Anda di halaman 1dari 15

AKADEMI KESEHATAN RAJEKWESI BOJONEGORO

PROGRAM D III KEPERAWATAN


Jln. Jaksa Agung Suprapto No. 152 Telp. 881207

FORMAT PENGKAJIAN ANAK


Nama Mahasiswa : Marsudi
NIM : 08.01.094
Tanggal Praktek : 01 – 06 - 2010
Ruangan : Nusa Indah
Tanggal Pengkajian : 01 – 06 – 2010
Tanggal MRS : 31 – 05 – 2010

1. IDENTITAS PASIEN
Nama : An “N”
Umur : 9 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD

2. IDENTITAS KELUARGA
Nama Ayah : Tn “A” Nama Ibu : Ny “S”
Umur : 52 Tahun Umur : 50 Tahun
Agama : Islam Agama : Islam
Suku : Jawa Suku : Jawa
Bangsa : Indonesia Bangsa : Indonesia
Pendidikan : SLTA Pendidikan : SD
Pekerjaan : Swasta Pekerjaan : -
Alamat : Ds. Bulu Kec. Balen Kab. Bojonegoro

3. KELUHAN UTAMA
Saat MRS : Pasien mengatakan nyeri pada perut
Saat Pengkajian : Pasien mengatakan nyeri pada perut, nyeri seperti di tusuk-
tusuk regio =
kanan atas : +
kiri atas : +
kanan bawah : +
kiri bawah : -

4. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG


Pada tanggal 28 – 05 – 2010 perut pasien terasa sakit seperti ditusuk-tusuk di
keempat region dengan skala 456 = nyeri sedang. Kemudian oleh keluarga
diperiksakan di RSU PKU Muhammadiah Sumberjo dan dirawat inap ± 3 hari.
Karena di RSU PKU Muhammadiah tidak ada Dr. Anak Sp. Penyakit Dalam
Maka oleh keluarga dirujuk di RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro
pada hari senin tanggal 31 – 05 – 2010 pukul 10.00 WIB, kemudian dirawat
inap di ruang Nusa Indah pada pukul 14.00 WIB

5. RIWAYAT PENYAKI MASA LALU


a. Riwayat Waktu Kecil
Ibu pasien mengatakan, pasien pernah mengalami sakit tipes (Thypoid) ± 2
tahun yang lalu
b. Penggunaan obat-obatan
Ibu pasien mengatakan, Jika ada salah satu angota keluarga yang sakit selalu
membeli obat di toko / apotik terdekat
c. Riwayat Alergi
Ibu pasien mengatakan, anaknya tidak mempunyai alergi terhadap makan atau
obat-obatan tertentu
d. Imunisasi yang pernah didapat sudah lengkap, yaitu ;
Usia 3 bulan : Hepatitis II, DPT II, Polio II
Usia 4 bulan : Hepatitis III, DPT III, Polio III
Usia 9 bulan : Campak
Usia 6 – 7 thn : Campak
e. Kecelakaan
Ibu pasien mengatakan, pasien tidak pernah mengalami kecelakaan. Hanya
terjatuh biasa saat bermain dengan teman-temanya dirumah.
6. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN
a. Pre Natal
Pada saat hamil pada tri semester I Ibu pasien mengatakan, Mual muntah
kemudian diperiksakan di Bidan setempat dan diberi obat mual muntah dan
hilang pada tri semester III
b. Natal
Persalinan di Bantu oleh Bidan setempat dirumah, lahir spontan dengan BB=
3,2 Kg dan Panjang Badan = 49 cm
c. Post Natal
Setelah lahir, bayi langsung menangis. Mendapat ASI ± 13 hari kemudian
susu formula

7. RIWAYAT SOSIAL
a. Yang Mengasuh Anak
Ibu pasien mengatakan, yang mengasuh anak adalah dirinya sendiri
b. Hubungan Pasien Dengan Keluarga
Ibu pasien mengatakan, hubungan pasien dengan keluarga baik
c. Pembawaan secara umum
Pasien lemas, berbaring ditempat tidur, tampak mengantuk, tampak menahan
nyeri
d. Keadaan Lingkungan Rumah
Keadaan rumah pasien, pasien tinggal di pedesaan. Tetengga pasien ada yang
memelihara ayam, sapi, kambing, dan burung. Keluarga pasien memelihara
kelinci.

8. KEBUTUHAN DASAR
a. Nutrisi
• Dirumah
Jenis : Nasi, lauk pauk ; Ikan, telur, sayur dan buah
Frekuensi : 3 x sehari
Porsi : 1 piring
• Di RS
Jenis : Bubur halus
Frekuensi : 2 x sehari
Porsi : Hanya habis setengah dari porsi yang disajikan RS
b. Cairan
• Dirumah
Jenis : Air putih
Frekuensi : ± 8 x sehari
Porsi : Gelas
• Di RS
Jenis : Air putih + Susu
Frekuensi : ± 4 x sehari
Jumlah : 200 cc
Infus : D5% dan Natrium Klorida 0,45 %
c. Tidur dan Istirahat
• Dirumah
Tidur Siang : 13.00 WIB – 14.30 WIB = 1,5 jam
Tidur Malam : 21.00 WIB – 05.45 WIB = 8,45 jam
• Di RS
Tidur Siang : 11.30 WIB – 13.00 WIB = 1,5 jam
Tidur Malam : 22.00 WIB – 05.00 WIB = 7 jam dan sering
terbangun karena nyeri pada perutnya.
d. Kebersihan Diri
• Dirumah
Pasien mandi 2 x sehari, sikat gigi 2 x sehari, keramas 2 x seminggu
• Di RS
Pasien hanya disibin, 2 x sehari
e. Aktifitas Bermain
• Dirumah
Pasien sering bermain boneka
• Di RS
Pasien hanya berbaring ditempat tidur dan mengeluh perut nyeri
f. Eliminasi
- Urine
Dirumah : Pasien BAK ± 3 x sehari = ± 1000 cc warna kuning, bau
khas
Di RS : Pasien BAK ± 4 x sehari = ± 1200 cc warna kuning, bau
khas
- Alvi
Dirumah : Pasien BAB 2 x sehari, konsistensi lembek, warna
kuning, bau khas
Di RS : Pasien BAB 2 x sehari, konsistensi lembek, warna
kuning, bau khas

KEADAAN SAAT INI


- Diagnosa Medis : Hepatobalastoma
- Status Nutrisi : BB sekarang = 28 Kg
BB dahulu = 29 Kg
BB seharusnya= 29 Kg
Jadi, status nutrisi pasien kurang
- Status cairan
Input – Output
(air putih, susu, Infus) – ( IWL + Urine)

PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Pasien lemas, berbaring ditempat tidur, tampak mengantuk, tampak menahan
nyeri
b. Tanda – Tanda Vital
TD : 110/80 mmHg Nadi : 89 x/ menit
Suhu : 36,8 ºc Respirasi : 29 x/ menit
BB : 28 Kg TB : 130 Cm
c. Kepala dan Rambut
- Lingkar Kepala : 52 Cm
- Ubun – ubun : Menutup rata
- Rambut : Bersih, penyebaran merata, warna hitam
d. Mata
Inspeksi : Simetris, pupil isokor, tiadk ada gangguan penglihatan,
sclera putih, sayu
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan
e. Hidung
Inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada bekas luka
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan
f. Telinga
Inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada polip, tidak ada bekas luka
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, dan tidak ada benjolan
g. Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
h. Leher
Tidak ada kaku kuduk, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
i. Pemeriksaan thorak dada
a.Bentuk dada
 Tanda – tanda kesulitan bernafas
Tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas, tidak ada nyeri tekan,
tidak ada benjolan, tidak ada retraksi otot dada
b. Paru – Paru
- Auskultasi : Tidak ada suara tambahan ronchi atau wheezing
- Perkusi : Terdengar suara resonan dan sonor
c. Jantung
- Auskultasi : Terdengar suara BJ I dan BJ II
BJ I : Mid Clavicula ICS 1, 4, 5 kiri
BJ II : Mid Clavicula ICS II kiri
j. Pemeriksaan Abdomen
- Inspeksi : Simetris, bersih, tidak ada benjolan, tidak ada bekas
luka
- Auskultasi : Peristaltik usus 16 x/ menit
- Perkusi : Terdengar suara timpani
- Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium region :
kanan atas : +
kiri atas : +
kanan bawah : +
kiri bawah : -
dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang
k. Genetalia : Tidak terkaji
l. Anus : Tidak terkaji
m. Punggung
Tidak ada kelainan, tidak ada benjolan, tidak ada bekas luka
n. Pemeriksaan Musculosceletal
- Kesimetrisan otot : Tidak ada kelainan otot
- Pemeriksaan oedem : Tidak ada oedem
- Kelainan pada ekstremitas dan kuku
Tidak ada kelainan pada kuku, CRT < 2 detik
o. Pemeriksaan Integumen
- Kebersihan : Bersih
- Kehangatan : Hangat 36,8 ºc
- Warna : Kuning Langsat
- Turgor : Baik
- Tekstur : Merata, lembut
- Kelembaban : Lembab, Tidak Kering
- Kelainan pada Kulit : Tidak ada kelainan pada kulit seperti gatal
p. Informasi Lain
- Cairan : D5% dan Natrium Klorida 0,45 %
2 x 500 ml dalam 1 x 24 jam = 18 TPM
- Photo Abdomen / USG (ultrasonografi)
Hasil :
 Hepatoblastoma Lobus kanan sampai dengan kiri
 Spleno Megali
 Asites
 Ball Blader kedua ginjal dan buli-buli normal
ANALISA DATA
Nama : An “N”
Umur : 9 Tahun
No. Reg :
NO DATA KEMUNGKINA MASALAH TTD
OBYEKTIF/SUBYEKTIF N PENYEBAB
1. Ds : Pasien mengatakan nyeri Pembesaran Hati Gangguan Nyaman
pada perut, nyeri seperti di Mendadak Nyeri berhubungan
tusuk-tusuk regio ↓ dengan Proses
Do : Pasien lemah, tampak Penyakit
menahan nyeri dengan skala
nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang

2. Ds : Pasien mengatakan Gangguan Istirahat


sering terbangun karena nyeri Tidur Berhubungan
pada perutnya. Dengan Nyeri Pada
Do : tampak mengantuk, Mata Perut
tampak sayu

Gangguan Aktivitas
Ds ; Pasien mengatakan nyeri
3. Berhubungan Dengan
pada perutnya.
Kelemahan Fisik
Do : Pasien tampak lemah,
hanya berbaring ditempat
tidur, pasien tampak letih
DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama : An “N”
Umur : 9 Tahun
No. Reg :
NO Tanggal Diagnosa Keperawatan
1. 01 – 06 – 2010 Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen berhubungan dengan
proses penyakit yang ditandai dengan Ds : Pasien
mengatakan nyeri pada perut, nyeri seperti di tusuk-tusuk
region dan Do : Pasien lemah, tampak menahan nyeri dengan
skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang

2. 01 – 06 – 2010 Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri pada


perut yang di tandai dengan Ds : Pasien mengatakan sering
terbangun karena nyeri pada perutnya. Dan Do : Pasien
tampak mengantuk, Mata tampak sayu

3. 01 – 06 – 2010 Gangguan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik


yang di tandai dengan Ds : Pasien mengatakan nyeri pada
perutnya dan Do : Pasien tampak lemah, hanya berbaring
ditempat tidur, pasien tampak letih
LEMBAR PELAKSANAAN
Nama : An “N”
Umur : 9 Tahun
No. Reg :
No Tanggal Jam Implementasi Respon
Pasien
1 01/06/’10 09.00 1. Mengkaji TTV Pasien
2. Mengompres hangat pada daerah nyeri Kooperatif
(perut)
3. Mengkaji ulang pola istirahat tidur
pasien
4. Membatasi pengunjung
5. Memberi suasana nyaman dan tenang
6. Mengkaji ulang tingkat istirahat pasien
7. Menjelaskan pentingnya aktibitas pada
pasien
8. Menganjurkan pasien beraktivitas
sesuai dengan kemampuan
9. Mengganti cairan infuse D5% = 18
TPM
2 02/06/’10 07.00 10. Mengkaji TTV Pasien
11. Mengompres hangat pada daerah nyeri Kooperatif
(perut)
12. Mengkaji ulang pola istirahat tidur
pasien
13. Membatasi pengunjung
14. Memberi suasana nyaman dan tenang
15. Mengkaji ulang tingkat istirahat pasien
16. Menjelaskan pentingnya aktibitas pada
pasien
17. Menganjurkan pasien beraktivitas
sesuai dengan kemampuan

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : An “N”
Umur : 9 Tahun
No. Reg :
No Diagnosa Tanggal Evaluasi
1 Gangguan nyaman O2/06/’10 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut
nyer iberhubungan seperti ditusuk-tusuk
dengan Proses O : Pasien tampak menahan nyeri, Pasien
Penyakit tampak lemah, skala nyeri 4 5 6 = nyeri
sedang
A : Masalah belum Teratasi
P : Rencana dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4

2. Gangguan Istirahat O2/06/’10 S : Pasien mengatakan sering terbangun


Tidur Berhubungan saat tidur karena nyeri pada perut
Dengan Nyeri Pada O : Pasien tampak sayu, pasien terlihat
Perut mengantuk, tidur malam mulai pukul
22.00-05.00 WIB
A : Masalah belum Teratasi
P : Rencana dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4

3 Gangguan O2/06/’10 S : Pasien mengatakan lemah, nyeri pada


Aktivitas perut seperti ditusuk-tusuk
Berhubungan O : Pasien tampak menahan nyeri, Pasien
Dengan tampak lemah, skala nyeri 4 5 6 = nyeri
Kelemahan Fisik sedang, pasien hanya terbaring di tempat
tidur
A : Masalah belum Teratasi
P : Rencana dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4

CATATAN PERKEMBANGAN
Nama : An “N”
Umur : 9 Tahun
No. Reg :
No Diagnosa Tanggal Evaluasi
1 Gangguan nyaman O1/06/’10 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut
nyer iberhubungan O : Pasien tampak menahan nyeri, Pasien
dengan Proses tampak lemah, skala nyeri 1 2 3 = nyeri
Penyakit ringan
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Rencana dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4

2. Gangguan Istirahat O1/06/’10 S : Pasien mengatakan semalam sudah bisa


Tidur Berhubungan tidur nyenyak, perut tidak begitu terasa
Dengan Nyeri Pada nyeri
Perut O : Pasien tampak sayu, tidur malam mulai
pukul 20.00-05.00 WIB
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Rencana dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4

3 Gangguan Aktivitas O1/06/’10 S : Pasien mengatakan lemah, nyeri pada


Berhubungan perut
Dengan Kelemahan O : Pasien tampak menahan nyeri, Pasien
Fisik tampak lemah, skala nyeri 1 2 3 = nyeri
Ringan
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Rencana dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4

EVALUASI HASIL
Nama : An “N”
Umur : 9 Tahun
No. Reg :
No No Diagnosa Evaluasi
Urut
1. I S : Pasien mengatakan nyeri pada perut
O : Pasien tampak menahan nyeri, Pasien tampak lemah,
skala nyeri 1 2 3 = nyeri ringan
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Rencana dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4

2. II S : Pasien mengatakan semalam sudah bisa tidur


nyenyak, perut tidak begitu terasa nyeri
O : Pasien tampak sayu, tidur malam mulai pukul 20.00-
05.00 WIB
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Rencana dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4

3. III S : Pasien mengatakan lemah, nyeri pada perut


O : Pasien tampak menahan nyeri, Pasien tampak lemah,
skala nyeri 1 2 3 = nyeri Ringan
A : Masalah Teratasi Sebagian
P : Rencana dilanjutkan 1, 2, 3, dan 4

EVALUASI SUMATIF

Nama : An “N”
Umur : 9 Tahun
No. Reg :

Pasien belum bisa pulang, masih dirawat di RSUD Sosodoro Djatikoesoemo


Bojonegoro diruang Nusa Indah. Karena keadaan pasien yang memburuk dan RSUD
Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro tidak mampu menangani karena keterbatasan
fasilitas dan lain sebagainya, maka pasien akan dirujuk di RSU Dr. Soetomo Surabaya
dengan kondisi :
 Keadaan umum pasien masih lemah, dan mata sayu
 Pembesaran pada Hepar
Dan diagnosa keperawatan yang teratasi sebagian :
1. Gangguan Nyaman Nyeri berhubungan dengan Proses Penyakit
2. Gangguan Istirahat Tidur Berhubungan Dengan Nyeri Pada Perut
3. Gangguan Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik
LEMBAR PENGESAHAN

Mahasiswa

Marsudi
NIM 08.01.094

Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan

Wiwik Utami Siti Fatonah