P. 1
TRANSFUSI DARAH

TRANSFUSI DARAH

|Views: 491|Likes:
Dipublikasikan oleh y2n_de2k

More info:

Published by: y2n_de2k on Feb 06, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PPT, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

06/04/2013

pdf

text

original

TRANSFUSI DARAH

^¦du¦ \a¦a¦
laq:an/´!l ^nc·'c·:o¦oq: lK Ln¦a·
k´Ll lr. \a¦:d:n ´ud:ro¦u·odo !a¦a··ar
dari transfusi darah diberikan pada masa
perioperatif kebanyakan di kamar operasi
Pada saat operasi U proses homeostasis
Transfusi trombosit dan komponen plasma
Menjamin oksigenasi jaringan transfusi
darah lengkap & PRC
Pengetahuan transfusi darah sangat penting
bagi seorang perawatpetugas kesehatan
PENDAHULUAN
Transfusi darah Indikasi harus jelas
Komplikasi yang paling ditakuti
Transmisi penyakit Sekarang ini HIV
Infeksi lain :
HCV (terbanyak akibat transfusi).HTLV-I.
CMV
erdasarkan sistem antigen terdapat sistem
golongan darah
Untuk kepentingan klinik yg paling penting
sistem : Sistem A & Sistem Rhesus
Di arat sebagian besar Rh + (85º). Rh - (15º)
Di Indonesia hampir 1º Rh (+)
NIS GLNGAN DARAH A
******************************************************
enis Antibodi Kekerapan
******************************************************
Golongan A Anti 45º
Golongan Anti A 8º
Golongan A - 4º (resipien universal)
Golongan Anti A.Anti 4º (donor universal)
VLUM DARAH
Volume darah tergantung dari berat badan
Makin aktif fisik seseorang makin meningkat volume darah
kg
******************************************************
USIA mlkg
******************************************************
Prematur 95
Cukup ulan 85
Anak kecil 8
Anak esar 75-8
Dewasa
Pria 75
Wanita 65
******************************************************
VLUM DARAH
Volume darah tergantung dari berat badan
Makin aktif fisik seseorang makin meningkat volume darah
kg
******************************************************
USIA mlkg
******************************************************
Prematur 95
Cukup ulan 85
Anak kecil 8
Anak esar 75-8
Dewasa
Pria 75
Wanita 65
******************************************************
INDIKASI TRANSFUSI DARAH
1. Anemia pada perdarahan akut setelah didahului
penggantian volume dengan cairan
. Anemia kronis jika Hb tidak dapat ditingkatkan
dengan cara lain
. Gangguan pembekuan darah karena defisiensi
komponen
4. Plasma loss atau hipoalbuminemia jika tidak dapat
lagi diberikan plasma subtitute atau larutan albumin
Dalam pedoman WH (Sibinga. 1995) disebutkan :
1. Transfusi tidak boleh diberikan tanpa indikasi kuat
. Transfusi hanya diberikan berupa komponen darah
pengganti yang hilangkurang
erdasarkan tujuan di atas komponen darah harus
sesuai kebutuhan
Perlu pedoman pemberian komponen darah efek
samping transfusi minimal
Lansteiner. perintis transfusi mengatakan :
TransIusi darah tidak boleh diberikan, kecuali
manIaatnya melebihi resikonya
Pada anemia transIusi baru diberikan :
Jika terdapat tanda 'oxygen need¨
- rasa sesak
- Mata berkunang
- Berdebar (palpitasi)
- Pusing
- Gelisah
- Hb·6 gr/dl
Transfusi darah Hb>1 grdl tidak perlu
Hb 6-1 grdl atas indikasi keadaan oksigenasi pasien
Kehilangan sampai º V dapat diatasi dengan
pemberian cairan elektrolitLebih dari itu lanjutkan
dengan transfusi jika Hb <8 grdl
R
e
l
a
t
i
v
e

O
x
y
g
e
n

T
r
a
n
s
p
o
r
t


C
a
p
a
c
i
t
y
(
P
e
r
c
e
n
t
)
Viscocity
Centipoise
Hematocrit
25.0
20.0
15.0
10.0
5.0
Hb 7-15
20
40
60
80
100
120
20 40 60 80
Viscocity
0
0
R
e
l
a
t
i
v
e

O
x
y
g
e
n

T
r
a
n
s
p
o
r
t


C
a
p
a
c
i
t
y
(
P
e
r
c
e
n
t
)
Viscocity
Centipoise
Hematocrit
25.0
20.0
15.0
10.0
5.0
Hb 7-15
20
40
60
80
100
120
20 40 60 80
Viscocity
0
0
Hb = 12 ??
Hb = 10
SPECÌAL
CASE
Hb = 8
OPTÌMAL tua > 60 th,
sepsis
Hb = 5
TOLERABLE DM, stroke
CRÌTÌCAL
perlu transfusi
Dapat disebutkan bahwa :
Hb sekitar 5 grdl adalah CRITICAL
Hb sekitar 8 grdl adalah TLRAL
Hb sekitar 1 grdl adalah PTIMAL
Transfusi mulai diberikan pada saat Hb
CRITICAL dan
Dihentikan setelah mencapai batas
TLRAL atau PTIMAL
DNR DARAH
TUUAN SLKSI DNR :
- Melindungi kesehatan donor
- Melindungi resipien dari resiko peny. Menular & efek
merugikan lainnya.
Syarat Donor :
1. erusia 18-65 tahun
. minimal 5 kg
. Suhu badan tidak > 7.5oC
4. Denyut nadi reguler. jantung normal. frek. 5-1 Xmenit
5. TD Sistolik tidak > 18 mmHg
6. TD Diastolik tidak > 1 mmHg
7. Hb min. u laki 1.5 grdl. wanita 1.5 grdl
8. Frekuensi pendonoran - kali setahun
9. Volume pendonoran tidak > 1º Vol.darahcegah reaksi
vasovagal
DNR DARAH
TUUAN SLKSI DNR :
- Melindungi kesehatan donor
- Melindungi resipien dari resiko peny. Menular & efek
merugikan lainnya.
Syarat Donor :
1. erusia 18-65 tahun
. minimal 5 kg
. Suhu badan tidak > 7.5oC
4. Denyut nadi reguler. jantung normal. frek. 5-1 Xmenit
5. TD Sistolik tidak > 18 mmHg
6. TD Diastolik tidak > 1 mmHg
7. Hb min. u laki 1.5 grdl. wanita 1.5 grdl
8. Frekuensi pendonoran - kali setahun
9. Volume pendonoran tidak > 1º Vol.darahcegah reaksi
vasovagal
THNIK TRANSFUSI
Perika sifat dan jenis darah
Plasma warna hitamkeruhtanda hemolisis
Pasang infus jarum besar #16-18. arum kecil # -5
hemolisis
Transfusi set baku tdp saringan dgn pori-pori 17
mikron Menghalangi bekuan fibrin & partikel debris
1 Transfusi set digunakan untuk -4 unit darah
Vena terbaikbagian dorsal tangan
Keadaan darurat venaseksijamin kelancaran
transfusi
Sebelum transfusi eri NaCl .9º 5-1 ml
Larutan lain jangan merugikan
Lar.Dekstrose dan garam hipotonik hemolisis
RL mengandung kalsium koagulasi
bat tidak boleh dimasukkan ke dlm darah yg
Ditransfusikan pH berbeda hemolisis
Sulit menentukan jika terjadi reaksi transfusi
%EHNIK %#ANSFUSI ( LANJU%AN )
ika transfusi dalam jumlah besar darah harus
hangat
Darah dingin aritmia ventrikel kematian
Menghangatkan darahair suhu 7-9oC>4oC
ritrosit akan rusak
KCPATAN TRANSFUSI
Pada 1 ml pertama hati dan perlahan-lahan
Deteksi dini reaksi transfusi
Transfusi set 1ml ÷ 15 tetes
Laju tercepat 6 mlmenit
Laju transfusi Tergantung status kardiopulmoner
%EHNIK %#ANSFUSI ( LANJU%AN )
Status Cardiopulmoner normal : 1-15 mlkg
dlm -4 jam ika tidak ada hemovolemia batas aman
1 mlkgjam (1 unit ÷ jam) atau 1 ml dalam
4 jam.
ika terdapat gagal jantung tidak boleh > ml kg jam
Transfusi 1 unit darah tidak boleh > 5 jam resiko
proliferasi akteri meningkat.
%EHNIK %#ANSFUSI ( LANJU%AN )
Pemberian secara rutin antihistamin,
antipiretika, diuretika SebeIum %ransfusi
untuk mencegah reaksi tdk boIeh
#eaksi panas tanda reaksi transfusi
Diuretikahanya pd anemia kronis yg perIu
transfusi sampai 20 mI/kgBB/24 jam
%EHNIK %#ANSFUSI ( LANJU%AN )
CARA-CARA MNINGKATKAN KCPATAN
TRANSFUSI
Letakkan botol darah setinggi mungkin. Peningkatan
X kec. Meningkat X
Pergunakan arumkanula sebesar mungkin
Memompakan darah meningkatkan tek. Udara.
Memompakan darah pada kateter bawah
(memakai Three way connector)
DARAH DAN KMPNNNYA
Darah lengkap komponennya sentrifugasi
Kebutuhan pasien hanya pada 1bbrp komponen saja
Pasien perdarahan semua komponen hilang yg plg
perlu volume dan eritrosit
Faktor pembekuan dpt berjalan baik º dari normal
Manfaat Terapi komponen :
1. Pasien hanya menggunakan yg perlu saja
. Mengurangi volume transfusi
. Mengurangi resiko reaksi transfusi
DARAH LNGKAP (WHL LD)
1. DARAH SGAR
< 6 jam dr pengambilan
Keuntungan :
- Fk pembekuan masih lengkap trmsk fk labil (V & VIII)
- Fx eritrosit masih relatif baik
Kerugian :
- Sulit diperoleh dlm waktu yg tepat pem.golongan. rx
silang. transportasi kurang lebih 4 jam
- Resiko penularan penyakit tinggi
. DARAH ARU
- 6 am-6 hari sesudah pengambilan
- Faktor pembekuan sudah hampir habis
- Peningkatan kadar kalium. amonia. & asam laktat
. DARAH SIMPAN
Darah simpan >6 hari
Keuntungan :
- Mudah tersedia setiap saat
- ahaya lues dan CMV hilang
Kerugian :
- Fk pembekuan sudah habis
- Penurunan kadar . DPGafinitas Hb thd oksigen
tinggi ksigen sukar dilepas ke jaringan
- Kadar kalium. amonia. & asam laktat tinggi
INDIKASI PMRIAN DARAH LNGKAP :
1. Perdarahan > º TV (syok hemovolemik)
stabilkan dulu dgn cairan elektrolit.
. Pada bayi perdarahan >1º TV transfusi
. edah mayor dgn perdarahan > 15 ml
DARAH LNGKAP
Mengandung 45 ml darah º 6 ml antikoagulan
(CPDA-1). masa simpan 5 hari
Mengandung hematokrit 5 º
Pd org dewasa transfusi 1 unit (5 ml) naikkan
Hb kira-kira 1 grº atau hematokrit -4º
Selama penyimpanan trombosit. fagosit.
faktor pembekuan tidak aktif.
Tujuan praktis terdiri dr eritrosit dan plasma
PACKD RD SL (PRC)
Sebagian besar () dr plasma dibuang
1 unit berasal dr 5 ml W volumenya ÷ -5 ml
Daya angkut oksigen X> dr 1 Unit W
Kadar Hematokrit 7-8º.Vol plasma 15-5 ml. volume
antikoagulan 1-15 ml
Untuk naikkan Hb 1 grdl perlu PRC 4 mlkg
1 unit naikkan hematokrit -5º
Dipakai pada : anemia yg tdk disertai penurunan volume
yg disertai tanda ~oksigen need¨ (sesak. mata berkunang.
palpitasi. pusing. gelisah)
RUMUS U MMPRKIRAKAN MAKS. KHILANGAN
VL.DARAH YG ISA DITLRIR TUUH (MKDT):
V x (HCT pasien - HCT min.ditolerir tubuh
******************************************
MKDT ÷ HCT pasien
Mis: Anak 1 kg. V÷1X7 ml÷7 ml.HCTpasien 4º
HCT min ditolerir tubuh 5º.
7 X (4-5) 7 X 17
MKDT ÷************* ÷ ***********
4 4
÷ 85 ml
RUMUS U MMPRKIRAKAN MAKS. KHILANGAN
VL.DARAH YG ISA DITLRIR TUUH (MKDT):
V x (HCT pasien - HCT min.ditolerir tubuh
MKDT ÷
HCT pasien
Mis: Anak 1 kg. V÷1X7 ml÷7 ml.HCTpasien 4º
HCT min ditolerir tubuh 5º.
7 X (4-5) 7 X 17
MKDT ÷ ÷
4 4
÷ 85 ml
RUMUS U MMPRKIRAKAN VL. PRC YG HARUS
DIRIKAN PADA PRDARAHAN :
(HCTyg diinginkan-HCTsekarang) X V
VL RC ÷ **************************************
HCT RC
Mis: Anak 1 kg. HCT turun hingga º. HCT yg diinginkan
5º. HCT RC 7º
(5-) X (7 X 1)
Vol RC ÷ *****************
7
÷ 1 ml
RUMUS U MMPRKIRAKAN VL. PRC YG HARUS
DIRIKAN PADA PRDARAHAN :
(HCTyg diinginkan-HCTsekarang) X V
VL RC ÷
HCT RC
Mis: Anak 1 kg. HCT turun hingga º. HCT yg diinginkan
5º. HCT RC 7º
(5-) X (7 X 1)
Vol RC ÷
7
÷ 1 ml
KUNTUNGAN PRC :
1. Kemungkinan overload sirkulasi minimal
. Rx transfusi akibat komponen plasma minimal
. Rx transfusi akibat antibodi donor minimal
4. fek samping volume antikoagulan berkurang
5. Sisa plasma dapat dibuat menjadi komponen lain
KRUGIAN :
1. Masih cukup banyak plasma . lekosit.& trombositbentuk
Antibodi
. Mengurangi efek samping bagi pasien yg perlu transfusi
berulang PRC yg dicuci (washed PRC) dgn normal saline
X u hilangkan antibodi
KNSNTRAT TRMSIT
Didapat dari darah segar dgn metode pemutaran dgn
waktu tertentu
Volume 5-4 mlunit
1 unit menaikkan jumlah platelet 9-11.mm
Trombositopenia berat butuh 8-1 unit
Trombosit harus ditransfusikan dlm waktu jam
Diberikan sampai perdarahan berhenti atau leeding
Time pd X nilai kontrol normal
Kemungkinan komplikasi : menggigil. demam. alergi
Dapat menyebabkan allo imunisasi pasien
refrakter thd transfusi berikutnya.
PLASMA
Dari 5 ml darah diperoleh 15 ml darah
Digunakan Untuk :
1. Mengatasi gangguan koagulasi yg tdk disebabkan
oleh trombositopenia
. Mengganti plasma yg hilang
. Defisiensi imunoglobulin
4. verdosis obat antikoagulan (warfarin. dsb)
TRSDIA SAGAI :
1. Plasma segar (Fresh Plasma)
Dari darah lengkap segar (<6 jam)
erisi semua faktor pembekuan (juga fk.labil)
& trombosit
Harus diberikan dalam 6 jam
. Plasma Segar eku (Fresh Frozen Plasma)
Didpt dr pemisahan darah segar (<6 jam)
Dengan metode pemutaran. kemudian dibekukan
Disimpan pd temperatur -SC
Krn dibuat dr darah segar semua fk.pembekuan
masih utuh
KRITRIA PMRIAN FRSH FRN PLASMA
1. Perdarahan yg tidak dpt dihentikan dgn jahitan
bedah atau kauter.
. Peningkatan PT atau APTT minimal 1.5 kali
dr nilai normal
. Hitung trombosit > 7.mm (u menjamin
bahwa trombositopenia bukan merupakan penyebab
perdarahan).
RKMNDASI ASA U PMRIAN FFP :
1. Segera setelah terapi warfarin
. U koreksi defisiensi fk. Koagulasi dimana fk. Yg diperlukan
tidak tersedia.
. Untuk koreksi perdarahan dgn peningkatan PT atau APTT
>1.5 kali nilai normal.
4. U koreksi perdarahan akibat defisiensi fk. Koagulasi akibat
transfusi darah masif dan jika pemeriksaan PT & APTT tidak
dapat dilakukan pada saat itu.
5. FFP sebaiknya diberikan dlam dosis yg diperhitungkan men-
capai konsentrasi plasma minimum º (biasanya tercapai
dgn pemberian 1-15 mlkg). Setelah pemberian warfarin
dosis 5-8 mlkg biasanya cukup.
6. FFP dikontraindikasikan untuk terapi peningkatan volume
plasma atau konsentrasi albumin.
PLASMA IASA (PLASMA SIMPAN)
Mengandung fk stabil fibrinogen. albumin & globulin
Di dpt dari darah lengkap yg telah mengalami penyimpanan
Dari 5 cc darah lengkap diperoleh 15 cc plasma
Dpt bertahan selama bulan pd suhu 4SC
Indikasi :
1. U mengatasi syok sebelum darah datang
. Memperbaiki volume sirkulasi darah
. Mengganti protein plasma yg hilang pd luka bakar luas
4. Mengganti & menambah jumlah faktor tertentu yg hilang.
Misalnya fibrinogen. albumin. dan globulin.
Indikasi ini sekarang tidak dianjurkan lagi krn lebih aman
menggunakan lar.koloid atau albumin yg bebas resiko
transmisi penyakit.
KRIPRSIPITAT
Di dapat dari pemisahan FFP yg dicairkan pd suhu 4SC
dgn metode pemutaran dgn waktu & kecepatan tertentu.
Diperoleh supernatan dgn volume -4 ml.
Mgdg Fk.VIII. fibrinogen .protein plasma. & Fk.XIII
ika disimpan pd suhu -SC dpt bertaha selama 1
bulan
ila akan dipakai. dicairkan pd suhu 4SC & segera
diberikan sebelum 6 jam
Rekomendasi ASA u pemberian Kriopresipitat:
Rekomendasi ASA u pemberian Kriopresipitat:
1. Profilaksis pd pasien perioperatif tanpa perdarahan
atau pasien peripartum dgn defisiensi fibrinogen
kongenital atau peny. Von
Willebrand yg tdk berespon thd DDAVP.
. Pasien-pasien perdarahan dgn peny.Von Willebrand
. Koreksi pasien dgn perdarahan mikrovaskuler yg
ditransfusi masif dgn konsentrasi fibrinogen <8-1
mgdl (atau bila konsentrasi fibrinogen tidak dpt
diukur pd saat itu.
INDIKASI TRANSFUSI KRIPRSIPITAT :
1. Hemofilia A (defisiensi fk.VIII)
. Penyakit Von Willebrands
. Hipofibrinogenemia
4. Defisiensi fk.VIII yg didapat (DIC dan
transfusi masif dilusi)
5. Defisiensi fk. XIII
KNSNTRAT GRANULSIT
1. Pend. neutropenia dgn febris yg tinggi yg gagal dgn
antibiotik.
. Anemia aplastik dgn lekosit <ml
. Penyakit keganasan
Kapan saat yg tepat pemberian granulosit belum
pasti
Klinisi menganjurkan pend.neutropenia dgn
panas yg tinggi dan gagal dgn antibiotik lebih dr
48 jam
fek pemberian granulosit penurunan suhu badan
penderita 1- jam setelah transfusi
TRANSFUSI DARAH MASIF
Transfusi darah masif adalah transfusi 1 atau X dr jumlah
Volume darah pasien. Untuk pasien dewasa sebanding dgn
1- unit.
Hal-hal yg mungkin terjadi :
1. Koagulopati
Trombositopenia
- Terjadi setelah transfusi darah simpan >8 mlkg
- Trombosit <5.mmberi trombosit
- Setiap transfusi 4 unit darah simpan beri 1 unit
darah segar.
Turunnya fk.koagulasi labil (fk.V & fk.VIII)
Diatasi dgn pemberian 1 unit FFP setiap transfusi 5 unit
WPRC
. Keracunan Sitrat
Tubuh memiliki kemampuan besar u metabolisme sitrat
kecuali pd keadaan shock. peny.hati. & lanjut usia
Terapi : Calcium Glukonas 1º 1 gr IV pelan setiap transfusi
4 unit darah
. Hiperkalemia
Kalium dlm darah simpan 1 hari dpt naik setinggi m6L
Infus kalium yg aman m6jam
Hiperkalemia aritmia fibrilasi ventrikel cardiac arrest
mencegah Calcium Glukonas 5 mgkg IV pelan-pelan.
Maksud pemberian Calcium Calcium merupakan antago-
nis terhadap hiperkalemia.
. Keracunan Sitrat
Tubuh memiliki kemampuan besar u metabolisme sitrat
kecuali pd keadaan shock. peny.hati. & lanjut usia
Terapi : Calcium Glukonas 1º 1 gr IV pelan setiap transfusi
4 unit darah
. Hiperkalemia
Kalium dlm darah simpan 1 hari dpt naik setinggi m6L
Infus kalium yg aman m6jam
Hiperkalemia aritmia fibrilasi ventrikel cardiac arrest
mencegah Calcium Glukonas 5 mgkg IV pelan-pelan.
Maksud pemberian Calcium Calcium merupakan antago-
nis terhadap hiperkalemia.
TRANSFUSI SANGAT DARURAT
Pasien dgn perdarahan hebat waktu u uji silang lengkap
Terlalu lama tdk tersedia darah dgn golongan yg sama.
Pilihan yg dpt diberikan :
PRC golongan tanpa uji silang (donor universal)
Resipien A jika PRC tdk ada beri gol. A atau
ika pasien telah ditransfusi dgn gol.darah sebanyak
4 unit & perlu transfusi lagi dlm jangka minggu tetap
diberi gol kecuali terbukti titer anti-A dan anti- telah
turun <1
Hampir seluruh populasi di Indonesia Rhesus (+) shg
semua unit dpt digunakan.
KMPLIKASI TRANSFUSI DARAH
1. Reaksi hemolitik
Terjadi 16 akibat destruksi eritrosit donor o antibodi
Resipien atau sebaliknya.
ika transfusi <5º vol.darah. reaksi tak begitu gawat
Pasien sadar : demam. menggigil. nyeri dada-panggul.mual.
Pasien dlm anestesi : demam. takikardi tak jelas asalnya.
hipotensi. perdarahan merembes di daerah operasi. syok.
spasme bronkus. & selanjutnya Hb-uria. dan ikterus.
. Infeksi
Virus (hepatitis. HIV. CMV. HTLV)
akteri (stafilokokus. Yesteria. Citrobakter)
Parasit (malaria)
. Lain-lain
Demam. urtikaria. anafilaksis. edema paru non kardial. purpura.
Intoksikasi sitrat . hiperkalemia. dan asidosis
KMPLIKASI TRANSFUSI DARAH
1. Reaksi hemolitik
Terjadi 16 akibat destruksi eritrosit donor o antibodi
Resipien atau sebaliknya.
ika transfusi <5º vol.darah. reaksi tak begitu gawat
Pasien sadar : demam. menggigil. nyeri dada-panggul.mual.
Pasien dlm anestesi : demam. takikardi tak jelas asalnya.
hipotensi. perdarahan merembes di daerah operasi. syok.
spasme bronkus. & selanjutnya Hb-uria. dan ikterus.
. Infeksi
Virus (hepatitis. HIV. CMV. HTLV)
akteri (stafilokokus. Yesteria. Citrobakter)
Parasit (malaria)
. Lain-lain
Demam. urtikaria. anafilaksis. edema paru non kardial. purpura.
Intoksikasi sitrat . hiperkalemia. dan asidosis
PNANGGULANGAN RAKSI TRANSFUSI
1. Stop transfusi
. Naikkan tekanan darah dgn koloid. kristaloid.
atau
ila perlu tambahan inotropik
. eri oksigen 1º
4. Manitol 5 mg atau furosemid 1- mg
5. Antihistamin
6. Steroid dosis tinggi
7. ika perlu exchange transfusion

$30890844&3,8 #$&!7 ,/3$:/74:84/4,,88,7

!&& 

/,797,381:8/,7,/-07,35,/,2,8, 5074507,91 0-,3,,3/,2,74507,8 !,/,8,,94507,8 &

234803.8047.381:8 /.381:8/.7.3507.:.950393 -.82.73..9.5 !# !0309.03.3 97.381:89742-489/.574808420489.8.8.7.88 %7.397. 03.342543035.3.

9.8080.3 .509:.

7.35.3828503.-.7..8.381:8 %'  ' .9 $0.3 ' 907-.3/9.33' 3108.997.8 425.%7.381:8/.7:80. 3/.3.:9 %7.8.

33 5..388902.9 88902 443.7#   # 3/4308..5.07/. &39:050393.350393 88902$8902  $8902#08:8 .7.980-.3903 907/.7.3-08.8.7.257 #  .3/.

5.078.$  # ****************************************************** 03839-4/007.339 443.3 39 39 /4347:3. 443.3 ****************************************************** 443.078.3  708503:3.339 443.  .

3 2.7-07.' &# '4:20/.4:20/.9.3 ' &# .3.7. 907.39:3/.7.9-../.32033.9118808047.

/.4:20/.9118808047..3.7.3  .39:3/. '4:20/.7-07.9. 907.3 2.32033.9-.7.

******************************************************  &$2.

 ****************************************************** ****************************************************** &$2.

9:7 ****************************************************** ::5:.0. ****************************************************** .08. . !702. 3. !7. 0.3 !702.7  !7.8. ::5:.39. 0.9:7 3.0.7  3.3 3.08.8.39. ****************************************************** .

$%#$&$#  302.9/93.7.3502-0:.7.3  ./.488.9/./.8:-99:90.3.-:2302.:54...3.3.7438..5.82.7.7.9../-07.-:23 .3/.3  302.5.4:20/03.703.9.3.9./.5.3 /03.:98090.:: 503.9 .507/./018038 4254303  !.3.35..82..:.-9/.7:9.3:.39.//.

 /80-:9.35.3-07:5. 503.250/42.7.9  %7.39.381:8.8:.3.-40/-07..4254303/.3  $-3.3./-07.3  %7..3.39.3/.381:89/.

:7.7.39::.0-:9:.9.8 4254303/. 010 8. .3 07/.25397.8.3/.3502-07.7:8 808:.34254303/.381:8232.7.7..3 !07:50/42.

3 0.7.9. !.9.3 07/0-. .3890307 50739897. 403300/ 7.31..-40/-07.3 .200-70843.-07:3.7 5.93.5.7:/-07.302.8 !:83 08.8. -7.381:8203.907/.808. 2./....9/.97.3 %7.59.3/.99.381:8/.381:8-.:.

/ .

%7.381:8/.7.- 7.

507: -  7./ 9/.

.3 502-07. '/.34803.397.7.9.9.-7.83/.3 /03./ .3.25.80.3009749 0-/.5..79:.85.38.381:8.8/03.3:9.803 0./.9/.3.

/ .

9     .79 02..9.039     -  -   '8.9  '8.9 !07.385479.  #0.4.4.039 !07.5.9..9 '8.0 03%7.0 03%7.94.385479.94.4.9 #0.4.79   '8.9 0395480 0395480                 02.5.

381:8 $! $ 9:.- - !% - % # - #% 507:97. 9  80588  89740 .

 -809.3-.5.9/80-:9..77..

/.77./..#% -809.

././.% # -809.7 7.

: !% ../-07./.9../.3 039.5.8 % #.35.9.9- #%/..-.381:82:.8.203. !% %7.38090./.

94347 $./.9.:3   $::-.    03:93.9.39:33472.33.39/. 170   .7.39/. 207:.7 010 207:. $.3.  07:8.3/4347 03/:3708503/.3/4347 03/:3080. .3.:3   232.7.33.7 010 03/:3708503/. 9./70:07 4 $::-./.77084503 03:.  ##   ## %&&$$  # %&&$$  # 03/:3080.94347  07:8. 9.77084503 03:. 4 232.

39:33472./70:07 .2039   %$8949/. 22 03:93. 170   .

 22 %$8949/.8949/.2039   %. 22   -23 :.

. 7.

/ .39. 7.

/ %.809.:3 -23 :.8949/.3 . 22   70:038503/4347.

 7..

/ .39. 7.

'4 /.84.7..70. .84.39/.'4 /.0.39/.8 70:038503/4347.809..3 .8 .:3  '4:20503/4347..70...0..7./   '4:20503/4347. . . .

7.2.9..82. !.73.3038/.%%#$&$ !07.81.9/.

7.  02488 %7.3/.02488 !.07: 9..3-0:.9 ..7.381:8 .3 0.3:39: :39/.7:7.907-.3/3547 547 2743 03.73.8.3.3/.3.31-73 5.9..03. -.7:20. '03..381:8809-.3/478.3 97..331:8.7:2-08.808 ./.:9/58.7  .381:8809/:3.230.790/0-78 %7.

3 .-40/2.%%#$&$ &% $0-0:297.3 207:.907.3.7.3 .3.254943 02488 #203. 97.99/. 02488 $:9203039:.8:2 4.3.381:8./70.7.381:8 .30/2/.8:.3 5-07-0/.897.8 -.7:9.381:8 07.   2 .3.7 0897480/.:.3/:3.

 .3507.7.37:8./33 .-08.9 ./.7:8 .:907.7.%%#$&$ &% .03970 02.2..05.381:8 %7.3 . .897.9/.97.78:: 4  4 797489.3. !%%#$&$ !....3/.3 03.381:8809 290908 . 25079.9.3 0908/370.381:8/.7 /.9  2.9.792..3.7..2:2.

39:389.381:8 %07.7/45:24307 .9:8.:97.2039 .

7/45:243073472.%%#$&$ &% $9.9:8. 2.

.024.402. /2 .9/.9. -.8.2./.3 2.2.

.

-402..39:3 9/.5..907/.2 .2 :39] .9.2 ..9..: 2/.2 .

.

9072033.2 7084 574107.7.-40.9 .381:8:39/.9/.2 %7.8..

$0-0:2%7..7:93.7.395709.3. 2.23  .7438507: 97.85. /:709.381:88.8 9/-40 #0.70.3/.70.25.380.%%#$&$ &% !02-07.8 9.3989.381:8 :709.0. .897.381:8 :39:203.5/.302.3.

.

2 ..

3.7.7:2.9.# #%!% %#$&$ 09.. 033.3-494/.80932:33 !033.9 !07:3..3  0.

90907-.390 &/. 02425.72:33 02425.2033...3/.4330.3:..7..7.3/../.80-08. 202.7...5.%700.947 .9.

803./.8 0-:9:.5.5 42543033..35.# !  .7.3. 803971:.03.

3/59-07.--7542543038.3.3708470.803..3..947502-0:.3 5 507:.3-.3 802:.31.4:2097.30797489 .. !.73472.  /.897..381:8  03:7.  03:7..4:20/.7.9%07.3507:8.4254303.803507/.381:8 .203:3.54254303  !.. .

803.597281.993  ##& .2.2 ./.3.503.9.3 7 8.- ' ' 07974892.3 .2-.385479.#!     #$# .38:/.9:905.9 502 443.91-.7.257.870.9 .30-.3 $:9/50740/2.8..  .:2 .8:7.3503.-8 !033.7.9.7808:/.2-.2 #084503:.3 0:39:3.32.3 97.947502-0:. 07:.243.3 502-0:.2/7503.

2. #$! ..139.9..825.3 .  .7 ! .73.38:/..243.-8 !03:7:3.90780/.3.:2 .:08/.3 07:.993 .7./.7 0:39:3.3'.3.8./.7/05..8-9/4803 93 8038:.7.3 :/.809.9 .58.3 502-0:.80.

$!##!  !07/.7.7. 507/.3 %' 84024.3 %' 97.47/3507/.7.3/::/3.381:8  0/../.2.3009749  !.-..7.3 2 .402 89...-.

3/:3 2/.:.3 -7. 7.98 907/7/70797489/.3.3 !  2. .394.9479  $0..2.50325..3 9/.357.91 %::.7.2.381:8:39  2  3.825.3.947502-0:.9.3 9742-489 1.9479 !/47/0.#! 03.7.7 03.35.:02.82.3/:302.8.8.489  1.97.

3-08..!#$ !# $0-.7 .

3 :39-07./-:. /75.3 2 &39:3.:..82.3-7.82. 2 .3:94803/7&39 .4:203.9479   '45.  2 .394./7 2.8./..4:20 ..702.

/ 507:!#2.

9.3 5.302.9//8079. :393.9.4:20 /8079.8 5:83 08.5...59. 4803300/  808. .-07:3. 2.9479  5../.503:7:3.3.302.3/.

#&&$&.

!##$  #&&$&.

803 %23 /940779:-: % ****************************************** %5.803 %23 /940779:-: ' %5.803 %23/940779:-:       %        %************************  2 2 .803 %%5.  '  2 2 %5.!##$  '  #$% ##%&& % '  #$% ##%&& %  ' %5.803 %23/940779:-: 83.  '  2 2 %5.803 83.

#&&$&.

!##'  !##&$ #&&$&.

 %/33.  %9:7:33.  %9:7:33.3 83.3  %#   %#            '4# '4#*****************    2  2 .3 %80.3 ' %/33.3 %80.!##'  !##&$ #!!## #!!## %/33.7.7.3 ' ' #************************************** ' # %# %# 83. %/33.

9203.-.5. #97.942543035.253.4:20. .::5-.-.3.381:8.82.39-4//4347232.394.9/-:. 108.80/!# /33472.3 #&  ./87:./4254303.&%&!#      02:33.8.82.5.34.82.5.074.30 :./. 0489 9742-489 -039: 39-4/  03:7.:.3-07:7.5.232.9.8.381:8.:.381:8 -07:.253-.3 $8. #97.803507:97.3 !#/.30108.8232.

3..39-4/ .3.

7.9:9079039: '4:20  2.80.3/3 .5.7/.9/. $%#%%#  $% /.7.7/32094/0502:9.

3:2.9009  .5.:39 :39203..

-07.22 %742-4894503.9-:9:  :39 .

-.25.:00/3 %205/3.2 .439743472.38..3.9:. .07 .3/2.7.381:8.9079/97.5.9.3-07039.507/.8 5.3425.%742-489.2 -07.7:8/97.8203 /02.42:38.381:8-07:93.92030-. 02:33.803 7017.

3 ..7.71.:.  03.394.07/4884-.:.!$ .3 409742-4894503.3:.9../507402/.3  0180382:344-:3  .3&39:  03.7 2/.82.34.-.395.89//80-.9.7.8.73 /8- . :3.

32094/0502:9.7.7 .3/-0:.1 502-0:.3 02:/.3  825.3/.1.3 :.%#$$  !.80.80.70: 7087403!.80.7 .1 .2  078802:.8:9: .82.03.7 708!.7 802:.947502-0:.2  03.3 2.9:7  S  73/-:..  /59/75028.2.35/902507.7.82.3/.82.  .580.7.$0.7.-  9742-489  .7:8/-07.7/.82..2  !.9/7/.

./59/039.3 -0/.9.3472. /73.9.:.7.9.9.:!%%232.3/3.39/.:907  !033.#%#!##$# !$  !07/. .  9:39742-489 .3!%..

22 :.

203.507/..35030-.3207:5.7.3  ..23 -.-:..9742-4894503.

# $$&.

71.5.73  &.8090.!#!  $007.907.

9.3472.7.  &.3!%.3.3.:.  &39:4708507/.8/2.9.:!%%  .3/35033..1 /507:.3 9/.90780/.4708/0180381 4.

9/0180381 4.82.99:  !80-.2.8.3.85.3.:.5.3/.4380397.7. /.5.381:8/.3 2.-.8.:.5.907.9 97.. /3502-07.7.81/.2/488/5079:3.9/./.3.-..3..4708507/.502078.8.35..3203 .232:2  -.3!% !%%9/./-07..

502-07.71.73 /488 2. $090.3.

8.3:39:907.9.55033.8..:4380397.4:20 5..3/.-.3.82.8.::5  !/4397.-:23 .9.3.

!$$ !$$!  03.5/50740.03.8  &..380.82../.2.-:.35/8::S 3/..3/:3189.03.5.7 .250325..7/.7.3.-:23 4-:3  /59/.590.203.-1-73403 .  59-079.3  .7.

.3828503.395749035.34-:3  3/.2.203.1-73403 .1.-.3  02507-.730-.3.8  03.35/:.2-.9.39/.87084 97.:.9.8380.-:23 /.7.7:.:2.9 .  03..7.7 44/.82./.7./.3.39 203.88480-0:2/.4:2087:..9.3 8.8/..3.9479079039:.3:7.3 203:3.-:23-0-.

 /.9..3/5.9/..35/8::  S/59-079.9..2 .# !#$!%%  /.3!/.7..39079039:  507408:5073.82.75028. /-07.3/3..35/8::S /32094/0502:9. -:.4:20  2  / ' 1-73403 5749035.3  .35/8::S 8007...7.3/3.2.380-0:2.7.     .9: 0.80.5./825.05.

#04203/.8$:.

9 #04203/.502-07.374570859.8$:.

.9.381:82.81/34380397.8035075.3/3503 '430-7.803 5..803/3507/..919.7.885/5.507/.35.8:07 /97.7.79:2/3/0180381-73403 43039.8035074507.3/  47085..7.3 .3274.81-73403   2.3/9/-07085439/'!  !.374570859.502-07..803507/.9.:5.:503 '43 0-7.9  !741.

.4380397.:-./59 /::75/8.99:  .81-734039/.9./ .

3/8 541-7340302.9 /.5.81/:8  0180381  .$%#$&$# !#$!%%     0241. /0180381 ' !03. 0180381 '//.9'430-7.381:82.3 97.

89/30489 .. $%#%#& $%  !03/ 30:974503../310-7893.5.39-49  302./3 .

3 503/ 30:974503. .37.28090.5./.37.3 503/079.3:7.9502-07.3..9905.38::-./3 5.38.97.90.3  .2  10502-07.3.39-490-/7 .8.89  38203../3.3.381:8 .3:489 -0:2 5.3:489 503:7:3.2  !03.893/.

7.:/7:2.8.. ./  4./8090. '4:20/.5.381:8/.97.3 2.381:8.7.81.9.2:33907.825.3/3/3   :39 . %07.80-.803 &39:5.97.2.9  %742-4894503.803/0.%#$&$#$ %7.381:8/./.7.:45.

 %742-489 .

7  %:7:33.8/3502-07.3 -07:39 /.3:39!809.:.80.597.381:8:39/.22 -079742-489 $09.9.597.381:8:39 .7.825.7.- 1 ' 1 ' .1 4.8.

!# .

:3.25:.3-08.3$97.9  %:-:20202.7:. 07..

:3.  %:-:20202..9  07.:.5/0.384.3$97.3-08.-4820897.25:..9 0./.209.7:. 503 .3:9:8.9  .

:2:43.825.7. :39/.597.5/0.  507.5.5.  %07.9  .:2:43.8 7'50.:.7/593.381:8 :39/.  ..209.8 7'50.597..7.02.3809. 503 .381:8 0.:2/2/..7.3809.3.-4820897./.3:9:8.809326.384.9  %07.

 31:8.02.:2.2.  507.3  26.

.7.825.2  .:2/2/.809326.7/593.3.

02.792. .  507.  26.

2  31:8.7/..:2.03970 .3 1-7..82.2..:2:43..77089 203.8..0..

8:/502-07.:2 .3  507..03970 . 1-7.39.'50....3.4 203.0..7/. ....3.:2:43.82.02.77089 .3 50.792.8.:2207:5.

.8:/502-07.:2 ...3 38907. .5507.02.39.'50.5507..3./.3 50.4 38907.3.:2207:5.02./.

.9::.803/3507/.%#$&$$%#&#% !.9 .30-.7.

:.5 %07.:8.303.2.

:8.078./.907-:99907. :39 507:97./97.3/59/-07.!# 9/.39 /.38.3 /4347:3.35.3./3443.7./2.39 90.9/90780/./.5.7.  #08503 .:  . 9:7:3.3  !#443. -074 .80390.3 9.2. !.381:8.3.381:8/34 /.9.5 /-074 0.3. 80-.:.23:909.

.25780:7:545:.8/3/4308.#08:8 8 802:.:39 /59/:3.3 .  .

80249   #0. !$%#$&$#  !$%#$&$# #0./.80249  %07.

 .9/0897:80797489/43474.-.

./.39-4/  %07.

-.9/0897:80797489/43474. .

1./.7.  !.88 0/02.3 .5.5.3:93. 974-.3: 2:.2 203 307/.320702-08//.8897.3.89..  !.308908/02. 70.7. 5.8038. #08503.02.9.- :7.907 89.4507.7/02.2 203 307/.7.8/488 3948.07.2 9.7/.9.1..-09:.2 9.:80-.4 /..7.7.381:8.144:8 08907.  !.7:343.9  !..- :7./. 549038 507/.907  !.9 507.3907:8 85.3.803/2.89.8 84   85. /. 5.803/2.8038.998 ' ' %'  .89 2.07./.2 :79.  !.8.4 /. /.381:8.2 :79.144:8 08907.7.9 507.02.3.7.820-743:8  80.7:343.7/9.3:93.8..39-4/ #08503.9  .3.0. /.820-743:8  80. 5:75:7.8.7.3.3: 2:.8 84 549038 507/. ..   .:80-.3 .998 ' ' %'  '7:8 05.3907:8  3108  '7:8  3108 05. /. 974-.7..3 .3.320702-08//.7. .8.4507.8/488 .  .907  . 5:75:7.7/.97./.-09:. 02.89 2.97.8897.308908/02.. 3948.0.3.3.907 89.3 02.. 70.7/02.7/9.88 0/02.

4/  .7.3097.9.394 2.3349745  074803   ./344/ 789..23  $9074//48893  .2-.507:9.381:843 .!&#$%#$&$  $94597.507:0.:1:74802/  2  3989.3/.381:8  .9.390..: .3..

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->