AKADEMI KESEHATAN RAJEKWESI BOJONEGORO PROGRAM D III KEPERAWATAN Jln. Jaksa Agung Suprapto No. 152 Telp.

881207 FORMAT PENGKAJIAN ANAK Nama Mahasiswa NIM Tanggal Praktek Ruangan Tanggal MRS : : : : : Marsudi 08.01.094 01 – 06 - 2010 Nusa Indah 01 – 06 – 2010 31 – 05 – 2010

Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan : : : : An “N” 9 Tahun Perempuan SD

2. IDENTITAS KELUARGA Nama Ayah Umur Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : : : : : Tn “A” 52 Tahun Islam Jawa Indonesia SLTA Swasta Nama Ibu Umur Agama Suku Bangsa Pekerjaan : Ny “S” : 50 Tahun : Islam : Jawa : Indonesia : -

Pendidikan : SD

Ds. Bulu Kec. Balen Kab. Bojonegoro

3. KELUHAN UTAMA Saat MRS : Pasien mengatakan nyeri pada perut Pasien mengatakan nyeri pada perut, nyeri seperti di tusuktusuk regio = kanan atas : + Saat Pengkajian :

Hanya terjatuh biasa saat bermain dengan teman-temanya dirumah.00 WIB 5. Penyakit Dalam Maka oleh keluarga dirujuk di RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro pada hari senin tanggal 31 – 05 – 2010 pukul 10. Kemudian oleh keluarga diperiksakan di RSU PKU Muhammadiah Sumberjo dan dirawat inap ± 3 hari. pasien pernah mengalami sakit tipes (Thypoid) ± 2 tahun yang lalu b. DPT III. pasien tidak pernah mengalami kecelakaan. Anak Sp. Polio III Campak Campak e. Polio II Hepatitis III. DPT II. Penggunaan obat-obatan Ibu pasien mengatakan. Karena di RSU PKU Muhammadiah tidak ada Dr.00 WIB. yaitu . Riwayat Waktu Kecil Ibu pasien mengatakan. Riwayat Alergi Ibu pasien mengatakan.kiri atas kiri bawah : : + + - kanan bawah : 4. . anaknya tidak mempunyai alergi terhadap makan atau obat-obatan tertentu d. kemudian dirawat inap di ruang Nusa Indah pada pukul 14. Kecelakaan Ibu pasien mengatakan. RIWAYAT PENYAKI MASA LALU a. Imunisasi yang pernah didapat sudah lengkap. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pada tanggal 28 – 05 – 2010 perut pasien terasa sakit seperti ditusuk-tusuk di keempat region dengan skala 456 = nyeri sedang. Usia 3 bulan : Usia 4 bulan : Usia 9 bulan : Usia 6 – 7 thn : Hepatitis II. Jika ada salah satu angota keluarga yang sakit selalu membeli obat di toko / apotik terdekat c.

berbaring ditempat tidur. Ikan. KEBUTUHAN DASAR a. sapi. Pembawaan secara umum Pasien lemas. Pre Natal Pada saat hamil pada tri semester I Ibu pasien mengatakan. sayur dan buah 3 x sehari 1 piring Frekuensi : . Hubungan Pasien Dengan Keluarga Ibu pasien mengatakan. Keluarga pasien memelihara kelinci.2 Kg dan Panjang Badan = 49 cm c.6. pasien tinggal di pedesaan. bayi langsung menangis. dan burung. Natal Persalinan di Bantu oleh Bidan setempat dirumah. Mendapat ASI ± 13 hari kemudian susu formula 7. kambing. yang mengasuh anak adalah dirinya sendiri b. RIWAYAT SOSIAL a. Mual muntah kemudian diperiksakan di Bidan setempat dan diberi obat mual muntah dan hilang pada tri semester III b. 8. Yang Mengasuh Anak Ibu pasien mengatakan. Nutrisi • Dirumah Jenis Porsi • Di RS Jenis : Frekuensi : Bubur halus 2 x sehari : : Nasi. Post Natal Setelah lahir. hubungan pasien dengan keluarga baik c. lahir spontan dengan BB= 3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN a. Tetengga pasien ada yang memelihara ayam. Keadaan Lingkungan Rumah Keadaan rumah pasien. lauk pauk . tampak menahan nyeri d. telur. tampak mengantuk.

Eliminasi Urine Dirumah : Pasien BAK ± 3 x sehari = ± 1000 cc warna kuning.• Porsi : Hanya habis setengah dari porsi yang disajikan RS b. Tidur dan Istirahat Dirumah Tidur Siang • Di RS Tidur Siang : 11.00 WIB = 7 jam dan sering Tidur Malam : d. 2 x sehari e.45 % c.45 jam Tidur Malam : : : Air putih ± 8 x sehari Gelas Frekuensi : • terbangun karena nyeri pada perutnya. Aktifitas Bermain Dirumah Pasien sering bermain boneka • Di RS Pasien hanya berbaring ditempat tidur dan mengeluh perut nyeri f.00 WIB – 14. Cairan Dirumah Jenis Porsi • Di RS Jenis : Air putih + Susu Frekuensi : ± 4 x sehari Jumlah : 200 cc Infus : D5% dan Natrium Klorida 0.45 WIB = 8. Kebersihan Diri • Dirumah Pasien mandi 2 x sehari. bau khas : 13.00 WIB = 1. keramas 2 x seminggu • Di RS Pasien hanya disibin.5 jam 22. sikat gigi 2 x sehari.5 jam 21.00 WIB – 05.Alvi : Pasien BAK ± 4 x sehari = ± 1200 cc warna kuning.00 WIB – 05. bau khas Di RS . • .30 WIB = 1.30 WIB – 13.

pupil isokor. Infus) – ( IWL + Urine) PEMERIKSAAN FISIK a. bau khas : Pasien BAB 2 x sehari. Mata Inspeksi : Simetris. bersih. Tanda – Tanda Vital TD : Suhu : BB : 110/80 mmHg 36.Status cairan Input – Output (air putih. warna kuning.Status Nutrisi : Hepatobalastoma BB sekarang = 28 Kg BB dahulu = 29 Kg BB seharusnya= 29 Kg Jadi.Rambut d. warna hitam Nadi TB : : 89 x/ menit 29 x/ menit 130 Cm Respirasi : c. Kepala dan Rambut .Dirumah Di RS : Pasien BAB 2 x sehari. tiadk ada gangguan penglihatan.Ubun – ubun . konsistensi lembek.Lingkar Kepala : 52 Cm .8 ºc 28 Kg . Hidung Inspeksi : Simetris. berbaring ditempat tidur. tidak ada bekas luka Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. warna kuning. penyebaran merata. konsistensi lembek. susu. tampak mengantuk. Keadaan Umum Pasien lemas. bau khas KEADAAN SAAT INI . status nutrisi pasien kurang .Diagnosa Medis : . tampak menahan nyeri b. tidak ada polip. sclera putih. dan tidak ada benjolan : Menutup rata : Bersih. sayu Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. dan tidak ada benjolan e.

tidak ada stomatitis Palpasi : Tidak ada nyeri tekan h. 5 kiri BJ II : Mid Clavicula ICS II kiri j.f. tidak ada bekas luka Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. Pemeriksaan thorak dada a.Inspeksi : Simetris.Auskultasi : Peristaltik usus 16 x/ menit . tidak ada polip. Jantung . bersih. tidak ada nyeri tekan.Palpasi : Terdengar suara timpani : Terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium region : kanan atas kiri atas kiri bawah : + : + : Paru – Paru : Terdengar suara resonan dan sonor . Leher Tidak ada kaku kuduk.Auskultasi : Terdengar suara BJ I dan BJ II BJ I : Mid Clavicula ICS 1. bersih. Mulut Inspeksi : Mukosa bibir lembab. Genetalia : Tidak terkaji l. Anus : Tidak terkaji . tidak ada benjolan. Telinga Inspeksi : Simetris. tidak ada benjolan. tidak ada bekas luka . 4. . tidak ada retraksi otot dada b.Auskultasi : Tidak ada suara tambahan ronchi atau wheezing kanan bawah : + dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang k. tidak ada pembesaran kelenjar tyroid i.Perkusi c. dan tidak ada benjolan g. Pemeriksaan Abdomen .Bentuk dada  Tanda – tanda kesulitan bernafas Tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas.Perkusi .

tidak ada benjolan. Informasi Lain . lembut Kelembaban : Lembab. Pemeriksaan Musculosceletal .Kesimetrisan otot : Tidak ada kelainan otot Tidak ada oedem . Tidak Kering Kelainan pada Kulit : Tidak ada kelainan pada kulit seperti gatal : D5% dan Natrium Klorida 0.Cairan .Pemeriksaan oedem : . Pemeriksaan Integumen Kebersihan : Bersih Kehangatan : Hangat 36. CRT < 2 detik o.45 % 2 x 500 ml dalam 1 x 24 jam = 18 TPM p.Kelainan pada ekstremitas dan kuku Tidak ada kelainan pada kuku.8 ºc Warna Turgor Tekstur : Kuning Langsat : Baik : Merata.Photo Abdomen / USG (ultrasonografi) Hasil :  Hepatoblastoma Lobus kanan sampai dengan kiri  Spleno Megali  Asites  Ball Blader kedua ginjal dan buli-buli normal . Punggung Tidak ada kelainan. tidak ada bekas luka n.m.

pasien tampak letih Gangguan Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik . Reg : sering terbangun karena nyeri pada perutnya. pada perutnya. : : An “N” 9 Tahun DATA OBYEKTIF/SUBYEKTIF Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perut.ANALISA DATA Nama Umur NO 1. Mata tampak sayu Ds . tampak menahan nyeri dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang 2. Ds : Pasien mengatakan Gangguan Istirahat Tidur Berhubungan Dengan Nyeri Pada Perut KEMUNGKINA N PENYEBAB Pembesaran Hati Mendadak ↓ MASALAH Gangguan Nyaman Nyeri berhubungan dengan Proses Penyakit TTD No. Do : tampak mengantuk. nyeri seperti di tusuk-tusuk regio Do : Pasien lemah. Pasien mengatakan nyeri 3. hanya berbaring ditempat tidur. Do : Pasien tampak lemah.

: : An “N” 9 Tahun Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen berhubungan dengan proses penyakit yang ditandai dengan Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perut. 01 – 06 – 2010 Gangguan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik yang di tandai dengan Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perutnya dan Do : Pasien tampak lemah. tampak menahan nyeri dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang 2. Reg : Tanggal 01 – 06 – 2010 . pasien tampak letih No.DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Umur NO 1. Mata tampak sayu 3. Dan Do : Pasien tampak mengantuk. 01 – 06 – 2010 Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri pada perut yang di tandai dengan Ds : Pasien mengatakan sering terbangun karena nyeri pada perutnya. nyeri seperti di tusuk-tusuk region dan Do : Pasien lemah. hanya berbaring ditempat tidur.

Mengkaji TTV 2. Memberi suasana nyaman dan tenang 6. Menjelaskan pentingnya aktibitas pada pasien 17. Mengganti cairan infuse D5% = 18 2 02/06/’10 07. Membatasi pengunjung 5. Mengkaji ulang tingkat istirahat pasien 16. Memberi suasana nyaman dan tenang 15. Menganjurkan pasien beraktivitas sesuai dengan kemampuan 9. Membatasi pengunjung 14. Menjelaskan pentingnya aktibitas pada pasien 8. Mengkaji ulang pola istirahat tidur pasien 13. Mengompres hangat pada daerah nyeri (perut) 3. Mengkaji ulang pola istirahat tidur pasien 4. Mengkaji TTV 11.00 .LEMBAR PELAKSANAAN Nama Umur No 1 : : An “N” 9 Tahun Jam Implementasi 1. Mengompres hangat pada daerah nyeri (perut) 12. Reg : Tanggal 01/06/’10 09.00 TPM 10. Menganjurkan pasien beraktivitas sesuai dengan kemampuan CATATAN PERKEMBANGAN Pasien Kooperatif Respon Pasien Pasien Kooperatif No. Mengkaji ulang tingkat istirahat pasien 7.

Nama Umur No 1 : : An “N” 9 Tahun Evaluasi S : Pasien mengatakan nyeri pada perut seperti ditusuk-tusuk O : Pasien tampak menahan nyeri. dan 4 CATATAN PERKEMBANGAN Nama : An “N” . Reg : Diagnosa Tanggal Gangguan nyaman O2/06/’10 nyer iberhubungan dengan Penyakit Proses 2. Pasien tampak lemah. nyeri pada perut seperti ditusuk-tusuk O : Pasien tampak menahan nyeri.00-05. pasien hanya terbaring di tempat tidur A : Masalah belum Teratasi P : Rencana dilanjutkan 1. 3. 2. dan 4 No. dan 4 3 Gangguan Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik O2/06/’10 S : Pasien mengatakan lemah. 2. skala nyeri 4 5 6 = nyeri sedang. 2. 3. tidur malam mulai pukul 22. 3.00 WIB A : Masalah belum Teratasi P : Rencana dilanjutkan 1. skala nyeri 4 5 6 = nyeri sedang A : Masalah belum Teratasi P : Rencana dilanjutkan 1. Gangguan Istirahat Tidur Berhubungan Dengan Nyeri Pada Perut O2/06/’10 S : Pasien mengatakan sering terbangun saat tidur karena nyeri pada perut O : Pasien tampak sayu. Pasien tampak lemah. pasien terlihat mengantuk.

Umur No 1 : 9 Tahun No. 3. Gangguan Tidur Perut Istirahat O1/06/’10 S : Pasien mengatakan semalam sudah bisa tidur nyenyak. skala nyeri 1 2 3 = nyeri ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. skala nyeri 1 2 3 = nyeri Ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. dan 4 Berhubungan Dengan Nyeri Pada 3 Gangguan Aktivitas O1/06/’10 S : Pasien mengatakan lemah. Reg : Diagnosa Tanggal Evaluasi Gangguan nyaman O1/06/’10 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut nyer dengan Penyakit iberhubungan Proses O : Pasien tampak menahan nyeri. nyeri pada Berhubungan Dengan Fisik Kelemahan perut O : Pasien tampak menahan nyeri. dan 4 2. 2. tidur malam mulai pukul 20. 3. 2. 2. dan 4 EVALUASI HASIL Nama : An “N” . 3. Pasien tampak lemah.00-05. Pasien tampak lemah. perut tidak begitu terasa nyeri O : Pasien tampak sayu.00 WIB A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1.

Reg : No No Diagnosa Urut 1. skala nyeri 1 2 3 = nyeri Ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. 3. dan 4 3.00 WIB A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. 3. 2. perut tidak begitu terasa nyeri O : Pasien tampak sayu.Umur : 9 Tahun Evaluasi S : Pasien mengatakan nyeri pada perut O : Pasien tampak menahan nyeri.0005. I 2. dan 4 No. nyeri pada perut O : Pasien tampak menahan nyeri. tidur malam mulai pukul 20. III S : Pasien mengatakan lemah. 2. 3. Pasien tampak lemah. Pasien tampak lemah. II S : Pasien mengatakan semalam sudah bisa tidur nyenyak. 2. skala nyeri 1 2 3 = nyeri ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. dan 4 EVALUASI SUMATIF Nama : An “N” .

Reg : Pasien belum bisa pulang. Gangguan Istirahat Tidur Berhubungan Dengan Nyeri Pada Perut 3. dan mata sayu  Pembesaran pada Hepar Dan diagnosa keperawatan yang teratasi sebagian : 1. maka pasien akan dirujuk di RSU Dr. Gangguan Nyaman Nyeri berhubungan dengan Proses Penyakit 2.Umur : 9 Tahun No. masih dirawat di RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro diruang Nusa Indah. Soetomo Surabaya dengan kondisi :  Keadaan umum pasien masih lemah. Gangguan Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik . Karena keadaan pasien yang memburuk dan RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro tidak mampu menangani karena keterbatasan fasilitas dan lain sebagainya.

01.LEMBAR PENGESAHAN Mahasiswa Marsudi NIM 08.094 Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan Wiwik Utami Siti Fatonah .