P. 1
Formulir 4 Pembukaan Prodi Pada PT BARU

Formulir 4 Pembukaan Prodi Pada PT BARU

|Views: 78|Likes:
Dipublikasikan oleh Agus Dian Purnama

More info:

Published by: Agus Dian Purnama on Feb 03, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as XLS, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/08/2012

pdf

text

original

FORMULIR 4: PERMOHONAN PERTIMBANGAN PERSETUJUAN PENYELENGGARAAN PROGRAM STUDI BARU

DIREKTORAT AKADEMIK DITJEN DIKTI DEPARTEMAN PENDIDIKAN NASIO Profil Perguruan Tinggi

Petunjuk Pengisian Isilah profil PT saudara sebagaimana data yang diminta di bawah ini di kotak yang di

Badan Hukum Perguruan Tinggi Nama PT (yang diajukan) Jenis Program Studi Jenjang Bila PTS mohon diberikan informasi berikut No & Tanggal Akta Notariat Masa Berlaku Nama Yayasan Nama Ketua Yayasan Alamat Kantor Yayasan Kota Kode Pos Telp Kantor Faks Kantor e-mail Mobile phone

PTN / PTS

Nama Program yang akan diusulkan (tuliskan semua nama program studi yang diusulkan pada saat p Tinggi baru ini): Nama Program Program Program Program dst… Studi Studi Studi Studi 1 2 3 4

AN PERSETUJUAN UDI BARU

N PENDIDIKAN NASIONAL

wah ini di kotak yang disediakan

nggi

PTN / PTS

g diusulkan pada saat pembukaan Perguruan Jenjang

SUMBER DAYA M
DOSEN YANG AKAN DITUGASKAN

NO

Nama

Jenjang Pendidikan Terakhir (S2/S3)

Dosen

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25

26 27 28 29 30

SUMBER DAYA MANUSIA

G AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

Bidang Keahlian

Tanggal Usia saat lahir pengusulan

Bidang Ilmu

STATUS PADA SAAT PENGUNGGAHAN (Uploading FORMULIR 4 Pegawai Pegawai Tetap Kontrak

TATUS PADA SAAT NGGAHAN (Uploading) FORMULIR 4 Baru tahap MOU Unit Kerja

SUMBER DAYA M

Petunjuk Pengisian Untuk seluruh isian Sarana Prasarana, isilah permintaan informasi berikut di kotak yang disediakan

Penting: TIDAK DIPERKENANKAN UNTUK MENAMBAHKAN KOLOM NAMUN DIPERSILAHKAN UNTUK ME DISEDIAKAN TIDAK MENCUKUPI.

LABORAN YANG AKAN DITUGASKAN Jenjang Pendidikan Terakhir

NO

Nama

Laboran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SUMBER DAYA MANUSIA

juk Pengisian t di kotak yang disediakan

DIPERSILAHKAN UNTUK MENAMBAHKAN BARIS APABILA JUMLAH BARIS YANG

NG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

Bidang Keahlian

Tanggal Usia saat lahir pengusulan

STATUS PADA SAAT UPLOAD FORMULIR 4 Bidang Pegawai Pegawai Ilmu Tetap Kontrak

PADA SAAT UPLOADING FORMULIR 4 Baru Unit tahap Kerja MOU

SUMBER DAYA M
TEKNISI YANG AKAN DITUGASKAN Jenjang Pendidikan Terakhir

NO

Nama

Teknisi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SUMBER DAYA MANUSIA

G AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

Bidang Keahlian

Tanggal Usia saat lahir pengusulan

STATUS PADA SAAT UPLOADIN FORMULIR 4 Bidang Pegawai Pegawai Ilmu Tetap Kontrak

PADA SAAT UPLOADING FORMULIR 4 Baru Unit tahap Kerja MOU

SUMBER DAYA M

PUSTAKAWAN YANG AKAN DITUGASKA

NO

Nama

Jenjang Pendidikan Terakhir

Pustakawan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SUMBER DAYA MANUSIA

ANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

Bidang Keahlian

Tanggal Usia saat lahir pengusulan

Bidang Ilmu Pegawai Pegawai Tetap Kontrak

STATUS PADA SAAT UPLOADIN FORMULIR 4

PADA SAAT UPLOADING FORMULIR 4 Baru tahap MOU Unit Kerja

SUMBER DAYA M

TENAGA ADMINISTRASI YANG AKAN DITUG Jenjang Pendidikan Terakhir

NO

Nama

Tenaga Administrasi

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

SUMBER DAYA MANUSIA

ASI YANG AKAN DITUGASKAN PADA PRODI YANG BARU

Bidang Keahlian

Tanggal Usia saat lahir pengusulan

STATUS PADA SAAT UPLOADIN FORMULIR 4 Bidang Pegawai Pegawai Ilmu Tetap Kontrak

PADA SAAT UPLOADING FORMULIR 4 Baru Unit tahap Kerja MOU

SARANA PRASARANA

Petunjuk Pengisian Untuk seluruh isian Sarana Prasarana, isilah permintaan informasi berikut di kotak yang disediakan

Penting: TIDAK DIPERKENANKAN UNTUK MENAMBAHKAN KOLOM NAMUN DIPERSILAHKAN UNTUK ME BARIS YANG DISEDIAKAN TIDAK MENCUKUPI.

Daftar aset utama (tanah) untuk keseluruhan PT Nomor Inventaris Kepemilikan Sertifikat/I Aset tanah dll /UKPJ MB

Bentuk

No.

Tanah

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Catatan:
rumus Ratio

Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan

SARANA

gisian t di kotak yang disediakan

DIPERSILAHKAN UNTUK MENAMBAHKAN BARIS APABILA JUMLAH

untuk keseluruhan PT Jumlah Pemakai Rasio Luas/Pemakai dalam m2 (langsung pakai rumus)
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

luas

lokasi

an

SARAN
Bentuk No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 Nomor Inventaris Ruang Kuliah

Daftar Ruang Kuli

Ruang Kuliah Umum

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Catatan: Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan

SARANA PRASARANA
Daftar Ruang Kuliah Umum untuk keseluruhan PT Kepemilikan/ UKPJ Sertifikat/IMB Luas

nanggung Jawab (UKPJ) si sebanyak jumlah ruangan

PT Lokasi Jumlah Pemakai Rasio L/P (langsung pakai rumus) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Daftar Ru Bentuk No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 Ruang Auditorium/Seminar dengan Multi Media 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 Nomor Inventaris Auditorium/Ruang Seminar/dll

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Catatan:

Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruan

SARANA PRASARANA
Daftar Ruang Auditorium/Seminar dengan Multi Media untuk keseluruhan PT Kepemilikan/ UKPJ Sertifikat/IMB Luas

gung Jawab (UKPJ) anyak jumlah ruangan

ruhan PT Lokasi Jumlah Pemakai Rasio L/P (langsung pakai rumus) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Bentuk

No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38

Nomor Inventaris Laboratorium

Laboratorium

39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Catatan:

Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruang

SARANA PRASARANA
Daftar Laboratorium untuk keseluruhan PT Kepemilikan/ UKPJ Sertifikat/IMB Luas

gung Jawab (UKPJ) anyak jumlah ruangan

Lokasi

Jumlah Pemakai

Rasio L/P (langsung pakai rumus) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

SARANA PRASARANA
Nomor Inventaris Kepemilikan Gedung / UKPJ Perpustakaan

Daftar Perpustakaan untuk keselur Bentuk No. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

Laboratorium

37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 Catatan: Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan

ARANA PRASARANA
Sertifikat/I MB Jumlah Pemakai Rasio L/P (langsung pakai rumus) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

erpustakaan untuk keseluruhan PT Luas Lokasi

#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

ab (UKPJ) mlah ruangan

SARA

Daftar Tanah/Bangunan/Gedung/Ruang/Laboratorium untuk prodi baru yang te dikel Nomor Inventaris Tanah/Bangunan/Gedung/Ruang/L aboratorium

Tanah Bangunan dan Gedung

Ruang Kuliah Umum

Ruang seminar dengan multi media Ruang Rapat kaprodi dan dosen Ruang Kerja Dosen Laboratorium Catatan: Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan

SARANA PRASARANA

uk prodi baru yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & seb dikeluarkan Ditjen DIKTI Kepemilikan/ Sertifikat/ UKPJ IMB Rasio L/P Jumlah (Luas per Pemakai Mahasiswa /Pemakai) #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

luas

lokasi

(UKPJ) h ruangan

IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan Akan disediakan*)

Tersedia khusus*)

Tersedia Resouce Sharing*)

SARANA PRASARANA

Daftar Alat Pembelajaran/ seminar/rapat yang tersedia saat ini atau akan disediak sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIK

Nama Alat LCD OHP Papan Tulis Alat Peraga Lain-lain (sebutkan):

Jumlah

UKPJ

Catatan:

Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan

SARANA

ini atau akan disediakan setelah IP online diperoleh & dikeluarkan Ditjen DIKTI

(UKPJ) ah ruangan

SARANA PRASARANA

Daftar Alat praktikum/penelitian yang tersedia saat ini atau akan disediakan set Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIKTI No Nama Alat Spesifikasi Jumah Fungsi Alat UKPJ 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Catatan: Unit Kerja Penanggung Jawab (UKPJ) Data bisa diisi sebanyak jumlah ruangan

ASARANA

akan disediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK uarkan Ditjen DIKTI No Lab Tersedia Resouce Akan Tersedia Sharing*) disediakan*) khusus*)

DATA KEUANGAN

5 tahun terakhir tanpa program studi b
Tahun Pertama (2005) Jumlah Perolehan dana total Sumber pendanaan Belanja investasi Belanja operasional Biaya Pemeliharaan Jumlah Fakultas yang dibiayai Jumlah Program studi yang dibiayai

DATA KEUANGAN

5 tahun terakhir dengan program studi b
Tahun Pertama (Proyeksi Th-1) Tambahan Belanja investasi Tambahan Belanja pemeliharaan Tambahan Belanja operasional Sumber pendanaan tambahan

tanpa program studi baru (dalam jutaan rupiah)
Tahun Kedua (2006) Tahun Ketiga (2007) Tahun Keempat (2008) Tahun Kelima (2009)

engan program studi baru (dalam jutaan rupiah)
Tahun Kedua (Proyeksi Th-2) Tahun Ketiga (Proyeksi Th-3) Tahun Keempat (Proyeksi Th-4) Tahun Kelima (Proyeksi Th-5)

DATA PUSTAKA SESUAI DE
Daftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online
No

Judul Buku

ISBN/Penerbit

Buku teks wajib

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUM

ediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIK
Pengarang

Jumlah

Mata Kuliah

Tersedia khusus

garaan dikeluarkan Ditjen DIKTI Tersedia Resouce Sharing Akan disediakan

DATA PUSTAKA SESUAI DE
Daftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online
No

Judul Buku

ISBN/Penerbit

Jurnal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUM

ediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIK
Pengarang

Jumlah

Mata Kuliah

Tersedia khusus

garaan dikeluarkan Ditjen DIKTI Tersedia Resouce Sharing Akan disediakan

DATA PUSTAKA SESUAI DE
Daftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online
No

Judul Buku

ISBN/Penerbit

e-Books

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUM

ediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIK
Pengarang

Jumlah

Mata Kuliah

Tersedia khusus

garaan dikeluarkan Ditjen DIKTI Tersedia Resouce Sharing Akan disediakan

DATA PUSTAKA SESUAI DE
Daftar pustaka yang tersedia saat ini atau akan disediakan setelah IP online
No

Judul Buku

ISBN/Penerbit

e-Journals

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50

PUSTAKA SESUAI DENGAN KURIKULUM

ediakan setelah IP online diperoleh & sebelum SK Penyelenggaraan dikeluarkan Ditjen DIK
Pengarang

Jumlah

Mata Kuliah

Tersedia khusus

garaan dikeluarkan Ditjen DIKTI Tersedia Resouce Sharing Akan disediakan

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->