Anda di halaman 1dari 1

INSTITUT TEKNOLOGI TELKOM

Jl. Telekomunikasi, Dayeuhkolot, Bandung, 40257 Telepon 022.7564108 Facsimile


022.7562721
website http://www.ittelkom.ac.id

SURAT KETERANGAN
Nomor : ITT- /AKD34/16.3.0/20....

Tanggal : ……, …………………….. 20….

Manager Bagian Administrasi Akademik IT Telkom menerangkan dengan sesungguhnya


bahwa :

Nama :
NIM :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat :

anak kandung dari

Nama :
Jabatan / pekerjaan :
Pangkat / golongan :
Lokasii Kerja :
Bagde / NIK/NIP :

terdaftar sebagai mahasiswa IT TELKOM pada :

Program Studi / Jurusan :


Semester / Tahun Akademik :

Surat keterangan ini digunakan untuk memperoleh tunjangan anak/ kesehatan.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk digunakan


sebagaimana mestinya.

a.n. Rektor

DADI ISMANTO, S.Si


NIP. 97720147-1
Manager BAA

Catatan : Lampirkan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dan Kartu Studi mahasiswa (KSM) semester
berlangsung

Anda mungkin juga menyukai