FORMULIR PERMOHONAN PENDAFTARAN PRUaccess

Kepada
PRUaccess administration-Customer Care Department
PT Prudential Life Assurance
Prudential Tower - Lantai 6
Jl. Jend. Sudirman kav. 79
Jakarta 12910

Perihal : Pendaftaran PRUaccess

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, mengajukan permohonan untuk mendaftar website
Prudential khusus untuk Pemegang Polis, yaitu PRUaccess :

Nama Pemegang Polis : …………………………………………………………………........

Nomor Polis : …............................., ............................, .................................
………………….……, ……………………, ………………………
………………….……, ……………………, …………….………...
…………………….…, ……………………, ………………………
(Jika lebih dari 12 Polis dapat menggunakan lampiran terpisah)

Alamat e-mail * : ………………………………………………………………………..

( * khusus bagi yang belum pernah mendaftarkan e-mail di Prudential)
Telepon Rumah : ………………………… Telepon Kantor : ………………………..
No. Ponsel (HP) : GSM ……………………………, Non GSM ………………………

Berikut adalah pertanyaan dan jawaban yang akan diajukan jika saya lupa Password saya :

1. Nama panggilan Ibu Kandung sebelum menikah : ……………………………………………..

2. Nama kota tempat lulus Sekolah Dasar : ………………………………………………………..

Seluruh data tersebut diatas adalah benar dan sesuai dengan keadaan yang
sesungguhnya. Saya menyatakan bahwa saya mengerti dan bertanggung jawab
sepenuhnya atas penyalahgunaan fasilitas informasi PRUaccess, User ID dan Password
yang akan diberikan kepada saya.

Tanda Tangan Pemegang Polis

Nama Jelas
Tanggal :

Penting untuk Anda :

1. Fasilitas PRUaccess hanya berlaku bagi Pemegang Polis yang mendaftarkan alamat e-mail di
PT Prudential Life Assurance.
2. User ID akan kami beritahukan melalui e-mail, sesuai alamat e-mail yang telah Anda daftarkan.
3. Password PRUaccess akan dikirim melalui pos atau kurir ke alamat korespondensi.
4. User ID dan Password bersifat pribadi dan rahasia, oleh karenanya dilarang memberitahukan User
ID dan Password ini kepada siapapun juga, termasuk kepada tenaga pemasaran Anda.
5. Password harus diganti secara berkala
6. Seluruh korespondensi PRUaccess akan dikirim melalui e-mail.
7. Jika memerlukan penjelasan lebih lanjut silakan menghubungi pruaccess@prudential.co.id