JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA

NEGERI SABAH
LAMPIRAN C1

SIJIL PENGILANG – MEMBEKAL / MEMASANG
NO. RUJUKAN : ………………………….

ALAMAT PENGILANG :…………………………………….

NO. SIRI

:…………………………..

…………………………………………………………………

TARIKH

:…………………………..

…………………………………………………………………
…………………………………………………………………

LOKASI / PERIMIS
PROJEK

:……………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………..

NO. RUJUKAN JABATAN :…………………………………………………………………………………………..

KEPADA : KETUA PENGARAH,
JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA,
LEBOH WAWSAN, PRESINT 7,
62250 PUTRAJAYA, MALAYSIA.
(U/P : PENGARAH NEGERI / BAHAGIAN……………………………………………………………)
Adalah saya memperakui bahawa bahan-bahan / system / alat-alat iaitu
Alat-alat

Bahan-bahan

Sistem

No. Siri
Perakuan
Bomba

Bagi premis di atas telah dibekalkan / dan dipasang mengikut Sijil Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia.
No………………………………………………………………..dan kehendak – kehendak lain Jabatan BOmba dan
Penyelamat Malaysia.
Nama

:…………………………………………………………………………………………….

No. Kad Pengenalan

:…………………………………………………………………………………………….

Tandatangan orang yang
berkelayakan

:…………………………………………………………………………………………….

www.bombasabah.gov.my/syhrin

. NO. Tandatangan orang yang berkelayakan :…………………………………………………………………………………………….gov. No. NO. ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… LOKASI / PERIMIS PROJEK :………………………………………………………………………………………………………. www. Kad Pengenalan :……………………………………………………………………………………………. Nama :……………………………………………………………………………………………. ………………………………………………………………… TARIKH :………………………….. LEBOH WAWSAN.. 62250 PUTRAJAYA. RUJUKAN : ………………………….bombasabah. No………………………………………………………………..dan kehendak – kehendak lain Jabatan BOmba dan Penyelamat Malaysia.JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA NEGERI SABAH LAMPIRAN C2 SIJIL PEMBEKAL NO.my/syhrin . RUJUKAN JABATAN :…………………………………………………………………………………………. JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA. MALAYSIA. ALAMAT PENGILANG :……………………………………. (U/P : PENGARAH NEGERI / BAHAGIAN……………………………………………………………) Adalah saya memperakui bahawa bahan-bahan / system / alat-alat iaitu Roller Shutter Alat-alat Bahan-bahan Sistem No.. PRESINT 7. ………………………………………………………………………………………………………. Siri Perakuan Bomba Bagi premis di atas telah dibekalkan / dan dipasang mengikut Sijil Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia. SIRI :…………………………. KEPADA : KETUA PENGARAH.

ALAMAT PENGILANG :……………………………………. JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA. PRESINT 7. www. ………………………………………………………………… ………………………………………………………………… LOKASI / PERIMIS PROJEK :………………………………………………………………………………………………………. LEBOH WAWSAN. NO.. ………………………………………………………………………………………………………. RUJUKAN JABATAN :…………………………………………………………………………………………. NO.JABATAN BOMBA DAN PENYELAMAT MALAYSIA NEGERI SABAH LAMPIRAN C3 SIJIL PENGAWASAN NO. Tandatangan orang yang berkelayakan :…………………………………………………………………………………………….. Kad Pengenalan :……………………………………………………………………………………………. Nama :……………………………………………………………………………………………..bombasabah. RUJUKAN : …………………………. KEPADA : KETUA PENGARAH. 62250 PUTRAJAYA. SIRI :…………………………. Siri Perakuan Bomba Bagi premis di atas telah dijalankan / diawasi oleh saya / agent yang berhak / penyelia dan mengikut Sijil Jabatan Bomba dan Penyelamat Malaysia No………………………………………………………………. (U/P : PENGARAH NEGERI / BAHAGIAN……………………………………………………………) Adalah saya memperakui bahawa bahan-bahan / system / alat-alat iaitu Roller Shutter Alat-alat Bahan-bahan Sistem No.. MALAYSIA.gov.. ………………………………………………………………… TARIKH :………………………….my/syhrin .dan kehendak – kehendak lain Jabatan BOmba dan Penyelamat Malaysia serta tanggungjawab di atas pemasangan tersebut. No.