P. 1
Askep hepatomegali

Askep hepatomegali

|Views: 1,707|Likes:
Dipublikasikan oleh Mars Mada
AKADEMI KESEHATAN RAJEKWESI BOJONEGORO PROGRAM D III KEPERAWATAN Jln. Jaksa Agung Suprapto No. 152 Telp. 881207 FORMAT PENGKAJIAN ANAK Nama Mahasiswa NIM Tanggal Praktek Ruangan Tanggal MRS : : : : : Marsudi 08.01.094 01 – 06 - 2010 Nusa Indah 01 – 06 – 2010 31 – 05 – 2010

Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan : : : : An “N” 9 Tahun Perempuan SD

2. IDENTITAS KELUARGA Nama Ayah Umur Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : : : : : Tn “A” 52 Ta
AKADEMI KESEHATAN RAJEKWESI BOJONEGORO PROGRAM D III KEPERAWATAN Jln. Jaksa Agung Suprapto No. 152 Telp. 881207 FORMAT PENGKAJIAN ANAK Nama Mahasiswa NIM Tanggal Praktek Ruangan Tanggal MRS : : : : : Marsudi 08.01.094 01 – 06 - 2010 Nusa Indah 01 – 06 – 2010 31 – 05 – 2010

Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan : : : : An “N” 9 Tahun Perempuan SD

2. IDENTITAS KELUARGA Nama Ayah Umur Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : : : : : Tn “A” 52 Ta

More info:

Published by: Mars Mada on Feb 08, 2011
Hak Cipta:Attribution Non-commercial

Availability:

Read on Scribd mobile: iPhone, iPad and Android.
download as DOC, PDF, TXT or read online from Scribd
See more
See less

11/13/2015

pdf

text

original

AKADEMI KESEHATAN RAJEKWESI BOJONEGORO PROGRAM D III KEPERAWATAN Jln. Jaksa Agung Suprapto No. 152 Telp.

881207 FORMAT PENGKAJIAN ANAK Nama Mahasiswa NIM Tanggal Praktek Ruangan Tanggal MRS : : : : : Marsudi 08.01.094 01 – 06 - 2010 Nusa Indah 01 – 06 – 2010 31 – 05 – 2010

Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan : : : : An “N” 9 Tahun Perempuan SD

2. IDENTITAS KELUARGA Nama Ayah Umur Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : : : : : Tn “A” 52 Tahun Islam Jawa Indonesia SLTA Swasta Nama Ibu Umur Agama Suku Bangsa Pekerjaan : Ny “S” : 50 Tahun : Islam : Jawa : Indonesia : -

Pendidikan : SD

Ds. Bulu Kec. Balen Kab. Bojonegoro

3. KELUHAN UTAMA Saat MRS : Pasien mengatakan nyeri pada perut Pasien mengatakan nyeri pada perut, nyeri seperti di tusuktusuk regio = kanan atas : + Saat Pengkajian :

Riwayat Waktu Kecil Ibu pasien mengatakan. Usia 3 bulan : Usia 4 bulan : Usia 9 bulan : Usia 6 – 7 thn : Hepatitis II. DPT III.kiri atas kiri bawah : : + + - kanan bawah : 4. . pasien tidak pernah mengalami kecelakaan.00 WIB. Karena di RSU PKU Muhammadiah tidak ada Dr. yaitu . Anak Sp. Kemudian oleh keluarga diperiksakan di RSU PKU Muhammadiah Sumberjo dan dirawat inap ± 3 hari. anaknya tidak mempunyai alergi terhadap makan atau obat-obatan tertentu d. Penyakit Dalam Maka oleh keluarga dirujuk di RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro pada hari senin tanggal 31 – 05 – 2010 pukul 10. kemudian dirawat inap di ruang Nusa Indah pada pukul 14. Hanya terjatuh biasa saat bermain dengan teman-temanya dirumah. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pada tanggal 28 – 05 – 2010 perut pasien terasa sakit seperti ditusuk-tusuk di keempat region dengan skala 456 = nyeri sedang. Penggunaan obat-obatan Ibu pasien mengatakan. Kecelakaan Ibu pasien mengatakan. Riwayat Alergi Ibu pasien mengatakan. Imunisasi yang pernah didapat sudah lengkap. Jika ada salah satu angota keluarga yang sakit selalu membeli obat di toko / apotik terdekat c. RIWAYAT PENYAKI MASA LALU a. DPT II. Polio II Hepatitis III. Polio III Campak Campak e. pasien pernah mengalami sakit tipes (Thypoid) ± 2 tahun yang lalu b.00 WIB 5.

Pembawaan secara umum Pasien lemas. telur. tampak menahan nyeri d. Ikan. yang mengasuh anak adalah dirinya sendiri b. Hubungan Pasien Dengan Keluarga Ibu pasien mengatakan. lauk pauk . sapi. hubungan pasien dengan keluarga baik c. KEBUTUHAN DASAR a. tampak mengantuk. Keadaan Lingkungan Rumah Keadaan rumah pasien.6. Mual muntah kemudian diperiksakan di Bidan setempat dan diberi obat mual muntah dan hilang pada tri semester III b. Natal Persalinan di Bantu oleh Bidan setempat dirumah.2 Kg dan Panjang Badan = 49 cm c. Yang Mengasuh Anak Ibu pasien mengatakan. Post Natal Setelah lahir. Tetengga pasien ada yang memelihara ayam. bayi langsung menangis. pasien tinggal di pedesaan. Nutrisi • Dirumah Jenis Porsi • Di RS Jenis : Frekuensi : Bubur halus 2 x sehari : : Nasi. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN a. kambing. 8. Mendapat ASI ± 13 hari kemudian susu formula 7. Pre Natal Pada saat hamil pada tri semester I Ibu pasien mengatakan. RIWAYAT SOSIAL a. dan burung. Keluarga pasien memelihara kelinci. sayur dan buah 3 x sehari 1 piring Frekuensi : . berbaring ditempat tidur. lahir spontan dengan BB= 3.

Alvi : Pasien BAK ± 4 x sehari = ± 1200 cc warna kuning. Tidur dan Istirahat Dirumah Tidur Siang • Di RS Tidur Siang : 11.00 WIB – 05.45 % c. Kebersihan Diri • Dirumah Pasien mandi 2 x sehari. 2 x sehari e.5 jam 22.• Porsi : Hanya habis setengah dari porsi yang disajikan RS b.5 jam 21. keramas 2 x seminggu • Di RS Pasien hanya disibin. bau khas : 13.45 WIB = 8. sikat gigi 2 x sehari.00 WIB – 14.00 WIB – 05.30 WIB – 13.00 WIB = 1. bau khas Di RS . • .30 WIB = 1.45 jam Tidur Malam : : : Air putih ± 8 x sehari Gelas Frekuensi : • terbangun karena nyeri pada perutnya.00 WIB = 7 jam dan sering Tidur Malam : d. Aktifitas Bermain Dirumah Pasien sering bermain boneka • Di RS Pasien hanya berbaring ditempat tidur dan mengeluh perut nyeri f. Cairan Dirumah Jenis Porsi • Di RS Jenis : Air putih + Susu Frekuensi : ± 4 x sehari Jumlah : 200 cc Infus : D5% dan Natrium Klorida 0. Eliminasi Urine Dirumah : Pasien BAK ± 3 x sehari = ± 1000 cc warna kuning.

bau khas KEADAAN SAAT INI . susu. Kepala dan Rambut . sayu Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.8 ºc 28 Kg . dan tidak ada benjolan : Menutup rata : Bersih. warna hitam Nadi TB : : 89 x/ menit 29 x/ menit 130 Cm Respirasi : c. warna kuning. Hidung Inspeksi : Simetris.Diagnosa Medis : .Dirumah Di RS : Pasien BAB 2 x sehari. tiadk ada gangguan penglihatan. berbaring ditempat tidur. Mata Inspeksi : Simetris.Lingkar Kepala : 52 Cm . Tanda – Tanda Vital TD : Suhu : BB : 110/80 mmHg 36. bau khas : Pasien BAB 2 x sehari.Ubun – ubun .Rambut d. penyebaran merata. tidak ada polip.Status cairan Input – Output (air putih. tidak ada bekas luka Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. warna kuning. konsistensi lembek. tampak menahan nyeri b. bersih. dan tidak ada benjolan e.Status Nutrisi : Hepatobalastoma BB sekarang = 28 Kg BB dahulu = 29 Kg BB seharusnya= 29 Kg Jadi. tampak mengantuk. sclera putih. konsistensi lembek. pupil isokor. Infus) – ( IWL + Urine) PEMERIKSAAN FISIK a. status nutrisi pasien kurang . Keadaan Umum Pasien lemas.

Mulut Inspeksi : Mukosa bibir lembab. tidak ada retraksi otot dada b.Auskultasi : Tidak ada suara tambahan ronchi atau wheezing kanan bawah : + dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang k. 4. tidak ada bekas luka Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. bersih. Telinga Inspeksi : Simetris.Palpasi : Terdengar suara timpani : Terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium region : kanan atas kiri atas kiri bawah : + : + : Paru – Paru : Terdengar suara resonan dan sonor .f. Genetalia : Tidak terkaji l. Pemeriksaan thorak dada a. tidak ada stomatitis Palpasi : Tidak ada nyeri tekan h. . tidak ada pembesaran kelenjar tyroid i.Auskultasi : Terdengar suara BJ I dan BJ II BJ I : Mid Clavicula ICS 1.Bentuk dada  Tanda – tanda kesulitan bernafas Tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas. Pemeriksaan Abdomen .Perkusi c.Auskultasi : Peristaltik usus 16 x/ menit . tidak ada bekas luka . 5 kiri BJ II : Mid Clavicula ICS II kiri j. Leher Tidak ada kaku kuduk. Anus : Tidak terkaji . bersih. tidak ada benjolan.Perkusi . tidak ada polip. tidak ada nyeri tekan.Inspeksi : Simetris. dan tidak ada benjolan g. Jantung . tidak ada benjolan.

Cairan . tidak ada benjolan. tidak ada bekas luka n. Punggung Tidak ada kelainan.Kelainan pada ekstremitas dan kuku Tidak ada kelainan pada kuku.8 ºc Warna Turgor Tekstur : Kuning Langsat : Baik : Merata. Tidak Kering Kelainan pada Kulit : Tidak ada kelainan pada kulit seperti gatal : D5% dan Natrium Klorida 0.Kesimetrisan otot : Tidak ada kelainan otot Tidak ada oedem . Informasi Lain .45 % 2 x 500 ml dalam 1 x 24 jam = 18 TPM p. CRT < 2 detik o. Pemeriksaan Musculosceletal .m.Pemeriksaan oedem : . lembut Kelembaban : Lembab. Pemeriksaan Integumen Kebersihan : Bersih Kehangatan : Hangat 36.Photo Abdomen / USG (ultrasonografi) Hasil :  Hepatoblastoma Lobus kanan sampai dengan kiri  Spleno Megali  Asites  Ball Blader kedua ginjal dan buli-buli normal .

Do : Pasien tampak lemah. hanya berbaring ditempat tidur. Do : tampak mengantuk. Mata tampak sayu Ds . tampak menahan nyeri dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang 2. pada perutnya.ANALISA DATA Nama Umur NO 1. Reg : sering terbangun karena nyeri pada perutnya. : : An “N” 9 Tahun DATA OBYEKTIF/SUBYEKTIF Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perut. Ds : Pasien mengatakan Gangguan Istirahat Tidur Berhubungan Dengan Nyeri Pada Perut KEMUNGKINA N PENYEBAB Pembesaran Hati Mendadak ↓ MASALAH Gangguan Nyaman Nyeri berhubungan dengan Proses Penyakit TTD No. nyeri seperti di tusuk-tusuk regio Do : Pasien lemah. Pasien mengatakan nyeri 3. pasien tampak letih Gangguan Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik .

hanya berbaring ditempat tidur. Mata tampak sayu 3. pasien tampak letih No. Reg : Tanggal 01 – 06 – 2010 . tampak menahan nyeri dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang 2. Dan Do : Pasien tampak mengantuk. nyeri seperti di tusuk-tusuk region dan Do : Pasien lemah.DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Umur NO 1. 01 – 06 – 2010 Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri pada perut yang di tandai dengan Ds : Pasien mengatakan sering terbangun karena nyeri pada perutnya. : : An “N” 9 Tahun Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen berhubungan dengan proses penyakit yang ditandai dengan Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perut. 01 – 06 – 2010 Gangguan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik yang di tandai dengan Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perutnya dan Do : Pasien tampak lemah.

Mengkaji ulang tingkat istirahat pasien 7.00 TPM 10. Mengkaji ulang pola istirahat tidur pasien 4. Mengompres hangat pada daerah nyeri (perut) 3. Mengkaji TTV 2. Mengompres hangat pada daerah nyeri (perut) 12. Menganjurkan pasien beraktivitas sesuai dengan kemampuan 9. Membatasi pengunjung 14. Memberi suasana nyaman dan tenang 6. Mengkaji TTV 11. Menjelaskan pentingnya aktibitas pada pasien 17. Mengganti cairan infuse D5% = 18 2 02/06/’10 07. Menganjurkan pasien beraktivitas sesuai dengan kemampuan CATATAN PERKEMBANGAN Pasien Kooperatif Respon Pasien Pasien Kooperatif No. Membatasi pengunjung 5. Mengkaji ulang pola istirahat tidur pasien 13. Mengkaji ulang tingkat istirahat pasien 16.00 . Menjelaskan pentingnya aktibitas pada pasien 8.LEMBAR PELAKSANAAN Nama Umur No 1 : : An “N” 9 Tahun Jam Implementasi 1. Reg : Tanggal 01/06/’10 09. Memberi suasana nyaman dan tenang 15.

2. pasien hanya terbaring di tempat tidur A : Masalah belum Teratasi P : Rencana dilanjutkan 1. Pasien tampak lemah. skala nyeri 4 5 6 = nyeri sedang.Nama Umur No 1 : : An “N” 9 Tahun Evaluasi S : Pasien mengatakan nyeri pada perut seperti ditusuk-tusuk O : Pasien tampak menahan nyeri. nyeri pada perut seperti ditusuk-tusuk O : Pasien tampak menahan nyeri. 3. pasien terlihat mengantuk. dan 4 CATATAN PERKEMBANGAN Nama : An “N” . 2.00-05. Pasien tampak lemah. 3.00 WIB A : Masalah belum Teratasi P : Rencana dilanjutkan 1. tidur malam mulai pukul 22. dan 4 No. 2. Reg : Diagnosa Tanggal Gangguan nyaman O2/06/’10 nyer iberhubungan dengan Penyakit Proses 2. skala nyeri 4 5 6 = nyeri sedang A : Masalah belum Teratasi P : Rencana dilanjutkan 1. 3. Gangguan Istirahat Tidur Berhubungan Dengan Nyeri Pada Perut O2/06/’10 S : Pasien mengatakan sering terbangun saat tidur karena nyeri pada perut O : Pasien tampak sayu. dan 4 3 Gangguan Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik O2/06/’10 S : Pasien mengatakan lemah.

dan 4 Berhubungan Dengan Nyeri Pada 3 Gangguan Aktivitas O1/06/’10 S : Pasien mengatakan lemah. Gangguan Tidur Perut Istirahat O1/06/’10 S : Pasien mengatakan semalam sudah bisa tidur nyenyak. perut tidak begitu terasa nyeri O : Pasien tampak sayu. nyeri pada Berhubungan Dengan Fisik Kelemahan perut O : Pasien tampak menahan nyeri.Umur No 1 : 9 Tahun No. skala nyeri 1 2 3 = nyeri ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1.00-05. 2. tidur malam mulai pukul 20. dan 4 2. 2.00 WIB A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. dan 4 EVALUASI HASIL Nama : An “N” . skala nyeri 1 2 3 = nyeri Ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. Reg : Diagnosa Tanggal Evaluasi Gangguan nyaman O1/06/’10 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut nyer dengan Penyakit iberhubungan Proses O : Pasien tampak menahan nyeri. 3. 2. 3. 3. Pasien tampak lemah. Pasien tampak lemah.

Pasien tampak lemah. 3. Pasien tampak lemah. perut tidak begitu terasa nyeri O : Pasien tampak sayu. II S : Pasien mengatakan semalam sudah bisa tidur nyenyak. 2. 3. nyeri pada perut O : Pasien tampak menahan nyeri. skala nyeri 1 2 3 = nyeri Ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. 2.00 WIB A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1.0005. III S : Pasien mengatakan lemah. tidur malam mulai pukul 20. Reg : No No Diagnosa Urut 1. 2.Umur : 9 Tahun Evaluasi S : Pasien mengatakan nyeri pada perut O : Pasien tampak menahan nyeri. dan 4 EVALUASI SUMATIF Nama : An “N” . dan 4 No. skala nyeri 1 2 3 = nyeri ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. I 2. 3. dan 4 3.

Karena keadaan pasien yang memburuk dan RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro tidak mampu menangani karena keterbatasan fasilitas dan lain sebagainya. Soetomo Surabaya dengan kondisi :  Keadaan umum pasien masih lemah.Umur : 9 Tahun No. masih dirawat di RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro diruang Nusa Indah. Reg : Pasien belum bisa pulang. Gangguan Istirahat Tidur Berhubungan Dengan Nyeri Pada Perut 3. Gangguan Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik . Gangguan Nyaman Nyeri berhubungan dengan Proses Penyakit 2. maka pasien akan dirujuk di RSU Dr. dan mata sayu  Pembesaran pada Hepar Dan diagnosa keperawatan yang teratasi sebagian : 1.

LEMBAR PENGESAHAN Mahasiswa Marsudi NIM 08.01.094 Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan Wiwik Utami Siti Fatonah .

You're Reading a Free Preview

Mengunduh
scribd
/*********** DO NOT ALTER ANYTHING BELOW THIS LINE ! ************/ var s_code=s.t();if(s_code)document.write(s_code)//-->