Presentasi Kasus

Wulunggono, 0606066405 Pembimbing: DR. Dr. Chaidir AM Jum’at 22 Oktober 2010

ILUSTRASI KASUS
Biodata Pasien Nama: Tn HM. U Usia: 75 tahun Pendidikan: Sekolah rakyat (SD) Pekerjaan: wiraswasta Status: menikah Alamat: Kampung Kaum Tengah RT

ANAMNESIS
Keluhan Utama: Buang air kecil berwarna merah sejak 10 hari smrs.

tidak di awal miksi. yang muncul terutama di pertengahan buang air kecil. yang dianggapnya darah. tidak bergumpal. Warna merah bercampur rata dengan urin.Riwayat Penyakit Sekarang: Pada 10 hari smrs pasien mengeluh buang air kecil berwarna merah. .

tidak ada keluhan kurang lampias. pancaran kencingnya . tidak mengompol. tidak perlu mengejan saat BAK. tidak ada rasa nyeri saat berkemih. Pasien mengaku dapat menahan kencingnya sebelum ke WC.Riwayat Penyakit Sekarang: BAK dengan jumlah banyak seperti biasanya. tidak ada rasa panas. tidak ada riwayat nyeri pinggang.

Tidak ada riwayat kencing berpasir atau kencing batu sebelumnya. tidak sampai mengganggu istirahat. .Riwayat Penyakit Sekarang: Di malam hari pasien kencing 2-3 kali namun tidak setiap hari.

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien langsung berobat ke RS Medika dan dipasang kateter. Urin yang keluar berwarna merah sampai 5 kantong banyaknya. Pasien saat itu diberi obat namun tidak tahu nama obatnya. Pasien difoto BNO didapatkan curiga massa di pelvis dan gambaran . Saat itu urin yang keluar berwarna merah bercampur rata.

Riwayat Penyakit Sekarang: Pada 7 hari smrs pasien mengaku tidak bisa BAK sama sekali. Di hari pertama nefrostomi didapatkan urin juga berwarna kuning keruh agak merah di kedua kateter. Di RSCM pasien dianjurkan untuk rawat inap dan dipasang nefrostomi. Tidak ada keluhan lain namun cukup membuat pasien khawatir dan segera berobat ke RSCM. .

tidak mual. penggunaan obatobatan disangkal. ± setengah . riwayat tekanan darah tinggi disangkal. Riwayat gula darah tinggi disangkal. Riwayat trauma disangkal.Riwayat Penyakit Sekarang: Tidak ada keluhan demam sebulan terakhir. Tidak ada riwayat alergi. berat badan tidak berkurang. tidak muntah. Pasien merokok sejak usia 20 tahun sampai sebelum sakit.

Keluhan seperti ini dideritanya sudah .Riwayat Penyakit Dahulu: Lima tahun lalu pasien pernah menderita kencing berdarah. Pasien juga mengeluhkan kesulitan untuk berkemih. Saat itu kencing dirasa sakit. di mana saat ke WC perlu menunggu beberapa saat sebelum urin benar-benar keluar. mengeluarkan darah yang bercampur dengan urin.

riwayat pembedahan disangkal. asma.Riwayat Penyakit Dahulu: Saat itu pasien berobat ke RSCM namun kurang mengingat detail pengobatannya. . stroke disangkal. Setelah pengobatan selesai urin pasien kembali berwarna kuning seperti biasa. Riwayat kecelakaan dan trauma tulang belakang disangkal. Penyakit jantung.

Namun sekarang kegiatan .Keterangan Lainnya Riwayat Penyakit Keluarga: Adik dengan riwayat pembesaran prostat. pernah bekerja di departemen pertanian dan pom bensin selama satu tahun. Riwayat Sosial: Pasien dahulu bekerja wiraswasta.

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran: kompos mentis Keadaan umum: baik Tanda vital: Tekanan darah: 130/70 mmHg Frekuensi nadi: 88x/menit Suhu: 360C Napas: 20x/menit .

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis: tak ada kelainan .

tidak teraba massa. Suprasimvisis OUE . nyeri ketok (-). nyeri tekan (-). : tidak ada kelainan pada genitalia eksterna. BAK spontan. tidak tampak ada benjolan. Pemeriksaan bimanual Pemeriksaan bimanual tidak teraba massa. genitalia eksterna disirkumsisi. nyeri tekan (-). tekan (-). nyeri ketok (-). perabaan uretra tidak ada kelainan. kesan buli kosong. nyeri perubahan warna. tidak teraba massa. tidak ada fibrosis.Status Urologis Pemeriksaan CVA Kanan Kiri tidak terlihat benjolan atau tidak terlihat benjolan atau perubahan warna.

tidak . tidak ada nodul Prostat: simetris. pull atas tidak teraba Sarung tangan: tidak ada feses. kenyal. tidak ada nodul. ampula recti tidak kolaps. tidak ada nyeri.Rectal Examination Tonus sfingter ani baik. tidak ada nyeri tekan. mukosa licin.

Lainnya IPSS Score = 8 Madsen Score = 4 Obstruktif : (1+2+3+4+5+6) = 3 Iritatif (7+8+9) = 1 .

24 10^3/uL 277 10^3/uL Rujukan 13-16 40-48 4.5 5-10 150-400 .6 g/dL 32.5-5.5 % 3.Laboratorium 5 Oktober 2010 Hematologi Rutin Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit Hasil 10.69 10^6/uL 5.

1 12.0 .0-47.Hitung Jenis Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit LED Hemostasis PT Pasien Kontrol APTT Pasien Kontrol Hasil 1.6 31.8-12.9 30.7 detik detik detik detik Rujukan 0-1 1-3 52-76 20-40 2-8 0-10 Rujukan 9.0 % 8.2 % 47.1 % 12.4 % 82 mm Hasil 13.3 34.3 % 31.

Kimia Klinik Ureum Kreatinin SGOT SGPT Albumin Gula darah sewaktu Elektrolit Natrium darah Kalium darah Klorida darah Hasil 66 mg/dL 2.30-5.2 mEq/L Rujukan <50 0.4-4.8 Rujukan 132-147 3.95 mEq/L 108.40 94-111 .30 <33 <46 3.72 g/dL 94 mg/dL Hasil 143 mEq/L 4.4 mg/dL 21 U/L 12 U/L 3.80-1.

Urinalisa Urin lengkap Warna Kejernihan Sediaan Leukosit Eritrosit Silinder Sel epitel Kristal Bakteri Berat jenis pH Protein Glukosa Keton Darah/Hb Bilirubin Urobilinogen Nitrit Leukosit esterase Hasil Kuning Keruh 4-5 /LPB Banyak /LPB Negatif +1 Negatif Negatif 1.5-8.2 umol/L Negatif Negatif Rujukan Kuning Jernih Negatif 1.0 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 3.020 5.5 Trace Negatif Negatif 3+ Negatif 3.005-1.030 4.0 Negatif Negatif .2-16.

Pemeriksaan Foto Polos Abdomen (RS Medika. 25 September 2010) Kesan: opasitas inhomogen pada cavum pelvis curiga massa .

24 Click to edit Master text styles September level 2010) Second ● Third level ● Fourth level ● Fifth level .Pemeriksaan USG Abdomen (RS Medika.

suspek pembesaran prostat. simple cyst renal dextra. dan hydroureter bilateral. 24 September 2010) severe hydronephrosis. dengan gambaran blood clot . cenderung massa tumor di vesika urinaria.Pemeriksaan USG Abdomen (RS Medika.

6 Oktober 2010) Click to edit Master text styles Second level ● Third level ● Kesan: cor dan pulmo dalam batas normal Fourth level ● Fifth level .Pemeriksaan Foto Thoraks AP (RSCM.

tidak bergumpal. kurang lampias (-) inkontinensia (-). RPS: BAK merah muncul terutama di pertengahan. bercampur rata. Jumlah normal.RESUME KU: Pasien laki-laki usia 75 tahun dengan keluhan BAK merah sejak 10 hari smrs. nyeri saat berkemih (-). nokturia (-). nyeri pinggang (-). mengejan saat BAK (-). riwayat kencing . rasa panas (-).

kesan buli kosong. . Status urologis: CVA: benjolan (-/-). suhu: 36oC. fibrosis (-). massa (-).RPK: adik menderita pembesaran prostat. nyeri ketok (-/-). OUE: kelainan (-). RT: TSA baik. ampula kolaps (-). frekuensi napas: 20x/menit. mukosa licin. pemeriksaan bimanual tak teraba massa. nyeri tekan (-). BAK spontan. perubahan warna (-/-). frekuensi nadi 88x/menit. nyeri (-). PF: TD: 130/70 mmHg. nodul (-). Suprasimvisis: benjolan (-).

DAFTAR MASALAH Hematuria et causa suspek tumor buli TxNxMx Hidronefrosis dan hidroureter bilateral .

PENATALAKSANAAN 1. Cystoscopy 2. TUR-BT .

Initial urin yang keluar 100 cc jernih . massa (-/-).FOLLOW UP 5/10/10 S Keluhan (-) O Hemodinamik stabil CVA: nyeri tekan (-/-). massa (-/-) SS: nyeri tekan (-/-). buli-buli kesan tidak penuh OUE: bak spontan A Hematuria et causa suspek tumor buli TxNxMx Hidronefrosis bilateral P Pro: nefrostomi bilateral Toleransi kardio-pulmo Dari pembedahan pemasangan nefrostomi didapatkan dari USG nampak ginjal kiri HN grade III dan ginjal kanan HN grade II-III.

Tampak sel-sel atipik. kuning keruh SS: nyeri tekan (-/-). massa (-/-).FOLLOW UP 6/10/10 S Keluhan (-) O Hemodinamik stabil CVA: nefros (D): produksi 1000 cc/18 jam. Kesimpulan: inkonklusif. buli-buli kesan tidak penuh OUE: bak spontan A Hematuria et causa suspek tumor buli TxNxM0 Hidronefrosis bilateral grade III dengan nefrostomi bilateral P Ceftriaxone 2x1 g UltraCet 3x1 tab Cek sitologi urin Hasil sitologi urin (7/10/2010): sediaan sitologi urin mengandung sel-sel urotel dan leukosit. Sel atipik . kuning keruh Nefros (S): produksi 200 cc/18 jam.

kuning keruh SS: nyeri tekan (-/-). dan di dinding lateral kanan 2 buah dengan diameter 2 cm Massa tumor dengan diameter 5x8 cm di dinding lateral kanan superior . kuning keruh Nefros (S): produksi 300 cc/18 jam. massa (-/-).7/10/10 S O Keluhan (-) Hemodinamik stabil CVA: nefros (D): produksi 1500 cc/18 jam. buli-buli kesan tidak penuh OUE: bak spontan (-) Hematuria et causa suspek tumor buli TxNxM0 Hidronefrosis bilateral grade III dengan nefrostomi bilateral Ceftriaxone 2x1 g UltraCet 3x1 tab Pro cystoscopy + TUR-BT A P Hasil cystoscopy dan TUR-BT didapatkan: Dilakukan cystoscopy tampak veromontanum normal dan massa tumor di bladder neck arah jam 8-12-3 Massa tumor multiple di arah jam 6 sekitar 2 cm dari bladder neck dengan diameter 2 cm.

Sel tumor umumnya tersusun transisional dan tampak sebagian mengelilingi pembuluh darah. sitoplasma eosinofilik.Hasil PA dari jaringan yang diambil dari TUR-BT: I. jaringan tumor: terdapat kepingankepingan jaringan tumor epitelial yang tumbuh papiler dan infiltratif. Sel tumor berinti pleomorfik. Tampak juga beberapa gambaran kelenjar. . dengan anak inti mencolok. mitosis sulit ditemukan. hiperkromatik atau vesikuler.

tetapi belum menginvasi otot polos. .Kesimpulan: histologik sesuai dengan gambaran karsinoma urothelial papilar infiltratif derajat tinggi (pT1) dengan diferensiasi glandular Sediaan dasar tumor dan bladder neck sudah diinvasi dengan jaringan tumor.

Prognosis Ad vitam : bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanactionam : dubia ad malam .

Tinjauan Pustaka Hematuria Tumor Buli .

kelainan darah. infeksi. inflamasi. trauma. batu. kualitas warna. disertai rasa nyeri? . pemakaian obat antikoagulan Anamnesis: kapan keluar saat berkemih.Hematuria terdapatnya sel-sel darah merah di dalam urin Mikroskopik = minimal 2 sel eritrosit/LP Makroskopik = kasat mata Penyebab: keganasan.

ureter Leher buli-buli atau ginjal Terjadi pada Tempat kelainan .Kapan warna merah muncul Inisial Awal miksi Uretra total Terminal Seluruh proses Akhir miksi miksi Buli-buli.

ginjal polikistik. kista renal. dan hidronefrosis . Penyebab lain yang dapat menyebabkan hematuria tanpa gejala adalah kalkulus staghorn.Hematuria tanpa gejala lainnya (silent hematuria) harus dipikirkan sebagai gejala tumor buli atau ginjal sampai dibuktikan bukan keganasan. sickle cell disease.

Tatalaksana hematuria Saat terjadi gumpalan pada urin  retensi perlu dilakukan kateterisasi dan bilasan buli dengan memakai cairan garam fisiologis Jika gagal  dirujuk untuk ditangani lebih lanjut  evakuasi bekuan darah dan menghentikan sumber perdarahan. anemia maka perlu dipikirkan transfusi darah .

Tumor Buli tumor urotelial yang tumbuh dari sel epitel transisional yang terdapat pada traktus urinarius keganasan no 4 pada laki-laki di Amerika Serikat. . Kanker buli merupakan keganasan no 10 dari seluruh kasus kanker pada wanita. dan kanker colorectal. paru-paru. setelah prostat.

etiologi. perokok. pemanis buatan . dan faktor sekitar 80% pasien pernah mengalami rekurensi sekali. ISK.Epidemiologi. Pada negara berkembang 90% kanker buli adalah TCC dan 75% adalah tipe SCCs Etiologi: induksi karsinogen yang didapat dari lingkungan Faktor: pekerjaan.

Gambaran klinis Painless hematuria Hematuria intermitten Hematuria total Retensi urin Nyeri di tulang Nyeri di retroperitoneal .

1993) yang diduga merupakan . Miyao et al. Kelainan material genetik pada kromosom 9 sering ditemukan pada pasien dengan grading rendah sampai tinggi (Tsai et al.Patofisiologi Kanker buli sering dideskripsikan sebagai defek perubahan poliklonal dengan frekuensi rekurens akibat tranformasi malignansi. 1990.

.

.

.

ukuran. dan jumlah tumor yang terdeteksi. grade. .tatalaksana Tatalaksana pilihan untuk karsinoma buli tergantung pada staging tumor.

TUR .BT .

Pembahasan Bedakan hematuria. Pasien juga . atau setelah makan makanan atau minuman yang berwarna merah. atau perdarahan per uretra pasien tidak sedang menderita penyakit tertentu. porfirin. tidak sedang mengkonsumsi obat-obat tertentu seperti rifampisin. false hematuria. atau fenotiazin.

ureter Leher buli-buli atau ginjal Terjadi pada Tempat kelainan Dari anamnesis didapatkan urin pasien berwarna merah di pertengahan .Karakteristik hematuria Inisial Awal miksi Uretra total Terminal Seluruh proses Akhir miksi miksi Buli-buli.

Pada pasien didapatkan warna urin yang merah segar yang dapat diperkirakan kelainan berasal dari buli-buli. prostat. dan uretra. kelainan terdapat di daerah glomerolus atau ureter di mana darah lebih lama berada dalam saluran maka akan berwarna lebih cokelat .

bukan di saluran kemih bagian atas atau bawah. . Hal ini mendukung dugaan kelainan terdapat di buli-buli.pasien tidak terdapat keluhan nyeri kolik atau gejala iritasi dari saluran kemih bawah berupa disuria atau stranguria.

atau batu. rasa panas saat berkemih. dan tidak ada . tidak keluar cairan keputihan atau nanah. Namun pada pasien ini tidak ada riwayat trauma. nyeri hilang timbul. nyeri saat berkemih.Pasien dengan hematuria dapat dicurigai disebabkan oleh trauma. infeksi. keluhan nyeri pinggang.

pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan pada status generalis atau status urologisnya pemeriksaan rektal ditemukan pull atas tidak teraba dengan konsistensi kenyal dan tidak ada nodul dapat dicurigai adanya pembesaran .

menyingkirkan hematuria disebabkan adanya kelainan darah . hematokrit. dan eritrosit yang menurun dengan morfologi yang normal.pemeriksaan lab didapatkan hemoglobin. Didapatkan pula laju endap darah yang meningkat.

foto polos abdomen didapatkan adanya hanya opasitas inhomogen pada cavum pelvis yang dicurigai terdapat massa dan menyingkirkan DD lain seperti batu dan ginjal polikistik. .

USG abdomen didapatkan penipisan kortek disertai PCS dan ureter proksimal yang melebar. Hal ini dapat menandakan adanya hidronephrosis dan hidroureter. Lesi hiperechoic dengan tepi itrreguler tanpa acoustic shadow menandakan terdapatnya massa di vesika urinaria dan menyingkirkan penyebabnya .

. Nefrostomi juga mempermudah tindakan selanjutnya cystoskopi dan TUR-BT.Pasien ini datang ke RSCM dengan keluhan tidak bisa BAK setelah 3 hari kencing berdarah. Pada pasien ini dilakukan nefrostomi dengan indikasi pasien curiga adanya tumor di buli yang menyebabkan obstruksi.

Sediaan tumor dan bladder neck sudah diinvasi oleh jaringan tumor namun belum menginvasi otot polos. .hasil cystoscopy dan TUR-BT didapatkan hasil gambaran karsinoma urothelial papilar infiltratif derajat tinggi dengan diferensiasi glandular.

.

BT Transurethral resection (TUR) tindakan bedah dimana cystoscope dimasukkan ke dalam kandung kemih melalui uretra. Sebuah alat dengan kawat lubang kecil di ujungnya kemudian digunakan untuk menghilangkan kanker atau membakar habis tumor dengan energi listrik tinggi = fulguration .TUR .

Penanganan untuk tumor buli staging T1 high grade adalah dengan TUR complete + BCG atau intravesica kemoterapi (BCG. Mitomycin C dan thiotepa) .

Prognosis Pasien dengan tumor buli yang belum menginvasi ke otot memiliki prognosis yang baik. . dengan 5-year survival rate mencapai 82-100%.

Pemeriksaan Rutin berkala
pemeriksaan rutin secara berkala seperti pemeriksaan klinis, sitologi urin serta sistoskopi. Jadwal pemeriksaan tahun I bisa dilakukan setiap 3 bulan sekali, tahun ke II tiap 4 bulan sekali, dan tahun ke III dan seterusnya: setiap 6 bulan sekali.1

Himawan: pada RT pool atas ga keraba, kenapa BPH ga dijadikan assestmen? IPSS masih 8, 5 tahun lalu mungkin BPH tapi sudah tertangani Infeksi disingkirkan, tapi ada LED meningkat dan terapi ceftriakson, buat apa? LED ga spesifik untuk infeksi,

BPH diagnosis histopatologis, bedakan dengan BP enlargement dan BP obstruction orang diatas 40 tahun kalo dibiopsi akan keluar hasil BPH, padahal masih normal. BPH bisa menyebabkan hematuri, karena ada pembuluh darah di prostat yang membesar yang mudah pecah IPSS dan madsen ga perlu dihitung

ginjalbuli - Anemia pada pasien tumor buli apakah selalu ada? dari awal gejala. sudah ada .Ceftriaxonprofilaksis nefrostomi Welly: - Riwayat merokok hubungannya dengan tumor buli faktor risiko. zat karsinogen masuk darah--.

. terutama zat tar-nya Anemia.SCC ada juga. seberapa besar. ex. TCC paling banyak . akibat adanya sisa urakus( antara . adenokarsinoma buli juga ada. terutama berhubungan dengan derajat dan sifat tumornya. seberapa mudah berdarah Histopatologi.Merokok single faktor yang paling kuat untuk menyebabkan tumor buli.

kenapa dipasang folley cath? Ada kontraindikasinya ga? Hematuria bisa diakibatkan batu.Tumor buli terbagi 2 terutama untuk penatalaksanaannya. superficial( TUR + histilasi) dan muscle invasion( udah ga bisa organ preserving. jadi diangkat bladder nya) Chris: - 10 hari SMRS hematuria saja. - .

Batu-passing stone. . agar dapat membilas juga. khawatir terjadi clotting atau sumbatan akibat tumor yang menutup bladder neck. ada faktor2 di tr.urinarius yang mempermudah batu terbentuk. yang dipasang harusnya 3 way cath 24 F.Folley cath dipasang akibat banyak darah di buli.

Karimah: - RPD ada pain hematuria. padahal tumor buli painless diduga karena danya BPH dengan gejala obstruksi dan iritasi - Nefrostomi sampai kapan? Nefrostomi dipasang sampai proses TUR selesai atau buli2 akan diangkat .

. Nefrostomi sampai kondisi obstruskinya teratasi. tapi hanya 70-80% dari seluruh keluhan nyerinya. Hidronefrosis penatalaksanaannya nefrostomi juga. Nefrostomi karena ada obstruksi di saluran bawahnya. Dan juga karena ada nefropatinya.Tumor bulipainless hematuria.

di detubularisasi. satu segmen ileal yang lebih panjang diambil. disambung ke uretra . disusun ulang.Kalo tumor ga besar tapi muscle invasif orthotopic neobladder.

ingat ada staging pre dan post operatif -metastasis belum ditemukan dari . kenapa N dan M masih x? -apakah terdapat pembesaran nodus limfe di iliaka? Tidak ada Nodus umumnya baru bisa dibuktikan secara final pada intraoperatif.Hanif: Stadium .

. walaupun sudah diterapi.Prognosis sanactionam masih dubia ad malam ? -rekurensi cukup tinggi. multifocal dan . yaitu yang high grade.tapi ada juga yang tadinya superfisial jadi muscle invasif. tapi hanya untuk menurunkan rekurensi -rekurensi cukup tinggi dan survival juga tinggi.

Shelli: - Anamnesis agak membingungkan. terhadap pasien yang dicurigai tumor buli.lalu kalau ada kecurigaan. periksa KGB? Dimana? - anamnesis dulu. yang riwayat pnyakit saat ini nya mana? Setelah nefrostomi. pasiennya diapakan? Sebagai dokter umum. periksa KGB terutama di .

- Edukasi edukasi berupa penanganan selanjutnya. prognosis dari kesembuhan.rekurensi dan survival rate serta kontrol berkala edukasi life style.kurangi daging. banyak makan buah .

ex. di traktus urinarius atas. ada hidronefrosis.Indikasi nefrostomi ada sumbatan di saluran kemih di bawahnya. penipisan korteks ginjal Kontraindikasi nefrostomi gangguan pembekuan darah . Ur/Cr naik.