SURAT PERNYATAAN BELUM MENIKAH

Dengan ini, Saya

Nama : ………………………………………………………………

No KTP : ………………………………………………………………

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………………………….. , ………………..

Agama : ……………………………

Alamat :

………………………………………………………………

……………………………………………………………….

Orang tua dari …………………………………………………., menyatakan

bahwa
benar yang bersangkutan (anak saya tersebut) belum pernah menikah
hingga
saat surat ini dibuat. Jika di kemudian hari ditemukan bukti bahwa
pernyataan saya ini
tidak benar, maka saya akan menerima pembatalan keputusan-keputusan
yang dibuat
berdasarkan surat keterangan belum menikah ini. Surat ini di buat dengan
sejujur-jujurnya.

Bandung, …………………
2011

Ketua RT Orang Tua

( ………………………………. ) ( ……………………………..
)