AKADEMI KESEHATAN RAJEKWESI BOJONEGORO PROGRAM D III KEPERAWATAN Jln. Jaksa Agung Suprapto No. 152 Telp.

881207 FORMAT PENGKAJIAN ANAK Nama Mahasiswa NIM Tanggal Praktek Ruangan Tanggal MRS : : : : : Marsudi 08.01.094 01 – 06 - 2010 Nusa Indah 01 – 06 – 2010 31 – 05 – 2010

Tanggal Pengkajian :

1. IDENTITAS PASIEN Nama Umur Jenis Kelamin Pendidikan : : : : An “N” 9 Tahun Perempuan SD

2. IDENTITAS KELUARGA Nama Ayah Umur Agama Suku Bangsa Pendidikan Pekerjaan Alamat : : : : : : : : Tn “A” 52 Tahun Islam Jawa Indonesia SLTA Swasta Nama Ibu Umur Agama Suku Bangsa Pekerjaan : Ny “S” : 50 Tahun : Islam : Jawa : Indonesia : -

Pendidikan : SD

Ds. Bulu Kec. Balen Kab. Bojonegoro

3. KELUHAN UTAMA Saat MRS : Pasien mengatakan nyeri pada perut Pasien mengatakan nyeri pada perut, nyeri seperti di tusuktusuk regio = kanan atas : + Saat Pengkajian :

Penyakit Dalam Maka oleh keluarga dirujuk di RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro pada hari senin tanggal 31 – 05 – 2010 pukul 10. Riwayat Waktu Kecil Ibu pasien mengatakan. . Kemudian oleh keluarga diperiksakan di RSU PKU Muhammadiah Sumberjo dan dirawat inap ± 3 hari. Polio III Campak Campak e. Kecelakaan Ibu pasien mengatakan. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Pada tanggal 28 – 05 – 2010 perut pasien terasa sakit seperti ditusuk-tusuk di keempat region dengan skala 456 = nyeri sedang. Riwayat Alergi Ibu pasien mengatakan. Anak Sp. Jika ada salah satu angota keluarga yang sakit selalu membeli obat di toko / apotik terdekat c. Hanya terjatuh biasa saat bermain dengan teman-temanya dirumah. Polio II Hepatitis III. Imunisasi yang pernah didapat sudah lengkap. RIWAYAT PENYAKI MASA LALU a. Usia 3 bulan : Usia 4 bulan : Usia 9 bulan : Usia 6 – 7 thn : Hepatitis II. anaknya tidak mempunyai alergi terhadap makan atau obat-obatan tertentu d. pasien tidak pernah mengalami kecelakaan. Penggunaan obat-obatan Ibu pasien mengatakan.kiri atas kiri bawah : : + + - kanan bawah : 4. yaitu .00 WIB. DPT II. pasien pernah mengalami sakit tipes (Thypoid) ± 2 tahun yang lalu b. Karena di RSU PKU Muhammadiah tidak ada Dr.00 WIB 5. DPT III. kemudian dirawat inap di ruang Nusa Indah pada pukul 14.

bayi langsung menangis. pasien tinggal di pedesaan. sapi. 8. Natal Persalinan di Bantu oleh Bidan setempat dirumah. KEBUTUHAN DASAR a. Yang Mengasuh Anak Ibu pasien mengatakan. Keadaan Lingkungan Rumah Keadaan rumah pasien. Mual muntah kemudian diperiksakan di Bidan setempat dan diberi obat mual muntah dan hilang pada tri semester III b. lahir spontan dengan BB= 3. berbaring ditempat tidur. Hubungan Pasien Dengan Keluarga Ibu pasien mengatakan. dan burung. telur. Tetengga pasien ada yang memelihara ayam. hubungan pasien dengan keluarga baik c. Pembawaan secara umum Pasien lemas. Mendapat ASI ± 13 hari kemudian susu formula 7. tampak mengantuk. lauk pauk .6. Ikan. Pre Natal Pada saat hamil pada tri semester I Ibu pasien mengatakan. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN a. Post Natal Setelah lahir. tampak menahan nyeri d. Nutrisi • Dirumah Jenis Porsi • Di RS Jenis : Frekuensi : Bubur halus 2 x sehari : : Nasi. kambing.2 Kg dan Panjang Badan = 49 cm c. sayur dan buah 3 x sehari 1 piring Frekuensi : . RIWAYAT SOSIAL a. Keluarga pasien memelihara kelinci. yang mengasuh anak adalah dirinya sendiri b.

sikat gigi 2 x sehari.Alvi : Pasien BAK ± 4 x sehari = ± 1200 cc warna kuning. Eliminasi Urine Dirumah : Pasien BAK ± 3 x sehari = ± 1000 cc warna kuning.30 WIB = 1.00 WIB = 7 jam dan sering Tidur Malam : d.5 jam 22. Kebersihan Diri • Dirumah Pasien mandi 2 x sehari.45 WIB = 8. keramas 2 x seminggu • Di RS Pasien hanya disibin.• Porsi : Hanya habis setengah dari porsi yang disajikan RS b.00 WIB – 05.00 WIB – 05.00 WIB = 1. bau khas Di RS .00 WIB – 14. Cairan Dirumah Jenis Porsi • Di RS Jenis : Air putih + Susu Frekuensi : ± 4 x sehari Jumlah : 200 cc Infus : D5% dan Natrium Klorida 0.5 jam 21. 2 x sehari e.30 WIB – 13.45 % c.45 jam Tidur Malam : : : Air putih ± 8 x sehari Gelas Frekuensi : • terbangun karena nyeri pada perutnya. • . bau khas : 13. Aktifitas Bermain Dirumah Pasien sering bermain boneka • Di RS Pasien hanya berbaring ditempat tidur dan mengeluh perut nyeri f. Tidur dan Istirahat Dirumah Tidur Siang • Di RS Tidur Siang : 11.

8 ºc 28 Kg . sayu Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. status nutrisi pasien kurang . Tanda – Tanda Vital TD : Suhu : BB : 110/80 mmHg 36. berbaring ditempat tidur. bau khas KEADAAN SAAT INI .Diagnosa Medis : . tidak ada polip. dan tidak ada benjolan e. Infus) – ( IWL + Urine) PEMERIKSAAN FISIK a. Kepala dan Rambut . Hidung Inspeksi : Simetris.Status Nutrisi : Hepatobalastoma BB sekarang = 28 Kg BB dahulu = 29 Kg BB seharusnya= 29 Kg Jadi. tidak ada bekas luka Palpasi : Tidak ada nyeri tekan. dan tidak ada benjolan : Menutup rata : Bersih.Lingkar Kepala : 52 Cm . penyebaran merata. bau khas : Pasien BAB 2 x sehari. bersih. pupil isokor.Status cairan Input – Output (air putih. susu. sclera putih.Rambut d. warna kuning. warna kuning. tampak mengantuk. warna hitam Nadi TB : : 89 x/ menit 29 x/ menit 130 Cm Respirasi : c. tiadk ada gangguan penglihatan. Mata Inspeksi : Simetris. tampak menahan nyeri b. konsistensi lembek. konsistensi lembek. Keadaan Umum Pasien lemas.Dirumah Di RS : Pasien BAB 2 x sehari.Ubun – ubun .

tidak ada benjolan.f. Genetalia : Tidak terkaji l. Mulut Inspeksi : Mukosa bibir lembab. 4.Palpasi : Terdengar suara timpani : Terdapat nyeri tekan pada daerah epigastrium region : kanan atas kiri atas kiri bawah : + : + : Paru – Paru : Terdengar suara resonan dan sonor . dan tidak ada benjolan g. tidak ada pembesaran kelenjar tyroid i. 5 kiri BJ II : Mid Clavicula ICS II kiri j.Bentuk dada  Tanda – tanda kesulitan bernafas Tidak ada tanda-tanda kesulitan bernafas. tidak ada retraksi otot dada b. bersih. Leher Tidak ada kaku kuduk. Telinga Inspeksi : Simetris. Jantung .Perkusi . Anus : Tidak terkaji .Perkusi c. tidak ada nyeri tekan. Pemeriksaan Abdomen . bersih. tidak ada benjolan.Auskultasi : Peristaltik usus 16 x/ menit . tidak ada polip. . tidak ada bekas luka Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.Auskultasi : Tidak ada suara tambahan ronchi atau wheezing kanan bawah : + dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang k. tidak ada stomatitis Palpasi : Tidak ada nyeri tekan h.Auskultasi : Terdengar suara BJ I dan BJ II BJ I : Mid Clavicula ICS 1.Inspeksi : Simetris. Pemeriksaan thorak dada a. tidak ada bekas luka .

Cairan . Tidak Kering Kelainan pada Kulit : Tidak ada kelainan pada kulit seperti gatal : D5% dan Natrium Klorida 0. lembut Kelembaban : Lembab.Kelainan pada ekstremitas dan kuku Tidak ada kelainan pada kuku. tidak ada benjolan. Pemeriksaan Musculosceletal .Kesimetrisan otot : Tidak ada kelainan otot Tidak ada oedem . Punggung Tidak ada kelainan. Pemeriksaan Integumen Kebersihan : Bersih Kehangatan : Hangat 36.m. CRT < 2 detik o. tidak ada bekas luka n.Photo Abdomen / USG (ultrasonografi) Hasil :  Hepatoblastoma Lobus kanan sampai dengan kiri  Spleno Megali  Asites  Ball Blader kedua ginjal dan buli-buli normal .8 ºc Warna Turgor Tekstur : Kuning Langsat : Baik : Merata.45 % 2 x 500 ml dalam 1 x 24 jam = 18 TPM p.Pemeriksaan oedem : . Informasi Lain .

pada perutnya. nyeri seperti di tusuk-tusuk regio Do : Pasien lemah. Pasien mengatakan nyeri 3. : : An “N” 9 Tahun DATA OBYEKTIF/SUBYEKTIF Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perut. pasien tampak letih Gangguan Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik . Ds : Pasien mengatakan Gangguan Istirahat Tidur Berhubungan Dengan Nyeri Pada Perut KEMUNGKINA N PENYEBAB Pembesaran Hati Mendadak ↓ MASALAH Gangguan Nyaman Nyeri berhubungan dengan Proses Penyakit TTD No. hanya berbaring ditempat tidur. Do : Pasien tampak lemah. Do : tampak mengantuk. tampak menahan nyeri dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang 2. Mata tampak sayu Ds . Reg : sering terbangun karena nyeri pada perutnya.ANALISA DATA Nama Umur NO 1.

Reg : Tanggal 01 – 06 – 2010 . pasien tampak letih No. Mata tampak sayu 3. nyeri seperti di tusuk-tusuk region dan Do : Pasien lemah. Dan Do : Pasien tampak mengantuk. : : An “N” 9 Tahun Diagnosa Keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri abdomen berhubungan dengan proses penyakit yang ditandai dengan Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perut.DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN Nama Umur NO 1. hanya berbaring ditempat tidur. tampak menahan nyeri dengan skala nyeri 4 5 6 = Nyeri sedang 2. 01 – 06 – 2010 Gangguan istirahat tidur berhubungan dengan nyeri pada perut yang di tandai dengan Ds : Pasien mengatakan sering terbangun karena nyeri pada perutnya. 01 – 06 – 2010 Gangguan aktivitas berhubungan dengan kelemahan fisik yang di tandai dengan Ds : Pasien mengatakan nyeri pada perutnya dan Do : Pasien tampak lemah.

Menganjurkan pasien beraktivitas sesuai dengan kemampuan 9. Menjelaskan pentingnya aktibitas pada pasien 17. Mengkaji ulang tingkat istirahat pasien 7. Membatasi pengunjung 14. Membatasi pengunjung 5. Mengompres hangat pada daerah nyeri (perut) 12. Reg : Tanggal 01/06/’10 09.00 TPM 10.LEMBAR PELAKSANAAN Nama Umur No 1 : : An “N” 9 Tahun Jam Implementasi 1. Menjelaskan pentingnya aktibitas pada pasien 8.00 . Mengompres hangat pada daerah nyeri (perut) 3. Mengganti cairan infuse D5% = 18 2 02/06/’10 07. Menganjurkan pasien beraktivitas sesuai dengan kemampuan CATATAN PERKEMBANGAN Pasien Kooperatif Respon Pasien Pasien Kooperatif No. Mengkaji TTV 11. Mengkaji ulang pola istirahat tidur pasien 4. Mengkaji ulang tingkat istirahat pasien 16. Mengkaji ulang pola istirahat tidur pasien 13. Memberi suasana nyaman dan tenang 15. Memberi suasana nyaman dan tenang 6. Mengkaji TTV 2.

dan 4 3 Gangguan Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik O2/06/’10 S : Pasien mengatakan lemah.00-05. tidur malam mulai pukul 22. Pasien tampak lemah.00 WIB A : Masalah belum Teratasi P : Rencana dilanjutkan 1. 2.Nama Umur No 1 : : An “N” 9 Tahun Evaluasi S : Pasien mengatakan nyeri pada perut seperti ditusuk-tusuk O : Pasien tampak menahan nyeri. pasien hanya terbaring di tempat tidur A : Masalah belum Teratasi P : Rencana dilanjutkan 1. 3. dan 4 No. 3. skala nyeri 4 5 6 = nyeri sedang A : Masalah belum Teratasi P : Rencana dilanjutkan 1. nyeri pada perut seperti ditusuk-tusuk O : Pasien tampak menahan nyeri. Gangguan Istirahat Tidur Berhubungan Dengan Nyeri Pada Perut O2/06/’10 S : Pasien mengatakan sering terbangun saat tidur karena nyeri pada perut O : Pasien tampak sayu. 2. Pasien tampak lemah. pasien terlihat mengantuk. Reg : Diagnosa Tanggal Gangguan nyaman O2/06/’10 nyer iberhubungan dengan Penyakit Proses 2. 2. dan 4 CATATAN PERKEMBANGAN Nama : An “N” . skala nyeri 4 5 6 = nyeri sedang. 3.

tidur malam mulai pukul 20. Pasien tampak lemah. dan 4 EVALUASI HASIL Nama : An “N” . 2. dan 4 2. 3. 2.00 WIB A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. dan 4 Berhubungan Dengan Nyeri Pada 3 Gangguan Aktivitas O1/06/’10 S : Pasien mengatakan lemah. Gangguan Tidur Perut Istirahat O1/06/’10 S : Pasien mengatakan semalam sudah bisa tidur nyenyak. skala nyeri 1 2 3 = nyeri Ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. skala nyeri 1 2 3 = nyeri ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. perut tidak begitu terasa nyeri O : Pasien tampak sayu.00-05. 3. 2. Pasien tampak lemah. nyeri pada Berhubungan Dengan Fisik Kelemahan perut O : Pasien tampak menahan nyeri. Reg : Diagnosa Tanggal Evaluasi Gangguan nyaman O1/06/’10 S : Pasien mengatakan nyeri pada perut nyer dengan Penyakit iberhubungan Proses O : Pasien tampak menahan nyeri.Umur No 1 : 9 Tahun No. 3.

2. Pasien tampak lemah. II S : Pasien mengatakan semalam sudah bisa tidur nyenyak. I 2. tidur malam mulai pukul 20. Pasien tampak lemah. Reg : No No Diagnosa Urut 1. 3. skala nyeri 1 2 3 = nyeri ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. 3. 3. 2. dan 4 EVALUASI SUMATIF Nama : An “N” .0005. perut tidak begitu terasa nyeri O : Pasien tampak sayu. dan 4 3. III S : Pasien mengatakan lemah.00 WIB A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. nyeri pada perut O : Pasien tampak menahan nyeri. skala nyeri 1 2 3 = nyeri Ringan A : Masalah Teratasi Sebagian P : Rencana dilanjutkan 1. dan 4 No. 2.Umur : 9 Tahun Evaluasi S : Pasien mengatakan nyeri pada perut O : Pasien tampak menahan nyeri.

Gangguan Aktivitas Berhubungan Dengan Kelemahan Fisik .Umur : 9 Tahun No. dan mata sayu  Pembesaran pada Hepar Dan diagnosa keperawatan yang teratasi sebagian : 1. Soetomo Surabaya dengan kondisi :  Keadaan umum pasien masih lemah. Karena keadaan pasien yang memburuk dan RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro tidak mampu menangani karena keterbatasan fasilitas dan lain sebagainya. maka pasien akan dirujuk di RSU Dr. Gangguan Istirahat Tidur Berhubungan Dengan Nyeri Pada Perut 3. Gangguan Nyaman Nyeri berhubungan dengan Proses Penyakit 2. masih dirawat di RSUD Sosodoro Djatikoesoemo Bojonegoro diruang Nusa Indah. Reg : Pasien belum bisa pulang.

LEMBAR PENGESAHAN Mahasiswa Marsudi NIM 08.094 Pembimbing Akademik Pembimbing Lahan Wiwik Utami Siti Fatonah .01.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful