PEMERINTAH KOTA TANGERANG SELATAN

FORMULIR PENDAFTARAN
Valid / Tidak

No. Pendaftaran : 0 0 0 0
Nama :

Kode Jabatan :

Kode Pendidikan :

Tempat / Tgl Lahir : /

No. Ijazah :

Tanggal Ijazah :

Ijazah Profesi :

No KTP :

TMT SK Kerja :

Alamat Lengkap :

Email :

Telp :

Hp :

Demikian formulir pendaftaran ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari terdapat
keterangan yang tidak benar, saya bersedia dituntut dimuka pengadilan serta bersedia menerima tindakan yang
diambil oleh Pemerintah

....................................., 2010

(............................................)
Diisi Oleh Petugas

Nama Petugas Hasil Pemeriksaan

Tanggal MS TMS

Paraf Alasan TMS:

Halaman 1 dari 1