SURAT KETERANGAN
Nomor : ITT- /AKD34/16.3.0/20....
Nama :
NIM :
Tempat, Tanggal lahir :
Alamat :
Nama :
Jabatan / pekerjaan :
Pangkat / golongan :
Lokasii Kerja :
Bagde / NIK/NIP :
a.n. Rektor
Catatan : Lampirkan Kartu Tanda Mahasiswa (KTM) dan Kartu Studi mahasiswa (KSM) semester
berlangsung