1.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 - ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK, ANTIINFLAMASI NONSTEROID DAN ANTIPIRAI 1.1 ANALGESIK NON NARKOTIK, ANTIPIRETIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) 15 tab - tab 100 mg

1 Asetosal 2 Gramasal 3 Aptor 1 Fenilbutazon 2 Phenylbutazon 1 Ibuprofen 1 Ibuprofen 2 Ibuprofen 3 Ifen

Phap Graf Nich Phap Erla Phap Phyt Phap Kalb Infa Phyt Soho Duta Mari Infa Phyt Land Otto Nich Phyt Muti Nufa Infa Otto

70.00 71.50 134.00 70.00 72.38 92.00 121.00 140.00 352.00 110.00 110.00 110.00 730.00 75.00 80.00 85.00 90.00 90.00 100.00 1,500.00 1,980.00 2,100.00 7,700.00 10,500.00

2 Fenilbutazon - tab salut 200 mg 3 Ibuprofen - tab 200 mg - tab 400 mg

4 Metampiron - tab 500 mg

15 tab

1 Antalgin 1 Fytogin 1 Sohogin 1 Antalgine 1 2 3 4 4 5 Paracetamol Paracetamol Nalgesik Lanamol Ottopan Nasamol

- inj. 250 mg/ml 5 Parasetamol - tab 500 mg

3 amp

- sir 120 mg/5 ml, btl 60 ml
2 btl

1 Paracetamol 2 Omegrip 3 Nufadol Elixir 1 Paracetamol Drop 2 Ottopan Drop

- drop 100 mg/ml

6

Asam Mefenamat *) - kaps.250 mg

1 Camistan 1 Freedol

Luca Hars

115.00 115.00

Asam Mefenamat *) - kaps 500 mg

1 2 2 3 4 5 5

Asam Mefenamat Asam Mefenamat Asam Mefenamat Omestan Grafamic Corstanal Opistan

Bern Land Phyt Muti Graf Cors Otto Dexa

110.00 118.00 118.00 120.00 125.00 132.00 132.00 8,000.00

- susp.50 mg / 5 ml, 60 ml

1 Pondex

1

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

7 Tramadol *)
Untuk nyeri berat dan nyeri post operatif

- kaps. 50 mg

10 kaps. 3 hari

1 1 1 1 2 3 3 4 1 2 3 4 1 2 3 3 3 4

Corsadol Tramadol Tramadol Tramadol Tramadol Nonalges Tramadol Centrasic Trasidan Simatral Dolana Camigesic Dolsic Tragesik Centrasic Dolgesik Kamadol Orasic

Cors Bern Dexa Hexp Infa Temp Kifa Graf Hars Ethi Comb Mefa Phap Dank Graf Mers Kifa Otto

275.00 275.00 275.00 275.00 285.00 290.00 290.00 302.00 3,080.00 3,125.00 3,135.00 3,300.00 2,400.00 2,525.00 2,550.00 2,550.00 2,550.00 2,640.00

- inj. 50 mg/ml, amp 1 ml

5 amp.

- inj. 50 mg/ml, amp 2 ml

5 amp.

8 Ketorolac tromethamine *)
Untuk nyeri berat dan nyeri post operatif

- inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

9 amp.

1 2 2 3 4 4

Ketorolac tromethamine Ketorolac Ketorolac Ketorolac Ketrobat Toramine

Hexp Bern Dexa Phap Intr Otto Kalb Phar Nove Hexp Bern Ethi Phap Dexa Otto Acta Nove Intr Kalb Phar

5,750.00 6,000.00 6,000.00 7,800.00 8,000.00 8,000.00 8,500.00 8,800.00 8,900.00 7,250.00 7,700.00 7,950.00 8,450.00 9,000.00 9,000.00 9,100.00 9,500.00 9,500.00 9,500.00 9,500.00

- inj. 10 mg/ml, amp 1 ml

9 amp.

5 Torasic 6 Scelto 7 Ketorolac 1 Ketorolac tromethamine 2 Ketorolac 3 Dolac 30 4 Lactor 5 Ketorolac 5 Toramine 6 7 7 7 7 Rolac Ketorolac Ketrobat Torasic Scelto

- inj. 30 mg/ml, amp 1 ml

3 amp.

1.2

ANTIINFLAMASI NON STEROID 1 Diklofenak Natrium - tab. 25 mg

1 1 2 3

Atranac Renadinac Na diklofenak Xepathritis

Cors Prat Phap Mefa

97.00 97.00 100.00 104.00

2

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

1 Diklofenak Natrium - tab. 50 mg

1 2 2 3 3

Gratheos Atranac Renadinac Nadifen Xepathritis

Graf Cors Prat Glob Mefa Hexp Kalb Mers Hexp Nove Kalb Kifa Aven Kifa Hexp Kalb Phar Ikap Comb Dexa Nove Hexp Bern Nove Dexa Infa Kifa Nich Bern Otto Kalb Phar Nove

105.00 120.00 120.00 121.00 121.00 260.00 275.00 275.00 700.00 725.00 798.00 798.00 4,400.00 4,400.00 4,450.00 4,455.00 4,500.00 4,500.00 4,565.00 4,800.00 4,950.00 3,200.00 3,520.00 4,000.00 550.00 550.00 550.00 560.00 575.00 580.00 640.00 640.00 640.00

2

Ketoprofen *) - tab 50 mg

1 Ketoprofen 2 Kaltrofen 2 Remapro 50 1 2 3 3
6 supp

- tab. 100 mg

Ketoprofen Ketoprofen Kaltrofen Protofen Profenid Protofen Hextrofen Kaltrofen Ketros Profika Profecom Pronalges Nazovel

- supp. 100 mg
Untuk nyeri post operatif

1 1 2 3 4 4 5 6 7

- inj. 50 mg/ml amp @ 2ml

1 Ketoprofen 2 Ketoprofen 3 Ketoprofen
6 tab

3 Meloxicam *) - tab 7,5 mg

1 1 1 2 3 4 5 5 5

Meloxicam Meloxicam Meloxicam Loxinic Meloxicam Moxic Mexpharm Moxam Velcox

3 Meloxicam *) - tab 15 mg

6 tab

1 1 1 2 3 4 5 5 6 6 6

Flasicox Meloxicam Meloxicam Meloxicam Meloxicam Moxic Meloxicam Moxam Mexpharm Rhemacox Velcox

Ifar Dexa Infa Kifa Bern Otto Mdkn Phar Kalb Acta Nove

625.00 625.00 625.00 640.00 660.00 750.00 780.00 780.00 800.00 800.00 800.00

3 Meloxicam *) - tab 15 mg

6 tab

3

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

3 Meloxicam *) - supp. 15 mg
Untuk nyeri post operatif

6 supp

1 Mexpharm cari..

Kalb

8,470.00

4 Piroxicam *)
Untuk artritis berat

- tab. 10 mg

30 tab./bln

1 1 1 1 2 3 1 1 2 3 4 4

Lanareuma Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Piroxicam Maxicam Omeretik

Land Graf Hexp Kifa Infa Nove Graf Kifa Infa Yari Hexp Muti

60.00 60.00 60.00 60.00 65.00 67.50 90.00 90.00 95.00 100.00 110.00 110.00

- kaps./tab. 20 mg
Untuk artritis berat yang tidak respon dengan dosis 10 mg, pemberian maks 14 hr, bila masih diperlukan dilanjutkan dengan dosis maintenance 10 mg atau obat artritis lain. PERINGATAN : Cek fungsi ginjal

Max 14 hr

1.3 1

ANTIPIRAI Allopurinol - tab 100 mg

90 tab./bln

1 1 1 2 3 4 5 6 1 1 1 1 1

Allopurinol Allopurinol Allopurinol Allopurinol Tylonic Linogra Omeric Allopurinol Allopurinol Allopurinol Merzaluric Omeric Tylonic

Bern Infa Land Hexp Mefa Graf Muti Kifa Bern Hexp Mari Muti Mefa

95.00 95.00 95.00 100.00 104.00 105.00 108.00 110.00 220.00 220.00 220.00 220.00 220.00

- tab 300 mg

30 tab./bln

3 Probenesid - tab FC 500 mg 2 - ANESTETIK 2.1 UMUM 1 Midazolam *)
Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum

1 Probenid

Dexa

1,100.00

- inj. 5 mg/5ml amp @ 5 ml

3 amp

1 2 3 4

Hipnoz Fortanest Sedacum Miloz 5

Phar Kalb Dexa Nove

6,820.00 7,000.00 7,100.00 7,250.00

4

00 5 . Natrium Fosfat).00 5 Mebhidrolin Napadisilat *) .lar.500.00 3 .4 mg/ml.inj 100 mg/ml.00 16.tab 50 mg 1 Gabiten 1 Interhistin 2 Nooronal Ifar Intr Hars 300.1.00 300.inj.000.(sbg.750. 25 %.275.973.00 .500.00 17.800.00 308.00 3 Kalsium Glukonat .00 1.500. @ 1 ml. amp @ 10 ml 5 . Rectal 5 mg/ml.00 2.tab 4 mg (Hidrogren maleat) 1 Adrenalin 2 Epinefrine Duta Ethi 620. Natrium Fosfat). amp @ 10 ml 4 Natrium Tiosulfat .00 5 amp 1 Kalmethasone Kalb 2. 10 mg/ml.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4.300.inj. amp @ 1 ml 3 Epinefrin (Adrenalin) . ktg 30 gr 1 Karbo Adsorben Aptk 110.5 mg/ml amp @ 1 ml 2 Difenhidramin .inj. tube 2.150.00 4 .200. amp @ 1 ml .inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Midazolam *) Untuk pre medikasi sebelum induksi anestesi dan maintenance selama anestesi umum .1 UMUM 1 Karbo Adsorben .00 1.5 gr 2 Magnesium Sulfat . 0.inj.00 715.300.00 1 Chlorpeniramine 1 CTM Muti Soho 25.00 1. 4 Klorfeniramin .1% (sbg. amp @ 1 ml .inj.00 4 amp 1 Camidexon 2 Kalmethasone 1 Deksametason 2 Deksametason 1 Difenhidramin Mefa Kalb Phap Luca Phap 2.ANTIALERGI DAN ANAFILAKSIS 1 Deksametason .00 16.5 ml 2 tube 1 Trazep Prat 13.(sbg.ANTIEPILEPSI DAN ANTIKONVULSI 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) 1 Calcium Gluconat Ethi 6.serb. HCl/bitartrat) amp.00 1 Magnesium Sulfat Aptk 1.00 1 Natrium Tiosulfat Aptk 2.650.inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 15 mg/3ml amp @ 3ml 1 amp 1 2 3 4 Hipnoz Fortanest Miloz 15 Sedacum Phar Kalb Nove Dexa 15.tab 0.500.5 mg/ml. iv 0.00 25.

00 6 .500. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Stesolid Rectal Acta 14. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1.

ANTIINFEKSI 6.844.00 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) .00 245. btl 120 ml 6 Topiramate*) Untuk second line therapy .kaps.800.00 110./bln 1 Topamax John 2.1 6. tube 2.000.000.00 210.00 350.00 1 Phenytoin 2 Kutoin 3 Zentropil 1 Kutoin 2 Phenytoin 1 Dilantin .tab.inj 250 mg/5 ml *) Untuk status epilepticus 4 amp.30 mg 4 Karbamazepin . Rectal 10 mg/ml.lar.tab.00 1 Diazepam hanya untuk kejang (konvulsi) .tab 250 mg 60 tab. 1 Diazepam 2 Valdimex 3 Stesolid Infa Mers Acta 872.inj 100 mg/2 ml *) Untuk status epilepticus 10 amp./bln Infa Mers Ikap Mers Luca Mers Ikap Pfiz 28./bln 1 Depakote ER 2 Depakote 1 Depakote ER 1 Depakene Abbt Abbt Abbt Abbt 2.tab 25 mg 6 .57 3.00 25.00 5 Natrium Valproat*) .800.00 301. .100 mg 1 Diazepam 2 Valdimex 90 kap.00 275.00 5.00 .50 215./bln 90 tab.tab 400 mg 60 tab./bln 3 btl.939.00 360.00 3.608.1.inj.00 66. 10 mg / 2ml 10 amp.200 mg 1 Fenobarbital Aptk 28.00 1 2 3 4 Carbamazepine Lepigo Bamgetol Lepsitol Infa Eisa Mers Mefa 246.sir 250 mg / 5 ml. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 25.500.00 275.1.00 1 Albendazol 1 Albendazol Infa Kifa 275.000.tab.572.204.00 22. 3 Fenobarbital .tab 500 mg .00 7 .5 ml 2 tube 1 Trazep 2 Stesolid Rectal Prat Acta 19. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Diazepam . 5 mg 2 Fenitoin Na. .127.1 ANTELMINTIK DAN ANTIFILARIA INTESTINAL ANTELMINTIK 1 Albendazol .00 3.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1 Amoksisilin Anhidrat . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Mebendazol .serb inj.500.00 3.serb inj. 125 mg (sebagai Pamoat) .00 .00 .sir.00 370.1.00 440.1.00 3 1 Pantrin 1 Pantrin Hars Hars 275. 250 mg (sebagai Pamoat) 1 Mebendazol Aptk 2.00 3.1 ANTIBAKTERI BETA LAKTAM 1 Amoksisilin Anhidrat .00 350.tab.00 2.kaps. btl 60 ml 2 Ampisilin .00 6.1.00 440.500.00 3.00 440.00 410.255.00 440.00 3.00 475. btl 60 ml 1 2 3 4 5 Amoxicillin Amoxicillin Amoxicillin Omemox Amoksisilin Phyt Bern Hexp Muti Luca Phap Meij 2.300.tab.00 9.00 3.800.630.712.Kering 125 mg/ 5 ml.100.00 6. 500 mg *) 1 Camicillin 1 Kemocil 2 Ampisillin 3 Camicillin 1 Ampicillin 2 Xepacillin Luca Phyt Muti Luca Phyt Mefa 300.00 8 .00 400.tab.120.tab.tab scored 500 mg 1 Scanoxyl 1 2 3 4 5 5 5 5 5 Kemocillin Omemox Amoxicillin Inamox Bintamox Camoksil Dexymox Medimox Wiamox Temp Phyt Muti Bern Infa Hexp Luca Dexa Mdkn Land 350.2 6.700.2 ANTIFILARIA 1 Dietilkarbamazin .00 3.00 10. 250 mg *) .712.2.000 mg/vial 1 Pehamoxil 2 Widecillin 2 Ampisilin . 50 mg (Dihidrogen Sitrat) 1 Dietilkarbamazin/ 100mg Aptk 400.00 440.00 2.1.200.kering 125 mg/5 ml.00 350.000 mg/vial 1 2 2 3 Penbiotic Kalpicillin Viccillin Phapin Bern Kalb Meij Phap 3.00 3.130. 500 mg Pirantel .00 550.750.sir.00 385.kaps 250 mg .kaps.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.tab . 1000 mg/ml (sbg.600.590.00 4.00 49. 1 Procaine PenisillinG Crystal Meiji Meij 6.(sbg.2 jt IU/vial 20 ml .150.00 3.00 290.500. 500mg/ml.garam K) 1 Fenocin 1 Fenoksimetil Penisilin 1 Fenoksimetil Penisilin Acta Phap 209.50 280.serb.00 6. 1 Oxybiotic 2 Terramycin Bern Pfiz 4.00 1 Kloramfenikol Hanya untuk infeksi Salmonella typhi dan Haemophillus influenzae . Trimetoprim 20 mg.2. inj.kaps 500 mg 1 Benzatin Penisilin 1 Benzatin Penisilin Phap Phap 4.2 TETRASIKLIN 1 Tetrasiklin HCL .00 3.(sbg. inj. 1. .950. 250 mg .susp.00 5 Benzatin Penisilin .garam K) .86 9 .serb.00 230.2. vial @ 10 ml. .Na.00 1 Farsyclin Forte Ifar 350.4 KOTRIMOKSAZOL 1 Kotrimoksazol DOEN II (Pediatrik) kombinasi : a.tab 500 mg.86 49. Suksinat).tab 250 mg.(sbg.tab.00 3.700.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Fenoksimetil Penisilin (Penicilin V) 125 mg.00 1 2 2 Kotrimoxazole Pediatrik Cotrimoxazole Kotrimoxazole Pediatrik Phyt Infa Phap 49.00 6.1.545. Sulfametoksazol 100 mg. inj.kaps.U/vial.00 3 Doksisiklin .00 220. Chloracol Palmicol Kifa Luca Land Phyt Luca Ifar Otto 150. b.00 4 Prokain Benzilpenisilin .serb. 2.kaps 100 mg (sbg.hiklat/HCl) 1 Doxycycline 2 Dohixat 3 Doxacin Infa Ifar Otto 215.00 7.00 . 3 juta I.inj. 1 Chloramex 2 Chlorbiotic Acta Bern 7.4 jt IU/vial 20 ml 6. inj.garam K) Phap 400. btl.800.Palmitat).2. vial @ 10 ml 6.800. 60 ml. 1 2 3 1 2 3 4 Chloramphenicol Camicetine Lanacetin Kloramphenikol Camicetine Susp.00 2.3 1 KLORAMFENIKOL Kloramfenikol .serb.125 mg/5 ml (sbg.070.00 200.00 2 Oksitetrasiklin HCl.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Decatrim Pediatrik Hars 77.00 10 .1.

00 4 Kotrimoksazol *) kombinasi : a. Sulfametoksazol 400 mg.00 1.2.sir 200 mg/5 ml (sbg.00 150. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 1 Eritromisin . b. . Trimetoprim 160 mg. 1 2 2 2 2 2 3 4 Cotrimoxazole Kemotrim Adult Ottoprim Pehatrim Sultrimix Wiatrim Graprima Adult Omegtrim Sunt Phyt Otto Phap Bern Land Graf Muti 100. btl.00 285.00 3. 1 1 2 3 4 5 6 6 Kemocid Susp Omegtrim Kotrimoksazol Sultrimix Fasiprim Ottoprim susp Graprima Syrup Nufaprim Phyt Muti Luca Bern Ifar Otto Graf Nufa 2. Trimetoprim 40 mg.800. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Kotrimoksazol (Pediatrik) *) Kombinasi tiap 5 ml suspensi : a.tab.S 3 Kemothrocin Infa Hars Phyt 5.265.150.00 7.150.00 285.300.00 337. Trimetoprim 80 mg. 1 2 2 2 2 Sultrimix Fasiprim Forte Graprima Forte Ottoprim Forte Pehatrim Forte Bern Ifar Graf Otto Phap 220.150.5 MAKROLID 1 Eritromisin .1.tab.00 150.00 3 Kotrimoksazol DOEN I (Dewasa) Kombinasi : a.290.00 3. .etil suksinat).00 2. 60 ml.000.00 150.00 2.kaps 250 mg (sebagai Stearat) 1 Erythromycin 2 Erythromycin 3 Trovilon Kifa Infa Ifar 337.00 150.150. b.100.100.00 7.00 285.00 6.00 1.265.00 2.00 155. Sulfametoksazol 800 mg.219.145.500.00 285.00 11 .00 1. Sulfametoksazol 200 mg.00 3.00 1.04 450.00 165.260.00 150.00 2. btl 60 ml 1 Erythromycin 2 Decatrocin D.00 2 Spiramisin -tab 500 mg 1 2 2 3 3 Spiramisin Sorov Spiramysin Rofacin Rovadin Nove Soho Dexa Cors Otto 1. b.

00 .00 300.inj.00 700.00 710.000.460.00 1 Ciprofloksasin 2 Scanax 1 2 3 3 4 btl.00 424.7 KUINOLON 1 Siprofloksasin .00 50.400.000.00 286.kaps. 150 mg 1 2 3 4 4 4 5 Clindamycin Klindamisin Klindamisin Dacin 150 Klindamisin Lindan Cindala Dexa Nove Infa Mers Phap Cors Mdkn 400.000.1000 mg/ vial (sbg. 250 mg *) 1 Kanamycin Meiji 1 Kanabiotic Meij Bern 1.00 2.00 6.1.00 480.000.212.kaps.5000 mg/vial (sbg.2.600.500.000.Sulfat) 3 Kanamisin Untuk sterilisasi usus 1 Gentamycin 2 Ethigent 3 Timact 1 Streptomycin Meiji Infa Ethi Prat Meij 2.00 40.00 803.inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 500 mg Ciprofloxacin Ciprofloksasin Floxifar Omeproksil Ciprofloksasin Floxigra Jayacin Ciprox Civell Starquin Zumaflox .700. amp @ 2 ml 2 Streptomisin *) .inf.tab.00 3 Klindamisin .00 3.tab.2.6 AMINOGLIKOSID 1 Gentamisin .00 800.serb.000.00 330.kaps 250 mg .700.00 700.inj 1000 mg/vial 6. 40 mg/ml (sbg. 300 mg 1 1 1 2 3 4 4 5 Clindamycin Klindamisin Milorin Daclin 300 Klindamisin Lindan Niladacin Cindala Dexa Infa Ifar Temp Nove Cors Nich Mdkn 700.00 800.Sulfat) 2 Streptomisin *) . btl 100 ml *) 1 2 2 3 3 3 3 12 .00 350.00 50.inj.00 50. 2 mg/ml.00 .00 480.00 1 Streptomycin Meiji Meij 9.00 718.00 37.00 2.397.00 330.00 40.00 539. Sulfat). NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Klindamisin .98 425.00 7. Hexp Temp Bern Hexp Ifar Muti Hexp Graf Danp Clar Nove Dexa Sand 290.serb.00 480.00 50.

100. 500 mg 1 Cefadroxil 2 Cefadroxil 3 Cefadroxil Hexp Bern Land 675.tab 500 mg 60 tab/bln 1 Salofalk Dava 4.535.inj.00 300.2. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6.00 5.00 1 Sefadroksil *) .00 .00 440. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.inj.750.250.tab 100 mg . 500 mg /vial .tab.1.000.500.667.tab 300 mg ANTITUBERKULOSIS 1 Etambutol Hidroklorid .00 460.230.00 7.00 1 Rifampicin Infa 425.000.00 2 Isoniazid .00 5.3 6.3.Sirup kering 125 mg/5ml btl 60 ml 1 2 3 4 5 Cefadroxil Cefadroxyl Cefadroxyl Opicef Bidicef Hexp Bern Land Otto Mdkn Hexp Hexp Bern Dexa Hexp Bern Dexa 6.500. 1000 mg /vial 1 Cefotaxime 1 Cefotaxime 2 Cefotaxime 3 Cefotaxime 4 vial 3 Seftriakson *) .00 5.100.750.9 1 ANTI BAKTERI LAIN Sulfasalazin Untuk colitis ulcerativa .700.00 6. inj.00 700. 250 mg 6.episode akut colitis ulcerativa .tab 300 mg 1 Isoniazid 1 Isoniazid 13 .500.serb.3.serb.2.00 2 Sefotaxim *) .2 1 Tibitol 1 Decabutol 1 1 2 2 Etambutol Tibigon Tibitol Decabutol Mers Hars Bern Hexp Mers Hars Aptk Aptk 300.00 4.00 682.00 7.00 7.kap.00 5.tab.00 6.00 30.00 2.8 SEFALOSFORIN 1 Sefadroksil *) .00 5.00 75.serb.00 460.tab 250 mg 1 Etambutol Hidroklorid .1 ANTI INFEKSI KHUSUS ANTILEPRA 1 Rifampisin . 1000 mg / vial 1 Ceftriaxone 2 Ceftriaxone 3 Ceftriaxone 6.colitis ulcerativa yang hipersensitif terhadap sulfonamida 60 tab/bln 1 Lazafin 1 Sulfitis Nove Prat 2.00 7.00 440.170. 500 mg 2 Mesalazine Untuk: .

00 3.3.00 500.000 IU 30 tab 14 .00 3.tab.00 950. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 10 gr 1 2 3 3 3 3 Nistatin .00 370.00 500.00 2.00 500.00 2 Ketokonazol .tab Vagina 100.00 475.00 600.000 IU 10 tab 1 Decastatin 2 Nistatin Vaginal 1 Decastatin 2 Nistatin tsg Hars Phap Hars Phap 308.150.00 500.1) Rifampisin .00 500. 125 mg 1 Griseofulvin : Micronized .880.tab 600 mg 6.00 539.tab 200 mg Ketokonazol Ketokonazol Tokasid Omegzole Cidaral Dexazol Funet Mycoderm Solinfec Wizol Zoralin Sporex Tokasid Cream Ketokonazol Mycoderm Zoloral 2 Ketokonazol .200.tab salut 500.00 650.00 600.00 495.00 317.00 590.00 500.00 450.00 .200.4 ANTIFUNGI 1 Griseofulvin : Micronized .00 200.00 230.00 3.krim 2%.00 .tab 450 mg 1 1 2 3 4 5 1 1 2 3 Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac Rifampicin Rifampicin Rifampicin Merimac Bern Phyt Hexp Land Infa Mers Hexp Kifa Bern Mers 450.00 500.00 650.00 500.00 4 Rifampisin .00 3.00 370.tab 300 mg (lihat 6.00 370.00 880.tab 500 mg 1 Griseofulvin 2 Omefulvin 1 Grivin Forte 2 Omefulvin 2 Rexavin 500 mg 1 1 1 2 3 3 3 3 3 3 4 2 tube Infa Muti Phap Muti Ifar Kifa Hexp Graf Muti Hars Dexa Prat Otto Ifar Land Mdkn Temp Graf Hexp Otto Ikap 190.00 270.tab 500 mg 1 Pirazinamid 1 Pyrazinamide 2 Corsazinamide Kifa Infa Cors 200.00 550.00 575.200. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Pirazinamid .00 880.1.

300.800. 10 ml.tab 250 mg 7 btl 1 Diflucan 2 Zemyc Pfiz Phar 129.larutan 1 % botol 10 ml 7 Fluconazol *) Untuk kandidiasis sistemik Aptk 3.susp.sir.00 5 Boraks Gliserin .00 8.sir.000 IU/ml.500. 250 mg 1 Diazole 1 Metronidazole 1 Metronidazol 1 Resochin 2 Malarex Bayr Acta 212.00 121. btl.000. btl.00 16. .00 4. 1 btl.00 6.tab.00 8.00 116.820. 200 mg/100 ml 6. btl 100 ml .54 242.000 IU/ml.inj.00 4.800.500. btl.00 . 6 Gentian Violet .00 15 .00 19.lar Infus 5 mg/ml.000. 1 Kandistatin 2 Enystin 1 Cazetin Mefa Kalb Ifar 19.supp.400.5 6.00 1 Gentian Violet Aptk 3.Ovula 500 mg 1 Metronidazol .00 170.1 ANTIPROTOZOA ANTIAMUBA DAN ANTIGIARDIASIS 1 Metronidazol .00 1 Metronidazol 2 Metrolet 1 2 3 3 4 Metronidazol Omenizol Grafazol 500 Metrolet Trogyl Phyt Hars Phyt Muti Graf Hars Otto Kifa 90.00 200. 15 ml.000.400. 125 mg/5 ml.00 .00 .800. btl 60 ml 1 Vagizol Ovula 1 Omenizol 2 Farizol 3 Trogyl 1 Metrolet 3 btl Muti Ifar Otto Hars Bbmi Fres Kalb 3.2 ANTIMALARIA 1 Klorokuin . 100. 10 supp 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat dan metanal) 1 Boraks Gliserin Aptk 8.00 . 12 ml. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Nistatin .00 132. 100.00 170.susp.000.300.000. Vagina 90 mg 1 btl.1.btl 100 ml 6.000.5. 125 mg/5 ml.00 8.00 165. 4 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) .tab 500 mg . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.5.00 5.cairan 5%.

00 390.00 300.tab. H2SO4.00 375.00 275.tab.00 370.tab 6.1.00 a. 222 mg (sbg.00 425. Lumefantrine 120 mg .00 275.00 Ifar Kifa 572.00 275.400.! 4 Primakuin .Plasmodium falciparum campuran dengan Plasmodium vivax 1 Quinine cari.Sulfadoksin 500mg .6 6. Artemether 20 mg.tab 1 Komb : Sulfadoxine + Pyrimethamine 2 Plasmodin Kifa 473.00 300.00 .00 400.00 270.00 425.00 275..00 390.1 ANTI VIRUS ANTI HERPES 1 Asiklovir .00 300. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Antimalaria DOEN Kombinasi : a. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 390. 7H2O) Untuk: . Fosfat) 5 Kombinasi: *) terapi lini pertama untuk malaria falsifarum 1 Primakuin Phap 110.Plasmodium falciparum yang resisten terhadap klorokuin . Scored 200 mg 24 tab 1 Coartem Nova 3. Scored 400 mg 16 .00 3 Kuinin .00 300.00 243.Pirimetamin 25mg b.00 1 2 2 3 3 3 3 4 4 4 4 1 2 3 3 3 4 5 5 5 5 Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acifar Acyclovir Acyclovir Scanovir Acyclovir Asiklovir Danovir Viralis Acyclovir Acyclovir Acyclovir Acyclovir Lovires Asiklovir Acifar Poviral Viralis Scanovir Hexp Dexa Phap Ifar Infa Kifa Temp Yari Nove Kalb Glob Dexa Hexp Infa Kifa Graf Nove Ifar Kalb Glob Temp 250.tab 15 mg (sbg. b.00 425.00 425.00 270.6.tab.

Krim 5%.400..tab.00 2. 1 Ergotamine Coffeine 2 Ericaf Kifa Temp 103.850.tab.500.00 9 .500.00 3.ANTI MIASTENIA GRAVIS 1 Pyridostigmine .00 2.200.tab 60 mg 60 tab.860.00 2. 1 mg.000.kaps 180 kaps/bln 1 2 2 3 Pardoz Leparson Levazide Madopar Kalb Dexa Pyri Roch 2.00 66. Levodopa 100 mg. Carbidopa 25 mg c.tab 90 tab.00 2.00 . Levodop 100 mg b.00 2. Benzarasid 25 mg.00 10 .00 30 tab/bln 1 Stalevo Nova 10./bln 1 Sifrol 1 Sifrol Boeh Boeh 3.krim 5%. Entecapone 200 mg .(tartrat) 8 . 2 mg 8 tab. b. tube 10 gram 7 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Asiklovir . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.ANTIMIGREN 1 Ergotamin Untuk serangan migren akut 1 Scanovir .200.600.00 3 Pramipexole HCl *) .OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10./bln 1 Mestinon cari. .00 1 Triheksifenidil 2 Hexymer Infa Mers 39.ANTIPARKINSON 1 Triheksifenidil HCl.00 6.tab 250 mcg 4 Kombinasi : *) a. tube 5 gram *) 1 2 3 4 Acyclovir Acyclovir Acyclovir Azovir cream Infa Kifa Phap Mdkn Temp 2.tab 1 mg 1 Folasen 2 Asam folat Hars Phap 77.tab 125 mcg .00 2.250.1.00 17 .00 2.1 1 ANTIANEMI Asam Folat ./bln 90 tab.00 140. .975. Tmin 6.150.00 2 Kombinasi : *) a.100.350.

amp.00 3.00 3.(garam Na/K) 4 Asam Traneksamat *) hanya untuk pendarahan dengan hipofibrinogenemia 1 Simarc Prat 400.080.inj. amp @ 1 ml.00 1.040.00 3 Sianokobalamin (Vitamin B12) .tab salut 10 mg 1 Vitamin K 2 Fitomenadion Kifa Phap 65.00 680.300.00 3.00 1.tab.000.650.300. 500 mg .00 790.00 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Besi (II) Sulfat 7 H2O .00 3. amp @ 1 ml 1 Vitamin B12 1 Cyanocobalamine Aptk Aptk 15.000. scored 2 mg.500 mcg/ml. emboli arteri. 10 mg/ml. 1 Fitomenadion 1 Vitamin K 1 Vitamin K Phap Kifa Luca 1. 250 mg 1 Clonex 2 Kalnex 1 1 1 2 3 3 1 1 1 2 3 4 4 4 Clonex Nexa Nexitra Asam Traneksamat Asamnex Kalnex Clonex Nexa Transamin Tranexamic Asam Traneksamat Kalnex Lunex Tranexid Cors Kalb Cors Dank Ifar Bern Mefa Kalb Cors Dank Ppin Hars Bern Kalb Mefa Dexa 485.040. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.100.kaps.00 2 - Heparin.00 790.00 1 Fitomenadion (vitamin K) .1.inj.00 545.000.kaps.00 800.000. .tab salut 300 mg 1 Ferrosus Sulfhate Kifa 21.300.2 OBAT YANG MEMPENGARUHI KOAGULASI 1 Fitomenadion (vitamin K) .00 3.250 mg/ 5 ml.00 1.00 792.00 3.00 10.tab 50 mcg . trombosis serebral. 18 . emboli paru.00 800.00 3. vial 5 ml.00 790.inj. 5000 IU/ml.inj.00 .00 3.00 . 3 Warfarin Untuk terapi trombosis vena 1 Inviclot Prat 50. Na Untuk: terapi trombosis vena.040.

tromboemboli . btl 30 ml .400. syringe 60 mg/0.000.00 114.00 125.00 4.larutan 10 %.00 4.ANTISEPTIK DAN DESINFEKTAN 11.000. btl 60 ml 2 vial 1 Arixtra Glax 279.300. 1 1 1 2 Clonex Nexa Transamin Asam Traneksamat Cors Dank Ppin Bern Dexa Dipa Kalb Mefa 4. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.785.00 19 .300.00 2 Tranexid 3 Ditranex 4 Kalnex 5 Lunex 5 Nadroparine Calcium *) "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk kasus: .00 .00 4.00 1 Hidrogen Peroksida Aptk 2.00 4.400.6 ml 7 Fondaparinux *) Untuk kasus: .inj.3 ml .inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Asam Traneksamat *) hanya untuk pendarahan dengan hipofibrinogenemia .500 mg/ 5 ml.5 mg 11 .injeksi syringe 0.sindrom koroner akut .injeksi syringe 0.sindrom koroner akut 2 vial 2 vial 2 vial 1 Fraxiparine 1 Fraxiparine 1 Fraxiparine Glax Glax Glax 65.400.500.275.510.inj 2.inj.275.cairan 3%.4 ml .750.000.6 ml 6 Enoxaparine Sodium *) "Bahan dasar terbuat dari babi" Untuk kasus: .sindrom koroner akut 2 vial 2 vial 1 Lovenox 1 Lovenox Aven Aven 88.tromboemboli .00 .injeksi syringe 0.00 4.00 4.1.00 1 Povidon Iodine 1 Iodine Povidon Nufa Kifa 2.tromboemboli . amp.serb.00 3. syringe 40 mg/0.000.4 ml .00 4.000.275. btl 10 ml 2 Kalium Permanganat . 5 gr 3 Povidon Jodida (Iodium Povidon) *)larutan 10 %.00 1 Kalium Permanganat Aptk 3.00 80.1 ANTISEPTIK 1 Hidrogen Peroksida *) .565.

tab.00 1. 20 mg 3 Hidroklorotiazid (HCT) .600. Thiabutazide 2.00 20 .00 77.500.00 2.tab.600.910.000.tab 2.955.200.00 5 Spironolakton .400.400.00 1 2 3 3 Furosemide Furosemide Gralixa Laverik Infa Kifa Graf Hars Infa Prat Clar Land Ikap Acta 65.tab 25 mg 4 Manitol . 1 Aldazide Pfiz 1.00 1.00 535. 100 mg 6 Kombinasi : *) a.00 77.650. 10 mg/ml.240.DIURETIK 1 Amilorid HCl .1.00 2.00 1. amp @ 2 ml 1 Furosemid 2 Farsix 3 Frusid 1 Furosix Inj 2 Edemin 2 Impugan .00 1.00 38.875.300.00 2 btl 1 Otsu Manitol 20 1 Mannitol Otsu Kalb 38.kaps 400 mg 11.tab.inj.000. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Asam Pipemidat *) Untuk infeksi saluran kemih .250.00 .00 30 tab 1 Lorinid Mite Acta 1.inj.00 1. 25 mg 1 2 3 4 1 1 2 3 3 3 4 Spironolacton Spirolacton Letonal Carpiaton Spironolacton Spironolacton Spirolacton Carpiaton Letonal Spirola Aldactone Dexa Phap Otto Prat Dexa Land Phap Prat Otto Kalb Pfiz 375.00 1.800.430.Lar Infus 20 %. btl 500 ml 1 Hidroklorotiazid Kifa 22.00 1 Rivanol Ikap 3.lar. Spironolakton 25 mg b.900.875.00 1.btl 100 ml 12 . 0.00 550.5 mg 2 Furosemid .00 1.5 mg .tab 40 mg 2 28 kaps/2 minggu 1 Urinter 2 Urixin Intr Abbt 1.00 1.00 1.2 1 DESINFEKTAN Etakridin (Rivanol) .42 72.00 540.00 2.00 1.800.1 % btl 200 ml Etanol 70 % .00 1 Alkohol Nufa 2.875. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 .

00 1.00 540.050. / bln 1 2 3 4 Fordiab Lodem Glidiab Glurenorm Dank Dexa Soho Boeh 990.00 500.00 .HORMON.00 310.tab. *) 90 tab.tab 1 mg 1 2 3 4 4 4 Glimepiride Glimepiride Mapryl Actaril Glimepiride Solosa 1 mg Hexp Dexa Ikap Acta Bern Aven 450. 90 tab/bln 1 2 3 3 3 3 Glicab Glikamel Glidabet Glucodex Pedab Xepabet Temp Phar Kalb Dexa Otto Mefa 289. OBAT ENDOKRIN LAIN DAN KONTRASEPTIK 13.00 2 Gliclazide *) . .00 540.00 70.1 OBAT HIPOGLIKEMIK SULFONIL UREA 1 Glibenklamid .00 1. / bln 1 Gliformin 2 Glucotika 13.00 340.tab 5 mg 4 Glikuidon *) Hanya untuk diabetes mellitus dengan komplikasi ginjal dan hati 90 tab/bln 1 Glyzid Sunt 725. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 13 . / bln 1 1 2 3 Gludepatic Omegluphage Glikos Metformin Prat Muti Ifar Hexp Temp Ikap 110.1.00 340.tab.tab.000.00 3 Glipizide .3 ALFA GLUKOSIDASE INHIBITOR 1 Acarbose *) .00 530.00 340. 80 mg. 850 mg.00 .1. / bln 1 Glucobay 1 Glucobay Bayr Bayr 1.2 1 BIGUANID Metformin .00 240.tab.00 1.00 70.00 72. 90 tab. / bln 60 tab.00 340.00 21 .00 1. 50 mg.620.tab.00 110.00 280.1. 30 mg 90 tab.1.1 13.00 5 Glimepiride*) .tab. 500 mg. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 540.00 123.00 115.000.00 13.tab 5 mg 1 2 2 3 Glibenklamide Padonil Renabetic Harmida Infa Phap Prat Hars 57. 90 tab.250.100 mg.

tab 0.00 340.00 352.300.tab 0.00 325.tab. 30 tab.00 1 Noretisteron .1 mg 3 Propiltiourasil .00 2.2.900.00 325.tab 5 mg 13. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.05 mg PROGESTERON Hanya untuk amenore sekunder.1 HORMON KELAMIN ESTROGEN 1 Bromocriptine *) .00 24.00 308.3 HORMON TIROID DAN ANTITIROID 1 Larutan Lugol .2.400.00 360.320.tab 0.500.tab.00 50.00 2.5 mg Hanya untuk . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 13.79 1 1 2 3 1 1 2 3 3 3 4 5 6 Dexametason Lanadexon Etason Dexametazone Methylprednisolone Rhemafar Methylprednisolone Flameson Methyl Prednisolone Metil Prednisolon Nichomedson Cortesa Ometilson Kifa Land Otto Graf Dexa Ifar Bern Graf Infa Hexp Nich Hars Muti 24.Hipogonadisme pada pria 30 tab/bln 1 Bromocriptine Aptk 3.00 895.2 13. pendarahan uterus abnormal. 4 mg 22 .tab 5 mg 30 tab/bln 1 Nosthyra 2 Norelut 3 Primolut N 1 Prothyra Sunt Dexa Bayr Sunt 1.00 340.550.tab 5 mg 90 tab/bln 1 Neo-Mercazole Nich 675.00 75 tab/bln 1 Levothyroxine 2 Euthyrox 1 Propiltiourasil 2 Propiltiourasil Acta Merc Hars Infa 814. 2.00 330.1. / bln 1 Lynoral Orga 1.00 2 Medroxyprogesterone *) .4 KORTIKOSTEROID Deksametason .5 mg 120 tab/bln 1 Thyrozol Merc 688.850. endometriosis.00 1.40 303.00 5 Thiamazol *) .00 350.00 340.00 54.00 2 13.tab 100 mg 30 tab/bln 1 Larutan Lugol Aptk 4.83 90 tab/bln 4 Karbimazol *) .00 2 Metil Prednisolon*) .tab 5 mg 13.btl 30 ml 2 Natrium Tiroksin .2 Etinilestradiol .

00 23 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 7 Lexcomet Mola 370. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1.

459.00 14 .00 1 Adrenalin 2 Epinefrine Duta Ethi 620.000.00 .00 1.00 70.843. 16 mg .00 . 0.225.inj. Propranolol HCl.00 1. 4 mg 7 7 7 7 7 8 1 2 3 4 4 Metil Prednisolon Padilon Prednicort Sonicor Toras Metidrol Metil Prednisolon Metil Prednisolon Methyl Prednisolone Nichomedson Sonicor Soho Phap Otto Glob Phar Mdkn Hexp Soho Infa Nich Glob Phap Dexa Pfiz 370.00 1.tab 2. .00 29.00 65.00 130. 10 mg 1 Nitrokaf Retard Forte Kifa 1.OBAT KARDIOVASKULER 14.5 mg 1 Nitrokaf Retard Kifa 1.1 ANTIANGINA 1 Diltiazem HCl.00 374.125 mg/2ml.925.00 370.00 370. HCl/bitartrat) amp.00 180.00 130. . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Metil Prednisolon*) .00 2 Isosorbid Dinitrat .00 25.tab.tab sublingual 5 mg 1 Isosorbid Dinitrat 1 Isosorbid Dinitrat 2 Farsorbid 1 Isordil 2 Farsorbid 2 Vascardin Infa Land Prat Sunt Prat Nich 65.300.00 165.00 1.tab.00 180.1% (sbg.inj.00 47.00 900.00 1.tab 5 mg 14.00 24 .225.00 .tab.00 2 1 Farmadral Prat 110.00 29.100. 5 mg 1 Prednison 2 Prednison 3 Prednison Kifa Muti Nufa 38.00 130.00 370.tab 30 mg 1 1 1 1 Diltiazem Diltiazem Farmabes Diltiazem Infa Kifa Prat Dexa 130.050.00 370.00 43. vial 1 Methylprednisolone 2 Methylprednisolone 3 Solumedrol 3 Prednison .tab sublingual 10 mg *) 3 Gliseril Trinitrat*) . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1.2 1 ANTIARITMIA Epinefrin (Adrenalin) .000.tab. @ 1 ml.

tab 2.00 1.00 66.5 mg 30 tab/bln 1 Vivace 2 Cardace 2 Ramixal Acta Aven Sand 1.00 140.tab.00 1.00 1.tab.00 93. 1 Tiaryt Prat 1.00 66.tab.00 1 2 2 3 4 4 Captopril Captopril Captopril Vapril Acendril Dexacap Infa Hexp Kifa Phap Hars Dexa 60.3 14.infark myocard akut . 14.00 150. scored 25 mg.25 mg 30 tab/bln 1 Ramixal Sand 1.00 70.00 95.gagal jantung .00 .3.000.50 100.00 595.00 1.000.tab.350.1.00 75.5 mg.00 165. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Amiodaron HCl. scored 12. 10 mg 30 tab/bln 1 1 1 1 1 Interpril Linoxal Noperten Nopril Tensiphar Intr Sand Dexa Kifa Acta 1.00 25 .00 1.00 104.000.350.1 ANTIHIPERTENSI ACE INHIBITOR 1 Kaptopril .tab 1.00 90.tab.00 1.000.00 104.00 75. 5 mg 30 tab/bln 1 Interpril 1 Noperten 1 Tensiphar Intr Dexa Acta 595.00 95.00 165.00 95. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 200 mg.700.00 95.00 3 Ramipril *) Untuk hipertensi dengan: .00 595.00 .00 1 Kaptopril .tab.690. 50 mg *) 2 Lisinopril . *) .700. 1 2 3 4 4 4 4 5 6 1 2 3 4 4 Farmoten Captopril Vapril Captopril Captopril Captopril Otoryl Dexacap Metopril Farmoten Captopril Captopril Dexacap Metopril Prat Infa Phap Hexp Kifa Land Otto Dexa Mefa Prat Hexp Infa Dexa Mefa 75.00 .000.

00 14.00 440.tab 10 mg 14.00 . 10 mg . 100 mg 3 Bisoprolol *) Untuk gagal jantung kronis dengantakiaritmia . .tab 20 mg 1 Nifedipin .100.200.500.00 429.00 1.00 1 Tanapress 1 Tanapress Tana Tana 2.090. slow release .00 2.00 82.tab 20 mg. 40 mg 2 Atenolol . 50 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Ramixal 1 Vivace Sand Acta 3. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.tab 10 mg 4 Imidapril*) .infark myocard akut 30 tab/bln 1 Vivace 2 Cardace 2 Ramixal Acta Aven Sand 2.00 495.tab.475.3.00 2.tab 5 mg 30 tab/bln 1 2 3 3 4 5 5 Bisoprolol Hapsen FC Beta-One Bisovell Biscor Concor 5 Maintate Hexp Phar Dank Nove Dexa Merc Tana 1.00 95.2 1 BETA BLOCKER Propranolol HCl.00 .200.tab 5 mg .1.tab.00 1.3 KALSIUM ANTAGONIS 1 Nifedipin .00 2.00 1 Farmadral 1 Propranolol Prat Dexa 110.tab 30 mg 1 Calcigard Retard 1 Adalat Oros 30 tab/bln 1 Adalat Oros Bayr 3.tab.200.00 100.00 2.800.00 26 .00 .200.tab 10 mg 1 1 2 3 3 3 60 tab/bln 30 tab/bln Ficor Nifedipin Farmalat Nifedipin Nifedipin Xepalat Otto Dexa Prat Kifa Land Mefa Dexa Bayr 90.645.tab.090.gagal jantung .00 3.287.00 3.tab 5 mg .00 1.200.550.00 100.00 2.00 90.00 1.00 100.00 1.00 1 Betablok 2 Tensinorm 3 Farnormin 1 Tensinorm Kalb Mdkn Prat Mdkn 425.900.3.950. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Ramipril *) Untuk hipertensi dengan: .800.

3.00 900.00 2.160.000.000.000.00 1.00 2.00 900.00 2.00 1.575.00 2.00 900.00 27 .000.intoleran terhadap ACE inhibitor .400.tab 80 mg .800.tab 80 mg 5 Diltiazem *) Untuk hipertensi disertai dengan angina pectoris 90 tab/bln 1 Verapamil Kifa 350.00 1.00 900.000.tab 160 mg 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Valsartan NI 1 Valsartan NI Nova Nova 3.00 5.00 1.990.tab 10 mg 30 tab/bln 1 2 2 3 3 3 3 3 3 3 Amlodipin Amlodipin Amlodipine Actapin Amlodipin Besylat Amlodipin Besylat Amlodipine Comdipin Gravask Intervask Bern Hexp Phap Acta Infa Soho Kifa Comb Graf Intr 1.000.200.00 2.tab 5 mg 30 tab/bln 1 2 3 3 3 3 3 3 4 5 6 7 8 9 10 Amlodipin Amlodipine Amlodipin Amlodipin Amlodipin Amlodipin Besylat Amlodipin Besylat Gravask Hexavask Actapin Comdipin Intervask Amlogrix Amcor Norvask Hexp Phap Bern Kifa Prat Infa Soho Graf Kalb Acta Comb Intr Aven Merc Pfiz 850.gagal jantung .00 4.500.00 2. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.900.000.kap 200 mg 14. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Amlodipin Besylat*) .000.00 3 Amlodipin Maleat *) .00 2 Amlodipin Besylat*) .00 2.00 900.00 2.045.500.4 ANGIOTENSIN II ANTAGONIS 1 Valsartan*) Untuk hipertensi dengan: .tab 5 mg .00 .post myocard infark 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Herbesser CD 1 Herbesser CD Tana Tana 3.300.00 2.00 1.tab 10 mg 4 Verapamil Untuk hipertensi dengan takikardia dan takiaritmia yang tidak bisa menggunakan beta bloker 30 tab/bln 1 Amdixal 1 Amdixal Sand Sand 1.00 .376.00 .1.00 2.420.00 2.00 900.000.760.00 1.00 890.kap 100 mg .

300. 250 mg 3 Reserpin*) .5 ANTIHIPERTENSI LAIN 1 Klonidin HCl.00 .tab.00 3.500.00 900.100.00 .00 1 Clonidine 2 Clonidine 1 Dopamet Kifa Infa Acta 195.tab 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.tab 0.00 80.020.4 GAGAL JANTUNG 1 Digoksin .21 28 .00 83.tab 0. 2 mg 5 Doxasozin Mesylate*) Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi 30 tab/bln 30 tab/bln 1 Hytrin 1 Hytrin Abbt Abbt 2.tab 150 mg 30 tab/bln 1 Irtan 2 Irvebal Ikap Aven 1.00 5.00 5.intoleran terhadap ACE inhibitor .1.tab 300 mg 14. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Telmisartan*) Untuk hipertensi dengan: .700.00 3 Ibesartan*) .00 .00 .intoleran terhadap ACE inhibitor .tab.950.00 .gagal jantung .100.25 mg 4 Terazosin HCl *) Untuk hipertrofi prostat dengan hipertensi .gagal jantung .200.00 495.25 mg 1 Digoksin 2 Digoxine Yari Infa 83.tab. .00 5.00 3.15 mg *) 2 Metildopa Selektif untuk wanita hamil 30 tab/bln 1 Irtan 2 Irvebal Ikap Aven 3.tab 1 mg 30 tab/bln 1 Tensidox 2 Cardura 1 Tensidox 2 Cardura Hars Pfiz Hars Pfiz 2. 1 mg .100.tab 2 mg 30 tab/bln 14.10 mg 1 Reserpin 2 Serpasil 1 Reserpin 2 Serpasil Infa Sand Infa Sand 42.00 200.tab 0.tab 80 mg 3 Ibesartan*) Untuk hipertensi dengan: .post myocard infark .950.00 2.250.3.post myocard infark 30 tab/bln 1 Micardis Boeh 6.50 275.

00 29 . Pemberian selama 6 bln. 300 mg / 15 ml./bln 1 1 2 3 4 4 Selvim Simvastatin Simvastatin Simvastatin Normofat Pontizoc 10 Ifar Hexp Kifa Bern Soho Nufa 230.tab 80 mg 30 tab/bln 1 Verusa 2 Miniaspi 3 Aspilets Hars Mers Medi 115.OBAT UNTUK SYOK 15.50 140.00 300.100. vial 1 amp 1 Trenat 1 Reotal 1 Trenxy Intr Kalb Danp 7.5 ANTITROMBOTIK 1 Asam Asetil Salisilat (Asetosal) . Pemberian selama 6 bln.00 15 .00 1 amp 16 .00 300.25 mg Hanya untuk gagal jantung kongestif kronik 30 kap / bln 1 Carbloxal 1 Vbloc Sand Kalb 1.00 1.400.ANTIHIPERLIPIDEMIA 1 Simvastatin Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg.1. selanjutnya hrs dievaluasi kembali .00 19. vial .00 245.00 300.inj. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000.kap.00 230./bln 4 Simvastatin 4 Simvastatin Nove Yari 300.540. 5 hari pertama sejak serangan . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Bisoprolol*) .100.tab scored 10 mg 60 tab.980.000. 100 mg / 5 ml.00 1.inj.00 14. 6.00 3 Carvedilol *) . selanjutnya hrs dievaluasi kembali .1 VASODILATOR 1 Pentoxyfillin *) Hanya untuk stroke non haemorrhagic.00 1 Simvastatin Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg.tab scored 10 mg 60 tab.00 19. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.5 mg Hanya untuk gagal jantung kronis dengan penurunan fungsi ventrikular sistolik 30 kap / bln 1 Beta-One 2 Maintate Dank Tana 1.tab 2.00 154.00 275.

NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Valansim 10 Land 300. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 30 .1.

00 450. selanjutnya hrs dievaluasi kembali .00 1.OBAT TOPIKAL UNTUK KULIT 17.00 2 tube 1 Betametason 1 Betametason 1 Orsaderm Kifa Phap Ifar 1. tube 5 gr 1 tube 1 tube 1 Fuson 1 Fucilex 2 Fuson Pyri Mola Pyri 7.600.850.tab 10 mg 3 Gemfibrosil *) .tab 300 mg 60 tab. pada penyakit jantung koroner dan diabetes mellitus disertai makroalbuminuria.2 1 Daryan-Tulle 1 Sofra-Tulle Dava Aven 10.950.00 495. 100 ml ANTIBAKTERI 1 Framisetin Sulfat*) .4 1 ANTI INFLAMASI DAN ANTIPRURITIK Betametason ./bln 1 Cholespar Phar 437.00 1.00 7.00 297.990.475.000.3 1 ANTIFUNGI Antifungi DOEN Kombinasi : a. valerat). tube 5 gr .00 1 pot 1 Antifungi DOEN cari.krim 1%.00 2 Natrium Fusidat*) . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1 ANTIAKNE 1 Lotio Kummerfeldi .salep 20 mg/gr.475. . 5 gr 2 tube 1 Miconazol 2 Micoskin Kifa Cors 3.krim 20 mg/gr. 17.950.00 17.590. Aptk 3.00 6.00 1 2 3 3 Gemfibrozil Scantipid Merzasol Zilop Phap Temp Mari Nich 265. 10 gr 17.krim 1%.00 31 . pot 30 gr 1 tube 1 tube 1 Burnazin 1 Burnazin Dava Dava 31.790.00 495.krim 0. Asam Benzoat 6 % b.00 3 Perak Sulfadiazin Hanya untuk luka bakar yang luas .950.cairan.00 2 Mikonazol . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 Pravastatin Sodium *) Hanya untuk hiperlipidemia dengan: kadar LDL > 160 mg.. Pemberian selama 6 bln.kasa steril 1 % 1 btl 1 Lotio Kummerfeldi Aptk 6.00 6. 35 gr.300. Asam Salisilat 3% .000.1.1% (sbg.590.krim / salep 2 % (Nitrat). 500 gr.00 10.00 17 .salep.

lar.8 LAIN . ktk 50 gr 2 Levertran .salep 10%.4 Kombinasi : a.850.00 17.krim 1 %. tube 5 gram 2 tube 1 Hydrocortison Mari 1.00 12.00 3 Desoksimetason *) . 200 ml 1 Bedak Salisil Ikap 1.250. Belerang Endap 4 % 1 pot . 10 gr 1 Nerilon Intr 13.00 2. pot 30 gram . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.serb.00 .850.000. tube 10 gram 1 tube 1 Dexocort 1 Pyderma 1 Inerson Kifa Pyri Intr 10.. tube 5 gram 2 tube 1 1 2 2 Hidrokortison Hydrocortison Hydrocortisone Nestacort Kifa Mari Infa Ifar 2.cairan.00 . pot 30 gr 3 Liquor Faberi .00 3.200.5 4 Diflukortolon Valerat *) 1 tube .krim 10%.LAIN 1 Bedak Salisil .00 17.200. ANTISKABIES DAN ANTIPEDIKULOSIS 1 Salep 2 .595. tube 15 gram 1 tube 17. 2 %.00 2.200.00 17.krim 0.350.krim 2.000.1.800.300. tube 40 gr 1 tube 1 Tupepe cream Mdkn 14.salep. valerat). btl 10 ml 1 btl 1 Albothyl Phar 23.800.krim 0.300.00 2 Hidrokortison Asetat . tube 10 gr.salep. Asam Salisilat 2 % b.krim 5 %.25 %.000.00 2.00 2 tube 1 Scabimite Gale 11.5 %.4 Salep Aptk 3.Salep berlemak 0.1% (sbg.350.300.25 %.00 2 Urea .7 KAUSTIK 1 Polikresulen (Kondensasi metakresol Sulfonat & metanal) *) .salep 2 %. pot 30 gram 1 pot 1 pot 1 Salisyl Salep 1 Salisyl Salep Aptk Aptk 3.00 1 2 .000. 10 gr 1 tube 1 Corsaderm Cors 4.00 32 .krim 0.00 10. 5 %.1%. pot 30 gr 2 Permethrin *) .6 1 KERATOLITIK DAN KERATOPLASTIK Asam Salisilat . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Betametason .00 1 btl 1 Liquor Faberi Aptk 8.00 1 pot 1 Minyak Ikan Aptk 3.500.

00 . btl 500 ml 3 btl.46% Otsu 1. 200 ml air 10 sachet 1 2 2 3 Oralit Oralit Garam Oralit Corsalit Kifa Phap Infa Cors 300.200.00 4.00 304.00 2 Kalium Klorida .56 440.00 4.00 7. btl 25 ml 2 Kalium Klorida Hanya untuk hipoglikemia akut 3 btl.180.9% 2 NaCl Euro-Med 3 Ecosol Natrium Chlorida Wida Euro Bbmi 6.00 4.00 4 Ringer Laktat .00 5.775. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli DHF.1.388.00 4. puyer 500 mg 90 tab.100. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 18.infus 5 %.9 %.00 1.00 .2 1 PARENTERAL Glukose .00 5.9% NS Ecosol Natrium Chlorida NaCl Euro-Med Otsu NS Wida Clar Bbmi Euro Otsu 4.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18.00 33 .250.400. dan hemodialisa 1 Otsu .059.00 4.700. .58 gr d. 1 Glukosa 10% 2 Ecosol Glukosa 10% 1 Otsu-D40 Wida Bbmi Otsu 4.200. / bln 1 KSR 1 KCl Merc Aptk 1.800.00 4. infus.inj.infus 40 %. Natrium Klorid 0. kecuali untuk Pasca Operasi TUR Prostat Operasi Buli-buli DHF. / bln 90 bks. btl 1000 ml *) 3 btl.00 6.1 ORAL 1 Garam Oralit II Kombinasi : a.kristal.tab.Chlorida (NaCl) 0. dan hemodialisa 1 Sod. kecuali untuk DHF dan Dehidrasi 1 2 3 3 Ringer Laktat RL Euro-Med Ecosol Ringer Laktat Otsu RL Wida Euro Bbmi Otsu 4.800.000.00 5.KCl.800.200.9 %.D5 Wida Clar Bbmi Euro Otsu 3.800.lar.11 790. 100 gr/ sachet utk. 7. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 18 . siap larut 600 mg .serb. btl 500 ml 3 btl. btl 500 ml 3 btl.700. Trinatrium Sitrat Dihidrat 0.00 4.00 4.infus 10 %. Kalium Klorida 0. btl 500 ml 3 btl. 25 ml / vial 3 Natrium Klorida . Glukosa Anhidrat 4 gr . 1 2 3 4 4 Glukosa 5% 5D Ecosol Glukosa 5% D5 Euro-Med Otsu .821.30 gr c.lar infus 0.180.Chlorida (NaCl) 0.00 . Dehidrasi.00 304.00 4.400.70 gr b. Dehidrasi.lar infus 0.200.00 1 2 3 4 4 Sod.820.

9% D5+0.800. btl 1000 ml *) 3 btl. botol 500 ml 3 btl 1 5 % Glukosa + Sod.00 5. 8.00 6.500.00 34 .900.00 10.45% NaCl 2 Ecosol 2A 2 Otsu-D2.000.24 gr d. infus. Glukose 2.00 10 Larutan Nutrisi DOEN V Kombinasi : a.500.lar.lar. Natrium Klorid 0. Natrium Klorid 0. btl. Dextrose 5 % b.5.1.inj.45 % . NaCl 1.45 % NaCl 3 Infusan D5 + 1/2 NS Wida Euro Sanb 5. Larutan Nutrisi DOEN IV Kombinasi : a.34 gr b. btl 500 ml 3 btl 1 2 3 4 5 Glukosa 5% dan Nat.000.5% Glukosa + 0.225% 2 Infusan D5 + 1/4 NS Wida Sanb 6.5 % b. Dextrose anhydrat 27 gr .00 6. Glukose 5 % b.lar infus.00 3 btl 1 Ecosol 1/2 DAG 2 KA EN 3 B 2 Tridex 27B 1 Meylon Bbmi Otsu Sanb Otsu 9. infus. Infus.45 % . KCl 1.24 gr d. Glukose 5 % b. DNS Klorida 0.000.00 10.lar infus.780.75 gr c.lar. infus 100 ml.lar.225 % .lar. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Ringer Laktat . Klorida 0.00 4.00 11 Larutan Nutrisi DOEN VI Kombinasi : a. 1/2 NS Wida Bbmi Otsu 6.800. Dextrose anyhydrat 27 gr .75 gr b.00 6 Kombinasi : infus per L *) a.9 % .00 6.00 6. Natrium Klorida 0. Na Lactate 2.600.4%.00 5.765.5 gr c.00 6.850. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. NaCl 2. botol 500 ml 9 3 btl 1 5% Glukosa + 0. 500 ml 3 btl 1 Tridex 27A 2 KA EN 3 A Sanb Otsu 10.9% NaCl Otsu-D5 NS Infusan RD Wida Clar Euro Otsu Sanb 4.00 5 Kombinasi : *) a.00 6. Natrium Klorid 0.400.203.00 8 Natrium Bikarbonat .150.45% NaCl 2 D5+0.00 6. infus. Infus.00 5. btl.765. KCl 0. 500 ml 7 Kombinasi : infus per L *) a. kecuali untuk DHF dan Dehidrasi 1 WIDA RL 2 RL Euro-Med Wida Euro 6.100.780. Na Lactate 2. botol 500 ml 3 btl 1 2.500.600.00 10.600.

5%.350.094.150.3 %. btl 5 ml 1 tube 1 Oksitetrasiklin Kifa 1.2.5% Cend 9.salep mata 1 %.500.00 .00 2.3 ANTI MIKROBA DAN ANTI INFLAMASI 1 Kombinasi : *) a.100.000 IU b.00 19. Polimiksina Sulfat 6.00 4 1 tube 1 Chloramphenicol 2 Ikamicetin Erla Ikap 1.00 19. btl 5 ml Kloramfenikol *) .00 35 . / bln 1 Glaucon Cend 1.800.500. ANTIMIKROBA Amfoterisin .600. tube 3.00 .tts mata 0.tts mata 0. Neomisin Sulfat 5 mg c.357. tube 5 gr .5 % .salep mata 1 %. 5 ml.00 3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 19 .00 6.542.400. btl 5 ml 1 btl 5 Oksitetrasiklin .tts mata 1 %.00 1.tts mata 0.5 gr 6 Sulfasetamid .00 1 btl 1 Sulfacetamid 1 Triacetamid Erla Cend 3.200.000. btl.00 3.1 1 SISTEMIK Asetazolamid .500.900.300. .00 3.salep mata 1 %.00 19.3% btl 5ml 1 btl 3 Idoksuridin .3 mg tts mata.474.00 5.5 gr Gentamisin .2.795.00 .5 gr 1 btl 1 Cendrid Cend 9.500.salep mata 0.00 2 1 tube 1 Genta 2 Garexin salep mata 3 Genoint 1 Gentamisin 2 Garexin tetes mata 3 Genoint Cend Glob Erla Infa Glob Erla 3.00 2.900.tab 250 mg 90 tab. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.tts.OBAT MATA 19.tts.mata 15% (Natrium). tube 3.400. 5 ml - 1 btl 1 Triaxitrol 2 Alletrol Compositum Cend Erla 4.2. tube 3.1. Deksametason Na fosfat 1. btl 5 ml 1 tube 1 btl 1 Chlorampenicol 1 Chloramphenicol 2 Isotic Salmicol 1 Reco tetes mata 2 Isotic Salmicol Kifa Erla Prat Glob Prat 1.1 %.00 3.00 3. mata 0.00 4.1 TOPIKAL ANESTETIK LOKAL 1 Tetrakain HCl. btl.salep mata 1 % tube 3.2 1 1 tube 1 Fungicid 1 % Cend 12.2 19.00 4.5 gr 1 btl 1 Pantocain 0.100.

000.2.tts.00 10. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN Kombinasi : *) a.400.5% (Maleat).000. mata 0.000. Polimiksina Sulfat 6. 2 btl 1 Isotic Adretor 0.tts.570. btl 15 ml 4 Kombinasi :*) a.mata 0.tts mata 0.00 2 Timolol .00 19.500. Neomisin Sulfat 5 mg c.000.00 10.200.4 1 MIDRIATIK Atropin Sulfat .M.6 1 LAIN .25% 1 Triatimol 0. btl 5 ml 1 btl 1 Convers Cend 9.25% 1 Opthil 0.mata 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. btl.25% (Maleat). Gramicidine 0. Polimiksina Sulfat 6. Neomisin Sulfat 3.tts mata. 1 btl 1 Homatro 2 % Cend 9. Cend 7. Framicetine sulfate 5 mg b.00 10.000 IU b.00 3 Kromolin Natrium *) . btl 5 ml Homatropin Hidrobromid .2.00 1 btl 1 Cendo Tropin 0.00 2 btl 19.00 2.5% Cend 4.000.35 % . 3. btl.000 IU b.lar.000.00 3. btl 5 ml 1 btl 1 Edta Cend 9.00 3 Tetrahidrozolin HCl *) .05 mg c.00 2 Kombinasi : *) a.00 36 . Deksametason Na fosfat 1.00 1 btl 1 Sofradex Aven 22.00 6.900.5 1 2 btl 1 Triacarpin 2% Cend 6. 2 %.tts. btl 5 ml Tropikamid .5% Prat Glob Cend Glob Prat 10. mata 2 %.tts mata 0.500. btl 5 ml 1 btl 1 Visto Glob 4. Dexamethasone 0.5 ml.000.000. btl.00 2 1 btl 1 C. Deksametason Na fosfat 1 mg . mata 1 %.5 ml.5% 2 Opthil 0.5 mg .2.tts.00 6.05 %.570.5 mg - 1 tube 1 Xitrol 2 Alletrol Compositum Cend Erla 5. 8 ml 19.5 mg c.000. btl 15 ml Metilselulose*) .500.5% 3 Isotic Adretor 0. btl. mata 2 % (HCl / Nitrat).C. 1 btl 1 Mydriatyl 1 % Cend 16.tts. .tts mata.LAIN Dinatrium Edetat*) .3 mg salep mata.00 9.tts.400.tts.5 %. 5 ml 1 btl 1 Inmatrol 1 Oregan Intr Glob 6. btl 5 ml MIOTIK DAN ANTIGLAUKOMA Pilokarpin .1. mata 2 % .

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

2 Isotic Clearin

Prat

6,300.00

37

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

4 Kombinasi :*) a. Natrium Klorida 8,664 mg b. Kalium Klorida 1,32 mg - tts mata, btl 5 ml

1 btl

1 Cendo Lyteers

Cend

7,600.00

20 - OBAT TELINGA, HIDUNG DAN TENGGOROKAN 20.1 1 ANTIBAKTERI TOPIKAL Kloramfenikol - tts. telinga 3 %, btl 5 ml Kombinasi tiap ml : *) a. Polimiksina BSO4 10.000 IU b. Neomisina SO4 5 mg c. Lidokain HCl 40 mg d. Fludrokortison Asetat 1 mg - btl 10 ml 3 Kombinasi tiap :*) a. Chloramphenicol 5% b. Polimiksin B Sulfat 10.000 IU c. Benzocain 1% d. Nipagin 1% - btl 10 ml 20.2 1 LAIN - LAIN Karbogliserin - tetes telinga 10 % btl 5 ml Oksimetazolin Hidroklorid - tts hidung 0,025%, btl 10 ml - tts hidung 0,050%, btl 15 ml 21 - OKSITOSIK DAN RELAKSAN UTERUS 21.1 OKSITOSIK 1 Metilergometrin - tab salut 0,125 mg ( Maleat ) 1 Metilergometrin - inj 0,200 mg/ml, amp @ 1 ml

1 btl

1 Chloramphenicol

Erla

1,000.00

2

1 btl

1 Nelicort 1 Otopraf

Glob Dava

13,650.00 13,650.00

1 Otollin

Kalb

15,000.00

1 btl

1 Karbolgliserin

Aptk

2,640.00

2

1 btl 1 btl

1 Iliadin Kinder 1 Iliadin Spray

Merc Merc

19,783.50 21,356.50

1 Metilergometrin 2 Metherinal
5 amp

Kifa Land Ethi Luca Kalb Ethi Kalb

110.00 330.00 1,675.00 1,700.00 1,727.00 2,019.00 2,200.00

1 Myomergin 2 Metilergometrin 3 Pospargin 1 Pitogin 2 Induxin

2

Oksitosin - inj.10 I.U/ml, amp @ 1 ml

5 amp

21.2

RELAKSAN UTERUS 1 Magnesium Sulfat - inj. 20 % amp 20 ml - inj. 40 % amp 20 ml 2 Isoksuprin HCl*) - tab 20 mg
20 tab

1 Otsu-MgSO4 20 1 Otsu-MgSO4 40 1 Duvadilan 2 Hystolan

Otsu Otsu Kifa Dexa

2,360.00 3,170.00 2,640.00 2,900.00

38

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

22 - PSIKOFARMAKA 22.1 1 ANTIANSIETAS dan ANTIINSOMNIA Klobazam *) - tab. 10 mg
60 tab/bln

1 1 2 3

Anxibloc Clofritis Asabium Frisium

Dexa Mers Otto Aven

900.00 900.00 950.00 1,000.00

2

Alprazolam*) - tab. 0,5 mg.

30 tab/bln

1 2 3 4 5 6 6 6

Grazolam Atarax Actazolam Apazol Frixitas Alviz Calmlet Zypraz

Graf Mers Acta Dexa Nove Phar Sunt Kalb

360.00 385.00 420.00 480.00 489.00 500.00 500.00 500.00

3

Alprazolam*) - tab 1 mg

30 tab/bln

1 2 3 4 4 4

Grazolam Actazolam Frixitas Alviz Apazol Zypraz

Graf Acta Nove Phar Dexa Kalb

825.00 840.00 890.00 900.00 900.00 900.00

22.2

ANTIDEPRESI dan ANTIMANIA 1 Amitriptilin - tab. sal. 25 mg ( HCl ) 2 Imipramina HCl. *) - tab. 25 mg. Maprotilin HCl. *) - tab 25 mg
60 tab/bln

1 Amitriptyline

Infa

92.00

30 tab/bln

1 Tofranil

Nova

4,500.00

3

30 tab/bln

1 Ludios 1 Tilsan 1 Sandepril 2 Ludiomil

Soho Otto Mers Nova

2,500.00 2,500.00 5,500.00 6,000.00

- tab. 50 mg. 4 Fluoxetine HCl
Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa

30 tab/bln

- kaps 10 mg

30 kaps/bln

1 Antiprestin 1 Kalxetin 1 2 3 4 5 6 7 7 Depresac Andep Antiprestin Courage Nopres Elizac Kalxetin Noxetine

Phar Kalb Acta Mdkn Phar Soho Dexa Mers Kalb Nove

649.00 649.00 600.00 616.00 649.00 685.00 700.00 800.00 825.00 825.00

4

Fluoxetine HCl
Untuk: - Depresi mayor - Gangguan obsessive compulsive - Bulimia nervosa

30 kaps/bln

- kaps 20 mg

39

1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM

NOMOR KELAS TERAPI

SUB KELAS TERAPI, NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN

PERESEPAN MAKSIMAL

NAMA DAGANG

KODE PABRIK

HARGA SATUAN

7 Oxipres

Sand

825.00

40

00 1.5 mg ( HCl ) 2 Haloperidol .100.00 1.400.tab 25 mg ( HCl ) 22.Gangguan fobia pada orang dewasa .tab.00 2. / bln 41 . 0.tab.4 ANTIPSIKOSIS 1 Flufenazin .Gangguan obsessive compulsive .00 71.1.00 30 tab/bln 1 Flufenazin Aptk 1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 22.450.tab.tab.590. 2.3 1 ANTIOBSESIF KOMPULSIF Klomipramin.400.00 1.75 122. @ 1 ml.900.00 2.00 115. 1 Haldol John 88.00 88.00 539.tab.00 185. 100 mg ( HCl ) 1 Chlorpromazine 2 Cepezet 100 1 Chlorpromazin 2 Cepezet 60 tab/bln Kifa Mers Luca Mers Dava Mers Phar Acta Mers Kalb Phar Nove Acta Dexa Mers Kalb Phar 83. Untuk agitasi akut . 5 mg 60 tab / bln .Cataplexy yang berhubungan dengan .00 148.000.50 9.00 . sal.tab.inj.450.00 2. amp. 5 mg. amp @ 2 ml (HCl) 4 Trifluoperazin *) .694.743.tab.25 82.5 mg 90 tab / bln .00 2.000.tab.500.5 mg 30 tab/bln 1 Anafranil Nova 6.Pemberian setiap 2 pekan.Hanya untuk kasus bipolar disorder b.50 77. 1 mg 60 tab/ bln 5 Risperidone .743.00 2. narcolepsy .inj 50 mg/ml a.00 90 tab / bln 1 Haloperidol 2 Seradol 1 Haloperidol 2 Haloperidol 3 Seradol 1 Haloperidol 2 Haloperidol 3 Seradol 1 Lodomer Yari Hars Infa Yari Hars Infa Yari Hars Mers 60.00 440. 1 Trifluoperazin 1 Stelosi 2 Stelazine 1 2 3 4 4 1 1 2 3 3 Nodiril Persidal Zofredal Neripros Noprenia Nodiril Risperidone Persidal Zofredal Neripros 5 Risperidone .inj.00 440.600.000.00 1.00 2. Untuk: . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 2 mg 60 tab. 1.500.00 1.00 .00 3 Klorpromazin . 5 mg/ml.00 1. 25 mg/ml.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1.450. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Noprenia Nove 2.00 42 .

kunyah (+ Simeticone) 1 Antasida DOEN 2 Mag Cum Alumina Erla Muti 30.tab.1 1 ANTASIDA dan ANTIULKUS Antasida DOEN I Kombinasi : a.00 115.643.00 10. / bln 1 Clorilex 25 2 Luften 3 Clozaril 1 Zyprexa RAIM 1 Olandoz 1 Olandoz Mers Phar Nova Elly Sand Sand 3.00 115.00 150.00 16.00 145. Aluminium Hidroksida b.000. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Mg. Aluminium Hidroksida 200 mg b.00 2. btl 100 ml (+ Simeticone) 1 btl 1 Gestamag 2 Dexanta 2 Lambucid 1 2 2 2 2 Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidin Ranitidine Mefa Dexa Hexp Dexa Bern Soho Hexp Land 4.00 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a.000.tab.00 2 Antasida DOEN II : Kombinasi per 5 ml: a.643.00 3 Ranitidine . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 Clozapine Hanya untuk: - Schizoprenia yang resisten terhadap obat neuroleptik lain Schizoprenia yang intoleran terhadap obat neuroleptik lain .100.00 150.000. Magnesium Hidroksida 150 mg .00 2.000.600.tab.000.OBAT SALURAN CERNA 23.00 3.kaplet salut 5 mg . Hidroksida .53 33.719.00 7 Olanzapine *) . Hidroksida .00 150.00 2. Aluminium Hidroksida b.00 150. Aluminium Hidroksida 200 mg b.00 5.kaplet salut 10 mg 23 .900.susp. 150 mg 43 . btl 60 ml (+ Simeticone) 1 btl 1 2 2 3 3 Trianta Antasida DOEN Antasida DOEN Atmacid Gastrucid suspensi Ifar Kifa Luca Graf Nufa 2. kunyah Kombinasi : a.00 1 2 2 2 2 Stomach Atmacid Dexanta Gestamag Magtral tab mint Muti Graf Dexa Mefa Otto 105.00 3.000.400.inj.00 115. Magnesium Hidroksida 200 mg .00 5.00 95.1. 10mg/vial .00 2.susp.00 115.900.tab 25 mg 60 tab. Mg.

DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1.00 165.00 44 . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Ranitidin 4 Omeranin Phap Muti 155.

00 23.00 750. 25 mg ( HCl ) .00 1. HCl) 1 Vomipram 1 2 3 4 4 4 4 4 Metoklopramid Omevomid Emeran Metolon Piralen Vertivom Vilapon Sotatic Cors Graf Muti Erli Bern Otto Glob Mefa Prat 95.tab.00 880.30 mg 1 1 2 2 2 2 2 3 4 5 5 Lansoprazole Lansoprazole (OGB) Lansoprazol Lansoprazole Lansoprazole Lansoprazole Laproton Sopralan 30 Lansoprazole Lanpracid Loprezol Hexp Ifar Soho Bern Infa Nove Temp Mers Mdkn Phar Kifa 750.900.00 88. 25 mg/ml. 5 mg (sbg.00 110.tab.amp @ 2 ml .1.2 1 ANTIEMETIK Dimenhidrinat .280.00 1.inj.760.00 1.00 2 (lihat kelas terapi 22. 5 mg/ml.00 77.kap.00 800.tab 50 mg Klorpromazin .00 88. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Ranitidine .00 165.00 65.tab.900.900.900.000.800. Ifar Kifa Otto Bern Hexp Infa Dank Dexa Nove Soho Otto Ethi Otto Dexa 165.00 1.00 800.00 1.00 1.00 2.00 88.900.00 45 .00 330.inj.00 88. 500 mg 1 Musin 2 Ulsidex 5 Lansoprazol*) Untuk kasus tukak lambung dan duodenum yang disertai reflux esophagitis .00 880.00 165.00 800. sal.00 121.inj 50 mg / 2ml.00 88.tab.00 800.850. 10 mg (sbg.00 300.00 1.4) 3 Metoklopramid .00 800.00 820. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 .00 85.00 1.amp @ 2 ml 1 Dimenhidrinat 2 Omedrinat 1 Klorpromazin 1 Klorpromazin Kifa Muti Aptk Aptk 89. 150 mg 4 Zantifar 4 Ranitidine 4 Ulceranin 4 amp.tab.00 810.00 1. amp @ 2 ml *) 1 2 3 4 4 4 4 4 5 Ranitidin Ranitidine Ranitidine Hexer Ranitidine Ranitidine Ranitidine Ulceranin Ratan 4 Sukralfat *) . HCl) .

00 3. Lidokain 10 mg.750.00 2.3 1 ANTIHEMOROID Antihemoroid DOEN Kombinasi : a.700.00 3.500.00 3. botol 10 ml . Bismut Subgalat 150 mg. Seng Oksida 120 mg.000.700.250. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Metoklopramid .000.00 3.00 3.00 4.000.000.750.00 490.300. botol 60 ml 1 btl 1 2 2 3 Omevomid Piralen Metolon Ethiferan Muti Otto Bern Ethi Bern Glob Prat Clar Glob Bern Otto Acta 2.900.00 .00 430. 5 mg/ml.00 4.00 1.000. penyakit Meniere .700.00 490. c. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.700.sir.00 3.00 400. b.000.00 6 Ondansetron *) -inj 4 mg/ml amp 2 ml 4 Ondansetron 23.5 mg.800.100.00 46 .00 1. 8 mg 5 Betahistine mesilat *) .1.00 1.tab.tab. 6 Ondansetron *) .250.975. . 1 Antihemoroid Supositoria Kifa 2.supp.tab 8 mg 1 Ondansetron 1 1 1 1 1 1 1 2 3 Dantroxal Ondansetron Ondansetron Ondansetron OGB Ondansetron Ondansetron Ondansetron Glotron Narfoz Bern Sand Bern Nove Soho Bern Infa Soho Luca Phar Nove 950. d. Heksaklorofen 2.inj.drop.00 15 tab. 1 Sercol 2 Betaserc 1 2 3 4 4 Vercure Histigo Versilon 6 Vastigo Noverty Kifa Solv Temp Ifar Mers Dexa Nove 1.00 2.00 4.500.750. Supositoria ad 2 gr.420.00 3.00 1.863.tab 4 mg .00 3.00 1. 1 Metolon 2 Vertivom 1 2 3 4 4 5 Sotatic Remetin Vertivom Metolon Piralen Raclonid 4 Betahistine dihidroklorida *) Untuk anti emetik pada vertigo.00 10.00 4. e.000. 6 mg 15 tab.amp @ 2 ml (sebagai HCl) *) 10 amp.00 1. 10 supp.00 8.40 380.

00 23. 1 Sesden Tana 1.00 .6 1 6 tab. 1 Scopamin 2 Spashi .00 6. 24 mg/ml.100.4 1 ANTISPASMODIK Atropin Sulfat . Kaolin 550 mg.00 363.000.00 1 Neo Diaform Cors 60.00 6.00 12. 1 2 3 4 Laxana Prolaxan Laxacod Dulcolax Ifar Hars Gale Boeh Boeh Boeh 360.suppositoria 5 mg . amp @ 1 ml Hiosin -N Butil Bromid *) .00 555.00 425.1.00 4. scored 200 mg 1 Aminopyline 2 Erphafilin 1 Aminophylin Mari Erli Luca 75.600.tab 5 mg *) 15 tab.5 1 OBAT DIARE Kombinasi : *) a.00 425.000.50 710. .tab 30 mg 23.250.inj. Hiopar Scopma Scobutrin Scopamin Graf Ifar Land Otto Otto Glob 395. KATARTIK Bisakodil .600.1 1 ANTI ASMA Aminofilin . 20 mg/ml 4 Timepidium Bromid *) Untuk kolik saluran kemih.susp btl 60 ml 1 btl 1 Kompolax 2 Laxadine Ifar Gale 6.00 24 .tab.Inj.005.25 mg/ml. b. 3 supp.00 9. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 23.00 47 .OBAT SALURAN NAPAS 24.00 .00 395.00 2 1 1 2 2 5 amp.800. 0.tab. 25 mg ( HCl ) 1 Ephedrine Kifa 35.tab 10 mg 10 amp 1 Atropin Ethi 2.00 .00 8. Pektin 20 mg.tab.suppositoria 10 mg Untuk obstipasi 3 supp. amp @ 10 ml 2 Efedrin .160.inj. 1 Dulcolax 1 Dulcolax 2 Kombinasi: *) Parafin + Geliserin + Fenolftalein .00 77. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

5 mg 1 2 3 3 1 btl.00 77.2 1 ANTITUSIF Dekstrometorfan HBr.00 388.400.00 95.00 88.tab.5 mg/ml.00 4.290.00 60. 0.000. 1 Retaphyl SR 1 Theophyllin 1 Dextromethorphan 1 Dekstrometorfan 1 btl 2 btl Infa Kifa Phyt Phap Infa Kifa Kifa Kifa 80.400.600.200.tab.00 88. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 3 Salbutamol .sir.tab salut 15 mg Dekstrometorfan HBr. 4 Terbutalin Sulfat *) .00 . Sulfat). btl 60 ml 30 tab.00 48 . Sulfat).200.00 2.tab. 2 mg (sbg.00 250. 4 amp. .260. btl 60 ml 1 Nairet 1 Sedakter 2 Terasma 1 Nairet 1 Relivan 1 Bronsolvan 2 Theocodil .00 65. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 300 mg.00 4.(sbg. @ 1 ml 5 Teofilin .00 154.tab.00 1.00 1 1 Dekstrometorpan 2 Dextromethorphan 3 Dekstrometorfan 1 Codein 1 Codein 1 Codein 2 Kodein .tab 15 mg . 150 mg.300.00 74.poeder 1000 mg.00 165.00 4. 10 mg ( fosfat ) . 24.00 1.00 3.tab 20 mg Sirop Timi Majemuk .00 165.tab.00 .tab. amp. 4 mg. 1 1 2 3 4 5 1 1 2 3 3 4 Salbutamol Salbutamol Salbutamol Bromosal Brondisal Salbutamol Salbutamol Salbutamol Salbutamol Bromosal Salbutamol Brondisal Graf Kifa Infa Hars Glob Yari Graf Kifa Infa Hars Yari Glob 60.80 75.200. .00 70.sir 1.00 4.00 269. btl 100 ml 3 1 btl 1 Syrup Timi Majemuk Aptk 7. .00 70. 2.1.00 3. Sedakter Terasma Nairet Tismalin Cors Mdkn Otto Mefa Otto Cors Mdkn Otto Nove Kalb Glob Kifa Aptk 148. 10 mg/5 ml.inj.00 2.00 661.00 864.5 mg/5ml. .00 80.345.00 85.cairan.

sir.00 2 1 btl 1 O. botol 100 ml 4 Kombinasi :*) a.sir.00 1. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.H 1 O.1. 100 mg/ml amp @ 1 ml 5 Vitamin . 100 mg/ml amp @ 1 ml 4 Tiamin HCl.300.00 22.200.tablet . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 24. Difenhidramin HCl 13.B. Gliseril Guaiacolat 100 mg e.5 mg b.00 .00 30.H.B. Amonium klorida 131.B.sir.tab 500 mg Piridoksin HCl.B Complex Muti Duta Phap Kifa Muti 30. 1 Nichodryl 2 Decadryl Eksp 1 Sidiadryl Nich Hars Bern 4.00 700. (Vitamin B6) . btl 200 ml 3 Kombinasi tiap 5 ml sirop :*) a.700. botol 60 ml 1 btl 1 btl.00 49 . Phenylpropanolamin Hcl 15 mg .00 4. Dextromethorphan HBr 10 mg c.) .00 3 1 Vitamin B1 1 Vitamin B1 2 Vitamin B1 1 Vitamin .inj.650.tab 10 mg . Mentol 1 mg e.H 2 O.B Complex 2 Vitamin .H 1 O.00 14.B.00 1 Asam Askorbat cari.Syr 60 ml 25 .tab 50 mg 2 Kalsium Laktat . CTM 1 mg d.500.5 mg c. (Vitamin B1) .00 4.00 . Acetaminophen 500 mg b.00 Nufa Phap Muti Mefa 47.tab 100 mg Obat Batuk Hitam (O.sir..500.650. 1 Lactas Calcicus 2 Kalsium Laktat 1 Vitamin B6 1 Vit B6 Aptk 25.VITAMIN DAN MINERAL 1 Asam Askorbat (Vitamin C) .tab 1 Colfin 1 Colfin Nufa Nufa 350.B Complex .00 1.00 980. Alkohol 5% .3 1 EKSPEKTORAN Gliseril Guaiakolat . btl 100 ml 1 Gliseril Guaiakolat Muti 30.00 650.B.00 58. Na-sitrat 55 mg d.H Luca Nufa Muti Erla 1.tab 50 mg (HCl Nitrat) .00 3.00 2.inj.400.

5 mg . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 Kombinasi : *) Hanya untuk kasus post operatif a. Nikotinamide 15 mg h. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vit B1 10 mg d. Vit B6 HCl 1 mg d.5 mg r. Natrium Fluorid 0. Vit B6 10 mg f. Mangan Klorida 0. Glukose 2000 mg/ml . Vit B1 mononitrate 3 mg b.00 30 tab/bln 1 Recovit plus 1 Viferron Glob Kalb 295.HCl 25 mg/ml b. amp @ 10 ml 7 Kombinasi : *) a. Kupri Sulfat 0.inj. Vit B2 2 mg c. Na Dioktilsulfosuksinat 20 mg .tab. Vit C 50 mg j. 2 amp 1 Alinamin F Take 9.5 mg s. Vit B2 3 mg e. Vit A asetat 5000 iu b. Vit B12 2 mcg e. Vit C 25 mg f.2 mg g. Vit D 400 iu c.00 30 tab/bln 1 Viliron Otto 180. 25 mg / 10 ml.3 mg p. Vit E 10 mg n. Niacinamide 20 mg i.00 50 . Tembaga 0.tab. Vit B12 10 mcg g. Liver ekstrak powder 15 mg j. Folic Acid 0.00 295.3 mg l. Lisine-HCl 50 mg o.5 mg q. Ca Pantotenate 3 mg h. Besi(II) fumarat 60 mg l. Ca-laktat 250 mg k. Ca-pantotenat 3 mg i. 8 Kombinasi : *) a. MgSO4 3.1. Fe 15 mg k. Fursultiamin . Asam folat 600 mcg m.364. Seng Sulfat 0.

Vit B12 15 mg g. Ferrous (II) Fumarat 300 mg b. C Jodida 0. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. C Phospat 200 mg m. Mangan 0. Vit D3 400 IU h.00 51 .1.5 mg e. Vitamin B2 (Riboflavin) 5 mg d.00 30 tab/bln 1 Prenatin Plus Soho 360. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 9 Kombinasi :*) a. Copper 1 mg k. Vitamin B1 (Thiamine Mononitrate) 5 mg c.8 mg .1 mg o. Vit C 100 mg e. Vit C 75 mg g. Copper sulfat 0. Vitamin A Palminat 5000 IU b. Vit E 30 mg j. Zinc 1. Vitamin D3 (Cholecalciferol) 400 IU h.tab. 30 tab/bln 1 Ferrovit plus Meli 368. Magnesium oxide 0. Fe Fumarat 135 mg b. 10 Kombinasi : *) a. Vit B6 2. Vit B1 3mg c.00 30 tab/bln 1 Hemafort Phap 460. Asam Folat 0.5 mg . Nicotinamide 45 mg j. Intrinsic factor 25 mg . Zn Sulphate 50 mg q. Fe Fumarat 50 mg m. Manganese Sulphate 0. Cooper Sulphate 0. Folic Acid 2 mg f.5 mg q. Nicotinamide 20 mg l. Potassium Iodide 0. 11 Kombinasi : *) a. Manganase sulphat 0. Vitamin B6 (Pyridoxin) 5 mg e. Folic acid 400 mcg l. C Panthotenate 5 mg o.4 mg c. Vitamin E (d-alpha Tocopheryl acetate) 15 mg i.tab.025 mg r. Di Basic Calcium Phosphate 70 mg n. Vit B12 6 mcg f.tab. Vitamin C 75 mg g.Panthenol 5 mg k. Vit A 5000 IU i. Vit B2 3mg d.5 mg p.01 mg p.4 mg d.2 mg n. D . Vitamin B12 (Cyanocobalami) 5 mcg f.

B6 2 mg g. Vit B2 2 mg e. Pantotenat 3 mg h. Vit B12 250 mcg .tab. Vit B12 100 mcg f. Vit B1 disulfide 15 mg c. Vit B6 200 mg c. Vitamin B1 c. Curcuminoid b.LAIN-LAIN LAIN-LAIN 1 Curcumin (Serbuk Rhizoma Curcuma) *) . Vit B12. 30 tab/bln 1 Sohobion Soho 800.salut selaput 200 mg 2 Kombinasi:*) a.tab. Vitamin B12 . Vit B2 HCl 10 mg d. Vitamin B6 d. Metionin 100 mg b. 30 tab/bln 1 1 1 2 3 3 Corsaneuron Grahabion Nutrifar Omeneuron Neurodex FC Xepaneuron Cors Graf Ifar Muti Dexa Mefa 185. Vit. 30 tab/bln 1 Becefort Phap 600.00 190. 3 mg . Biotin 0. Vit E 30 mg . 0. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 12 Kombinasi : *) a.67 mg k.00 185. Nikotinamida 6 mg f. 26 .00 30 tab/bln 1 Methioson Soho 700.tab. Vit E.00 1 Xanvit Soho 6.1.00 200.00 14 Kombinasi : *) a. Asam Folat 0.tab.00 185.00 52 .00 13 Kombinasi : *) a. Calcium panthotenat 20 mg g.00 200.1 mg i.00 30 tab/bln 1 Curcuma Soho 500. Vit B1 mononitrate 100 mg b.sir btl 60 ml 3 Kombinasi : *) a.tab. Nicotinamide 50 mg h. Vit B1 mononitrate 100 mg b.500. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. Vit. Vit B12 5000 mcg . B1 2 mg d.4 mg j. Kolin Tartrat 100 mg c. Vit B6 5 mg e.Vit C 500 mg b. Vit B6 100 mg c.

1. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 53 . DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.

01 g .00 1.000.00 440.btl 133 ml 1 Fleet Enema 1 Fozen Comb Prat 45.kap.00 .inj.300.00 7.700.00 900.00 800. 250 mg 30 tab/bln 1 Osmin 2 Glucosamine 1 Fitbon 2 Glucosamine Hexp Mdkn Soho Mdkn 600.tab 500 mg 5 Kalsium Karbonat*) . Docusat Sodium 0.tab 500 mg 6 Air untuk injeksi . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Glucosamin*) .000.btl 9 Natrium Phospat*) Colon Cleaner / Bowel Cleanser 1 YAL Tpam 55.00 7.40 g b.1. Sorbitol 13.500. / bln 1 Osteocal 2 Calos 1 Otsu Water Inj 1 WIDA WI (Unicap) 2 WIDA WI (Twist off) Nich Prat Otsu Wida Wida 436.00 7 Air untuk irigasi . amp @ 25 ml 90 tab.00 620. DAFTAR OBAT I : OBAT PERESEPAN UMUM NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.larutan infus 1000 ml 8 Kombinasi: *) Colon Cleaner / Bowel Cleanser a.00 .00 45.00 54 .000.

turun dari 600 ke 550 Askes: harga tawar? pleno: 3700 4. trn dari 858 ke 800 : nego max 1500 hasil NU : oke turun dari 1.800 nego 49.untuk menjamin ketersediaan masuk dua2nya karena riwayat Duta Kaisar tidak begitu bagus Tim menyetujui karna yang paling sering digunakan adalah produk dari ethi. turun dari 9653 ke 9500 H112: H152: cl-pelayanan: 110 jadi 100 : nego 640 hsl 7/8/09 oke. turun dari 9117 ke 8800 H64: H93: H104: H106: nego ulang menjadi 9500 ato hilang hasil: 7/8/09 harga disetujui 9500 cl-pelayanan: nego ulang menjadi 9500 ato hilang hasil 8/8/09 oke. ganti 132 via sms bu satna Askes: dari 280 jadi 275 nego ulang smpe 8800 hasil 8/8/09 oke. Tapi usaha nego dulu ad 880 Hasil nego : tetap 1300 H163: H166: H231: H237: H287: H361: C379: H409: H422: H529: Askes: sms bu sat: dari 26.000 menjadi 3.000 : nego 550 oke.50 mjd 460 55 .86 dari 60 jadi 49.750 ke 1.H55: cl-pelayanan: nego 125 ato hilang.500 cl-pelayanan: untuk dibawa ke rapat pleno: obat ini sangat penting..86 nu 50000 hasil : oke. acc pak made : nego 800 hasil 7/8/09 oke.000 jadi 25. turun dari 675 ke 640 cl-pelayanan: baru masuk 8/8/09. Hasil: 135 dari 140 19 Agust. turun dari 54000 ke 50000 H578: : NU 460 Hasil: nego akhir 8/8/09 harga turun dari 522.

turun dari 2575 ke 2350 H664: H665: H716: H718: H719: H728: H729: H730: H757: H768: : NU 7500 hasil 7/8/09 disetujui. turun dari 210 ke 200 H659: : NU 96 hasil: nego akhir 8/8/09 harga tidak mau turun : NU 170 hasil: nego akhir 8/8/09 harga turun dari 187 mjd 170 cl-pelayanan: bertahan di 200 cl-pelayanan: NU menjadi 300 Hasil:8/8/09 harga turun dari 310 mjd 300 cl-pelayanan: turun dari 350 ke 300 : NU 300 hasil 7/8/09 oke.H586: : NU 200 hasil 8/8/09 oke.000 via telpon oleh p made H780: H819: : NU 77 hasil nego ulang: tetap 140 : NU 800 hasil NU : oke turun dari harga 825 menjadi 800 H820: cl-pelayanan: NU 800 hasil 8/8/09 oke. harga tetap 10.300 jadi 10.350 jadi 4.040 Askes: dari 4. turun dari 435 ke 425 Askes: 440 jadi 425 NU 2350 hasil : oke.100 jadi 3. turun dari 307 ke 300 : NU 425 hasil 8/8/09 oke. turun dari 825 ke 800 Askes: dari 3.275 : dibawa ke pleno H822: H832: H883: 56 . turun dari 435 ke 425 cl-pelayanan: NU 425 hasil 7/8/09 oke.300 14 agust: 10.

kalau harganya menjadi 3300 kalau mau 3300. mau di 3300 H907: : NU 2600 hasil : oke. turun dari 350 ke 340 cl-pelayanan: 350 jadi 340 ok : NU 340 hasil NU : oke turun dari 346 ke 340 H949: H950: H978: : NU 240 hasil akhir 7/8/09 harga tidak mau turun.800 H914: H927: cl-pelayanan: NU 1875 hasil 8/8/09 oke.turun dari 2950 dari 2600 : NU 38800 hasil 8/8/09 oke.850 ke 38. turun dari 2060 ke 1875 : NU 1875 hasil 8/8/09 harga tdk mau turun (terakhir 1955) 2060 jadi 1955 ??? Yup!!! Jadi masuk deh H928: H948: cl-pelayanan: NU 340 hasil NU : oke. trn dari 38. turun dari 375 ke 370 H1012: H1022: H1030: H1042: H1044: H1045: cl-pelayanan: 395 jadi 370 cl-pelayanan: NU 370 hasil 7/8/09 oke. dapat diterima karna harga dibawah reguler dan hanya 2 item : dbawa ke pleno : NU 50 hasil 7/8/09 diterima tidak mau turun dari 54 : NU 370 hasil : oke. tim akan menyetujui hasil : oke. turun dari 407 ke 370 57 .H886: tdk dinego krn naik menjadi 3300 dibawa ke pleno tidak jadi mengajukan/mengundurkan diri dari 2700 harus ada surat dari pabrikan. ttp 280 : dibawa ke pleno.

turun dari 1175 ke 1000 H1128: H1135: H1153: : NU 2200 hasil : oke. harga 30 % harga reguler. turun dari 2440 ke 2200 H1186: : DBAWA ke pleno. nilai jual tinggi (kepuasan peserta) 58 . turun dari 2250 ke 2200 H1154: cl-pelayanan: NU 2200 hasil : oke. Turun dari 75 ke 70 H1076: H1079: : NU 180 hasil 8/8/09 oke. turun dari 397 ke 370 H1047: cl-pelayanan: NU 370 Hasil:7/8/09 disetujui harga 374 : NU 1225 hasil 7/8/09 oke. turun dari 185 ke 180 H1106: : NU 75 hasil:8/8/09 harga turun dari 77 mjd 75 : NU 104. minimal harga lama hasil 8/8/09 oke.5 hasil nego : oke turun dari 120 ke 104 H1117: H1123: : NU 165 hasil NU : oke turun dari 190 ke 165 : NU 595 hasil: 7/8/09 harga turun dari 600 ke 595 : NU 1000 hasil : oke. harga tetap H1053: H1062: H1071: : NU 130 hasil NU : oke. turun dari 1370 ke 1225 : NU 43 hasil 7/8/09 diterima. disetujui.H1046: cl-pelayanan: NU 370 hasil 8/8/09 oke. turun dari 150 ke 130 : NU 70.

H1195: : NU 100 hasil NU : oke. turun dari 330 ke 275 H1367: H1406: H1417: : NU 495 hasil: 500 jadi 495 Askes: dari 2. harga turun dari 4950 mjd 4800 : NU 4400 hasil: 8/8/09 harga tidak mau turun 18 Agust 4800 : NU 4400 nego akhir 8/8/09 harga turun dari 4950 mjd 4800 15 Agust: klo otsu mau 4.50 ke 100 : NU 1000. turun dari 2500 ke 2000 cl-pelayanan: NU 2000 hasil: 7/8/9 harga turun dari 3000 ke 2000 : NU 1000 hasil : turun dari 1594 ke 1400 H1231: H1234: H1236: :NU 2000 hasil : oke. turun dari 104. harga jauh dibawah reguler H1214: H1219: H1225: : NU 2000 hasil : oke.dbawa ke pleno : NU 1000.50 ke 2350 H1418: : NU 2350 hasil : oke. turun dari 2125 ke 2000 H1287: : NU 275 hasil : oke.800 : NU 440 hasil: 460 jadi 440 : PLENO cl-pelayanan: nego akhir 8/8/09.500 ke 2.800 maka dua2nya masuk ato dua2nya keluar H1422: H1472: H1475: H1484: H1485: H1501: 59 .350 : NU 10800 hasil: 8/8/09 harga turun dari 10.890 mjd 10.dbawa ke pleno diterima.950 oke : NU 2200 hasil 8/8/09 harga turun dari 2484. turun dari 2.200 jadi 1.

765 : NU 3795 (BY PHONE) hasil NU : oke turun dari 3.900 : nu 900 hasil 8/8/09 oke.685 ke 3.542 H1611: : nu 3400 hasil NU : oke turun dari 3.660 ke 13650 : nu 2900 hasil : oke.000 jadi 6.000 jadi 6.260 ke 6.100 mjd 10. turun dari 7.400 H1620: : nu 6900 hasil NU : oke.765 : NU 6600 hasil:8/8/09 jarga turun dari 7146 mjd 7000 18 Agus: 6.900 H1634: : nu 6500 hasil 7/8/09 oke.445 ke 3.180 : NU 6660 hasil:8/8/09 harga tidak mau turun 18/08: 6.800 : NU 10000 hasil:8/8/09 harga turun dari 10.000 : NU 6400 hasil: 7.000 ke 2. turun dari 13.960 ke 3.600 : nu 6500 hasil: 7.H1502: cl-pelayanan: hasil:8/8/09 harga tidak mau turun nunggu sampe selasa…utk otsu 18 Agus: 4800 : NU 5180 hasil: 8/8/09 harga turun dari 5923 mjd 5900 18 Agus: 5.795 H1515: H1526: H1541: H1552: H1559: H1565: H1585: H1589: : NU 3542 9 by phone hasil NU : ok turun dari 3. turun dari 6750 ke 6500 : nu 13650 hasil 7/8/09 oke. turun dari 3. turun dari 944 ke 900 cl-pelayanan: NU 900 hasil: 8/8/09 harga turun dari 945 mjd 900 H1693: H1733: H1758: H1760: 60 .

turun dari 450 ke 395 Askes: 425 ato 450??? Ksepakatan pertama 450…setuju 425 H2014: H2015: H2016: 61 .600 ke 2.896 ke 88. turun dari 125 ke 115 : NU 115 hasil : oke.000 dulu kalau tidak mau nego max ad turun 20 % karna sediaan Cuma 1 hasil 8/8/09 disetujui. turun dari 1.450 NU 15400 hasil : turun dari 21.H1790: : NU 825 hasil : oke. Nego sampai 82.800 ke 1.643 : NU 165 hasil : oke. turun dari 120 ke 115 : NU 2643 hasil NU : oke.743 : NU 2450 hasil 8/8/09 oke. turun dari 2.750 ke 2.340 ke 16. turun dari 93.000 H1839: : NU 1743 hasil 7/8/09 oke. turun dari 2461 ke 2450 H1845: G1846: H1846: cl-pelayanan: penawaran tidak terinput cl-pelayanan: NU 2450 hasil 7/8/09 oke. turun dari 175 ke 165 H1876: H1885: H1905: H1906: H2011: cl-pelayanan: 190 jadi 165 : nu 1800 Hasil nego : turun dari 2482 ke 2100 : nu 395 hasil 7/8/09 oke. turun dari 450 ke 395 nu 395 hasil : oke. turun dari 2.000 H1860: H1875: cl-pelayanan: NU 115 hasil 7/8/09 oke. turun dari 850 ke 825 C1819: H1819: Askes: dhena yg tambahin : PLENO.

turun dari 55000 ke 45000 H2266: H2270: H2271: H2340: H2341: cl-pelayanan: NU 45000 hasil 8/8/09 oke. turun dari 725 ke 710 H2056: : NU 65 hasil 7/8/09 harga tidak mau .000 ke 45. turun dari 230 ke 200 : NU 200 hasil NU : oke turun dari 225 ke 200 : NU 45000 hasil : 7/8/09 oke. turun dari 55.000 62 .H2017: H2037: cl-pelayanan: 450 jadi 425 : nu 704 (DIUPAYAKAN) Hasil nego oke. harga turun dari 2300 ke 2200 H2133: : NU 4300 hasil:8/8/09 harga turun dari 4500 mjd 4300 Askes: 190 jadi 185 cl-pelayanan: NU 200 hasil : oke. Tidak apa2 tapi harus ada surat pernyataan tidak sanggup dg harga SK Menkes H2082: H2093: : NU 165 190 jadi 165 : NU 269 hasil 7/8/09 oke. turun dari 290 ke 269 : NU 80 hasil : oke. turun dari 99 ke 80 H2102: H2105: H2106: : NU 1800 ga mau turun cl-pelayanan: NU 1800 hasil 8/8/09 diterima.

00 187.000.2 ANTIBAKTERI 1 Vancomycin Hidrokhlorida *) . 1 3 TC HBV.6 Pegylated Interferon α-2a. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.1/0308 Ribavirin . 1244/II.3.tab 250 mg 3 Deferiprone Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia 20-30 mg / kg BB 1 Exjade Nova 107.00 .1/0308 - 180 mcg. vial @ 10 ml.00 .00 63+52 .serb. amp 2 ml 6 Neostigmine .868.tab 500 mg 4 Mesna *) Untuk kasus dengan pemberian siklofosfamid dosis tinggi dan ifosfamid 90 tab/bln 1 Ferriprox Dico 25. inj.00 1 1 Vancep Vancomycin Prat Tmin 187. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No.tab 100 mg.305.830.000.00 .00 .00 1 Prostigmin Tmin 11. inj. 1244/II.tab.4 mg/ml. 400 mg. amp @ 4 ml 5 Naloxone Hcl Tidak boleh digunakan untuk depresi pernapasan yang bukan disebabkan oleh morfin/opioid 20 amp/seri 1 Uromitexan Tmin 60.300.000.serb.5 mg/ml 6 ..000.ANTIDOT DAN OBAT LAIN UNTUK KERACUNAN 4. 2 Deferasiroks Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia 20 vial / minggu 1 Desferal Nova 107. 1 1 Pegasys Roch Roch 2. Restriksi dan maksimal peresepan sesuai dengan surat Direksi No.inj 0.00 .1/0308 1 Sebivo. Nova 37.00 6. 1244/II.196. Glax 27. 500 mg / vial ANTI VIRUS 1 1 Nokoba Prat 77.000.070.305.tab 600 mg 3 Lamivudin.inj. 500 mg/ml.00 Gratis . 2 Telbivudin. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 .nj 0.ANTI INFEKSI 6.2 KHUSUS 1 Deferoksamin Metansulfonat Untuk terapi kelasi besi termasuk talasemia .

1 ANTIANEMI 1 Low Molecule Iron (III) Sucrose *) Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 g/dL dan defisiensi zat besi.000.00 64+52 . 0.Hati-hati interaksi obat pada pasien yang .00 7.00 9. amp @ 10 ml 3 Klonidin HCl.000.000. 10 mg/10 ml.700.00 9.Inj.inj. 10 mg.00 2 amp 1 Catapres Boeh 30.15 mg/ml.00 14 .500.OBAT UNTUK DARAH DAN JARINGAN PEMBENTUK DARAH 10.00 .00 118.Pasien yang menderita sindrom koroner akut : NON STEMI (unstable angina) dan STEMI menggunakan obat-obat golongan proton pump inhibitor (PPI) .600.600. .3.Pasien yang menderita recent myocardial infarction.inj. amp @ 1 ml 14. Pada kasus HD dapat diberikan sebagai kasus Rawat Jalan Lanjutan .00 126. amp @ 2 ml .00 8.inj.5 ANTITROMBOTIK 1 Clopidogrel *) . amp @ 10 ml 14.inj. 2 mg./hari selama 1 tahun 1 1 2 3 4 4 Placta Clopidogrel Clogin Clopisan Plavix Vaclo Acta Prat Intr Sand Aven Dexa 7.Inj.OBAT KARDIOVASKULER 14.500.tab 75 mg 1 tab.inj.Untuk pasien jantung dengan tindakan PTCA dan Vascular Stenting 1 Cedocard Dava 54. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 25 mg/5ml .00 7.00 85.100. 50 mg 2 Nicardipine Hydrochloride *) .000.750. ischaemic stroke atau established Peripheral Arterial Disease (PAD) .00 4 amp 4 amp 1 1 Perdipine Perdipine Aste Aste 34. Amp 100 mg/5ml 1 1 Venofer Nefrofer Comb Kalb 85.060.00 4 amp 6 amp 1 1 Farmabes Herbesser Prat Tana 49.000.1 ANTIANGINA 1 Isosorbid Dinitrat *) Hanya untuk di ICCU .3 ANTIHIPERTENSI (KRISIS) 1 Diltiazem *) . NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 10 .000.

00 37.Syok kardiogenik .inj 4 mg/4ml. / hr selama 5 hari 1 Kalitake Dipa 12.3. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TROMBOLITIK Streptokinase Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 14.inj.inj.Dekompensasi kordis akut .Infark Myocard akut .00 .00 3 Norepinepherine .600.000.450.950.00 12.OBAT UNTUK SYOK 15. 40 mg/ml.00 .00 37.000.00 2 Dobutamin HCl *) Hanya untuk: .000.000.400.sachet 5 gr 6 sch.500. amp 8ml 18 .inj 50 mg/vial 15 .000 IU / vial 2 Alteplase *) Hanya untuk infark Myocard akut di ICCU 1 vial 5 hari 1 Streptase Dexa 2.000. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.320.1 1 ORAL Calcium Polystyrene Sulfonat*) Hanya untuk hiperkalemia karena gagal ginjal 1 .000. inj. 250 mg/vial 5 ml 5 vial 1 1 2 2 2 Doburan Dobutamin Cardiject Dobuject Dobutel Dipa Mefa Danp Dexa Nove 37.00 12.900.400.LARUTAN ELEKTROLIT DAN NUTRISI 18. 1.00 .00 65+52 . amp @ 5 ml 5 vial 1 2 3 Udopa Proinfark Cetadop Dipa Phap Ethi 12.00 65.inj 8 mg/8ml.2 1 SYOK KARDIOGENIK Dopamin Hidroklorid Hanya untuk: .Dekompensasi kordis akut 1 vial 5 hari 1 Actilyse Boeh 3.6 1 .00 37.serb.500.400.00 37. amp 4 ml 1 1 Vascon Raivas Levosol Prat Dexa Kifa 65.000.00 105.

Xylitol c. Nikotinamida (Niasinamida). Mineral .btl 500 ml Kombinasi : infus per L *) a.5 gr/L e. Piridoksin HCl.4 gr/L d.2 2 btl 1 2 Aminoplasmal 5% E Bbmi Kalb 39.3.500.200.Sorbitol 100 gr/L c.lar. 250 ml. Infus. infus. Asam Askorbat (Vitamin C).00 4 1 Triofusin 500 Kalb 45. Amino Aromatik Kadar Rendah c. Kombinasi : infus per L *) a. Mg 6 m EQ c.lar. Asam Amino b. Rutosid (Rutin) 0. Infus.lar. Sorbitol 50 gr . btl. Na. 500 ml.00 69. Asam Amino Essensial 18 gr b. Na. btl.000. Fruktose 60 gr b. 0.220.00 6 66+52 . DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 41. Mineral . D. Asetat 38 m EQ d.Cl (tidak ada tirosin) 1 Eas Pfrimmer Kalb 57. 2 btl 1 1 Aminosteril NHepa Comafusin Hepar Fres Kalb 69.04 gr/L g. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 18.500. Amino Rantai Cabang Kadar Tinggi b. btl.btl 500 ml Kombinasi : *) a. 500 ml.350.5 mg/ml.045. Asam Amino 50 gr/L b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PARENTERAL 1 Larutan Nutrisi DOEN I Kombinasi : a.00 Aminofusin L 600 2 Kombinasi : *) a. 4 m EQ. Riboflavin Natrium Fosfat 2. Xylitol 30 gr . As. Cl 90 m EQ. Histidin 69 gr . h.4 gr/L i. Vitamin d. 0. (Vitamin B6).00 3 Kombinasi : infus per L *) a. K 18 m EQ b. Glucosa 33 gr c. Ca. As.00 5 2 btl 1 Tutofusin Ops Kalb 39. Inositol 0. 100 m EQ. 0.06gr/L f.

DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 67+52 .btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Aminofusin Hepar Kalb 78. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN .3.000.

OBAT SALURAN NAPAS 24.nebules.000. 100 ml 2 botol / hari selama seminggu 1 1 1 Intralipid Ivelip Lipofundin MCT/LCT Fres Kalb Bbmi 85.000.25 mg / ml vial @ 1 ml 1 Flufenazine Aptk 59. 2. 300 dosis 4 vial Ventolin Hivent Nebules Ventolin Inflammide MDI Glax Euro Glax Boeh 66. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 7 Kombinasi : infus per L *) a.00 10 Nutrisi Lipid MCT/LCT hanya untuk pasien yang tidak memungkinkan pemberian nutrisi secara enteral dan sangat memerlukan nutrisi parenteral . Asam Amino 100 mg b.300.1 OBAT ASMA Hanya untuk serangan asma akut 1 Seroquel Asca 20.000.000.300.lar. . DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.PSIKOFARMAKA 22.4 1 Flufenazin hanya untuk Schizoprenia dengan gangguan psikotik akut .lar.00 54.000.inj.00 85.000. 100 dosis 1 Pulmicort Turbu Asca 110.00 9 1 1 Infumal Martos 10 Sanb Otsu 38. 200 semprot 1 tbg / bln 1 . Nitrogen 15.i.00 2 Quetiapine Hanya untuk kasus bipolar disorder I dan II . Asetat 120 m EQ . infus btl 500 ml Maltose *) .00 133.201.000.i.00 3 Fenoterol HBr *) 68+52 .00 22 .00 85.840.000.400.72% b.00 8 Kombinasi *) a.00 1 2 1 1 tbg / 3 bln . Asam Amino 2.h 200 mcg/puff.000.i.00 5.5 mg 2 Budesonide .h 100 mcg/puff.00 54. 2 m EQ d. Na.00 38.tab 200 mg 24.7 mg c. infus 20%. Sorbitol 15%.00 1 Salbutamol .h 200 mcg/puff.000.00 4. infus 10% btl 500 ml 1 Pan Amin G Otsu 27.3.lar.000.btl 500 ml PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 2 btl 1 1 1 Aminoplasmal 10% E Aminosteril 10% Kalbamin Bbmi Fres Kalb 54.

DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.h 100 mcg/puff. 200 dosis PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 tbg / 2 bln 1 Berotec MDI Boeh 69. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN .00 69+52 .i.000.3.

2 1 PPOK Tiotropium *) .00 27 27. 200 dosis .300.00 70+52 .nebules.Auto Immune Haemolytic Anemia (AIHA) yang resisten terhadap steroid .5 mg b. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 4 Kombinasi: *) a. vial @2.cap 18 mcg.00 .200. dan .5 mg .5 ml 4 vial 1 CombiventUDV Boeh 6. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.00 8.934.kaps lunak 25 mg 1 Sandimun Neoral Sandimun Neoral Nova 16.500. Ipathropium Br 0.00 12.00 5 Terbutaline . + handihaller .tab 500 mg 3 Everolimus Hanya untuk pasien yang telah menjalani transplantasi ginjal dan mengalami penurunan fungsi ginjal yang dapat menyebabkan Chronic Allograft Nephropathy (CAN) 1 Cellcept Roch 18.50 mg 1 Certican Nova 30.900.00 .injeksi 1 ml/ampul 1 1 Bricasma Turbu Bricasma injeksi Asca Asca 124. IMUNOSUPRESAN DAN TERAPI PALIATIF IMMUNOSUPRESAN 1 Siklosporin Untuk kasus transplantasi penyakit autoimun organ dan 5 mg/kgBB/hr . refill 1x / tahun 30 tab/bln 1 1 Spiriva Combo Spiriva Refill Boeh Boeh 13.ITP setelah steroid dan splenektomi tidak berhasil. Salbutamol 2.cap 18 mcg.800.00 24.2 ANTINEOPLASTIK.880.kaps lunak 100 mg 90 kap/bln 1 Nova 55.turbu 0.000.00 2 Mycophenolate Morfetil *) Untuk kasus lupus nefritis dan transplantasi organ Sebagai second-line pada: .3.476.50 mg.tab 0.

00 105. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 28 .00 1 Coditam Kifa 2./bln 60 tab.patch 25 mcg/Jam .00 186./bln 30 tab.700.(Sulfat). 50 mg/ml (HCl). 30 mg .05 mg/ml. Parasetamol 500 mg ./bln 1 amp. amp @ 1 ml 60 tab.inj.00 4 Sufentanil Untuk analgesik pada induksi anestesi umum . amp @ 2 ml 3 Fentanil Injeksi: untuk nyeri kronik berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik pada waktu pembedahan Patch: untuk pasien yang menderita nyeri berat karena kanker dan pada pasien yang tidak memungkinkan untuk diberikan analgesik secara oral 2 amp.tab 10 vial 1 Sufenta Kifa 108.00 5 amp.tab.inj.ANALGESIK NARKOTIK 1 Morfin Tablet: untuk nyeri kronik berat pada kanker . 10 mg . Codein 30 mg b.tab. (sbg.992. 1 Fentanil Kifa 110.117.933.10 mg/ml.300.00 1 1 1 Durogesic Durogesic Durogesic John John John 66.tab.05 mg/ml. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. vial @ 10 ml 5 Kombinasi : *) a.0.patch 12.00 20.00 .0.167. 5 mcg/ml (sbg Sitrat).00 10.912. 1 1 1 1 MST Continus MST Continus MST Continus Morfin Mbfa Mbfa Mbfa Kifa 13. Sitrat) amp @ 2 ml .inj.900.000.5 mcg/Jam .000. (sbg.3.00 Injeksi: untuk nyeri akut berat yang tidak dapat diatasi dengan analgetik non narkotik 2 Petidin Untuk nyeri akut dan premedikasi dalam operasi .600. Sitrat) amp @ 10 ml . 1 Pethidin Kifa 11.00 36.00 71+52 . 1 Fentanil Kifa 29.205.inj.patch 50 mcg/Jam 5 amp. 15 mg .inj.

900. Inf. Inf.00 900.inj.000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr .00 54. 500 IU .00 450.lar.300.00 L U E ! PENGGANTI PLASMA DAN PLASMA EKSPANDER Albumin serum normal *) Untuk kadar albumin darah kurang dari 3 g/dL Tidak untuk kasus sindroma nefrotik yang non minimal lesion dan hepatic cirrhosis .PRODUK DARAH DAN PENGGANTI PLASMA 29.000.000. btl 500 ml 1 2 2 Widahes 130 Venofundin Voluven Wida Bbmi Fres 53.00 900.00 53.000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr .00 450.000.00 900.560 IU 29.2 1 FVIII (unit) = BB (kg) x % (target kadar plasma . Inj. 6%.00 450.3.00 450.000.00 900. 100 ml.00 .Inj IV 250 IU .900.000.000.929. Inf.536. 250 IU .00 332. 50 ml.268.kadar FVIII pasien) 1 1 1 Koate DVI Kogenate FS Koate DVI Dipa Bayr Dipa 1.1 1 PRODUK DARAH Faktor VIII (Konsentrat) Untuk terapi kasus hemofili A dengan perdarahan di lokasi yang beresiko tinggi dan bersifat serius (tidak untuk prevensi sekunder) .inj. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.000. btl 500 ml 1 2 2 1 Widahes Fima HES 200 Hemohes Hemohes Wida Kalb Bbmi Bbmi 53.00 72+52 .00 Octalbin Plasbumin Cealb Human Albumin Biotest Octalbin Plasbumin Plasbumin . 1 1 1 1 1 100 cc / hari Albapure Cealb Human Albumin Biotest Dexa Graf Kifa Kalb Dipa Graf Kifa Kalb Dipa Dipa 450.lar.serb. 20 ml.serb.000.000.850.00 87. 25%.000. btl 500 ml 3 Koloid HES BM 130. 20%.lar.lar.400.340 IU . btl 500 ml 1 Expafusin Kalb 80.000.000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr .00 V A 2.500.000. Inf 6%. 10 %.00 54.inj.00 53.00 # 1.000. 20%.000.000.00 4 Koloid HES BM 40. 300 cc / minggu 1 1 1 1 . 6%. Inj. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 29 . Untuk bayi dan anak dengan kadar albumin darah kurang dari 3 g/dL Tidak untuk kasus sindroma nefrotik yang non minimal lesion dan hepatic cirrhosis 1 2 Hidroxyl Ethyl Starch BM 200.

100.625. 100 IU / ml.inj. 4%.280. 1 1 1 Apidra Solostar Pen Humalog Cartridge Novo Rapid FlexPen Aven Elly Novo 99. Mix Insulin Analog . 100 IU / ml.00 c. novolet 3 ml.625. 1 1 Lantus Solostar Pen Levemir FlexPen Aven Novo 99.00 2 Analog Insulin *) a.inj. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.200.625.625. 10 ml.500.00 b.00 206.100.100.00 206. Basal Insulin Analog .625. Inf.00 1 Human Insulin *) .00 86. Cartridge Humulin R.100.625. Humulin 30/70 Humulin N.inj. 1 Gelofusine Bbmi 82.00 99.inj.inj.000 Untuk kekurangan cairan dengan syok hipovolemik pada kasus 4 btl / hr .500.00 99.00 99.00 1 1 1 . Solostar Pen @ 3 ml .00 86.00 206.00 206. Solostar Pen @ 3 ml .500.inj. 100 IU / ml.ANTIDIABETIK PARENTERAL 1 Human Insulin *) . Humulin R. cartridge 3 ml.500. penfill 3 ml.00 86. btl 500 ml 30 .625.3.00 73+52 .lar. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 5 Modified Fluid Gelatine BM 30. 100 IU / ml. 100 IU / ml. Rapid Insulin Analog . Actrapid Insulatard Mixtard Humulin 30/70 Cartridge Humulin N. 100 IU ml / Flexpen 3 ml. 100 IU ml / Flexpen 3 ml.500.inj. 100 IU / ml.625. .00 86. 1 1 1 Actrapid Novolet Insulatard Novolet Mixtard Novolet Novo Novo Novo 86.00 206. 100 IU ml / Cartridge 3 ml.00 86.100.625.500.inj. DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 1 Novo Mix FlexPen Novo 114.inj.00 86. Cartridge Actrapid Penfill Insulatard Penfill Mixtard Penfill Elly Elly Elly Novo Novo Novo Elly Elly Elly 206.00 1 1 1 1 1 1 .00 86. 1 1 1 Novo Novo Novo 86.inj.

DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI. 100 IU ml / Cartridge 3 ml. PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 1 Humalog Mix 25 Cartridge Elly 114. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN .3.inj.200.00 74+52 .

S. 1 Tetagam Dexa 148.250 IU/amp.B.IMUNOGLOBULIN DAN SERUM 32. NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 31 . 10 mg/ml amp @ 2.00 19.000.) Hanya untuk terapi tetanus . DAFTAR OBAT III : OBAT KHUSUS NOMOR KELAS TERAPI SUB KELAS TERAPI.645.00 40. 1 1 1 2 2 Notrixum Tracrium Notrixum 50 mg Atracurium Hameln Tracrium Nove Glax Nove Comb Glax 19.000 I.S.455.1. 10 mg/ml amp @ 5 ml 1 amp.00 2 amp.690.00 L U E ! 467.inj. amp @ 4 ml 1 amp 1 A.S.T.manifestasi tetanus secara klinis 1 Quelicin Tmin 120.5 ml prefilled syringe 4 dosis 1 Verorab Aven 99.T.serb.000.00 2 Anti Tetanus (A. 2 mg/ml ( Bromida ) amp @ 2 ml 2 Vekuronium untuk anestesi umum endotrakeal 2 amp.inj 200 mg/10 ml 32 .500. Inj 10 mg/vial 3 Atracurium Besylate *) .500 I.U Polivalen Biof 301.1 IMUNOGLOBULIN 1 Imunoglobulin Anti Tetanus (Human Tetanus Imunoglobulin) Untuk: .00 40.700. 1 Norcuron Orga 160.800.5 ml 1 amp.00 35.T.) .000. 32.I) .inj.U /amp.160.00 75+52 .Inj.00 .2 1 SERUM Anti Bisa Ular (ABU.000.Inj.inj vaksin Rabies murni dalam vial dan pelarut 0. amp @ 1 ml 3 Anti Tetanus (A.800.luka baru dan riwayat vaksinasi tetanus tidak diketahui/ tidak lengkap .00 1 vial 1 A.00 .inj.3.00 # V A 83.inj.T.20. vial @ 5 ml 2 amp. Biof 1 amp untuk 1 kasus 1 A. 1 Pavulon Orga 29. 4 Succinyl Choline .S. Biof 4 Vaksin Rabies .000.inj.00 .RELAKSAN OTOT PERIFER DAN PENGHAMBAT KOLINESTERASE 1 Pankuronium untuk relaksasi otot pada anestesi .U/amp.

20 mg (sbg.840.3 1 SITOTOKSIK Asparaginase Untuk leukemia limfoblastik akut 30 tab.00 2.520.00 343.00 94. inj.00 . 200 mg/vial 20 ml.00 69.inj.840.00 344.serb. 10. / bln 1 Veraplex Comb 30.ANTINEOPLASTIK DAN TERAPI PALIATIF 27.182. oesophagus.00 343.182.840.00 343. testis. RTUS Nove Ferr Kalb Comb Nove Ferr Kalb Comb 69.00 69. inj. 15 mg/amp.(sbg. 10 mg/vial (HCl) 1 Dacarbazin-DBL Temp 388.1 ANTIHORMON 1 Tamoksifen untuk kanker payudara yang hormon dependen .170. 4 Doksorubisin . serviks.00 94. limfoma malignum.000 IU/vial 2 Bleomisin Untuk squamous cell carcinoma pada daerah kepala dan leher. inj.00 76+45 .serb. kulit. 20 mg/ml. plerodesis 1 Leunase Isph 700. @ 5 ml. germ cell tumor.tab 500 mg 27.170.00 .182.inj. RTUS Adricin Doksorubisin Ebewe Doxorubicine Kalbe Doxorubin. Sulfat) 3 Dakarbazin Untuk melanoma malignan metastatik.00 .840. 100 mg/m2/hr selama 5 hari 1 1 1 Etoposide Ebewe Etopul Posyd RTUS Ferr Nove Comb 94.serb.inj. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.100.00 69.520. penis.170. amp. glioma.00 343.182.000. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 27 .serb. amp.serb. kanker paru.700.2. sarkoma dan penyakit Hodgkin 1 1 Blenamax Bleocin Comb Kalb 344. Sitrat) 2 Medroksi Progesteron Asetat untuk kanker endometrium 30 tab / bln 1 1 Tamoplex Tamoxifen Ebewe 20 Comb Ferr 2.000.00 1 1 1 1 Dosis kumulatif maksimum (seumur hidup): 500 mg/m2 Adricin Doksorubisin Ebewe Doxorubicine Kalbe Doxorubin. 50 mg/vial (HCl) 1 1 1 1 5 Etoposid Untuk kanker testis. paru.00 .000.tab.00 . sarkoma dan limfoma malignum .

inj.00 94.000.725. kanker ovarium dan sebagai imunosupresan Methotrexate Kalbe Kalb 42. RTUS Methotrexate Ebewe Comb Ferr 42. vial (sbg.serb.725. vial Untuk koriokarsinoma dan karsinoma serviks.000. 250 mg/vial 1000 mg/m2/hari selama 5 hari selama seminggu 1 1 5-Fluorouracil Ebewe Curacil Ferr Kalb 21.00 31.00 31.500.700.680.00 1 9 Siklofosfamid Untuk kanker payudara. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 6 Fluorourasil Untuk kanker kepala dan leher.900.00 .00 218.194. 500 mg/vial 750 mg/m2 77+45 . 50 mg/ml.000.000. leukemia akut dan karsinoma kolorektal dan sebagai imunosupresan 1 1 1 1 Emthexate. osteosarkoma.inj. Inj. garam Na) 1 1 12000 mg/m2/hr Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Emthexate RTUS Methotreksat Ebewe Comb Ferr Comb Ferr 1.00 . payudara dan leher rahim .00 . payudara. 5 mg/ 2 ml.00 42.500. leukemia akut dan kronik.725.150.serb.inj.00 31.00 1.5 mg (sbg.00 222.00 8 Metotreksat .00 .inj.salut 50 mg 1 Cyclophosphamide Kalbe Cyclophosphamide Kalbe Cyclovid Endoxan Cyclovid Endoxan Kalb 3.serb. inj. limfoma malignum. 15 mg 1 Rescuvolin Comb 12.00 .tab.678.500.00 31.00 94.194.00 .680.150. 5-Fluorouracil Ebewe Curacil Fluracedyl RTUS Ferr Kalb Comb 31. vial 1 1 1 Calcium Folinat Ebewe Leucovorin Kalbe Rescovulin RTUS Ferr Kalb Comb 218.2.00 222.00 .00 218.tab. 50 mg/ 2 ml.serb.680.00 21.700.tab. saluran cerna.inj. 200 mg/vial 750 mg/m2 1 1 1 1 1 Kalb Nove Tmin Nove Tmin 94. 500 mg/vial 1 1 1 7 Kalsium Folinat Untuk pencegahan efek toksik metotreksat dan memperkuat efek 5-fluorourasil.garam Na) . DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI. 2.700.

2. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 78+45 . DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.

serb.00 482.00 289.00 .000.00 .940.00 13 Vinkristin Untuk leukemia dan limfoma malignum .1000 mg. Sulfat) 2mg/hari setiap 5 hari 1 1 Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Kalb Comb 71.serb.00 289.inj.00 79+45 . payudara.100 mg/vial 2000 mg/m2/hr.00 71. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 9 Siklofosfamid . 12 Vinblastin Untuk limfoma malignum.400.00 . RTUS Kalb Ferr Comb 31. ovarium dan paru . Tergantung AUC (Area Under the Curve) 1 Carboplatin Ebewe Ferr 218.serb.serb.000.v : 100 mg/m2/hr dosis tunggal 1 1 1 Cisplatin Cisplatin Ebewe Platosin.500 mg/10 ml . inj. inj. 10 mg/vial (Sulfat) 10mg/m2/hari 1 hari 1 2 Vinblastine RTUS Vinblastin Comb Temp 232.inj.00 147.2 mg/vial 1 1 Vincristine Kalbe Vincristine RTUS Kalb Comb 112. Inj.00 10 Cisplatin .000.serb.400.00 147.000.00 112.350. 3 hari berturut-turut 1 Alexan Ferr 72. 50 mg/vial 20 mg/m2/hr 5 hari berturut-turut 1 1 1 Cisplatin Cisplatin Ebewe Platosin. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.serb. inj.00 31. 50 mg/5 ml.940. inj. inj.000.serb.1 mg/vial (sbg. kanker testis stadium lanjut (termasuk germ cells carcinoma) dan kanker kandung kemih 1 1 Alexan Cytarabin Ferr Temp 240.00 14 Carboplatin *) Untuk kanker kepala dan leher.350. RTUS Kalb Ferr Comb 147.serb.serb.00 240.1000 mg/vial 1 1 1 Cyclophosphamide Kalbe Cyclovid Endoxan Kalb Nove Tmin 289.00 11 Citarabin Untuk leukemia akut dan limfoma malignum .000.000.00 . inj.700.000. 10 mg/vial infus i. Inj.800.000.2.350.00 31.400.

2. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 80+45 .

000.000.00 750.000.610. 10 mg/vial 17 Paclitaxel *) Untuk kanker kepala dan leher.00 435.000.5 ml . NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 14 Carboplatin *) . 50 mg/vial dosis kumulatif maks 750 mg/m2 1 1 1 Epirubicin Kalbe Farmorubicin Epirubicin Ebewe Kalb Pfiz Ferr 864.00 .000.065.000.000.000.00 162.inj. kanker payudara.000.065.serb.000.000. @ 8.00 312. kanker paru non small cell.inj 30 mg/vial 175 mg/m2/kali 1 2 2 2 1 1 1 Sindaxel Anzatax Ebetaxel Paxus Ebetaxel 100 Paxus Sindaxel Acta Temp Ferr Kalb Ferr Kalb Acta 520.00 162.inj.inj 100 mg/vial setiap 3 minggu 81+45 .inj.000.00 .00 .00 312.00 864.inj.00 750.00 1.00 . DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.inj.00 312.610.00 1. Tergantung AUC (Area Under the Curve) 15 Epirubicin *) .000. 10 mg/vial dosis kumulatif maks 750 mg/m2 1 1 1 Epirubicin Kalbe Farmorubicin Epirubicin Ebewe Kalb Pfiz Ferr 162.000.00 864.000.serb. 150 mg/15 ml.610. kanker kandung kemih dan melanoma 1 1 Mitomycin Mitomycin Isph Isph 100.000.serb.inj.000.00 750.00 16 Mitomicin C *) .00 1.000.2. kanker ovarium.serb.000.00 750. 450 mg/45 ml.00 750.00 545.00 545.000.00 312. 2 mg / vial.065.000.000.00 545. Tergantung AUC (Area Under the Curve) 1 2 2 2 2 1 1 1 1 1 Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Kalbe Carboplatine Carbosin RTUS Actoplatin Carboplatin Ebewe Carboplatin Kalbe Carboplatine Carbosin RTUS Acta Ferr Kalb Temp Comb Acta Ferr Kalb Temp Comb 275.

00 . NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 18 Capecitabine *) Untuk kanker kepala dan leher.250. 20 mg/vial 75 mg/m2/hari setiap 3 minggu 1 1 1 1 1 1 Brexel Docetere Taxotere Brexel Docetere Taxotere Kalb Ferr Aven Kalb Ferr Aven 1.00 .250.000.inj. ovarium dan prostat paru.inj.000.680. 200 mg/vial 1000 mg/m2/minggu 1 1 1 1 Cytogem Gemzar Cytogem Gemzar Ferr Elly Ferr Elly 530.00 .750. payudara.inj.inj. 80 mg/vial 23 Gemcitabine *) Untuk kanker pankreas. saluran cerna dan payudara .000.750.00 3.500.000 mg/vial 82+45 .00 2.tab 500 mg 19 Hidroksi Urea *) Untuk leukemia granulositik kronik.000.000. ovarium dan kandung kemih . 1000 mg/vial 22 Docetaxel *) Untuk kanker kepala dan leher. 500 mg/vial 5000 mg/m2/hr 1 setiap 3 minggu Holoxan Tmin 560.000. 300 mg/ amp 5 ml 21 Ifosfamide *) Diberikan bersama mesna 1500 mg/hr 5 hari berturut-turut 1 Bonefos Bayr 157.448.000. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.inj.inj.448.00 .750.00 1.000.inj.00 20 Disodium Clodronate Tetrahydrate Untuk hiperkalsemia akibat keganasan dan *) metastase tulang . payudara metastatik. trombositosis esensial dan polisitemia vera 2500 mg/m2/hr selama 2 minggu 1 Xeloda Roch 31.000.000.00 530.050.2.00 3.tablet 500 mg 40 mg/kgBB/hari 30 hari 1 Cytodrox Comb 6.250.00 .00 3. 1.00 2.000. 1 Holoxan Tmin 1.500.000. paru.00 .00 1.

00 1.00 .000. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 24 Vinorelbine *) Untuk kanker payudara second line dan paru non small cell .1 kali setiap 3 bln 1 Tapros 3M Take 2.25 ml/vial Maks.tab.000. maks 12x inj.000.5 mg 27 Exemestan *) Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln 1 Femara Nova 41.180. 2.600.107.180.00 . Bila 3x / bln. maks 4x inj.00 .600.00 1.000.6 mg/vial 1x / bln.00 3.150.000.150.inj 50 mg 1 1 1 Maks 12 siklus Eloxatin 50 Sol Oxaliplatin Actavis Rexta Eloxatin100 Sol Oxaliplatin Actavis Aven Acta Kalb Aven Acta 1.00 .inj 3.tab.inj 100 mg 1 1 83+45 .2. 25 mg 28 Leuprorelin Acetate*) Untuk kanker prostat 30 tab/ bln 1 Aromasin Pfiz 41.00 .180. 1 mg 26 Letrozol *) Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 30 tab/ bln 1 Arimidex Asca 41.tab. 10 mg/vial 25 Anastrozole *) Untuk kanker payudara dengan pemeriksaan reseptor estrogen/progesteron positif dengan status post menopause 1 Navelbine Tmin 750.000.000. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.950.inj 11. 1 Zoladex Asca 1.00 .000.inj.600.986.8 mg/vial 30 Oxaliplatine*) Untuk kanker saluran cerna 1 Zoladex Asca 2.00 3.00 .00 29 Goserelin Acetate*) Untuk kanker prostat (dapat diresepkan oleh Urolog) .000.inj 10.

Roche Ind. DAFTAR OBAT II : OBAT KHUSUS UNTUK PENYAKIT KANKER NOMOR SUB KELAS TERAPI.804. 1 Herceptin Roch 19. NAMA GENERIK KELAS DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN TERAPI PERESEPAN MAKSIMAL NAMA DAGANG KODE PABRIK HARGA SATUAN 31 Irinotecan HCl*) Untuk kanker saluran cerna .inj 100 mg/5 ml Maks 8x pemberian 4x ditanggung PT. Roche Ind.824.2.164.000. Askes (Persero) 4x ditanggung PT.034. 1 Mabthera Roch 15.inj 40 mg/2ml .*) Untuk limfoma malignum dengan hasil pemeriksaan CD20 positif - Inj.026.00 1.325.00 .608.00 33 Rituximab. 500 mg / 50 ml. Maks 8x pemberian 4x ditanggung PT. 1 Mabthera Roch 3.600.inj 100 mg/5 ml 32 Transtuzumab*) Untuk kanker payudara dengan hasil pemeriksaan HER2 positif 3 (+++) atau FISH positif 1 1 Campto Campto Pfiz Pfiz 685.00 84+45 . Askes (Persero) 4x ditanggung PT.50 . 100 mg / 10 ml.Inj.

00 1.tab.000.tab. ginekologi. sal.inj.inj. meningitis dan septicemia.tab. tulang. infeksi sal.4.00 700.00 650.2.00 187. saluran kemih & prostat.00 144.7 2 Ofloxacin (Quinolon) Hanya untuk infeksi saluran nafas. ginjal dan kulit. 400 mg 6.inj.2.tab. 400 mg .000. 500 mg . intra abdomen.00 . 400 mg .000. bronkitis kronik. 200 mg . Kemih. DAFTAR OBAT IV : OBAT KHUSUS TAMBAHAN KELAS TERAPI 1 NAMA GENERIK DAN RESTRIKSI PENGGUNAAN 2 PERESEPAN MAKSIMAL 3 NAMA DAGANG 4 KODE PABRIK 5 HARGA SATUAN 6 6.00 190.00 1.00 170.inj. 200 mg .tab.00 460.tab.tab.tab.000. 500 mg Hanya untuk pneumonia.inj. 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 1 Meropenem 1 Merobat 1 Ronem 1 Tripenem 1 Meropen 1 Meronem 1 Meropenem Bern Intr Prat Dexa Kalb Asca Bern Intr 130.2. kulit.00 . 1000 mg 6.tab. sinusitis.000. jaringan lunak. 200 mg . Nafas. 500 mg .00 1. sinusitis.000. Kemih.inj.00 160.7 3 Levofloxacin (Quinolon) Hanya untuk pneumonia. kulit.000.000. 500 mg . 14 hari 14 hari 14 hari 14 hari 1 Levofloxacin 1 Levofloxacin 1 Levofloxacin 1 Levofloxacin Bern Kifa Nove Soho 1. 500 mg .inj.00 797.000.00 175. ginekologii (termasuk Endrometitis). Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam Daftar Obat InHealth Yng dibuktikan dengan hasil resistensi test .1 1 Meropenem (beta laktam) Hanya untuk kasus pneumonia. 500 mg . 500 mg .tab.000.tab. bronkitis kronik. Kemih.000.00 170. 500 mg .00 1 Merobat .inj. sal. infeksi sal.00 627. Nafas. 500 mg . ginjal dan kulit. 1000 mg .00 627.000. 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 1 Ofloxacin 1 Ofloxacin 1 Flotavid 200 1 Pharlox 1 Ofloxacin 1 Ofloksasin 1 Pharlox Dexa Nove Mers Phar Dexa Nove Phar 450. 200 mg . infeksi sal. 500 mg .

000.00 180. jaringan lunak.300.000. 20 mg 6.kap.1 5 Omeprazole .00 55.kap.infus 100 ml .tab. 500 mg . ginekologi (termasuk endometritis) kulit. telinga.2.Prefilled Syringe 2000 IU 1 Epotrex 1 Hemapo 3000 1 Eprex Nove Kalb John 155.00 6. yaitu pneumonia.000.kap.000.kap. 300 mg 26. intra abdomen.000. 150 mg .infus 6. 500 mg 6.00 750. tulang meningitis dan septisemia Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam DPHO yang dibuktikan dengan hasil resistensi test (kultur Methicillin Resistant Staphylococcus Aureus (MRSA)) 14 hari 14 hari 1 Levofloxacin 1 Levoxal Dexa Sand 74.00 80.inj 1000 mg 23. 20 mg .tab.tab. 20 mg .00 2.0 8 Eritropoietin .00 165.00 .00 4. 5 hari 5 hari 5 hari 1 Zycin 1 Azitromycin 1 Binozyt Intr Kifa Sand 7.5 7 Roxithromycin (Makrolid) Hanya untuk infeksi saluran nafas. 150 mg .Prefilled Syringe 2000 IU . 10 hari 10 hari 10 hari 1 Ceftazidim 1 Ceftazidim 1 Extimon Dexa Nove Intr 40.Prefilled Syringe 3000 IU .00 1 Omeprazole 1 Omeprazole 1 Tamezole Nove Soho Hexp 385.000.00 2.00 385.tab. 150 mg .inj 1000 mg .000.kap.00 40.00 .00 . kulit dan jaringan lunak.000.2.5 6 Azythromycin Hanya untuk infeksis saluran nafas.inj 1000 mg .Telah resisten dengan antibiotika yang ada dalam Daftar Obat InHealth yang dibuktikan dengan hasil resistensi test .8 4 Ceftazidim Untuk infeksi yang disebaakan oleh pseudomonas. kulit dan tenggorokan. saluran kemih.100. genital. infeksi saluran kemih.00 14.000.00 .100.100. 250 mg .000.00 .tab.000.2.α (Alpha) Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 mg/dl 10 hari 10 hari 10 hari 10 hari 1 Sitro 1 Ixor 1 Rulid 1 Sitro Intr Soho Aven Intr 2.

Eritropoietin .000.β (Beta) 1 Recormon Roch 180.00 .

967.833.inj 0.00 .0 10 Filgrastim Untuk leukopenia berat 12 hari 1 Avastin Roch 4.00 550.inj 0.5 ml .inj 0.Abl positif dan Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) dengan hasil pemeriksaan CD 117 positif max 1x/5hari 1 Granocyte Aven 550.00 .653.803.0 13 Bicalutamide Untuk kanker prostat Diberikan bersama goserelin asetat max 20 tab/bln 1 Glivec Nova 210.inj 263 mcg/ml 26.0 9 Bevacizumab Untuk kanker kolorektal metastatik .00 .3 mg/0.0 12 Imatinib Mesylat Untuk chronic myelogenous leukemia (CML) dengan hasil pemeriksaan BCR .00 550.inj 100 mg/4 ml 26.00 96.00 .Hanya untuk kasus HD dengan kadar Hb < 10 mg/dl .000.3 mg/0.tab 150 mg max 20 tab/bln 1 Casodex 1 Casodex Asca Asca 59.000.777.3 mg/0.tab 50 mg .5 ml 26.000.000.00 .0 11 Lenograstim Untuk leukopenia berat max 1x/5hari 1 Leucogen 1 Neopogen 1 Leukokin Kalb Roch Nove 550.Prefilled Syringe 2000 IU 26.5 ml .tab 100 mg 26.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful