KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA

RESORT KOTA YOGYAKARTA

FORMULIR PENILAIAN KINERJA GENERIK BRIGADIR

Kepolisian Negara Republik Indonesia
Berikan penilian anda terhadap kinerja anggota Anda pada 10 aspek Generik di bawah ini dengan
memberikan tanda silang (X) pada angka yang sesuai di kolom Pencapaian Kinerja

Nama : TRI SETIYA HADI

Pangkat : Bripda
NRP : 77020675
Jabatan : Anggota SPK III
Satuan Kerja : POLRESTA YOGYAKARTA
Pencapaian Kinerja
Dibawah Sesuai Dibawah
No Faktor Kinerja Standar Kinerja Perlu
Standar Standar Standar
Perbaikan
Kinerja Kinerja Kinerja
1. Kepemimpinan Kemampuan mengarahkan sesama 1 3 5X 8
anggota Polri dan masyarakat pada
lingkup unit kerjanya
2. Jaringan Sosial Kemampuan melaksanakan kerjasama 1 3 5X 8
dan hubungan baik dengan sesama
anggota Polri dan masyarakat pada
lingkup unit kerjanya
3. Komunikasi Kemampuan mengutarakan dan 1 3 5X 8
menerima ide/pendapat, baik secara
verbal maupun non verbal, dengan jelas
kepada sesama anggota Polri dan
masyarakat pada lingkup unit kerjanya
4. Pengendalian emosi Kemampuan mengendalikan emosi 1 3 5X 8
dalam situasi yang penuh tekanan
sehingga tidak mempengaruhi kinerja
5. Agen Perubahan Kemampuan melaksanakan perubahan 1 3 5X 8
dalam rangka meningkatkan kinerja unit
kerjanya
6. Integritas Kemampuan bersikap jujur dan 1 3 5X 8
konsisten: apa yang dikatakan sesuai
dengan apa yang dilakukan
7. Empati Kemampuan menempatkan diri pada 1 3 5X 8
posisi orang lain, serta mengekspresikan
perasaan positif dan ketulusan pada
orang lain
8. Pengelolaan Kemampuan melaksanakan proses 1 3 5X 8
Administrasi administrasi pada lingkup unit kerjanya
9. Kreativitas Kemampuan menyelesaikan pekerjaan 1 3 5X 8
dengan pengawasan minimal pada
lingkup unit kerjanya
10. Kemandirian Kemampuan menyelesaikan pekerjaan 1 3 5X 8
dengan pengawasan minimal pada
lingkup unit kerjanya

Nilai Generik 50
Total Nilai Generik (Nilai Generik x 35 %) 18.55

Penilai Kinerja
Pejabat Penilai
Tanggal : ……/……../…….
KA SPK

GTRYU
IPDA NRP 1234567
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RESORT KOTA YOGYAKARTA

CATATAN KUALITATIF ASPEK GENERIK ANGGOTA YANG DINILAI

Perkaitkan petunjuk pengisian pada poin 1 dan 2 berikut ini :

1. PENILIAN KINERJA
Sebagai Pejabat Penilai Anda diminta untuk menuliskan Fakta Kinerja sebagai penjelasan
dari pencapaian kinerja yang menonjol, baik yang diatas standar maupun di bawah standar.
Fakta tersebut harus merupakan perilaku konkrit (dapat diamati)

Rating Skala
NO Faktor Kinerja FAKTA KINERJA
Pencapaian Kinerja

2. EVALUASI KINERJA
Sebagai Pejabat Penilai Anda diminta untuk memberikan umpan balik untuk memperbaiki kinerja
Anggota yang dinilai berdasarkan pencapaian kinerja yang di bawah standar.
Umpan balik tersebut harus merupakan perilaku konkrit (dapat diamati).

Rating Skala
NO Faktor Kinerja FAKTA KINERJA
Pencapaian Kinerja

3. SASARAN PENGEMBANGAN : Anda diminta untuk memberikan tanda ‘X’ pada kolom Tindak
lanjut dan tulisan tindak lanjut, dan pada kolom keterangan tuliskan rencana tindak lanjut konkrit
sesuai pencapaian dan fakta kinerja.

Tindak Lanjut Ketetarangan

Pendidikan

Bimbingan Mental

Bimbingan dengan Atasan

Penilai Kinerja
Tanggal : / /
Pejabat Penilai
KA SPK

GTRYU
IPDA NRP 1234567
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RESORT KOTA YOGYAKARTA

FORMULIR PENILAIAN KINERJA GENERIK BRIGADIR

Kepolisian Negara Republik Indonesia
Berikan penilian anda terhadap kinerja anggota Anda pada 10 aspek Generik di bawah ini dengan
memberikan tanda silang (X) pada angka yang sesuai di kolom Pencapaian Kinerja

Nama : TRI SETIYA HADI

Pangkat : Bripda
NRP : 77020675
Jabatan : Anggota SPK III
Satuan Kerja : POLRESTA YOGYAKARTA
Pencapaian Kinerja
Dibawah Sesuai Dibawah
No Faktor Kinerja Standar Kinerja Perlu
Standar Standar Standar
Perbaikan
Kinerja Kinerja Kinerja
1 Kepemimpinan Kemampuan mengarahkan sesama 1 3 5X 8
anggota Polri dan masyarakat pada
lingkup unit kerjanya
2 Jaringan Sosial Kemampuan melaksanakan kerjasama 1 3 5X 8
dan hubungan baik dengan sesama
anggota Polri dan masyarakat pada
lingkup unit kerjanya
3 Komunikasi Kemampuan mengutarakan dan 1 3 5X 8
menerima ide/pendapat, baik secara
verbal maupun non verbal, dengan jelas
kepada sesama anggota Polri dan
masyarakat pada lingkup unit kerjanya
4 Pengendalian emosi Kemampuan mengendalikan emosi 1 3 5X 8
dalam situasi yang penuh tekanan
sehingga tidak mempengaruhi kinerja
5 Agen Perubahan Kemampuan melaksanakan perubahan 1 3 5X 8
dalam rangka meningkatkan kinerja unit
kerjanya
6 Integritas Kemampuan bersikap jujur dan 1 3 5X 8
konsisten: apa yang dikatakan sesuai
dengan apa yang dilakukan
7 Empati Kemampuan menempatkan diri pada 1 3 5X 8
posisi orang lain, serta mengekspresikan
perasaan positif dan ketulusan pada
orang lain
8 Pengelolaan Kemampuan melaksanakan proses 1 3 5X 8
Administrasi administrasi pada lingkup unit kerjanya
9 Kreativitas Kemampuan menyelesaikan pekerjaan 1 3 5X 8
dengan pengawasan minimal pada
lingkup unit kerjanya
10 Kemandirian Kemampuan menyelesaikan pekerjaan 1 3 5X 8
dengan pengawasan minimal pada
lingkup unit kerjanya

Nilai Generik 50
Total Nilai Generik (Nilai Generik x 35 %) 18.55

Penilai Kinerja
Rekan Kerja
Tanggal : ……/……../…….
Rekan Kerja
 WARSUDI
AIPDA NRP 1234567

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RESORT KOTA YOGYAKARTA

CATATAN KUALITATIF ASPEK GENERIK ANGGOTA YANG DINILAI

Perkaitkan petunjuk pengisian pada poin 1 dan 2 berikut ini :

1. PENILIAN KINERJA
Sebagai Pejabat Penilai Anda diminta untuk menuliskan Fakta Kinerja sebagai penjelasan
dari pencapaian kinerja yang menonjol, baik yang diatas standar maupun di bawah standar.
Fakta tersebut harus merupakan perilaku konkrit (dapat diamati)

Rating Skala
NO Faktor Kinerja FAKTA KINERJA
Pencapaian Kinerja

2. EVALUASI KINERJA
Sebagai Pejabat Penilai Anda diminta untuk memberikan umpan balik untuk memperbaiki kinerja
Anggota yang dinilai berdasarkan pencapaian kinerja yang di bawah standar.
Umpan balik tersebut harus merupakan perilaku konkrit (dapat diamati).

Rating Skala
NO Faktor Kinerja FAKTA KINERJA
Pencapaian Kinerja

3. SASARAN PENGEMBANGAN : Anda diminta untuk memberikan tanda ‘X’ pada kolom Tindak
lanjut dan tulisan tindak lanjut, dan pada kolom keterangan tuliskan rencana tindak lanjut konkrit
sesuai pencapaian dan fakta kinerja.

Tindak Lanjut Ketetarangan

Pendidikan

Bimbingan Mental

Bimbingan dengan Atasan

Penilai Kinerja
Tanggal : / /
Rekan Kerja

WARSUDI
AIPDA NRP 1234567
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RESORT KOTA YOGYAKARTA

FORMULIR PENILAIAN KINERJA GENERIK BRIGADIR

Kepolisian Negara Republik Indonesia
Berikan penilian anda terhadap kinerja anggota Anda pada 10 aspek Generik di bawah ini dengan
memberikan tanda silang (X) pada angka yang sesuai di kolom Pencapaian Kinerja

Nama : TRI SETIYA HADI

Pangkat : Bripda
NRP : 77020675
Jabatan : Anggota SPK III
Satuan Kerja : POLRESTA YOGYAKARTA
Pencapaian Kinerja
Dibawah Sesuai Dibawah
No Faktor Kinerja Standar Kinerja Perlu
Standar Standar Standar
Perbaikan
Kinerja Kinerja Kinerja
1 Kepemimpinan Kemampuan mengarahkan sesama 1 3 5X 8
anggota Polri dan masyarakat pada
lingkup unit kerjanya
2 Jaringan Sosial Kemampuan melaksanakan kerjasama 1 3 5X 8
dan hubungan baik dengan sesama
anggota Polri dan masyarakat pada
lingkup unit kerjanya
3 Komunikasi Kemampuan mengutarakan dan 1 3 5X 8
menerima ide/pendapat, baik secara
verbal maupun non verbal, dengan jelas
kepada sesama anggota Polri dan
masyarakat pada lingkup unit kerjanya
4 Pengendalian emosi Kemampuan mengendalikan emosi 1 3 5X 8
dalam situasi yang penuh tekanan
sehingga tidak mempengaruhi kinerja
5 Agen Perubahan Kemampuan melaksanakan perubahan 1 3 5X 8
dalam rangka meningkatkan kinerja unit
kerjanya
6 Integritas Kemampuan bersikap jujur dan 1 3 5X 8
konsisten: apa yang dikatakan sesuai
dengan apa yang dilakukan
7 Empati Kemampuan menempatkan diri pada 1 3 5X 8
posisi orang lain, serta mengekspresikan
perasaan positif dan ketulusan pada
orang lain
8 Pengelolaan Kemampuan melaksanakan proses 1 3 5X 8
Administrasi administrasi pada lingkup unit kerjanya
9 Kreativitas Kemampuan menyelesaikan pekerjaan 1 3 5X 8
dengan pengawasan minimal pada
lingkup unit kerjanya
10 Kemandirian Kemampuan menyelesaikan pekerjaan 1 3 5X 8
dengan pengawasan minimal pada
lingkup unit kerjanya

Nilai Generik 50
Total Nilai Generik (Nilai Generik x 35 %) 18.55
 Penilai Kinerja
Rekan Kerja
Tanggal : ……/……../…….
Rekan Kerja

FAJAR SANTOSO
BRIPTU NRP 1234567

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RESORT KOTA YOGYAKARTA

CATATAN KUALITATIF ASPEK GENERIK ANGGOTA YANG DINILAI

Perkaitkan petunjuk pengisian pada poin 1 dan 2 berikut ini :

1. PENILIAN KINERJA
Sebagai Pejabat Penilai Anda diminta untuk menuliskan Fakta Kinerja sebagai penjelasan
dari pencapaian kinerja yang menonjol, baik yang diatas standar maupun di bawah standar.
Fakta tersebut harus merupakan perilaku konkrit (dapat diamati)

Rating Skala
NO Faktor Kinerja FAKTA KINERJA
Pencapaian Kinerja

2. EVALUASI KINERJA
Sebagai Pejabat Penilai Anda diminta untuk memberikan umpan balik untuk memperbaiki kinerja
Anggota yang dinilai berdasarkan pencapaian kinerja yang di bawah standar.
Umpan balik tersebut harus merupakan perilaku konkrit (dapat diamati).

Rating Skala
NO Faktor Kinerja FAKTA KINERJA
Pencapaian Kinerja

3. SASARAN PENGEMBANGAN : Anda diminta untuk memberikan tanda ‘X’ pada kolom Tindak
lanjut dan tulisan tindak lanjut, dan pada kolom keterangan tuliskan rencana tindak lanjut konkrit
sesuai pencapaian dan fakta kinerja.

Tindak Lanjut Ketetarangan

Pendidikan

Bimbingan Mental

Bimbingan dengan Atasan

Penilai Kinerja
Tanggal : / /
Rekan Kerja
 FAJAR SANTOSO
BRIPTU NRP 1234567

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RESORT KOTA YOGYAKARTA

FORMULIR PENILAIAN KINERJA SPESIFIK

Kepolisian Negara Republik Indonesia

Nama : TRI SETIYA HADI

Pangkat : Bripda
NRP : 77020675
Jabatan : Anggota SPK III
Satuan Kerja : POLRESTA YOGYAKARTA

Indikator Dibawah Perlu Sesuai Di atas

Pelaksanaan standar Perbaikan Standar Standar
Kinerja (bila Kinerja (75%- Kinerja Kinerja
No Faktor Kinerja Standar Kinerja Total
YA= (<75%>) <100%) (100%) (>100%)
1, bila
TIDAK= 0)
Menerima
1. laporan/Pengaduan 1 3 5X 8
Masy
Membuat Lap
2. 1 3 5X 8
Harian
Mengirim Emaile
3. Lap Har ke Roops 1 3 5X 8
Polda DIY

4. Mendatangi TKP 1 3 5X 8

5. 1 3 5X 8

Nilai Spesifik 25

Total Nilai Spesifik (Nilai Spesifik x 65%) 16.25

Penilai Kinerja
Tanggal : / /
Pejabat Penilai
KA SPK

GTRYU
IPDA NRP 1234567
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RESORT KOTA YOGYAKARTA

CATATAN KUALITATIF ASPEK SPESIFIK ANGGOTA YANG DINILAI

Perhatikan petunjuk pengisian pada poin 1 dan 2 berikut ini :

1. PERENCANAAN KERJA
Sebagai Pejabat Penilai Anda diminta untuk menuliskan hambatan-hambatan kerja dari Anggota yang
dinilai untuk mencapai Standar Kinerja berikut alternatif-alternatif solusinya pada aspek Spesifik.

No Faktor Kinerja Hambatan Alternatif Solusi

2. PENILAI KINERJA
Sebagai Pejabat Penilai Anda diminta untuk menuliskan Fakta Kinerja sebagai penjelasan dari
pencapaian kinerja yang menonjol: baik yang diatas standar maupun di bawah standar.
Fakta tersebut harus merupakan perilaku konkrit (dapat diamati)

Rating Skala Pencapaian

No Faktor Kinerja FAKTA KINERJA
Kinerja

/3. EVALUASI KINERJA……

 2

3. EVALUASI KINERJA
Sebagai Pejabat Penilai Anda diminta untuk memberikan umpan balik untuk memperbaiki kinerja
Anggota yang dinilai berdasarkan pencapaian kinerja yang dibawah standar. Umpan balik tersebut
harus merupakan perilaku konkrit (dapat diamati)

Rating Skala Pencapaian

No Faktor Kinerja Umpan Balik
Kinerja

4. SARAN PENGEMBANGAN : Anda diminta untuk memberikan tanda ‘X’ pada kolom Tindak
Lanjut dan tuliskan bentuk rencana dan tindak lanjut sesuai karateristik Anggota Yang Dinilai pada
kolom keterangan.

Tindak Lanjut Keterangan

Pendidikan

Bimbingan dengan Pimpinan

Penilai Kinerja
Tanggal : / /
Pejabat Penilai
KA SPK

GTRYU
IPDA NRP 1234567
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RESORT KOTA YOGYAKARTA

FORMULIR REKAPITULASI PENILAIA KINERJA

Kepolisian Negara Republik Indonesia

Nama : TRI SETIYA HADI

Pangkat : Bripda
NRP : 77020675
Jabatan : Anggota SPK III
Satuan Kerja : POLRESTA YOGYAKARTA

Rata-rata Penilai Generik 18.55

Rata-rata Penilai Spesifik 16.25

Total 34.80

Sebutan

Catatan Akhir :
Kinerja perlu dipertahankan guna kelancaran gaji anggota tepat waktu

Tanggal : ………../…………/……..

Anggota Yang Dinilai Pejabat Penilai

TRI SETIYA HADI BNGHHKKJJJHH

BRIPTU NRP 77020675 AKP NRP 123654545

* Dengan menandatangani Formulir Rekapitulasi ini berarti anggota yang dinilai menyetujui nilai yang
diberikan

Lembar 1 : Anggota yang dinilai

Lembar 2 : Pejabat Penilai
Lembar 3 : SDM
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH ISTIMEWA YOGYAKARTA
RESORT KOTA YOGYAKARTA

FORMULIR BANDING PENILAIAN KINERJA

Kepolisian Negara Republik Indonesia

Nama : TRI SETIYA HADI

Pangkat : Bripda
NRP : 77020675
Jabatan : Anggota SPK III
Satuan Kerja : POLRESTA YOGYAKARTA

Rekapitulasi Nilai Sebelum Sesudah

Generik

Spesifik

Total

Anggota yang dinilai Pimpinan Pejabat Penilai (PPP)

Alasan Banding : Alasan Hasil Banding :

Tanggal : ……/………/……..
Anggota Yang Dinilai Pejabat Penilai

( TRI SETIYA HADI) ( )