Lampiran A

PERMOHONAN UNTUK BERTUGAS DI LUAR PEJABAT
(Borang ini hendaklah diisi 2 salinan sebelum perjalanan dilakukan)

1 2 4

NAMA : ………………………………………………………………………………………………………………….……… JAWATAN : …………………………………………...….. TUGAS-TUGAS YANG AKAN DILAKUKAN a b TEMPAT : …………………………………………………………………………………………………………. PERIHAL TUGAS : ………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………………………………………………………………. c TEMPOH : …………………………………………………………………………………………………………. 3 BAHAGIAN/UNIT : ……………………………………….

5

CARA PERJALANAN Kereta Sendiri Kenderaan Pejabat Kapalterbang Keretapi Kenderaan Awam

Menumpang kereta pegawai lain (Sila sebut nama dan tempat bertugas pegawai ini) …………...…………………………………………………………………. 6

Jika tidak menaiki keretapi/kapalterbang kerana menggunakan kereta sendiri, sila nyatakan sebabnya. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………………….

7

Jika menggunakan kereta sendiri tuntutan yang akan dibuat ialah :Elaun hitungan batu Tarikh : …………..…….. Gantian tambang kapalterbang/keretapi …………………………………… (Tandatangan Pemohon)

PERAKUAN KETUA JABATAN
Permohonan untuk menjalankan tugas-tugas rasmi di luar ibu pejabat seperti di atas adalah diluluskan/tidak diluluskan. Adalah disahkan pegawai ini perlu menggunakan kereta sendiri dan diperakukan bahawa beliau dibayar. Elaun hitungan batu Gantian tambang kapalterbang/keretapi ……………………………………. Tarikh : ………………… Gantian tambang terendah (Tandatangan Ketua Bahagian)
(Pegawai Atasan Yang Langsung)

Nama : ……………………………………….. Jawatan : …………………………………….. Cop Rasmi : ………………………………….

Sila tandakan ( √ ) pada petak yang berkenaan .

18000 Kuala Krai. Tarikh : ……………………………………………………. ………………………………………………… Tandatangan Pemohon ( Cop Jawatan ) Telah disahkan bahawa pegawai ini akan menjalankan tugas rasmi dengan menaiki kapalterbang. Perjalanan Dari : …………………………….. Tarikh / Masa yang dikehendaki Ext : …………………………………………… Hadir di tempat bertugas rasmi …………………………….. Untuk dihubungi : ……………………………………… Tarikh : …………………………………. Tandatangan Pembantu Tadbir Vot Tarikh WPPUA : …………………………………………. Penerbangan : ……………. …………………………………………………. Ke ………………………………… No. Perjalanan Dari : ……………………………. No. PERMOHONAN MENEMPAH TIKET PENERBANGAN (Borang ini hendaklah diisi dalam 2 salinan) Nama Pegawai : …………………………………………………. Hospital Kuala Krai. Ke ………………………………… No.. Tel. Tel. ………………………………………………………………………… Pengarah Hospital. Kelantan. Ke ………………………………… No. Gaji Bulanan : …………………………………………….. Perjalanan Dari : ……………………………. Tarikh Perjalanan Pergi : ……………………………………………… Masa : ………………………………………… Tarikh Perjalanan Balik : ……………………………………………… Masa : ………………………………………… Perjalanan Dari : ……………………………..………………… Kelas Penerbangan : …………… ( Seperti tercatit di Kad Pengenalan / Passport ) Jawatan : …………………………………………………. Tujuan Perjalanan : ………………………………………………………………………………………………………… No. Jumlah Kena dibayar : …………………………………… ... Hospital Kuala Krai ( Cop Nama & Jawatan ) Tanggungan ini telah dicatitkan dalam Buku Vot Berkenaan Waran Perjalanan Udara Waran No : …………………. Permohonan tidak diluluskan / diluluskan. Ke ………………………………… No... Pejabat : …………………………….. Penerbangan : …………….. Penerbangan : …………….. Rumah : …………………………….Pengarah. Penerbangan : ……………. Penempahan dibuat melalui Pembantu Tadbir Waran...

.

Elaun hitungan batu Gantian tambang kapalterbang/keretapi Tarikh : ' Gantian tambang terendah (Tandatangan Ketua Bahagian) (Pegawai Atasan Yang Langsung) . 7 Jika menggunakan kereta sendiri tuntutan yang akan dibuat ialah :Elaun hitungan batu Tarikh : (Tandatangan Pemohon) Gantian tambang kapalterbang/keretapi PERAKUAN KETUA JABATAN Permohonan untuk menjalankan tugas-tugas rasmi di luar ibu pejabat seperti di atas adalah diluluskan/tidak diluluskan. Adalah disahkan pegawai ini perlu menggunakan kereta sendiri dan diperakukan bahawa beliau dibayar. sila nyatakan sebabnya.Lampiran A PERMOHONAN UNTUK BERTUGAS DI LUAR PEJABAT (Borang ini hendaklah diisi 2 salinan sebelum perjalanan dilakukan) 1 2 4 NAMA : JAWATAN : ' 3 BAHAGIAN/UNIT : TUGAS-TUGAS YANG AKAN DILAKUKAN a b TEMPAT : PERIHAL TUGAS : c 5 TEMPOH : CARA PERJALANAN Kereta Sendiri Kenderaan Pejabat Keretapi Kenderaan Awam Menumpang kereta pegawai lain (Sila sebut nama dan tempat bertugas pegawai ini) 6 Jika tidak menaiki keretapi/kapalterbang kerana menggunakan kereta sendiri.

Sila tandakan ( √ ) pada petak yang berkenaan .