P. 1
Surat Edaran Tentang Perpindahan Antar Instansi

Surat Edaran Tentang Perpindahan Antar Instansi

5.0

|Views: 7,600|Likes:
Dipublikasikan oleh mutasibkdksb

More info:

Published by: mutasibkdksb on Feb 08, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

04/28/2014

pdf

text

original

BUPATI SUMBAWA BARAT

Taliwang, 1 September 2010 Nomor: 824/1150/BKD/2010 Lamp. : contoh surat dan formulir H a l : Pemindahan Pegawai Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat Kepada Yth. Kepala Satuan Kerja Perangkat Daerah di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat

Berdasarkan Peraturan Pemerintah Nomor 9 Tahun 2003 tentang wewenang pengangkatan, pemindahan dan pemberhentian Pegawai Negeri Sipil (PNS), antara lain disebutkan bahwa Pejabat Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten/Kota melaksanakan permintaan dan persetujuan pemindahan antar instansi dalam rangka usaha pemenuhan kebutuhan dan pendayagunaan tenaga ahli atau untuk kepentingan dinas. Yang dimaksud instansi adalah Instansi Pusat (Kementerian, Kejaksaan Agung, Kesekretariatan Lembaga Kepresidenan, Kepolisian Negara, Lembaga Pemerintah Non Kementerian, Kesekretariatan Lembaga Tertinggi/Tinggi Negara, Badan-Badan Nasional) dan Instansi Daerah (Pemerintah Provinsi dan Pemerintah Kabupaten/Kota). Bahwa Pembina Kepegawaian Daerah Kabupaten Sumbawa Barat (Bupati Sumbawa Barat) selain melaksanakan permintaan dan persetujuan pemindahan antar instansi juga melaksanakan pemindahan Pegawai Negeri Sipil dalam rangka memenuhi kebutuhan Satuan Kerja Perangkat Daerah (SKPD) di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat yang terdiri dari jabatan struktural, jabatan fungsional umum, jabatan fungsional tenaga kependidikan, jabatan fungsional tenaga kesehatan, jabatan fungsional penyuluh dan jabatan lainnya. Sehubungan dengan hal tersebut di atas, dengan ini disampaikan ketentuan, prosedur dan syarat-syarat pemindahan PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat sebagai berikut: 1. Pemindahan antar instansi ke luar instansi Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat PNS di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat dapat mengajukan usul pemindahan apabila: a. Berstatus PNS; b. Telah melaksanakan tugas pada Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat sekurang-kurangnya 10 (sepuluh) tahun; c. Yang bersangkutan dalam jabatannya adalah tenaga lebih berdasarkan formasi jabatan; d. Pemindahan secara pertukaran apabila dalam jabatan yang sama atau dalam jabatan lain yang dibutuhkan. 2. Pemindahan antar instansi ke dalam instansi Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat. PNS di instansi lain dapat mengajukan pemindahan ke Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat apabila: a. Berstatus PNS; b. Tidak sedang mengikuti tugas belajar; c. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin atau dalam proses penjatuhan hukuman; d. Gaji dan pendapatan lain yang sah dibayar pada awal tahun berikutnya.

2 3. Pemindahan antar SKPD di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat a. Pemindahan dilakukan dalam rangka memenuhi kebutuhan jabatan struktural, jabatan fungsional umum, jabatan fungsional tenaga kependidikan, jabatan fungsional tenaga kesehatan dan jabatan fungsional penyuluh; b. Kepala SKPD dapat mengajukan permintaan PNS secara tertulis kepada Bupati Sumbawa Barat dengan melampirkan peta jabatan; c. Kepala SKPD dapat melaporkan secara tertulis kepada Bupati Sumbawa Barat bahwa terdapat kelebihan PNS untuk ditempatkan di SKPD lain yang membutuhkan dengan melampirkan peta jabatan. 4. Prosedur Pemindahan a. Pemindahan antar instansi dari dan ke Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat 1) PNS yang bersangkutan mengajukan surat permohonan kepada Kepala SKPD masing-masing; 2) Kepala SKPD meneruskan surat PNS yang bersangkutan kepada Bupati Sumbawa Barat disertai pertimbangan yang obyektif terkait formasi jabatan yang bersangkutan dengan melampirkan rekapitulasi jumlah PNS / peta jabatan sesuai jabatan yang bersangkutan. b. Pemindahan antar SKPD di lingkungan Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat 1) 2) PNS yang bersangkutan mengajukan permohonan kepada Kepala SKPD masing-masing; Kepala SKPD meneruskan surat PNS yang bersangkutan kepada Bupati Sumbawa Barat disertai pertimbangan yang obyektif terkait formasi jabatan yang bersangkutan dengan melampirkan rekapitulasi jumlah PNS / peta jabatan sesuai jabatan yang bersangkutan; Pemindahan dalam jabatan fungsional tenaga kependidikan dilakukan pada saat pergantian tahun pelajaran dan atau pergantian semester, kecuali dalam keadaan tertentu yang diusulkan 3 (tiga) minggu sebelum tahun pelajaran baru dan atau semester kedua dimulai. Usul pengangkatan dan pemindahan PNS dalam jabatan struktural dan jabatan fungsional oleh Kepala SKPD kepada Bupati Sumbawa Barat dilakukan secara tertutup dan bersifat rahasia.

3)

4)

5. Persyaratan Pemindahan a. Pemindahan antar instansi dari dan ke Pemerintah Kabupaten Sumbawa Barat: 1) Photocopy SK. CPNS; 2) Photocopy SK. PNS; 3) Photocopy Karpeg; 4) Photocopy SK. konversi NIP; 5) Photocopy SK. pangkat terakhir; 6) Photocopy SK. jabatan terakhir; 7) Photocopy DP-3 dua (2) tahun terakhir; 8) Surat pernyataan tidak sedang mengikuti tugas belajar dari pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditentukan serendahrendahnya pejabat struktural eselon II (dua); 9) Surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan atau sedang dalam proses pengadilan dan atau sedang dalam proses penjatuhan hukuman disiplin dari pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditentukan serendah-rendahnya pejabat struktural eselon II (dua); 10) Surat pernyataan bersama diketahui Kepala Satuan Kerja serendahrendahnya pejabat struktural eselon II (dua) untuk perpindahan secara pertukaran; 11) Rekapitulasi jumlah PNS / peta jabatan sesuai jabatan yang bersangkutan.

3 b. Pemindahan antar SKPD Kabupaten Sumbawa Barat: 1) Photocopy SK. CPNS; 2) Photocopy SK. PNS; 3) Photocopy SK. konversi NIP; 4) Photocopy SK. pangkat terakhir; 5) Photocopy SK. jabatan terakhir; 6) Rekapitulasi jumlah PNS / peta jabatan sesuai bersangkutan.

jabatan

yang

6. Untuk mempermudah usul pemindahan dan sebagai bahan pertimbangan, dilampirkan contoh surat dan formulir-formulir sebagai berikut: a. Lampiran I, contoh surat permohonan pindah; b. Lampiran II, contoh surat permohonan pindah secara pertukaran; c. Lampiran III, contoh surat pernyataan bersama; d. Lampiran IV, contoh surat pernyataan tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan atau sedang dalam proses pengadilan dan atau sedang dalam proses penjatuhan hukuman disiplin; e. Lampiran V, formulir rekapitulasi jumlah PNS tenaga guru TK per kecamatan; f. Lampiran VI, formulir rekapitulasi jumlah PNS tenaga guru SD Negeri per kecamatan; g. Lampiran VII, formulir rekapitulasi jumlah PNS tenaga guru SLTP Negeri seKabupaten; h. Lampiran VIII, formulir rekapitulasi jumlah PNS tenaga guru SMU Negeri seKabupaten; i. Lampiran IX, formulir rekapitulasi jumlah PNS tenaga guru SMK Negeri seKabupaten; j. Lampiran X, formulir rekapitulasi jumlah PNS tenaga kesehatan seKabupaten; k. Lampiran XI, formulir peta jabatan untuk jabatan struktural dan fungsional umum. Demikian untuk perhatian dan dilaksanakan sebagaimana mestinya. BUPATI SUMBAWA BARAT,

Dr. K.H. ZULKIFLI MUHADLI, S.H., M.M. Tembusan, Yth. : 1. Gubernur Nusa Tenggara Barat; 2. Kepala Badan Kepegawaian Daerah Provinsi NTB; 3. Inspektur Kabupaten Sumbawa Barat; 4. Kepala Dinas Pendidikan, Pemuda dan Olahraga Kabupaten Sumbawa Barat; 5. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Sumbawa Barat.

Lampiran I Surat Bupati Sumbawa Barat Nomor : 824/1150/BKD/2010 Tanggal : 1 September 2010

.........................., ......................... a) Hal : Permohonan pindah ke __________________ __________________ b) Kepada _______________________ _______________________ _______________________ c)

Yth.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ___________________________
d) e) f) g) h) i) j)

Tempat, tanggal lahir : ___________________________ Nip Pangkat, gol./ruang Jabatan Unit kerja Instansi : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________

dengan ini mengajukan permohonan pindah ke ______________________ dengan alasan ________________________________________________ l).

k)

Demikian untuk maklum, atas pertimbangan dan persetujuan saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

________________________ NIP -----------------------------Tembusan disampaikan kepada yth: m) 1) 2) ................................................... ................................................... dst

PETUNJUK PENGISIAN

a) Cukup jelas. b) Tulis instansi tujuan perpindahan. c) Tulis nama jabatan Kepala Satuan Organisasi (eselon II, eselon III dan eselon IV). d) Tulis nama PNS yang bersangkutan. e) Cukup jelas f) Cukup jelas g) Cukup jelas h) Tulis jabatan PNS yang bersangkutan. i) Cukup jelas. j) Cukup jelas. k) Sama dengan b l) Tujuan atau beberapa alasan perpindahan. m) Tulis tembusan surat kepada instansi atau unit kerja terkait.

Lampiran II Surat Bupati Sumbawa Barat Nomor : 824/1150/BKD/2010 Tanggal : 1 September 2010

Hal

: Permohonan pindah PNS Secara pertukaran

.................................., .................... a) Kepada Yth. _______________________ _______________________ _______________________ b)

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ___________________________
c) d) e) f) g) h) i)

Tempat, tanggal lahir : ___________________________ Nip Pangkat, gol./ruang Jabatan Unit kerja Instansi : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________

dengan ini mengajukan permohonan pindah ke ______________________ secara pertukaran dengan Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini: Nama : ___________________________
k) d) e) f) g) h) i)

j)

Tempat, tanggal lahir : ___________________________ Nip Pangkat, gol./ruang Jabatan Unit kerja Instansi : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________

Demikian permohonan ini saya buat, atas pertimbangan dan persetujuan disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

________________________ c) NIP -----------------------------Tembusan disampaikan kepada yth: m) 1) ................................................... 2) ................................................... dst.nya

PETUNJUK PENGISIAN

a) Cukup jelas. b) Tulis nama jabatan Kepala Satuan Organisasi (eselon II, eselon III dan eselon IV) tempat PNS bertugas. c) Tulis nama PNS dari instansi asal. d) Cukup jelas e) Cukup jelas f) Cukup jelas g) Cukup jelas. h) Cukup jelas. i) Cukup jelas. j) Tulis nama instansi tujuan perpindahan. k) Tulis nama PNS yang pindah dari intansi tujuan. l) Tulis tembusan surat kepada pejabat pembina kepegawaian instansi atau Kepala unit kerja terkait.

Lampiran III Surat Bupati Sumbawa Barat Nomor : 824/1150/BKD/2010 Tanggal : 1 September 2010

SURAT PERNYATAN BERSAMA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1 a). b). c). d). Nama Tempat, tanggal lahir Nip Pangkat, golongan/ruang e). f). g). Jabatan Unit kerja Instansi : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________

Selanjutnya disebut pihak I (pertama) 2 a). b). c). d). Nama Tempat, tanggal lahir Nip Pangkat, golongan/ruang e). f). g). Jabatan Unit kerja Instansi : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________

selanjutnya disebut pihak II (kedua), dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia untuk melakukan pertukaran instansi tempat tugas. Segala biaya yang timbul sebagai akibat perpindahan ini ditanggung oleh masing-masing yang bersangkutan. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan; Pihak II (kedua) Pihak I (pertama)

___________________ NIP:

___________________ NIP: Mengetahui;

Kepala _____________

Kepala _____________

___________________ NIP:

___________________ NIP:

Lampiran IV Surat Bupati Sumbawa Barat Nomor : 824/1150/BKD/2010 Tanggal : 1 September 2010

KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN ATAU SEDANG DALAM PROSES PENGADILAN Nomor: ....................................a)

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Nip Pangkat, gol./ruang Jabatan : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________
b) c) d) e)

menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil: Nama Nip Pangkat, gol./ruang Jabatan Unit Organisasi Instansi : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________
f) g) h) i) j) k)

tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat serta tidak sedang menjalani proses pengadilan yang terkait dengan tindak pidana/perdata. Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. ..................., ...............................l) __________________________ m)

________________________ n)

PETUNJUK PENGISIAN

a) Cukup jelas. b) Tulis nama pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk serendahrendahnya pejabat struktural eselon II. c) Cukup jelas. d) Cukup jelas. e) Tulis jabatan pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk serendahrendahnya pejabat struktural eselon II. f) Tulis nama PNS yang bersangkutan. g) Cukup jelas. h) Cukup jelas. i) Tulis nama jabatan. j) Tulis nama unit organisasi setingkat eselon II, III dan IV. k) Cukup jelas. l) Cukup jelas. m) Tulis nama jabatan pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk serendah-rendahnya pejabat struktural eselon II. n) Tulis nama pejabat dimaksud huruf m.

Lampiran V Surat Edaran Bupati Sumbawa Barat Nomor : Tanggal :

KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN DAN ATAU TUGAS BELAJAR Nomor: ......................................... a)

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Nip Pangkat, gol./ruang Jabatan : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________
b) c) d) e)

Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil: Nama Nip Pangkat, gol./ruang Jabatan Unit Organisasi Instansi : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________
f) g) h) i) j) k)

Tidak sedang menjalani pendidikan dan atau tugas belajar. Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ..................... .......l) __________________________ m)

________________________ n)

PETUNJUK PENGISIAN

a) Cukup jelas. b) Tulis nama pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk serendahrendahnya pejabat struktural eselon II. c) Cukup jelas. d) Cukup jelas. e) Tulis jabatan pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk serendahrendahnya pejabat struktural eselon II. f) Tulis nama PNS yang bersangkutan. g) Cukup jelas. h) Cukup jelas. i) Tulis nama jabatan. j) Tulis nama unit organisasi setingkat eselon II, III dan IV. k) Cukup jelas. l) Cukup jelas. m) Tulis nama jabatan pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk serendah-rendahnya pejabat struktural eselon II. n) Tulis nama pejabat dimaksud huruf m.

Lampiran I Surat Bupati Sumbawa Barat Nomor : 824/1150/BKD/2010 Tanggal : 1 September 2010

.........................., ......................... Hal : Permohonan pindah ke __________________ __________________ Kepada _______________________ *) _______________________ _______________________

Yth.

Dengan hormat, Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ___________________________

Tempat, tanggal lahir : ___________________________ Nip Pangkat, gol./ruang Jabatan Unit kerja Instansi : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________

dengan ini mengajukan permohonan pindah ke ______________________**) dengan alasan __________________________________________________ ***). . Demikian untuk maklum, atas pertimbangan dan persetujuan saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya,

________________________ ****) NIP ------------------------------

Tembusan disampaikan kepada yth: 1. ................................................... 2. ................................................... dst Keterangan: *) Tulis Kepala SKPD PNS yang bersangkutan **) Tulis unit kerja atau instansi tujuan pindah ***) Tulis alasan pindah ****) Tulis nama PNS yang bersangkutan

Lampiran II Surat Bupati Sumbawa Barat Nomor : 824/1150/BKD/2010 Tanggal : 1 September 2010

Hal

: Permohonan pindah PNS Secara pertukaran

.................................., .................... Kepada Yth. _______________________ *) _______________________ _______________________

Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama : ___________________________

Tempat, tanggal lahir : ___________________________ Nip Pangkat, gol./ruang Jabatan Unit kerja Instansi : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________

dengan ini mengajukan permohonan pindah ke _____________________ secara pertukaran dengan Pegawai Negeri Sipil tersebut dibawah ini: Nama : ___________________________

**)

Tempat, tanggal lahir : ___________________________ Nip Pangkat, gol./ruang Jabatan Unit kerja Instansi : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________

Demikian permohonan ini saya buat, atas pertimbangan dan persetujuan disampaikan terima kasih.

Hormat saya,

________________________ ***) NIP -----------------------------Tembusan disampaikan kepada yth: 3) ................................................... 4) ................................................... dst.nya Keterangan: *) Tulis Kepala SKPD PNS yang bersangkutan **) Tulis unit kerja atau instansi tujuan pindah ***) Tulis nama PNS yang bersangkutan

Lampiran III Surat Bupati Sumbawa Barat Nomor : 824/1150/BKD/2010 Tanggal : 1 September 2010

SURAT PERNYATAN BERSAMA

Kami yang bertanda tangan dibawah ini: 1 a). b). c). d). e). f). g). Nama Tempat, tanggal lahir Nip Pangkat, gol./ruang Jabatan Unit kerja Instansi : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________

Selanjutnya disebut pihak I (pertama) 2 a). b). c). d). Nama Tempat, tanggal lahir Nip Pangkat, golongan/ruang e). f). g). Jabatan Unit kerja Instansi : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________ : ____________________________________

selanjutnya disebut pihak II (kedua), dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa kami bersedia untuk melakukan pertukaran instansi tempat tugas. Segala biaya yang timbul sebagai akibat perpindahan ini ditanggung oleh masing-masing yang bersangkutan. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang membuat pernyataan; Pihak II (kedua) Pihak I (pertama)

___________________ NIP:

___________________ NIP: Mengetahui;

Kepala _____________

Kepala _____________

___________________ NIP:

___________________ NIP:

Lampiran IV Surat Bupati Sumbawa Barat Nomor : 824/1150/BKD/2010 Tanggal : 1 September 2010

KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN DAN ATAU SEDANG DALAM PROSES PENGADILAN Nomor: ....................................a)

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Nip Pangkat, gol./ruang Jabatan : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________
b) c) d) e)

menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil: Nama Nip Pangkat, gol./ruang Jabatan Unit Organisasi Instansi : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________
f) g) h) i) j) k)

tidak sedang menjalani hukuman disiplin baik tingkat sedang atau tingkat berat serta tidak sedang menjalani proses pengadilan yang terkait dengan tindak pidana/perdata. Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya. ..................., ...............................l) __________________________ m)

________________________ n)

PETUNJUK PENGISIAN

o) Cukup jelas. p) Tulis nama pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk serendahrendahnya pejabat struktural eselon II. q) Cukup jelas. r) Cukup jelas. s) Tulis jabatan pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk serendahrendahnya pejabat struktural eselon II. t) Tulis nama PNS yang bersangkutan. u) Cukup jelas. v) Cukup jelas. w) Tulis nama jabatan. x) Tulis nama unit organisasi setingkat eselon II, III dan IV. y) Cukup jelas. z) Cukup jelas. aa) Tulis nama jabatan pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk serendah-rendahnya pejabat struktural eselon II. bb) Tulis nama pejabat dimaksud huruf m.

Lampiran V Surat Edaran Bupati Sumbawa Barat Nomor : Tanggal :

KOP SURAT
SURAT PERNYATAAN TIDAK SEDANG MENJALANI PENDIDIKAN DAN ATAU TUGAS BELAJAR Nomor: ......................................... a)

Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Nip Pangkat, gol./ruang Jabatan : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________
b) c) d) e)

Menyatakan dengan sesungguhnya, Pegawai Negeri Sipil: Nama Nip Pangkat, gol./ruang Jabatan Unit Organisasi Instansi : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________ : ___________________________
f) g) h) i) j) k)

Tidak sedang menjalani pendidikan dan atau tugas belajar. Demikian surat pernyataan ini dibuat, dengan mengingat sumpah jabatan untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana mestinya.

...................., ..................... .......l) __________________________ m)

________________________ n)

PETUNJUK PENGISIAN

o) Cukup jelas. p) Tulis nama pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk serendahrendahnya pejabat struktural eselon II. q) Cukup jelas. r) Cukup jelas. s) Tulis jabatan pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk serendahrendahnya pejabat struktural eselon II. t) Tulis nama PNS yang bersangkutan. u) Cukup jelas. v) Cukup jelas. w) Tulis nama jabatan. x) Tulis nama unit organisasi setingkat eselon II, III dan IV. y) Cukup jelas. z) Cukup jelas. aa) Tulis nama jabatan pejabat pembina kepegawaian atau pejabat lain yang ditunjuk serendah-rendahnya pejabat struktural eselon II. bb) Tulis nama pejabat dimaksud huruf m.

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->