ASUHAN KEPERAWATAN PERSALINAN NORMAL ASUHAN KEPERAWATAN PADA FASE LATEN Menurut Doengoes (1924),asuhan keperawatan yang

dilakuakn apda fase laten I adalah sebagai berikut. Pengakajian 1. Integritas ego: Senasng atau cemas dalam menghadapi persalinan 2. Nyeri: Kontraksi uterus teratur, ada peningkatan frekwensi,durasi, dan intensitas his.Kontraksi uterus bersifat ringan,tiap 5 sampai 10 menit,dengan durasi 10 sampai 30 detik. 3. Keamanan : Denyut jantung jnain paling baik terdengar di sekitar umbilikus ( bergantung pada posisi janin ). 4. Seksualitas: selaput ketuban mungkin tidak pecah. Pemukaan serviks dari 0 sampai 4 cm,janin mungkin pada O untuk primigravida sampai +2 untuk multigravida.

Diagnosis Keperawatan 1. Resiko tinggi cemas 2. Kurang pengetahuan tentang kemajuan persalinan dan ketersediaan pilihan yang berhubungan dengan kurang mengingat, kesalahan interpretasi informasi. 3. Risiko kekurangan volume cairan. 4. Risiko tinggi terhadap koping individu yang tidak efektif. 5. Risiko tinggi terhadap cedera janin.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA FASE AKTIF. Fase aktif berakhir 1-2 jam pada multigravida dan 3- 4 jam pada primigravida.Janin turun 2 cm tiap jam pada multigravida dan 1 cm pada primigravida. Kontraksi uterus meningkat sampai intensitas sedang dan serviks dilatasi dari 4 – 8 cm.

Pengkajian. 1. Aktivitas: kelelahan 2. Integritas ego: ketakutan,terhanyut pada proses persalinan. 3. Nyeri:kontraksi sedang,tiap 2-5 menit selama 30-45 detik 4. Keamanan:denyut jatung janin terdeteksi di bawah pusat. 5. Seksualitas; dilatasi serviks 4-8 cm, perdarahan jumlahnya sedasng, janin turun 1-2 dibawah tulang iskial.

Djj terdengar tepat diatas simfisis pubis. Nyeri akut. 1. Sirkulasi: tekanan darah meningkat 5 – 10 mmHg di atas normal klien. Meningkatkan kesejateraan ibu dan janin.Prioritas keperawatan 1. dan perlu pengingat tentang pernapasan. 4. 3. Pengkajian. Diagnosis keperawatan 1.lamanya 45 – 60 detik. Serviks dilatasi dari 8 – 10 cm saat janin turun kira-kira 1 cm/jam pada nulipara dan 2 cm/jam pada multipara. Risiko tinggi cedera maternal. 2. Mendukung kemajuan koping klien/pasangan. Meningkatkan dan memudahkan kemajuan persalinan 2. berakhir kira-kira 2 – 3 jam pada nulipara dan I jam pada multipara. Eliminasi: dorongan untuk defekasi.dan sangat gelisa karena nyeri atau takut. 2. Keamanan: diaforetik. Perubahan pola eliminasi. 6. Risiko tinggi koping individu/pasangan tidak efektif. 6. 3. Ini merupakan fase yang paling pendek.penurunan janin dari +2 sampai +4. tampilan darah bisa banyak . Risiko tinggi ansietas.sehingga menyebabkan ras tidak nyaman yang hebat pada daerah abdomen/sakral. Risiko tinggi pertukaran gas terhadap janin. 3. 4. dapat mengalami kesulitan mempertahankan kontrol diri. Nyeri/ketidaknyamanan:kontraksi uterus kuat terjasdi setiap 2 sampai 3 menit. Integritas ego: perilakunya peka. ASUHAN KEPERAWATAN PADA FASE DESELARASI Fase transisi/delelarasi adalah fase yang paling hebat dari tiga fase tahap persalinan kala I. Makanan/vairan: dapat terjadi muntah. Seksualitas:dilatsi serviks dari 8 – 10 cm. 5. 5.dapat terjadi tremor kaki.Djj dapat menunjukkan deselarasi lambat ( sirkulasi uterus terganggu ) atau deselarasi awal ( kompresi kepala ) 7.

3.meringis selama kontraksi.dan rabas fekal saat mengejan. Diagnosis Keperawatan 1. 4. Risiko tinggi kekurangan volume cairan. 2.bertambahnya perdarahan per vagina. Seksualitas: serviks dilatasi penuh.letargi. Nyeri akut. selaput ketuban pecah. 4. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA II Persalinan kala II yabg juga disebut sebagai tahap pengeluaran.relief.yaitu tiap 1. Proses ini diawali dengan teori terjadinya dilatasi serviks penuh ( 10 cm ) dan berakhir dengan lahirnya bayi. 2.dan joy. dan peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.irritation. Memberikan dukungan fisik dan emosional. Keletihan 5.kemungkinan adanya distensi kandung kemih.Rata-rata kecepatan turunnya janin adalah 1 cm/jam untuk nulipara. Meningkatkan kesejateraan janin dan maternal. 7.dan adanya lingkaran hitam dibawah mata. 3.Ibu berupaya untuk mengejan yang terjadi secara involunter selama kontraksi. Nyeri/ketidaknyamanan: kaji apakah terhadap penurunan kesadaran diantara kontraksi karena nyeri seperti rasa terbakar pada perineum. 6.ketidakmampuan melakukan relaksasi sendiri. Eliminasi: kaji adanya keinginan defekasi yang involunter pada kontraksi. Keamanan: diaforesis. Sirkulasi : adanya peingkatan tekanan darah sebesar 5 – 10 mmHg diantara kontraksi.Prioritas Keperawatan 1.kontraksi uterus kuat.adanya kemungkinan klien melawan kontraksi karena tidak ikut latihan persalinan saat antenantal care ( ANC ).5 – 2 menit selama 60 – 90 detik.perineum menonjol. . 5. Integritas ego: berkurangnya kemapuan dalam mengontrol dan berespons terhadap emosi dapat dikaji dengan rentang dari perasaan fear. Pernafasan: frekuensi pernapasan meningkat. Pengkajian. 1. Risiko tinggi penurunan curah jantung. Aktivitas/istirahat : kaji adanya kelelehan. 2.Juga 2 cm atau lebih untuk multipara. 8. Risiko tinggi koping individu tidak efektif. bradikardia janin dapat terjadi selama kontraksi.

Risiko tinggi cedera pada janin. 4. Risiko tinggi kerusakan integritas kulit 5.untuk ibu diperlukan makanan dan cairan dengan jumlah yang adekuat. 5. Aktivitas: kaji renyang aktivitas klien dari bugar sampai keletihan. Diagnosis Keperawatan 1. Seksualitas: tali pusat memanjang pada muara vagina.Darah berwarna hitam keluar dari vagina yang menandakan lepasnya plasenta dari endometrium. 6.uterus berubah dari diskoid menjadi bentuk globular dan meninggikan abdomen. 2. Perubahan curah jantung 3. 2. Risiko tinggi infeksi maternal. Sirkulasi: tekanan darah dapat meningkatkan saat curah jantung meningkat. Nyeri. .biasanay hal ini terjadi 1 – 5 menit setelah bayi lahir.Prioritas Keperawatan 1. Memudahkan kemajuan persalinan normal dan turunnya janin 2. Keamanan: waspada terhadap adanya robekan atau laserasi pada jalan lahir atau perluasan episiotomi.tahap ini merupakan tahap yang paling singkat. Pengkajian 1. Makanan dan cairan: klien dapat kehilangan darah kira-kira 250-300 ml.Lama kala III adalah 1-30 menit. Risiko tinggi kerusakan pertukaran gas. Risiko tinggi kekurangan volume cairan.dengan rata-rata 3-4 menit pada nulipara dan 4-5 menit pada multipara. 6. 7. Nyeri/ketidaknyaman: terhadap keluhan tremor kaki atau menggigil. 3. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA III Persalinan kala III dimulai sejak bayi lahir sampai dengan pengeluran plasenta. 4. Zmeningkatkan kesejahteraan janin dan ibu.kemudian kembali pada tingkat normal denagn cepat.

Aktivitas/Istirahat: klien bisa tampak berenergi.atau mual 6.atau umum karena hipertensi kehamilan. Risiko tinggi cedera maternal. 3. Kurang pengetahuan yang berhubungan dengan proses persalinan. Nyeri/ketidaknyaman : ketidaknyaman dari berbagai sumber.Tekanan darah bervariasi. Neurosensori: sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun karena anestesi spinal.hiperrefleksi mungkin menunjukkan adanya hipertensi yang menetap. 5. Meningkatkan kontraksi uterus 2. kanduing kemih penuh. atau mengantuk. Makana/cairan: dapat mengeluh haus. 8. Risiko tinggi perubahan proses keluarga.Diuresis dapat terjadi bila tekanan bagian presentasi menghambat aliran urine.Prioritas Keperawatan 1.seiring . 2. Diagnosis Keperawatan 1. Sirkulasi : nadi biasanya melambat menjadi sekitar 50 – 70 kali per menit karena hipersensitivitas vegal. ASUHAN KEPERAWATAN PADA KALA IV Kala IV persalinan adalah waktu setelah plasenta lahir sampai empat jam pertama setelah melahirkan Pengkajian 1.lapar.kandung kemih mungkin teraba diatas simfisin pubis. Keamanan. 4. Meningkatkan keamanan maternal dan bayi baru lahir 4.Tedapat edema pada ekstremitas atas.Kehilangan darah 400-500 ml pada persalinan vagina dan 600-800 ml pada persalinan seksio caesarea.awalnya suhu meningkat sedikit karena dehidrasi atau pengerahan tenaga. 7. Nyeri akut 5. kelelehan. Mempertahankan volume cairan sirkulasi. Risiko tinggi kekurangan volume cairan. Integritas ego:reaksi emosional bervariasi.dpat berubah-ubah.dapat lebig rendah sebagai respons pemberian oksitosin atau hipertensi karena kehamilan. Mendukung interaksi orang tua dengan bayi. 3. nyeri. 3. 2. 4.wajah. Eliminasi:sering terdapat hemoroid yang menonjol. trauma jaringan dan tremor atau menggigil.Eksperesi dapat terlihat takut terhadap kondisi bayi atau ungkapan minta maaf karena perilaku intrapartum.

perineum bebas dari kemerahan. Pemeriksaan diagnostik: hemoglobin. hematokrit. Nyeri. Perubahan ikatan proses keluarga.Lokia ( loched ) jumloahnya sedasng.dengan adanya perbaikan episiotomi yang utuh dengan tepi jaringan merapat suhu juga akan berlangsung normal kembali. Prioritas keperawatan 1. 9. merah tua. . Mencegah dan mengontrol perdarahan 2. 10. Diagnosis Keperawatan 1. Meningkatkan kenyamanan 3. edema. Meingkatkan kesatuan dan ikatan keluarga. dan payudara lunak dengan putting susu tegang. dan urinalisis mungkin dilakukan sesuai indikasi. Seksualitas: fundus keras terkontraksi pada garis tengah dan terletak setinggi umbilikus. Risiko tinggi kekurangan volume cairan. 2. ekimosis. 3.