Anda di halaman 1dari 6

ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL

ASUHAN KEPERAWATAN PADA FASE LATEN


Menurut Doengoes (1924),asuhan keperawatan yang dilakuakn apda fase laten I adalah sebagai berikut.
Pengakajian
1. Integritas ego: Senasng atau cemas dalam menghadapi persalinan
2. Nyeri: Kontraksi uterus teratur, ada peningkatan frekwensi,durasi, dan intensitas his.Kontraksi
uterus bersifat ringan,tiap 5 sampai 10 menit,dengan durasi 10 sampai 30 detik.
3. Keamanan : Denyut jantung jnain paling baik terdengar di sekitar umbilikus ( bergantung pada
posisi janin ).
4. Seksualitas: selaput ketuban mungkin tidak pecah. Pemukaan serviks dari 0 sampai 4 cm,janin
mungkin pada O untuk primigravida sampai +2 untuk multigravida.

Diagnosis Keperawatan
1. Resiko tinggi cemas
2. Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan dan ketersediaan pilihan yang berhubungan
dengan kurang mengingat, kesalahan interpretasi informasi.
3. Risiko kekurangan volume cairan.
4. Risiko tinggi terhadap koping individu yang tidak efektif.
5. Risiko tinggi terhadap cedera janin.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA FASE AKTIF.


Fase aktif berakhir 1-2 jam pada multigravida dan 3- 4 jam pada primigravida.Janin turun 2 cm tiap
jam pada multigravida dan 1 cm pada primigravida. Kontraksi uterus meningkat sampai intensitas
sedang dan serviks dilatasi dari 4 – 8 cm.

Pengkajian.
1. Aktivitas: kelelahan
2. Integritas ego: ketakutan,terhanyut pada proses persalinan.
3. Nyeri:kontraksi sedang,tiap 2-5 menit selama 30-45 detik
4. Keamanan:denyut jatung janin terdeteksi di bawah pusat.
5. Seksualitas; dilatasi serviks 4-8 cm, perdarahan jumlahnya sedasng, janin turun 1-2 dibawah
tulang iskial.
Prioritas keperawatan
1. Meningkatkan dan memudahkan kemajuan persalinan
2. Mendukung kemajuan koping klien/pasangan.
3. Meningkatkan kesejateraan ibu dan janin.

Diagnosis keperawatan
1. Nyeri akut.
2. Perubahan pola eliminasi.
3. Risiko tinggi ansietas.
4. Risiko tinggi koping individu/pasangan tidak efektif.
5. Risiko tinggi cedera maternal.
6. Risiko tinggi pertukaran gas terhadap janin.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA FASE DESELARASI


Fase transisi/delelarasi adalah fase yang paling hebat dari tiga fase tahap persalinan kala I. Ini
merupakan fase yang paling pendek, berakhir kira-kira 2 – 3 jam pada nulipara dan I jam pada
multipara. Serviks dilatasi dari 8 – 10 cm saat janin turun kira-kira 1 cm/jam pada nulipara dan 2
cm/jam pada multipara.

Pengkajian.
1. Sirkulasi: tekanan darah meningkat 5 – 10 mmHg di atas normal klien.
2. Integritas ego: perilakunya peka, dapat mengalami kesulitan mempertahankan kontrol diri, dan
perlu pengingat tentang pernapasan.
3. Eliminasi: dorongan untuk defekasi.
4. Makanan/vairan: dapat terjadi muntah.
5. Nyeri/ketidaknyamanan:kontraksi uterus kuat terjasdi setiap 2 sampai 3 menit,lamanya 45 – 60
detik,sehingga menyebabkan ras tidak nyaman yang hebat pada daerah abdomen/sakral,dapat
terjadi tremor kaki,dan sangat gelisa karena nyeri atau takut.
6. Keamanan: diaforetik,Djj terdengar tepat diatas simfisis pubis,Djj dapat menunjukkan
deselarasi lambat ( sirkulasi uterus terganggu ) atau deselarasi awal ( kompresi kepala )
7. Seksualitas:dilatsi serviks dari 8 – 10 cm,penurunan janin dari +2 sampai +4, tampilan darah
bisa banyak
Prioritas Keperawatan
1. Meningkatkan kesejateraan janin dan maternal.
2. Memberikan dukungan fisik dan emosional.

Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri akut.
2. Risiko tinggi penurunan curah jantung.
3. Risiko tinggi kekurangan volume cairan.
4. Keletihan
5. Risiko tinggi koping individu tidak efektif.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA II


Persalinan kala II yabg juga disebut sebagai tahap pengeluaran. Proses ini diawali dengan teori
terjadinya dilatasi serviks penuh ( 10 cm ) dan berakhir dengan lahirnya bayi.Ibu berupaya untuk
mengejan yang terjadi secara involunter selama kontraksi,yaitu tiap 1,5 – 2 menit selama 60 – 90
detik.Rata-rata kecepatan turunnya janin adalah 1 cm/jam untuk nulipara,Juga 2 cm atau lebih untuk
multipara.

Pengkajian.
1. Aktivitas/istirahat : kaji adanya kelelehan,ketidakmampuan melakukan relaksasi
sendiri,letargi,dan adanya lingkaran hitam dibawah mata.
2. Sirkulasi : adanya peingkatan tekanan darah sebesar 5 – 10 mmHg diantara kontraksi.
3. Integritas ego: berkurangnya kemapuan dalam mengontrol dan berespons terhadap emosi dapat
dikaji dengan rentang dari perasaan fear,irritation,relief,dan joy.
4. Eliminasi: kaji adanya keinginan defekasi yang involunter pada kontraksi,kemungkinan adanya
distensi kandung kemih,dan rabas fekal saat mengejan.
5. Nyeri/ketidaknyamanan: kaji apakah terhadap penurunan kesadaran diantara kontraksi karena
nyeri seperti rasa terbakar pada perineum,kontraksi uterus kuat,meringis selama
kontraksi,adanya kemungkinan klien melawan kontraksi karena tidak ikut latihan persalinan
saat antenantal care ( ANC ).
6. Pernafasan: frekuensi pernapasan meningkat.
7. Keamanan: diaforesis, bradikardia janin dapat terjadi selama kontraksi.
8. Seksualitas: serviks dilatasi penuh,bertambahnya perdarahan per vagina,perineum menonjol,
selaput ketuban pecah, dan peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.
Prioritas Keperawatan
1. Memudahkan kemajuan persalinan normal dan turunnya janin
2. Zmeningkatkan kesejahteraan janin dan ibu.

Diagnosis Keperawatan
1. Nyeri.
2. Perubahan curah jantung
3. Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas.
4. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit
5. Risiko tinggi kekurangan volume cairan.
6. Risiko tinggi infeksi maternal.
7. Risiko tinggi cedera pada janin.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA III


Persalinan kala III dimulai sejak bayi lahir sampai dengan pengeluran plasenta.Lama kala III adalah
1-30 menit,dengan rata-rata 3-4 menit pada nulipara dan 4-5 menit pada multipara,tahap ini merupakan
tahap yang paling singkat.

Pengkajian
1. Aktivitas: kaji renyang aktivitas klien dari bugar sampai keletihan.
2. Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkatkan saat curah jantung meningkat,kemudian kembali
pada tingkat normal denagn cepat.
3. Makanan dan cairan: klien dapat kehilangan darah kira-kira 250-300 ml,untuk ibu diperlukan
makanan dan cairan dengan jumlah yang adekuat.
4. Nyeri/ketidaknyaman: terhadap keluhan tremor kaki atau menggigil.
5. Keamanan: waspada terhadap adanya robekan atau laserasi pada jalan lahir atau perluasan
episiotomi.
6. Seksualitas: tali pusat memanjang pada muara vagina,uterus berubah dari diskoid menjadi
bentuk globular dan meninggikan abdomen.Darah berwarna hitam keluar dari vagina yang
menandakan lepasnya plasenta dari endometrium,biasanay hal ini terjadi 1 – 5 menit setelah
bayi lahir.
Prioritas Keperawatan
1. Meningkatkan kontraksi uterus
2. Mempertahankan volume cairan sirkulasi.
3. Meningkatkan keamanan maternal dan bayi baru lahir
4. Mendukung interaksi orang tua dengan bayi.

Diagnosis Keperawatan
1. Risiko tinggi kekurangan volume cairan.
2. Risiko tinggi cedera maternal.
3. Risiko tinggi perubahan proses keluarga.
4. Nyeri akut
5. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan proses persalinan.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA IV


Kala IV persalinan adalah waktu setelah plasenta lahir sampai empat jam pertama setelah melahirkan

Pengkajian
1. Aktivitas/Istirahat: klien bisa tampak berenergi, kelelehan, atau mengantuk.
2. Sirkulasi : nadi biasanya melambat menjadi sekitar 50 – 70 kali per menit karena
hipersensitivitas vegal.Tekanan darah bervariasi,dapat lebig rendah sebagai respons pemberian
oksitosin atau hipertensi karena kehamilan.Tedapat edema pada ekstremitas atas,wajah,atau
umum karena hipertensi kehamilan.Kehilangan darah 400-500 ml pada persalinan vagina dan
600-800 ml pada persalinan seksio caesarea.
3. Integritas ego:reaksi emosional bervariasi,dpat berubah-ubah.Eksperesi dapat terlihat takut
terhadap kondisi bayi atau ungkapan minta maaf karena perilaku intrapartum.
4. Eliminasi:sering terdapat hemoroid yang menonjol,kandung kemih mungkin teraba diatas
simfisin pubis.Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urine.
5. Makana/cairan: dapat mengeluh haus,lapar,atau mual
6. Neurosensori: sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun karena anestesi
spinal,hiperrefleksi mungkin menunjukkan adanya hipertensi yang menetap.
7. Nyeri/ketidaknyaman : ketidaknyaman dari berbagai sumber, nyeri, kanduing kemih penuh,
trauma jaringan dan tremor atau menggigil.
8. Keamanan;awalnya suhu meningkat sedikit karena dehidrasi atau pengerahan tenaga,seiring
dengan adanya perbaikan episiotomi yang utuh dengan tepi jaringan merapat suhu juga akan
berlangsung normal kembali.
9. Seksualitas: fundus keras terkontraksi pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus.Lokia
( loched ) jumloahnya sedasng, merah tua, perineum bebas dari kemerahan, edema, ekimosis,
dan payudara lunak dengan putting susu tegang.
10. Pemeriksaan diagnostik: hemoglobin, hematokrit, dan urinalisis mungkin dilakukan sesuai
indikasi.

Prioritas keperawatan
1. Mencegah dan mengontrol perdarahan
2. Meningkatkan kenyamanan
3. Meingkatkan kesatuan dan ikatan keluarga.

Diagnosis Keperawatan
1. Perubahan ikatan proses keluarga.
2. Risiko tinggi kekurangan volume cairan.
3. Nyeri.