JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA

NEGERI SABAH
LAMPIRAN C1

SIJIL PENGILANG – MEMBEKAL / MEMASANG
NO. RUJUKAN : ………………………….

ALAMAT PENGILANG :…………………………………….

NO. SIRI

:…………………………..

…………………………………………………………………

TARIKH

:…………………………..

…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

LOKASI / PERIMIS
PROJEK

:……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..

NO. RUJUKAN JABATAN :…………………………………………………………………………………………..

KEPADA : KETUA PENGARAH,
JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA,
LEBOH WAWSAN, PRESINT 7,
62250 PUTRAJAYA, MALAYSIA.
(U/P : PENGARAH NEGERI / BAHAGIAN……………………………………………………………)
Adalah saya memperakui bahawa bahan-bahan / system / alat-alat iaitu
Alat-alat

Bahan-bahan

Sistem

No. Siri
Perakuan
Bomba

Bagi premis di atas telah dibekalkan / dan dipasang mengikut Sijil Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia.
No………………………………………………………………..dan kehendak – kehendak lain Jabatan BOmba dan
Penyelamat Malaysia.
Nama

:…………………………………………………………………………………………….

No. Kad Pengenalan

:…………………………………………………………………………………………….

Tandatangan orang yang
berkelayakan

:…………………………………………………………………………………………….

www.bombasabah.gov.my/syhrin

JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA NEGERI SABAH LAMPIRAN C2 SIJIL PEMBEKAL NO.. Siri Perakuan Bomba Bagi premis di atas telah dibekalkan / dan dipasang mengikut Sijil Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia. ……………………………………………………………………………………………………….. LEBOH WAWSAN.. ………………………………………………………………… TARIKH :…………………………. KEPADA : KETUA PENGARAH.gov. PRESINT 7. SIRI :………………………….. RUJUKAN JABATAN :…………………………………………………………………………………………. 62250 PUTRAJAYA.. NO. No………………………………………………………………. ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… LOKASI / PERIMIS PROJEK :………………………………………………………………………………………………………. www.my/syhrin . JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA.bombasabah. NO. Nama :…………………………………………………………………………………………….dan kehendak – kehendak lain Jabatan BOmba dan Penyelamat Malaysia. ALAMAT PENGILANG :……………………………………. Kad Pengenalan :……………………………………………………………………………………………. MALAYSIA. No. RUJUKAN : …………………………. Tandatangan orang yang berkelayakan :……………………………………………………………………………………………. (U/P : PENGARAH NEGERI / BAHAGIAN……………………………………………………………) Adalah saya memperakui bahawa bahan-bahan / system / alat-alat iaitu Roller Shutter Alat-alat Bahan-bahan Sistem No.

dan kehendak – kehendak lain Jabatan BOmba dan Penyelamat Malaysia serta tanggungjawab di atas pemasangan tersebut..JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA NEGERI SABAH LAMPIRAN C3 SIJIL PENGAWASAN NO. No. (U/P : PENGARAH NEGERI / BAHAGIAN……………………………………………………………) Adalah saya memperakui bahawa bahan-bahan / system / alat-alat iaitu Roller Shutter Alat-alat Bahan-bahan Sistem No.my/syhrin . ………………………………………………………………… TARIKH :…………………………. MALAYSIA. KEPADA : KETUA PENGARAH.gov. ALAMAT PENGILANG :…………………………………….. RUJUKAN JABATAN :…………………………………………………………………………………………. LEBOH WAWSAN. Kad Pengenalan :……………………………………………………………………………………………. PRESINT 7. SIRI :………………………….. NO. ………………………………………………………………………………………………………. NO. 62250 PUTRAJAYA.bombasabah. Siri Perakuan Bomba Bagi premis di atas telah dijalankan / diawasi oleh saya / agent yang berhak / penyelia dan mengikut Sijil Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia No………………………………………………………………. Tandatangan orang yang berkelayakan :……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… LOKASI / PERIMIS PROJEK :………………………………………………………………………………………………………. Nama :……………………………………………………………………………………………. JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA. www. RUJUKAN : …………………………...