AKADEMI KESEHATAN RAJEKWESI BOJONEGORO PROGRAM D III KEPERAWATAN Jln. Jaksa Agung Suprapto No. 152 Telp.

881207 FORMAT PENGKAJIAN ANAK Nama Mahasiswa NIM Tanggal Praktek Ruangan Tanggal MRS : : : : : Marsudi 08.01.094 01 – 06 - 2010 Nusa Indah 01 – 06 – 2010 31 – 05 – 2010

Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan : : : : An “N” 9 Tahun Perempuan SD

2. IDENTITAS KELUARGA Nama Ayah Umur Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : : : : : Tn “A” 52 Tahun Islam Jawa Indonesia SLTA Swasta Nama Ibu Umur Agama Suku Bangsa Pekerjaan : Ny “S” : 50 Tahun : Islam : Jawa : Indonesia : -

Pendidikan : SD

Ds. Bulu Kec. Balen Kab. Bojonegoro

3. KELUHAN UTAMA Saat MRS : Pasien mengatakan nyeri pada perut Pasien mengatakan nyeri pada perut, nyeri seperti di tusuktusuk regio = kanan atas : + Saat Pengkajian :

. Polio II Hepatitis III. Jika ada salah satu angota keluarga yang sakit selalu membeli obat di toko / apotik terdekat c.00 WIB. pasien tidak pernah mengalami kecelakaan. RIWAYAT PENYAKI MASA LALU a. Riwayat Waktu Kecil Ibu pasien mengatakan.00 WIB 5. Anak Sp. Hanya terjatuh biasa saat bermain dengan teman-temanya dirumah. Penyakit Dalam Maka oleh keluarga dirujuk di RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro pada hari senin tanggal 31 – 05 – 2010 pukul 10. kemudian dirawat inap di ruang Nusa Indah pada pukul 14. DPT III. Imunisasi yang pernah didapat sudah lengkap. Polio III Campak Campak e. anaknya tidak mempunyai alergi terhadap makan atau obat-obatan tertentu d. Karena di RSU PKU Muhammadiah tidak ada Dr. pasien pernah mengalami sakit tipes (Thypoid) ± 2 tahun yang lalu b. Riwayat Alergi Ibu pasien mengatakan. Penggunaan obat-obatan Ibu pasien mengatakan. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pada tanggal 28 – 05 – 2010 perut pasien terasa sakit seperti ditusuk-tusuk di keempat region dengan skala 456 = nyeri sedang.kiri atas kiri bawah : : + + - kanan bawah : 4. Usia 3 bulan : Usia 4 bulan : Usia 9 bulan : Usia 6 – 7 thn : Hepatitis II. yaitu . DPT II. Kemudian oleh keluarga diperiksakan di RSU PKU Muhammadiah Sumberjo dan dirawat inap ± 3 hari. Kecelakaan Ibu pasien mengatakan.

lahir spontan dengan BB= 3. tampak mengantuk. Nutrisi • Dirumah Jenis Porsi • Di RS Jenis : Frekuensi : Bubur halus 2 x sehari : : Nasi. Tetengga pasien ada yang memelihara ayam. kambing. lauk pauk . dan burung. Natal Persalinan di Bantu oleh Bidan setempat dirumah. 8. hubungan pasien dengan keluarga baik c. sapi. Pembawaan secara umum Pasien lemas. sayur dan buah 3 x sehari 1 piring Frekuensi : . tampak menahan nyeri d.6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN a. yang mengasuh anak adalah dirinya sendiri b. Keluarga pasien memelihara kelinci. pasien tinggal di pedesaan. Mual muntah kemudian diperiksakan di Bidan setempat dan diberi obat mual muntah dan hilang pada tri semester III b. Yang Mengasuh Anak Ibu pasien mengatakan. Keadaan Lingkungan Rumah Keadaan rumah pasien. Pre Natal Pada saat hamil pada tri semester I Ibu pasien mengatakan. Ikan. bayi langsung menangis. Hubungan Pasien Dengan Keluarga Ibu pasien mengatakan. Mendapat ASI ± 13 hari kemudian susu formula 7. berbaring ditempat tidur.2 Kg dan Panjang Badan = 49 cm c. RIWAYAT SOSIAL a. telur. KEBUTUHAN DASAR a. Post Natal Setelah lahir.

00 WIB – 05.00 WIB – 14.• Porsi : Hanya habis setengah dari porsi yang disajikan RS b.30 WIB = 1.45 jam Tidur Malam : : : Air putih ± 8 x sehari Gelas Frekuensi : • terbangun karena nyeri pada perutnya.5 jam 22. • .30 WIB – 13.00 WIB = 1. bau khas Di RS .00 WIB = 7 jam dan sering Tidur Malam : d. sikat gigi 2 x sehari.Alvi : Pasien BAK ± 4 x sehari = ± 1200 cc warna kuning.00 WIB – 05. Aktifitas Bermain Dirumah Pasien sering bermain boneka • Di RS Pasien hanya berbaring ditempat tidur dan mengeluh perut nyeri f. 2 x sehari e. Tidur dan Istirahat Dirumah Tidur Siang • Di RS Tidur Siang : 11. Eliminasi Urine Dirumah : Pasien BAK ± 3 x sehari = ± 1000 cc warna kuning. Kebersihan Diri • Dirumah Pasien mandi 2 x sehari. keramas 2 x seminggu • Di RS Pasien hanya disibin.45 % c. bau khas : 13.45 WIB = 8.5 jam 21. Cairan Dirumah Jenis Porsi • Di RS Jenis : Air putih + Susu Frekuensi : ± 4 x sehari Jumlah : 200 cc Infus : D5% dan Natrium Klorida 0.

Mata Inspeksi : Simetris. tidak ada bekas luka Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.Status cairan Input – Output (air putih. penyebaran merata. Keadaan Umum Pasien lemas.Ubun – ubun .Status Nutrisi : Hepatobalastoma BB sekarang = 28 Kg BB dahulu = 29 Kg BB seharusnya= 29 Kg Jadi. Kepala dan Rambut .Rambut d. status nutrisi pasien kurang . konsistensi lembek. Infus) – ( IWL + Urine) PEMERIKSAAN FISIK a. konsistensi lembek. bau khas KEADAAN SAAT INI . warna hitam Nadi TB : : 89 x/ menit 29 x/ menit 130 Cm Respirasi : c.8 ºc 28 Kg . Tanda – Tanda Vital TD : Suhu : BB : 110/80 mmHg 36. sclera putih. tidak ada polip. dan tidak ada benjolan : Menutup rata : Bersih. warna kuning.Diagnosa Medis : .Lingkar Kepala : 52 Cm . sayu Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. tampak mengantuk. bau khas : Pasien BAB 2 x sehari. tampak menahan nyeri b. pupil isokor. dan tidak ada benjolan e. berbaring ditempat tidur. Hidung Inspeksi : Simetris. susu. bersih. tiadk ada gangguan penglihatan.Dirumah Di RS : Pasien BAB 2 x sehari. warna kuning.

tidak ada stomatitis Palpasi : Tidak ada nyeri tekan h. dan tidak ada benjolan g. bersih. tidak ada benjolan.Perkusi . . Mulut Inspeksi : Mukosa bibir lembab. bersih. Leher Tidak ada kaku kuduk.f. tidak ada polip. 4.Bentuk dada  Tanda – tanda kesulitan bernafas Tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas. Pemeriksaan thorak dada a. Pemeriksaan Abdomen . tidak ada benjolan. Anus : Tidak terkaji .Palpasi : Terdengar suara timpani : Terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium region : kanan atas kiri atas kiri bawah : + : + : Paru – Paru : Terdengar suara resonan dan sonor .Auskultasi : Terdengar suara BJ I dan BJ II BJ I : Mid Clavicula ICS 1. Telinga Inspeksi : Simetris. tidak ada nyeri tekan.Auskultasi : Tidak ada suara tambahan ronchi atau wheezing kanan bawah : + dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang k. tidak ada bekas luka .Perkusi c. 5 kiri BJ II : Mid Clavicula ICS II kiri j. tidak ada bekas luka Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. tidak ada retraksi otot dada b.Inspeksi : Simetris. Jantung . Genetalia : Tidak terkaji l. tidak ada pembesaran kelenjar tyroid i.Auskultasi : Peristaltik usus 16 x/ menit .

8 ºc Warna Turgor Tekstur : Kuning Langsat : Baik : Merata. lembut Kelembaban : Lembab.Cairan .Photo Abdomen / USG (ultrasonografi) Hasil :  Hepatoblastoma Lobus kanan sampai dengan kiri  Spleno Megali  Asites  Ball Blader kedua ginjal dan buli-buli normal .45 % 2 x 500 ml dalam 1 x 24 jam = 18 TPM p. tidak ada bekas luka n. tidak ada benjolan. Punggung Tidak ada kelainan. Tidak Kering Kelainan pada Kulit : Tidak ada kelainan pada kulit seperti gatal : D5% dan Natrium Klorida 0.Kesimetrisan otot : Tidak ada kelainan otot Tidak ada oedem .Kelainan pada ekstremitas dan kuku Tidak ada kelainan pada kuku.m. Pemeriksaan Musculosceletal . Pemeriksaan Integumen Kebersihan : Bersih Kehangatan : Hangat 36.Pemeriksaan oedem : . Informasi Lain . CRT < 2 detik o.

Do : Pasien tampak lemah. : : An “N” 9 Tahun DATA OBYEKTIF/SUBYEKTIF Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perut. Mata tampak sayu Ds . pasien tampak letih Gangguan Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik . Ds : Pasien mengatakan Gangguan Istirahat Tidur Berhubungan Dengan Nyeri Pada Perut KEMUNGKINA N PENYEBAB Pembesaran Hati Mendadak ↓ MASALAH Gangguan Nyaman Nyeri berhubungan dengan Proses Penyakit TTD No. Do : tampak mengantuk. tampak menahan nyeri dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang 2. Reg : sering terbangun karena nyeri pada perutnya. nyeri seperti di tusuk-tusuk regio Do : Pasien lemah. Pasien mengatakan nyeri 3. pada perutnya. hanya berbaring ditempat tidur.ANALISA DATA Nama Umur NO 1.

nyeri seperti di tusuk-tusuk region dan Do : Pasien lemah.DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Umur NO 1. tampak menahan nyeri dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang 2. 01 – 06 – 2010 Gangguan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik yang di tandai dengan Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perutnya dan Do : Pasien tampak lemah. 01 – 06 – 2010 Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri pada perut yang di tandai dengan Ds : Pasien mengatakan sering terbangun karena nyeri pada perutnya. : : An “N” 9 Tahun Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen berhubungan dengan proses penyakit yang ditandai dengan Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perut. Mata tampak sayu 3. Reg : Tanggal 01 – 06 – 2010 . Dan Do : Pasien tampak mengantuk. hanya berbaring ditempat tidur. pasien tampak letih No.

Memberi suasana nyaman dan tenang 15.LEMBAR PELAKSANAAN Nama Umur No 1 : : An “N” 9 Tahun Jam Implementasi 1. Menganjurkan pasien beraktivitas sesuai dengan kemampuan 9. Membatasi pengunjung 5. Mengkaji TTV 2. Mengkaji ulang tingkat istirahat pasien 16. Reg : Tanggal 01/06/’10 09.00 TPM 10. Membatasi pengunjung 14. Mengompres hangat pada daerah nyeri (perut) 3. Menganjurkan pasien beraktivitas sesuai dengan kemampuan CATATAN PERKEMBANGAN Pasien Kooperatif Respon Pasien Pasien Kooperatif No. Memberi suasana nyaman dan tenang 6. Mengganti cairan infuse D5% = 18 2 02/06/’10 07. Mengkaji ulang pola istirahat tidur pasien 13. Mengompres hangat pada daerah nyeri (perut) 12. Mengkaji ulang tingkat istirahat pasien 7. Menjelaskan pentingnya aktibitas pada pasien 8. Menjelaskan pentingnya aktibitas pada pasien 17.00 . Mengkaji TTV 11. Mengkaji ulang pola istirahat tidur pasien 4.

Nama Umur No 1 : : An “N” 9 Tahun Evaluasi S : Pasien mengatakan nyeri pada perut seperti ditusuk-tusuk O : Pasien tampak menahan nyeri. 2. dan 4 3 Gangguan Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik O2/06/’10 S : Pasien mengatakan lemah.00-05. skala nyeri 4 5 6 = nyeri sedang. skala nyeri 4 5 6 = nyeri sedang A : Masalah belum Teratasi P : Rencana dilanjutkan 1. pasien hanya terbaring di tempat tidur A : Masalah belum Teratasi P : Rencana dilanjutkan 1. tidur malam mulai pukul 22. pasien terlihat mengantuk. Pasien tampak lemah. 3. dan 4 CATATAN PERKEMBANGAN Nama : An “N” . Pasien tampak lemah. 2.00 WIB A : Masalah belum Teratasi P : Rencana dilanjutkan 1. nyeri pada perut seperti ditusuk-tusuk O : Pasien tampak menahan nyeri. 3. dan 4 No. 3. Reg : Diagnosa Tanggal Gangguan nyaman O2/06/’10 nyer iberhubungan dengan Penyakit Proses 2. Gangguan Istirahat Tidur Berhubungan Dengan Nyeri Pada Perut O2/06/’10 S : Pasien mengatakan sering terbangun saat tidur karena nyeri pada perut O : Pasien tampak sayu. 2.

00-05. Gangguan Tidur Perut Istirahat O1/06/’10 S : Pasien mengatakan semalam sudah bisa tidur nyenyak. tidur malam mulai pukul 20. 2. Pasien tampak lemah. dan 4 EVALUASI HASIL Nama : An “N” . 2. nyeri pada Berhubungan Dengan Fisik Kelemahan perut O : Pasien tampak menahan nyeri. skala nyeri 1 2 3 = nyeri ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. 2. perut tidak begitu terasa nyeri O : Pasien tampak sayu. Reg : Diagnosa Tanggal Evaluasi Gangguan nyaman O1/06/’10 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut nyer dengan Penyakit iberhubungan Proses O : Pasien tampak menahan nyeri. dan 4 Berhubungan Dengan Nyeri Pada 3 Gangguan Aktivitas O1/06/’10 S : Pasien mengatakan lemah.Umur No 1 : 9 Tahun No.00 WIB A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. skala nyeri 1 2 3 = nyeri Ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. 3. dan 4 2. 3. Pasien tampak lemah. 3.

00 WIB A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. II S : Pasien mengatakan semalam sudah bisa tidur nyenyak. 3. III S : Pasien mengatakan lemah. skala nyeri 1 2 3 = nyeri Ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. dan 4 3. nyeri pada perut O : Pasien tampak menahan nyeri. 2.0005.Umur : 9 Tahun Evaluasi S : Pasien mengatakan nyeri pada perut O : Pasien tampak menahan nyeri. 2. tidur malam mulai pukul 20. 3. Reg : No No Diagnosa Urut 1. I 2. perut tidak begitu terasa nyeri O : Pasien tampak sayu. Pasien tampak lemah. dan 4 EVALUASI SUMATIF Nama : An “N” . 3. skala nyeri 1 2 3 = nyeri ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. dan 4 No. Pasien tampak lemah. 2.

Umur : 9 Tahun No. masih dirawat di RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro diruang Nusa Indah. Soetomo Surabaya dengan kondisi :  Keadaan umum pasien masih lemah. Gangguan Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik . Gangguan Nyaman Nyeri berhubungan dengan Proses Penyakit 2. Karena keadaan pasien yang memburuk dan RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro tidak mampu menangani karena keterbatasan fasilitas dan lain sebagainya. Reg : Pasien belum bisa pulang. Gangguan Istirahat Tidur Berhubungan Dengan Nyeri Pada Perut 3. maka pasien akan dirujuk di RSU Dr. dan mata sayu  Pembesaran pada Hepar Dan diagnosa keperawatan yang teratasi sebagian : 1.

LEMBAR PENGESAHAN Mahasiswa Marsudi NIM 08.01.094 Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan Wiwik Utami Siti Fatonah .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful