JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA

NEGERI SABAH
LAMPIRAN C1

SIJIL PENGILANG – MEMBEKAL / MEMASANG
NO. RUJUKAN : ………………………….

ALAMAT PENGILANG :…………………………………….

NO. SIRI

:…………………………..

…………………………………………………………………

TARIKH

:…………………………..

…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

LOKASI / PERIMIS
PROJEK

:……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..

NO. RUJUKAN JABATAN :…………………………………………………………………………………………..

KEPADA : KETUA PENGARAH,
JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA,
LEBOH WAWSAN, PRESINT 7,
62250 PUTRAJAYA, MALAYSIA.
(U/P : PENGARAH NEGERI / BAHAGIAN……………………………………………………………)
Adalah saya memperakui bahawa bahan-bahan / system / alat-alat iaitu
Alat-alat

Bahan-bahan

Sistem

No. Siri
Perakuan
Bomba

Bagi premis di atas telah dibekalkan / dan dipasang mengikut Sijil Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia.
No………………………………………………………………..dan kehendak – kehendak lain Jabatan BOmba dan
Penyelamat Malaysia.
Nama

:…………………………………………………………………………………………….

No. Kad Pengenalan

:…………………………………………………………………………………………….

Tandatangan orang yang
berkelayakan

:…………………………………………………………………………………………….

www.bombasabah.gov.my/syhrin

ALAMAT PENGILANG :…………………………………….dan kehendak – kehendak lain Jabatan BOmba dan Penyelamat Malaysia.. Nama :…………………………………………………………………………………………….JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA NEGERI SABAH LAMPIRAN C2 SIJIL PEMBEKAL NO.. SIRI :…………………………. ………………………………………………………………………………………………………. PRESINT 7. JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA. www. ………………………………………………………………… TARIKH :…………………………. NO.bombasabah. RUJUKAN JABATAN :………………………………………………………………………………………….my/syhrin . No. MALAYSIA. Kad Pengenalan :……………………………………………………………………………………………. LEBOH WAWSAN. Tandatangan orang yang berkelayakan :……………………………………………………………………………………………. No………………………………………………………………. Siri Perakuan Bomba Bagi premis di atas telah dibekalkan / dan dipasang mengikut Sijil Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia..gov. ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… LOKASI / PERIMIS PROJEK :………………………………………………………………………………………………………. (U/P : PENGARAH NEGERI / BAHAGIAN……………………………………………………………) Adalah saya memperakui bahawa bahan-bahan / system / alat-alat iaitu Roller Shutter Alat-alat Bahan-bahan Sistem No.. NO.. RUJUKAN : …………………………. KEPADA : KETUA PENGARAH. 62250 PUTRAJAYA.

my/syhrin . KEPADA : KETUA PENGARAH. Tandatangan orang yang berkelayakan :…………………………………………………………………………………………….. ……………………………………………………………………………………………………….. RUJUKAN : ………………………….. PRESINT 7. www. SIRI :…………………………. (U/P : PENGARAH NEGERI / BAHAGIAN……………………………………………………………) Adalah saya memperakui bahawa bahan-bahan / system / alat-alat iaitu Roller Shutter Alat-alat Bahan-bahan Sistem No.. NO.JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA NEGERI SABAH LAMPIRAN C3 SIJIL PENGAWASAN NO.bombasabah. ………………………………………………………………… TARIKH :…………………………. 62250 PUTRAJAYA. RUJUKAN JABATAN :…………………………………………………………………………………………. LEBOH WAWSAN. NO.dan kehendak – kehendak lain Jabatan BOmba dan Penyelamat Malaysia serta tanggungjawab di atas pemasangan tersebut. No. Nama :…………………………………………………………………………………………….. Siri Perakuan Bomba Bagi premis di atas telah dijalankan / diawasi oleh saya / agent yang berhak / penyelia dan mengikut Sijil Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia No………………………………………………………………. ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… LOKASI / PERIMIS PROJEK :………………………………………………………………………………………………………. JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA. Kad Pengenalan :……………………………………………………………………………………………. ALAMAT PENGILANG :…………………………………….gov. MALAYSIA.

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful