Anda di halaman 1dari 4

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

(INFORMED CONSENT)

Kepada
Yth : Responden
Di Tempat

Dengan Hormat,

Saya mahasiswi S1 Program Studi Keperawatan STIKES Mahardika Cirebon


Nama : Nanik Rianingrum
NPM : 106030262
Bermaksud akan melaksanakan penelitian tentang ”Hubungan Tingkat
Pengetahuan Ibu tentang Demam dengan Pemberian Kompres Hangat Pada Anak
Demam Saat di Rumah di Ruang Kemuning RSUD Gunung Jati Cirebon Tahun
2010”.
Adapun segala informasi yang ibu berikan akan dijamin kerahasiaannya
dan saya bertanggung jawab apabila informasi yang diberikan merugikan ibu,
maka dari itu ibu tidak perlu mencantumkan nama atau identitas lainnya.
Sehubungan dengan hal tersebut, apabila ibu setuju untuk ikut serta dalam
penelitian ini dimohon untuk menandatangani kolom yang telah disediakan.
Atas kesediaan dan kerjasamanya saya ucapkan terima kasih.

Responden Peneliti

( ) ( Nanik )
LEMBAR PERMOHONAN SEBAGAI RESPONDEN

Kepada
Yth : Responden Penelitian
Di
Tempat

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Nanik Rianingrum
NPM : 106030262
Semester / Tingkat : VIII/ IV
Adalah mahasiswa Program Studi Keperawatan Sekolah Tinggi Ilmu
Kesehatan Mahardika Cirebon yang sedang melakukan penelitian yang berjudul
Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Demam dengan Pemberian Kompres
Hangat Pada Anak Demam Saat di Rumah di Ruang Kemuning RSUD Gunung
Jati Cirebon Tahun 2010.
Penelitian ini tidak menimbulkan akibat yang merugikan bagi saudara
sebagai responden, kerahasiaan informasi yang diberikan akan dijaga dan
digunakan untuk kepentingan peneliti.
Dalam memberikan tanggapan atau jawaban diharapkan sesuai dengan
pendapat saudara tanpa dipengaruhi oleh orang lain. Apabila saudara menyetujui,
maka dimohon untuk menandatangani persetujuan dan menjawab pertanyaan yang
telah disediakan. Atas bantuan dan kesediaan saudara menjadi responden saya
sebagai peneliti mengucapkan banyak terima kasih.

Peneliti

Nanik Rianingrum
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MAHARDIKA
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
Jl. Sekar Kemuning Cirebon 45135 Telp (0231) 3360100

KARTU BIMBINGAN SKRIPSI

Tahun 2009/2010

Nama : Nanik Rianingrum

NPM : 106030262

Jurusan : Keperawatan

Judul Skripsi : Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu tentang Demam

dengan Pemberian Kompres Hangat Pada Anak Demam

Saat di Rumah di Ruang Kemuning RSUD Gunung Jati

Cirebon Tahun 2010

Pembimbing I : Priandana A., dr.

Pembimbing II : Dwiyanti Purbasari, S.Kep, Ners.


FORMAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN
(INFORMED CONSENT)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, bersedia dan tidak berkeberatan
menjadi responden di dalam penelitian yang dilakukan mahasiswa Sekolah Tinggi
Ilmu Kesehatan Mahardika Cirebon Program Keperawatan, atas nama :
Nanik Rianingrum dengan judul : “Hubungan Tingkat Pengetahuan Ibu
tentang Demam dengan Pemberian Kompres Hangat Pada Anak Demam
Saat di Rumah di Ruang Kemuning RSUD Gunung Jati Cirebon Tahun
2010”.
Demikian surat persetujuan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa
paksaan dan tekanan dari pihak manapun.

Cirebon, Agustus
2010
Responden

(
)