Anda di halaman 1dari 2

FORMULIR PENDAFTARAN

SERTIFIKASI PENYEDIA BARANG/JASA

Data Perusahaan

1 Nama Perusahaan PT. / CV./ Koperasi :

2 Alamat Perusahaan

(sesuai SITU/SK Domisili) Kode Pos :

3 Telepon Perusahaan / Kantor (Fixed Line)

4 Facsimile Perusahaan / Kantor

5 E-Mail Perusahaan
*) Keterangan : Seluruh data perusahaan di atas WAJIB diisi.

NO. PERSYARATAN KETERANGAN

Umum

1 SITU / Surat Keterangan Domisili No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
2 Surat Permohonan menjadi rekanan ADA / TIDAK ADA

3 Data personalia/struktur organisasi ADA / TIDAK ADA

4 Tanda Daftar Perusahaan (TDP) No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
5 Surat Ijin Usaha Perdagangan (SIUP) No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
6 Pakta Integritas (Letter of Undertaking) ADA / TIDAK ADA

7 Surat Penyataan Kebenaran Dokumen ADA / TIDAK ADA

8 Daftar pengalaman kerja 2 tahun terakhir ADA / TIDAK ADA

9 Data perlengkapan dan peralatan ADA / TIDAK ADA

Khusus untuk Jasa Konstruksi (Arsitektur, Sipil, Mekanikal, Elektrikal, Tata Lingkungan)
Kode Pekerjaan : B.xx.xx

10 Sertifikat Badan Usaha Jasa Konstruksi No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
11 Surat Ijin Usaha Jasa Konstruksi (SIUJK) No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
Khusus untuk Penyedia Tenaga Kerja
Kode Pekerjaan : C.08.12

12 Surat Ijin Operasional dari DISNAKER No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
Khusus untuk Percetakan dan Penjilidan
Kode Pekerjaan : C.08.01

13 Surat Ijin Industri dari DEPERINDAG No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
Khusus untuk Jasa Konsultansi
Kode Pekerjaan : D . xx . xx

14 Sertifikat Badan Usaha Jasa Konsultansi No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....
Khusus untuk Penyedia Barang/Jasa berstatus Keagenan

15 Surat Keagenan Tunggal/Pabrikan/Agen /Distributor No,. …………………….…… Tanggal : ……/……/………..… Masa berlaku s/d : ……./……/…………....

16 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) No. NPWP : _ _ . _ _ _ . _ _ _ . _ - _ _ _ . _ _ _


17 Surat Pengukuhan Pengusaha Kena Pajak (SPPKP) ADA / TIDAK ADA

SPT Tahunan PPh


ADA / TIDAK ADA
Bukti Pembayaran Badan
18
Pajak tahun terakhir
SSP ADA / TIDAK ADA

19 Referensi Bank (Asli) Nama Bank : ……………………………….. No. Rekening : ……………………………………..


Audit KAP à 1 (satu)
M dan B
tahun terakhir
ADA / TIDAK ADA (beserta opini dari KAP) per. 31.12.20 _ _

Neraca NON-Audit
Tahun 1 ADA / TIDAK ADA per. 31.12.20 _ _
20
Perusahaan à 3 (tiga)
K
tahun
Tahun 2 ADA / TIDAK ADA per. 31.12.20 _ _
terakhir
Tahun 3 ADA / TIDAK ADA per. 31.12.20 _ _

21 Nilai Kekayaan Bersih / Ekuitas Rp.

K M B
22 Kualifikasi (Ekuitas
*Lingkari salah satu yang sesuai < Rp. 1 (Ekuitas = Rp. 1 s/d 10 Milyar) (Ekuitas > Rp. 10 Milyar)
Milyar )

Page 1 of 2
NO. PERSYARATAN KETERANGAN

23 Akte pendirian perusahaan No. …………………………………………………………….. Tanggal : ……….../…...……/……….…

24 Pengesahan akte pendirian ADA / TIDAK ADA

25 Akte perubahan terakhir No. …………………………………………………………….. Tanggal : ……….../…...……/……….…

26 Pengesahan akte perubahan terakhir ADA / TIDAK ADA

27 Masa jabatan direksi (untuk PT) Jabatan Direksi s/d tanggal : ………….. / ……………. / …………………….
28 Fotokopi KTP Pengurus ADA / TIDAK ADA

29 Surat Pernyataan Keanggotaan PERTAMINA e-Procurement ADA / TIDAK ADA

30 Susunan kepemilikan modal (sesuai akte) : ADA / TIDAK ADA

NAMA JABATAN DALAM PERUSAHAAN JUMLAH

NO. PERSYARATAN KETERANGAN

31 Susunan pengurus (sesuai akte) ADA / TIDAK ADA

a.) Direksi :

Nama Jabatan sesuai Akte

b.) Komisaris :

Nama Jabatan sesuai Akte

PERMINTAAN KODE SUB BIDANG PEKERJAAN :


A B C D

Pengadaan Barang Jasa Pemborongan Jasa Pemborongan Lainnya Jasa Konsultansi

*) *) *) *)

*) *) *) *)

*) *) *) *)

*) Isikan KODE sub bidang pekerjaan, maksimal 3 (tiga) sub bidang pekerjaan yang paling sesuai dengan keahlian dan pengalaman yang dimiliki perusahaan
(kode-kode pekerjaan terlampir).

Data-data tersebut diatas dalam bentuk dokumen, kami jilid / bundel menjadi satu dan disusun seperti urutan yang tertulis diatas, serta diberi pembatas antara
satu dengan yang lainnya.

Apabila ternyata isi Formulir Pendaftaran ini tidak sesuai dengan isi dokumennya (tidak benar), dan/atau susunan dokumen didalam jilid / bundel tidak berurutan
seperti yang tertulis diatas (numeric sequence), dan/atau antara satu dokumen dengan dokumen lainnya (dalam jilid/bundel) tidak diberi pembatas, dan/atau data
yang diberikan kadaluarsa (expired validity), maka kami selaku Pimpinan / Penanggung Jawab dari perusahaan
PT/CV ............................................................................................ memberikan wewenang penuh kepada Panitia Sertifikasi Penyedia Barang/Jasa PT
Pertamina (Persero) untuk tidak melanjutkan proses Permohonan Pendaftaran perusahaan kami hingga menjadi SKT, karena kami sadar sepenuhnya bahwa hal ini
adalah kelalaian kami sendiri dan oleh karenanya kami tidak akan menuntut atau menyalahkan Panitia Sertifikasi Penyedia Barang/Jasa PT Pertamina (Persero).

Demikian yang dapat kami sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

Jakarta, ………………………………………………… 2009

PT / CV ………………………………………………………………………….
Pimpinan Perusahaan,

(………………………………………………...………………..)
Jabatan : …………………………………….……………………

Page 2 of 2

Beri Nilai