Presentasi Kasus

Wulunggono, 0606066405 Pembimbing: DR. Dr. Chaidir AM Jum’at 22 Oktober 2010

ILUSTRASI KASUS
Biodata Pasien Nama: Tn HM. U Usia: 75 tahun Pendidikan: Sekolah rakyat (SD) Pekerjaan: wiraswasta Status: menikah Alamat: Kampung Kaum Tengah RT

ANAMNESIS
Keluhan Utama: Buang air kecil berwarna merah sejak 10 hari smrs.

yang muncul terutama di pertengahan buang air kecil. tidak bergumpal. .Riwayat Penyakit Sekarang: Pada 10 hari smrs pasien mengeluh buang air kecil berwarna merah. Warna merah bercampur rata dengan urin. tidak di awal miksi. yang dianggapnya darah.

tidak mengompol.Riwayat Penyakit Sekarang: BAK dengan jumlah banyak seperti biasanya. tidak ada keluhan kurang lampias. Pasien mengaku dapat menahan kencingnya sebelum ke WC. pancaran kencingnya . tidak ada rasa nyeri saat berkemih. tidak ada riwayat nyeri pinggang. tidak perlu mengejan saat BAK. tidak ada rasa panas.

tidak sampai mengganggu istirahat. .Riwayat Penyakit Sekarang: Di malam hari pasien kencing 2-3 kali namun tidak setiap hari. Tidak ada riwayat kencing berpasir atau kencing batu sebelumnya.

Pasien difoto BNO didapatkan curiga massa di pelvis dan gambaran .Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien langsung berobat ke RS Medika dan dipasang kateter. Pasien saat itu diberi obat namun tidak tahu nama obatnya. Saat itu urin yang keluar berwarna merah bercampur rata. Urin yang keluar berwarna merah sampai 5 kantong banyaknya.

Di RSCM pasien dianjurkan untuk rawat inap dan dipasang nefrostomi.Riwayat Penyakit Sekarang: Pada 7 hari smrs pasien mengaku tidak bisa BAK sama sekali. Di hari pertama nefrostomi didapatkan urin juga berwarna kuning keruh agak merah di kedua kateter. . Tidak ada keluhan lain namun cukup membuat pasien khawatir dan segera berobat ke RSCM.

Pasien merokok sejak usia 20 tahun sampai sebelum sakit. tidak muntah. berat badan tidak berkurang. ± setengah . tidak mual. Riwayat gula darah tinggi disangkal. Riwayat trauma disangkal. riwayat tekanan darah tinggi disangkal. penggunaan obatobatan disangkal. Tidak ada riwayat alergi.Riwayat Penyakit Sekarang: Tidak ada keluhan demam sebulan terakhir.

Pasien juga mengeluhkan kesulitan untuk berkemih. Saat itu kencing dirasa sakit. Keluhan seperti ini dideritanya sudah . di mana saat ke WC perlu menunggu beberapa saat sebelum urin benar-benar keluar. mengeluarkan darah yang bercampur dengan urin.Riwayat Penyakit Dahulu: Lima tahun lalu pasien pernah menderita kencing berdarah.

riwayat pembedahan disangkal. Riwayat kecelakaan dan trauma tulang belakang disangkal. Setelah pengobatan selesai urin pasien kembali berwarna kuning seperti biasa.Riwayat Penyakit Dahulu: Saat itu pasien berobat ke RSCM namun kurang mengingat detail pengobatannya. . asma. Penyakit jantung. stroke disangkal.

Riwayat Sosial: Pasien dahulu bekerja wiraswasta. pernah bekerja di departemen pertanian dan pom bensin selama satu tahun. Namun sekarang kegiatan .Keterangan Lainnya Riwayat Penyakit Keluarga: Adik dengan riwayat pembesaran prostat.

PEMERIKSAAN FISIK Kesadaran: kompos mentis Keadaan umum: baik Tanda vital: Tekanan darah: 130/70 mmHg Frekuensi nadi: 88x/menit Suhu: 360C Napas: 20x/menit .

PEMERIKSAAN FISIK Status Generalis: tak ada kelainan .

tidak ada fibrosis. perabaan uretra tidak ada kelainan. tidak teraba massa. nyeri ketok (-). nyeri tekan (-). tidak tampak ada benjolan. : tidak ada kelainan pada genitalia eksterna. genitalia eksterna disirkumsisi. nyeri tekan (-).Status Urologis Pemeriksaan CVA Kanan Kiri tidak terlihat benjolan atau tidak terlihat benjolan atau perubahan warna. tekan (-). Suprasimvisis OUE . nyeri ketok (-). Pemeriksaan bimanual Pemeriksaan bimanual tidak teraba massa. kesan buli kosong. BAK spontan. tidak teraba massa. nyeri perubahan warna.

tidak ada nodul. tidak . ampula recti tidak kolaps. tidak ada nyeri.Rectal Examination Tonus sfingter ani baik. kenyal. mukosa licin. tidak ada nyeri tekan. pull atas tidak teraba Sarung tangan: tidak ada feses. tidak ada nodul Prostat: simetris.

Lainnya IPSS Score = 8 Madsen Score = 4 Obstruktif : (1+2+3+4+5+6) = 3 Iritatif (7+8+9) = 1 .

5 5-10 150-400 .5-5.5 % 3.6 g/dL 32.24 10^3/uL 277 10^3/uL Rujukan 13-16 40-48 4.69 10^6/uL 5.Laboratorium 5 Oktober 2010 Hematologi Rutin Hb Ht Eritrosit Leukosit Trombosit Hasil 10.

4 % 82 mm Hasil 13.8-12.9 30.6 31.0 .2 % 47.3 % 31.Hitung Jenis Basofil Eosinofil Neutrofil Limfosit Monosit LED Hemostasis PT Pasien Kontrol APTT Pasien Kontrol Hasil 1.1 % 12.0 % 8.7 detik detik detik detik Rujukan 0-1 1-3 52-76 20-40 2-8 0-10 Rujukan 9.1 12.0-47.3 34.

Kimia Klinik Ureum Kreatinin SGOT SGPT Albumin Gula darah sewaktu Elektrolit Natrium darah Kalium darah Klorida darah Hasil 66 mg/dL 2.72 g/dL 94 mg/dL Hasil 143 mEq/L 4.2 mEq/L Rujukan <50 0.4 mg/dL 21 U/L 12 U/L 3.80-1.8 Rujukan 132-147 3.30 <33 <46 3.4-4.40 94-111 .30-5.95 mEq/L 108.

2-16.030 4.0 Negatif Negatif .020 5.5-8.5 Trace Negatif Negatif 3+ Negatif 3.Urinalisa Urin lengkap Warna Kejernihan Sediaan Leukosit Eritrosit Silinder Sel epitel Kristal Bakteri Berat jenis pH Protein Glukosa Keton Darah/Hb Bilirubin Urobilinogen Nitrit Leukosit esterase Hasil Kuning Keruh 4-5 /LPB Banyak /LPB Negatif +1 Negatif Negatif 1.0 Negatif Negatif Negatif Negatif Negatif 3.2 umol/L Negatif Negatif Rujukan Kuning Jernih Negatif 1.005-1.

25 September 2010) Kesan: opasitas inhomogen pada cavum pelvis curiga massa .Pemeriksaan Foto Polos Abdomen (RS Medika.

Pemeriksaan USG Abdomen (RS Medika. 24 Click to edit Master text styles September level 2010) Second ● Third level ● Fourth level ● Fifth level .

simple cyst renal dextra. suspek pembesaran prostat.Pemeriksaan USG Abdomen (RS Medika. cenderung massa tumor di vesika urinaria. 24 September 2010) severe hydronephrosis. dengan gambaran blood clot . dan hydroureter bilateral.

6 Oktober 2010) Click to edit Master text styles Second level ● Third level ● Kesan: cor dan pulmo dalam batas normal Fourth level ● Fifth level .Pemeriksaan Foto Thoraks AP (RSCM.

Jumlah normal. nyeri saat berkemih (-). kurang lampias (-) inkontinensia (-). nokturia (-). nyeri pinggang (-). riwayat kencing . RPS: BAK merah muncul terutama di pertengahan. mengejan saat BAK (-). tidak bergumpal.RESUME KU: Pasien laki-laki usia 75 tahun dengan keluhan BAK merah sejak 10 hari smrs. rasa panas (-). bercampur rata.

perubahan warna (-/-). nyeri (-). Status urologis: CVA: benjolan (-/-). mukosa licin.RPK: adik menderita pembesaran prostat. PF: TD: 130/70 mmHg. pemeriksaan bimanual tak teraba massa. nyeri tekan (-). frekuensi nadi 88x/menit. BAK spontan. OUE: kelainan (-). Suprasimvisis: benjolan (-). kesan buli kosong. fibrosis (-). nodul (-). RT: TSA baik. . frekuensi napas: 20x/menit. nyeri ketok (-/-). massa (-). ampula kolaps (-). suhu: 36oC.

DAFTAR MASALAH Hematuria et causa suspek tumor buli TxNxMx Hidronefrosis dan hidroureter bilateral .

Cystoscopy 2. TUR-BT .PENATALAKSANAAN 1.

Initial urin yang keluar 100 cc jernih .FOLLOW UP 5/10/10 S Keluhan (-) O Hemodinamik stabil CVA: nyeri tekan (-/-). massa (-/-) SS: nyeri tekan (-/-). buli-buli kesan tidak penuh OUE: bak spontan A Hematuria et causa suspek tumor buli TxNxMx Hidronefrosis bilateral P Pro: nefrostomi bilateral Toleransi kardio-pulmo Dari pembedahan pemasangan nefrostomi didapatkan dari USG nampak ginjal kiri HN grade III dan ginjal kanan HN grade II-III. massa (-/-).

massa (-/-). Sel atipik .FOLLOW UP 6/10/10 S Keluhan (-) O Hemodinamik stabil CVA: nefros (D): produksi 1000 cc/18 jam. kuning keruh Nefros (S): produksi 200 cc/18 jam. Kesimpulan: inkonklusif. buli-buli kesan tidak penuh OUE: bak spontan A Hematuria et causa suspek tumor buli TxNxM0 Hidronefrosis bilateral grade III dengan nefrostomi bilateral P Ceftriaxone 2x1 g UltraCet 3x1 tab Cek sitologi urin Hasil sitologi urin (7/10/2010): sediaan sitologi urin mengandung sel-sel urotel dan leukosit. Tampak sel-sel atipik. kuning keruh SS: nyeri tekan (-/-).

dan di dinding lateral kanan 2 buah dengan diameter 2 cm Massa tumor dengan diameter 5x8 cm di dinding lateral kanan superior . buli-buli kesan tidak penuh OUE: bak spontan (-) Hematuria et causa suspek tumor buli TxNxM0 Hidronefrosis bilateral grade III dengan nefrostomi bilateral Ceftriaxone 2x1 g UltraCet 3x1 tab Pro cystoscopy + TUR-BT A P Hasil cystoscopy dan TUR-BT didapatkan: Dilakukan cystoscopy tampak veromontanum normal dan massa tumor di bladder neck arah jam 8-12-3 Massa tumor multiple di arah jam 6 sekitar 2 cm dari bladder neck dengan diameter 2 cm.7/10/10 S O Keluhan (-) Hemodinamik stabil CVA: nefros (D): produksi 1500 cc/18 jam. massa (-/-). kuning keruh Nefros (S): produksi 300 cc/18 jam. kuning keruh SS: nyeri tekan (-/-).

Sel tumor berinti pleomorfik. hiperkromatik atau vesikuler. jaringan tumor: terdapat kepingankepingan jaringan tumor epitelial yang tumbuh papiler dan infiltratif.Hasil PA dari jaringan yang diambil dari TUR-BT: I. . mitosis sulit ditemukan. Tampak juga beberapa gambaran kelenjar. sitoplasma eosinofilik. dengan anak inti mencolok. Sel tumor umumnya tersusun transisional dan tampak sebagian mengelilingi pembuluh darah.

.Kesimpulan: histologik sesuai dengan gambaran karsinoma urothelial papilar infiltratif derajat tinggi (pT1) dengan diferensiasi glandular Sediaan dasar tumor dan bladder neck sudah diinvasi dengan jaringan tumor. tetapi belum menginvasi otot polos.

Prognosis Ad vitam : bonam Ad functionam : dubia ad bonam Ad sanactionam : dubia ad malam .

Tinjauan Pustaka Hematuria Tumor Buli .

infeksi. batu. trauma. pemakaian obat antikoagulan Anamnesis: kapan keluar saat berkemih. inflamasi. kualitas warna.Hematuria terdapatnya sel-sel darah merah di dalam urin Mikroskopik = minimal 2 sel eritrosit/LP Makroskopik = kasat mata Penyebab: keganasan. disertai rasa nyeri? . kelainan darah.

ureter Leher buli-buli atau ginjal Terjadi pada Tempat kelainan .Kapan warna merah muncul Inisial Awal miksi Uretra total Terminal Seluruh proses Akhir miksi miksi Buli-buli.

kista renal. dan hidronefrosis . Penyebab lain yang dapat menyebabkan hematuria tanpa gejala adalah kalkulus staghorn.Hematuria tanpa gejala lainnya (silent hematuria) harus dipikirkan sebagai gejala tumor buli atau ginjal sampai dibuktikan bukan keganasan. ginjal polikistik. sickle cell disease.

Tatalaksana hematuria Saat terjadi gumpalan pada urin  retensi perlu dilakukan kateterisasi dan bilasan buli dengan memakai cairan garam fisiologis Jika gagal  dirujuk untuk ditangani lebih lanjut  evakuasi bekuan darah dan menghentikan sumber perdarahan. anemia maka perlu dipikirkan transfusi darah .

dan kanker colorectal. setelah prostat. . Kanker buli merupakan keganasan no 10 dari seluruh kasus kanker pada wanita.Tumor Buli tumor urotelial yang tumbuh dari sel epitel transisional yang terdapat pada traktus urinarius keganasan no 4 pada laki-laki di Amerika Serikat. paru-paru.

perokok.Epidemiologi. Pada negara berkembang 90% kanker buli adalah TCC dan 75% adalah tipe SCCs Etiologi: induksi karsinogen yang didapat dari lingkungan Faktor: pekerjaan. dan faktor sekitar 80% pasien pernah mengalami rekurensi sekali. ISK. pemanis buatan . etiologi.

Gambaran klinis Painless hematuria Hematuria intermitten Hematuria total Retensi urin Nyeri di tulang Nyeri di retroperitoneal .

1993) yang diduga merupakan . 1990. Miyao et al. Kelainan material genetik pada kromosom 9 sering ditemukan pada pasien dengan grading rendah sampai tinggi (Tsai et al.Patofisiologi Kanker buli sering dideskripsikan sebagai defek perubahan poliklonal dengan frekuensi rekurens akibat tranformasi malignansi.

.

.

.

tatalaksana Tatalaksana pilihan untuk karsinoma buli tergantung pada staging tumor. grade. ukuran. . dan jumlah tumor yang terdeteksi.

BT .TUR .

tidak sedang mengkonsumsi obat-obat tertentu seperti rifampisin. porfirin. atau perdarahan per uretra pasien tidak sedang menderita penyakit tertentu. atau fenotiazin. false hematuria. Pasien juga . atau setelah makan makanan atau minuman yang berwarna merah.Pembahasan Bedakan hematuria.

ureter Leher buli-buli atau ginjal Terjadi pada Tempat kelainan Dari anamnesis didapatkan urin pasien berwarna merah di pertengahan .Karakteristik hematuria Inisial Awal miksi Uretra total Terminal Seluruh proses Akhir miksi miksi Buli-buli.

Pada pasien didapatkan warna urin yang merah segar yang dapat diperkirakan kelainan berasal dari buli-buli. kelainan terdapat di daerah glomerolus atau ureter di mana darah lebih lama berada dalam saluran maka akan berwarna lebih cokelat . prostat. dan uretra.

bukan di saluran kemih bagian atas atau bawah. . Hal ini mendukung dugaan kelainan terdapat di buli-buli.pasien tidak terdapat keluhan nyeri kolik atau gejala iritasi dari saluran kemih bawah berupa disuria atau stranguria.

dan tidak ada . Namun pada pasien ini tidak ada riwayat trauma. nyeri hilang timbul. atau batu.Pasien dengan hematuria dapat dicurigai disebabkan oleh trauma. infeksi. keluhan nyeri pinggang. tidak keluar cairan keputihan atau nanah. nyeri saat berkemih. rasa panas saat berkemih.

pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan pada status generalis atau status urologisnya pemeriksaan rektal ditemukan pull atas tidak teraba dengan konsistensi kenyal dan tidak ada nodul dapat dicurigai adanya pembesaran .

Didapatkan pula laju endap darah yang meningkat. menyingkirkan hematuria disebabkan adanya kelainan darah .pemeriksaan lab didapatkan hemoglobin. dan eritrosit yang menurun dengan morfologi yang normal. hematokrit.

.foto polos abdomen didapatkan adanya hanya opasitas inhomogen pada cavum pelvis yang dicurigai terdapat massa dan menyingkirkan DD lain seperti batu dan ginjal polikistik.

Hal ini dapat menandakan adanya hidronephrosis dan hidroureter.USG abdomen didapatkan penipisan kortek disertai PCS dan ureter proksimal yang melebar. Lesi hiperechoic dengan tepi itrreguler tanpa acoustic shadow menandakan terdapatnya massa di vesika urinaria dan menyingkirkan penyebabnya .

. Pada pasien ini dilakukan nefrostomi dengan indikasi pasien curiga adanya tumor di buli yang menyebabkan obstruksi. Nefrostomi juga mempermudah tindakan selanjutnya cystoskopi dan TUR-BT.Pasien ini datang ke RSCM dengan keluhan tidak bisa BAK setelah 3 hari kencing berdarah.

hasil cystoscopy dan TUR-BT didapatkan hasil gambaran karsinoma urothelial papilar infiltratif derajat tinggi dengan diferensiasi glandular. . Sediaan tumor dan bladder neck sudah diinvasi oleh jaringan tumor namun belum menginvasi otot polos.

.

TUR .BT Transurethral resection (TUR) tindakan bedah dimana cystoscope dimasukkan ke dalam kandung kemih melalui uretra. Sebuah alat dengan kawat lubang kecil di ujungnya kemudian digunakan untuk menghilangkan kanker atau membakar habis tumor dengan energi listrik tinggi = fulguration .

Mitomycin C dan thiotepa) .Penanganan untuk tumor buli staging T1 high grade adalah dengan TUR complete + BCG atau intravesica kemoterapi (BCG.

dengan 5-year survival rate mencapai 82-100%.Prognosis Pasien dengan tumor buli yang belum menginvasi ke otot memiliki prognosis yang baik. .

Pemeriksaan Rutin berkala
pemeriksaan rutin secara berkala seperti pemeriksaan klinis, sitologi urin serta sistoskopi. Jadwal pemeriksaan tahun I bisa dilakukan setiap 3 bulan sekali, tahun ke II tiap 4 bulan sekali, dan tahun ke III dan seterusnya: setiap 6 bulan sekali.1

Himawan: pada RT pool atas ga keraba, kenapa BPH ga dijadikan assestmen? IPSS masih 8, 5 tahun lalu mungkin BPH tapi sudah tertangani Infeksi disingkirkan, tapi ada LED meningkat dan terapi ceftriakson, buat apa? LED ga spesifik untuk infeksi,

BPH diagnosis histopatologis, bedakan dengan BP enlargement dan BP obstruction orang diatas 40 tahun kalo dibiopsi akan keluar hasil BPH, padahal masih normal. BPH bisa menyebabkan hematuri, karena ada pembuluh darah di prostat yang membesar yang mudah pecah IPSS dan madsen ga perlu dihitung

Ceftriaxonprofilaksis nefrostomi Welly: - Riwayat merokok hubungannya dengan tumor buli faktor risiko.ginjalbuli - Anemia pada pasien tumor buli apakah selalu ada? dari awal gejala. sudah ada . zat karsinogen masuk darah--.

SCC ada juga. seberapa mudah berdarah Histopatologi. adenokarsinoma buli juga ada. TCC paling banyak . akibat adanya sisa urakus( antara . ex. terutama berhubungan dengan derajat dan sifat tumornya.Merokok single faktor yang paling kuat untuk menyebabkan tumor buli. seberapa besar. terutama zat tar-nya Anemia..

jadi diangkat bladder nya) Chris: - 10 hari SMRS hematuria saja.Tumor buli terbagi 2 terutama untuk penatalaksanaannya. - . kenapa dipasang folley cath? Ada kontraindikasinya ga? Hematuria bisa diakibatkan batu. superficial( TUR + histilasi) dan muscle invasion( udah ga bisa organ preserving.

yang dipasang harusnya 3 way cath 24 F. .Folley cath dipasang akibat banyak darah di buli. agar dapat membilas juga.urinarius yang mempermudah batu terbentuk. ada faktor2 di tr. Batu-passing stone. khawatir terjadi clotting atau sumbatan akibat tumor yang menutup bladder neck.

Karimah: - RPD ada pain hematuria. padahal tumor buli painless diduga karena danya BPH dengan gejala obstruksi dan iritasi - Nefrostomi sampai kapan? Nefrostomi dipasang sampai proses TUR selesai atau buli2 akan diangkat .

Nefrostomi karena ada obstruksi di saluran bawahnya.Tumor bulipainless hematuria. Hidronefrosis penatalaksanaannya nefrostomi juga. tapi hanya 70-80% dari seluruh keluhan nyerinya. Nefrostomi sampai kondisi obstruskinya teratasi. . Dan juga karena ada nefropatinya.

di detubularisasi.Kalo tumor ga besar tapi muscle invasif orthotopic neobladder. satu segmen ileal yang lebih panjang diambil. disusun ulang. disambung ke uretra .

kenapa N dan M masih x? -apakah terdapat pembesaran nodus limfe di iliaka? Tidak ada Nodus umumnya baru bisa dibuktikan secara final pada intraoperatif.Hanif: Stadium . ingat ada staging pre dan post operatif -metastasis belum ditemukan dari .

tapi ada juga yang tadinya superfisial jadi muscle invasif. tapi hanya untuk menurunkan rekurensi -rekurensi cukup tinggi dan survival juga tinggi. yaitu yang high grade. multifocal dan . . walaupun sudah diterapi.Prognosis sanactionam masih dubia ad malam ? -rekurensi cukup tinggi.

periksa KGB terutama di . yang riwayat pnyakit saat ini nya mana? Setelah nefrostomi. periksa KGB? Dimana? - anamnesis dulu. terhadap pasien yang dicurigai tumor buli. pasiennya diapakan? Sebagai dokter umum.lalu kalau ada kecurigaan.Shelli: - Anamnesis agak membingungkan.

prognosis dari kesembuhan.- Edukasi edukasi berupa penanganan selanjutnya.kurangi daging.rekurensi dan survival rate serta kontrol berkala edukasi life style. banyak makan buah .

penipisan korteks ginjal Kontraindikasi nefrostomi gangguan pembekuan darah . ex. ada hidronefrosis. di traktus urinarius atas.Indikasi nefrostomi ada sumbatan di saluran kemih di bawahnya. Ur/Cr naik.