CERTIFICADO DE APTITUD MEDICA Revisión Servicio Médico

PERSONAL CONTRATISTA Dow AgroSciences de

Colombia
O SUMINISTRADO Fecha:
dd____mm____aa_______

Firma: __________________
Médico

PARA: SERVICIO MEDICO DOW AGROSCIENCES DE COLOMBIA, S.A.

Tel: 3759300-3759352. Dirección Cra 50# 13-209, Soledad Atlántico
NOMBRES Y APELLIDOS DEL TRABAJADOR: EDAD:

Empresa Contratista: Trabajo a ejecutar en Dow:

Condiciones de Trabajará en altura (más de 2 mts.) SI / / NO / /

Trabajo: Usará protección respiratoria Marque con SI / / NO / /
Usará protección auditiva una X SI / / NO / /
1. Resultados de la batería básica:
Exámenes Normal Anormal Exámenes Normal Anormal
1. Hemograma 5. Visión de cerca
2. Glicemia 6. Visión de Lejos
3. Urianálisis 7. Hemoclasificación Tipo: RH:
4. Coprológico Sólo para el ingreso
8. Presión Arterial: Sistólica: Diastólica:

2. Resultados pruebas que aplican al tipo de trabajo a desempeñar:

Exámenes Normal Anormal Exámenes Normal Anormal
9. Colesterol Total 13. Creatinina
10. Triglicéridos 14. Fosfatasa Alcalina
Transaminasas: 15. Audiometría*
11. SGPT 16. Electrocardiograma*
12. SGOT 17. Colinesterasa: Valor:

3. PARA USUARIOS DE PROTECCION RESPIRATORIA:

18. Pulso, valor encontrado: ________x min.
19. Espirometría, valor encontrado: % FVC:__________% FEV1: _________ % de lo
predictivo

Valores de referencia para ser aprobado como usuario de protección respiratoria:

8. Presión Arterial*: Sistólica < 160, Diastólica < 100
18. Pulso: >40 y < 100 x min.
19. Espirometría: FVC > 70%, FEV 1: > 60%)

Fecha realizada audiometría: ____________ Fecha realizada espirometría: _____________

4. PARA PERSONAL QUE REALIZA TRABAJOS EN ALTURA

* Nota: Audiometría, Electrocardiograma y Presión Arterial son requeridos para

Trabajos en altura.

5. Hallazgos clínicos con relación laboral que ameriten ser informados:

MARCAR CON UNA X SI NO

APTO PARA EL TRABAJO A DESEMPEÑAR

APTO PARA TRABAJAR EN ALTURA

APTO PARA USO DE PROTECCION RESPIRATORIA

APTO PARA USO DE PROTECCION AUDITIVA

Nombre del Médico:____________________ Dirección: ___________________________

Teléfonos:___________________________
FIRMA DEL MEDICO
Registro médico No:_______ Fecha:___________________

Ante el concepto de APTITUD aquí contenido, prima la responsabilidad de la

evaluación clínica y la realización de las pruebas paraclínicas que el médico
considere pertinente realizar a quien evalúa.

Ultima revisión: Sept/09/GFN