AKADEMI KESEHATAN RAJEKWESI BOJONEGORO PROGRAM D III KEPERAWATAN Jln. Jaksa Agung Suprapto No. 152 Telp.

881207 FORMAT PENGKAJIAN ANAK Nama Mahasiswa NIM Tanggal Praktek Ruangan Tanggal MRS : : : : : Marsudi 08.01.094 01 – 06 - 2010 Nusa Indah 01 – 06 – 2010 31 – 05 – 2010

Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan : : : : An “N” 9 Tahun Perempuan SD

2. IDENTITAS KELUARGA Nama Ayah Umur Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : : : : : Tn “A” 52 Tahun Islam Jawa Indonesia SLTA Swasta Nama Ibu Umur Agama Suku Bangsa Pekerjaan : Ny “S” : 50 Tahun : Islam : Jawa : Indonesia : -

Pendidikan : SD

Ds. Bulu Kec. Balen Kab. Bojonegoro

3. KELUHAN UTAMA Saat MRS : Pasien mengatakan nyeri pada perut Pasien mengatakan nyeri pada perut, nyeri seperti di tusuktusuk regio = kanan atas : + Saat Pengkajian :

Imunisasi yang pernah didapat sudah lengkap. RIWAYAT PENYAKI MASA LALU a. Polio III Campak Campak e.kiri atas kiri bawah : : + + - kanan bawah : 4. Karena di RSU PKU Muhammadiah tidak ada Dr. Riwayat Waktu Kecil Ibu pasien mengatakan. anaknya tidak mempunyai alergi terhadap makan atau obat-obatan tertentu d. Kecelakaan Ibu pasien mengatakan. yaitu . DPT III. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pada tanggal 28 – 05 – 2010 perut pasien terasa sakit seperti ditusuk-tusuk di keempat region dengan skala 456 = nyeri sedang. Kemudian oleh keluarga diperiksakan di RSU PKU Muhammadiah Sumberjo dan dirawat inap ± 3 hari.00 WIB 5. pasien pernah mengalami sakit tipes (Thypoid) ± 2 tahun yang lalu b. DPT II.00 WIB. Penggunaan obat-obatan Ibu pasien mengatakan. Jika ada salah satu angota keluarga yang sakit selalu membeli obat di toko / apotik terdekat c. pasien tidak pernah mengalami kecelakaan. kemudian dirawat inap di ruang Nusa Indah pada pukul 14. Polio II Hepatitis III. . Hanya terjatuh biasa saat bermain dengan teman-temanya dirumah. Penyakit Dalam Maka oleh keluarga dirujuk di RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro pada hari senin tanggal 31 – 05 – 2010 pukul 10. Usia 3 bulan : Usia 4 bulan : Usia 9 bulan : Usia 6 – 7 thn : Hepatitis II. Riwayat Alergi Ibu pasien mengatakan. Anak Sp.

RIWAYAT SOSIAL a. berbaring ditempat tidur. kambing. Keluarga pasien memelihara kelinci. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN a. lauk pauk . tampak mengantuk. Tetengga pasien ada yang memelihara ayam. Yang Mengasuh Anak Ibu pasien mengatakan. Mual muntah kemudian diperiksakan di Bidan setempat dan diberi obat mual muntah dan hilang pada tri semester III b. 8. Pembawaan secara umum Pasien lemas. Mendapat ASI ± 13 hari kemudian susu formula 7. lahir spontan dengan BB= 3. Hubungan Pasien Dengan Keluarga Ibu pasien mengatakan. Post Natal Setelah lahir. Natal Persalinan di Bantu oleh Bidan setempat dirumah.2 Kg dan Panjang Badan = 49 cm c. bayi langsung menangis. pasien tinggal di pedesaan. hubungan pasien dengan keluarga baik c. Nutrisi • Dirumah Jenis Porsi • Di RS Jenis : Frekuensi : Bubur halus 2 x sehari : : Nasi.6. tampak menahan nyeri d. telur. Ikan. sayur dan buah 3 x sehari 1 piring Frekuensi : . sapi. Pre Natal Pada saat hamil pada tri semester I Ibu pasien mengatakan. yang mengasuh anak adalah dirinya sendiri b. Keadaan Lingkungan Rumah Keadaan rumah pasien. dan burung. KEBUTUHAN DASAR a.

keramas 2 x seminggu • Di RS Pasien hanya disibin.45 % c.5 jam 21.• Porsi : Hanya habis setengah dari porsi yang disajikan RS b. 2 x sehari e.00 WIB = 7 jam dan sering Tidur Malam : d. Eliminasi Urine Dirumah : Pasien BAK ± 3 x sehari = ± 1000 cc warna kuning. • .30 WIB – 13. Tidur dan Istirahat Dirumah Tidur Siang • Di RS Tidur Siang : 11. sikat gigi 2 x sehari.Alvi : Pasien BAK ± 4 x sehari = ± 1200 cc warna kuning.00 WIB – 05.00 WIB – 14.30 WIB = 1.45 WIB = 8.45 jam Tidur Malam : : : Air putih ± 8 x sehari Gelas Frekuensi : • terbangun karena nyeri pada perutnya. Kebersihan Diri • Dirumah Pasien mandi 2 x sehari. bau khas Di RS . Cairan Dirumah Jenis Porsi • Di RS Jenis : Air putih + Susu Frekuensi : ± 4 x sehari Jumlah : 200 cc Infus : D5% dan Natrium Klorida 0. bau khas : 13.5 jam 22. Aktifitas Bermain Dirumah Pasien sering bermain boneka • Di RS Pasien hanya berbaring ditempat tidur dan mengeluh perut nyeri f.00 WIB – 05.00 WIB = 1.

konsistensi lembek. tidak ada bekas luka Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Keadaan Umum Pasien lemas. tampak mengantuk. sclera putih. tampak menahan nyeri b. bau khas KEADAAN SAAT INI .Lingkar Kepala : 52 Cm . dan tidak ada benjolan : Menutup rata : Bersih. warna kuning. status nutrisi pasien kurang . susu. konsistensi lembek.8 ºc 28 Kg . Kepala dan Rambut . sayu Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.Dirumah Di RS : Pasien BAB 2 x sehari. warna kuning. warna hitam Nadi TB : : 89 x/ menit 29 x/ menit 130 Cm Respirasi : c. tiadk ada gangguan penglihatan. bersih. penyebaran merata.Status cairan Input – Output (air putih. bau khas : Pasien BAB 2 x sehari.Status Nutrisi : Hepatobalastoma BB sekarang = 28 Kg BB dahulu = 29 Kg BB seharusnya= 29 Kg Jadi.Rambut d. Mata Inspeksi : Simetris.Ubun – ubun . pupil isokor. tidak ada polip. Hidung Inspeksi : Simetris. dan tidak ada benjolan e. Infus) – ( IWL + Urine) PEMERIKSAAN FISIK a. berbaring ditempat tidur. Tanda – Tanda Vital TD : Suhu : BB : 110/80 mmHg 36.Diagnosa Medis : .

bersih. Mulut Inspeksi : Mukosa bibir lembab.Inspeksi : Simetris. tidak ada polip. Jantung .Perkusi c. Leher Tidak ada kaku kuduk.Auskultasi : Peristaltik usus 16 x/ menit .Palpasi : Terdengar suara timpani : Terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium region : kanan atas kiri atas kiri bawah : + : + : Paru – Paru : Terdengar suara resonan dan sonor . Pemeriksaan Abdomen . tidak ada retraksi otot dada b. Pemeriksaan thorak dada a. tidak ada stomatitis Palpasi : Tidak ada nyeri tekan h. Genetalia : Tidak terkaji l. 5 kiri BJ II : Mid Clavicula ICS II kiri j.f. tidak ada benjolan. bersih.Auskultasi : Tidak ada suara tambahan ronchi atau wheezing kanan bawah : + dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang k. Telinga Inspeksi : Simetris. . tidak ada benjolan.Auskultasi : Terdengar suara BJ I dan BJ II BJ I : Mid Clavicula ICS 1.Bentuk dada  Tanda – tanda kesulitan bernafas Tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas. tidak ada pembesaran kelenjar tyroid i. tidak ada bekas luka Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. tidak ada nyeri tekan. 4. Anus : Tidak terkaji . tidak ada bekas luka .Perkusi . dan tidak ada benjolan g.

Informasi Lain . Pemeriksaan Musculosceletal .Photo Abdomen / USG (ultrasonografi) Hasil :  Hepatoblastoma Lobus kanan sampai dengan kiri  Spleno Megali  Asites  Ball Blader kedua ginjal dan buli-buli normal .m. Punggung Tidak ada kelainan.Kesimetrisan otot : Tidak ada kelainan otot Tidak ada oedem . Tidak Kering Kelainan pada Kulit : Tidak ada kelainan pada kulit seperti gatal : D5% dan Natrium Klorida 0.Cairan .Kelainan pada ekstremitas dan kuku Tidak ada kelainan pada kuku.45 % 2 x 500 ml dalam 1 x 24 jam = 18 TPM p.8 ºc Warna Turgor Tekstur : Kuning Langsat : Baik : Merata.Pemeriksaan oedem : . lembut Kelembaban : Lembab. tidak ada benjolan. Pemeriksaan Integumen Kebersihan : Bersih Kehangatan : Hangat 36. tidak ada bekas luka n. CRT < 2 detik o.

Ds : Pasien mengatakan Gangguan Istirahat Tidur Berhubungan Dengan Nyeri Pada Perut KEMUNGKINA N PENYEBAB Pembesaran Hati Mendadak ↓ MASALAH Gangguan Nyaman Nyeri berhubungan dengan Proses Penyakit TTD No. : : An “N” 9 Tahun DATA OBYEKTIF/SUBYEKTIF Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perut. pasien tampak letih Gangguan Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik . Pasien mengatakan nyeri 3. Do : Pasien tampak lemah. tampak menahan nyeri dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang 2. hanya berbaring ditempat tidur. Reg : sering terbangun karena nyeri pada perutnya. nyeri seperti di tusuk-tusuk regio Do : Pasien lemah. Do : tampak mengantuk.ANALISA DATA Nama Umur NO 1. Mata tampak sayu Ds . pada perutnya.

: : An “N” 9 Tahun Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen berhubungan dengan proses penyakit yang ditandai dengan Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perut. tampak menahan nyeri dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang 2. 01 – 06 – 2010 Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri pada perut yang di tandai dengan Ds : Pasien mengatakan sering terbangun karena nyeri pada perutnya. Mata tampak sayu 3. Reg : Tanggal 01 – 06 – 2010 .DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Umur NO 1. nyeri seperti di tusuk-tusuk region dan Do : Pasien lemah. hanya berbaring ditempat tidur. pasien tampak letih No. Dan Do : Pasien tampak mengantuk. 01 – 06 – 2010 Gangguan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik yang di tandai dengan Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perutnya dan Do : Pasien tampak lemah.

Mengkaji ulang tingkat istirahat pasien 16.00 . Mengkaji TTV 2. Menjelaskan pentingnya aktibitas pada pasien 8. Menganjurkan pasien beraktivitas sesuai dengan kemampuan 9. Mengkaji ulang pola istirahat tidur pasien 13. Reg : Tanggal 01/06/’10 09. Mengganti cairan infuse D5% = 18 2 02/06/’10 07. Membatasi pengunjung 5. Mengkaji ulang tingkat istirahat pasien 7. Mengkaji ulang pola istirahat tidur pasien 4. Mengkaji TTV 11. Memberi suasana nyaman dan tenang 15. Membatasi pengunjung 14. Memberi suasana nyaman dan tenang 6. Menjelaskan pentingnya aktibitas pada pasien 17. Mengompres hangat pada daerah nyeri (perut) 3.LEMBAR PELAKSANAAN Nama Umur No 1 : : An “N” 9 Tahun Jam Implementasi 1. Mengompres hangat pada daerah nyeri (perut) 12.00 TPM 10. Menganjurkan pasien beraktivitas sesuai dengan kemampuan CATATAN PERKEMBANGAN Pasien Kooperatif Respon Pasien Pasien Kooperatif No.

00-05. 3. dan 4 CATATAN PERKEMBANGAN Nama : An “N” . 2. 2.Nama Umur No 1 : : An “N” 9 Tahun Evaluasi S : Pasien mengatakan nyeri pada perut seperti ditusuk-tusuk O : Pasien tampak menahan nyeri. Gangguan Istirahat Tidur Berhubungan Dengan Nyeri Pada Perut O2/06/’10 S : Pasien mengatakan sering terbangun saat tidur karena nyeri pada perut O : Pasien tampak sayu. pasien terlihat mengantuk. skala nyeri 4 5 6 = nyeri sedang A : Masalah belum Teratasi P : Rencana dilanjutkan 1. dan 4 3 Gangguan Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik O2/06/’10 S : Pasien mengatakan lemah. 2. Reg : Diagnosa Tanggal Gangguan nyaman O2/06/’10 nyer iberhubungan dengan Penyakit Proses 2. tidur malam mulai pukul 22. 3. nyeri pada perut seperti ditusuk-tusuk O : Pasien tampak menahan nyeri. dan 4 No. 3.00 WIB A : Masalah belum Teratasi P : Rencana dilanjutkan 1. Pasien tampak lemah. skala nyeri 4 5 6 = nyeri sedang. pasien hanya terbaring di tempat tidur A : Masalah belum Teratasi P : Rencana dilanjutkan 1. Pasien tampak lemah.

nyeri pada Berhubungan Dengan Fisik Kelemahan perut O : Pasien tampak menahan nyeri. 3. perut tidak begitu terasa nyeri O : Pasien tampak sayu. dan 4 2. Gangguan Tidur Perut Istirahat O1/06/’10 S : Pasien mengatakan semalam sudah bisa tidur nyenyak. Pasien tampak lemah.00-05. Pasien tampak lemah.Umur No 1 : 9 Tahun No. 2. dan 4 EVALUASI HASIL Nama : An “N” . dan 4 Berhubungan Dengan Nyeri Pada 3 Gangguan Aktivitas O1/06/’10 S : Pasien mengatakan lemah. Reg : Diagnosa Tanggal Evaluasi Gangguan nyaman O1/06/’10 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut nyer dengan Penyakit iberhubungan Proses O : Pasien tampak menahan nyeri. 3. tidur malam mulai pukul 20. 2. 2. skala nyeri 1 2 3 = nyeri Ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1.00 WIB A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. 3. skala nyeri 1 2 3 = nyeri ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1.

skala nyeri 1 2 3 = nyeri Ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. dan 4 No. Reg : No No Diagnosa Urut 1. perut tidak begitu terasa nyeri O : Pasien tampak sayu.Umur : 9 Tahun Evaluasi S : Pasien mengatakan nyeri pada perut O : Pasien tampak menahan nyeri. tidur malam mulai pukul 20. 2. Pasien tampak lemah. Pasien tampak lemah. nyeri pada perut O : Pasien tampak menahan nyeri. skala nyeri 1 2 3 = nyeri ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. 3. II S : Pasien mengatakan semalam sudah bisa tidur nyenyak. 2.00 WIB A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1.0005. III S : Pasien mengatakan lemah. I 2. 3. 3. dan 4 EVALUASI SUMATIF Nama : An “N” . 2. dan 4 3.

Umur : 9 Tahun No. Gangguan Nyaman Nyeri berhubungan dengan Proses Penyakit 2. Reg : Pasien belum bisa pulang. masih dirawat di RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro diruang Nusa Indah. Soetomo Surabaya dengan kondisi :  Keadaan umum pasien masih lemah. maka pasien akan dirujuk di RSU Dr. Gangguan Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik . Gangguan Istirahat Tidur Berhubungan Dengan Nyeri Pada Perut 3. dan mata sayu  Pembesaran pada Hepar Dan diagnosa keperawatan yang teratasi sebagian : 1. Karena keadaan pasien yang memburuk dan RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro tidak mampu menangani karena keterbatasan fasilitas dan lain sebagainya.

01.LEMBAR PENGESAHAN Mahasiswa Marsudi NIM 08.094 Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan Wiwik Utami Siti Fatonah .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful