JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA

NEGERI SABAH
LAMPIRAN C1

SIJIL PENGILANG – MEMBEKAL / MEMASANG
NO. RUJUKAN : ………………………….

ALAMAT PENGILANG :…………………………………….

NO. SIRI

:…………………………..

…………………………………………………………………

TARIKH

:…………………………..

…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

LOKASI / PERIMIS
PROJEK

:……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..

NO. RUJUKAN JABATAN :…………………………………………………………………………………………..

KEPADA : KETUA PENGARAH,
JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA,
LEBOH WAWSAN, PRESINT 7,
62250 PUTRAJAYA, MALAYSIA.
(U/P : PENGARAH NEGERI / BAHAGIAN……………………………………………………………)
Adalah saya memperakui bahawa bahan-bahan / system / alat-alat iaitu
Alat-alat

Bahan-bahan

Sistem

No. Siri
Perakuan
Bomba

Bagi premis di atas telah dibekalkan / dan dipasang mengikut Sijil Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia.
No………………………………………………………………..dan kehendak – kehendak lain Jabatan BOmba dan
Penyelamat Malaysia.
Nama

:…………………………………………………………………………………………….

No. Kad Pengenalan

:…………………………………………………………………………………………….

Tandatangan orang yang
berkelayakan

:…………………………………………………………………………………………….

www.bombasabah.gov.my/syhrin

MALAYSIA. LEBOH WAWSAN. Nama :……………………………………………………………………………………………. Siri Perakuan Bomba Bagi premis di atas telah dibekalkan / dan dipasang mengikut Sijil Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia. www.JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA NEGERI SABAH LAMPIRAN C2 SIJIL PEMBEKAL NO. (U/P : PENGARAH NEGERI / BAHAGIAN……………………………………………………………) Adalah saya memperakui bahawa bahan-bahan / system / alat-alat iaitu Roller Shutter Alat-alat Bahan-bahan Sistem No. ………………………………………………………………… TARIKH :…………………………. NO. SIRI :…………………………. Tandatangan orang yang berkelayakan :…………………………………………………………………………………………….dan kehendak – kehendak lain Jabatan BOmba dan Penyelamat Malaysia. ……………………………………………………………………………………………………….bombasabah. Kad Pengenalan :…………………………………………………………………………………………….my/syhrin . ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… LOKASI / PERIMIS PROJEK :……………………………………………………………………………………………………….. JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA. PRESINT 7. KEPADA : KETUA PENGARAH.... ALAMAT PENGILANG :…………………………………….gov. No……………………………………………………………….. RUJUKAN JABATAN :…………………………………………………………………………………………. No. NO. 62250 PUTRAJAYA. RUJUKAN : ………………………….

dan kehendak – kehendak lain Jabatan BOmba dan Penyelamat Malaysia serta tanggungjawab di atas pemasangan tersebut. RUJUKAN : …………………………. www. PRESINT 7.. RUJUKAN JABATAN :…………………………………………………………………………………………. ALAMAT PENGILANG :…………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………. KEPADA : KETUA PENGARAH.gov.. 62250 PUTRAJAYA. Tandatangan orang yang berkelayakan :……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………… TARIKH :………………………….JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA NEGERI SABAH LAMPIRAN C3 SIJIL PENGAWASAN NO. Nama :……………………………………………………………………………………………. (U/P : PENGARAH NEGERI / BAHAGIAN……………………………………………………………) Adalah saya memperakui bahawa bahan-bahan / system / alat-alat iaitu Roller Shutter Alat-alat Bahan-bahan Sistem No.bombasabah. JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA. NO. No. Siri Perakuan Bomba Bagi premis di atas telah dijalankan / diawasi oleh saya / agent yang berhak / penyelia dan mengikut Sijil Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia No……………………………………………………………….. LEBOH WAWSAN. ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… LOKASI / PERIMIS PROJEK :………………………………………………………………………………………………………. SIRI :………………………….. MALAYSIA. Kad Pengenalan :……………………………………………………………………………………………. NO.my/syhrin .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful