 Salofalk Dava 4,667.00

6.3 ANTI INFEKSI KHUSUS


6.3.1 ANTILEPRA
1 Rifampisin
- tab 300 mg 1 Rifampicin Infa 425.00

6.3.2 ANTITUBERKULOSIS
1 Etambutol Hidroklorid
- tab 250 mg 1 Tibitol Mers 300.00
1 Decabutol Hars 300.00
1 Etambutol Hidroklorid
- tab 500 mg 1 Etambutol Bern 440.00
1 Tibigon Hexp 440.00
2 Tibitol Mers 460.00
2 Decabutol Hars 460.00
2 Isoniazid
- tab 100 mg 1 Isoniazid Aptk 30.00

- tab 300 mg 1 Isoniazid Aptk 75.00

13
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

3 Pirazinamid
- tab 500 mg 1 Pirazinamid Kifa 200.00
1 Pyrazinamide Infa 200.00
2 Corsazinamide Cors 230.00
4 Rifampisin
- tab 300 mg (lihat 6.3.1)

Rifampisin
- tab 450 mg 1 Rifampicin Bern 450.00
1 Rifampicin Phyt 450.00
2 Rifampicin Hexp 500.00
3 Rifampicin Land 550.00
4 Rifampicin Infa 575.00
5 Merimac Mers 650.00

- tab 600 mg 1 Rifampicin Hexp 600.00


1 Rifampicin Kifa 600.00
2 Rifampicin Bern 650.00
3 Merimac Mers 950.00
6.4 ANTIFUNGI
1 Griseofulvin : Micronized
- tab. 125 mg 1 Griseofulvin Infa 190.00
2 Omefulvin Muti 270.00
1 Griseofulvin : Micronized
- tab 500 mg 1 Grivin Forte Phap 590.00
2 Omefulvin Muti 880.00
2 Rexavin 500 mg Ifar 880.00
2 Ketokonazol
- tab 200 mg 1 Ketokonazol Kifa 370.00
1 Ketokonazol Hexp 370.00
1 Tokasid Graf 370.00
2 Omegzole Muti 475.00
3 Cidaral Hars 500.00
3 Dexazol Dexa 500.00
3 Funet Prat 500.00
3 Mycoderm Otto 500.00
3 Solinfec Ifar 500.00
3 Wizol Land 500.00
4 Zoralin Mdkn 539.00
2 Ketokonazol
- krim 2%, 10 gr 2 tube 1 Sporex Temp 2,880.00
2 Tokasid Cream Graf 3,150.00
3 Ketokonazol Hexp 3,200.00
3 Mycoderm Otto 3,200.00
3 Zoloral Ikap 3,200.00

3 Nistatin
- tab Vagina 100.000 IU 10 tab 1 Decastatin Hars 308.00
2 Nistatin Vaginal Phap 317.00

- tab salut 500.000 IU 30 tab 1 Decastatin Hars 495.00


2 Nistatin tsg Phap 500.00

14
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

3 Nistatin
- susp. 100.000 IU/ml, btl. 12 ml. 1 btl. 1 Kandistatin Mefa 19,500.00
2 Enystin Kalb 19,800.00

- susp. 100.000 IU/ml, btl. 15 ml. 1 btl. 1 Cazetin Ifar 16,000.00

4 Polikresulen (Kondensasi
metakresol Sulfonat & metanal) *)

- supp. Vagina 90 mg 10 supp 1 Polikresulen Aptk 8,800.00


(Kondensasi
metakresol Sulfonat
dan metanal)
5 Boraks Gliserin
- cairan 5%, btl. 10 ml. 1 Boraks Gliserin Aptk 3,300.00

6 Gentian Violet
- larutan 1 % botol 10 ml 1 Gentian Violet Aptk 3,300.00

7 Fluconazol *)
Untuk kandidiasis sistemik
- inj. 200 mg/100 ml 7 btl 1 Diflucan Pfiz 129,500.00
2 Zemyc Phar 132,000.00
6.5 ANTIPROTOZOA
6.5.1 ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS

1 Metronidazol
- tab 250 mg 1 Metronidazol Phyt 90.00
2 Metrolet Hars 121.00

- tab 500 mg 1 Metronidazol Phyt 116.00


2 Omenizol Muti 165.00
3 Grafazol 500 Graf 170.00
3 Metrolet Hars 170.00
4 Trogyl Otto 200.00

- Ovula 500 mg 1 Vagizol Ovula Kifa 4,400.00

1 Metronidazol
- sir. 125 mg/5 ml, btl 60 ml 1 Omenizol Muti 3,800.00
2 Farizol Ifar 4,400.00
3 Trogyl Otto 5,000.00

- sir. 125 mg/5 ml, btl 100 ml 1 Metrolet Hars 6,820.00

- lar Infus 5 mg/ml, 3 btl 1 Diazole Bbmi 8,000.00


- btl 100 ml 1 Metronidazole Fres 8,000.00
1 Metronidazol Kalb 8,000.00
6.5.2 ANTIMALARIA
1 Klorokuin
- tab. 250 mg 1 Resochin Bayr 212,54
2 Malarex Acta 242.00

15
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

2 Antimalaria DOEN
Kombinasi :
a.Pirimetamin 25mg
b.Sulfadoksin 500mg
- tab 1 Komb : Sulfadoxine Kifa 473.00
+ Pyrimethamine

2 Plasmodin Ifar 572.00


3 Kuinin
- tab. 222 mg (sbg. H2SO4, 7H2O) 1 Quinine Kifa 243.00

Untuk: cari..!
- Plasmodium falciparum yang resisten
terhadap klorokuin
- Plasmodium falciparum campuran
dengan
Plasmodium vivax

4 Primakuin
- tab 15 mg (sbg. Fosfat) 1 Primakuin Phap 110.00

5 Kombinasi: *)
terapi lini pertama untuk malaria falsifarum
a. Artemether 20 mg.
b. Lumefantrine 120 mg
- tab 24 tab 1 Coartem Nova 3,400.00

6.6 ANTI VIRUS


6.6.1 ANTI HERPES
1 Asiklovir
- tab. Scored 200 mg 1 Acyclovir Hexp 250.00
2 Acyclovir Dexa 270.00
2 Acyclovir Phap 270.00
3 Acifar Ifar 275.00
3 Acyclovir Infa 275.00
3 Acyclovir Kifa 275.00
3 Scanovir Temp 275.00
4 Acyclovir Yari 300.00
4 Asiklovir Nove 300.00
4 Danovir Kalb 300.00
4 Viralis Glob 300.00

- tab. Scored 400 mg 1 Acyclovir Dexa 370.00


2 Acyclovir Hexp 375.00
3 Acyclovir Infa 390.00
3 Acyclovir Kifa 390.00
3 Lovires Graf 390.00
4 Asiklovir Nove 400.00
5 Acifar Ifar 425.00
5 Poviral Kalb 425.00
5 Viralis Glob 425.00
5 Scanovir Temp 425.00

16
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

1 Asiklovir
- Krim 5%, tube 5 gram *) 1 Acyclovir Infa 2,250.00
2 Acyclovir Kifa 2,500.00
3 Acyclovir Phap 2,850.00
4 Azovir cream Mdkn 2,860.00

- krim 5%, tube 10 gram 1 Scanovir Temp 3,975.00

7 - ANTIMIGREN

1 Ergotamin
Untuk serangan migren akut
- tab. 1 mg.(tartrat) 8 tab. 1 Ergotamine Kifa 103.00
2 Coffeine
Ericaf Temp 2,400.00
8 - ANTIPARKINSON

1 Triheksifenidil HCl.
- tab. 2 mg 1 Triheksifenidil Infa 39.00
2 Hexymer Mers 66.00

2 Kombinasi : *)
a. Levodopa 100 mg,
b. Benzarasid 25 mg.
- kaps 180 kaps/bln 1 Pardoz Kalb 2,150.00
2 Leparson Dexa 2,200.00
2 Levazide Pyri 2,200.00
3 Madopar Roch 2,350.00

3 Pramipexole HCl *)
- tab 125 mcg 90 tab./bln 1 Sifrol Boeh 3,600.00

- tab 250 mcg 90 tab./bln 1 Sifrol Boeh 6,100.00

4 Kombinasi : *)
a. Levodop 100 mg
b. Carbidopa 25 mg
c. Entecapone 200 mg
- tab 30 tab/bln 1 Stalevo Nova 10,000.00

9 - ANTI MIASTENIA GRAVIS

1 Pyridostigmine
- tab 60 mg 60 tab./bln 1 Mestinon Tmin 6,500.00
cari..
10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10.1 ANTIANEMI
1 Asam Folat
- tab 1 mg 1 Folasen Hars 77.00
2 Asam folat Phap 140.00

17
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

2 Besi (II) Sulfat 7 H2O


- tab salut 300 mg 1 Ferrosus Sulfhate Kifa 21.00

3 Sianokobalamin (Vitamin B12)


- tab 50 mcg 1 Vitamin B12 Aptk 15.00

- inj.500 mcg/ml, amp @ 1 ml 1 Cyanocobalamine Aptk 1,650.00

10.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI


KOAGULASI
1 Fitomenadion (vitamin K)
- tab salut 10 mg 1 Vitamin K Kifa 65.00
2 Fitomenadion Phap 680.00

1 Fitomenadion (vitamin K)
- inj. 10 mg/ml, amp @ 1 ml. 1 Fitomenadion Phap 1,000.00
1 Vitamin K Kifa 1,000.00
1 Vitamin K Luca 1,000.00
2 Heparin, Na
Untuk:
- terapi trombosis vena; trombosis serebral;

- emboli paru; emboli arteri;


- inj. 5000 IU/ml, vial 5 ml. 1 Inviclot Prat 50,000.00

3 Warfarin
Untuk terapi trombosis vena
- tab. scored 2 mg.(garam Na/K) 1 Simarc Prat 400.00

4 Asam Traneksamat *)
hanya untuk pendarahan dengan
hipofibrinogenemia

- kaps. 250 mg 1 Clonex Cors 485.00


2 Kalnex Kalb 545.00

- kaps. 500 mg 1 Clonex Cors 790.00


1 Nexa Dank 790.00
1 Nexitra Ifar 790.00
2 Asam Traneksamat Bern 792.00
3 Asamnex Mefa 800.00
3 Kalnex Kalb 800.00

- inj.250 mg/ 5 ml, amp. 1 Clonex Cors 3,040.00


1 Nexa Dank 3,040.00
1 Transamin Ppin 3,040.00
2 Tranexamic Hars 3,080.00
3 Asam Traneksamat Bern 3,100.00
4 Kalnex Kalb 3,300.00
4 Lunex Mefa 3,300.00
4 Tranexid Dexa 3,300.00

18
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

4 Asam Traneksamat *)
hanya untuk pendarahan dengan
hipofibrinogenemia

- inj.500 mg/ 5 ml, amp. 1 Clonex Cors 4,275.00


1 Nexa Dank 4,275.00
1 Transamin Ppin 4,275.00
2 Asam Traneksamat Bern 4,400.00

2 Tranexid Dexa 4,400.00


3 Ditranex Dipa 4,510.00
4 Kalnex Kalb 4,565.00
5 Lunex Mefa 4,785.00

5 Nadroparine Calcium *)
"Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk kasus:
- tromboemboli
- sindrom koroner akut
- injeksi syringe 0,3 ml 2 vial 1 Fraxiparine Glax 65,000.00

- injeksi syringe 0,4 ml 2 vial 1 Fraxiparine Glax 80,000.00

- injeksi syringe 0,6 ml 2 vial 1 Fraxiparine Glax 114,000.00

6 Enoxaparine Sodium *)
"Bahan dasar terbuat dari babi"
Untuk kasus:
- tromboemboli
- sindrom koroner akut
- inj. syringe 40 mg/0,4 ml 2 vial 1 Lovenox Aven 88,000.00

- inj. syringe 60 mg/0,6 ml 2 vial 1 Lovenox Aven 125,400.00

7 Fondaparinux *)
Untuk kasus:
- tromboemboli
- sindrom koroner akut
- inj 2,5 mg 2 vial 1 Arixtra Glax 279,000.00
11 - ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN

11.1 ANTISEPTIK
1 Hidrogen Peroksida *)
- cairan 3%, btl 10 ml 1 Hidrogen Peroksida Aptk 2,750.00

2 Kalium Permanganat
- serb. 5 gr 1 Kalium Permanganat Aptk 3,300.00

3 Povidon Jodida (Iodium Povidon)


*)
- larutan 10 %, btl 30 ml 1 Povidon Iodine Nufa 2,500.00

- larutan 10 %, btl 60 ml 1 Iodine Povidon Kifa 3,300.00

19
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

4 Asam Pipemidat *)
Untuk infeksi saluran kemih
- kaps 400 mg 28 kaps/2 minggu 1 Urinter Intr 1,900.00
2 Urixin Abbt 2,250.00
11.2 DESINFEKTAN
1 Etakridin (Rivanol)
- lar. 0,1 % btl 200 ml 1 Rivanol Ikap 3,300.00

2 Etanol 70 %
- btl 100 ml 1 Alkohol Nufa 2,400.00
12 - DIURETIK

1 Amilorid HCl
- tab 2,5 mg 30 tab 1 Lorinid Mite Acta 1,000.00

2 Furosemid
- tab 40 mg 1 Furosemide Infa 65.42
2 Furosemide Kifa 72.00
3 Gralixa Graf 77.00
3 Laverik Hars 77.00

- inj. 10 mg/ml. amp @ 2 ml 1 Furosemid Infa 1,000.00


2 Farsix Prat 1,400.00
3 Frusid Clar 1,430.00

- inj. 20 mg 1 Furosix Inj Land 1,500.00


2 Edemin Ikap 2,600.00
2 Impugan Acta 2,600.00

3 Hidroklorotiazid (HCT)
- tab 25 mg 1 Hidroklorotiazid Kifa 22.00

4 Manitol
- Lar Infus 20 %, btl 500 ml 2 btl 1 Otsu Manitol 20 Otsu 38,800.00
1 Mannitol Kalb 38,800.00

5 Spironolakton
- tab. 25 mg 1 Spironolacton Dexa 375.00
2 Spirolacton Phap 535.00
3 Letonal Otto 540.00
4 Carpiaton Prat 550.00

- tab. 100 mg 1 Spironolacton Dexa 1,200.00


1 Spironolacton Land 1,240.00
2 Spirolacton Phap 1,650.00
3 Carpiaton Prat 1,875.00
3 Letonal Otto 1,875.00
3 Spirola Kalb 1,875.00
4 Aldactone Pfiz 1,955.00
6 Kombinasi : *)
a. Spironolakton 25 mg
b. Thiabutazide 2,5 mg
- tab. 1 Aldazide Pfiz 1,910.00

20
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

13 - HORMON, OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPTIK

13.1 OBAT HIPOGLIKEMIK


13.1.1 SULFONIL UREA
1 Glibenklamid
- tab 5 mg 1 Glibenklamide Infa 57.00
2 Padonil Phap 70.00
2 Renabetic Prat 70.00
3 Harmida Hars 72.00

2 Gliclazide *)
- tab. 80 mg. 90 tab/bln 1 Glicab Temp 289.00
2 Glikamel Phar 310.00
3 Glidabet Kalb 340.00
3 Glucodex Dexa 340.00
3 Pedab Otto 340.00
3 Xepabet Mefa 340.00

3 Glipizide
- tab 5 mg 90 tab/bln 1 Glyzid Sunt 725.00

4 Glikuidon *)
Hanya untuk diabetes mellitus dengan
komplikasi ginjal dan hati
- tab. 30 mg 90 tab. / bln 1 Fordiab Dank 990.00
2 Lodem Dexa 1,000.00
3 Glidiab Soho 1,050.00
4 Glurenorm Boeh 1,250.00

5 Glimepiride*)
- tab 1 mg 1 Glimepiride Hexp 450.00
2 Glimepiride Dexa 500.00
3 Mapryl Ikap 530.00
4 Actaril Acta 540.00
4 Glimepiride Bern 540.00
4 Solosa 1 mg Aven 540.00

13.1.2 BIGUANID
1 Metformin
- tab. 500 mg. 90 tab. / bln 1 Gludepatic Prat 110.00
1 Omegluphage Muti 110.00
2 Glikos Ifar 115.00
3 Metformin Hexp 123.00

- tab. 850 mg. *) 90 tab. / bln 1 Gliformin Temp 240.00


2 Glucotika Ikap 280.00

13.1.3 ALFA GLUKOSIDASE


INHIBITOR
1 Acarbose *)
- tab. 50 mg. 90 tab. / bln 1 Glucobay Bayr 1,000.00

- tab.100 mg. 60 tab. / bln 1 Glucobay Bayr 1,620.00

21
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

13.2 HORMON KELAMIN


13.2.1 ESTROGEN
1 Bromocriptine *)
- tab. 2,5 mg 30 tab/bln 1 Bromocriptine Aptk 3,300.00
Hanya untuk
- Hipogonadisme pada pria

2 Etinilestradiol
- tab 0,05 mg 30 tab. / bln 1 Lynoral Orga 1,320.00

13.2.2 PROGESTERON
Hanya untuk amenore sekunder,
pendarahan uterus abnormal,
endometriosis.

1 Noretisteron
- tab 5 mg 30 tab/bln 1 Nosthyra Sunt 1,900.00
2 Norelut Dexa 2,500.00
3 Primolut N Bayr 2,850.00
2 Medroxyprogesterone *)
- tab 5 mg 30 tab/bln 1 Prothyra Sunt 1,550.00

13.3 HORMON TIROID DAN ANTITIROID


1 Larutan Lugol
- btl 30 ml 1 Larutan Lugol Aptk 4,400.00

2 Natrium Tiroksin
- tab 0,1 mg 75 tab/bln 1 Levothyroxine Acta 814.00
2 Euthyrox Merc 895.40
3 Propiltiourasil
- tab 100 mg 90 tab/bln 1 Propiltiourasil Hars 303.00
2 Propiltiourasil Infa 308.83

4 Karbimazol *)
- tab 5 mg 90 tab/bln 1 Neo-Mercazole Nich 675.00

5 Thiamazol *)
- tab 5 mg 120 tab/bln 1 Thyrozol Merc 688.79

13.4 KORTIKOSTEROID

Deksametason
- tab 0,5 mg 1 Dexametason Kifa 24.00
1 Lanadexon Land 24.00
2 Etason Otto 50.00
3 Dexametazone Graf 54.00
2 Metil Prednisolon*)
- tab. 4 mg 1 Methylprednisolone Dexa 325.00
1 Rhemafar Ifar 325.00
2 Methylprednisolone Bern 330.00
3 Flameson Graf 340.00
3 Methyl Prednisolone Infa 340.00
3 Metil Prednisolon Hexp 340.00
4 Nichomedson Nich 350.00
5 Cortesa Hars 352.00
6 Ometilson Muti 360.00

22
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

7 Lexcomet Mola 370.00

23
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

2 Metil Prednisolon*) 7 Metil Prednisolon Soho 370.00


- tab. 4 mg 7 Padilon Phap 370.00
7 Prednicort Otto 370.00
7 Sonicor Glob 370.00
7 Toras Phar 370.00
8 Metidrol Mdkn 374.00

- tab. 16 mg 1 Metil Prednisolon Hexp 900.00


2 Metil Prednisolon Soho 1,000.00
3 Methyl Prednisolone Infa 1,100.00
4 Nichomedson Nich 1,225.00
4 Sonicor Glob 1,225.00

- inj.125 mg/2ml, vial 1 Methylprednisolone Phap 25,925.00


2 Methylprednisolone Dexa 29,000.00
3 Solumedrol Pfiz 29,459.00

3 Prednison
- tab. 5 mg 1 Prednison Kifa 38.00
2 Prednison Muti 43.00
3 Prednison Nufa 47.00

14 - OBAT KARDIOVASKULER

14.1 ANTIANGINA
1 Diltiazem HCl.
- tab 30 mg 1 Diltiazem Infa 130.00
1 Diltiazem Kifa 130.00
1 Farmabes Prat 130.00
1 Diltiazem Dexa 130.00

2 Isosorbid Dinitrat
- tab sublingual 5 mg 1 Isosorbid Dinitrat Infa 65.00
1 Isosorbid Dinitrat Land 65.00
2 Farsorbid Prat 70.00

- tab sublingual 10 mg *) 1 Isordil Sunt 165.00


2 Farsorbid Prat 180.00
2 Vascardin Nich 180.00

3 Gliseril Trinitrat*)
- tab 2,5 mg 1 Nitrokaf Retard Kifa 1,050.00

- tab 5 mg 1 Nitrokaf Retard Kifa 1,843.00


Forte
14.2 ANTIARITMIA
1 Epinefrin (Adrenalin)
- inj. 0,1% (sbg. HCl/bitartrat) 1 Adrenalin Duta 620.00
amp. @ 1 ml. 2 Epinefrine Ethi 1,300.00

2 Propranolol HCl.
- tab. 10 mg 1 Farmadral Prat 110.00

24
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

3 Amiodaron HCl. *)
- tab. 200 mg. 1 Tiaryt Prat 1,350.00

14.3 ANTIHIPERTENSI
14.3.1 ACE INHIBITOR
1 Kaptopril
- tab. scored 12,5 mg, 1 Captopril Infa 60.00
2 Captopril Hexp 66.00
2 Captopril Kifa 66.00
3 Vapril Phap 70.00
4 Acendril Hars 75.00
4 Dexacap Dexa 75.00

1 Kaptopril
- tab. scored 25 mg, 1 Farmoten Prat 75.00
2 Captopril Infa 90.00
3 Vapril Phap 93.00
4 Captopril Hexp 95.00
4 Captopril Kifa 95.00
4 Captopril Land 95.00
4 Otoryl Otto 95.00
5 Dexacap Dexa 104.00
6 Metopril Mefa 104.50

- tab. 50 mg *) 1 Farmoten Prat 100.00


2 Captopril Hexp 140.00
3 Captopril Infa 150.00
4 Dexacap Dexa 165.00
4 Metopril Mefa 165.00

2 Lisinopril

- tab. 5 mg 30 tab/bln 1 Interpril Intr 595.00


1 Noperten Dexa 595.00
1 Tensiphar Acta 595.00

- tab. 10 mg 30 tab/bln 1 Interpril Intr 1,000.00


1 Linoxal Sand 1,000.00
1 Noperten Dexa 1,000.00
1 Nopril Kifa 1,000.00
1 Tensiphar Acta 1,000.00

3 Ramipril *)
Untuk hipertensi dengan:
- gagal jantung
- infark myocard akut
- tab 1,25 mg 30 tab/bln 1 Ramixal Sand 1,350.00

- tab 2,5 mg 30 tab/bln 1 Vivace Acta 1,690.00


2 Cardace Aven 1,700.00
2 Ramixal Sand 1,700.00

25
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

3 Ramipril *)
Untuk hipertensi dengan: 30 tab/bln 1 Vivace Acta 2,100.00
- gagal jantung 2 Cardace Aven 2,200.00
- infark myocard akut 2 Ramixal Sand 2,200.00
- tab 5 mg

- tab 10 mg 1 Ramixal Sand 3,200.00


1 Vivace Acta 3,200.00
4 Imidapril*)

- tab 5 mg 30 tab/bln 1 Tanapress Tana 2,475.00

- tab 10 mg 30 tab/bln 1 Tanapress Tana 3,645.00

14.3.2 BETA BLOCKER


1 Propranolol HCl.
- tab. 10 mg 1 Farmadral Prat 110.00

- tab. 40 mg 1 Propranolol Dexa 82.00

2 Atenolol
- tab. 50 mg 1 Betablok Kalb 425.00
2 Tensinorm Mdkn 429.00
3 Farnormin Prat 440.00

- tab. 100 mg 1 Tensinorm Mdkn 495.00

3 Bisoprolol *)
Untuk gagal jantung kronis dengan-
takiaritmia
- tab 5 mg 30 tab/bln 1 Bisoprolol Hexp 1,200.00
2 Hapsen FC Phar 1,287.00
3 Beta-One Dank 1,800.00
3 Bisovell Nove 1,800.00
4 Biscor Dexa 1,900.00
5 Concor 5 Merc 2,090.00
5 Maintate Tana 2,090.00
14.3.3 KALSIUM ANTAGONIS
1 Nifedipin
- tab 10 mg 1 Ficor Otto 90.00
1 Nifedipin Dexa 90.00
2 Farmalat Prat 95.00
3 Nifedipin Kifa 100.00
3 Nifedipin Land 100.00
3 Xepalat Mefa 100.00

- tab 20 mg, slow release 60 tab/bln 1 Calcigard Retard Dexa 1,550.00

- tab 20 mg 30 tab/bln 1 Adalat Oros Bayr 2,950.00

1 Nifedipin
- tab 30 mg 30 tab/bln 1 Adalat Oros Bayr 3,500.00

26
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

2 Amlodipin Besylat*)
- tab 5 mg 30 tab/bln 1 Amlodipin Hexp 850.00
2 Amlodipine Phap 890.00
3 Amlodipin Bern 900.00
3 Amlodipin Kifa 900.00
3 Amlodipin Prat 900.00
3 Amlodipin Besylat Infa 900.00
3 Amlodipin Besylat Soho 900.00
3 Gravask Graf 900.00
4 Hexavask Kalb 1,000.00
5 Actapin Acta 1,045.00
6 Comdipin Comb 1,200.00
7 Intervask Intr 1,800.00
8 Amlogrix Aven 2,300.00
9 Amcor Merc 2,376.00
10 Norvask Pfiz 2,420.00

2 Amlodipin Besylat*)
- tab 10 mg 30 tab/bln 1 Amlodipin Bern 1,760.00
2 Amlodipin Hexp 1,900.00
2 Amlodipine Phap 1,990.00
3 Actapin Acta 2,000.00
3 Amlodipin Besylat Infa 2,000.00
3 Amlodipin Besylat Soho 2,000.00
3 Amlodipine Kifa 2,000.00
3 Comdipin Comb 2,000.00
3 Gravask Graf 2,000.00
3 Intervask Intr 2,000.00

3 Amlodipin Maleat *)
- tab 5 mg 30 tab/bln 1 Amdixal Sand 1,400.00

- tab 10 mg 1 Amdixal Sand 2,000.00

4 Verapamil
Untuk hipertensi dengan takikardia dan
takiaritmia yang tidak bisa menggunakan
beta bloker

- tab 80 mg 90 tab/bln 1 Verapamil Kifa 350.00

5 Diltiazem *)
Untuk hipertensi disertai dengan angina
pectoris
- kap 100 mg 30 tab/bln 1 Herbesser CD Tana 3,575.00
- kap 200 mg 30 tab/bln 1 Herbesser CD Tana 4,160.00

14.3.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS


1 Valsartan*)
Untuk hipertensi dengan:
- intoleran terhadap ACE inhibitor
- gagal jantung
- post myocard infark
- tab 80 mg 30 tab/bln 1 Valsartan NI Nova 3,500.00

- tab 160 mg 30 tab/bln 1 Valsartan NI Nova 5,500.00

27
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

2 Telmisartan*)
Untuk hipertensi dengan:
- intoleran terhadap ACE inhibitor
- gagal jantung
- post myocard infark
- tab 80 mg 30 tab/bln 1 Micardis Boeh 6,500.00

3 Ibesartan*)
Untuk hipertensi dengan:
- intoleran terhadap ACE inhibitor
- gagal jantung
- post myocard infark
- tab 150 mg 30 tab/bln 1 Irtan Ikap 1,700.00
2 Irvebal Aven 3,100.00

3 Ibesartan*)
- tab 300 mg 30 tab/bln 1 Irtan Ikap 3,300.00
2 Irvebal Aven 5,100.00
14.3.5 ANTIHIPERTENSI LAIN
1 Klonidin HCl.
- tab 0,15 mg *) 1 Clonidine Kifa 195.00
2 Clonidine Infa 200.00
2 Metildopa
Selektif untuk wanita hamil 1 Dopamet Acta 900.00
- tab. 250 mg
3 Reserpin*)
- tab 0,10 mg 1 Reserpin Infa 42.50
2 Serpasil Sand 275.00

- tab 0,25 mg 1 Reserpin Infa 80.00


2 Serpasil Sand 495.00
4 Terazosin HCl *)
Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi

- tab. 1 mg 30 tab/bln 1 Hytrin Abbt 2,950.00

- tab. 2 mg 30 tab/bln 1 Hytrin Abbt 5,200.00

5 Doxasozin Mesylate*)
Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi

- tab 1 mg 30 tab/bln 1 Tensidox Hars 2,100.00


2 Cardura Pfiz 2,950.00

- tab 2 mg 30 tab/bln 1 Tensidox Hars 3,250.00


2 Cardura Pfiz 5,020.00

14.4 GAGAL JANTUNG


1 Digoksin
- tab 0,25 mg 1 Digoksin Yari 83.00
2 Digoxine Infa 83.21

28
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

2 Bisoprolol*)
- tab 2,5 mg
Hanya untuk gagal jantung kronis 30 kap / bln 1 Beta-One Dank 1,540.00
dengan penurunan fungsi ventrikular 2 Maintate Tana 1,980.00
sistolik

3 Carvedilol *)
- kap. 6.25 mg
Hanya untuk gagal jantung kongestif 30 kap / bln 1 Carbloxal Sand 1,000.00
kronik
1 Vbloc Kalb 1,000.00

14.5 ANTITROMBOTIK
1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal)
- tab 80 mg 30 tab/bln 1 Verusa Hars 115.50
2 Miniaspi Mers 140.00
3 Aspilets Medi 154.00
15 - OBAT UNTUK SYOK

15.1 VASODILATOR
1 Pentoxyfillin *)
Hanya untuk stroke non haemorrhagic,
5 hari pertama sejak serangan

- inj. 100 mg / 5 ml, vial 1 amp 1 Trenat Intr 7,400.00

- inj. 300 mg / 15 ml, vial 1 amp 1 Reotal Kalb 19,100.00


1 Trenxy Danp 19,100.00

16 - ANTIHIPERLIPIDEMIA
1 Simvastatin
Hanya untuk hiperlipidemia dengan:
kadar LDL > 160 mg, pada penyakit
jantung koroner dan diabetes mellitus
disertai makroalbuminuria. Pemberian
selama 6 bln, selanjutnya hrs dievaluasi
kembali

- tab scored 10 mg 60 tab./bln 1 Selvim Ifar 230.00


1 Simvastatin Hexp 230.00
2 Simvastatin Kifa 245.00
3 Simvastatin Bern 275.00
4 Normofat Soho 300.00
4 Pontizoc 10 Nufa 300.00
1 Simvastatin
Hanya untuk hiperlipidemia dengan:
kadar LDL > 160 mg, pada penyakit
jantung koroner dan diabetes mellitus
disertai makroalbuminuria. Pemberian
selama 6 bln, selanjutnya hrs dievaluasi
kembali

- tab scored 10 mg 60 tab./bln 4 Simvastatin Nove 300.00


4 Simvastatin Yari 300.00

29
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

4 Valansim 10 Land 300.00

30
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

2 Pravastatin Sodium *)
Hanya untuk hiperlipidemia dengan:
kadar LDL > 160 mg, pada penyakit
jantung koroner dan diabetes mellitus
disertai makroalbuminuria. Pemberian
selama 6 bln, selanjutnya hrs dievaluasi
kembali

- tab 10 mg 60 tab./bln 1 Cholespar Phar 437.00

3 Gemfibrosil *)
- tab 300 mg 1 Gemfibrozil Phap 265.00
2 Scantipid Temp 450.00
3 Merzasol Mari 495.00
3 Zilop Nich 495.00
17 - OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT

17.1 ANTIAKNE
1 Lotio Kummerfeldi
- cairan, 100 ml 1 btl 1 Lotio Kummerfeldi Aptk 6,600.00

17.2 ANTIBAKTERI
1 Framisetin Sulfat*)
- kasa steril 1 % 1 Daryan-Tulle Dava 10,475.00
1 Sofra-Tulle Aven 10,475.00

2 Natrium Fusidat*)
- krim 20 mg/gr, tube 5 gr 1 tube 1 Fuson Pyri 7,590.00

- salep 20 mg/gr, tube 5 gr 1 tube 1 Fucilex Mola 6,850.00


2 Fuson Pyri 7,590.00

3 Perak Sulfadiazin
Hanya untuk luka bakar yang luas
- krim 1%, 35 gr. 1 tube 1 Burnazin Dava 31,790.00

- krim 1%, 500 gr. 1 tube 1 Burnazin Dava 297,990.00

17.3 ANTIFUNGI
1 Antifungi DOEN
Kombinasi :
a. Asam Benzoat 6 %
b. Asam Salisilat 3%
- salep, pot 30 gr 1 pot 1 Antifungi DOEN Aptk 3,300.00
cari..
2 Mikonazol
- krim / salep 2 % (Nitrat), 10 gr 2 tube 1 Miconazol Kifa 3,000.00
2 Micoskin Cors 6,000.00
17.4 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK
1 Betametason

- krim 0,1% (sbg. valerat), 5 gr 2 tube 1 Betametason Kifa 1,950.00


1 Betametason Phap 1,950.00
1 Orsaderm Ifar 1,950.00

31
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

1 Betametason
- krim 0,1% (sbg. valerat), 10 gr 1 tube 1 Corsaderm Cors 4,000.00

2 Hidrokortison Asetat
- krim 1 %, tube 5 gram 2 tube 1 Hydrocortison Mari 1,850.00

- krim 2,5 %, tube 5 gram 2 tube 1 Hidrokortison Kifa 2,200.00


1 Hydrocortison Mari 2,200.00
2 Hydrocortisone Infa 2,350.00
2 Nestacort Ifar 2,350.00

3 Desoksimetason *)
- krim 0,25 %, tube 10 gram 1 tube 1 Dexocort Kifa 10,800.00
1 Pyderma Pyri 10,800.00

- krim 0,25 %, tube 15 gram 1 tube 1 Inerson Intr 12,000.00

4 Diflukortolon Valerat *)
- Salep berlemak 0,1%, tube 10 1 tube 1 Nerilon Intr 13,000.00
gr.
17.5 ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS
1 Salep 2 - 4
Kombinasi :
a. Asam Salisilat 2 %
b. Belerang Endap 4 %
- salep, pot 30 gr 1 pot 1 2 - 4 Salep Aptk 3,300.00

2 Permethrin *)
- krim 5 %, 10 gr 2 tube 1 Scabimite Gale 11,200.00
17.6 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK
1 Asam Salisilat
- salep 2 %, pot 30 gram 1 pot 1 Salisyl Salep Aptk 3,300.00

- salep. 5 %, pot 30 gram 1 pot 1 Salisyl Salep Aptk 3,850.00

2 Urea
- krim 10%, tube 40 gr 1 tube 1 Tupepe cream Mdkn 14,250.00

17.7 KAUSTIK
1 Polikresulen (Kondensasi
metakresol Sulfonat & metanal) *)

- cairan, btl 10 ml 1 btl 1 Albothyl Phar 23,595.00


17.8 LAIN - LAIN
1 Bedak Salisil
- serb. 2 %, ktk 50 gr 1 Bedak Salisil Ikap 1,000.00

2 Levertran
- salep 10%, pot 30 gr 1 pot 1 Minyak Ikan Aptk 3,300.00

3 Liquor Faberi
- lar., 200 ml 1 btl 1 Liquor Faberi Aptk 8,500.00

32
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI


18.1 ORAL
1 Garam Oralit II
Kombinasi :
a. Natrium Klorid 0,70 gr
b. Kalium Klorida 0,30 gr
c. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0,58
gr
d. Glukosa Anhidrat 4 gr
- serb. 100 gr/ sachet utk. 200 ml 10 sachet 1 Oralit Kifa 300.00
air 2 Oralit Phap 304.00
2 Garam Oralit Infa 304.56
3 Corsalit Cors 440.00

2 Kalium Klorida
- tab. siap larut 600 mg 90 tab. / bln 1 KSR Merc 1,388.11

- kristal, puyer 500 mg 90 bks. / bln 1 KCl Aptk 790.00

18.2 PARENTERAL
1 Glukose
- infus 5 %, btl 500 ml 3 btl. 1 Glukosa 5% Wida 3,821.00
2 5D Clar 4,200.00
3 Ecosol Glukosa 5% Bbmi 4,400.00
4 D5 Euro-Med Euro 4,800.00
4 Otsu - D5 Otsu 4,800.00

- infus 10 %, btl 500 ml 3 btl. 1 Glukosa 10% Wida 4,100.00


2 Ecosol Glukosa 10% Bbmi 5,000.00

- infus 40 %, btl 25 ml 3 btl. 1 Otsu-D40 Otsu 1,700.00

2 Kalium Klorida
Hanya untuk hipoglikemia akut
- inj. 25 ml / vial 1 Otsu - KCl. 7,46% Otsu 1,700.00

3 Natrium Klorida
- lar infus 0,9 %, btl 500 ml 3 btl, 1 Sod.Chlorida (NaCl) Wida 4,059.00
kecuali untuk Pasca 2 0,9%
NS Clar 4,200.00
Operasi TUR Prostat 3 Ecosol Natrium Bbmi 4,400.00
Operasi Buli-buli 4 Chlorida
NaCl Euro-Med Euro 4,800.00
DHF, Dehidrasi, 4 Otsu NS Otsu 4,800.00
dan hemodialisa

- lar infus 0,9 %, btl 1000 ml *) 3 btl, 1 Sod.Chlorida (NaCl) Wida 6,200.00
kecuali untuk Pasca 2 0,9%
NaCl Euro-Med Euro 6,250.00
Operasi TUR Prostat 3 Ecosol Natrium Bbmi 7,200.00
Operasi Buli-buli Chlorida
DHF, Dehidrasi,
dan hemodialisa

4 Ringer Laktat 3 btl, kecuali untuk 1 Ringer Laktat Wida 4,775.00


- lar. infus, btl 500 ml DHF dan Dehidrasi 2 RL Euro-Med Euro 4,820.00
3 Ecosol Ringer Laktat Bbmi 5,180.00
3 Otsu RL Otsu 5,180.00

33
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

4 Ringer Laktat
- lar infus, btl 1000 ml *) 3 btl, kecuali untuk 1 WIDA RL Wida 6,150.00
DHF dan Dehidrasi 2 RL Euro-Med Euro 6,203.00

5 Kombinasi : *)
a. Dextrose 5 %
b. Natrium Klorida 0,9 %
- lar infus, btl 500 ml 3 btl 1 Glukosa 5% dan Wida 4,400.00
2 Nat.
DNS Klorida 0,9% Clar 4,500.00
3 D5+0.9% NaCl Euro 5,780.00
4 Otsu-D5 NS Otsu 6,800.00
5 Infusan RD Sanb 6,850.00
6 Kombinasi : infus per L *)
a. NaCl 2,34 gr
b. KCl 0,75 gr
c. Na Lactate 2,24 gr
d. Dextrose anyhydrat 27 gr
- lar. Infus, btl. 500 ml 3 btl 1 Tridex 27A Sanb 10,000.00
2 KA EN 3 A Otsu 10,100.00
7 Kombinasi : infus per L *)
a. NaCl 1,75 gr
b. KCl 1,5 gr
c. Na Lactate 2,24 gr
d. Dextrose anhydrat 27 gr
- lar. Infus, btl. 500 ml 3 btl 1 Ecosol 1/2 DAG Bbmi 9,800.00
2 KA EN 3 B Otsu 10,000.00
2 Tridex 27B Sanb 10,000.00
8 Natrium Bikarbonat
- inj. 8,4%, infus 100 ml. 1 Meylon Otsu 5,900.00

9 Larutan Nutrisi DOEN IV


Kombinasi :
a. Glukose 5 %
b. Natrium Klorid 0,45 %
- lar. infus, botol 500 ml 3 btl 1 5% Glukosa + Wida 5,600.00
0,45% NaCl
2 D5+0.45 % NaCl Euro 5,780.00
3 Infusan D5 + 1/2 NS Sanb 6,765.00
10 Larutan Nutrisi DOEN V
Kombinasi :
a. Glukose 2,5 %
b. Natrium Klorid 0,45 %
- lar. infus, botol 500 ml 3 btl 1 2,5% Glukosa + Wida 6,500.00
0,45% NaCl
2 Ecosol 2A Bbmi 6,600.00
2 Otsu-D2,5, 1/2 NS Otsu 6,600.00
11 Larutan Nutrisi DOEN VI
Kombinasi :
a. Glukose 5 %
b. Natrium Klorid 0,225 %
- lar. infus, botol 500 ml 3 btl 1 5 % Glukosa + Sod. Wida 6,500.00
Klorida 0,225%
2 Infusan D5 + 1/4 NS Sanb 6,765.00

34
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

19 - OBAT MATA

19.1 SISTEMIK
1 Asetazolamid
- tab 250 mg 90 tab. / bln 1 Glaucon Cend 1,350.00

19.2 TOPIKAL
19.2.1 ANESTETIK LOKAL
1 Tetrakain HCl.
- tts. mata 0,5%, btl. 5 ml. 1 btl 1 Pantocain 0,5% Cend 9,200.00

19.2.2 ANTIMIKROBA
1 Amfoterisin
- salep mata 1 %, tube 3,5 gr 1 tube 1 Fungicid 1 % Cend 12,300.00

2 Gentamisin
- salep mata 0,3 %, tube 3,5 gr 1 tube 1 Genta Cend 3,100.00
2 Garexin salep mata Glob 3,500.00
3 Genoint Erla 3,795.00

- tts mata 0,3% btl 5ml 1 btl 1 Gentamisin Infa 2,900.00


2 Garexin tetes mata Glob 3,150.00
3 Genoint Erla 3,542.00

3 Idoksuridin
- tts mata 0,1 %, btl 5 ml 1 btl 1 Cendrid Cend 9,000.00

4 Kloramfenikol *)
- salep mata 1 %, tube 3,5 gr 1 tube 1 Chloramphenicol Erla 1,474.00
2 Ikamicetin Ikap 1,600.00

- salep mata 1 %, tube 5 gr 1 tube 1 Chlorampenicol Kifa 1,094.00

- tts mata 0,5 % . btl 5 ml 1 btl 1 Chloramphenicol Erla 2,500.00


2 Isotic Salmicol Prat 4,100.00

- tts mata 1 %, btl 5 ml 1 btl 1 Reco tetes mata Glob 4,800.00


2 Isotic Salmicol Prat 5,500.00

5 Oksitetrasiklin
- salep mata 1 % tube 3,5 gr 1 tube 1 Oksitetrasiklin Kifa 1,357.00

6 Sulfasetamid
- tts.mata 15% (Natrium), btl 5 ml 1 btl 1 Sulfacetamid Erla 3,400.00
1 Triacetamid Cend 3,400.00

19.2.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI


INFLAMASI
1 Kombinasi : *)
a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b. Neomisin Sulfat 5 mg
c. Deksametason Na fosfat 1,3
mg- tts mata, btl. 5 ml 1 btl 1 Triaxitrol Cend 4,500.00
2 Alletrol Compositum Erla 6,900.00

35
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

Kombinasi : *)
a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b. Neomisin Sulfat 5 mg
c. Deksametason Na fosfat 1,3
mg- salep mata, 3,5 mg 1 tube 1 Xitrol Cend 5,000.00
2 Alletrol Compositum Erla 6,900.00

2 Kombinasi : *)
a. Polimiksina Sulfat 6.000 IU
b. Neomisin Sulfat 3,5 mg
c. Deksametason Na fosfat 1 mg
- tts mata, btl. 5 ml 1 btl 1 Inmatrol Intr 6,500.00
1 Oregan Glob 6,500.00

3 Kromolin Natrium *)
- tts. mata 2 % , btl 15 ml 1 btl 1 Convers Cend 9,570.00

4 Kombinasi :*)
a. Framicetine sulfate 5 mg
b. Gramicidine 0.05 mg
c. Dexamethasone 0.5 mg
- tts mata, btl. 8 ml 1 btl 1 Sofradex Aven 22,000.00

19.2.4 MIDRIATIK
1 Atropin Sulfat
- tts. mata 0,5 %, btl 5 ml 1 btl 1 Cendo Tropin 0,5% Cend 4,400.00

2. Homatropin Hidrobromid
- tts. mata 2 %, btl 5 ml 1 btl 1 Homatro 2 % Cend 9,000.00

3. Tropikamid
- tts. mata 1 %, btl 5 ml 1 btl 1 Mydriatyl 1 % Cend 16,000.00

19.2.5 MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA


1 Pilokarpin
- tts. mata 2 % (HCl / Nitrat), btl 5 ml 2 btl 1 Triacarpin 2% Cend 6,000.00

2 Timolol
- tts.mata 0,25% (Maleat), btl.5 2 btl 1 Isotic Adretor Prat 10,000.00
ml. 1 0,25%
Opthil 0,25% Glob 10,000.00

- tts.mata 0,5% (Maleat), btl.5 ml. 2 btl 1 Triatimol 0,5% Cend 9,500.00
2 Opthil 0,5% Glob 10,200.00
3 Isotic Adretor 0,5% Prat 10,400.00

19.2.6 LAIN - LAIN


1 Dinatrium Edetat*)
- tts mata 0,35 % , btl 15 ml 1 btl 1 Edta Cend 9,570.00

2 Metilselulose*)
- lar. 2 %, btl 5 ml 1 btl 1 C.M.C. Cend 7,000.00

3 Tetrahidrozolin HCl *)
- tts mata 0,05 %, btl 5 ml 1 btl 1 Visto Glob 4,000.00

36
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

2 Isotic Clearin Prat 6,300.00

37
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

4 Kombinasi :*)
a. Natrium Klorida 8,664 mg
b. Kalium Klorida 1,32 mg
- tts mata, btl 5 ml 1 btl 1 Cendo Lyteers Cend 7,600.00

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN

20.1 ANTIBAKTERI TOPIKAL


1 Kloramfenikol
- tts. telinga 3 %, btl 5 ml 1 btl 1 Chloramphenicol Erla 1,000.00

2 Kombinasi tiap ml : *)
a. Polimiksina BSO4 10.000 IU
b. Neomisina SO4 5 mg
c. Lidokain HCl 40 mg
d. Fludrokortison Asetat 1 mg
- btl 10 ml 1 btl 1 Nelicort Glob 13,650.00
1 Otopraf Dava 13,650.00
3 Kombinasi tiap :*)
a. Chloramphenicol 5%
b. Polimiksin B Sulfat 10.000 IU
c. Benzocain 1%
d. Nipagin 1%
- btl 10 ml 1 Otollin Kalb 15,000.00

20.2 LAIN - LAIN


1 Karbogliserin
- tetes telinga 10 % btl 5 ml 1 btl 1 Karbolgliserin Aptk 2,640.00

2 Oksimetazolin Hidroklorid
- tts hidung 0,025%, btl 10 ml 1 btl 1 Iliadin Kinder Merc 19,783.50

- tts hidung 0,050%, btl 15 ml 1 btl 1 Iliadin Spray Merc 21,356.50

21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS


21.1 OKSITOSIK
1 Metilergometrin
- tab salut 0,125 mg ( Maleat ) 1 Metilergometrin Kifa 110.00
2 Metherinal Land 330.00
1 Metilergometrin
- inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml 5 amp 1 Myomergin Ethi 1,675.00
2 Metilergometrin Luca 1,700.00
3 Pospargin Kalb 1,727.00
2 Oksitosin
- inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml 5 amp 1 Pitogin Ethi 2,019.00
2 Induxin Kalb 2,200.00
21.2 RELAKSAN UTERUS
1 Magnesium Sulfat
- inj. 20 % amp 20 ml 1 Otsu-MgSO4 20 Otsu 2,360.00

- inj. 40 % amp 20 ml 1 Otsu-MgSO4 40 Otsu 3,170.00


2 Isoksuprin HCl*)
- tab 20 mg 20 tab 1 Duvadilan Kifa 2,640.00
2 Hystolan Dexa 2,900.00

38
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

22 - PSIKOFARMAKA

22.1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA


1 Klobazam *)
- tab. 10 mg 60 tab/bln 1 Anxibloc Dexa 900.00
1 Clofritis Mers 900.00
2 Asabium Otto 950.00
3 Frisium Aven 1,000.00

2 Alprazolam*)
- tab. 0,5 mg. 30 tab/bln 1 Grazolam Graf 360.00
2 Atarax Mers 385.00
3 Actazolam Acta 420.00
4 Apazol Dexa 480.00
5 Frixitas Nove 489.00
6 Alviz Phar 500.00
6 Calmlet Sunt 500.00
6 Zypraz Kalb 500.00

3 Alprazolam*)
- tab 1 mg 30 tab/bln 1 Grazolam Graf 825.00
2 Actazolam Acta 840.00
3 Frixitas Nove 890.00
4 Alviz Phar 900.00
4 Apazol Dexa 900.00
4 Zypraz Kalb 900.00
22.2 ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA
1 Amitriptilin
- tab. sal. 25 mg ( HCl ) 60 tab/bln 1 Amitriptyline Infa 92.00

2 Imipramina HCl. *)
- tab. 25 mg. 30 tab/bln 1 Tofranil Nova 4,500.00

3 Maprotilin HCl. *)
- tab 25 mg 30 tab/bln 1 Ludios Soho 2,500.00
1 Tilsan Otto 2,500.00

- tab. 50 mg. 30 tab/bln 1 Sandepril Mers 5,500.00


2 Ludiomil Nova 6,000.00
4 Fluoxetine HCl
Untuk:
- Depresi mayor
- Gangguan obsessive compulsive
- Bulimia nervosa
- kaps 10 mg 30 kaps/bln 1 Antiprestin Phar 649.00
1 Kalxetin Kalb 649.00

4 Fluoxetine HCl 30 kaps/bln 1 Depresac Acta 600.00


Untuk: 2 Andep Mdkn 616.00
- Depresi mayor 3 Antiprestin Phar 649.00
- Gangguan obsessive compulsive 4 Courage Soho 685.00
- Bulimia nervosa 5 Nopres Dexa 700.00
- kaps 20 mg 6 Elizac Mers 800.00
7 Kalxetin Kalb 825.00
7 Noxetine Nove 825.00

39
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

7 Oxipres Sand 825.00

40
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

22.3 ANTIOBSESIF KOMPULSIF


1 Klomipramin.
Untuk:
- Cataplexy yang berhubungan dengan
. narcolepsy
- Gangguan obsessive compulsive
- Gangguan fobia pada orang dewasa
- tab 25 mg ( HCl ) 30 tab/bln 1 Anafranil Nova 6,500.00

22.4 ANTIPSIKOSIS
1 Flufenazin
- tab. 2,5 mg ( HCl ) 30 tab/bln 1 Flufenazin Aptk 1,400.00

2 Haloperidol
- tab. 0,5 mg 90 tab / bln 1 Haloperidol Yari 60.00
2 Seradol Hars 71.50

- tab. 1,5 mg 90 tab / bln 1 Haloperidol Infa 77.25


2 Haloperidol Yari 82.00
3 Seradol Hars 88.00

- tab. 5 mg 60 tab / bln 1 Haloperidol Infa 115.75


2 Haloperidol Yari 122.00
3 Seradol Hars 148.50

- inj. 5 mg/ml, amp. @ 1 ml. 1 Lodomer Mers 9,500.00


Untuk agitasi akut

- inj 50 mg/ml 1 Haldol John 88,000.00


a.Hanya untuk kasus bipolar disorder
b.Pemberian setiap 2 pekan.

3 Klorpromazin
- tab. sal. 100 mg ( HCl ) 1 Chlorpromazine Kifa 83.00
2 Cepezet 100 Mers 185.00

- inj. 25 mg/ml, amp @ 2 ml (HCl) 1 Chlorpromazin Luca 1,900.00


2 Cepezet Mers 2,400.00

4 Trifluoperazin *)
- tab. 5 mg. 60 tab/bln 1 Trifluoperazin Dava 440.00
1 Stelosi Mers 440.00
2 Stelazine Phar 539.00
5 Risperidone
- tab. 1 mg 60 tab/ bln 1 Nodiril Acta 1,590.00
2 Persidal Mers 1,600.00
3 Zofredal Kalb 1,694.00
4 Neripros Phar 1,743.00
4 Noprenia Nove 1,743.00
5 Risperidone
- tab. 2 mg 60 tab. / bln 1 Nodiril Acta 2,000.00
1 Risperidone Dexa 2,000.00
2 Persidal Mers 2,100.00
3 Zofredal Kalb 2,450.00
3 Neripros Phar 2,450.00

41
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

3 Noprenia Nove 2,450.00

42
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

6 Clozapine
Hanya untuk:
- Schizoprenia yang resisten terhadap obat
neuroleptik lain
- Schizoprenia yang intoleran terhadap obat
neuroleptik lain
- tab 25 mg 60 tab. / bln 1 Clorilex 25 Mers 3,000.00
2 Luften Phar 3,100.00
3 Clozaril Nova 3,400.00
7 Olanzapine *)
- inj. 10mg/vial 1 Zyprexa RAIM Elly 95,000.00

- kaplet salut 5 mg 1 Olandoz Sand 10,000.00

- kaplet salut 10 mg 1 Olandoz Sand 16,000.00

23 - OBAT SALURAN CERNA


23.1 ANTASIDA dan ANTIULKUS
1 Antasida DOEN I
Kombinasi :
a. Aluminium Hidroksida 200 mg
b. Magnesium Hidroksida 200 mg
- tab. kunyah 1 Antasida DOEN Erla 30.53
2 Mag Cum Alumina Muti 33.00
Kombinasi :
a. Aluminium Hidroksida 200 mg
b. Magnesium Hidroksida 150 mg
- tab. kunyah 1 Stomach Muti 105.00
(+ Simeticone) 2 Atmacid Graf 115.00
2 Dexanta Dexa 115.00
2 Gestamag Mefa 115.00
2 Magtral tab mint Otto 115.00
2 Antasida DOEN II :
Kombinasi per 5 ml:
a. Aluminium Hidroksida
b. Mg. Hidroksida
- susp. btl 60 ml 1 btl 1 Trianta Ifar 2,600.00
(+ Simeticone) 2 Antasida DOEN Kifa 2,643.00
2 Antasida DOEN Luca 2,643.00
3 Atmacid Graf 2,900.00
3 Gastrucid suspensi Nufa 2,900.00
2 Antasida DOEN II :
Kombinasi per 5 ml:
a. Aluminium Hidroksida
b. Mg. Hidroksida
- susp. btl 100 ml
(+ Simeticone) 1 btl 1 Gestamag Mefa 4,719.00
2 Dexanta Dexa 5,000.00
2 Lambucid Hexp 5,000.00
3 Ranitidine
- tab. 150 mg 1 Ranitidin Dexa 145.00
2 Ranitidin Bern 150.00
2 Ranitidin Soho 150.00
2 Ranitidin Hexp 150.00
2 Ranitidine Land 150.00

43
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

3 Ranitidin Phap 155.00


4 Omeranin Muti 165.00

44
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

3 Ranitidine 4 Zantifar Ifar 165.00


- tab. 150 mg 4 Ranitidine Kifa 165.00
4 Ulceranin Otto 165.00

- inj 50 mg / 2ml, amp @ 2 ml *) 4 amp. 1 Ranitidin Bern 1,760.00


2 Ranitidine Hexp 1,800.00
3 Ranitidine Infa 1,850.00
4 Hexer Dank 1,900.00
4 Ranitidine Dexa 1,900.00
4 Ranitidine Nove 1,900.00
4 Ranitidine Soho 1,900.00
4 Ulceranin Otto 1,900.00
5 Ratan Ethi 2,000.00
4 Sukralfat *)
- tab. 500 mg 1 Musin Otto 300.00
2 Ulsidex Dexa 330.00
5 Lansoprazol*)
Untuk kasus tukak lambung dan
duodenum yang disertai reflux esophagitis

- kap.30 mg 1 Lansoprazole Hexp 750.00


1 Lansoprazole Ifar 750.00
2 (OGB)
Lansoprazol Soho 800.00
2 Lansoprazole Bern 800.00
2 Lansoprazole Infa 800.00
2 Lansoprazole Nove 800.00
2 Laproton Temp 800.00
3 Sopralan 30 Mers 810.00
4 Lansoprazole Mdkn 820.00
5 Lanpracid Phar 880.00
5 Loprezol Kifa 880.00

23.2 ANTIEMETIK
1 Dimenhidrinat
- tab 50 mg 1 Dimenhidrinat Kifa 89.00
2 Omedrinat Muti 121.00
2 Klorpromazin
- tab. sal. 25 mg ( HCl ) 1 Klorpromazin Aptk 110.00

- inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml 1 Klorpromazin Aptk 1,280.00


- inj. 25 mg/ml,amp @ 2 ml
(lihat kelas terapi 22.4)

3 Metoklopramid
- tab. 5 mg (sbg. HCl) 1 Vomipram Cors 95.00
- tab. 10 mg (sbg. HCl) 1 Metoklopramid Graf 65.00
2 Omevomid Muti 77.00
3 Emeran Erli 85.00
4 Metolon Bern 88.00
4 Piralen Otto 88.00
4 Vertivom Glob 88.00
4 Vilapon Mefa 88.00
4 Sotatic Prat 88.00

45
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

3 Metoklopramid
- sir, botol 60 ml 1 btl 1 Omevomid Muti 2,420.00
2 Piralen Otto 3,250.00
2 Metolon Bern 3,250.00
3 Ethiferan Ethi 4,000.00
- drop, botol 10 ml 1 Metolon Bern 8,000.00
2 Vertivom Glob 10,000.00
- inj. 5 mg/ml,amp @ 2 ml 10 amp. 1 Sotatic Prat 1,975.00
(sebagai HCl) *) 2 Remetin Clar 2,500.00
3 Vertivom Glob 2,900.00
4 Metolon Bern 3,000.00
4 Piralen Otto 3,000.00
5 Raclonid Acta 3,100.00
4 Betahistine dihidroklorida *)
Untuk anti emetik pada vertigo, penyakit
Meniere
- tab. 8 mg 15 tab. 1 Sercol Kifa 1,300.00
2 Betaserc Solv 1,863.40
5 Betahistine mesilat *)
- tab. 6 mg 15 tab. 1 Vercure Temp 380.00
2 Histigo Ifar 400.00
3 Versilon 6 Mers 430.00
4 Vastigo Dexa 490.00
4 Noverty Nove 490.00

6 Ondansetron *)
- tab 4 mg 1 Ondansetron Bern 950.00

- tab 8 mg 1 Dantroxal Sand 1,700.00


1 Ondansetron Bern 1,700.00
1 Ondansetron Nove 1,700.00
1 Ondansetron OGB Soho 1,700.00

6 Ondansetron *) 1 Ondansetron Bern 3,750.00


-inj 4 mg/ml amp 2 ml 1 Ondansetron Infa 3,750.00
1 Ondansetron Soho 3,750.00
2 Glotron Luca 4,000.00
3 Narfoz Phar 4,500.00
4 Ondansetron Nove 4,800.00
23.3 ANTIHEMOROID
1 Antihemoroid DOEN
Kombinasi :
a. Bismut Subgalat 150 mg.
b. Heksaklorofen 2,5 mg.
c. Lidokain 10 mg.
d. Seng Oksida 120 mg.
e. Supositoria ad 2 gr.
- supp. 10 supp. 1 Antihemoroid Kifa 2,000.00
Supositoria

46
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

23.4 ANTISPASMODIK
1 Atropin Sulfat
- inj. 0,25 mg/ml, amp @ 1 ml 10 amp 1 Atropin Ethi 2,100.00

2 Hiosin -N Butil Bromid *)


- tab 10 mg 1 Hiopar Graf 395.00
1 Scopma Ifar 395.00
2 Scobutrin Land 425.00
2 Scopamin Otto 425.00

- Inj. 20 mg/ml 5 amp. 1 Scopamin Otto 6,000.00


2 Spashi Glob 6,160.00

4 Timepidium Bromid *)
Untuk kolik saluran kemih.
- tab 30 mg 15 tab. 1 Sesden Tana 1,005.00

23.5 OBAT DIARE


1 Kombinasi : *)
a. Kaolin 550 mg.
b. Pektin 20 mg.
- tab. 1 Neo Diaform Cors 60.00

23.6 KATARTIK
1 Bisakodil
- tab 5 mg *) 6 tab. 1 Laxana Ifar 360.00
2 Prolaxan Hars 363.00
3 Laxacod Gale 555.50
4 Dulcolax Boeh 710.00

- suppositoria 5 mg 3 supp. 1 Dulcolax Boeh 8,600.00

- suppositoria 10 mg 3 supp. 1 Dulcolax Boeh 9,000.00


Untuk obstipasi

2 Kombinasi: *)
Parafin + Geliserin + Fenolftalein
- susp btl 60 ml 1 btl 1 Kompolax Ifar 6,600.00
2 Laxadine Gale 12,800.00

24 - OBAT SALURAN NAPAS


24.1 ANTI ASMA
1 Aminofilin
- tab. scored 200 mg 1 Aminopyline Mari 75.00
2 Erphafilin Erli 77.00

- inj. 24 mg/ml, amp @ 10 ml 1 Aminophylin Luca 4,250.00

2 Efedrin
- tab. 25 mg ( HCl ) 1 Ephedrine Kifa 35.00

47
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

3 Salbutamol
- tab. 2 mg (sbg. Sulfat), 1 Salbutamol Graf 60.00
1 Salbutamol Kifa 60.00
2 Salbutamol Infa 65.00
3 Bromosal Hars 74.80
4 Brondisal Glob 75.00
5 Salbutamol Yari 77.00

- tab. 4 mg.(sbg. Sulfat), 1 Salbutamol Graf 70.00


1 Salbutamol Kifa 70.00
2 Salbutamol Infa 85.00
3 Bromosal Hars 88.00
3 Salbutamol Yari 88.00
4 Brondisal Glob 95.00

4 Terbutalin Sulfat *)
- tab. 2,5 mg 1 Sedakter Cors 148.00
2 Terasma Mdkn 154.00
3 Nairet Otto 165.00
3 Tismalin Mefa 165.00

- sir 1,5 mg/5ml, btl 60 ml 1 btl. 1 Nairet Otto 4,200.00


1 Sedakter Cors 4,200.00
2 Terasma Mdkn 4,345.00

- inj. 0,5 mg/ml, amp. @ 1 ml 4 amp. 1 Nairet Otto 3,400.00


1 Relivan Nove 3,400.00
5 Teofilin
- tab. 150 mg. 1 Bronsolvan Kalb 250.00
2 Theocodil Glob 269.00

- tab. 300 mg. 30 tab. 1 Retaphyl SR Kifa 1,300.00

- poeder 1000 mg. 1 Theophyllin Aptk 4,290.00

24.2 ANTITUSIF
1 Dekstrometorfan HBr.
- tab salut 15 mg 1 Dextromethorphan Infa 80.00
1 Dekstrometorfan Kifa 80.00
1 Dekstrometorfan HBr.
- sir. 10 mg/5 ml, btl 60 ml 1 btl 1 Dekstrometorpan Phyt 1,600.00
2 Dextromethorphan Phap 2,000.00
2 btl 3 Dekstrometorfan Infa 2,200.00
2 Kodein
- tab. 10 mg ( fosfat ) 1 Codein Kifa 388.00
- tab 15 mg 1 Codein Kifa 661.00
- tab 20 mg 1 Codein Kifa 864.00

3 Sirop Timi Majemuk


- cairan, btl 100 ml 1 btl 1 Syrup Timi Aptk 7,260.00
Majemuk

48
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

24.3 EKSPEKTORAN
1 Gliseril Guaiakolat
- tab 100 mg 1 Gliseril Guaiakolat Muti 30.00

2 Obat Batuk Hitam (O.B.H.)


- sir, btl 100 ml 1 btl 1 O.B.H Luca 1,650.00
1 O.B.H Nufa 1,650.00
2 O.B.H Muti 1,700.00

- sir, btl 200 ml 1 btl 1 O.B.H Erla 2,500.00

3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :*)


a. Difenhidramin HCl 13,5 mg
b. Amonium klorida 131,5 mg
c. Na-sitrat 55 mg
d. Mentol 1 mg
e. Alkohol 5%
- sir. botol 60 ml 1 btl. 1 Nichodryl Nich 4,200.00
2 Decadryl Eksp Hars 4,300.00

- sir. botol 100 ml 1 Sidiadryl Bern 4,400.00

4 Kombinasi :*)
a. Acetaminophen 500 mg
b. Dextromethorphan HBr 10 mg
c. CTM 1 mg
d. Gliseril Guaiacolat 100 mg
e. Phenylpropanolamin Hcl 15 mg
- tablet 1 Colfin Nufa 350.00

- Syr 60 ml 1 Colfin Nufa 3,500.00

25 - VITAMIN DAN MINERAL


1 Asam Askorbat (Vitamin C)
- tab 50 mg 1 Asam Askorbat Aptk 25.00
cari..
2 Kalsium Laktat
- tab 500 mg 1 Lactas Calcicus Nufa 47.00
2 Kalsium Laktat Phap 58.00
3 Piridoksin HCl. (Vitamin B6)
- tab 10 mg 1 Vitamin B6 Muti 14.00
- inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml 1 Vit B6 Mefa 980.00

4 Tiamin HCl. (Vitamin B1)


- tab 50 mg (HCl Nitrat) 1 Vitamin B1 Muti 30.00
- inj. 100 mg/ml amp @ 1 ml 1 Vitamin B1 Duta 650.00
2 Vitamin B1 Phap 700.00
5 Vitamin - B Complex
- tab 1 Vitamin - B Kifa 22.00
Complex
2 Vitamin - B Complex Muti 30.00

49
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

6 Kombinasi : *)
Hanya untuk kasus post operatif

a. Fursultiamin - HCl 25 mg/ml


b. Glukose 2000 mg/ml
- inj. 25 mg / 10 ml, amp @ 10 ml 2 amp 1 Alinamin F Take 9,364.00

7 Kombinasi : *)
a. Vit B1 mononitrate 3 mg
b. Vit B2 2 mg
c. Vit B6 HCl 1 mg
d. Vit B12 2 mcg
e. Vit C 25 mg
f. Folic Acid 0,2 mg
g. Ca Pantotenate 3 mg
h. Niacinamide 20 mg
i. Liver ekstrak powder 15 mg
j. Fe 15 mg
k. Tembaga 0,3 mg
l. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg
- tab. 30 tab/bln 1 Viliron Otto 180.00

8 Kombinasi : *)
a. Vit A asetat 5000 iu
b. Vit D 400 iu
c. Vit B1 10 mg
d. Vit B2 3 mg
e. Vit B6 10 mg
f. Vit B12 10 mcg
g. Nikotinamide 15 mg
h. Ca-pantotenat 3 mg
i. Vit C 50 mg
j. Ca-laktat 250 mg
k. Besi(II) fumarat 60 mg
l. Asam folat 600 mcg
m. Vit E 10 mg
n. Lisine-HCl 50 mg
o. Kupri Sulfat 0,3 mg
p. Mangan Klorida 0,5 mg
q. Seng Sulfat 0,5 mg
r. Natrium Fluorid 0,5 mg
s. MgSO4 3,5 mg
- tab. 30 tab/bln 1 Recovit plus Glob 295.00
1 Viferron Kalb 295.00

50
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

9 Kombinasi :*)
a. Vitamin A Palminat 5000 IU
b. Vitamin B1 (Thiamine
Mononitrate)
c. Vitamin B25(Riboflavin)
mg 5 mg
d. Vitamin B6 (Pyridoxin) 5 mg
e. Vitamin B12 (Cyanocobalami)
5 mcg
f. Vitamin C 75 mg
g. Vitamin D3 (Cholecalciferol)
400
h. IU
Vitamin E (d-alpha Tocopheryl
acetate) 15 mg 45 mg
i. Nicotinamide
j. D - Panthenol 5 mg
k. Folic acid 400 mcg
l. Fe Fumarat 50 mg
m. Di Basic Calcium Phosphate
70 mg
n. Copper sulfat 0,1 mg
o. Manganase sulphat 0.01 mg
p. Zn Sulphate 50 mg
q. Potassium Iodide 0,025 mg
r. Magnesium oxide 0,5 mg
- tab. 30 tab/bln 1 Ferrovit plus Meli 368.00

10 Kombinasi : *)
a. Fe Fumarat 135 mg
b. Vit B1 3mg
c. Vit B2 3mg
d. Vit B6 2,5 mg
e. Vit B12 6 mcg
f. Vit C 75 mg
g. Vit D3 400 IU
h. Vit A 5000 IU
i. Vit E 30 mg
j. Copper 1 mg
k. Nicotinamide 20 mg
l. C Phospat 200 mg
m. C Jodida 0,2 mg
n. C Panthotenate 5 mg
o. Mangan 0,5 mg
p. Zinc 1,5 mg
q. Asam Folat 0,8 mg
- tab. 30 tab/bln 1 Prenatin Plus Soho 360.00

11 Kombinasi : *)
a. Ferrous (II) Fumarat 300 mg
b. Manganese Sulphate 0,4 mg
c. Cooper Sulphate 0,4 mg
d. Vit C 100 mg
e. Folic Acid 2 mg
f. Vit B12 15 mg
g. Intrinsic factor 25 mg
- tab. 30 tab/bln 1 Hemafort Phap 460.00

51
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

12 Kombinasi : *)
a. Vit B1 mononitrate 100 mg
b. Vit B6 200 mg
c. Vit B12 250 mcg
- tab. 30 tab/bln 1 Corsaneuron Cors 185.00
1 Grahabion Graf 185.00
1 Nutrifar Ifar 185.00
2 Omeneuron Muti 190.00
3 Neurodex FC Dexa 200.00
3 Xepaneuron Mefa 200.00
13 Kombinasi : *)
a. Vit B1 mononitrate 100 mg
b. Vit B6 100 mg
c. Vit B12 5000 mcg
- tab. 30 tab/bln 1 Sohobion Soho 800.00

14 Kombinasi : *)
a.Vit C 500 mg
b. Vit B1 disulfide 15 mg
c. Vit B2 HCl 10 mg
d. Vit B6 5 mg
e. Vit B12 100 mcg
f. Calcium panthotenat 20 mg
g. Nicotinamide 50 mg
h. Vit E 30 mg
- tab. 30 tab/bln 1 Becefort Phap 600.00

26 - LAIN-LAIN
LAIN-LAIN
1 Curcumin (Serbuk Rhizoma
Curcuma) *)
- tab.salut selaput 200 mg 30 tab/bln 1 Curcuma Soho 500.00

2 Kombinasi:*)
a. Curcuminoid
b. Vitamin B1
c. Vitamin B6
d. Vitamin B12
- sir btl 60 ml 1 Xanvit Soho 6,500.00

3 Kombinasi : *)
a. Metionin 100 mg
b. Kolin Tartrat 100 mg
c. Vit. B1 2 mg
d. Vit B2 2 mg
e. Nikotinamida 6 mg
f. Vit. B6 2 mg
g. Pantotenat 3 mg
h. Biotin 0,1 mg
i. Asam Folat 0,4 mg
j. Vit B12, 0,67 mg
k. Vit E, 3 mg
- tab. 30 tab/bln 1 Methioson Soho 700.00

52
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

53
1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

4 Glucosamin*)
- kap. 250 mg 30 tab/bln 1 Osmin Hexp 600.00
2 Glucosamine Mdkn 620.00

- tab 500 mg 1 Fitbon Soho 800.00


2 Glucosamine Mdkn 900.00
5 Kalsium Karbonat*)

- tab 500 mg 90 tab. / bln 1 Osteocal Nich 436.00


2 Calos Prat 440.00
6 Air untuk injeksi
- inj. amp @ 25 ml 1 Otsu Water Inj Otsu 1,500.00
7 Air untuk irigasi
- larutan infus 1000 ml 1 WIDA WI (Unicap) Wida 7,300.00
2 WIDA WI (Twist off) Wida 7,700.00
8 Kombinasi: *)
Colon Cleaner / Bowel Cleanser
a. Sorbitol 13,40 g
b. Docusat Sodium 0,01 g
- btl 1 YAL Tpam 55,000.00
9 Natrium Phospat*)
Colon Cleaner / Bowel Cleanser
- btl 133 ml 1 Fleet Enema Comb 45,000.00
1 Fozen Prat 45,000.00

54
H55: cl-pelayanan:
nego 125 ato hilang.
Hasil:
135 dari 140
19 Agust;
ganti 132 via sms bu satna

H64: Askes:
dari 280 jadi 275

H93: nego ulang smpe 8800

hasil 8/8/09
oke, turun dari 9117 ke 8800

H104: nego ulang menjadi 9500 ato hilang


hasil: 7/8/09 harga disetujui 9500

H106: cl-pelayanan:
nego ulang menjadi 9500 ato hilang

hasil 8/8/09
oke, turun dari 9653 ke 9500

H112: cl-pelayanan:
110 jadi 100

H152: :
nego 640
hsl 7/8/09
oke, turun dari 675 ke 640

H163: cl-pelayanan:
baru masuk 8/8/09,
acc pak made

H166: :
nego 800
hasil 7/8/09
oke, trn dari 858 ke 800

H231: :
nego max 1500
hasil NU :
oke turun dari 1.750 ke 1.500

H237: cl-pelayanan:
untuk dibawa ke rapat pleno: obat ini sangat penting..untuk menjamin ketersediaan masuk dua2nya karena riwayat Duta Kaisar tidak begitu bagus

Tim menyetujui karna yang paling sering digunakan adalah produk dari ethi.
Tapi usaha nego dulu ad 880

Hasil nego :
tetap 1300

H287: Askes:
sms bu sat: dari 26.000 jadi 25.000

H361: :
nego 550
oke, turun dari 600 ke 550

C379: Askes:
harga tawar?

H409: pleno: 3700


4.000 menjadi 3.800

H422: nego 49.86


dari 60 jadi 49.86

H529: nu 50000

hasil :
oke, turun dari 54000 ke 50000

H578: :
NU 460
Hasil: nego akhir 8/8/09
harga turun dari 522.50 mjd 460

55
H586: :
NU 200

hasil 8/8/09
oke, turun dari 210 ke 200

H659: :
NU 96
hasil: nego akhir 8/8/09
harga tidak mau turun

H664: :
NU 170
hasil: nego akhir 8/8/09
harga turun dari 187 mjd 170

H665: cl-pelayanan:
bertahan di 200

H716: cl-pelayanan:
NU menjadi 300
Hasil:8/8/09
harga turun dari 310 mjd 300

H718: cl-pelayanan:
turun dari 350 ke 300

H719: :
NU 300
hasil 7/8/09
oke, turun dari 307 ke 300

H728: :
NU 425
hasil 8/8/09
oke, turun dari 435 ke 425

H729: cl-pelayanan:
NU 425
hasil 7/8/09
oke, turun dari 435 ke 425

H730: Askes:
440 jadi 425

H757: NU 2350

hasil :
oke, turun dari 2575 ke 2350

H768: :
NU 7500

hasil 7/8/09
disetujui, harga tetap 10.300
14 agust:
10.300 jadi 10.000 via telpon oleh p made

H780: :
NU 77
hasil nego ulang: tetap 140

H819: :
NU 800

hasil NU :
oke turun dari harga 825 menjadi 800

H820: cl-pelayanan:
NU 800
hasil 8/8/09
oke, turun dari 825 ke 800

H822: Askes:
dari 3.100 jadi 3.040

H832: Askes:
dari 4.350 jadi 4.275

H883: :
dibawa ke pleno

56
H886: tdk dinego krn naik menjadi 3300
dibawa ke pleno

tidak jadi mengajukan/mengundurkan diri dari 2700

harus ada surat dari pabrikan, kalau harganya menjadi 3300

kalau mau 3300, tim akan menyetujui

hasil :
oke, mau di 3300

H907: :
NU 2600
hasil :
oke,turun dari 2950 dari 2600

H914: :
NU 38800

hasil 8/8/09
oke, trn dari 38.850 ke 38.800

H927: cl-pelayanan:
NU 1875
hasil 8/8/09
oke, turun dari 2060 ke 1875

H928: :
NU 1875
hasil 8/8/09
harga tdk mau turun (terakhir 1955)

2060 jadi 1955 ??? Yup!!! Jadi masuk deh

H948: cl-pelayanan:
NU 340
hasil NU :
oke, turun dari 350 ke 340

H949: cl-pelayanan:
350 jadi 340
ok

H950: :
NU 340

hasil NU :
oke turun dari 346 ke 340

H978: :
NU 240
hasil akhir 7/8/09
harga tidak mau turun, ttp 280

H1012: :
dibawa ke pleno, dapat diterima karna harga dibawah reguler dan hanya 2 item

H1022: :
dbawa ke pleno

H1030: :
NU 50
hasil 7/8/09
diterima tidak mau turun dari 54

H1042: :
NU 370

hasil :
oke, turun dari 375 ke 370

H1044: cl-pelayanan:
395 jadi 370

H1045: cl-pelayanan:
NU 370
hasil 7/8/09
oke, turun dari 407 ke 370

57
H1046: cl-pelayanan:
NU 370

hasil 8/8/09
oke, turun dari 397 ke 370

H1047: cl-pelayanan:
NU 370
Hasil:7/8/09
disetujui harga 374

H1053: :
NU 1225
hasil 7/8/09
oke, turun dari 1370 ke 1225

H1062: :
NU 43

hasil 7/8/09
diterima, harga tetap

H1071: :
NU 130
hasil NU :
oke, turun dari 150 ke 130

H1076: :
NU 70, minimal harga lama

hasil 8/8/09
oke. Turun dari 75 ke 70

H1079: :
NU 180

hasil 8/8/09
oke, turun dari 185 ke 180

H1106: :
NU 75
hasil:8/8/09
harga turun dari 77 mjd 75

H1117: :
NU 104,5
hasil nego :
oke turun dari 120 ke 104

H1123: :
NU 165
hasil NU :
oke turun dari 190 ke 165

H1128: :
NU 595
hasil: 7/8/09
harga turun dari 600 ke 595

H1135: :
NU 1000

hasil :
oke, turun dari 1175 ke 1000

H1153: :
NU 2200

hasil :
oke, turun dari 2250 ke 2200

H1154: cl-pelayanan:
NU 2200

hasil :
oke, turun dari 2440 ke 2200

H1186: :
DBAWA ke pleno,
disetujui, harga 30 % harga reguler, nilai jual tinggi (kepuasan peserta)

58
H1195: :
NU 100
hasil NU :
oke, turun dari 104.50 ke 100

H1214: :
NU 1000,dbawa ke pleno

H1219: :
NU 1000,dbawa ke pleno

diterima, harga jauh dibawah reguler

H1225: :
NU 2000
hasil :
oke, turun dari 2500 ke 2000

H1231: cl-pelayanan: NU 2000


hasil: 7/8/9
harga turun dari 3000 ke 2000

H1234: :
NU 1000

hasil :
turun dari 1594 ke 1400

H1236: :NU 2000

hasil :
oke, turun dari 2125 ke 2000

H1287: :
NU 275

hasil :
oke, turun dari 330 ke 275

H1367: :
NU 495
hasil: 500 jadi 495

H1406: Askes:
dari 2.200 jadi 1.950
oke

H1417: :
NU 2200

hasil 8/8/09
harga turun dari 2484.50 ke 2350

H1418: :
NU 2350
hasil :
oke, turun dari 2.500 ke 2.350

H1422: :
NU 10800
hasil: 8/8/09
harga turun dari 10.890 mjd 10.800

H1472: :
NU 440
hasil: 460 jadi 440

H1475: :
PLENO

H1484: cl-pelayanan:
nego akhir 8/8/09, harga turun dari 4950 mjd 4800

H1485: :
NU 4400
hasil: 8/8/09
harga tidak mau turun
18 Agust
4800

H1501: :
NU 4400
nego akhir 8/8/09 harga turun dari 4950 mjd 4800
15 Agust:
klo otsu mau 4.800 maka dua2nya masuk ato dua2nya keluar

59
H1502: cl-pelayanan:
hasil:8/8/09
harga tidak mau turun
nunggu sampe selasa…utk otsu
18 Agus: 4800

H1515: :
NU 5180
hasil: 8/8/09
harga turun dari 5923 mjd 5900
18 Agus:
5.180

H1526: :
NU 6660
hasil:8/8/09
harga tidak mau turun
18/08: 6.800

H1541: :
NU 10000
hasil:8/8/09
harga turun dari 10.100 mjd 10.000

H1552: :
NU 6400
hasil: 7.000 jadi 6.765

H1559: :
NU 6600
hasil:8/8/09
jarga turun dari 7146 mjd 7000
18 Agus:
6.600

H1565: :
nu 6500
hasil: 7.000 jadi 6.765

H1585: :
NU 3795 (BY PHONE)

hasil NU : oke turun dari 3.960 ke 3.795

H1589: :
NU 3542 9 by phone

hasil NU : ok turun dari 3.685 ke 3.542

H1611: :
nu 3400

hasil NU :
oke turun dari 3.445 ke 3.400

H1620: :
nu 6900

hasil NU :
oke, turun dari 7.260 ke 6.900

H1634: :
nu 6500
hasil 7/8/09
oke, turun dari 6750 ke 6500

H1693: :
nu 13650
hasil 7/8/09
oke, turun dari 13.660 ke 13650

H1733: :
nu 2900
hasil :
oke, turun dari 3.000 ke 2.900

H1758: :
nu 900
hasil 8/8/09
oke, turun dari 944 ke 900

H1760: cl-pelayanan:
NU 900
hasil: 8/8/09
harga turun dari 945 mjd 900

60
H1790: :
NU 825

hasil :
oke, turun dari 850 ke 825

C1819: Askes:
dhena yg tambahin

H1819: :
PLENO.
Nego sampai 82.000 dulu kalau tidak mau nego max ad turun 20 % karna sediaan Cuma 1

hasil 8/8/09
disetujui, turun dari 93.896 ke 88.000

H1839: :
NU 1743
hasil 7/8/09
oke, turun dari 1.800 ke 1.743

H1845: :
NU 2450

hasil 8/8/09
oke, turun dari 2461 ke 2450

G1846: cl-pelayanan:
penawaran tidak terinput

H1846: cl-pelayanan:
NU 2450
hasil 7/8/09
oke, turun dari 2.600 ke 2.450

H1860: NU 15400

hasil :
turun dari 21.340 ke 16.000

H1875: cl-pelayanan:
NU 115
hasil 7/8/09
oke, turun dari 125 ke 115

H1876: :
NU 115
hasil :
oke, turun dari 120 ke 115

H1885: :
NU 2643
hasil NU :
oke, turun dari 2.750 ke 2.643

H1905: :
NU 165

hasil :
oke, turun dari 175 ke 165

H1906: cl-pelayanan:
190 jadi 165

H2011: :
nu 1800
Hasil nego :
turun dari 2482 ke 2100

H2014: :
nu 395
hasil 7/8/09
oke, turun dari 450 ke 395

H2015: nu 395
hasil :
oke, turun dari 450 ke 395

H2016: Askes:
425 ato 450??? Ksepakatan pertama 450…setuju 425

61
H2017: cl-pelayanan:
450 jadi 425

H2037: :
nu 704 (DIUPAYAKAN)
Hasil nego
oke, turun dari 725 ke 710

H2056: :
NU 65
hasil 7/8/09
harga tidak mau .

Tidak apa2 tapi harus ada surat pernyataan tidak sanggup dg harga SK Menkes

H2082: :
NU 165
190 jadi 165

H2093: :
NU 269
hasil 7/8/09
oke, turun dari 290 ke 269

H2102: :
NU 80

hasil :
oke, turun dari 99 ke 80

H2105: :
NU 1800
ga mau turun

H2106: cl-pelayanan:
NU 1800

hasil 8/8/09
diterima, harga turun dari 2300 ke 2200

H2133: :
NU 4300
hasil:8/8/09
harga turun dari 4500 mjd 4300

H2266: Askes:
190 jadi 185

H2270: cl-pelayanan:
NU 200
hasil :
oke, turun dari 230 ke 200

H2271: :
NU 200
hasil NU :
oke turun dari 225 ke 200

H2340: :
NU 45000

hasil : 7/8/09
oke, turun dari 55000 ke 45000

H2341: cl-pelayanan:
NU 45000
hasil 8/8/09
oke, turun dari 55.000 ke 45.000

62
3. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN NAMA KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
TERAPI DAGANG PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

4 - ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN

4.2 KHUSUS
1 Deferoksamin Metansulfonat
Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia

- serb. inj. 500 mg/ml, 20 vial / minggu 1 Desferal Nova 107,305.00


vial @ 10 ml.

2 Deferasiroks
Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia

- tab 250 mg 20-30 mg / kg BB 1 Exjade Nova 107,305.00

3 Deferiprone
Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia

- tab 500 mg 90 tab/bln 1 Ferriprox Dico 25,300.00

4 Mesna *)
Untuk kasus dengan pemberian
siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid
- inj. 400 mg, amp @ 4 ml 20 amp/seri 1 Uromitexan Tmin 60,000.00

5 Naloxone Hcl
Tidak boleh digunakan untuk depresi
pernapasan yang bukan disebabkan oleh
morfin/opioid

- nj 0.4 mg/ml, amp 2 ml 1 Nokoba Prat 77,000.00

6 Neostigmine
- inj 0.5 mg/ml 1 Prostigmin Tmin 11,830.00

6 - ANTI INFEKSI

6.2 ANTIBAKTERI
1 Vancomycin Hidrokhlorida *)
- serb. inj. 500 mg / vial 1 Vancep Prat 187,000.00
1 Vancomycin Tmin 187,000.00
6.6 ANTI VIRUS
1 Pegylated Interferon α-2a.
Restriksi dan maksimal peresepan sesuai
dengan surat Direksi No. 1244/II.1/0308

- 180 mcg. 1 Pegasys Roch 2,196,868.00

- tab. 1 Ribavirin Roch Gratis

2 Telbivudin.
Restriksi dan maksimal peresepan sesuai
dengan surat Direksi No. 1244/II.1/0308

- tab 600 mg 1 Sebivo. Nova 37,070.00

3 Lamivudin.
Restriksi dan maksimal peresepan sesuai
dengan surat Direksi No. 1244/II.1/0308

- tab 100 mg.. 1 3 TC HBV. Glax 27,000.00

63+52
3. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN NAMA KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
TERAPI DAGANG PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

10 - OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH

10.1 ANTIANEMI
1 Low Molecule Iron (III) Sucrose *)
Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb <
10 g/dL dan defisiensi zat besi.

Pada kasus HD dapat diberikan sebagai


kasus Rawat Jalan Lanjutan
- inj. Amp 100 mg/5ml 1 Venofer Comb 85,000.00
1 Nefrofer Kalb 85,000.00

14 - OBAT KARDIOVASKULER

14.1 ANTIANGINA
1 Isosorbid Dinitrat *)
Hanya untuk di ICCU
- inj. 10 mg/10 ml, amp @ 10 ml 1 Cedocard Dava 54,750.00

14.3 ANTIHIPERTENSI (KRISIS)


1 Diltiazem *)
- inj. 25 mg/5ml 4 amp 1 Farmabes Prat 49,000.00

- inj. 50 mg 6 amp 1 Herbesser Tana 126,060.00

2 Nicardipine Hydrochloride *)
- Inj. 2 mg, amp @ 2 ml 4 amp 1 Perdipine Aste 34,100.00

- Inj. 10 mg, amp @ 10 ml 4 amp 1 Perdipine Aste 118,000.00

3 Klonidin HCl.
- inj. 0,15 mg/ml, amp @ 1 ml 2 amp 1 Catapres Boeh 30,500.00

14.5 ANTITROMBOTIK
1 Clopidogrel *)
- Untuk pasien jantung dengan tindakan
PTCA dan Vascular Stenting

- Pasien yang menderita recent myocardial


infarction, ischaemic stroke atau
established Peripheral Arterial Disease
(PAD)

- Pasien yang menderita sindrom koroner


akut : NON STEMI (unstable angina) dan
STEMI

- Hati-hati interaksi obat pada pasien yang


menggunakan obat-obat golongan proton
pump inhibitor (PPI)

- tab 75 mg 1 tab./hari 1 Placta Acta 7,600.00


selama 1 tahun 1 Clopidogrel Prat 7,600.00
2 Clogin Intr 7,700.00
3 Clopisan Sand 8,500.00
4 Plavix Aven 9,000.00
4 Vaclo Dexa 9,000.00

64+52
3. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN NAMA KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
TERAPI DAGANG PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

14.6 TROMBOLITIK
1 Streptokinase
Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU
- serb. inj. 1.500.000 IU / vial 1 vial 1 Streptase Dexa 2,600,000.00
5 hari
2 Alteplase *)
Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU
- inj 50 mg/vial 1 vial 1 Actilyse Boeh 3,950,000.00
5 hari
15 - OBAT UNTUK SYOK

15.2 SYOK KARDIOGENIK


1 Dopamin Hidroklorid
Hanya untuk:
- Syok kardiogenik
- Dekompensasi kordis akut
- inj. 40 mg/ml, amp @ 5 ml 5 vial 1 Udopa Dipa 12,320.00
2 Proinfark Phap 12,450.00
3 Cetadop Ethi 12,900.00

2 Dobutamin HCl *)
Hanya untuk:
- Infark Myocard akut
- Dekompensasi kordis akut
- inj. 250 mg/vial 5 ml 1 Doburan Dipa 37,000.00
1 Dobutamin Mefa 37,000.00
5 vial 2 Cardiject Danp 37,400.00
2 Dobuject Dexa 37,400.00
2 Dobutel Nove 37,400.00

3 Norepinepherine
- inj 4 mg/4ml, amp 4 ml 1 Vascon Prat 65,000.00
1 Raivas Dexa 65,000.00

- inj 8 mg/8ml, amp 8ml 1 Levosol Kifa 105,000.00

18 - LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI

18.1 ORAL
1 Calcium Polystyrene Sulfonat*)
Hanya untuk hiperkalemia karena gagal
ginjal
- sachet 5 gr 6 sch. / hr 1 Kalitake Dipa 12,500.00
selama 5 hari

65+52
3. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN NAMA KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
TERAPI DAGANG PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

18.2 PARENTERAL

1 Larutan Nutrisi DOEN I


Kombinasi :
a. Asam Amino 50 gr/L
b. D.Sorbitol 100 gr/L
c. Asam Askorbat (Vitamin C), 0,4
gr/L
d. Inositol 0,5 gr/L
e. Nikotinamida (Niasinamida),
0,06gr/L
f. Piridoksin HCl. (Vitamin B6),
0,04 gr/L
g. Riboflavin Natrium Fosfat 2,5
mg/ml.
h. Rutosid (Rutin) 0,4 gr/L
i. Mineral
- lar. infus, btl. 500 ml. 2 btl 1 Aminoplasmal Bbmi 39,350.00
5% E
2 Aminofusin L Kalb 41,000.00
600

2 Kombinasi : *)
a. Asam Amino
b. Xylitol
c. Vitamin
d. Mineral
- lar. Infus, btl. 500 ml. 1 Aminosteril N- Fres 69,500.00
Hepa
2 btl 1 Comafusin Kalb 69,500.00
Hepar
3 Kombinasi : infus per L *)
a. Asam Amino Essensial 18 gr
b. Histidin 69 gr
- lar. Infus, btl. 250 ml. 1 Eas Pfrimmer Kalb 57,200.00

4 Kombinasi : infus per L *)


a. Fruktose 60 gr
b. Glucosa 33 gr
c. Xylitol 30 gr
- btl 500 ml 1 Triofusin 500 Kalb 45,045.00

5 Kombinasi : infus per L *)


a. Na. 100 m EQ, K 18 m EQ
b. Ca. 4 m EQ, Mg 6 m EQ
c. Cl 90 m EQ, Asetat 38 m EQ
d. Sorbitol 50 gr
- btl 500 ml 2 btl 1 Tutofusin Ops Kalb 39,220.00

6 Kombinasi : *)
a. As. Amino Rantai Cabang
Kadar
Tinggi
b. As. Amino Aromatik Kadar
Rendah
c. Na.Cl (tidak ada tirosin)

66+52
3. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN NAMA KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
TERAPI DAGANG PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

- btl 500 ml 1 Aminofusin Kalb 78,000.00


Hepar

67+52
3. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN NAMA KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
TERAPI DAGANG PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

7 Kombinasi : infus per L *)


a. Asam Amino 100 mg
b. Nitrogen 15,7 mg
c. Na. 2 m EQ
d. Asetat 120 m EQ
- btl 500 ml 2 btl 1 Aminoplasmal Bbmi 54,000.00
10% E
1 Aminosteril Fres 54,000.00
10%
1 Kalbamin Kalb 54,000.00

8 Kombinasi *)
a. Asam Amino 2,72%
b. Sorbitol 15%,
- lar. infus btl 500 ml 1 Pan Amin G Otsu 27,000.00

9 Maltose *)
- lar. infus 10% btl 500 ml 1 Infumal Sanb 38,300.00
1 Martos 10 Otsu 38,300.00
10 Nutrisi Lipid MCT/LCT
hanya untuk pasien yang tidak
memungkinkan pemberian nutrisi
secara enteral dan sangat
memerlukan nutrisi parenteral
- lar. infus 20%, 100 ml 2 botol / hari 1 Intralipid Fres 85,000.00
selama seminggu 1 Ivelip Kalb 85,000.00
1 Lipofundin Bbmi 85,000.00
MCT/LCT
22 - PSIKOFARMAKA

22.4 1 Flufenazin
hanya untuk Schizoprenia dengan 1 Flufenazine Aptk 59,400.00
gangguan psikotik akut
- inj.25 mg / ml vial @ 1 ml

2 Quetiapine
Hanya untuk kasus bipolar disorder I dan II
- tab 200 mg 1 Seroquel Asca 20,201.00

24- OBAT SALURAN NAPAS

24.1 OBAT ASMA


Hanya untuk serangan asma akut
1 Salbutamol
- i.h 100 mcg/puff, 200 semprot 1 tbg / bln
1 Ventolin Glax 66,000.00

- nebules, 2,5 mg 4 vial 1 Hivent Nebules Euro 4,840.00


2 Ventolin Glax 5,000.00
2 Budesonide
- i.h 200 mcg/puff, 300 dosis 1 tbg / 3 bln 1 Inflammide MDI Boeh 133,000.00

- i.h 200 mcg/puff, 100 dosis 1 Pulmicort Asca 110,000.00


Turbu

3 Fenoterol HBr *)

68+52
3. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN NAMA KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
TERAPI DAGANG PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

- i.h 100 mcg/puff, 200 dosis 1 tbg / 2 bln 1 Berotec MDI Boeh 69,000.00

69+52
3. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN NAMA KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
TERAPI DAGANG PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

4 Kombinasi: *)
a. Ipathropium Br 0,5 mg
b. Salbutamol 2,5 mg
- nebules, vial @2,5 ml
4 vial 1 Combivent- Boeh 6,900.00
UDV

5 Terbutaline
- turbu 0.50 mg, 200 dosis 1 Bricasma Asca 124,476.00
Turbu

- injeksi 1 ml/ampul 1 Bricasma Asca 8,934.00


injeksi

24.2 1 PPOK
Tiotropium *)
- cap 18 mcg, + handihaller 1x / tahun 1 Spiriva Combo Boeh 13,300.00

- cap 18 mcg, refill 30 tab/bln 1 Spiriva Refill Boeh 12,500.00

27 ANTINEOPLASTIK, IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF

27.2 IMMUNOSUPRESAN
1 Siklosporin
Untuk kasus transplantasi organ dan
penyakit autoimun
- kaps lunak 25 mg 5 mg/kgBB/hr 1 Sandimun Nova 16,800.00
Neoral

- kaps lunak 100 mg 90 kap/bln 1 Sandimun Nova 55,880.00


Neoral

2 Mycophenolate Morfetil *)
Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi
organ
Sebagai second-line pada:
- ITP setelah steroid dan splenektomi tidak
berhasil, dan

- Auto Immune Haemolytic Anemia (AIHA)


yang resisten terhadap steroid

- tab 500 mg 1 Cellcept Roch 18,200.00

3 Everolimus
Hanya untuk pasien yang telah menjalani
transplantasi ginjal dan mengalami
penurunan fungsi ginjal yang dapat
menyebabkan Chronic Allograft
Nephropathy (CAN)

- tab 0,50 mg 1 Certican Nova 30,000.00

70+52
3. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN NAMA KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
TERAPI DAGANG PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

28 - ANALGESIK NARKOTIK

1 Morfin
Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker

- tab. 10 mg 60 tab./bln 1 MST Continus Mbfa 13,933.00

- tab. 15 mg 60 tab./bln 1 MST Continus Mbfa 20,167.00

- tab. 30 mg 30 tab./bln 1 MST Continus Mbfa 36,117.00

- inj.10 mg/ml,(Sulfat), amp @ 1 1 amp. 1 Morfin Kifa 10,205.00


ml
Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak
dapat diatasi dengan analgetik non narkotik

2 Petidin
Untuk nyeri akut dan premedikasi dalam
operasi
- inj. 50 mg/ml (HCl), amp @ 2 ml 2 amp. 1 Pethidin Kifa 11,992.00

3 Fentanil
Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak
dapat diatasi dengan analgetik non narkotik
pada waktu pembedahan

Patch: untuk pasien yang menderita nyeri


berat karena kanker dan pada pasien yang
tidak memungkinkan untuk diberikan
analgesik secara oral
- inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp 5 amp. 1 Fentanil Kifa 29,700.00
@ 2 ml

- inj.0,05 mg/ml, (sbg. Sitrat) amp 5 amp. 1 Fentanil Kifa 110,000.00


@ 10 ml

- patch 12.5 mcg/Jam 1 Durogesic John 66,000.00

- patch 25 mcg/Jam 1 Durogesic John 105,600.00

- patch 50 mcg/Jam 1 Durogesic John 186,912.00

4 Sufentanil
Untuk analgesik pada induksi anestesi
umum
- inj. 5 mcg/ml (sbg Sitrat),
vial @ 10 ml 10 vial 1 Sufenta Kifa 108,900.00

5 Kombinasi : *)
a. Codein 30 mg
b. Parasetamol 500 mg
- tab 1 Coditam Kifa 2,300.00

71+52
3. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN NAMA KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
TERAPI DAGANG PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

29 - PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA

29.1 PRODUK DARAH


1 Faktor VIII (Konsentrat)
Untuk terapi kasus hemofili A dengan
perdarahan di lokasi yang beresiko tinggi
dan bersifat serius (tidak untuk prevensi
sekunder)

- serb. Inj. 250 IU - 340 IU FVIII (unit) = BB (kg) 1 Koate DVI Dipa 1,268,000.00
x % (target kadar #
- Inj IV 250 IU plasma - kadar FVIII 1 Kogenate FS Bayr 1,300,000.00 V
pasien) A
- serb. Inj. 500 IU - 560 IU 1 Koate DVI Dipa 2,536,000.00 L
U
E
29.2 PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER
!
1 Albumin serum normal *)
Untuk kadar albumin darah kurang dari 3
g/dL untuk kasus sindroma nefrotik yang
Tidak
non minimal lesion dan hepatic cirrhosis

- inj. 20%, 50 ml. 1 Albapure Dexa 450,000.00


1 Cealb Graf 450,000.00
1 Human Albumin Kifa 450,000.00
Biotest
1 Octalbin Kalb 450,000.00
1 Plasbumin Dipa 450,000.00
100 cc / hari
- inj. 20%, 100 ml. 300 cc / minggu 1 Cealb Graf 900,000.00
1 Human Kifa 900,000.00
Albumin
1 Biotest
Octalbin Kalb 900,000.00
1 Plasbumin Dipa 900,000.00

- inj. 25%, 20 ml. 1 Plasbumin Dipa 332,929.00


Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin
darah kurang dari 3 g/dL
Tidak untuk kasus sindroma nefrotik yang
non minimal lesion dan hepatic cirrhosis

2 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.000


Untuk kekurangan cairan pada kasus
dengan syok hipovolemik
- lar. Inf 6%, btl 500 ml 4 btl / hr 1 Widahes Wida 53,000.00
2 Fima HES 200 Kalb 54,000.00
2 Hemohes Bbmi 54,000.00

- lar. Inf. 10 %, btl 500 ml 1 Hemohes Bbmi 87,400.00

3 Koloid HES BM 130.000


Untuk kekurangan cairan pada kasus
dengan syok hipovolemik

- lar. Inf. 6%, btl 500 ml 4 btl / hr 1 Widahes 130 Wida 53,500.00
2 Venofundin Bbmi 53,900.00
2 Voluven Fres 53,900.00
4 Koloid HES BM 40.000
Untuk kekurangan cairan pada kasus
dengan syok hipovolemik
- lar. Inf. 6%, btl 500 ml 4 btl / hr 1 Expafusin Kalb 80,850.00

72+52
3. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN NAMA KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
TERAPI DAGANG PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

5 Modified Fluid Gelatine BM 30.000


Untuk kekurangan cairan pada kasus
dengan syok hipovolemik
- lar. Inf. 4%, btl 500 ml 4 btl / hr 1 Gelofusine Bbmi 82,280.00

30 - ANTIDIABETIK PARENTERAL

1 Human Insulin *)
- inj. 100 IU / ml, 10 ml.
1 Humulin 30/70 Elly 206,500.00
1 Humulin N. Elly 206,500.00
1 Humulin R. Elly 206,500.00
1 Actrapid Novo 206,500.00
1 Insulatard Novo 206,500.00
1 Mixtard Novo 206,500.00

- inj. 100 IU / ml, cartridge 3 ml. 1 Humulin 30/70 Elly 86,625.00


Cartridge
1 Humulin N. Elly 86,625.00
Cartridge
1 Humulin R. Elly 86,625.00
Cartridge

- inj. 100 IU / ml, penfill 3 ml. 1 Actrapid Penfill Novo 86,625.00

1 Insulatard Novo 86,625.00


Penfill
1 Mixtard Penfill Novo 86,625.00

1 Human Insulin *)
- inj. 100 IU / ml, novolet 3 ml. 1 Actrapid Novo 86,625.00
Novolet
1 Insulatard Novo 86,625.00
1 Novolet
Mixtard Novo 86,625.00
Novolet

2 Analog Insulin *)
a. Basal Insulin Analog
- inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 1 Lantus Aven 99,100.00
ml Solostar Pen
- inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 1 Levemir Novo 99,100.00
FlexPen

b. Rapid Insulin Analog


- inj. 100 IU / ml, Solostar Pen @ 3 1 Apidra Aven 99,100.00
ml Solostar Pen
- inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 1 Humalog Elly 99,100.00
Cartridge
- inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 1 Novo Rapid Novo 99,100.00
FlexPen

c. Mix Insulin Analog


- inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 1 Novo Mix Novo 114,200.00
FlexPen

73+52
3. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN NAMA KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
TERAPI DAGANG PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

- inj. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. 1 Humalog Mix Elly 114,200.00


25 Cartridge

74+52
3. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS

NOMOR SUB KELAS TERAPI, NAMA


PERESEPAN NAMA KODE HARGA
KELAS GENERIK DAN RESTRIKSI MAKSIMAL
TERAPI DAGANG PABRIK SATUAN
PENGGUNAAN

31 - RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE


1 Pankuronium
untuk relaksasi otot pada anestesi
- inj. 2 mg/ml ( Bromida )
amp @ 2 ml 2 amp. 1 Pavulon Orga 29,700.00

2 Vekuronium
untuk anestesi umum endotrakeal
- serb. Inj 10 mg/vial 1 amp. 1 Norcuron Orga 160,000.00

3 Atracurium Besylate *)
- Inj. 10 mg/ml amp @ 2.5 ml 2 amp. 1 Notrixum Nove 19,800.00
1 Tracrium Glax 19,800.00

- Inj. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp. 1 Notrixum 50 Nove 35,690.00


mg
2 Atracurium Comb 40,000.00
2 Hameln
Tracrium Glax 40,000.00

4 Succinyl Choline
- inj 200 mg/10 ml 1 Quelicin Tmin 120,645.00

32 - IMUNOGLOBULIN DAN SERUM

32.1 IMUNOGLOBULIN
1 Imunoglobulin Anti Tetanus
(Human Tetanus Imunoglobulin)
Untuk:
- luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus
tidak diketahui/ tidak lengkap
- manifestasi tetanus secara klinis
- inj.250 IU/amp. 2 amp. 1 Tetagam Dexa 148,000.00

32.2 SERUM
1 Anti Bisa Ular (ABU.I)
- inj. vial @ 5 ml 1 vial 1 A.B.U Polivalen Biof 301,455.00

#
2 Anti Tetanus (A.T.S.) V
Hanya untuk terapi tetanus A
- inj.1.500 I.U/amp, amp @ 1 ml 1 amp 1 A.T.S. Biof 83,160.00 L
U
E
3 Anti Tetanus (A.T.S.) !
- inj.20.000 I.U /amp, amp @ 4 ml 1 amp untuk 1 A.T.S. Biof 467,500.00
1 kasus
4 Vaksin Rabies
- inj vaksin Rabies murni dalam vial
dan pelarut 0,5 ml prefilled syringe
4 dosis 1 Verorab Aven 99,000.00

75+52
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PABRIK SATUAN

27 - ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF

27.1 ANTIHORMON

1 Tamoksifen
untuk kanker payudara yang hormon
dependen
- tab. 20 mg (sbg. Sitrat) 30 tab / bln 1 Tamoplex Comb 2,000.00
1 Tamoxifen Ebewe 20 Ferr 2,000.00
2 Medroksi Progesteron Asetat
untuk kanker endometrium

- tab 500 mg 30 tab. / bln 1 Veraplex Comb 30,700.00

27.3 SITOTOKSIK
1 Asparaginase
Untuk leukemia limfoblastik akut
- serb. inj. 10.000 IU/vial 1 Leunase Isph 700,000.00

2 Bleomisin
Untuk squamous cell carcinoma pada daerah
kepala dan leher, serviks, oesophagus,
penis, testis, kulit, paru, glioma, limfoma
malignum, plerodesis

- serb. inj. 15 mg/amp.(sbg. Sulfat) 1 Blenamax Comb 344,520.00


1 Bleocin Kalb 344,520.00
3 Dakarbazin
Untuk melanoma malignan metastatik,
sarkoma dan penyakit Hodgkin
- serb. inj. 200 mg/vial 20 ml. amp. 1 Dacarbazin-DBL Temp 388,100.00

4 Doksorubisin
- serb.inj. 10 mg/vial (HCl) 1 Adricin Nove 69,182.00
1 Doksorubisin Ebewe Ferr 69,182.00
1 Doxorubicine Kalbe Kalb 69,182.00
1 Doxorubin, RTUS Comb 69,182.00
Dosis kumulatif
- serb.inj. 50 mg/vial (HCl) maksimum (seumur 1 Adricin Nove 343,840.00
hidup): 500 mg/m2
1 Doksorubisin Ebewe Ferr 343,840.00

1 Doxorubicine Kalbe Kalb 343,840.00


1 Doxorubin, RTUS Comb 343,840.00

5 Etoposid
Untuk kanker testis, kanker paru, germ cell
tumor, sarkoma dan limfoma malignum

- inj. 20 mg/ml, amp. @ 5 ml. 1 Etoposide Ebewe Ferr 94,170.00


100 mg/m2/hr 1 Etopul Nove 94,170.00
selama 5 hari 1 Posyd RTUS Comb 94,170.00

76+45
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PABRIK SATUAN

6 Fluorourasil
Untuk kanker kepala dan leher, saluran
cerna, payudara dan leher rahim
- inj. 250 mg/vial 1 5-Fluorouracil Ebewe Ferr 21,000.00

1000 mg/m2/hari 1 Curacil Kalb 21,000.00


selama 5 hari
selama seminggu
- inj. 500 mg/vial
1 5-Fluorouracil Ebewe Ferr 31,680.00
1 Curacil Kalb 31,680.00
1 Fluracedyl RTUS Comb 31,680.00

7 Kalsium Folinat
Untuk pencegahan efek toksik metotreksat
dan memperkuat efek 5-fluorourasil.
- tab. 15 mg 1 Rescuvolin Comb 12,900.00

- inj. 50 mg/ml, vial 1 Calcium Folinat Ebewe Ferr 218,725.00


1 Leucovorin Kalbe Kalb 218,725.00
1 Rescovulin RTUS Comb 218,725.00

8 Metotreksat
- tab. 2,5 mg (sbg. garam Na) 1 Emthexate RTUS Comb 1,194.00
1 Methotreksat Ebewe Ferr 1,194.00

- serb.inj. 5 mg/ 2 ml, vial 12000 mg/m2/hr 1 Emthexate RTUS Comb 31,150.00
(sbg.garam Na) 1 Methotreksat Ebewe Ferr 31,150.00

- serb.inj. 50 mg/ 2 ml, vial


Untuk koriokarsinoma dan karsinoma serviks, 1 Emthexate, RTUS Comb 42,500.00
payudara, osteosarkoma, leukemia akut dan
karsinoma kolorektal dan sebagai 1 Methotrexate Ebewe Ferr 42,500.00
imunosupresan

1 Methotrexate Kalbe Kalb 42,500.00

9 Siklofosfamid
Untuk kanker payudara, limfoma malignum,
leukemia akut dan kronik, kanker ovarium
dan sebagai imunosupresan

- tab.salut 50 mg 1 Cyclophosphamide Kalb 3,678.00


Kalbe

- serb. Inj. 200 mg/vial 1 Cyclophosphamide Kalb 94,700.00


Kalbe
750 mg/m2 1 Cyclovid Nove 94,700.00
1 Endoxan Tmin 94,700.00

- serb. inj. 500 mg/vial 750 mg/m2 1 Cyclovid Nove 222,000.00


1 Endoxan Tmin 222,000.00

77+45
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PABRIK SATUAN

78+45
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PABRIK SATUAN

9 Siklofosfamid
- serb.inj.1000 mg/vial 1 Cyclophosphamide Kalb 289,000.00
Kalbe
1 Cyclovid Nove 289,000.00
1 Endoxan Tmin 289,000.00

10 Cisplatin
- serb. inj. 10 mg/vial 1 Cisplatin Kalb 31,350.00

1 Cisplatin Ebewe Ferr 31,350.00


infus i.v : 100 mg/m2/hr 1 Platosin, RTUS Comb 31,350.00
dosis tunggal

- serb. inj. 50 mg/vial 20 mg/m2/hr 1 Cisplatin Kalb 147,400.00


5 hari berturut-turut 1 Cisplatin Ebewe Ferr 147,400.00
1 Platosin, RTUS Comb 147,400.00

11 Citarabin
Untuk leukemia akut dan limfoma malignum

- serb. inj.100 mg/vial 2000 mg/m2/hr. 1 Alexan Ferr 72,000.00


3 hari berturut-turut

- serb. Inj.500 mg/10 ml 1 Alexan Ferr 240,800.00

- serb. Inj.1000 mg. 1 Cytarabin Temp 482,000.00

12 Vinblastin
Untuk limfoma malignum, kanker testis
stadium lanjut (termasuk germ cells
carcinoma) dan kanker kandung kemih

- serb. inj. 10 mg/vial (Sulfat) 10mg/m2/hari 1 Vinblastine RTUS Comb 232,700.00


1 hari 2 Vinblastin Temp 240,000.00

13 Vinkristin
Untuk leukemia dan limfoma malignum
- serb. inj.1 mg/vial (sbg. Sulfat) 1 Vincristine Kalbe Kalb 71,940.00
1 Vincristine RTUS Comb 71,940.00
2mg/hari
setiap 5 hari
- serb. inj.2 mg/vial 1 Vincristine Kalbe Kalb 112,000.00
1 Vincristine RTUS Comb 112,000.00

14 Carboplatin *)
Untuk kanker kepala dan leher, payudara,
ovarium dan paru

- inj. 50 mg/5 ml. Tergantung AUC (Area


1 Carboplatin Ebewe Ferr 218,000.00
Under the Curve)

79+45
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PABRIK SATUAN

80+45
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PABRIK SATUAN

14 Carboplatin *)
- inj. 150 mg/15 ml. Tergantung AUC (Area 1 Actoplatin Acta 275,000.00
Under the Curve) 2 Carboplatin Ebewe Ferr 312,000.00
2 Carboplatin Kalbe Kalb 312,000.00
2 Carboplatine Temp 312,000.00
2 Carbosin RTUS Comb 312,000.00

- inj. 450 mg/45 ml. Tergantung AUC (Area 1 Actoplatin Acta 750,000.00
Under the Curve) 1 Carboplatin Ebewe Ferr 750,000.00
1 Carboplatin Kalbe Kalb 750,000.00
1 Carboplatine Temp 750,000.00
1 Carbosin RTUS Comb 750,000.00

15 Epirubicin *)
- serb.inj. 10 mg/vial dosis kumulatif maks 1 Epirubicin Kalbe Kalb 162,000.00
750 mg/m2 1 Farmorubicin Pfiz 162,000.00
1 Epirubicin Ebewe Ferr 162,000.00

- serb.inj. 50 mg/vial dosis kumulatif maks 1 Epirubicin Kalbe Kalb 864,065.00


750 mg/m2 1 Farmorubicin Pfiz 864,065.00
1 Epirubicin Ebewe Ferr 864,065.00

16 Mitomicin C *)
- serb.inj. 2 mg / vial, @ 8,5 ml 1 Mitomycin Isph 100,000.00

- serb.inj. 10 mg/vial 1 Mitomycin Isph 435,000.00

17 Paclitaxel *)
Untuk kanker kepala dan leher, kanker
payudara, kanker ovarium, kanker paru non
small cell, kanker kandung kemih dan
melanoma

- inj 30 mg/vial 1 Sindaxel Acta 520,000.00


2 Anzatax Temp 545,000.00
2 Ebetaxel Ferr 545,000.00
175 mg/m2/kali 2 Paxus Kalb 545,000.00
- inj 100 mg/vial setiap 3 minggu
1 Ebetaxel 100 Ferr 1,610,000.00
1 Paxus Kalb 1,610,000.00
1 Sindaxel Acta 1,610,000.00

81+45
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PABRIK SATUAN

18 Capecitabine *)
Untuk kanker kepala dan leher, saluran cerna
dan payudara
- tab 500 mg 2500 mg/m2/hr 1 Xeloda Roch 31,680.00
selama 2 minggu
19 Hidroksi Urea *)
Untuk leukemia granulositik kronik,
trombositosis esensial dan polisitemia vera

- tablet 500 mg 40 mg/kgBB/hari 1 Cytodrox Comb 6,000.00


30 hari

20 Disodium Clodronate Tetrahydrate


*)
Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan
metastase tulang

- inj. 300 mg/ amp 5 ml 1500 mg/hr 1 Bonefos Bayr 157,000.00


5 hari berturut-turut
21 Ifosfamide *)
Diberikan bersama mesna
- inj. 500 mg/vial 1 Holoxan Tmin 560,000.00
5000 mg/m2/hr
setiap 3 minggu
- inj. 1000 mg/vial 1 Holoxan Tmin 1,050,000.00

22 Docetaxel *)
Untuk kanker kepala dan leher, paru,
payudara, ovarium dan prostat

- inj. 20 mg/vial 1 Brexel Kalb 1,250,000.00


1 Docetere Ferr 1,250,000.00
75 mg/m2/hari 1 Taxotere Aven 1,250,000.00
setiap 3 minggu
- inj. 80 mg/vial 1 Brexel Kalb 3,750,000.00
1 Docetere Ferr 3,750,000.00
1 Taxotere Aven 3,750,000.00

23 Gemcitabine *)
Untuk kanker pankreas, paru, payudara
metastatik, ovarium dan kandung kemih
- inj. 200 mg/vial 1 Cytogem Ferr 530,500.00
1 Gemzar Elly 530,500.00
1000 mg/m2/minggu

- inj. 1.000 mg/vial 1 Cytogem Ferr 2,448,000.00


1 Gemzar Elly 2,448,000.00

82+45
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PABRIK SATUAN

24 Vinorelbine *)
Untuk kanker payudara second line dan paru
non small cell
- inj. 10 mg/vial 1 Navelbine Tmin 750,000.00

25 Anastrozole *)
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan
reseptor estrogen/progesteron positif dengan
status post menopause
- tab. 1 mg 30 tab/ bln 1 Arimidex Asca 41,180.00

26 Letrozol *)
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan
reseptor estrogen/progesteron positif dengan
status post menopause
- tab. 2,5 mg 30 tab/ bln 1 Femara Nova 41,180.00

27 Exemestan *)
Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan
reseptor estrogen/progesteron positif dengan
status post menopause
- tab. 25 mg 30 tab/ bln 1 Aromasin Pfiz 41,180.00

28 Leuprorelin Acetate*)
Untuk kanker prostat
- inj 11.25 ml/vial Maks.1 kali setiap 3 bln 1 Tapros 3M Take 2,950,000.00

29 Goserelin Acetate*)
Untuk kanker prostat (dapat diresepkan oleh
Urolog)

- inj 3.6 mg/vial 1x / bln, 1 Zoladex Asca 1,107,000.00


maks 12x inj.
Bila 3x / bln,
maks 4x inj.
- inj 10.8 mg/vial 1 Zoladex Asca 2,986,000.00

30 Oxaliplatine*)
Untuk kanker saluran cerna
- inj 50 mg 1 Eloxatin 50 Sol Aven 1,600,000.00
1 Oxaliplatin Actavis Acta 1,600,000.00
1 Rexta Kalb 1,600,000.00
Maks 12 siklus
- inj 100 mg 1 Eloxatin100 Sol Aven 3,150,000.00
1 Oxaliplatin Actavis Acta 3,150,000.00

83+45
2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER

NOMOR
SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK PERESEPAN KODE HARGA
KELAS
MAKSIMAL
NAMA DAGANG
TERAPI DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PABRIK SATUAN

31 Irinotecan HCl*)
Untuk kanker saluran cerna
- inj 40 mg/2ml 1 Campto Pfiz 685,325.00

- inj 100 mg/5 ml 1 Campto Pfiz 1,600,000.00

32 Transtuzumab*)
Untuk kanker payudara dengan hasil
pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH
positif

- inj 100 mg/5 ml Maks 8x pemberian 1 Herceptin Roch 19,608,034.00


4x ditanggung
PT. Askes
(Persero)
4x ditanggung PT.
Roche Ind.

33 Rituximab.*)
Untuk limfoma malignum dengan hasil
pemeriksaan CD20 positif
- Inj. 100 mg / 10 ml. Maks 8x pemberian 1 Mabthera Roch 3,164,804.50
4x ditanggung
PT. Askes
(Persero)
4x ditanggung PT.
Roche Ind.

- Inj. 500 mg / 50 ml. 1 Mabthera Roch 15,824,026.00

84+45
4. DAFTAR OBAT IV : OBAT KHUSUS TAMBAHAN
KELAS NAMA GENERIK DAN PERESEPAN KODE HARGA
MAKSIMAL NAMA DAGANG
TERAPI RESTRIKSI PENGGUNAAN PABRIK SATUAN
1 2 3 4 5 6

6.2.1 1 Meropenem (beta laktam)

Hanya untuk kasus pneumonia,


infeksi sal. Kemih, intra abdomen,
ginekologii (termasuk
Endrometitis), kulit, jaringan lunak,
tulang, meningitis dan septicemia.

Telah resisten dengan antibiotika


yang ada dalam Daftar Obat
InHealth Yng dibuktikan dengan
hasil resistensi test

- inj. 500 mg 10 hari 1 Meropenem Bern 130,000.00


- inj. 500 mg 10 hari 1 Merobat Intr 144,000.00
- inj. 500 mg 10 hari 1 Ronem Prat 160,000.00
- inj. 500 mg 10 hari 1 Tripenem Dexa 170,000.00
- inj. 500 mg 10 hari 1 Meropen Kalb 170,000.00
- inj. 500 mg 10 hari 1 Meronem Asca 175,000.00
- inj. 1000 mg 10 hari 1 Meropenem Bern 187,000.00
- inj. 1000 mg 10 hari 1 Merobat Intr 190,000.00

6.2.7 2 Ofloxacin (Quinolon)


Hanya untuk infeksi saluran nafas,
kulit, saluran kemih & prostat,
ginekologi.

- tab. 200 mg 10 hari 1 Ofloxacin Dexa 450.00


- tab. 200 mg 10 hari 1 Ofloxacin Nove 460.00
- tab. 200 mg 10 hari 1 Flotavid 200 Mers 627.00
- tab. 200 mg 10 hari 1 Pharlox Phar 627.00
- tab. 400 mg 10 hari 1 Ofloxacin Dexa 650.00
- tab. 400 mg 10 hari 1 Ofloksasin Nove 700.00
- tab. 400 mg 10 hari 1 Pharlox Phar 797.00

6.2.7 3 Levofloxacin (Quinolon)


Hanya untuk pneumonia, sinusitis,
bronkitis kronik, infeksi sal. Nafas,
sal. Kemih, ginjal dan kulit.

- tab. 500 mg 14 hari 1 Levofloxacin Bern 1,000.00


- tab. 500 mg 14 hari 1 Levofloxacin Kifa 1,000.00
- tab. 500 mg 14 hari 1 Levofloxacin Nove 1,000.00
- tab. 500 mg 14 hari 1 Levofloxacin Soho 1,000.00
Hanya untuk pneumonia, sinusitis,
bronkitis kronik, infeksi sal. Nafas,
sal. Kemih, ginjal dan kulit.
Telah resisten dengan antibiotika
yang ada dalam Daftar Obat
InHealth yang dibuktikan dengan
hasil resistensi test

- infus 100 ml 14 hari 1 Levofloxacin Dexa 74,000.00


- infus 14 hari 1 Levoxal Sand 80,000.00

6.2.8 4 Ceftazidim
Untuk infeksi yang disebaakan
oleh pseudomonas, yaitu
pneumonia, infeksi saluran kemih,
intra abdomen, ginekologi
(termasuk endometritis) kulit,
jaringan lunak, tulang meningitis
dan septisemia

Telah resisten dengan antibiotika


yang ada dalam DPHO yang
dibuktikan dengan hasil resistensi
test (kultur Methicillin Resistant
Staphylococcus Aureus (MRSA))

- inj 1000 mg 10 hari 1 Ceftazidim Dexa 40,000.00


- inj 1000 mg 10 hari 1 Ceftazidim Nove 40,000.00
- inj 1000 mg 10 hari 1 Extimon Intr 55,000.00

23.1 5 Omeprazole
- kap. 20 mg 1 Omeprazole Nove 385.00
- kap. 20 mg 1 Omeprazole Soho 385.00
- kap. 20 mg 1 Tamezole Hexp 750.00

6.2.5 6 Azythromycin
Hanya untuk infeksis saluran
nafas, genital, telinga, kulit dan
tenggorokan.

- tab. 250 mg 5 hari 1 Zycin Intr 7,000.00


- kap. 500 mg 5 hari 1 Azitromycin Kifa 6,000.00
- kap. 500 mg 5 hari 1 Binozyt Sand 14,000.00

6.2.5 7 Roxithromycin (Makrolid)


Hanya untuk infeksi saluran nafas,
saluran kemih, kulit dan jaringan
lunak.

- tab. 150 mg 10 hari 1 Sitro Intr 2,100.00


- tab. 150 mg 10 hari 1 Ixor Soho 2,100.00
- tab. 150 mg 10 hari 1 Rulid Aven 2,300.00
- tab. 300 mg 10 hari 1 Sitro Intr 4,100.00

26.0 8 Eritropoietin - α (Alpha)


Hanya untuk kasus HD dengan
kadar Hb < 10 mg/dl
- Prefilled Syringe 2000 IU 1 Epotrex Nove 155,000.00
- Prefilled Syringe 3000 IU 1 Hemapo 3000 Kalb 165,000.00
- Prefilled Syringe 2000 IU 1 Eprex John 180,000.00
Eritropoietin - β (Beta) 1 Recormon Roch 180,000.00
Hanya untuk kasus HD dengan
kadar Hb < 10 mg/dl
- Prefilled Syringe 2000 IU

26.0 9 Bevacizumab
Untuk kanker kolorektal metastatik

- inj 100 mg/4 ml 12 hari 1 Avastin Roch 4,803,967.00

26.0 10 Filgrastim
Untuk leukopenia berat

- inj 0,3 mg/0,5 ml max 1x/5hari 1 Leucogen Kalb 550,000.00


- inj 0,3 mg/0,5 ml 1 Neopogen Roch 550,000.00
- inj 0,3 mg/0,5 ml 1 Leukokin Nove 550,000.00

26.0 11 Lenograstim
Untuk leukopenia berat

- inj 263 mcg/ml max 1x/5hari 1 Granocyte Aven 550,000.00

26.0 12 Imatinib Mesylat


Untuk chronic myelogenous
leukemia (CML) dengan hasil
pemeriksaan BCR - Abl positif dan
Gastrointestinal Stromal Tumor
(GIST) dengan hasil pemeriksaan
CD 117 positif

- tab 100 mg max 20 tab/bln 1 Glivec Nova 210,833.00

26.0 13 Bicalutamide
Untuk kanker prostat
Diberikan bersama goserelin
asetat

- tab 50 mg max 20 tab/bln 1 Casodex Asca 59,653.00

- tab 150 mg 1 Casodex Asca 96,777.00