FORM SAYEMBARA NASKAH

QULTUMMEDIA

Saya, yang bertanda tangan di bawah ini;

Nama : Alfian Arif Bintara

Jenis kelamin : Laki-laki

TTL : Surabaya, 02 Agustus 1991

Alamat : Bulak Banteng Lor Gang garuda 1 No. 18 Surabaya

Pekerjaan : Mahasiswa

No. tlp/HP : 085646111343

E-Mail : alfian_74@yahoo.com

FB : fino_reno@ovi.com (Alfian Sang Pangeran Sastra)

Twitter : @alfianbintara

Blog : http://www.fkipsastra.webs.com

Aktivitas lain :Guru bimbingan belajar

Bersedia mengikuti sayembara penulisan naskah “Pengalaman Pribadi” yang diselenggarakan oleh
QultumMedia dan mematuhi persyaratannya. Naskah yang saya sertakan adalah naskah orisinal milik
saya pribadi, bukan jiplakan, dan belum dimuat di media masa mana pun.

Materai

Rp 6000,-

TTD

(………………………………………………………….)