AKADEMI KESEHATAN RAJEKWESI BOJONEGORO PROGRAM D III KEPERAWATAN Jln. Jaksa Agung Suprapto No. 152 Telp.

881207 FORMAT PENGKAJIAN ANAK Nama Mahasiswa NIM Tanggal Praktek Ruangan Tanggal MRS : : : : : Marsudi 08.01.094 01 – 06 - 2010 Nusa Indah 01 – 06 – 2010 31 – 05 – 2010

Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan : : : : An “N” 9 Tahun Perempuan SD

2. IDENTITAS KELUARGA Nama Ayah Umur Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : : : : : Tn “A” 52 Tahun Islam Jawa Indonesia SLTA Swasta Nama Ibu Umur Agama Suku Bangsa Pekerjaan : Ny “S” : 50 Tahun : Islam : Jawa : Indonesia : -

Pendidikan : SD

Ds. Bulu Kec. Balen Kab. Bojonegoro

3. KELUHAN UTAMA Saat MRS : Pasien mengatakan nyeri pada perut Pasien mengatakan nyeri pada perut, nyeri seperti di tusuktusuk regio = kanan atas : + Saat Pengkajian :

00 WIB 5. DPT III. Polio III Campak Campak e. Karena di RSU PKU Muhammadiah tidak ada Dr. Penggunaan obat-obatan Ibu pasien mengatakan. Riwayat Alergi Ibu pasien mengatakan. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pada tanggal 28 – 05 – 2010 perut pasien terasa sakit seperti ditusuk-tusuk di keempat region dengan skala 456 = nyeri sedang. yaitu . Penyakit Dalam Maka oleh keluarga dirujuk di RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro pada hari senin tanggal 31 – 05 – 2010 pukul 10. pasien pernah mengalami sakit tipes (Thypoid) ± 2 tahun yang lalu b. Anak Sp.00 WIB. DPT II. pasien tidak pernah mengalami kecelakaan.kiri atas kiri bawah : : + + - kanan bawah : 4. kemudian dirawat inap di ruang Nusa Indah pada pukul 14. RIWAYAT PENYAKI MASA LALU a. Jika ada salah satu angota keluarga yang sakit selalu membeli obat di toko / apotik terdekat c. Hanya terjatuh biasa saat bermain dengan teman-temanya dirumah. Kemudian oleh keluarga diperiksakan di RSU PKU Muhammadiah Sumberjo dan dirawat inap ± 3 hari. anaknya tidak mempunyai alergi terhadap makan atau obat-obatan tertentu d. Kecelakaan Ibu pasien mengatakan. Usia 3 bulan : Usia 4 bulan : Usia 9 bulan : Usia 6 – 7 thn : Hepatitis II. Riwayat Waktu Kecil Ibu pasien mengatakan. . Imunisasi yang pernah didapat sudah lengkap. Polio II Hepatitis III.

Mual muntah kemudian diperiksakan di Bidan setempat dan diberi obat mual muntah dan hilang pada tri semester III b. pasien tinggal di pedesaan. dan burung. Keluarga pasien memelihara kelinci. tampak mengantuk. tampak menahan nyeri d. Mendapat ASI ± 13 hari kemudian susu formula 7. lahir spontan dengan BB= 3.2 Kg dan Panjang Badan = 49 cm c. Natal Persalinan di Bantu oleh Bidan setempat dirumah. kambing.6. Post Natal Setelah lahir. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN a. sapi. Tetengga pasien ada yang memelihara ayam. Hubungan Pasien Dengan Keluarga Ibu pasien mengatakan. berbaring ditempat tidur. yang mengasuh anak adalah dirinya sendiri b. sayur dan buah 3 x sehari 1 piring Frekuensi : . 8. Ikan. Pembawaan secara umum Pasien lemas. bayi langsung menangis. lauk pauk . telur. Yang Mengasuh Anak Ibu pasien mengatakan. Keadaan Lingkungan Rumah Keadaan rumah pasien. hubungan pasien dengan keluarga baik c. Pre Natal Pada saat hamil pada tri semester I Ibu pasien mengatakan. RIWAYAT SOSIAL a. KEBUTUHAN DASAR a. Nutrisi • Dirumah Jenis Porsi • Di RS Jenis : Frekuensi : Bubur halus 2 x sehari : : Nasi.

Aktifitas Bermain Dirumah Pasien sering bermain boneka • Di RS Pasien hanya berbaring ditempat tidur dan mengeluh perut nyeri f.5 jam 22.30 WIB – 13.45 % c.00 WIB – 14.30 WIB = 1. Cairan Dirumah Jenis Porsi • Di RS Jenis : Air putih + Susu Frekuensi : ± 4 x sehari Jumlah : 200 cc Infus : D5% dan Natrium Klorida 0. • .45 WIB = 8.00 WIB – 05. 2 x sehari e.00 WIB – 05.00 WIB = 1. Tidur dan Istirahat Dirumah Tidur Siang • Di RS Tidur Siang : 11.45 jam Tidur Malam : : : Air putih ± 8 x sehari Gelas Frekuensi : • terbangun karena nyeri pada perutnya. Eliminasi Urine Dirumah : Pasien BAK ± 3 x sehari = ± 1000 cc warna kuning.• Porsi : Hanya habis setengah dari porsi yang disajikan RS b. keramas 2 x seminggu • Di RS Pasien hanya disibin. bau khas : 13.5 jam 21.00 WIB = 7 jam dan sering Tidur Malam : d. bau khas Di RS . sikat gigi 2 x sehari.Alvi : Pasien BAK ± 4 x sehari = ± 1200 cc warna kuning. Kebersihan Diri • Dirumah Pasien mandi 2 x sehari.

warna hitam Nadi TB : : 89 x/ menit 29 x/ menit 130 Cm Respirasi : c. penyebaran merata. Mata Inspeksi : Simetris. bau khas : Pasien BAB 2 x sehari. sayu Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.Status cairan Input – Output (air putih. tidak ada bekas luka Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. berbaring ditempat tidur. tampak menahan nyeri b. Infus) – ( IWL + Urine) PEMERIKSAAN FISIK a. susu. konsistensi lembek.Dirumah Di RS : Pasien BAB 2 x sehari. Keadaan Umum Pasien lemas. bau khas KEADAAN SAAT INI . Hidung Inspeksi : Simetris. pupil isokor. sclera putih. tiadk ada gangguan penglihatan.Rambut d.Ubun – ubun . warna kuning. warna kuning.Lingkar Kepala : 52 Cm . tampak mengantuk. konsistensi lembek. bersih. tidak ada polip.Diagnosa Medis : .Status Nutrisi : Hepatobalastoma BB sekarang = 28 Kg BB dahulu = 29 Kg BB seharusnya= 29 Kg Jadi. Kepala dan Rambut . dan tidak ada benjolan e.8 ºc 28 Kg . Tanda – Tanda Vital TD : Suhu : BB : 110/80 mmHg 36. dan tidak ada benjolan : Menutup rata : Bersih. status nutrisi pasien kurang .

tidak ada benjolan. Jantung . tidak ada stomatitis Palpasi : Tidak ada nyeri tekan h.Bentuk dada  Tanda – tanda kesulitan bernafas Tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas.Perkusi c. dan tidak ada benjolan g. tidak ada bekas luka .Palpasi : Terdengar suara timpani : Terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium region : kanan atas kiri atas kiri bawah : + : + : Paru – Paru : Terdengar suara resonan dan sonor .Inspeksi : Simetris. tidak ada polip. tidak ada pembesaran kelenjar tyroid i.f.Auskultasi : Peristaltik usus 16 x/ menit . Pemeriksaan thorak dada a. tidak ada bekas luka Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. tidak ada nyeri tekan. Pemeriksaan Abdomen . tidak ada benjolan. 5 kiri BJ II : Mid Clavicula ICS II kiri j. bersih. 4. Leher Tidak ada kaku kuduk. tidak ada retraksi otot dada b.Auskultasi : Tidak ada suara tambahan ronchi atau wheezing kanan bawah : + dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang k. Genetalia : Tidak terkaji l. bersih. Anus : Tidak terkaji . .Auskultasi : Terdengar suara BJ I dan BJ II BJ I : Mid Clavicula ICS 1. Telinga Inspeksi : Simetris. Mulut Inspeksi : Mukosa bibir lembab.Perkusi .

Cairan .Photo Abdomen / USG (ultrasonografi) Hasil :  Hepatoblastoma Lobus kanan sampai dengan kiri  Spleno Megali  Asites  Ball Blader kedua ginjal dan buli-buli normal .Pemeriksaan oedem : .45 % 2 x 500 ml dalam 1 x 24 jam = 18 TPM p. Punggung Tidak ada kelainan. Pemeriksaan Integumen Kebersihan : Bersih Kehangatan : Hangat 36. CRT < 2 detik o.Kesimetrisan otot : Tidak ada kelainan otot Tidak ada oedem . tidak ada bekas luka n. Tidak Kering Kelainan pada Kulit : Tidak ada kelainan pada kulit seperti gatal : D5% dan Natrium Klorida 0. tidak ada benjolan.m.8 ºc Warna Turgor Tekstur : Kuning Langsat : Baik : Merata.Kelainan pada ekstremitas dan kuku Tidak ada kelainan pada kuku. lembut Kelembaban : Lembab. Informasi Lain . Pemeriksaan Musculosceletal .

pasien tampak letih Gangguan Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik . Pasien mengatakan nyeri 3. : : An “N” 9 Tahun DATA OBYEKTIF/SUBYEKTIF Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perut.ANALISA DATA Nama Umur NO 1. tampak menahan nyeri dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang 2. Mata tampak sayu Ds . Reg : sering terbangun karena nyeri pada perutnya. Do : Pasien tampak lemah. pada perutnya. hanya berbaring ditempat tidur. nyeri seperti di tusuk-tusuk regio Do : Pasien lemah. Do : tampak mengantuk. Ds : Pasien mengatakan Gangguan Istirahat Tidur Berhubungan Dengan Nyeri Pada Perut KEMUNGKINA N PENYEBAB Pembesaran Hati Mendadak ↓ MASALAH Gangguan Nyaman Nyeri berhubungan dengan Proses Penyakit TTD No.

hanya berbaring ditempat tidur. Dan Do : Pasien tampak mengantuk. Mata tampak sayu 3. Reg : Tanggal 01 – 06 – 2010 . tampak menahan nyeri dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang 2. 01 – 06 – 2010 Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri pada perut yang di tandai dengan Ds : Pasien mengatakan sering terbangun karena nyeri pada perutnya. 01 – 06 – 2010 Gangguan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik yang di tandai dengan Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perutnya dan Do : Pasien tampak lemah.DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Umur NO 1. : : An “N” 9 Tahun Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen berhubungan dengan proses penyakit yang ditandai dengan Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perut. pasien tampak letih No. nyeri seperti di tusuk-tusuk region dan Do : Pasien lemah.

Reg : Tanggal 01/06/’10 09. Mengompres hangat pada daerah nyeri (perut) 3. Menjelaskan pentingnya aktibitas pada pasien 17. Menganjurkan pasien beraktivitas sesuai dengan kemampuan CATATAN PERKEMBANGAN Pasien Kooperatif Respon Pasien Pasien Kooperatif No.00 . Mengkaji ulang tingkat istirahat pasien 7. Mengompres hangat pada daerah nyeri (perut) 12. Mengkaji ulang pola istirahat tidur pasien 4. Menjelaskan pentingnya aktibitas pada pasien 8. Mengkaji TTV 11. Mengganti cairan infuse D5% = 18 2 02/06/’10 07.LEMBAR PELAKSANAAN Nama Umur No 1 : : An “N” 9 Tahun Jam Implementasi 1. Membatasi pengunjung 14. Mengkaji ulang pola istirahat tidur pasien 13. Mengkaji ulang tingkat istirahat pasien 16. Memberi suasana nyaman dan tenang 6. Memberi suasana nyaman dan tenang 15. Membatasi pengunjung 5. Menganjurkan pasien beraktivitas sesuai dengan kemampuan 9. Mengkaji TTV 2.00 TPM 10.

3. dan 4 No. Gangguan Istirahat Tidur Berhubungan Dengan Nyeri Pada Perut O2/06/’10 S : Pasien mengatakan sering terbangun saat tidur karena nyeri pada perut O : Pasien tampak sayu. tidur malam mulai pukul 22. 3. skala nyeri 4 5 6 = nyeri sedang. Pasien tampak lemah. 2. pasien hanya terbaring di tempat tidur A : Masalah belum Teratasi P : Rencana dilanjutkan 1. 2. skala nyeri 4 5 6 = nyeri sedang A : Masalah belum Teratasi P : Rencana dilanjutkan 1.Nama Umur No 1 : : An “N” 9 Tahun Evaluasi S : Pasien mengatakan nyeri pada perut seperti ditusuk-tusuk O : Pasien tampak menahan nyeri. nyeri pada perut seperti ditusuk-tusuk O : Pasien tampak menahan nyeri. Pasien tampak lemah. dan 4 3 Gangguan Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik O2/06/’10 S : Pasien mengatakan lemah. 2.00-05. Reg : Diagnosa Tanggal Gangguan nyaman O2/06/’10 nyer iberhubungan dengan Penyakit Proses 2. dan 4 CATATAN PERKEMBANGAN Nama : An “N” . 3. pasien terlihat mengantuk.00 WIB A : Masalah belum Teratasi P : Rencana dilanjutkan 1.

skala nyeri 1 2 3 = nyeri ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1.Umur No 1 : 9 Tahun No. 2.00 WIB A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. dan 4 Berhubungan Dengan Nyeri Pada 3 Gangguan Aktivitas O1/06/’10 S : Pasien mengatakan lemah. Reg : Diagnosa Tanggal Evaluasi Gangguan nyaman O1/06/’10 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut nyer dengan Penyakit iberhubungan Proses O : Pasien tampak menahan nyeri. tidur malam mulai pukul 20.00-05. Pasien tampak lemah. 2. 3. 3. perut tidak begitu terasa nyeri O : Pasien tampak sayu. Gangguan Tidur Perut Istirahat O1/06/’10 S : Pasien mengatakan semalam sudah bisa tidur nyenyak. 3. skala nyeri 1 2 3 = nyeri Ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. dan 4 2. Pasien tampak lemah. dan 4 EVALUASI HASIL Nama : An “N” . nyeri pada Berhubungan Dengan Fisik Kelemahan perut O : Pasien tampak menahan nyeri. 2.

III S : Pasien mengatakan lemah. dan 4 3. dan 4 No. I 2. 3. nyeri pada perut O : Pasien tampak menahan nyeri.Umur : 9 Tahun Evaluasi S : Pasien mengatakan nyeri pada perut O : Pasien tampak menahan nyeri.00 WIB A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. 3. skala nyeri 1 2 3 = nyeri ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. Pasien tampak lemah. dan 4 EVALUASI SUMATIF Nama : An “N” .0005. 2. II S : Pasien mengatakan semalam sudah bisa tidur nyenyak. skala nyeri 1 2 3 = nyeri Ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. 3. 2. perut tidak begitu terasa nyeri O : Pasien tampak sayu. tidur malam mulai pukul 20. Reg : No No Diagnosa Urut 1. Pasien tampak lemah. 2.

dan mata sayu  Pembesaran pada Hepar Dan diagnosa keperawatan yang teratasi sebagian : 1. Soetomo Surabaya dengan kondisi :  Keadaan umum pasien masih lemah.Umur : 9 Tahun No. Reg : Pasien belum bisa pulang. Karena keadaan pasien yang memburuk dan RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro tidak mampu menangani karena keterbatasan fasilitas dan lain sebagainya. masih dirawat di RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro diruang Nusa Indah. Gangguan Istirahat Tidur Berhubungan Dengan Nyeri Pada Perut 3. Gangguan Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik . maka pasien akan dirujuk di RSU Dr. Gangguan Nyaman Nyeri berhubungan dengan Proses Penyakit 2.

094 Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan Wiwik Utami Siti Fatonah .LEMBAR PENGESAHAN Mahasiswa Marsudi NIM 08.01.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful